содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47    ..

Глава 39.

Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте

39.1. Классификация и диагностика

Франц Петерманн

1. Введение

Нарушения в детском и подростковом возрасте подразделяются на «нарушения поведения» и «нарушения развития». Однако на практике провести это вполне логичное разделение достаточно сложно, так как оба этих нарушения часто пересекаются друг с другом и находятся в отношениях взаимообусловленности. Сегодня пока недостаточно прояснен вопрос, какие «нарушения развития» в смысле отставания в развитии или изменения развития ведут к определенным нарушениям поведения, специфичным для развития. Даже представленные здесь классификационные системы, которыми мы располагаем на сегодняшний день, проводят эту дифференциацию недостаточно тщательно.

Специально для классификации расстройств в детском и подростковом возрасте была разработана многоосевая классификационная схема, МКС (Multiaxiale Klassifikationsschema, MAS; Remschmidt & Schmidt, 1994). МКС основана на классификационной системе МКБ-10 и состоит из шести осей: 1) клинические психиатрические синдромы, 2) ограниченные отставания в развитии, 3) уровень интеллекта, 4) физическая симптоматика, 5) отклоняющиеся от нормы психосоциальные обстоятельства, 6) глобальная оценка психосоциальной адаптации. Система создана таким образом, чтобы можно было провести только описание актуальных аспектов, не делая выводов об этиологии и течении расстройства. К минусам этой системы можно отнести недостаточно систематическое описание феноменов в детском и подростковом возрасте, недостаточно ясную, основывающуюся на этом описании операционализацию конкретных расстройств и ненадежную дифференциальную диагностику. В отличие от этой системы разработанная в 1996 году версия Руководства по статистике и диагностике психических расстройств DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, опубликована и на немецком языке) стала значительно лучше предыдущей версии DSM-III-R, прежде всего за счет последовательной ориентации на психопатологию развития. В ней обстоятельно и подробно представлены возникновение и развитие многих расстройств, например нарушения чтения и счета (Warnke, 1996), а также учтены результаты исследований клинического течения заболеваний и коморбидности (см. Kusch & Petermann, 1996). Хотя обе классификационные системы — МКБ-10 и DSM-IV — в последнее время существенно сблизились друг с другом и предлагают даже идентичные диагностические критерии для многих расстройств, DSM-IV выгодно выделяется тем, что в нем намного шире и подробнее представлены культуральные аспекты, возрастные и половые признаки, болезненность, течение и семейное накопление расстройств. В DSM-IV детские расстройства относятся к категории «расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». Рассматриваемые в данной главе расстройства описаны с учетом именно DSM-IV и подразделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития.

2. Классификация

2.1. Классификация нарушений поведения

Лиц с нарушениями поведения можно узнать прежде всего по их повторяющимся, стабильным паттернам поведения, которые ущемляют права других или ограничивают развитие самого индивида. В отличие от лиц с нарушениями развития, у которых еще только нужно сформировать навыки и умения действовать, и в отличие от лиц с социальной компетентностью, которые располагают многими альтернативами действия, лица с нарушениями поведения характеризуются либо а) отсутствием альтернатив действия, либо б) слишком сильно развитыми, но неадекватными альтернативами действия.

Нарушения поведения, называвшиеся в DSM-III-R «экспансивными» (например, нарушения внимания и агрессивность), в DSM-IV приведены в группе «нарушения внимания, активности и социального поведения». Эти нарушения, характеризующиеся отсутствием контроля над поведением, противопоставляются нарушениям с избыточным контролем над поведением (например, тревожным расстройствам). Другие нарушения поведения отнесены к рубрикам «нарушения кормления и расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте», «тики» (например, синдром Жиля де ля Туретта, множественные тики) или «расстройства, связанные с экскрецией» (табл. 39.1.1).

Таблица 39.1.1. Обзор некоторых нарушений поведения в детском и подростковом возрасте по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)

1) Нарушения внимания, активности и социального поведения:

- дефицит внимания / гиперактивность (314.хх; —);

- смешанный тип (314.01; F90.0);

- преимущественно невнимательный тип (314.00; F98.8);

- преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (314.01; F90.1);

- нарушение социального поведения (в том числе агрессивное поведение) (312.8; F91.8);

- вызывающее оппозиционное поведение (313.81; F91.3).

2) Нарушения кормления или расстройства приема пищи в младенческом и детском возрасте:

- нарушения кормления в младенческом и детском возрасте (307.59; F98.2)

3) Расстройства, связанные с экскрецией:

- энкопрез (787.6 или 307.7; R15, F98.1);

- энурез (307.6; F98.0).

4) Тики:

- синдром Жиля де ля Туретта (307.23; F95.2).

5) Другие расстройства в младенческом, детском и подростковом возрасте:

- тревожные расстройства, вызванные разлукой (309.21; F93.0);

- избирательный мутизм (313.23; F94.0) (DSM-III-R: элективный мутизм).

6) Тревожные расстройства, не специфичные для детского возраста:

- социальные фобии (300.23; F40.1);

- генерализованное тревожное расстройство (300.02 / F41.1).

Нарушения внимания. При нарушениях внимания, проявляющихся в моторике, расстройствах научения и нейропсихологических функциональных расстройствах, в немецкоязычной литературе еще говорят о «гиперкинетическом синдроме» (см. Steinhausen, 1993). Это расстройство характеризуется нарушениями внимания, неадекватными уровню развития, импульсивностью, гиперактивностью и повышенной возбудимостью. У большинства детей с дефицитом внимания обнаруживаются расстройства научения и соответствующая задержка в развитии.

Агрессивность — одно из нарушений социального поведения, от последствий которого в наибольшей степени субъективно страдает окружающий мир и которое из всех нарушений поведения распознается проще всего. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, агрессивность диагностируется в том случае, если проблемное поведение стабильно возникает по крайней мере в течение шести месяцев. Агрессия проявляется как в вербальной, так и невербальной форме и может быть направлена против людей или животных, а также на разрушение материальных объектов; может выражаться в обмане, воровстве или грубых правонарушениях. DSM-IV различает нарушения социального поведения в зависимости от того, в каком возрасте впервые было замечено нарушение — в детстве (до 10 лет) или в подростковом возрасте (после 10 лет). Феномен подростковой делинквентности при этом необходимо отличать от детской агрессивности. Типичные деликты детей и подростков, которые описываются понятием «делинквентность», — это вандализм, поджоги, бродяжничество, воровство, грабежи, взломы, постоянные «хвосты» в школе, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также проституция (см. Petermann & Petermann, 1996a). В современных исследованиях дети с высокой агрессивностью описываются по следующим признакам (см. Petermann & Petermann, 1994):

- нет стабильных дружеских отношений со сверстниками;

- доминируют эгоистически мотивированные действия;

- нет чувства вины или раскаяния;

- для них не характерно позитивное социальное поведение (например, социальная поддержка, кооперация и адекватное самоутверждение);

- искаженное восприятие социального взаимодействия;

- недостаточный самоконтроль в смысле способности задерживать свои агрессивные импульсы и обдумывать их;

- неумение думать о других людях и недостаточная способность к эмпатии.

Здесь существуют определенные пересечения с нарушениями внимания, обусловленные, вероятно, в первую очередь недостаточно развитой способностью реализовывать моторный покой и релаксацию. С точки зрения дифференциальной диагностики агрессивность и нарушения внимания различаются, прежде всего, интенциями, лежащими в основе поведения. Так, под «агрессивностью» понимается целенаправленно причиняющий вред способ поведения, преследующий в качестве цели исполнение своих собственных эгоистических интересов. Дети же с нарушениями внимания часто сами страдают от неспособности целенаправленно управлять своим поведением. От целенаправленно причиняющего вред поведения агрессивных детей необходимо отличать и случаи упрямства (особенно в раннем детстве), которые характеризуются оппозиционным поведением по отношению к родителям или другим значимым лицам, однако без намерения причинить им вред.

Тревожные расстройства. Тревожные расстройства, в отличие от только что рассмотренных, являются преимущественно «домашними» отклонениями от нормы, от которых больше страдает сам ребенок и его семья, чем дальнее окружение. В DSM-IV тревожное расстройство, вызванное страхом перед разлукой, рассматривается как специфическое в детском или подростковом возрасте, в то время как расстройство с избеганием контактов и расстройство с чрезмерной тревожностью не рассматриваются как специфические только для детского возраста страхи и классифицируются под рубриками «социальная фобия» и «генерализованное тревожное расстройство», т. е. под рубриками расстройств у взрослых. Это объясняется тем, что для обоих расстройств не было найдено проявлений, специфических только для детского возраста, так что отличать их от расстройств во взрослом возрасте кажется лишенным смысла.

Согласно DSM-IV, тревожные расстройства, вызванные страхом перед разлукой, диагностируются в том случае, если ребенок (до 18 лет) по крайней мере в течение 4 недель страдает от следующих симптомов: чрезмерное горе из-за возможной или фактической разлуки со значимым лицом; отказ от посещения школы, а также жалобы на физические нарушения при предстоящей разлуке.

При расстройствах с чрезмерной тревожностью (генерализованное тревожное расстройство) дети сильно озабочены из-за каких-либо будущих событий. При таких страхах невозможно обнаружить событие, вызвавшее тревогу; в центре внимания скорее оказывается генерализованная тревога, не связанная с разлукой. В качестве дополнительных психосоматических нарушений могут возникнуть удушье, тошнота или нарушения засыпания. Чрезмерная тревожность может рассматриваться преимущественно как социальная тревога, характеризующаяся тревогой за свою успешность и чувством недостаточной социальной безопасности (см. Petermann & Petermann, 1996b).

Расстройства с избеганием контактов (социофобия) также могут быть описаны как социальная неуверенность (Petermann & Petermann, 1996b). Социально неуверенные дети становятся в присутствии плохо знакомых им людей робкими, застенчивыми и уклоняются в этом случае от социального взаимодействия даже с друзьями. Кроме того, при сильной социальной тревоге у них появляется избирательный мутизм или они начинают заикаться, теряют уверенность в себе и становятся пассивными. Это расстройство иногда переходит в расстройство, вызванное страхом перед разлукой, поэтому при дифференциальной диагностике сложно бывает отличить тяжелые формы избегания контактов от легких случаев аутизма. В таких случаях необходим дополнительный анамнез.

Избирательный мутизм. Это расстройство характеризуется большим количеством легко различимых симптомов: на первый план выходят нарушения речи, которые приводят при общении детей с некоторыми партнерами к полной «немоте». С другими лицами (как правило, с членами семьи) происходит адекватное возрасту общение. Несмотря на то что такой отказ от речевого общения связан со многими социальными ситуациями, дети хорошо понимают смысл того, что говорится, и обладают достаточными речевыми навыками. Дети с мутизмом чаще всего объясняются или кивками головы, или краткими, однотипными фразами. Из-за недостаточной речевой практики у таких детей иногда обнаруживаются задержки речевого развития. Можно констатировать и другое отклоняющееся от нормы поведение: дети становятся чрезвычайно стеснительными, социально изолированными, замкнутыми в себе, привязчивыми к своим близким и часто пропускают школьные занятия. При настойчивых требованиях взрослых, прежде всего дома, могут возникнуть случаи абсолютного неповиновения и/или приступы ярости.

2.2. Классификация нарушений развития

Различают умственную отсталость как нарушение общего развития и специфические нарушения развития, например расстройства научения, нарушения моторных навыков и нарушения коммуникации (табл. 39.1.2). Особенно хорошо известно аутистическое расстройство, называвшееся до пересмотра версии DSM-III аутизмом в раннем детском возрасте. Так как это обширное расстройство манифестируется, согласно определению, в течение первых трех лет жизни ребенка, то от этого понятия отказались в пользу «аутистического расстройства».

Таблица 39.1.2. Обзор некоторых нарушений развития в детском и подростковом возрасте согласно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ; МКБ-10)

1) Умственная отсталость:

- тяжелая умственная отсталость (318.1; F72.9).

2) Общие нарушения развития:

- аутистическое расстройство (299.00; F84.0);

- синдром Ретта (299.80; F84.2);

- синдром Аспергера (299.80; F84.5).

3) Расстройства научения:

- нарушения чтения (315.00; F81.0);

- нарушения счета (315.1; F81.2);

- расстройство письма (315.2; F81.8).

4) Нарушения моторных навыков:

- нарушения развития координации (315.4; F82).

5) Нарушения коммуникации:

- расстройство экспрессивной речи (315.31; F80.1);

- заикание (307.0; F98.5).

Аутистическое расстройство, согласно DSM-IV, характеризуется следующими нарушениями: 1) социального взаимодействия, 2) использования вербального и невербального поведения и 3) игрового поведения. Для его диагностики необходимо, чтобы по крайней мере в одной из вышеперечисленных областей до конца третьего года жизни наблюдались отклонения от нормы (табл. 39.1.3).

Таблица 39.1.3. Характерные отклонения от нормы у детей с аутистическим расстройством

- нарушения при использовании невербальных способов поведения, например зрительного контакта, выражения лица;

- отсутствие речи или характерные речевые нарушения (например, эхолалия);

- неспособность формировать отношения со сверстниками;

- недостаточное осознание существования других лиц и их чувств;

- отсутствие интереса показывать что-либо другим людям или делиться с ними своим успехом;

- отсутствие или нарушение имитационного поведения;

- отклоняющееся, стереотипное, без фантазии игровое поведение;

- упорные, зачастую нефункциональные занятия с отдельными деталями или предметами (например, их обнюхивание, ощупывание, верчение в руках);

- стереотипные движения тела.

Некоторые специалисты исходят из наличия целого спектра аутистических расстройств (см. Cohen, Donellan & Paul, 1987): начиная от детей с дополнительной умственной недостаточностью до детей с нормальным интеллектом, но с чертами легкого аутизма.

Намного чаще аутистического расстройства встречаются специфические нарушения развития, такие как речевые нарушения, нарушения школьных и моторных навыков, которые не являются темой данной главы. Такие расстройства традиционно обсуждаются в учебниках по педагогической психологии или лечебной педагогике.

2.3. Нарушения поведения / нарушения развития

На практике становится все более и более очевидным, что нарушения поведения и нарушения развития сильно пересекаются друг с другом. Поэтому необходимо провести на основе теоретических и практических данных дальнейшую дифференциацию обусловленных развитием и научением составляющих нарушений развития и поведения. Поскольку в клинической картине расстройства причины и следствия трудно различимы, то для классификации расстройств в дошкольном возрасте предлагаются следующие рекомендации:

- Нарушения поведения вероятны в том случае, если хронологический возраст соответствует возрасту развития. После установления этого соотношения должен быть проведен анализ поведения (см. ниже).

- Нарушения развития вероятны в том случае, если хронологический возраст и возраст развития или вообще не соответствуют друг другу, или не соответствуют только в специфических областях развития. Поэтому после общего анализа уровня развития проводится анализ специфических областей развития (см. Brack, 1993).

- Во многих случаях специфическое нарушение развития оказывается связанным с нарушением поведения. Здесь необходимо проверить, в какой мере из имеющихся нарушений развития вытекают нарушения поведения (например, может ли нарушение внимания быть следствием недостаточного когнитивного развития и наблюдаться в ситуациях, в которых ребенку предъявляются специфические требования). При наличии нарушений поведения необходим анализ прогностических воздействий на будущее развитие. Так, например, нарушение внимания (при соответствующем возрасту развитии) может привести в будущем к задержке социального или когнитивного развития (например, если изначально специфическое для ситуации нарушение внимания все больше и больше воздействует на общую школьную сферу).

3. Диагностика

Наличие нарушений поведения может быть констатировано на многих уровнях. Важная информация содержится в оценках, которые дают ребенку родители и другие значимые лица (например, воспитатель детского сада, учитель). Поскольку нарушения поведения не распространяются на все области совместной жизни, т. е. не бывает просто агрессивных детей, то диагностическая информация должна собираться применительно к определенным ситуациям. Это означает, что взаимосвязь действий должна анализироваться в определенной последовательности интеракций.

Для получения необходимой информации предлагается воспользоваться следующими источниками: а) проведением собеседования с родителями, помогающего прояснить развитие ребенка и актуальные условия; б) данными о поведении (полученными, например, с помощью видеоанализа типичных проблемных ситуаций) и в) опросниками оценки ребенка, связанными с ситуациями.

Агрессивность. Прежде всего родителей подробно опрашивают по тому кругу вопросов, который приведен в табл. 39.1.4. Следующим шагом должно стать наблюдение в течение достаточно продолжительного времени (скажем, ежедневно в течение недели), например, за агрессивным поведением ребенка в школе или стационаре. При этом особое внимание необходимо уделять поведению ребенка в ситуациях, в которых ему предъявляются различные требования (например, при устных замечаниях, неудачах). Удобен для этих целей «Лист наблюдений за агрессивным поведением» (Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten, BAV; Petermann & Petermann, 1994). При этом методе речь идет о диагностике взаимодействия, которая проводится либо при непосредственном участии наблюдающего, либо как видеоанализ и выявляет релевантные аспекты агрессивного поведения (например, вербальное/невербальное, открытое/скрытое, активное/пассивное). Желательно было бы также попросить классного руководителя систематически давать оценку всему происходящему во время урока. «Пособие учителям для оценки учеников» (Beurteilungshilfen für Lehrer, BFL; Janowski Fittkau & Rauer, 1981) позволяет собрать информацию о 16 ориентированных на определенные учебные цели поведенческих признаках с помощью наблюдаемых в специфических ситуациях и в повседневной школьной жизни способов поведения учеников. Дополнительно предлагаются также специфические возможности улучшения этих способов поведения.

Таблица 39.1.4. Диагностическая беседа с родителями для регистрации нарушений поведения (см. Petermann & Petermann, 1994, S. 45-55)

Важнейшие сферы, затрагиваемые в ходе беседы:

- физическое развитие ребенка;

- развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);

- поведенческий анализ семейных событий;

- определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;

- информация относительно поведения в школе;

- оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;

- информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);

- данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей);

- социальная выносливость ребенка (специфические для терапии данные).

Таблица 39.1.5. Обзор некоторых специфических методов диагностики нарушений поведения

1) Нарушения внимания:

- Тест внимания при визуальном восприятии d2 (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994);

- Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993).

2) Агрессивность:

- Лист наблюдений за агрессивным поведением (Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten BAV; Petermann & Petermann, 1994);

- Пособие учителям для оценки учеников (Beurteilungshilfen für Lehrer; Janowski et al., 1981);

- Регистрация агрессивного поведения в конкретных ситуациях (Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c).

3) Тревожные расстройства:

- Лист наблюдений за социально неуверенным поведением (Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b);

- Опросник тревоги у школьников (Angstfragebogen für Schüler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980)

На третьем этапе пытаются определить с помощью ситуативных тестов те условия (родительский дом, школа и т. п.), при которых возникает та или иная форма агрессии (например, коварное поведение). Для такого исследования можно использовать также «Регистрацию агрессивного поведения в конкретных ситуациях» (Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c). С его помощью исследуется специфический для детей профиль реакции при столкновении с конфликтными ситуациями.

Тревожные расстройства. Для диагностики тревожных расстройств был разработан «Лист наблюдений за социально неуверенным поведением» (Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b), позволяющий проводить систематический анализ поведения по 12 параметрам (в том числе по таким, как речевое поведение, язык тела, социальные контакты). Как для индивидуальных, так и групповых исследований используется «Опросник тревоги у школьников» (Angstfragebogen für Schüler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980). Этот опросник является многофакторным и выявляет степень страха перед экзаменами, степень манифестируемой тревоги и нежелания ходить в школу. Дополнительно можно использовать шкалы сторонней оценки учителями.

Нарушения внимания. Эти нарушения экономично и надежно можно выявить с помощью «Тест внимания при визуальном восприятии d2» (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994). Этот тест Бурдона измеряет темп и точность при различении схожих зрительных раздражителей. «Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации» (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993) позволяет не только диагностировать гиперкинетических детей, но и планировать и проводить терапию, нацеленную на это расстройство.

Современные широко используемые методы диагностики нарушений поведения, изложенные выше, а также приведенные в табл. 39.1.4, иллюстрируют тот поворот, который приводит ко все большему и большему отказу от классических подходов диагностики личности.

Аналогичные тенденции характерны и для диагностики развития (см. табл. 39.1.6, где представлен ряд специфических диагностических методов). Покажем их на примере диагностики аутистических расстройств.

Таблица 39.1.6. Обзор специфических методов для диагностики нарушений развития

1) Аутизм:

- Шкала детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale, CARS; Schopler et al., 1988);

- Профиль развития и поведения Р.Е.Р. (Entwicklungs- und Verhaltensprofil; Schopler & Reichler, 1981);

- Руководство по диагностике аутизма (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS; Lord et al., 1989).

2) Нарушения чтения и письма:

- Диагностический тест правописания для 1, 2, 3, 4 и 5 классов (Diagnostischer Rechtschreibtest für 1./2./3./4./5. Klassen, DRT-1-5; Müller, 1990);

- Диагностический тест способности к чтению для ранней диагностики нарушения чтения (Diagnostischer Lesetest zur Frühdiagnose von Lesestörungen, DLF-1-2; Müller, 1984).

3) Речевые нарушения:

- Тест активного словарного запаса 3-6-летних детей (Aktiver Wortschatztest für 3-6jährige Kinder, AWST-3-6; Kiese & Kozielski, 1996);

- Гейдельбергский тест речевого развития (Heidelberger Sprachentwicklungstest, HSET; Grimm & Schöler, 1991).

Аутизм. Результаты новейших исследований показывают, что различные нарушения детей с аутизмом должны исследоваться вместе. При этом преследуется цель установить профиль коммуникативных и когнитивно-социальных способностей (см. Kusch & Petermann, 1990). Так как дети с аутизмом значительно отличаются от очень маленьких нормальных или умственно отсталых детей прежде всего качеством своего социального поведения, инициированием коммуникации и своей реакцией на попытки привлечь их внимание, то для диагностики взаимодействия используется видеоанализ. Новые исследования подтвердили, что тщательный видеоанализ естественного взаимодействия матери и ребенка способен выявить типичные социально-коммуникативные отклонения от нормы детей еще до 4-летнего возраста, так что стала возможной более ранняя терапия аутичных детей (Cordes, 1995). Для проведения диагностики взаимодействия в детском и подростковом возрасте можно привлечь специфические поведенческие аспекты «Шкалы детского аутизма» (Childhood Autism Rating Scale, CARS; Schopler, Reichler und Renner, 1988; на немецком языке: Steinhausen, 1993). Этот метод использует данные структурированного наблюдения за поведением и позволяет с помощью 15 рейтинговых шкал дифференцировать аутичных детей и детей с умственной недостаточностью, а также отличать аутизм средней степени тяжести от нарушений коммуникации у детей без аутизма. Для дифференциальной оценки аутизма центральное значение имеет профиль развития и интеллекта. «Профиль развития и поведения» (Entwicklungs- und Verhaltensprofil; Р.Е.Р.; Schopler & Reichler, 1981) является специально разработанным для диагностики аутичных детей тестом, который выявляет различные способности и психопатологические отклонения от нормы. «Руководство по диагностике аутизма» (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS; Lord et al., 1989) является дифференцированной системой наблюдения, содержащей модули для детей неговорящих, малоговорящих и с соответствующей возрасту речевой способностью и применимо для диагностики различных возрастных периодов.

Нарушения чтения и письма. «Диагностический тест правописания для 1, 2, 3, 4 и 5 классов» (Diagnostischer Rechtschreibtest für 1./2./3./4./5. Klassen, DRT-1-5; Müller, 1990) — это дифференцированная система, которую можно использовать как для ранней диагностики проблем с правописанием (начиная с 1-го класса), так и для определения школьной успеваемости (для 3-5 классов). Наряду с градацией способностей к правописанию он позволяет провести и качественный анализ ошибок, что служит основой для дальнейшего целенаправленного содействия развитию детских способностей. Чтобы дифференцированно и достаточно широко исследовать речевые способности детей от третьего до девятого года жизни, используется «Гейдельбергский тест речевого развития» (HSET, Grimm & Schöler, 1991). Тест состоит из 13 субтестов, которые не только охватывают наблюдаемое речевое поведение, но и позволяют сделать выводы об имеющихся знаниях, лежащих в основе поведения (например, знание о словообразовательных морфемах) и о механизмах переработки (например, кодирование и декодирование).

6. Литература

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Brickenkamp, R. (1994). Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test (8. erw. Auflage). Göttingen: Hogrefe.

Cohen, D. J., Donnellan, A. M. & Paul, R. (Eds.). (1987). Handbook of autism and pervasive developmental disorders. New York: Wiley.

Cordes, R. (1995). Soziale Interaktion autistischer Kleinkinder. Videogestützte Analyse der Kommunikation zwischen Mutter und Kind. Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Döpfner, M. (1998). Hyperkinetische Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 165-217). Göttingen: Hogrefe.

Grimm, H. & Schöler, H. (1991). Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET) (2. verbesserte Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1981). Beurteilungshilfen für Lehrer. Braunschweig: Westermann.

Kiese, C. & Kozielski, P. M. (1996). Aktiver Wortschatztest für 3-6-jährige Kinder (AWST 3-6) (2. Aufl.). Weinheim: Beltz.

Klein, L. (1993). HKS. Diagnostik und Therapie beim Hyperkinetischen Syndrom. Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden. Weinheim: Beltz.

Kusch, M. & Petermann, F. (1990). Sozialverhalten autistischer Kinder. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 206-224.

Kusch, M. & Petermann, F. (1998). Konzepte und Ergebnisse der Entwicklungspsychopathologie. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr.Aufl., S. 53-93). Göttingen: Hogrefe.

Lord, C., Rutter, M., Goode, S., Heembsbergen, J., Jordan, H., Mahwood, L. & Schopler, E. (1989). Autism Diagnostic Observation Schedule: A standardized observation of communicative and social behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 186-212.

Müller, R. (1984). Diagnostischer Lesetest zur Frühdiagnose von Lesestörungen (DLF1-2). Weinheim: Beltz.

Müller, R. (1990). Diagnostischer Rechtschreibtest für 1. Klassen (DRT 1). Weinheim: Beltz.

Petermann, F., Lehmkuhl, G., Petermann, U. & Döpfner, M. (1995). Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter nach DSM-IV — Ein Vergleich mit DSM-III-R und ICD-10. Kindheit und Entwicklung, 14, 171-182.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996a). Training mit Jugendlichen: Förderung von Arbeits- und Soziaherhalten (5. überarbeitete Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, U. & Petermann, F. (1996b). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996c). Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen (EAS-J; EAS-M) (3. korr. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Petermann, F. & Petermann, U. (1997). Training mit aggressiven Kindern (8. erg. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Remschmidt H. & Schmidt, M. (Hrsg.). (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. (3. rev. Auflage). Bern: Huber.

Schopler, E. & Reichler, R. J. (1981). Entwicklungs- und Verhaltensprofil P. E. P. Dortmund: Verlag modernes lernen.

Schopler, E., Reichler, R. J. & Renner, B. R. (1988). The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles: Western Psychological Services.

Steinhausen, H.-Ch. (1993). Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (2. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.

Warnke, A. (1998). Umschriebene Lese-Rechtschreibstörung. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 287-323). Göttingen: Hogrefe.

Wieczerkowski, W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1980). Angstfragebogen für Schüler (AFS) (6. Aufl.). Braunschweig: Westermann.

39.2. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте: интервенция

Франц Петерманн

1. Введение

Согласно современным исследованиям, проведенным в США, сегодня от 12 до 17% детей и подростков страдают эмоциональными расстройствами или нарушениями поведения (Kazdin, 1991). Аналогичные результаты показали также и исследования, проведенные в немецкоязычных странах. В одном проспективном лонгитюдном исследовании (Esser et al., 1992) было показано, что 16-18% детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет имеют психические нарушения, из которых примерно четверть (что соответствует 200 000 в прежних федеральных землях) срочно нуждаются в лечении. Многие из этих нарушений характеризуются хроническим течением, а значит, продолжаются и во взрослом возрасте. Тума сообщает (Tuma, 1989), что лишь 1% всех нуждающихся в лечении получает стационарную помощь, 5% получают амбулаторную, а 80% вообще не получают никакой профессиональной помощи! Терапевтические услуги охватывают преимущественно медицинские, фармакологические, психологические и относящиеся к питанию мероприятия. Только некоторые из них хорошо обоснованы эмпирически; эффективность фармакологических и когнитивно-поведенческих подходов достаточно хорошо доказана (Schmidt & Brink, 1995). Группа авторов (Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995) провела метаанализ 150 сравнительных исследований различных видов терапии и выявила более высокую эффективность поведенческой терапии по отношению к неповеденческим (клиенто-центрированным и психодинамическим) формам терапии. Позитивный эффект достигался главным образом благодаря систематической десенсибилизации, оперантным методам, а также научению по моделям и комбинации методов. Среди неповеденческих форм терапии относительно высокую эффективность показали личностно-центрированные подходы, хотя общая эффективность и была оценена как невысокая (см. Döpfner, 1997; Heekerens, 1996). Несмотря на эти данные, сегодня при работе с детьми и подростками по-прежнему используются и непроверенные, и слабо эффективные формы терапии. Чреваты последствиями и другие факты, например между возникновением расстройства и началом его лечения обычно проходит слишком много времени. Большинство аутистических расстройств начинается, например, в первый год жизни ребенка, однако впервые оно идентифицируется между четвертым и пятым годами. Ранняя терапия антисоциального поведения у младших школьников могла бы предотвратить его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Профилактика и раннее распознание риска развития психического заболевания в немецкоязычных странах играет, к сожалению, все еще второстепенную роль.

Лечение нарушений поведения и нарушений развития с середины 80-х годов претерпело значительные изменения. Психологические меры, ориентированные на содействие развитию, все чаще направлены не только на самого отклоняющегося от нормы ребенка, но и на его семью и дальнее социальное окружение (детский сад, школа). Если целью является проведение широкомасштабных мероприятий и целенаправленный прогноз эффективности, то необходимы (Patterson, Reid & Dishion, 1990) терапевтические тренинговые комплексы, которые позволили бы ребенку или его семье сформировать новое поведение в различных сферах жизни. Эти комплексы включают дифференцированно разработанные составные части, рассчитанные на уровень развития ребенка. Эта концепция вытеснила изолированное применение таких конкретных методов, как подходы к решению проблем или самоконтролю. Новым является также то, что клинические нарушения детей и подростков рассматриваются с точки зрения хода их развития и в зависимости от задач развития (Kusch & Petermann, 1996). Таким образом, психопатология развития занимается, например, такими аспектами, как обусловленная развитием трансформация гиперактивности в агрессивность и позднее в делинквентность (Warschburger & Petermann, 1997). Также и исследованиям совместного возникновения различных расстройств, так называемым исследованиям коморбидности, придается все больше значения. Анализ эмпирических данных показывает, например, что при аутистических расстройствах 70% детей обнаруживают умственную недостаточность, а в подростковом возрасте у трети возникает эпилепсия (см. Kusch & Petermann, 1991). Примерно у 36% тревожных детей выявляются по крайней мере два тревожных расстройства, около 15% страдают еще и депрессией (Essau & Petermann, 1996). В таких случаях вышеупомянутые терапевтические комплексы являются необходимыми.

Ниже мы рассмотрим основы, цели и конкретные подходы терапии некоторых расстройств. Мы ограничимся тремя нарушениями поведения (агрессивность, гиперактивность/невнимание, социальная неуверенность) и одним нарушением развития (аутизм). В заключение мы выскажем некоторые соображения по следующим темам: профилактика и медиаторный подход, семейная интервенция, фармакотерапия и обобщение результатов.

2. Агрессивность

2.1. Основы и цели

У агрессивных детей, как правило, наблюдается искаженная и неадекватная переработка информации, что приводит к неправильной интерпретации социальных ситуаций (см. Petermann & Petermann, 1994; Petermann & Warschburger, 1996). Для социального восприятия таких детей типично то, что они располагают небольшим количеством альтернативных решений межличностных проблем, сильнее концентрируются на целях, чем на средствах и путях их достижения и нечувствительны к конфликтным ситуациям. Их восприятие себя и других зачастую искажено, и у них наблюдается отчетливая дефицитарность при столкновении с проблемами и фрустрациями (Petermann & Warschburger, 1996). Поэтому основная задача при планировании «лечения агрессивности» состоит в том, чтобы привить агрессивным детям новые социальные навыки, которые сделали бы агрессивность в качестве средства формирования межличностных контактов излишней и улучшили их социальное восприятие.

2.2. Конкретные подходы

Многие исследователи подчеркивают, что достичь долговременного, стабильного изменения поведения агрессивных детей крайне сложно, что не в последнюю очередь связано с недостаточной готовностью к терапии, часто поздним началом терапии и множеством нарушенных сфер жизни (см. Petermann & Warschburger, 1996). Те комплексные поведенческие терапевтические программы, которые ориентированы на как можно более раннее начало лечения, достигают наилучших результатов (Petermann & Petermann, 1994, 1996а). Поэтому при дальнейшем изложении этим методам будет уделяться больше всего внимания.

Целью одного из интересных подходов (Feindler & Ecton, 1986) было научить агрессивных детей обращаться с негативными эмоциями (гневом или яростью). При разработке тренинга контроля над гневом авторы исходили из того, что на агрессию существенное влияние оказывают гнев и ярость. Они пытались последовательно канализировать эти чувства до начала агрессивного конфликта. Согласно этому подходу, «автоматизм гнев/ярость — агрессия» можно прервать в три этапа: во-первых, когда агрессивные дети ищут и воспринимают альтернативное поведение, во-вторых, когда они его тренируют и со временем закрепляют, и, в-третьих, когда они реализуют его и в усложненных условиях (ярость/гнев).

Эти этапы осуществляются с помощью ролевых игр, в ходе которых агрессивные дети учатся по-новому оценивать ситуацию, которая до сих пор была связана с агрессией.

Комплексный тренинг для детей предложила рабочая группа А. П. Гольдштейна (Goldstein & Keller, 1987). Авторы исходили из того, что агрессивное поведение соответствует характерной поведенческой последовательности: сначала событие интерпретируется ребенком как аверсивное, это ведет к повышенному аффективному возбуждению; и так как у агрессивного ребенка отсутствуют коммуникативные и просоциальные навыки адекватного совладания с такими событиями, возникает агрессивное поведение. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) перечислили шесть последовательных звеньев, которые предопределяют, возникнет агрессивное поведение или нет. Каждому звену соответствует конкретный подход (см. табл. 39.2.1).

Таблица 39.2.1. Последовательность модификации поведения (Goldstein & Keller, 1987)

Наряду с уже описанным тренингом контроля над гневом (Feindler & Ecton, 1986), главным образом в целях уменьшения моторного беспокойства и снижения уровня возбуждения агрессивных детей, можно использовать и методы релаксации. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987), например, рекомендуют метод прогрессирующей релаксации Джекобсона. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) специально для маленьких детей разработали кратковременную релаксацию, проводимую с помощью картинок («История капитана Немо»), в основе которой лежит аутогенный тренинг.

Другие авторы (например, Camp & Bash, 1985; Kendall & Braswell, 1985) рекомендуют улучшать у агрессивных детей навыки решения проблем. Такой тренинг способен изменить когнитивные процессы переработки информации, лежащие в основе неадекватного поведения, т. е. процессы восприятия, атрибуции, разговоры с самим собой, ожидания, стратегии решения проблем и т. п. Цель — сделать возможным использование детьми в проблемных ситуациях альтернативного поведения. Для этого обращается внимание на то, как ребенок воспринимает и оценивает какое-либо событие в какой-либо ситуации. В результате тренинга ребенок осваивает методы, с помощью которых он постепенно сможет решить свои проблемы; используются, например, самоинструктирование и самоуправление. Тренинг содержит структурирующие требования в игровой форме и когнитивные задания, постепенно уподобляющиеся повседневным проблемам ребенка. Психотерапевт играет во время тренинга активную роль, демонстрируя ребенку стратегии самоинструктирования. Для того чтобы ребенок мог перенять и усвоить стратегии решения проблем, используются различные методы поведенческой терапии (например, научение по моделям, ролевые игры, домашние задания).

Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1994) объединили отдельные эффективные тренинговые стратегии и различные тренинги в единый комплекс. Этот комплекс несколько шире обычных стратегий для детей и комбинирует индивидуальный и групповой тренинг для агрессивных детей с систематической работой с родителями. С помощью тренинга достигаются следующие цели:

- привычное восприятие изменяется за счет дифференцированного самонаблюдения и наблюдения другими;

- тренируется адекватное самоутверждение как альтернатива агрессивности, а также кооперация и оказание помощи как альтернативное поведение;

- уменьшается привычка к агрессивному поведению на основе новых решений проблем, которые ребенок усваивает в ролевой игре;

- подкрепляется потенциал торможения за счет эмпатии, поскольку демонстрируется, каково бывает жертвам агрессивных действий;

- формируется самоконтроль;

- по-новому оцениваются возможные последствия за счет рефлексии в ходе ролевой игры и реализации приобретенного поведения в повседневной жизни.

Тренинг разработан для детей от 7 до 13 лет и проводится еженедельно в течение шести месяцев. Для агрессивных и/или делинквентных подростков существует более структурированный вариант этой программы (Petermann & Petermann, 1996a). Контроль терапевтической эффективности подтверждает как кратковременный, так и долговременный эффект (Petermann, 1994), который проявляется в редукции агрессивного поведения и улучшении просоциальных навыков. В то время как для успешного тренинга маленьких детей очень важна совместная работа с родителями, по мере взросления детей успех все больше зависит от того, удается ли вовлечь в тренинг социальное окружение, прежде всего сверстников.

Эффективность когнитивно-поведенческих методов и тренинга решения проблем хорошо доказана в ряде исследований видов терапии (Kendall & Braswell, 1985; Lochmann, 1992). Агрессивное поведение может быть редуцировано и на довольно большой срок (см. обзор: Dopfner, 1997). Сообщалось также о положительных результатах относительно самоконтроля, поведения в школе и в родительском доме, а также относительно самоуважения. Дети и подростки, прошедшие этот тренинг, позднее меньше были склонны к злоупотреблению психоактивными веществами и делинквентному поведению (Etscheidt, 1991; Lochmann, 1992). Правда, как показал один метаанализ (Durlak, Fuhrman & Lampman, 1991), эти методы пригодны прежде всего для детей старше 11 лет. Известно, что для более маленьких детей когнитивно-поведенческие методы вообще малоэффективны.

3. Нарушения внимания и гиперактивность

3.1. Основы и цели

Нарушения внимания и гиперактивность, согласно новым результатам психопатологического исследования, ориентированного на развитие (Kusch & Petermann, 1996), представляют собой не столько преходящие нарушения, сколько долговременные проблемы, продолжающиеся в течение всей жизни. Хронические нарушения (см. обзор: Naumann, 1996) наблюдаются вплоть до позднего подросткового возраста. В то время как примерно у 26% ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается антисоциальное и агрессивное поведение, то нарушения поведения диагностируются примерно у 60% молодых людей (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990). К долговременным последствиям детской гиперактивности причисляют также более серьезное злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспокойство, более частую смену мест работы, автодорожные происшествия и супружеские проблемы, а также повышенную опасность суицида (Henker & Wahlen, 1989). Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации нарушений внимания и гиперактивности, а также агрессивности и/или расстройств научения, встречающихся почти у 50% детей (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990).

Для планирования интервенции прежде всего необходимо установить взаимосвязи между агрессивностью, гиперактивностью и расстройствами научения и внимательно проанализировать процесс развития нарушения. Если налицо неблагоприятная и предрасполагающая к делинквентному поведению в подростковом возрасте комбинация агрессивности и гиперактивности, то для терапии агрессивных детей рекомендуются методы, описанные в предыдущем разделе.

3.2. Конкретные подходы

При терапии детей с нарушением внимания лучше всего себя зарекомендовали поведенческие техники, тренинг самоинструктирования, методы релаксации и медикаментозная терапия (см. раздел 8 данной главы). Принимая во внимание большое количество нарушенных сфер функционирования, в настоящее время рекомендуют использовать мультимодальные методы, например комбинации фармакотерапии, поведенческой терапии, школьного консультирования и консультирования родителей (Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996).

Тренинг самоинструктирования — это когнитивно-поведенческая интервенция, разработанная в 70-е годы (Meichenbaum & Asarnow, 1979). Целью этих форм интервенции является улучшение способностей к самоконтролю и рефлексивных стратегий решения проблем ребенка, чтобы тем самым повысить регуляцию поведения. Ребенок должен научиться концентрировать внимание, контролировать импульсы и планировать действия при решении задач. На модели «думающего вслух» психотерапевта ребенок учится тому, как можно постепенно решить эти проблемы. Психотерапевт, являющийся моделью, особенно выделяет следующие этапы решения проблемы, чтобы ребенок перенял их как внутренние вербализации:

- значение определения проблемы (Что здесь происходит?);

- направление внимания на аспекты проблемы (С чем у меня проблемы?);

- обдумывание и взвешивание различных возможностей решения (Что я могу сделать?);

- оценка правильности решения и коррекция ошибок (Что мне удалось, а что нет? Что я должен еще сделать?);

- подтверждение собственного успеха (Это у меня здорово получилось!).

К сожалению, до сих пор не удалось убедительно эмпирически подтвердить клиническую эффективность метода самоинструктирования. Когнитивные способности при этом не повышаются, школьная успеваемость не улучшается, а гиперактивное поведение редуцируется лишь ненадолго (Döpfner, 1996). Согласно одному метаанализу (Saile, 1996), успех достигается прежде всего в областях, которые лежат очень близко к содержанию тренинга. Стабильное улучшение в решении задач возникает тогда, когда социальное окружение ребенка (родительский дом, школа) соответствующим образом проинструктировано и поддерживает реализацию целей тренинга в повседневной жизни. Стратегии самоинструктирования, по-видимому, эффективны, если техники тренируются не только на простых задачах, но и постепенно переносятся на большое число социальных, релевантных для школы и значимых для ребенка проблемных ситуаций (Saile, 1996).

В немецкоязычных странах также существует обширный комплекс тренингов, включающий и другие элементы (например, тренинг «родители и ребенок», Eltern-Kind-Training) (Döpfner et al., 1998). Тренинг состоит из трех компонентов, методы которых представлены в табл. 39.2.2.

Таблица 39.2.2. Терапевтическая программа для детей с гиперкинетическим или оппозиционным проблемным поведением (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem oder oppositionellem Probemverhalten, THOP; Döpfner et al., 1998)

Целевая группа

Дети в возрасте от трех до двенадцати лет с гиперкинетическими расстройствами или с оппозиционным поведением.

Компоненты

- Программа «родители и ребенок» с центрированной на семье интервенцией (в основном нацеленной на родителей) и с центрированной на ребенке интервенцией (в основном нацеленной на ребенка).

- Интервенция в детском саду / школе.

- При гиперкинетических расстройствах возможна комбинация с фармакологическим лечением.

Программа «родители и ребенок»

20 составляющих, которые комбинируются друг с другом в зависимости от индивидуальной проблематики и объединены в шесть тематических блоков:

- Определение проблемы, составление концепции расстройства и планирование терапии.

- Содействие позитивным взаимодействиям между родителями и ребенком и отношениям между родителями и ребенком.

- Педагогически-терапевтическая интервенция для редукции импульсивного и оппозиционного поведения.

- Жетонная система, наказание, заключающееся в исключении подкрепляющего стимула в ответ на определенную реакцию (response-cost) и исключение позитивного подкрепления (time out).

- Интервенция при специфических поведенческих проблемах (например, игровой тренинг, тренинг домашних заданий, тренинг самоинструктирования и самоуправления).

- Стабилизация достигнутого эффекта.

Для детей дошкольного возраста, т. е. возраста, в котором чаще всего начинаются нарушения, была разработана специфическая терапевтическая концепция (см. Döpfner & Sattel, 1992; Döpfner, 1996). Эта концепция повышения интенсивности игр и занятий, а также выносливости делится на пять фаз: основу образует формирование позитивных и прочных отношений с ребенком. Вторая фаза представляет собой наблюдение за ребенком в по-разному структурированных игровых ситуациях, что позволяет определить необходимые интервенционные подходы. Затем на основе этих наблюдений посредством поведенческих техник и элементов тренинга самоинструктирования целенаправленно формируется поведение, связанное с интенсивными занятиями, которое стабилизируется в четвертой фазе и переносится в пятой фазе на все более сложные повседневные ситуации. Проведенный анализ единичных случаев подтвердил эффективность отдельных компонентов терапии (Döpfner & Sattel, 1992).

Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций. При этом речь должна идти о естественных требованиях к ребенку (см. Henker & Wahlen, 1989; Saile, 1996). Имеющиеся терапевтические исследования, к сожалению, демонстрируют серьезные недостатки. Так, до сих пор лишь немногие терапевтические исследования привлекают тренинговые комплексы, которые соответствуют индивидуальным требованиям детей, находящихся на разном уровне психологического развития, или детей разного возраста. Гиперактивные и невнимательные дети показывают во время терапии различные проблемы, некоторые из которых изначально связаны с их нарушением, а другие связаны с требованиями, предъявляемыми детям при когнитивном тренинге. Зачастую сначала необходимо сформировать навыки, а затем уже использовать подходы самоконтроля. Часто речь идет о недостатке социальных навыков, который возникает из уже упомянутой во введении коморбидности агрессии и гиперактивности. В настоящее время активно обсуждаются возможности фармакотерапии для лечения такой коморбидности (Döpfner et al., 1996; Schmidt & Brink, 1995), на которых мы более подробно остановимся в 8 разделе этой главы.

4. Социальная неуверенность и тревожные расстройства

4.1. Основы и цели

Под тревожными расстройствами в детском и подростковом возрасте понимаются такие расстройства, при которых возникает страх перед специфическими ситуациями (= тревожное расстройство, вызванное разлукой, избегание контактов), а также такие, при которых страх касается самых разнообразных ситуаций (например, сверхтревожность). Мы ограничимся в основном рассмотрением сверхтревожности, так как она, во-первых, включает в себя и остальные специфические формы тревоги, а во-вторых, предъявляет более серьезные требования к терапевтической интервенции. Дети с этим расстройством характеризуются еще и как социально неуверенные, поскольку они часто становятся чрезмерно тревожными в социальных ситуациях и ситуациях, в которых оценивается их успешность. С диагностической и терапевтической точек зрения очень важно различать детей с социальной тревогой, возникающей из-за недостатка социальных навыков, и тревожных детей с хорошими социальными навыками, но у которых есть проблемы с учебой (Odem & Deklyen, 1989; Petermann & Petermann, 1996b). В первом случае речь идет о нарушении развития, а во втором — о нарушении поведения.

Ниже мы ограничимся рассмотрением нарушений поведения, т. е. социально неуверенных детей с хорошими навыками и желающих вступить в социальный контакт, но у которых развились различных страхи на основе неприятного, болезненного опыта контакта со сверстниками. Впоследствии у них могут возникнуть социальные дефициты, которые снова могут привести к социальной изоляции. Социальные дефициты, изоляция и страхи во многих случаях связаны со страхом перед школой, так как школьные ситуации, например, вызов к доске или экзамены, становятся из-за общественной оценки социальными ситуациями, вызывающими страх. Это может в конечном итоге породить проблемы с учебой и низкую успешность. Большинство психологических мероприятий для социально неуверенных детей сводится к комплексному тренингу развития социальных навыков (см. Petermann & Petermann, 1996b). Дети должны освоить с помощью тренинга основные принципы социального взаимодействия, за счет которых они смогут вести себя во многих ситуациях социально приемлемо (Asher & Hymel, 1986).

4.2. Конкретные подходы

Стабильных изменений при этих расстройствах также можно достичь только благодаря комплексным тренингам (Michelson & Mannarino, 1986). Такой подход изменяет процесс взаимодействия, поскольку в ролевых играх тренируются новые способы поведения, закрепляющиеся затем при их реализации в повседневной жизни. Комплексные тренинги включают в себя работу в группе сверстников и в родительском доме. За счет своей широты эти тренинги необычайно гибкие и могут ориентироваться не только на симптомы, но и «подстраиваться» под конкретные проблемы ребенка. Петерманн и Петерманн (Petermann & Petermann, 1996b) разработали комплексный тренинг, с помощью которого можно достичь многих целей, комбинируя индивидуальный и групповой тренинг (см. табл. 39.2.3). Тренинг предусмотрен для социально неуверенных детей дошкольного и младшего школьного возраста и может использоваться и в профилактических, и в терапевтических целях. Лонгитюдные исследования показали, что стабильный эффект сохраняется и через два года (см. Petermann & Walter, 1989); это справедливо и для детей с множественными нарушениями (например, речевыми нарушениями).

Таблица 39.2.3. Цели индивидуального и группового тренинга для социально неуверенных детей (Petermann & Petermann, 1996b)

Индивидуальный тренинг

- Осознание социальной тревоги и неуверенности

- Повышение чувствительности к восприятию процесса взаимодействия

- Рефлексия ожиданий относительно поведения других

- Рефлексия собственных социальных страхов или социальной неуверенности

- Формирование критериев для оценки социального поведения

- Формирование альтернативных способов поведения

Групповой тренинг

- Проявление позитивных чувств и радости

- Осуществление собственных требований и осознание требований других

- Способность устанавливать контакт; умение воспринимать критику и адекватно ее перерабатывать

- Достижение адекватного самоутверждения - Понимание социального контекста

- Проявление негативных чувств и умение высказывать критические замечания

Иногда используют также (например, Asher & Hymel, 1986) так называемые «наставнические» стратегии, состоящие из трех этапов. На первом этапе наставник (учитель) инструктирует ребенка, каким образом он, например, может кооперироваться с другими; после этого ребенок тренирует это поведение во время игрового сеанса с одним из одноклассников. На третьем этапе это поведение практикуется в естественной ситуации со сверстниками; наставник (учитель) при этом комментирует и оценивает реализуемое поведение. Наряду с кооперацией рекомендуется (Asher & Hymel, 1986) таким же способом тренировать соучастие, коммуникацию и поиск поддержки в классе. Для тренинга были выбраны дети, которые из-за своего социометрического статуса и поведения сильнее всего отвергались одноклассниками. Принцип стратегий социального «наставничества» основывается на трех элементах социального научения:

- поведенческие стратегии передаются с помощью вербальных инструкций и реализуются в ролевых играх;

- предоставляется возможность тренировки приобретенных навыков в ходе группового тренинга со сверстниками;

- дается задание использовать эти навыки в повседневной жизни, достигнутые успехи оцениваются тренером (учителем).

Правда, этот тренинг с пятью 30-минутными тренировками относительно короток, особенно для лечения детей с тяжелыми нарушениями. Иногда в качестве подкрепляющих стимулов используются взрослые (Odem & Deklyen, 1989), которые хвалят ребенка и уделяют ему особое внимание, если социальный обмен прошел успешно. При этом взрослые концентрируют свое внимание на определенных социальных аспектах, таких как зрительный контакт, улыбка и т. п., и целенаправленно подкрепляют это поведение. При этом тренировка поведения должна происходить в определенной последовательности; его можно подкреплять систематически или в начале, или в конце социального взаимодействия. В этом подходе (Odem & Deklyen, 1989) большая роль отводится также сверстникам как медиаторам; для этого привлекаются социально компетентные дети, которые содействуют социальному поведению своих неуверенных соучеников, ориентируют на них свое поведение и часто общаются с ними.

5. Аутизм

5.1. Основы и цели

Лечение аутизма представляет собой сложный процесс, что не в последнюю очередь определяется тем, что 70-80% всех аутичных детей дополнительно страдают умственной отсталостью, т. е. наряду со специфически аутистическими изменениями у них нарушено общее развитие. Неврологическое нарушение ЦНС с большой вероятностью обнаруживается почти у всех аутичных детей и проявляется почти сразу после начала расстройства, чаще всего еще до двухлетнего возраста. Для лечения аутизма это означает, что:

- должны быть концепции обращения с аутичными детьми, учитывающие типичные качественные изменения психологического развития (см. Kusch & Petermann, 1991);

- терапия должна начаться как можно раньше и быть как можно интенсивнее, чтобы компенсировать нарушения (Rogers, 1996).

Терапию осложняет прежде всего недостаточная способность таких детей к генерализации. Хотя многие исследования подтверждают, что аутичные дети получают пользу от поведенческой терапии, все же приобретенное поведение почти всегда продолжает зависеть от определенных аспектов учебной ситуации (Koegel & Koegel, 1987). В этой связи говорят о недостаточной деконтекстуализации, т. е. о неспособности применять приобретенное поведение независимо от социального контекста (см. Kusch & Petermann, 1991). Для терапевтической работы с аутичными детьми отсюда можно вывести три следствия:

1) Так как аутичные дети не способны к генерализации различных раздражителей, то терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение независимо от контекста. В число раздражителей, от которых часто зависит усвоение чего-то нового, входят психотерапевт, его стиль взаимодействия, а также само подкрепление и терапевтическая ситуация. Так, некоторые аутичные дети демонстрируют приобретенное поведение лишь тогда, когда присутствует психотерапевт; другие лишь только в определенном помещении или при специальном действии.

2) Аутичные дети не переносят свои приобретенные реакции на другие способы поведения (= генерализация реакций). Поэтому каждое поведение необходимо тренировать отдельно.. Если аутичный ребенок учится, например, смотреть на человека, то это еще не означает, что он одновременно учится и поворачивать в его сторону голову. Но если ребенок учится способам поведения в имеющем для него смысл контексте, если эти способы поведения ему понятны и реакции происходят спонтанно, то тогда ему удаются разнообразные реакции и становится возможным перенесение приобретенных навыков на другие поведенческие сферы (см. Duchan, 1987).

3) Чтобы достичь долговременного терапевтического эффекта, необходимо постепенно включать в терапевтический процесс социальное окружение ребенка. Родителей, учителей, сиблингов нужно целенаправленно инструктировать на предмет того, как нужно обращаться с ребенком, и всячески поддерживать их в этом. Работа в естественном окружении ребенка призвана вызвать у него правильные реакции. Благодаря этому повышается вероятность спонтанной генерализации на похожие отношения. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет того, что используются натуральные материалы и подкрепление со стороны лиц, окружающих ребенка в повседневной жизни (Koegel & Koegel, 1987).

5.2. Конкретные подходы

Кегель и др. (Koegel et al., 1987) разработали тренинг содействия естественной речи аутичных детей (см. табл. 39.2.4). При этом авторы сравнивали различные методики. В исследованиях единичных случаев сначала использовались традиционные техники научения, а затем тренинг естественной речи. Обоим детям, принявшим участие в исследовании, было на момент начала соответственно 4,5 и 5,8 лет. Дети не умели говорить и могли произносить только неосмысленные звуки. У обоих детей были и другие значительные нарушения, специфические для аутизма. Они находились на уровне социального развития соответственно 1,6- и 2,8-летних.

Таблица 39.2.4. Сопоставление традиционного и естественного содействия развитию аутичных детей (Koegel et al., 1987)

Двухчасовые сеансы проводились два раза в неделю в маленьком помещении. Сначала оба ребенка прошли курс по традиционной методике, а затем лечение было переведено в естественные условия. Оказалось, что в естественных условиях дети чаще имитировали предложения, чем в традиционных условиях. Генерализация на спонтанные предложения происходила лишь в естественных условиях; также дело обстояло с генерализацией на ситуации вне терапевтической ситуации. При традиционных условиях даже через 19 месяцев не удалось добиться эффекта научения, в то время как при естественных условиях терапевтический успех был достигнут относительно быстро. Таким образом, исследование Кегеля и др. (Koegel et al., 1987) однозначно подтвердило, что более сильная ориентация поведенческой терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.

Самая известная программа поведенческой терапии аутичных детей «Лечение и обучение аутичных и некоммуникабельных детей» (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children;TEACCH) осуществляется с начала 70-х годов в американском штате Северная Каролина (см. Schopler & Olley, 1981). Существенным в этой терапевтической программе, продолжающей постоянно совершенствоваться, является нацеленное на ребенка планирование терапии, которое опирается на широкую диагностику и ориентацию на цели развития ребенка, а также на осуществляемое специалистами и родителями содействие развитию ребенка. В рамках этой программы аутичные дети развиваются, с одной стороны, в школе, за счет программы в специальных классах, а с другой стороны, дома под руководством предварительно обученных родителей.

Повод для оптимизма дает большой успех «Проекта лечения раннего аутизма» («Young Autism Project»), специальной программы раннего развития аутичных детей, разработанной рабочей группой из Лос-Анджелеса (Lovaas, 1987). В этом проекте речь идет о лечении аутичных детей младше 4-х лет с помощью программы интенсивной поведенческой терапии, рассчитанной по крайней мере на два года. Ее эффективность основывается на выполнении следующих требований:

- начало лечения не позднее 4-летнего возраста;

- систематическое использование поведенческих техник;

- высокая интенсивность — по крайней мере 40 часов в неделю;

- планирование терапии, нацеленное на ребенка;

- регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия;

- проведение в естественных для ребенка условиях, желательно присутствие одного из родителей;

- активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного тренинга с ними.

Параллельно с формированием навыков, адекватных уровню развития, происходит отказ от стереотипного, самостимулирующего или агрессивного поведения. Ловаас подтвердил эффективность этой программы, разделив группу аутичных детей на две гомогенизированные подгруппы (Lovaas, 1987). В то время как экспериментальная группа подвергалась интенсивному, более 40 часов в неделю, лечению, контрольная группа выполняла содержательную часть той же программы, но только по 10 часов в неделю. Достигнутый эффект однозначно свидетельствует о том, что необходимо как можно раньше начинать поведенческую терапию и проводить ее как можно интенсивнее: 47% детей, прошедших многолетнюю интенсивную индивидуальную терапию, достигли нормального уровня когнитивных и социальных функций, что подтвердили и катамнестические исследования, проведенные, когда детям было в среднем по 13 лет (McEachlin, Smith, & Lovaas, 1993)! Напротив, у детей из контрольной группы положительный эффект был зарегистрирован только у 2%! В Германии также осуществляется программа раннего содействия развитию — «Бременский проект», основывающаяся на терапевтических принципах проекта, разработанного Ловаасом (Cordes & Dzikowski, 1991).

6. Профилактика и медиаторный подход

6.1. Основы и цели

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение (Perrez, 1988). В рамках первичной профилактики психических нарушений содействие оказывается прежде всего семьям, имеющим детей с повышенным риском нарушения. При этом риск может быть со стороны ребенка, родителей или социальных ситуаций. В рамках медиаторного подхода родители приобретают основополагающие навыки и умения воспитания ребенка, которые позволяют им впоследствии самостоятельно преодолевать проблемные ситуации. Таким образом, возникновение нарушений может быть предупреждено (Weissbourd & Kagan, 1989); стоимость терапии снижается, и раннее содействие становится ближе к семье. Группа соавторов (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1989) подтвердила, что в 14 эффективных профилактических программах было использовано 5 медиаторов. Такие программы не только предотвращают расстройства, но и влияют на ситуацию в семье и развитие ребенка в течение долгого времени. Кроме родителей в качестве медиаторов можно использовать также учителей, ровесников, сиблингов (см. Odem & Deklyen, 1989, а также раздел 4.2 этой главы).

6.2. Конкретные подходы

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:

- без предрассудков воспринимать поведение ребенка;

- с помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка;

- устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь;

- оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.

Наряду с повышением чувствительности к детскому поведению новые стратегии дополняются поведенческим тренингом, например в форме ролевых игр.

Далее мы представим в прим. 39.2.1 тренинг родителей, используемый для первичной профилактики задержки развития в раннем детском возрасте (Lowry & Whitman, 1989). Во время программы ранней интервенции матерей информируют о принципах подкрепления и обучают их применению. Обучение этим принципам проводится на конкретных игровых ситуациях, причем тренер с помощью целенаправленных стратегий (вербальных инструкций, научения по моделям, обратной связи, тренинга генерализации) оптимизирует исключительно интерактивное поведение матерей.

Примечание 39.2.1. Программа содействия раннему развитию для генерализации навыков воспитания (Lowry & Whitman, 1989)

Постановка вопроса

Овладение навыками воспитания с помощью программы интервенции и проверки генерализации поведения.

Метод

- Выборка. Тренировалось пять матерей детей в возрасте от 15 до 34 месяцев с задержкой в развитии.

- Метод исследования. Сеансы наблюдений и тренинга проводились у участниц на дому и записывались на видео. Поведение матерей дифференцировалось по следующим категориям: 1) оказание помощи, связанное с активностью, 2) другие адекватные формы помощи, 3) поощрения, 4) поощрения в ответ на реакции ребенка, 5) наказания и 6) другая вербализация. Поведение детей классифицировалось как адекватная активность, неадекватная активность, связанная с игрушками, либо как полное отсутствие взаимодействия с материалом или с матерью.

- Интервенция. Был проведен многофакторный (см. Petermann, 1996) анализ пяти конкретных случаев. После 15-минутного наблюдения матерей обучали адекватному использованию подкрепления и оказанию помощи. Сначала тренер моделировал поведение. Затем мать должна была тренировать при наличии вербальной обратной связи с тренером это поведение с теми же самыми игровыми предметами со своим ребенком. После проведения нескольких сеансов назначались еще три короткие (по 20 минут) встречи для генерализации навыков. Тренер при этом показывал матери новые игровые ситуации, разъяснял, как в них можно использовать поощрение и оказывать помощь.

Результаты

Анализ конкретных случаев подтвердил, что все матери значительно чаще стали использовать позитивную обратную связь и оказывать помощь по сравнению с исходными данными. Хотя матери тренировали поведение, связанное только с определенной игрушкой, они начали использовать его и при взаимодействии с другими игровыми предметами. Тренинг генерализации в большинстве случаев также способствовал адекватному поведению матерей.

000/

Родители используются также в качестве медиаторов для того, чтобы мотивировать к совместной работе детей, полностью отказывающихся от таковой (Forehand & Long, 1988). Ввиду того что такой отказ от сотрудничества часто является предвестником будущего агрессивного поведения (см. Petermann & Petermann, 1994), этот подход носит профилактический характер. Сначала вместе с родителями определяются проблемные ситуации; затем один из родителей тренирует новое поведение, которое он мог бы применить в выбранных ситуациях. В ходе учебной ситуации мать или отец получают информацию о том, как они должны себя вести, незаметно, через наушники. Тренинг состоит из двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем и техники (например, метод исключения позитивного подкрепления), с помощью которых можно редуцировать поведение отказа. Многообещающим кажется также метод, получивший название «домашний видео-тренинг» («Video-Home-Training»), использующийся в Голландии и Германии (Gens & Heimbürger, 1994) для работы как с детьми с повышенным риском нарушений, так и с родителями со специфическими нарушениями. Тренер делает видеозапись естественных эпизодов взаимодействия в семье и потом анализирует их вместе с родителями. Т. е. у родителей целенаправленно повышают чувствительность к детским сигналам. Вырабатывается позитивная концепция взаимодействия, которая должна постоянно тренироваться. После таких сеансов родители становятся более компетентны в создании удачных взаимодействий с ребенком и их расширении. Первые результаты позволяют предположить, что этот рано начинающийся тренинг может предотвратить более поздние отклонения в поведении и тем самым может использоваться в профилактических целях.

7. Семейная интервенция

7.1. Основы и цели

В этой главе мы уже неоднократно упоминали о том, что комплексная терапия наиболее успешна при лечении нарушений поведения и развития. Центральной частью такой комплексной программы обязательно является семейная интервенция. Многие приверженцы семейной терапии даже рассматривают мероприятия, направленные на семью, как вполне достаточные, мероприятия же, направленные на ребенка, как излишние, если даже не как вредные. Правда, окончательно этот вопрос может быть решен только тогда, когда будет досконально изучена эффективность семейной терапии. Сегодня ее оценка находится пока еще в начальной стадии (см. Heekerens, 1993, 1996). Мы предложим вашему вниманию два подхода семейной интервенции, об эффективности которых существует более или менее достоверная информация, это:

- руководство для родителей (Parent-Management-Training) исследовательской группы Г. Р. Паттерсона (G. R. Patterson) и

- функциональная семейная терапия (funktionale Familientherapie) исследовательской группы И. Ф. Александера (I. F. Alexander).

Целью этих семейных интервенционных подходов является главным образом такое изменение условий семейного окружения, чтобы кратковременный эффект, достигнутый при терапии или тренинге ребенка, стал долговременным. Семейная интервенция как вспомогательный или основной подход в рамках терапии ребенка показана уже только потому, что большую часть причин детских нарушений поведения и развития можно объяснить, только исходя из семейного контекста, который может также и поддерживать нарушение.

Различные аспекты работы с семьей уже давно не новы. В настоящей главе мы неоднократно упоминали, что учитель или члены семьи участвуют в поведенческих техниках как «помощники психотерапевта» (ко-тренеры или ко-психотерапевты). Чтобы стабилизировать достигнутый в разных сферах повседневной жизни успех, тренировка ребенка должна осуществляться и в повседневной жизни. В противоположность этому семейная интервенция нацелена на непосредственное изменение комплексных отношений в семье, вскрывая при этом влияние, оказываемое членами семьи друг на друга.

7.2. Конкретные подходы

7.2.1. Руководство для родителей исследовательской группы Г. Р. Паттерсона

Эта исследовательская группа ставила своей задачей научить обоих родителей по-другому строить отношения со своим агрессивным ребенком. Авторы исходили из того, что детское агрессивное поведение формируется подсознательно и поддерживается неадекватным взаимодействием между родителями и ребенком (см. Patterson et al., 1990). Особенно характерны при общении с агрессивными детьми следующие стили взаимодействия:

- прямое подкрепление агрессивного поведения,

- командный стиль,

- необоснованно суровые наказания и

- отсутствие внимания к адекватному поведению.

Группа Паттерсона определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия (das «erpresserische» Interaktionsmuster), благоприятствующий проявлению агрессии. Родители подкрепляют агрессивное поведение ребенка «невольно», отвечая на него противодействием. Хотя такое поведение родителей мгновенно прекращает агрессию ребенка, но повышает вероятность появления агрессивного поведения в дальнейшем. Мгновенный успех подкрепляет поведение родителей, таким образом устанавливается паттерн взаимодействия, при котором и родители, и ребенок вынуждены вести себя агрессивно. Этот тренинг (Patterson et al., 1990) направлен на замену этого взаимного агрессивного поведения поддерживающим (просоциальным) поведением. Родители тренируют различные способы поведения:

- введение правил, которых ребенок должен придерживаться,

- предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка,

- использование более мягких, адекватных наказаний и

- содействие готовности к компромиссу.

Родителей сначала учат систематически наблюдать за поведением ребенка, а затем они должны применить сформированные способы поведения при взаимодействии с ним. Тренинг базируется на принципах социального научения, в основном на ролевых играх и научении по моделям. Значительная часть тренинга посвящена тренировке техник позитивного подкрепления более мягких форм наказания (например, лишение подкрепления), форм дискуссии и обратной связи. Родителям предоставляется возможность получать между тренировками консультации по телефону. Тренинг рассчитан на родителей, имеющих трудных детей в возрасте от трех до двенадцати лет. Тренинг (Patterson et al., 1990) был разработан в 80-е годы и показал во всех эмпирических исследованиях, проведенных с 1982 года и по сей день, значительно более высокую эффективность, чем традиционная семейная терапия, причем как кратковременную эффективность, так и долговременную. Эффективность данного подхода была исследована очень подробно. Так, эффект выявлялся не только по оценке учителей и родителей, но и на основе прямого наблюдения за поведением в школе и дома. Эффект появился уже в ходе самого тренинга (см. Kazdin, 1988) наблюдался год после окончания тренинга и был подтвержден даже по прошествии 4,5-10,5 лет (см. Patterson et al., 1990). Тренинг положительно сказался не только на агрессивном поведении детей, но и на психических проблемах родителей (депрессии); эта методика оказала положительное воздействие и на остальных членов семьи, а также изменила в лучшую сторону другие отклонения от нормы у проблемных детей.

7.2.2. Функциональная семейная терапия рабочей группы И. Ф. Александера

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Рабочая группа исходит из гипотезы, что ярко выраженное проблемное поведение ребенка представляет собой единственный путь поддержания интерперсональных функций (близость, дистанция, поддержка) между членами семьи (Morris, Alexander & Wandron, 1988). Так, социальная неуверенность ребенка может в семейной системе иметь функцию удовлетворения желания матери быть ближе к своему ребенку. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации, чтобы способствовать установлению более адекватных отношений. Так, социальную неуверенность у ребенка можно устранить, например, за счет улучшения отношений к нему родителей, т. е. за счет предоставления ему большей свободы и большей ответственности. Для того чтобы терапевтически повлиять на семью, необязательно воздействовать на ярко выраженное проблемное поведение. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения (см. Patterson et al., 1990).

Психотерапевт при проведении функциональной семейной терапии добивается того, чтобы вся семья осознала функции, которые поддерживают поведенческую проблему в семье. При этом психотерапевт показывает членам семьи, как они влияют друг на друга в повседневной жизни. Однако он обязательно должен учитывать ту проблему, из-за которой семья обратилась за помощью. Если семье удастся выработать альтернативный взгляд на проблему, то она сможет конструктивно ее преодолеть. Основными целями являются улучшенный обмен между членами семьи и более частое взаимное позитивное подкрепление; более частными целями являются:

- ясные паттерны коммуникации в семье;

- выражение потребностей;

- конструктивные беседы;

- разработка альтернативных решений поведенческих проблем.

Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи (см. Morris et al., 1988). В сравнительных исследованиях форм терапии этот подход показывает лучшие результаты, чем клиенто-центрированные и психодинамические методы (см. Kazdin, 1988).

8. Фармакотерапия

8.1. Основы и цели

Использование фармакотерапии для лечения нарушений поведения долгое время критиковалось из-за того, что ее воздействие кратковременно и индивидуально и нельзя прогнозировать долговременный эффект (см. Henker & Wahlen, 1989). При этом чаще всего называют следующие серьезные недостатки фармакологического лечения детей:

- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;

- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух третей детей принимают лекарство нерегулярно, см. Henker & Wahlen, 1989; Perrez & Burckhardt, 1987);

- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.

Поэтому медикаментозное лечение в детском и подростковом возрасте должно очень тщательно планироваться и применяться вместе с психотерапевтическими мероприятиями (например, детской поведенческой терапией). Такая комбинация поведенческой терапии с фармакотерапией может быть наиболее эффективной. Согласно Шмидту и Бринку (Schmidt & Brink, 1995), фармакотерапия может использоваться как дополнительная подготовка к поведенческой терапии, как ее поддержка или как средство стабилизации ее эффекта (см. табл. 39.2.5). Так, например, ребенка с ярко выраженным страхом перед разлукой можно подготовить к систематической десенсибилизации и техникам самоконтроля, используя предварительно медикаментозное лечение, которое редуцирует тревогу и напряжение. Чтобы поддержать эффективность поведенческой терапии аутичных детей, можно использовать лекарственные препараты для уменьшения сильного аутоагрессивного или стереотипного поведения. Можно стабилизировать долговременный успех терапии гиперактивных детей, повышая степень самоконтроля и самоэффективности за счет комбинации когнитивных методов с терапией стимуляторами.

Таблица 39.2.5. Обзор механизмов воздействия комбинированной поведенческой терапии и фармакотерапии (изменено по Schmidt & Brink, 1995)

Чаще всего фармакотерапия применяется для воздействия на гиперактивность и аутизм, поэтому ниже мы рассмотрим эти расстройства.

Как сообщается в одном обзоре (Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996), фармакотерапия с большим успехом применяется при гиперактивности. Согласно исследованиям, эффект фармакотерапии при агрессивности и социальной уверенности довольно противоречив и кратковремен (см. Campbell & Spencer, 1988; Essau & Petermann, 1996). Фармакологическое лечение агрессивных и гиперактивных детей, которым не помогли психотерапевтические мероприятия, тоже зарекомендовало себя как успешное (см. Speltz, Varley, Peterson & Beilke, 1988). Применение фармакологически активных веществ должно быть внимательно рассмотрено с точки зрения неврологически-психологических зависимостей. Лечение химически активными веществами лишь тогда является целесообразным, когда (исходя из специфической неврологической гипотезы) можно точно установить наличие психологического эффекта.

8.2. Конкретные подходы

8.2.1. Фармакологическое лечение гиперактивности

Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества, активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения поведения. Парадоксальным этот эффект называется потому, что стимуляторы (главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их обычным воздействием. Новейшие исследования сообщают, что лечение стимуляторами успешно примерно у 70-90% подростков, причем прежде всего это проявляется в редукции ядерных симптомов, таких как моторное беспокойство и нарушения внимания. Раппорт и др. (Rapport et al., 1994) даже сообщают о нормализации внимания и поведения в школе у 78% детей, прошедших лечение. У детей младше 5 лет показатель позитивных результатов составил около 50% (см. также обзоры Barkley, 1990; Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996). На побочные эффекты существуют противоположные точки зрения: в то время как некоторые авторы (например, Perrez & Burkhard, 1987) настоятельно предупреждают о возникновении побочных эффектов (например, расстройство сна, потери аппетита и головных болей) в случае продолжительного приема лекарств и высокой дозировки, другие (например, Döpfner et al., 1996) считают такую опасность незначительной. Появление тика, который может обостриться из-за приема стимуляторов, является опровержением последнего высказывания. В этой связи достойно внимания и мнение группы соавторов (Brown, Borden, Wynne, Spunt & Clingerman, 1987) о том, что при фармакотерапии нужно исходить из намного более низкой готовности ребенка к терапии, чем при психотерапии, где личный контакт между психотерапевтом и ребенком намного интенсивнее.

В качестве позитивного эффекта фармакотерапии следует прежде всего назвать улучшение способности к концентрации внимания, уменьшение импульсивности, а также улучшение школьной успеваемости и редукцию гиперкинетического и импульсивного поведения, а также улучшение социальной интеракции (Henker & Wahlen, 1989; Rapport, Denney, DuPaul & Gardner, 1994).

Сравнительные исследования фармакотерапии и психологических мероприятий при гиперактивности показывают, что при фармакотерапии школьная успеваемость не улучшается, но создаются благоприятные предпосылки для этого улучшения, поскольку повышается выносливость и тщательность выполнения заданий (см. Douglas, 1989). Стимуляторы влияют на некоторые фундаментальные когнитивные процессы, например на внимание и память, однако они ни кратковременно, ни долговременно не изменяют мотивацию и установки к учебе и не могут компенсировать отсутствующие навыки (Henker & Wahlen, 1989). Таким образом, хотя фармакотерапия и эффективна при лечении гиперактивных детей, ее эффект скорее кратковременный; так, например, эффект после приема небольшой дозы метилфенидата длится от 30 минут до 5 часов.

Поэтому больших терапевтических успехов сегодня ожидают скорее от мультимодального лечения, т. е. от комбинации стимуляторов и поведенческой терапии. Однако во многих исследованиях превосходство мультимодальной интервенции над исключительно терапией стимуляторами было признано весьма незначительным (Gittelmann-Klein & Abikoff, 1989; Ialongo et al., 1993). Правда, если рассматривать долговременную эффективность, то преимущество комбинированной интервенции становится очевидным. Для достижения максимальной терапевтической эффективности Депфнер (Döpfner, 1996) предлагает последовательно использовать различные терапевтические стратегии, индивидуально подобранные в каждом конкретном случае. В зависимости от того, как сильно генерализовано проблемное поведение ребенка, проявляется ли оно и дома, и как быстро должно быть достигнуто уменьшение симптоматики, чтобы, например, это не отразилось на посещении школы, необходимо дифференцированно использовать тренинг самоинструктирования, лечение стимуляторами и/или тренинг родителей. Использовать лечение стимуляторами первым показано (Döpfner et al., 1996) в том случае, если имеется тяжелая, выходящая за рамки конкретной ситуации симптоматика и обстоятельства требуют как можно более быстрой ее редукции. Но стабильного улучшения поведения можно достичь, только сформировав у ребенка новое поведение, недостающие навыки и изменив окружающие условия в школе и в родительском доме. При лечении дошкольников на переднем плане должны стоять тренинг родителей, интервенция в детском саду и игровые тренинги (Döpfner et al., 1996). Медикаментозная терапия должна использоваться лишь в том случае, если другие методы не принесли желаемого успеха.

8.2.2. Фармакологическое лечение аутизма

Согласно обзору Куша и Петерманна (Kusch & Petermann, 1991), 25% всех аутичных детей, как и 75% аутичных подростков, проходят фармакологическое лечение, причем применяются лекарства самого различного рода. По причине комплексного характера этого расстройства, больших индивидуальных различий детей и множественных неврологических нарушений существует лишь несколько лекарств, которые успешно применяются для лечения аутичных детей (новый обзор о современном уровне знаний см. у McDougle, Price & Volkmar, 1994). И если лечение седативными средствами, стимуляторами, антидепрессантами и витаминами является неэффективным, парадоксальным или эффективным только в некоторых случаях, то более многообещающим кажется лечение нейролептиками и блокаторами серотонина, например кломипрамином и флувоксамином (см. Lewis, 1996; McDougle, Price & Volkmar, 1994).

Часто эффективно можно воздействовать только на некоторые симптомы и определенные подгруппы аутичных детей. Так, с помощью блокаторов серотонина можно уменьшить, прежде всего, навязчивое или стереотипное поведение детей. Аутичные взрослые, прошедшие лечение селективным блокатором серотонина флувоксамином, согласно современным исследованиям демонстрируют менее агрессивное, импульсивное и стереотипное поведение (Sheman, 1995). Надежда, что благодаря антагонистам опиатов, таких как налтрексон, можно успешно уменьшать саморазрушающее поведение, в соответствии с новыми эмпирическими данными не подтвердилась (Lewis, 1996). Нейролептики выделяются благодаря своему одновременному воздействию на многие «психотические» симптомы, не устраняя, правда, их причины (см. Holm & Varley, 1989; Kusch & Petermann, 1991). Так, нейролептик галоперидол воздействует на два симптома аутистического расстройства, а именно на неконтактность и стереотипное поведение. Комбинация галоперидола и поведенческого тренинга при лечении эхолалии, нарушений коммуникации и сниженной речевой активности аутичных детей оказалась эффективнее, чем поведенческая терапия или фармакотерапия, применяемые по отдельности (см. Campbell & Spencer, 1988). При продолжительном применении галоперидола повышаются показатели интеллектуальных тестов. В любом случае, чтобы избежать негативных побочных эффектов, например дискинезии, необходимо придерживаться низкой дозировки.

Экспериментальные исследования лечения нейролептиками показали, что особенно хороших результатов у аутичных детей с такими симптомами, как гиперактивность, агрессивность, низкая толерантность к фрустрации и нарушения внимания, можно достичь при использовании галоперидола (см. Kusch & Petermann, 1991). Как обнаружили Кемпбелл и Спенсер (Campbell & Spencer, 1988), наиболее эффективны комбинации медикаментозного лечения и поведенческой терапии. К сожалению, контролируемые исследования эффективности психофармакологических препаратов и их показания для совместного использования с психотерапией для лечения аутичных детей очень редки!

9. Обобщение результатов

Проблемы лечения аутизма. В разделе, посвященном аутизму, мы уже упоминали о фундаментальных проблемах генерализации. Особую трудность при обсуждении вопросов, связанных с лечением этого расстройства, представляют понятие генерализации раздражителей (= перенос на другие, не связанные с терапией ситуации) и стабильность результатов. Эффективность того или иного лечения оценивается по тому, в каком объеме проявляется приобретенное поведение в различных окружающих условиях и в поведенческих взаимосвязях и остается ли оно стабильным. Кегель и Кегель (Koegel & Koegel, 1987) рекомендуют два пути повышения генерализации:

- Последовательная модификация. В этом случае целенаправленно занимаются теми способами поведения, при которых до сих пор не происходило генерализации. Тренинг проводится по возможности с учетом всех сфер окружающей ребенка среды и до тех пор, пока не наступит спонтанная генерализация. При таком подходе значимые для ребенка лица используются как ко-тренеры.

- Тренинг в реальных условиях. Предполагается, что естественная для ребенка обстановка в наибольшей степени пригодна для того, чтобы вызвать правильные реакции и повысить тем самым вероятность спонтанной генерализации на похожее поведение и похожие ситуации. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет того, что используются естественные материалы и подкрепление со стороны лиц, окружающих ребенка в повседневной жизни

- Меры по улучшению генерализации. Естественно, что в каждом конкретном случае проблемного поведения ребенка есть специфические причины, по которым затруднена генерализация результатов. Гольдштейн и Келлер (Goldstein & Keller, 1987) предложили специальные пособия для проведения психологических мероприятий с агрессивными детьми. Некоторые общие рекомендации (по Goetz & Sailor, 1988) предлагаются в табл. 39.2.6.

Таблица 39.2.6. Меры по улучшению генерализации:

- Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.

- Тренинг в различных условиях.

- Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения (в школе и дома).

- Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не на вызванные терапевтически.

- Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.

- Поддержка новых, адекватных способов поведения.

- Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных моделей.

Были разработаны также (Goetz & Sailor, 1988) конкретные меры по мотивации детей к освоению и долговременному применению нового поведения. С позиций психологии развития предполагается, что навыки генерализуются в том случае, если ребенок понимает их необходимость. Осваиваемое поведение должно быть желанно и приобретаться в социальном контексте, включающем взаимодействия между людьми. Навык может возникнуть только в конкретной ситуации, требующей от ребенка этого навыка (например, приготовление еды на кухне). Ребенок должен часто использовать навык; он должен соответствовать уровню его психологического развития и возрасту, а также делать его независимым. Навыки должны быть адаптируемыми, т. е. достаточно конкретными, чтобы быть узнанными, и достаточно общими, чтобы их можно было адаптировать к различным требованиям.

10. Литература

Asher, S. R. & Hymel, S. (1986). Coaching in social skills for children who lack friends in school. Sodal Works in Education, 8, 205-218.

Barkley, R. A. (1990). Attention deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Hove, East Sussex: Guilford.

Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S. & Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: an 8-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557.

Brown, R. T., Borden, K. A., Wynne, M. E., Spunt, A. L. & Clingerman, S. R. (1987). Compliance with pharmacological and cognitive treatments for attention deficit disorders. Journal of Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 521-526.

Camp, B. W. & Bash, M. A. S. (1985). Think aloud: Increasing social and cognitive skills — A problem solving program for children. Champaign, IL: Research Press.

Campbell, M., Anderson, L. T. & Green, W. H. (1983). Behavior disordered and aggressive children: New advances in pharmacotherapy. Journal of Development Behavioral Pediatrics, 4, 265-271.

Campbell, M. & Spencer, E. M. (1988). Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past five years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 269-279.

Cordes, H. & Dzikowski, S. (1991). Frühförderung autistischer Kinder. Bremen: Hilfe für das autistische Kind.

Döpfner, M. (1997). Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen — Konzepte, Ergebnisse und Perspektiven der Therapieforschung. In F. Petermann (Hrsg.), Kinderverhaltenstherapie, Grundlagen und Anwendungen (S. 331-366). Baltmannsweiler: Schneider.

Döpfner, M. (1998). Hyperkinetische Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr, Aufl., S. 165-217,). Göttingen: Hogrefe.

Döpfner, M., Lehmkuhl, G. & Roth, N. (1996). Kombinationstherapien. Kindheit und Entwicklung, 5, 118-123.

Döpfner, M. & Sattel, H. (1992). Verhaltenstherapeutische Interventionen bei hyperkinetischen Störungen im Vorschulalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 19, 254-262.

Döpfner, M., Schürmann, S. & Frölich, J. (1998). Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (2. korrigierte Auflage). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Douglas, V. I. (1988). Cognitive deficits in children with attention deficit disorder with hyperactivity. In L. M. Bloomingdale & J. A. Sergeant (Eds.), Hyperactive children. The social ecology of identification and treatment (pp. 283-318). New York: Academic Press.

Duchan, J. F. (1987). Special education for the handicapped: How to interact with those who are different. In P. Knobloch (Ed.), Book on special education (pp. 127-149). New York: Wiley.

Durlak, J. A., Fuhrman, T. & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitve-behavior therapy for maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 110, 204-214.

Essau, C. A. & Petermann, U. (1998). Angststörungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 219-240). Göttingen: Hogrefe.

Esser, G., Schmidt, M. H., Blanz, B., Fätkenheuer, B., Fritz, A., Koppe, T., Laucht, M., Rensch, B. & Rothenberger, W. (1992). Prävalenz und Verlauf psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 20, 232-242.

Etscheidt, S. (1991). Reducing aggressive behavior and improving self-control: a cognitive-behavioral training program for behaviorally disorderd adolescents. Behavioral Disorders, 16, 107-115.

Feindler, E. & Ecton, R. (1986). Anger control training. New York: Pergamon.

Forehand, R. & Long, N. (1988), Outpatient treatment of the acting out child.: Procedures, long term follow-up data and clinical problems. Advances of Behavior Research and Therapy, 10, 129-177.

Gadow, K. D. (1985). Relative efficacy of pharmalogical, behavioral and combination treatments for enhancing academic performance. Clinical Psychology Review, 5, 513-533.

Gens, H. & Heimbürger, U. (1994). Video-Home-Training Reader 1: Grundlagen zu Theorie und Praxis. Düsseldorf: SPIN Deutschland.

Gittelman-Klein, R. & Abikoff, H. (1989). The role of psychostimulants and psychosocial tratments in hyperkinesis. In T. Saagvolden & T. Archer (Eds.), Attention deficit disorder (pp. 167-180). Hillsdale: Erlbaum.

Goetz, L. & Sailor, W. (1988). New Directions: Communication development in persons with severe disabilities. Topics in Language Disorders, 8, 41-54.

Goldstein, A. P. & Keller, H. (1987). Aggressive behavior. Assessment and intervention. New York: Pergamon.

Heekerens, H. P. (1993). Behavioral-systemische Ansätze bei der Behandlung von Verhaltensstörungen. In F. & U. Petermann (Hrsg.), Angst und Aggression bei Kindern und Jugendlichen (S. 77-90). München: Quintessenz.

Heekerens, H. P. (1997). Elterntraining und Familientherapie — Gemeinsamkeiten trotz Unterschiedlichkeit. Kindheit und Entwicklung, 6, 84-89.

Henker, B. & Wahlen, C. K. (1989). Hyperactivity and attention deficits. American Psychologist, 44, 216-223.

Holm, V. A. & Varley, C. K. (1989). Pharmacological treatment of autistic children. In: G. Dawson (Ed.), Autism. Nature, diagnosis and treatment (pp. 386-404). New York: Guilford Press.

Ialongo, N. S., Horn, W. F., Pascoe, J. M., Greenberg, G., Packard, T., Lopez, M., Wagner, A. & Puttler, L. (1993). The effect of a multimodal intervention with attention-deficit hyperactivity disorder in children: A 9-month follow-up.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 182-189.

Kazdin, A. E. (1988). Effective child psychotherapy. New York: Pergamon.

Kazdin, A. E. (1991). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 785-798.

Kendall, P. C. & Braswell, L. (1985). Cognitive-behavioral therapy for impulsive children. New York: Guilford Press.

Koegel, R. L. & Koegel, K. L. (1987). Generalization issues in the treatment of autism. Seminars in Speech Language, 8, 241-256.

Koegel, R. L., O'Dell, M. C. & Koegel, K. L. (1987). A natural language teaching paradigm for nonverbal autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17, 187-200.

Kusch, M. & Petermann, F. (1991). Entwicklung autistischer Störungen (2. erw. Aufl.). Bern: Hans Huber.

Kusch, M. & Petermann, F. (1998). Tiefgreifende Entwicklungsstörungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 325-350). Göttingen: Hogrefe.

Lewis, M. H. (1996). Psychopharmacology of autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 2, 231-235.

Lochman, J. E. (1992). Cognitiv-behavioral intervention with aggressive boys: Three-year follow-up and prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 426-432.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and non-educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lowry, M. A. & Whitman, T. L. (1989). Generalization of parent skills: An early intervention program. Child and Family Therapy, 2, 45-65.

McDougle, C. J., Price, L. H. & Volkmar, F. R. (1994). Recent advances in the pharmacotherapy of autism and related conditions. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 3, 71-89.

McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.

Meichenbaum, D. H. & Asarnow, J. (1979). Cognitive-behavioral modification and metacognitive development: Implications for the classroom. In P. Kendali & S. Hoolon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions: Theory, research andprocedures (pp. 11-35). New York: Academic Press.

Michelson, L. & Mannarino, A. (1986). Social skills trainings with children: Research and clinical application. In P. S. Strain, M. J. Guralnik & H. M. Walker (Eds.), Children's social behavior (pp. 373-406). New York: Academic Press.

Morris, S. B., Alexander, I. F. & Wandron, H. (1988). Functional family therapy: Issues in clinical practice. In R. H. Falloon (Ed.), Handbook of behavioral family therapy (pp. 107-127). London: Hutchinson.

Naumann, K. (1996). Verlaufsuntersuchungen und kovarierende Störungsbilder. Kindheit und Entwicklung, 5, 118-123.

Odem, S. L. & Deklyen, M. (1989). Social withdrawal and depression in childhood. In G. Adams (Ed.), Children's behavior disorders (pp. 127-151). Engelwood Cliffs: Prentice-Hall.

Patterson, G. R., Reid, I. B. & Dishion, T. J. (1990). Antisocial boys. Eugene, O. R.: Castalia.

Perrez, M. (1988). Psychologische Intervention über Mediatoren. Einführung in den Themenschwerpunkt. Heilpädagogische Forschung, 14, 133-134.

Perrez, M. & Burckhardt, R. (1987). Gebrauch und Mißbrauch von Psychopharmaka bei Kindern. In A. Kormann (Hrsg.), Beurteilen und Fördern in der Erziehung (S. 263-284). Salzburg: Otto Müller.

Petermann, F. (1987) Behavioral assessment and reduction of children's aggression. Journal of Human behavior and Learning, 4, 48-54.

Petermann, F. (Hrsg.). (1996). Einzelfallanalyse (3. Aufl.). München: Oldenbourg.

Petermann, F. (Hrsg.). (1997). Kinderverhaltenstherapie, Grundlagen und Anwendungen. Baltmannsweiler: Schneider.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996a). Training mit Jugendlichen. Förderung von Arbeits- und Sozialverhalten (5. völlig veränd Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, U. & Petermann, F. (1996b). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, F. & Petermann, U. (1997). Training mit aggressiven Kindern (8. erg. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, F. & Walter, H. J. (1989). Wirkungsanalyse eines Verhaltenstrainings mit sozial unsicheren mehrfach beeinträchtigten Kindern. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 38, 118— 125.

Petermann, F. & Warschburger, P. (1998). Aggression. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Price, R. H., Cowen, E. L, Lorion, R. P. & Ramos-McKay, J. (1989). The search of effective prevention programs. What we learned along the way. American Journal of Orthopsychiatry, 59, 49-58.

Rapport, M. D., Denney, C., DuPaul, G. & Gardner, M. J. (1994). Attention deficit disorder and methylphenidate: Normalization rates, clinical effectiveness, and response prediction in 76 children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 882-893.

Rogers, S. (1996). Early intervention in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 26, 2, 243-246.

Saile, H. (1996). Zur Indikation von psychologischer Behandlung bei Kindern mit Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 5, 112-117.

Schmidt, M. H. & Brink, A. (1995). Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie. Kindheit und Entwicklung, 4, 236-239.

Schopler, E. & Olley, J. G. (1981). Comprehensive educational services for autistic children: The TEACCH model. In C. Reynolds & T. Guthins (Eds), Handbook for school psychology (pp. 113-156). New York: Wiley.

Sheman, C. (1995). Fluvoxamine improves adult autism's core effects. Clinical Psychiatry News, 8, 13-15.

Shore, D. L, Silva, P. A. & Adler, C. J. (1987). Factors associated with reading plus spelling retardation and specific spelling retardation. Development in Medicine Child Neurology, 29, 72-84.

Speltz, M. L., Varley, C. K., Peterson, K. & Beilke, R. L. (1988). Effects of Dextroamphetamine und contingency management on a preschooler with ADHD an oppositional defiant disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 175-178.

Tolan, P., Guerra, N. & Kendall, P. (1995). A developmental-ecological perspective on antisocial behavior in children and adolescents: Toward a unified risk and intervention framework. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 579-584.

Tuma, J. M. (1989). Mental health Services for children. The state of the art. American Psychologist, 44, 188-199.

Warschburger, P. & Petermann, F. (1997). Kinderverhaltenstherapie: Neue Trends am Beispiel der aggressiven Störung. In F. Petermann (Hrsg.), Kinderverhaltenstherapie, Grundlagen und Anwendungen (S. 86-126). Baltmannsweiler: Schneider.

Weissbourd, B. & Kagan, S. L. (1989). Family support programs: Catalysts for change. American Journal of Orthopsychiatry, 59, 20-31.

Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A. & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A meta-analysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, 450-468.

содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47    ..