Сердечно-сосудистые ситуации в анестезиологии

Глава 4

11. АНАФИЛАКСИЯ И АНАФИЛАКТОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Определение

Анафилаксия и анафилактоидные реакции являются непосредственным генерализованньш проявлением гиперчувствитель-ности к специфическому антигену.

Анафилаксия включает антиген и антитела к IgE и является результатом предварительной сенсибилизации к антигену.

Анафилактоидная реакция реализуется гистамином и может возникнуть при первом контакте с антигеном.

Активация комплемента связана как с иммуноглобулином, так и с неиммуноглобулиновым ответом, реализуемым гистамином и другими компонентами.

Этиология

Сенсибилизация пациента предшествующими контактами с антигеном с последующей выработкой антигеноспецифических Ig (IgE) антител (анафилаксия). Специфические физиологические процессы:

дегрануляция тучных клеток и базофилов с высвобождением гистамина, лейкотриенов и простагландинов;

активация системы комплемента.

Типичные случаи

В США приблизительно 500 человек в год умирают от анафилаксии; 75% этих. смертей вызвано аллергиями на пенициллин.

После применения веществ, способных инициировать анафилактические или анафилактоидные реакции: антибиотиков; наркотиков; протамина;

местных анестетиков группы аминоэстеров;

крови и ее препаратов;

йодированных контрастных препаратов;

мышечных релаксантов.

После применения тех же самых препаратов через короткий промежуток времени.

У пациентов с аллергией либо повышенной чувствительностью к определенным препаратам, либо с состояниями, повышающими вероятность реакции на препарат.

Реакции на протамин более вероятны у пациентов с аллергией на рыбу или после лечения протамин-цинк-ин-сулином.

Пациенты с нелекарственными аллергиями в анамнезе больше подвержены анафилактическим или анафилактоидным реакциям в течение анестезии.

Лица, часто контактирующие с резиновыми изделиями, больше подвержены реакции на латексные изделия в операционной. Пациенты, подвергавшиеся множественным операциям. Пациенты, нуждающиеся в частой катетеризации мочевого пузыря;

спинальная травма;

пациенты с хроническими заболеваниями. Работники здравоохранения.

Профилактика

Тщательно исследуйте анамнез на наличие данных об аллергических и измененных реакциях или астме.

Антибиотики и другие лекарства, вызывающие аллергии, вводите медленно, после тест-дозы.

По возможности избегайте переливания крови и ее препаратов. Проверяйте индивидуальную совместимость препаратов крови перед трансфузией.

При наличии реакции на латекс в анамнезе организуйте безла-тексную технологию вмешательства.

Избегайте контактов или применения латексных материалов. Используйте нелатексные хирургические перчатки. Используйте систему шприц — тройник или однонаправленный клапан для введения медикаментов (не через «резинку»).

Не пользуйтесь многократным набором медикамента из флакона с резиновой пробкой:

полностью снимите пробку с флакона;

поищите то же лекарство, расфасованное в стеклянные ампулы;

в качестве альтернативы пластиковым шприцам с ла-тексным поршнем используйте стеклянные шприцы. Если пациенту с повышенным риском аллергических реакций необходимо ввести лекарство, способное такую реакцию инициировать, примите меры профилактики. Кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 20 мг или метилпреднизолон в/в,

100 мг. И,-антагонист:

дифенгидрамин (димедрол) в/в, 25—50 мг. В случае тяжелой формы аллергии организуйте консультацию аллерголога.

Проявления

Анафилаксия чревата внезапным, развитием катастрофических последствий.

Со стороны сердца:

гипотензия (может быть единственным признаком у анестезированного пациента);

сердечно-сосудистый коллапс;

легочная гипертензия;

аритмии, отек легких;

бодрствующий пациент может жаловаться на головокружение, понижение уровня сознания. Дыхательные:

бронхоспазм;

повышение ПДВ;

гипоксемия;

отек легких;

стридор, отек гортани;

бодрствующий пациент может жаловаться на затруднение

дыхания, удушье. Со стороны кожи:

сыпь, покраснение, крапивница;

зуд; отек Квинке.

Ситуации с похожими признаками

Передозировка анестетика (см. Ситуацию 62, Передозировка ингаляционных анестетиков}.

Отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких).

Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда).

Венозная воздушная эмболия (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая эмболия).

Вазовагальная реакция.

Септический шок.

Стридор (см. Ситуацию 29, Послеоперационный стридор).

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.

Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспирация желудочного содержимого).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Кожные проявления лекарственных реакций, не связанные с анафилаксией.

Жировая эмболия.

Гипертензия другой природы (см. Ситуацию 7, Гипотензия).

Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная реакция}.

Как действовать

Прекратите введение любого препарата — потенциального антигена.

Сохраните для исследования препараты крови. Поставьте в известность хирургов.

Проверьте, не вводили ли они какие-либо вещества в полости тела.

Приготовьтесь приостановить операцию при отсутствии эффекта от проводимого вами лечения.

Обеспечьте проходимость дыхательных путей, поддерживайте ок-сигенацию и вентиляцию;

увеличьте FiO^ до 100%;

при необходимости интубируйте больного;

дыхательные пути и гортань могут оказаться в

состоянии выраженного отека. При наличии гипотензии уменьшите или прекратите подачу анестетиков.

При развитии бронхоспазма и нормотензии для борьбы с брон-хоспазмом могут быть применены ингаляционные анестетики.

Быстро увеличивайте ОЦЖ.

Немедленная потребность в жидкости может быть весьма значительной (несколько литров кристаллоидов). Установите в/в катетер большого диаметра. Введите адреналин в/в.

Адреналин является препаратом выбора для лечения анафилаксии.

При гипотензии 10—50 мкг дробно, при необходимости повторяя с повышением дозы.

При сердечно-сосудистом коллапсе используйте дозы, применяемые при СЛР, 500—1000 мкг болюсно, при необходимости повторяя с повышением дозы. Введите Н, -антагонисты. Н,-блокаторы;

дифенгидрамин (димедрол) в/в, 50 мг Применение Н^-блокатор.ов не рекомендуется. При отсутствии других причин подумайте о латекс-аллергии. Устраните контакт пациента с любыми латексными изделиями:

хирургическими перчатками;

препаратами, набранными через латексные пробки флаконов;

мочевыми катетерами.

Введите кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 20 мг болюсно;

метилпреднизолон в/в, 100 мг болюсно. При необходимости примените инвазивный мониторинг, инфу-зию вазоактивных препаратов, исследование крови.

Артериальная линия.

ЦВД или ЛА катетер.

Мочевой катетер.

Осложнения

Невозможность интубировать, вентилировать и оксигенировать.

Остановка сердца.

Гипертензия вследствие применения вазопрессоров.

Рекомендуемая литература

Jantyn J. H., Wangemann В., Wisser G.: Adverse reactionse to non-ionic iodinated contrast media do occur during general anesthesia. Anesthesiology. 70:561, 1989.

Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth.

Analg. 76:635, 1993. Kelly J. S., Prielipp R. C.: Is cimetidine indicated in the treatment of acute

anaphylactic shock? Anesth Analg. 71:100, 1990. Levy J. H.: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd

Ed. Batterworths. Boston, 1986. Stoelting R. K.: Allergy and Anesthesia, p. 146. In Review Course Lectures.

International Anesthesia Research Society, Cleveland, 1991. fVeiss M. E., Adkinson N. F. Jr., Hirshman C. A. et al.: Evaluation of allergic

drug reactions in the perioperative period. Anesthesiology. 71:483, 1989.

12. АВТОНОМНАЯ ДИСРЕФЛЕКСИЯ Определение

Автономная дисрефлексия есть массивная беспрепятственная реализация симпатических рефлексов, инициируемая физическим стимулом ниже уровня хронического повреждения спинного мозга.

Этиология

Растяжение мочевого пузыря или полых органов. Стимуляция нижних отделов ЖКТ.

Выполнение хирургических манипуляций под недостаточной анестезией.

Перегрев или переохлаждение. Тактильная стимуляция.

Типичные случаи

Пациенты с ПСМ в период восстановления после вялого паралича; может случиться в любое время, но обычно по крайней мере через б нед после травмы.

Пациенты с уровнем ПСМ выше Т8 (чем выше уровень, тем выше риск).

При выполнении урологических процедур, таких как катетеризация, цистоскопия или цистометрография.

Пациенты с расстройствами нижних отделов ЖКТ.

Во время процедур с вовлечением прямой и толстой кишок. В период пробуждения от наркоза или спинальной анестезии. В период родов и родоразрешения.

Профилактика

Подробно опросить пациентов с ПСМ:

они часто знают о стимулах, способных вызвать реакцию. Проверка исходного значения кровяного давления для сравнения

с уровнем во время операции.

Обеспечение адекватного уровня региональной или общей анестезии при хирургических вмешательствах.

Предоперационная профилактика у пациентов с риском автономной дисрефлексии, включая пациентов высокого риска, независимо от метода анестезии. Предлагаются следующие профилактические схемы:

феноксибензамин per os, 10 мг, 3 раза в день, максимально до 60 мг/день;

клонидин per os, 0,2—0,4 мг, перед операцией;

нифедипин под язык, 10 мг, непосредственно перед

операцией;

триметафан в/в, 1 мг/мл в Г5В, инфузионно во время операции, при поддержке титрованием нормального кровяного давления.

Проявления

Острое, пароксизмальное развитие тяжелой систолической и диа-столической гипертензии.

У большинства пациентов с ПСМ нормально низкое кровяное давление.

Повышенная интраоперационная кровопотеря. Дополнительные признаки симпатической гиперреакти внести:

рефлекторная брадикардия (могут возникнуть также тахикардия и аритмии);

потливость, вазодилатация и гиперемия выше дерматомаль-

ного уровня ПСМ;

мидриаз, заложенность носа, слезотечение, отечность век;

мышечный спазм ниже уровня повреждения спинного мозга, бледность, эрекция корней волос, спазм внутренних органов.

У бодрствующих пациентов:

тяжелая пульсирующая головная боль, нарушения зрения, заложенность носа, удушье, тошнота и возбуждение;

повышенная спастичность.

Ситуации с похожими признаками

Поверхностная анестезия. Передозировка адреналина.

Преэклампсия или эклампсия у беременных с ПСМ (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}. Интраоперационная гипертензия, вызванная другими факторами

(см. Ситуацию 6, Гипертензия}. Феохромоцитома. Мигрень или очаговые головные боли.

Как действовать

Проверьте кровяное давление, дополнительные признаки и симптомы симпатической гиперреактивности. Информируйте хирурга и просите его о прекращении хирургической

стимуляции. Если пациент под общей анестезией:

углубите уровень анестезии ингаляционными анестетиками;

при возможности поместите пациента в положение анти-Тренделенбурга;

автономная дисрефлексия может возникнуть в процессе

пробуждения от анестезии. Если пациент бодрствует:

введите в/в фентоламин, 1 мг;

при отсутствии эффекта в течение 1 мин повторите введение, удвоив дозу;

общая необходимая доза может превысить 40 мг;

если автономная дисрефлексия купирована, операция может быть продолжена (автономная дисрефлексия может возобновиться). Если автономная дисрефлексия не купируется, при возможности

отмените операцию. В случае, если операция экстренная и не может быть отложена:

установите дополнительный периферический или центральный в/в доступ для введения мощных вазодилататоров;

установите артериальный доступ для прямого измерения кровяного давления;

начните медикаментозную терапию мощными артериальными вазодилататорами, титруя эффект:

. нитропруссид, 0,25—1 мкг/кг/мин;

триметафан инфузионно, 0,1—1 мг/мин.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда. Отек легких.

Гипертензивная энцефалопатия.

Предсердные или желудочковые аритмии, сердечная блокада. Остановка сердца.

Судороги, кома, внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния.

Увеличение интраоперационной кровопотери. Гипотензия вследствие применения вазодилататоров.

Рекомендуемая литература

Bendo A. A., Giffin J. P., Cottrell J. E.: Anesthetic and surgical management of acute and chronic spinal cord injury, p. 392. In Cottrell J.E., Tumdorff H. (eds): Anesthesia and Neurosurgery. 2nd Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1986.

Erickson R. P.: Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and management. Arch Phys. Med. Rehabil. 61:431, 1980.

Schonwald G., Fish K. J. Perkash J.: Cardiovascular complications during anesthesia in chronic spinal cord injured patients. Anesthesiology. 55:550, 1981.

Trop С. S., Bennett C. J.: Autonomic dysrenexia and its urological implications: a review. J.Urol. 146:1461, 1990.

13. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Определение

Синусовой брадикардией называется частота сердечных сокращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой формирование импульса происходит в синусовом узле.

Этиология

Снижение автоматизма синусового узла:

повышенный тонус блуждающего нерва;

лекарственные влияния;

гипоксемия;

физиологические причины, включая

врожденные,

физическое состояние,

гипотермию,

гипотиреоидизм.

Собственные заболевания синусового узла (синдром «слабости синусового узла»).

Типичные случаи

Отдельное явление при предоперационном обследовании. После введения препаратов, вызывающих брадикардию:

наркотиков (особенно фентанила, суфентанила);

галотана;

бета-адренергических антагонистов;

блокаторов кальциевых каналов;

антихолинэстеразных препаратов;

альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:

тракция глаза или брюшины;

ларингоскопия и интубация;

катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обязательно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.

Профилактика

Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:

атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых);

гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).

Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лечение пациентов даже вне симптоматики;

гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг.

Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или давления на них.

Проявления

Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно. Быстро развившаяся брадикардия скорее всего окажется симптоматической.

Низкая частота сердечных сокращений:

ЭКГ;

пульсоксиметр;

артериальный доступ;

НАД-монитор;

пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:

тошнота, рвота;

изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные выпадения сокращений.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт монитора:

неисправность или отсоединение электрода;

неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип

I или II).

АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.

Как действовать

Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую значимость:

проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;

пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;

увеличьте FiO^ до 100%, прекратите подачу ингаляционных анестетиков;

если бодрствующий пациент затихает или теряет сознание,

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

зовите на помощь.

Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубокая гипотензия, потеря сознания, судороги):

адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости повторяя с увеличением дозы;

раннее применение адреналина особенно важно у пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин;

искусственный водитель ритма:

чрескожно;

чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных

обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте СЛР (см. Ситуацию 2, Ос-

тановка сердца).

Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптоматикой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):

эфедрин в/в дробно: 5—10 мг;

атропин в/в, 0,4 мг;

гликопирролат в/в, 0,2 мг;

повторить при необходимости.

Осмотрите операционное поле для выявления хирургических причин.

Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.

Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологических последствий:

тщательнее следите за состоянием пациента;

проводите профилактическое лечение пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией; синусовая остановка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.

Осложнения

Экстрасистолические формы аритмий. Остановка сердца.

Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias. p. 373.

In: Perioperative Cardiac Disrhythmias: Mechanism, Recognition

Management, 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. Doyle D. J., Mark P. W. S.: Reflex bradicardia during sui-gery. Can. J.Anaesth.

37:219, 1990. Egan Т. D. Brock-Utne J. G.: Asystole after anesthesia induction with fentanyl, propofol and succinylcholine sequence. Anesth. Analg. 73:818, 1991. Goldberger E., Wheat M. W.: The bradiarrhytmias conduction disturbances,

p. 68. In Treatment of Cardiac Emergencies 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Gravlee G. P., Ramsey F. M., Roy R. C. et al.: Rapid administration of a

narcotic and neuromuscular blocker. Anesth. Analg. 67:39, 1988. Kelly J. S., Royster R. L.: Noninvasive transcutaneous cardiac pacing.

Anesth.Analg. 69:229, 1989.

14. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Определение

Инфаркт миокарда есть гибель миокардиальных клеток вследствие неадекватной клеточной перфузии. Трансмуральный (зубец Q) инфаркт включает всю толщину миокардиальной стенки; субэндокардиальный (без зубца Q) инфаркт включает только субэндокардиальную часть миокардиальной стенки.

Этиология

Острая окклюзия коронарной артерии:

у 80% больных с острым трансмуральным инфрактом миокарда тромб полностью закупоривает пораженную артерию в течение 4 ч после появления симптоматики. Приблизительно в 90% случаев инфаркт миокарда связан с

коронарным атеросклерозом. Коронарная перфузия, неадекватная существующей потребности

миокарда в кислороде. Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

Типичные случаи

Пациенты -с ИБС в анамнезе:

пациенты со стенокардией;

пожилые пациенты;

пациенты с заболеваниями периферических сосудов;

пациенты, страдающие диабетом, часто имеют бессимп-томную ишемию миокарда.

В процессе острых изменений доставки или потребности в О вследствие:

тахикардии, гипертензии или гипотензии;

гипоксемии или гемодилюции;

коронароспазма (стенокардия Принцметала). Пациенты с аортальным или митральным стенозом. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как узелковый периартериит (у взрослых) и болезнь Кавасаки (у детей). Пациенты после АКШ. Острое отравление окисью углерода.

Профилактика

Тщательное предоперационное обследование и подготовка пациентов с ИБС:

верифицируйте наличие ИБС, оцените функциональное состояние миокарда и его резерв, подумайте, не требуется ли предоперационное лечение.

Избегайте плановых хирургических вмешательств у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе менее 6 мес назад.

В процессе анестезии поддерживайте оптимальные показатели гемодинамики и гематокрита.

Проявления

Инфаркт миокарда отличается от ишемии:

стойкими и прогрессирующими изменениями сегмента ST и зубца Г;

развитием зубца Q;

свидетельствами некроза миокардиальных клеток (повышение сердечных ферментов). У бодрствующего пациента могут возникнуть:

боли в центре грудной клетки, иррадиирующие в руки или горло;

затруднение дыхания;

тошнота и рвота;

изменения уровня сознания или восприятия окружающего. Отклонения ЭКГ:

снижение или подъем сегмента ST;

сверхострые, торчащие зубцы Т;

зубцы Q;

аритмии (ПСЖ, желудочковая тахикардия или фибрилля-

ция);

нарушения проводимости (АВ-блокада, блокада ветвей

пучка Гиса). Отклонения гемодинамики:

гипотензия;

повышение давления наполнения желудочков;

волна V на кривой давления заклинивания легочной артерии;

тахикардия;

брадикардия.

Ситуация с похожими признаками

Ишемия миокарда (см. Ситуацию 10, Изменения интервала S—T).

Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия).

Острая расслаивающая аневризма аорты, не затрагивающая коронарные артерии.

Пищеводный спазм, костохондрит, острый холецистит, острая пептическая язва или перфорация, острый панкреатит.

Первичная легочная патология.

Неишемические изменения сегмента 5Тили зубца Т (см.. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST).

Артефакты ЭКГ:

неправильное расположение электродов у пациента;

положение сердца относительно электродов может измениться вследствие изменения положения пациента или хирургической манипуляции.

Как действовать

Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.

Оцените клинические признаки и симптомы. Проверьте положение электродов и настройку ЭКГ. Проверьте отведения ЭКГ. Установите как можно скорее запись 12-канальной ЭКГ

и сравните ее с предшествующей записью. Оцените гемодинамический статус. Известите хирурга.

Заканчивайте операцию как можно скорее. Для послеоперационного ведения запросите место в блоке ИТ. Корригируйте желудочковые аритмии (см. Ситуацию 15. Нелетальные желудочковые аритмии):

лидокаин в/в, 1,0—1,5 мг/кг болюсно, затем инфузионно 1—4 мг/мин;

прокаинамид в/в, стартовая доза 500 мг в течение 10—

20 мин, затем инфузия 2—6 мг/мин. Тщательно мониторируйте кровяное давление.

Установите артериальный катетер. Корригируйте тахикардию и гипертензию.

Тахикардия является определяющим фактором повышения потребности миокарда в кислороде. При необходимости углубите уровень анестезии. Бета-блокаторы:

эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг/ кг/мин инфузионно;

лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно, по мере необходимости повторить;

пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необходимости повторить;

использовать осторожно при наличии у пациента ги-

потензии, астмы или ХОЗЛ. НТГ:

сублингвально (степень всасывания неопределенна, может стать причиной гипотензии);

чрескожная паста, 2,5—5 см нанести на переднюю грудную стенку (действует медленно);

в/в инфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин.

Блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин сублингвально, 5—10 мг (всасывание неопределенно, может стать причиной гипотензии);

верапамил в/в, 2,5 кг, при необходимости повторить (избегать в присутствии бета-блокаторов);

дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, по мере необходимости повторять;

При развитии гипотензии:

превалирует задача повышения коронарного кровотока;

поддерживайте кровяное давление в/в инфузией фенилэф-рина 0,25—1 мкг/кг/мин;

оптимизируйте ОЦК;

руководствуясь цифрами ДЛА, при отсутствии катетера ЛА подумайте о его установке;

поддерживайте сократительную способность миокарда, используя при необходимости инотропные препараты. Инотропы следует применять с осторожностью, так как увеличивая потребность миокарда в кислороде, они могут усугублять имеющуюся ишемию;

добутамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. До разрешения брадикардии и гипотензии избегайте применения НТГ и блокаторов кальциевых каналов.

Подумайте о применении комбинированной инфу-зии НТГ и фенилэфрина. В случае остановки сердца:

начинайте второй этап СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца).

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции — используйте для мониторирования пульсоксиметр и капнограф. У бодрствующего пациента боль и возбуждение должны быть ку-пированы тщательным титрованием наркотиков и седативных препаратов.

Возьмите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

ГАК;

гемоглобин и гематокрит;

электролиты;

КФК, МБ-КФК (для сравнения с последующими результатами).

Организуйте консультацию кардиолога для выработки тактики послеоперационного ведения пациента:

оценка целесообразности катетеризации сердца;

поддержка циркуляции прибором для вспомогательного кровообращения (ПВК);

операции ЧТКА или АКШ;

антикоагулянтная терапия.

Осложнения

зсн.

Аритмии.

Остановка сердца.

Тромбоэмболические осложнения (см. Ситуацию 18, Легочная

эмболия).

Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы. Разрыв межжелудочковой перегородки или стенки желудочка.

Рекомендуемая литература

Goldberger E., Wheat M. W.: Acute miocardial infarction, p. 145. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Goldberger E., Wheat M. W.: Complications of acute miocardial infarction,

p. 175. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby,

St. Louis. 1990.

15. НЕЛЕТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Определение

Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.

Этиология

псж.

Нарушения автоматизма миокарда желудочков.

Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма

приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-

вая тахикардия).

Типичные случаи

ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спровоцированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональным возбуждением.

Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции

уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца:

прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций;

прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:

галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики);

токсическое действие препаратов наперстянки;

токсическое действие трициклических антидепрессантов;

токсическое действие аминофиллина;

антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид);

антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия (внутренняя температура ниже 32 °С).

Профилактика

Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предоперационном периоде.

Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать

желудочковые аритмии.

При использовании галотана не применяйте адреналин для ин-фильтрационной или региональной анестезии в дозе, превышающей 1 мкг/кг.

Проявления

Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р

псж

может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.

Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно существует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:

последовательность из 5 или более ПСЖ;

некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность

кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетание-мерцание желудочков.

Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.

Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте гемодинамическую значимость ритма:

пропальпируйте периферический пульс;

проконтролируйте кровяное давление;

исследуйте артериальную кривую (при наличии). Когда аритмия вызывает существенные колебания гемодинамики:

если применяется галотан, перейдите на другой ингаляционный или в/в анестетик; введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг;

при тяжелых нарушениях гемодинамики рассмотрите це лесообразность применения электродефибрилляции (200— 300J). Диагностируйте аритмию:

при наличии электрокардиографа запишите полоску ритма;

при неясности природы аритмии используйте многоканальную ЭКГ. При желудочковой тахикардии:

через 15 мин после первой дозы повторите в/в болюсное введение лидокаина;

примените лидокаин инфузионно, 1—4 мг/мин;

подумайте о применении электродефибрилляции. Если желудочковая тахикардия является следствием передозировки дигиталиса:

не применяйте кардиоверсию;

введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг, инфузионно 1—4 мг/мин;

вводите хлорид калия до тех пор, пока уровень K⁺в плазме не превысит 5,5 мэкв/л;

введите фенитоин в/в, 50 мг/мин до суммарной дозы

250 мг. При трепетании-мерцании желудочков:

введите MgSO^ в/в, 1—2 г болюсно с последующей ин-фузией 1 мг/мин;

рассмотрите целесообразность электродефибрилляции (200— 300J), но трепетание-мерцание желудочков может оказаться устойчивым к ней;

корригируйте электролитные нарушения;

получите консультацию кардиолога. Если есть только ПСЖ с тахикардией и гипертензией:

ритм может быть следствием поверхностной анестезии;

углубите уровень анестезии болюсным в/в введением анестетика;

увеличьте концентрацию вдыхаемого ингаляционного

анестетика, если это не галотан.

Обследуйте пациента на наличие признаков ишемии миокарда. Оцените сегмент ST и зубец Г (см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST).

Рассмотрите применения ТПЭхоКГ для оценки региональных движений сердечной стенки.

При устойчивости аритмии к вышеперечисленным средствам могут быть применены и другие антиаритмики: прокаинамид в/в, 25—50 мг/мин до суммарной дозы 500 мг с последующей инфузией 2—6 мг/мин;

бретилиум в/в болюсно, 5-10 мг/кг не менее 8 мин с

последующей инфузией 1—2 мг/мин.

Ищите дополнительные варианты происхождения аритмии. Проверьте температуру тела пациента:

если температура понижена, примите активные меры по ее восстановлению (см. Ситуацию 37, Гипотер-мия);

если температура повышена, исключите ЗГ (см.

Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Отошлите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:

электролиты (Na⁴, K⁺ и Mg^);

ГАК.

Осложнения

Перерастание нелетальной аритмии в остановку сердца. Церебральная гипоперфузия. Побочное действие медикаментов:

гиперкалиемия или остановка сердца вследствие быстрого введения калия;

токсичность лидокаина;

лидокаин может отсекать желудочковую экстрасистолию, вызывая асистолию;

гипотензия, наступающая после гипертензии, вызванной бретилиумом;

расширение комплекса QRS, гипотензия после применения прокаинамида;

гипотензия, угнетение дыхания, АВ-блок, или фибрил-ляция желудочков после применения фенитоина.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias, p. 373.

In: Perioperative Cardiac Dysrhythmias. 2nd Ed. Year Book Medical

Publishers, Chicago, 1990. Atlee J. L., Bosnjak Z. J.: Mechanisms for cardiac dysrhythmias during

anesthesiology. Anesthesiology. 72:347, 1990. Golciherger E., Wheat M. W.: Ventricular tachyarrhythmias, p. 112. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990.

16. ТАМПОНАДА ПЕРИКАРДА

Определение

Тампонадой перикарда называется скопление крови или жидкости в замкнутой полости перикарда, ограничивающее наполнение желудочков и ведущее к гемодинамическим нарушениям.

Этиология

Кровотечение после кардиологических операций.

Коагулопатии.

Перфорация сердца.

Ревматологические или аутоиммунные заболевания.

Опухоль либо метастазы перикарда.

Инфекция перикарда, типичная в качестве осложнения сепсиса.

Хроническая почечная недостаточность.

Радиационный выпот перикарда.

Типичные случаи

После кардиоторакальных операций:

сгустки могут вызвать тампонаду даже при открытом перикарде и у пациента с дренированным средостением. После установки внутрисердечного мониторинга или электрода искусственного водителя ритма:

особенно характерна эрозия катетером ЦВД, находящимся

в правом предсердии.

Перфорация коронарной артерии или миокарда в процессе катетеризации сердца, ЧТКА или биопсии сердца. После тупой травмы либо проникающего ранения грудной клетки:

посттравматическая тампонада может быть отсроченной и

развиваться незаметно. После инфаркта миокарда:

разрыв стенки миокарда;

кровоточивость самого перикарда у пациентов, получающих антикоагулянтную или тромболитическую терапию. У пациентов с ХПН, нуждающихся в гемодиализе.

При злокачественных новообразованиях, особенно после лучевой терапии средостения:

накопление жидкости в перикарде происходит у 30% пациентов, получающих облучение средостения по поводу липомы в дозе, превышающей 4000 рад; 40% этих пациентов нуждаются в экстренной перикардэктомии.

Профилактика

Обеспечение адекватного хирургического и полиорганного го-

меостаза после кардиоторакальных операций и во время них. По мере необходимости коррекция коагулопатии с учетом лабораторных данных.

При установке внутрисердечного мониторинга или искусственного водителя ритма необходима повышенная осторожность:

кончик катетера ЦВД не должен находиться в правом предсердии;

после установки катетера ЦВД необходимо уточнить положение его кончика при помощи рентгенографии. Контроль за медицинскими проблемами, предрасполагающими

пациента к накоплению жидкости в перикарде. Выполнение до операции перикардиоцентеза значительных, хотя и бессимптомных, скоплений жидкости в перикарде.

Проявления

Перикард имеет низкую растяжимость, и скорость развития симптоматики определяется темпом накопления жидкости в перикарде. При быстром накоплении 150—200 мл крови могут оказаться критическими для функции миокарда. При медленном накоплении бессимптомным может оказаться объем 1 л или более.

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Сниженный сердечный выброс.

Суженный диапазон пульсового давления, преувеличивающий впечатление парадоксальной пульсации.

Предельно допустимая парадоксальная пульсация — снижение систолического давления на вдохе менее чем на 10 мм рт. ст.

Выравнивание всех давлений диастолического наполнения сердца на относительно высоком уровне.

После операций на сердце:

при выявлении причин сниженного сердечного выброса всегда следует помнить о возможности тампонады перикарда.

Увеличение количества отделяемого из плеврального (то-ракального) дренажа:

впоследствии возможно его снижение из-за обструкции дренажной трубки тромбом. Жидкость в перикарде, выявляемая при ЭхоКГ. Глухие тоны сердца и появление прекардиальной пульсации. Шум трения перикарда.

Низкоамплитудная ЭКГ с изменениями сегмента 5Т(см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST). Увеличение тени средостения на рентгенограмме грудной клетки.

Ситуации с похожими признаками

зсн.

Сдавливающие перикардиты. Обострение астмы. Гиповолемия. Острое расслаивание аорты.

Как действовать

Если перикардиальная тампонада подозревается и у пациента есть ее симптомы.

Убедитесь в адекватности вентиляции и оксигенации.

Дайте пациенту кислородную поддержку. Увеличивайте объем циркулирующей жидкости:

установите в/в катетер большого диаметра для быстрой

инфузии. Начните инвазивное мониторирование, установив:

линию ЦВД для мониторирования и введения медикаментов;

катетер ЛА для мониторирования давлений наполнения камер сердца и сердечного выброса. Обеспечьте инотропную поддержку:

добутамин, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин, 50—100 нг/кг/мин.

Если пациент недавно перенес кардиоторакальную операцию:

если гемодинамический статус пациента серьезно нарушен, необходим хирург, имеющий достаточный опыт для немедленной торакотомии с целью устранения тампонады перикарда;

если состояние пациента достаточно стабильно, для торакотомии его необходимо перевести в операционную. Если пациент НЕ подвергался в последнее время кардиоторакаль-ной операции:

выполните перикардиоцентез подмечевидным доступом.

Удаление достаточного количества жидкости может временно улучшить состояние пациента до экстренной операции.

Отсутствие пунктата не исключает наличие большого тромба, сдавливающего сердце.

Если тампонада перикарда подозревается, но состояние пациента стабильно.

Проанализируйте анамнез пациента и применявшуюся медикаментозную терапию. Проверьте коагулологический статус пациента:

ПВ и ЧТВ;

количество тромбоцитов;

время кровотечения.

Тщательно мониторируйте пациента с применением инвазивных методик. Для диагностики используйте ультразвуковое исследование сердца и

рентгенографию грудной клетки.

Обсудите ситуацию с кардиологом или кардиоторакальным хирургом.

Анестезиологическое обеспечение пациента с тампонадой перикарда.

Наилучшим образом характеризуется тремя словами: быстро. полноценно и тщательно.

Поддерживайте частоту сердечных сокращений в диапазоне 90—140 ударов в минуту.

Корригируйте гиповолемию и оптимизируйте давление наполнения для компенсации вазодилатации, которая часто сопровождает индукцию в анестезию.

Для индукции в анестезию используйте кетамин в/в, 0,25— 1 мг/кг.

Для мышечной релаксации при быстрой интубации используйте сукцинилхолин (листенон) в/в, 1—2 мг/кг.

При необходимости анестезию можно углубить дополнительным в/в введением 10—20 мг кетамина, 25—50 мкг фентанила или 0,25—0,5 мг мидазолама.

Поддерживайте вазоконстрикцию и сократительную функцию миокарда, избегая ингаляционных анестетиков, а также внутривенных, являющихся депрессантами миокарда.

Осложнения

Остановка сердца.

Острая сердечная недостаточность.

Повреждение сердца или легких во время перикардиоцентеза.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Инфекция.

Рекомендуемая литература

Goldberger E., Wheat M. W.: Acute preicardial tamponade, p. 237. In:

Treatment of Cardiac emergencies, 5th Ed. CV Mosby, St Louis, 1990. Nicholls B. J., Cullen B. F.: Anesthesia for trauma. J. Clin. Anesth. 1:115, 1988. Palatianos G. M., Thurer R. J., Pompeo M. G., Kaiser G. A.: Clinical experience with subxiphoid drainage of pericardial effusions. Ann. Thorac. Surg. 48:381, 1989.

17. ОТЕК ЛЕГКИХ

Определение

Отеком легких называется скопление жидкости в легочных альвеолах.

Этиология

Высокое гидростатическое давление легочных капилляров. Низкое онкотическое давление легочных капилляров.

«Течь» мембран легочных капилляров.

Неадекватный клиренс лимфы нормальной альвеолярной жидкости.

Типичные случаи

Перегрузка жидкостью:

при массивной инфузионной терапии;

при массивном всасывании жидкости (например, при ТУРП);

у пациентов с хронической ЗСН;

у пациентов с почечной недостаточностью и сниженной

способностью экскретировать избыток жидкости. Острая дисфункция миокарда:

острая ишемия или инфаркт миокарда;

острая дисфункция клапанного аппарата. РДСВ (пониженная проницаемость легочных капилляров) вследствие:

гипотензии;

грамнегативного сепсиса или ДВС;

ингаляционного поражения дымом;

легочной аспирации кислого желудочного содержимого;

акушерских причин (например, гипотензия беременных, внутриутробная смерть плода);

определенных иммунологических расстройств. Неврологическая патология (после тяжелой ЧМТ). Постобструкционный или возвратный отек легких. После реверсии опиатов налоксоном.

Профилактика

Тщательное мониторирование инфузионной терапии. Инвазивный мониторинг у пациентов с повышенным риском

отека легких или ЗСН. Наблюдение за возможными признаками абсорбции жидкости при

ТУРП. Коррекция основной проблемы при РДСВ.

Проявления

У бодрствующего пациента:

беспокойство, одышка, чувство нехватки воздуха даже при нормальной сатурации 0^ и СО^ в конце выдоха;

гипоксемия и гиперкарбия появляются позднее. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции:

повышение ПДВ вследствие снижения растяжимости легких;

снижение дыхательного объема в случае отсутствия связи между растяжимостью легких и исполнительной частью респиратора;

появление кровянистой вспененной отечной жидкости в

ЭТТ или под маской. Повышение давлений наполнения сердца:

набухание яремных вен;

повышение ЦВД или давления ЛА. Мелкие хрипы над легочными полями при аускультации. Гипотензия или аритмии, если отек легких является следствием

ишемии миокарда.

Гипертензия или тахикардия, если отек легких является следствием гиперволемии. Патология при рентгенографии грудной клетки:

усиление сосудистого рисунка легких;

кардиомегалия;

периваскулярные затемнения;

линии Керли Б;

интерстициальная инфильтрация;

затемнения легочных полей.

Ситуации с похожими признаками

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм). Эндобронхиальная интубация (см. Ситуацию 25, Эндобронхиаль-

ная интубация). Перегиб или обструкция ЭТТ (см. Ситуацию 5, Высокое пиковое

давление вдоха).

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). Остаточный нейромышечный блок.

Как действовать

Оцените респираторное усилие и адекватность вентиляции.

Если респираторные усилия неадекватны, подумайте об остаточном нейромышечном блоке или пневмотораксе как о возможных причинах.

При сохраняющемся отеке легких, сопровождающемся тяжелой гипоксемией или гиперкарбией или потерей сознания, необходимо интубировать больного, если он не был интубирован ранее. Проводите поддерживающую оксигенотерапию:

дайте 0^ высоким потоком через нереверсивную лицевую маску;

применяйте при необходимости вспомогательную вентиляцию с ППД;

у интубированного пациента на ИВЛ увеличьте FiO, и подумайте о включении в дыхательный контур ПДКВ для достижения максимальной оксигенации. Снижайте сердечную преднагрузку:

усадите бодрствующего пациента, анестезированному придайте обратное положение Тренделенбурга, если этому не препятствует характер выполнявшегося вмешательства или гипотензия;

введите фуросемид в/в, 10—20 мг болюсно (пациентам, получающим лечение диуретиками, может потребоваться большая доза);

при необходимости введите мочевой катетер;

введите морфин в/в, 2 мг дробно, с осторожностью в отношении депрессии дыхания;

если причиной является ишемия миокарда, начните в/в инфузию НТГ 0,25—1 мкг/кг/мин (при отсутствии ги-потензии).

Исследуйте ГАК, рентгенограмму грудной клетки, 12-канальную ЭКГ. Оптимизируйте сократительную функцию миокарда:

прекратите введение препаратов, способных вызвать депрессию миокарда;

установите инвазивный мониторинг гемодинамики. Подумайте об инотропной поддержке:

допамин 3—10 мкг/кг/мин; или добутамин 5—10 мкг/ кг/мин;

амринон в/в, в нагрузочной дозе 0,75—1,5 мг/кг в течение более 30 мин, затем инфузионно 5—15 мкг/ кг/мин; или милринон в/в, в нагрузочной дозе 50 мкг/кг в течение более 10 мин, затем инфузионно 0,375—0,75 мкг/кг/мин.

При наличии бронхоспазма подумайте об аминофиллине в/в, 5 мг/кг в виде медленной инфузии в течение 15 мин (может также улучшить диурез). Обратитесь за помощью.

Уделите основное внимание мониторированию пациента и установлению диагноза. Распределите между помощниками задачи по наладке линий мониторирования. Прекратите операцию как можно скорее; организуйте перевод

пациента в ОИТдля продолжения лечения. Организуйте экстренную консультацию кардиолога. При наличии соответствующего прибора и сотрудника, способного его применить, используйте для диагностики ТПЭхоКГ.

Осложнения

Гиповолемия и гипотензия вследствие слишком активного снижения преднагрузки и стимуляции диуреза. Гипокалиемия. Гипоксемия.

Рекомендуемая литература

Alien S. J.: Pathophysiology of pulmonary edema: implication for clinical management, p. 222. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists. Park Ridge, l.L., 1988.

Matsumiya N., Dohi S., Kimura Т., Naito H.: Reexpansion pulmonary edema after mediastinal tumor removal. Anesth. Analg. 73:646, 1991.

18. ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ

Определение

Легочной эмболией называется полная или частичная обту-рация легочной артериальной циркуляции веществами, сформировавшимися где-либо в других отделах сердечно-сосудистой системы.

Этиология

Вещества, способные вызвать легочную эмболию:

кровяной сгусток;

жир;

околоплодная жидкость (см. Ситуацию 68, Эмболия околоплодными водами);

воздух (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая

эмболия).

Типичные случаи

Высок риск развития тромбоза глубоких вен у пациентов:

недавно перенесших операцию;

с тромбозом глубоких вен или венозной недостаточностью нижних конечностей в анамнезе;

после родов либо у обездвиженных на длительный период времени;

у перенесших недавно переломы либо другие повреждения нижних конечностей;

со злокачественными новообразованиями (особенно метастатической болезнью);

с ЗСН или инфарктом миокарда в анамнезе;

у перенесших спленэктомию с возвратным тромбоцитозом;

у пожилых;

у тучных. Жировая эмболия типична для пациентов, перенесших:

большую травму или переломы длинных костей;

хирургическое вмешательство или инъекцию высокого давления в костномозговые полости длинных костей.

Профилактика

Профилактика у пациентов с риском тромбоза глубоких вен:

чулки дозированного давления;

при моноиспользовании это приспособление не защитит пациента высокого риска;

обувь с перемежающейся пневматической компрессией;

гепарин подкожно, 5000 ЕД, за 1—2 ч до операции с продолжением вплоть до перевода пациента на амбулаторное лечение.

В случае неадекватности нефармакологических методов и противопоказаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с высокой степенью риска легочной эмболии вследствие тромбоза глубоких вен целесообразна установка кава-фильтра.

Проявления

Массивная легочная эмболия может проявиться в остановке сердца (асистолии) и в острой гемодинамической недостаточности с быстрым развитием остановки сердца.

У пациента в сознании:

классическими признаками легочной эмболии являются нарушения дыхания, плевральные боли в грудной клетке и кровохарканье (см. Ситуацию 26, Массивное кровохарканье);

рентгенограмма грудной клетки обычно нормальна, однако могут наблюдаться изменения диаметра сосудов, «обрывы» сосудов, повышенная просветленность участков гипоперфузии, ателектазирование и(или) превраль-ный выпот;

при аускультации грудной клетки слышатся мелкие хрипы (крепитация), стридорозное дыхание либо шум трения плевры;

отмечается гипоксемия или нарастание А-а-градиента. У пациентов под наркозом:

тахипноэ (у нерелаксированного пациента);

гипотензия и тахикардия;

гипоксемия, повышения А-а-градиента или цианоз даже при FiO^ = 100%;

снижение концентрации СО^ в конце выдоха;

повышение давления ЛА:

может иметь место острая правожелудочковая недостаточность;

изменения на ЭКТ:

перегрузка правых отделов, изменения интервала ST—T, брадикардия, ЭМД, или асистолия. При жировой эмболии:

могут наблюдаться распространенные петехии;

характерны ДВС и тромбоцитопения, кровоточивость и кровотечения из мест разрезов, в/м инъекций или слизистых оболочек;

жировые шарики могут быть видны в моче, мокроте или сосудах сетчатки.

При эмболии околоплодными водами

чешуйки могут быть видны при микроскопии мокроты.

Ситуации с похожими признаками

Гипоксемия другого происхождения (см. Ситуацию 8, Гипоксе-

мия}. Гипотензия другого происхождения (см. Ситуацию 7, Гипотен-

зия).

Увеличение мертвого пространства другого происхождения. Легочная гипертензия другого происхождения. Правожелудочковая недостаточность.

Как действовать

Диагностика легочной эмболии затруднена у больных под общей анестезией.

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции

Проводите вспомогательную оксигенотерапию. У неинтубированного пациента:

используйте лицевую маску с FiO^ = 100%;

продумайте возможность интубации, ИВЛ и

пдкв.

У интубированного пациента:

увеличьте FiO, до 100%;

продумайте возможность ПДКВ. Проверьте ГАК.

Измерения концентрации выдыхаемого СО^ не являются надежным показателем адекватности вентиляции. Поддерживайте циркуляцию Увеличьте ОЦЖ. Введите инотропные препараты:

эфедрин в/в, 5—10 мг, повторить при необходимости;

адреналин в/в, 10—50 мкг, повторить при необходимости;

инфузия допамина, добутамина или адреналина (см.

Ситуацию 7, Гипотензия}.

Для диагностики и коррекции правожелудочковой недостаточности и низкого сердечного выброса целесообразно использовать инвазивный мониторинг.

При наличии легочной гипертензии в сочетании с правожелудочковой недостаточностью продумайте возможность инфузии НТГ (0,25—1 мкг/кг/мин) в качестве легочного вазодилататора:

использовать с большой осторожностью в связи с риском системной вазодилатации и гипотензии.

Если в условиях сердечно-сосудистого коллапса легочная эмболия очевидна либо весьма вероятна:

рассмотрите возможность экстренного чрескожного И К;

рассмотрите возможность выполнения экстренной эмбол-

эктомии. Верифицируйте диагноз:

исключите другие причины гипоксемии, увеличения мертвого пространства или гемодинамической нестабильности;

проведите сканирование вентиляционно-перфузионного соотношения или легочную ангиограмму.

Ангиография является достоверным диагностическим

тестом, однако весьма трудным для выполнения. Если подтверждена тромбоэмболия, антикоагулянтная терапия может предупредить дальнейшую эмболизацию.

Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при наличии внутренних источников кровотечения или неудовлетворительном хирургическом гемостазе. Гепарин в/в, 5000 ЕД болюсно, с последующей инфузией 1000 ЕД/ч, с коррекцией для поддержания АЧТВ на уровне, по крайней мере вдвое превышающем нормальный. Тромболитическая терапия является спорным приемом и

противопоказана в раннем послеоперационном периоде. Установите кава-фильтр у пациента с рецидивирующей легочной эмболией, получавшего адекватную антикоагулянтную терапию, и у пациента с противопоказаниями к антикоагулянтам. При невозможности чрескожной установки кава-фильтра иногда требуется лапаротомическое лигирование или кли-пирование нижней полой вены.

Осложнения

Инфаркт легких.

Кровохарканье.

Остановка сердца.

Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии.

Рекомендуемая литература

Dehnng D. J., Arens J. F.: Pulmonary thromboembolism: disease recognition

and patient management. Anesthesiology. 73:146, 1990. МсКепуе P. J.: Deep venous thrombosis and anaesthesia. Br. J. Anaesth.

66:4, 1991. Persson A. V., Davis R. J., Vallavicen^ia J. L.: Deep venous thrombosis iind

pulmonary embolism. Surg. Clin. North Am. 71:1195, 1991. Quance D.: Amniotic fluid embolism: detection by pulse oximeiiy.

Anesthesiology. 68:951, 1988.

19. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Определение

Суправентрикулярной аритмией называется патологический сердечный ритм, источник которого расположен суправентрику-лярно.

Синоатриальный (или синусовый) узел.

Предсердие.

АВ-узел.

Этиология

Повышенный автоматизм суправентрикулярных тканей (тахи-

аритмии).

Циркуляция возбуждения. Сниженный автоматизм суправентрикулярных тканей (АВ-узло-

вой ритм).

Типичные случаи

Во многих случаях предсердные аритмии возникают у пациентов с нормальным сердцем:

во время физической нагрузки;

после употребления кофе, чая или алкоголя;

после курения.

Острая ишемия или инфаркт миокарда. Во время или после операций на сердце или легких.

Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта или другие сердечные расстройства, связанные с нарушениями проводящих структур. Гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, алкалоз. Пирексия.

Электролитные расстройства, гиперметаболические состояния. Гипертиреоидизм.

Острые или хронические заболевания легких. Заболевания клапанного аппарата сердца. Перикардиты, миокардиты.

Профилактика

Предоперационное выявление и коррекция суправентрикулярных аритмий.

Проявления

При быстром желудочковом ответе точная локализация фокуса тахиаритмии может быть затруднена.

Синоатриальный узел.

Синусовая тахикардия: равномерное расположение зубца Р и комплекса QRS АВ-проводимость 1:1, частота сердечных сокращений выше 100 в минуту.

Синусовая аритмия: импульсы исходят из СА-узла с произвольной частотой, АВ-проводимость 1:1, нормальная морфология комплекса QRS, изменения частоты обычно связаны с вентиляцией. Предсердия.

Преждевременные предсердные сокращения: обычно доброкачественный вариант нормы.

Несинусовый предсердный ритм: импульсы исходят из тканей предсердия вне синоатриального узла, проходя как ретроградно, так и антеградно; зубец Р отрицательный либо сливается с комплексом QRS', нормальная морфология комплекса QRS.

Блуждающий предсердный водитель ритма: импульсы исходят из различных точек предсердия; зубец Р различен по форме; интервал P—R изменяется.

Мультифокальная предсердная тахикардия: импульсы нерегулярно и быстро возникают в различных точках предсердия; зубец Р различен по форме; интервалы PR—RR различны; аналогичны блуждающему предсердному водителю ритма, но с более высокой частотой сердечных сокращений.

Трепетание предсердий: ритм циркуляции возбуждения из предсердия с частотой 220—300 ударов в минуту; желу-дочковый ритм зависит от степени АВ-блока, обычно 2:1, 3:1 или 4:1; морфология комплекса QRS, как правило, нормальна.

Фибрилляция предсердий: импульсы возникают в предсердии беспорядочно; желудочковая реакция нерегулярна и зависит от степени АВ-блока; QRS обычно нормален. АВ узел («синаптический»).

Синаптический ритм: импульсы исходят из АВ-узла и проводятся как ретроградно, так и антеградно с частотой 40—55 в минуту (может перейти в «акцелерированную идиовентрикулярную тахикардию» при частоте более 55 в минуту); зубец Р сливается с комплексом QRS или появляется сразу же за ним; морфология QRS обычно нормальная.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Артефициальный водитель ритма правого предсердия.

Поверхностная анестезия.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Контролируйте кровяное давление.

При тяжелой гипотензии:

введите вазопрессоры (см. Ситуацию 7, Гипотензия}\ рассмотрите целесообразность немедленной кардио-

версии. Диагностируйте аритмии.

Пальпируйте периферический пульс. При возможности используйте запись ЭКГ. Используйте мул ьти полярные отведения ЭКГ для получения наилучшей предсердной кривой. При наличии внутри пищеводного или внутрисердечного отведения ЭКГ можно воспользоваться ими.

Диагностировать тахиаритмии будет легче, если удастся снизить частоту желудочкового ответа, что может быть достигнуто:

прижатием блуждающего нерва («вагусный прием»);

аденозином в/в, 3—6 мг болюсно;

эдрофониумом в/в; 5—10 мг болюсно;

фенилэфрином в/в, 25—50 мкг болюсно. Корригируйте ведущий ритм и(или) замедляйте желудочковый ответ. Трепетание предсердий:

эсмолол в/в, 10 мг дробно, что повысит степень АВ-блокады и замедлит частоту желудочкового ответа;

дигоксин в/в, 0,25 мг каждые б ч, что обычно превращает трепетание в фибрилляцию, которая затем может спонтанно перейти в синусовый ритм;

если дигоксин не дал эффекта, добавьте квинидин перорально, 200 мг;

установите частоту предсердного водителя ритма на 20% выше естественного не менее чем на 30 с, затем постепенно снижайте частоту;

кардиоверсия 10—25 Дж, повышая при необходимости энергию разряда. Фибрилляция предсердий:

дигоксин в/в, 0,5—1 мг;

верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;

эсмолол в/в, 5—10 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин; в/в инфузия 50—200 мкг/кг/мин;

кардиоверсия 100—200 Дж. АВ-узловая тахиаритмия циркулирующего возбуждения:

верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;

аденозин в/в, 3—6 мг болюсно.

Пароксизмальные тахиаритмии циркулирующего возбуждения (включая синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта и другие побочные пути):

аденозин в/в, 3—6 мг болюсно;

верапамил в/в, 2,5—5 мг, повторять при необходимости

каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг. АВ-узловой ритм («соединительный ритм»):

при стабильной гемодинамике лечение может оказаться ненужным;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг болюсно;

эфедрин в/в, 5—10 мг болюсно;

искусственный водитель ритма (чрескожный, чрес-

пищеводный, предсердный, желудочковый). Избегайте совместного применения блокаторов кальциевых каналов и бета-блокаторов (глубокая брадикардия). При нарушенной проводимости дифференциация желудоч-ковой и наджелудочковой тахиаритмии может быть затруднена.

Если отсутствует ясность, следует проводить терапию же-лудочковой тахикардии — кардиоверсию.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда (у пациентов с повышенным

риском).

Медикаментозные измененные реакции. Осложнения кардиоверсии:

сердечная блокада;

переход в более опасный ритм;

повреждение миокарда вследствие повторных кардиоверсии (нетипично). Осложнения искусственного водителя ритма:

индукция аритмий;

перфорация сердца.

Рекомендуемая литература

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association; Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA. 268:2171, 1992.

Goldberger E., Wheat M. W.: Supraventricular tachyarrhythmias, p. 86. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th ED. CV Mosby, St. Louis, 1990.

Rooke A.: Diagnosis and treatment of common intraoperative dysrhythmias, p. 113. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1990.

20. ВЕНОЗНАЯ ВОЗДУШНАЯ ИЛИ ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ

Определение

Венозной или газовой эмболией называется попадание воздуха или других газов в правую половину сердца или легочные сосуды.

Этиология

Проникновение окружающего воздуха в открытый венозный кро-

воток или дуральные синусы. Инфузия в вену воздуха или другого газа под давлением.

Типичные случаи

Хирургические вмешательства, при которых операционное поле расположено выше уровня сердца.

Хирургические вмешательства, требующие инсуффляции газа.

Инвазивные вмешательства, при которых имеет место сообщение венозной циркуляции низкого давления с атмосферным воздухом во время спонтанного дыхания при отрицательном внут-ригрудном давлении.

Любая инвазивная процедура, в процессе которой имеет место контакт пациента с источником газа высокого давления.

Профилактика

Избегайте положения пациента, при котором операционное поле располагается выше уровня сердца.

В ситуациях, когда положение операционного поля выше уровня сердца неизбежно, применяйте искусственную вентиляцию.

При повышенном риске газовой эмболии поддерживайте повышенное венозное давление в/в инфузией жидкостей и(или) ПДКВ.

Избегайте использования N^O у пациента с повышенным риском газовой эмболии.

Удалите весь воздух из пластиковых мешков с растворами, предназначенными для инфузии под давлением.

Проявления

Проявления зависят от размеров тела пациента, объема эмболизи-рующего воздуха, темпа развития эмболии и применяемых мониторов.

Ультразвуковой мониторинг.

При наличии газовых пузырьков они определяются на ТПЭхоКГ. Изменения звуков прекордиального Допплера:

очень чувствительная методика для определения венозной воздушной эмболии; можно определить объем, равный 0,25 мл;

трансдуцер должен быть помещен над структурами правого сердца (правая или левая парастернальная область);

правильность положения трансдуцера может быть проверена в/в болюсным введением через ЦВД-катетер небольшого количества жидкости комнатной температуры. Снижение концентрации СО, в конце выдоха:

резкое падение концентрации выдыхаемого СО, (более 2 мм рт. ст.) вследствие артериолокапиллярной обструкции;

любые события, остро снижающие легочный кровоток, вызывают аналогичное снижение (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия). Повышение концентрации N, в выдыхаемом газе:

определение повышенной концентрации N, в выдыхаемом газе без повышения ее во вдыхаемом патогномонично для воздушной эмболии;

изменения концентрации N^ в конце выдоха обычно не

превышают 2—3%.

Громкий, грубый продолжительный шум «мельничных жерновов» при аускультации (пищеводный стетоскоп). Газ в крови, аспирируемой из ЦВД-катетера (наличие газа в количестве, превышающем 20 мл, является признаком значительной воздушной эмболии).

Гипотензия (снижение более чем на 15 мм рт. ст. является признаком значительной воздушной эмболии). Брад и кард ия.

Рост давлений ЛА, если выход из правого желудочка не перекрыт газовым эмболом.

Ситуации с похожими признаками

Сдавление или ишемия ствола головного мозга. Невоздушная эмболия легких (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Гипотензия другой этиологии (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Артефакт ультразвукового допплеровского прибора вследствие

работы электрокоагулятора, быстрой инфузии жидкостей или

движения прекордиального датчика. Проникновение воздуха в газоанализатор респиратора.

Как действовать

Немедленно информируйте хирурга о возможной газовой эмболии.

Хирург должен проверить места возможного проникновения газа в ране.

Медсестра должна проверить хирургическое оборудование для инсуффляции.

Перекройте все источники газа под давлением. Получите подтверждение диагноза:

тщательно прослушайте допплеровский прекордиальный сигнал;

проверьте концентрацию СО^ в конце выдоха;

проверьте при возможности концентрацию N, в конце выдоха;

проверьте кровяное давление;

послушайте, нет ли «шума мельничных жерновов»;

при возможности проверьте давление ЛА;

если есть ЦВД-катетер, проверьте аспирируемую из него

кровь на наличие газа. Если газовая эмболия подтвердилась:

хирург должен промыть рану физиологическим раствором или тампонировать ее салфетками, смоченными тем же раствором;

прекратите подачу N.O, дайте 100% О,;

при помощи ручной вентиляции выполните прием Валь-сальвы для предотвращения дальнейшего поступления воздуха в сердце и облегчения поиска хирургом места проникновения воздуха в сосудистую систему;

увеличьте скорость в/в инфузии;

при возможности измените положение пациента:

в первую очередь наклоните стол таким образом, чтобы операционное поле оказалось ниже уровня сердца;

при необходимости положите пациента на левый бок.

Подумайте о применении ПДКВ в 5 см Н,0. При необходимости для поддержки кровообращения примените вазопрессоры и инотропы. При тяжелых расстройствах гемодинамики:

при остановке сердца начинайте СЛР (см. Ситуацию 2,

Остановка сердца};

может оказаться необходимой прямая аспирация воздуха из

сердца или крупных сосудов при помощи торакотомии;

может потребоваться прямой массаж сердца.

Осложнения

Осложнения тяжелой гипотензии:

ишемия миокарда;

церебральная гипоперфузия. Парадоксальная газовая эмболия артериальной циркуляции:

через незаращенное овальное отверстие или другой пра-волевый шунт;

массивная венозная газовая эмболия, проникающая через легочные капилляры в артериальный кровоток. Отек легких.

Загрязнение раны в процессе изменения положения пациента. Осложнения торакотомии и СЛР, если они были применены.

Рекомендуемая литература

Cucchiara R. F.: Is the sitting position justifiable for the neurosurgical

patient? p. 331. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society

of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1986. Cucchiara R. F., Nugent M., Seward J. В.: Air embolism in upright

neurosurgical patients: detection and localization by 2-D echocar-

diography. Anesthesiology. 60:353, 1984. Losasso Т. J., Muzzi D. A., Dietz N M., Cucchiara R. F.: Fifty per cent nitrous

oxide does not increase the risk of venous air embolism in neurosurgical

patients operated upon in the sitting position. Anesthesiology. 77:21, 1992. Matjasko J., Petrozza P., MacKenzie C. F.: Sensitivity of end-tidal nitrogen

in venous air embolism; detection in dogs. Anesthesiology. 63:418, 1985. Michenfelder L. D.: Air embolism, p. 268. In Orkin F., Cooperman L. (eds):

Complications in anesthesiology. JB Li ppincott. Philadelphia, 1983.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..