Глава 11

ОСЛОЖНЕНИЯ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

Контактные линзы являются широко распространенным мето­дом оптической коррекции аметропии и лечения заболеваний роговицы. Популярность контактных линз объясняется очевид­ными преимуществами контактной коррекции зрения перед оч­ковыми линзами: минимальными изменениями размеров изобра­жения и поля зрения, возможностью коррекции высокого астигматизма роговицы, косметическими преимуществами; лечеб­ным действием контактных линз.

В отличие от очков, контактная линза находится в непосред­ственном контакте с роговицей и конъюнктивой и может вызы­вать определенные изменения переднего отрезка глаза. В 3-20% случаев эти изменения приобретают характер патологического процесса, требующего лечения, и классифицируются как ослож­нения.

Основными причинами развития осложнений при ношении кон­тактных линз являются возникновение относительной гипоксии из-за ограничения снабжения тканей глаза кислородом, изменение ме­таболических процессов, механическое и токсико-аллергическое воздействие контактных линз и средств ухода за ними на глаз.

Классификация

По этиологическому фактору осложнения контактной коррек­ции зрения подразделяются на механические (деформация поверх­ности, эпителиальные повреждения роговицы и конъюнктивы), гипоксические (отек роговицы, васкуляризация роговицы), токсико-аллергические (папиллярный конъюнктивит), воспалитель­ные и инфекционные (стерильный инфильтрат роговицы, мик­робные кератиты).

Механические осложнения (деформации поверхности, эпите­лиальные повреждения роговицы и конъюнктивы) возникают при неправильном подборе контактных линз, скоплении под линзой пузырьков воздуха или попадании под линзу инородного тела, а также при использовании поврежденной или загрязненной кон­тактной линзы.

Гипоксические осложнения клинически проявляются симпто­мами отека и васкуляризации роговицы, лимбальной гиперемией и возникают при неадекватном подборе контактной линзы или использовании линз с недостаточной газопроницаемостью.

Токсико-аллергические осложнения (папиллярный конъюнк­тивит, эпителиопатия роговицы) являются следствием реакции глаза на средства ухода за линзами, отложения на поверхности контактных линз, в редких случаях — на материал линзы.

Воспалительные и инфекционные поражения глаз (стерильные инфильтраты, микробные конъюнктивиты и кератиты) относятся к числу наиболее серьезных осложнений, возникающих при но­шении контактных линз. Риск развития инфекционного процес­са повышается при нарушении режима ношения и рекомендаций по уходу за контактными линзами, несоблюдении правил гигие­ны и наличии хронических заболеваний глаз.

Этиология

Степень выраженности изменений переднего отрезка глаза при ношении контактных линз зависит от типа контактной линзы, адекватности ее подбора, а также индивидуальных особенностей глаза. Факторы, влияющие на переносимость контактных линз и повышающие риск развития осложнений, разделены на следую­щие группы:

•      заболевания глаз: эпителиальные дефекты, эрозия, дистрофии роговицы, состояние после травм и операций на роговице, хронические заболевания век и конъюнктивы, снижение или нарушение слезопродукции;

•      общие заболевания организма (диабет, авитаминоз) и прием лекарственных препаратов, побочными эффектами которых яв­ляются появление отложений на линзах, снижение слезоп­родукции, ухудшение переносимости контактных линз;

•      низкий уровень гигиены, неблагоприятные условия быта и производства (загрязненность атмосферы, аллергены), а также осо­бенности климата. Риск бактериального и грибкового инфи­цирования при ношении линз увеличивается в тропическом климате и при нахождении в сырых помещениях с наличием плесени;

•      особенности контактной коррекции (низкая газопроницаемость линзы, неправильный подбор, невысокое качество или повреж­дение контактной линзы);

•      длительность ношения и срок замены контактной линзы. При ношении контактные линзы подвергаются загрязнению про­дуктами слезы и окружающей среды, образующими отложения на поверхности линзы. Количество этих отложений в значи­тельной степени зависит от длительности ношения и срока за­мены линзы. Отложения на поверхности линзы ухудшают оп­тические свойства, снижают кислородопроницаемость линзы, способствуют прикреплению и размножению микроорганиз­мов на линзе, что приводит к возникновению осложнений контактной коррекции зрения;

•      средства по уходу за контактными линзами (токсико-аллергическое действие компонентов растворов, нарушение рекоменда­ций по уходу за линзами).

В большинстве случаев различные виды осложнений контак­тной коррекции зрения имеют свои особенности и многофак­торную этиологию.

Инъекция сосудов глазного яблока

Конъюнктивальная инъекция ('«красный глаз»)— гиперемия конъ­юнктивы глазного яблока различной степени выраженности, со­провождается сухостью, жжением, зудом, утомляемостью глаз, дискомфортом при ношении контактной линзы, усиливающими­ся к концу дня.

Этиология

Основными причинами возникновения гиперемии конъюнк­тивы при ношении контактных линз являются гипоксия рогови­цы, снижение слезопродукции, реакция на раствор по уходу за линзами или на химическое вещество, попавшее на линзу, а также на микробные токсины. Гиперемия конъюнктивы может быть симптомом начала конъюнктивита или кератоконъюнктивита раз­личного происхождения.

Клинические рекомендации

Устранение возможной причины осложнения — замена контакт­ной линзы или раствора.

Применение смачивающих (смазывающих) капель для контакт­ных линз.

При подтверждении диагноза конъюнктивита отмена контактной линзы и назначение соответствующего лечения (см. Острые заболева­ния конъюнктивы).

Лимбальная гиперемия — расширение сосудов в области лимба возникает, как правило, при ношении мягких контактных линз из гидрогелей. Основной причиной является гипоксия роговицы, обусловленная недостаточной газопроницаемостью или плотной посадкой контактной линзы на роговице.

Клинические рекомендации

Замена контактной линзы линзой с большей газопроницаемо­стью или линзой другой конструкции. Уменьшение времени ношения линзы.

Папиллярный конъюнктивит

Папиллярный конъюнктивит может возникать при ношении любого типа контактных линз. Однако чаще это осложнение проявля­ется при использовании мягких контактных линз пролонгированно­го (без снятия на ночь) ношения или традиционных контактных линз с длительным сроком замены (через 6—8 мес). Основными диаг­ностическими признаками папиллярного конъюнктивита являются шероховатость эпителия тарзальной конъюнктивы, появление гипер­трофированных сосочков (иногда гигантских, более 0,5 мм) на конъ­юнктиве верхнего века в сочетании с гиперемией конъюнктивы и умеренным слизистым отделяемым. Перечисленные изменения вызы­вают у пациента ощущение засоренности, сухости глаз, жжение под веками, зуд, изменение посадки (положения контактной линзы на роговице) и сокращают время комфортного ношения контактных линз.

Этиология

Причинами развития папиллярного конъюнктивита являются ме­ханическое рефлекторное раздражение конъюнктивы век краем лин­зы (особенно жестких линз или мягких линз с высоким показателем упругости), а также аллергическая реакция на компоненты раствора для линз. Однако в большинстве случаев папиллярный конъюнктивит — это аутоиммунная реакция на отложения денатурированного белка слезы на поверхности контактной линзы. Количество отложений на линзе зависит от частоты ее замены, поэтому появление современных линз частой плановой замены (через 2-4 нед) и одноразовых линз (не требуют средств ухода за линзами) значительно снижает риск развития этого осложнения.

Клинические рекомендации

Прекращение ношения контактных линз.

Инстилляции глазных капель лекролин или Аломид 2 р/сут, при остром течении — Аллергофтал или Сперсаллерг 2 р/сут, при жжении — препаратов «искусственной слезы» (слеза натуральная, Офтагель или Видисик).

При возобновлении ношения линз подбор контактных линз другого типа (изменение материала и конструкции линзы), пере­ход на линзы частой плановой замены (через 2-4 нед).

Замена раствора, предпочтение следует отдавать пероксидной си­стеме дезинфекции линз, не вызывающей аллергических реакций.

Использование одноразовых   контактных линз.

Отек роговицы

Отек роговицы относится к числу наиболее характерных ос­ложнений контактной коррекции зрения и возникает вследствие нарушения корнеального метаболизма из-за недостаточного снаб­жения роговицы кислородом при ношении контактных линз. Клиническими признаками отека роговицы являются структур­ные изменения ее слоев, выявляемые при биомикроскопическом исследовании роговицы: появление эпителиальных микроцист (более 20), стрий роговицы (вертикальные линии в строме ро­говицы), складок эндотелия роговицы, а также увеличение тол­щины и нарушение прозрачности   роговицы, что приводит к затуманиванию и снижению зрения, ухудшению переносимости кон­тактных линз.

Компенсаторным механизмом при хроническом отеке рогови­цы является ее васкуляризация — образование в роговице сети кро­веносных сосудов. Это осложнение длительное время протекает без субъективных симптомов и выявляется при контрольном биомик­роскопическом обследовании пациента. При васкуляризации ро­говицы нарушается структура стромы, возникает отек эпителия ро­говицы. При глубокой васкуляризации возможны геморрагии и пенетрация липидов в строму роговицы. Поэтому при длительном течении васкуляризация роговицы может приводить к нарушению прозрачности роговицы и снижению зрения.

Этиология

Основными причинами возникновения гипоксии и развития отека роговицы являются неадкватный подбор (крутая посадка линзы), нарушение режима ношения (пролонгированное без снятия на ночь ношение линз с низкой газопроницаемостью) или недостаточная кислородопроницаемость контактных линз, а также ухудшение га­зопроницаемости линз вследствие длительного срока ношения лин­зы, появления отложений или дегидратации (подсыхание) материа­ла линзы.

Риск развития васкуляризации роговицы повышается при на­значении контактных линз в режиме непрерывного (без снятия на ночь) ношения у пациентов с поврежденной роговицей (после травм, оперативных вмешательств на роговице) или с дистрофи­ей роговицы.

Клинические рекомендации

Применение контактных линз с высокой газопроницаемостью. Уменьшение времени непрерывного ношения линз. Инстилляции смачивающих капель для контактных линз. При упорной васкуля­ризации роговицы переход на жесткие газопроницаемые линзы.

Острый кератоконус

Острый кератоконус (водянка роговицы) - внезапный выра­женный отек роговицы — возникает вследствие прогрессирования хронического дистрофического заболевания роговицы — кератоконуса и не относится к осложнениям контактной коррекции зре­ния. Но это состояние может развиться на фоне ношения жестких контактных линз, которые являются основным средством оптической коррекции кератоконуса.

Внезапный болевой отек роговицы, возникающий при остром кератоконусе, является следствием разрыва десцеметовой мембра­ны и проникновения влаги передней камеры в роговицу, что со­провождается резким снижением остроты зрения, слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, раздражением глазного яблока. Роговица истончается настолько, что может произойти ее перфо­рация.

Клинические рекомендации

Известны случаи так называемого самоизлечения острого кера­токонуса в течение 1—2 мес, рубцевания роговицы, деформации и уплощения ее вершины. Однако в большинстве случаев, осо­бенно при тотальном отеке роговицы, это состояние требует ме­дикаментозного лечения.

Инстилляции антисептических, антибактериальных препаратов (Витабакт, Левомицетин, Окацин, Тобрекс, Ципромед) 3-4 р/сут, НПВС (Наклоф) 3 р/сут.

Применение стимуляторов регенерации роговицы (глазные капли Витасик, Тауфон, глазные гели Солкосерил, Корнерегель), а также капли и мази, содержащие витамины (Цитраль, рибофлавин с ас­корбиновой кислотой и глюкозой, Тиаминовая мазь).

Назначение давящей повязки.

При угрозе перфорации роговицы показано хирургическое лечение.

Эпителиопатия роговицы — поверхностные эпителиальные повреж­дения роговицы, возникающие в результате точечного слущивания и отслоения эпителия роговицы. Эти изменения роговицы, как пра­вило, протекают бессимптомно со слабой инъекцией конъюнктивы, в некоторых случаях пациенты отмечают ощущение инородного тела, сухости глаз, сокращение времени комфортного ношения кон­тактных линз. Дефекты эпителия после окрашивания флюоресцеином проявляются в виде точечного окрашивания различной формы и локализации. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся типы окрашивания роговицы, связанные с ношением контактных линз.

Верхнее дугообразное окрашивание роговицы — дугообразное по­верхностное эпителиальное повреждение роговицы в верхней ча­сти параллельно лимбу, выявляется при ношении мягких контак­тных линз. Основной причиной данного осложнения является механическое давление периферической части или края линзы на роговицу в сочетании с гипоксическим фактором и дегидратацией линзы в этой зоне.

Нижнее дугообразное окрашивание роговицы — дугообразное поверхностное эпителиальное повреждение роговицы в нижней части параллельно лимбу в зоне 4—8 ч условного циферблата. Это повреждение происходит вследствие дегидратации линзы и в боль­шинстве случаев характерно для высокогидрофильных тонких контактных линз, особенно при снижении слезопродукции или нестабильности слезной пленки.

Окрашивание на 3 и 9 часах условного циферблата — поверхнос­тное точечное повреждение роговицы, характерное для ношения жестких линз, сопровождается умеренной гиперемией конъюнкти­вы и симптомами сухости, засоренности, раздражения глаз, сокра­щения времени комфортного ношения линз. Основным фактором развития этого осложнения является неадекватная конструкция контактной линзы в сочетании с нестабильностью слезной пленки и снижением слезопродукции.

Клинические рекомендации

Отмена ношения линзы на 3—4 дня и инстилляции антисептичес­ких препаратов (Витабакт) 2—3 р/сут и стимуляторов регенерации роговицы (Витасик, Тауфон, Солкосерил, Корнерегель — см. с. 183), при снижении слезопродукции — заменители натуральной слезы (Слеза натуральная, Офтагель, Видисик). Замена типа линзы (изме­нение материала и конструкции). Использование смачивающих (сма­зывающих) капель для контактных линз.

Стерильные инфильтраты роговицы

Стерильные инфильтраты роговицы выявляются у 2—10% пользу­ющихся контактными линзами. По периферии роговицы появляют­ся мелкие серые инфильтраты, которые быстро рассасываются. Это осложнение развивается обычно на фоне хронического блефарита, мейбомиита и является воспалительной реакцией роговицы на микроб­ные токсины, отложения на контактных линзах или на компоненты растворов для контактных линз. Другой механизм развития стерильного инфильтрата связан с гипоксией роговицы, которая вызывает рефлек­торное расширение лимбальных сосудов и миграцию воспалительных клеток, участвующих в образовании инфильтратов. Инфильтрат состоит из воспалительных клеток, мигрирующих из лимбальных сосудов (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), микробных эндотоксинов, серозно­го экссудата и белков из сосудов лимба.

Основными отличительными признаками стерильных инфильтра­тов роговицы от микробных кератитов являются слабая субъективная симптоматика, периферическая локализация инфильтратов, интактный эпителий, слабая или умеренная инъекция конъюнктивы, быст­рая позитивная динамика процесса (рассасывание инфильтрата).

Клинические рекомендации

Прекращение ношения контактных линз. Для профилактики мик­робного кератита инстилляции антисептических, антибактериаль­ных препаратов широкого спектра действия (Витабакт, Левомице-тин, Окацин, Тобрекс, Ципромед) 3-4 р/сут, НПВС (Наклоф) 3 р/сут; наряду с глазными каплями используют антибактериаль­ные глазные мази (1% эритромициновая). Для ускорения расса­сывания инфильтрата и улучшения состояния роговицы приме­няют капли и мази, содержащие витамины (Цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой, Тиаминовая мазь). После рассасывания инфильтрата необходимо изменение режима ноше­ния или типа контактных линз; устранение факторов, повышаю­щих риск инфицирования контактных линз (лечение хроничес­ких заболеваний глаз).

Инфекционные кератиты

Основными причинами повышенного риска развития инфек­ционных осложнений при ношении контактных линз являются: инфицирование глаз вследствие инфицирования линз и средств ухода за линзами (растворы и контейнеры для хранения линз); нарушение физиологических механизмов защиты глаза от развития инфекционного процесса (гипоксия роговицы, микротравмы эпителия роговицы, нарушение механизма мигания и слезной секреции, возникающие при ношении контактных линз).

Хронические заболевания глаз инфекционной природы, хрони­ческие интоксикации, несоблюдение правил гигиены и рекоменда­ций по уходу и использованию контактных линз являются дополни­тельными факторами, повышающими риск развития инфекционного осложнения при ношении контактных линз. Клинические наблюде­ния показали, что одно из самых грозных инфекционных осложне­ний — акантамебный кератит — в большинстве случаев выявляется у пользующихся контактными линзами, нарушающих рекомендации по их использованию: плавание в линзах в водоемах с непроточной водой, где обитает акантамеба, использование для ухода за линзами водопроводной воды.

Инфекционные кератиты возникают в 0,04% случаев при днев­ном ношении мягких гидрогелевых линз. Риск развития кератита повышается в несколько раз при пролонгированном (без снятия на ночь) ношении линз.

Возбудителями инфекционных осложнений контактной кор­рекции зрения могут быть бактерии, патогенные грибы, вирусы и простейшие организмы —акантамеба. Чаще всего встречаются бак­териальные кератоконъюнктивиты, вызванные стафилококками и синегнойной палочкой.

Для всех инфекционных кератитов характерны острое начало, гиперемия и отечность конъюнктивы, очаговая инфильтрация роговицы и слизисто-гнойное отделяемое. Инфильтрат может изъязвляться и превращаться в язву роговицы. Поражение рого­вицы вызывает боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения.

Клинический диагноз подтверждается лабораторными иссле­дованиями материала с конъюнктивы и роговицы.

Клинические рекомендации

Лечение инфекционных осложнений (подробнее см. Острые забо­левания роговицы и склеры):

специфическая фармакотерапия (антибактериальная, противогриб­ковая, противовирусная, противопаразитарная); патогенетическая фармакотерапия (метаболическая, противовоспа­лительная, противоаллергическая, гипотензивная). Профилактика инфекционных осложнений: квалифицированный подбор контактных линз;

лечение хронических заболеваний глаз;

применение контактных линз с высокой газопроницаемостью;

частая замена контактных линз;

обучение пациентов   правилам ухода за контактными линзами.