Глава 9

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Противовоспалительная терапия является важным, а подчас ос­новным элементом патогенетического лечения множества заболева­ний внутренних органов. Ее рациональное осуществление представ­ляет актуальную задачу как для терапевтов разных специальностей, так и для врача общей практики. Принципы и методика проведения противовоспалительной терапии наиболее полно воплощаются в лечении заболеваний соединительной ткани (коллагенозов). Они могут в определенной степени послужить примером воздействия на воспалительный процесс различного генеза.

Коллагенозы характеризуются системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Их объединяет отсутствие четкого моноэтиологического фактора как причины болезни, общность патогенеза (иммунные и аутоиммунные механизмы развития), патоморфологии (дезорганизация основного вещества соединительной ткани, фибриноидный некроз, лимфоидные и плазмоцитарные инфильтраты) и клиники (полициклическое прогрессирующее течение, обострения под влиянием неспецифических воздействий, полиорганность и многосистемность поражений), положительный эффект от терапии глюкокортикоидами, цитостатиками и нестероидными противовоспалительными средствами. Одним из таких заболеваний, занимающим ведущее место по частоте и рас­пространенности, является ревматоидный артрит (РА), на примере лечения которого в данной главе и будет обсуждаться проблема ра­циональной противовоспалительной терапии.

 

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

В воспалительном процессе традиционно выделяют три фазы: острое воспаление, иммунную реакцию и хроническое воспале­ние. Специфический или неспецифический этиологический фак­тор вызывает острое воспаление как первоначальный ответ на повреждение тканей. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспаления - аутакоидов (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, ряда других биологически активных веществ), компонентов комплемента и обычно проявляется до развития иммунной реакции.

Иммунный ответ возникает тогда, когда иммунологически ком­петентные клетки активируются в присутствии чужеродных орга­низмов или антигенов, высвобождаемых во время воспалительного процесса. Исход иммунного ответа может быть благоприят­ным для больною, например, когда он заканчивается фагоцито­зом или нейтрализацией чужеродного организма, и неблагопри­ятным, если он приводит к хроническому воспалению без устра­нения причины повреждающего процесса. При хроническом вос­палении высвобождается целый ряд специфических медиаторов, которые не являются ведущими в развитии острого воспаления (интерлейкины 1, 2 и 3, GM-CSF- фактор, стимулирующий коло­нии гранулоцитов - макрофагов, PGFG-фактор роста, продуци­руемый тромбоцитами, фибробластами, макрофагами). РА - одно из наиболее важных патологических состояний с участием этих медиаторов, при котором хроническое воспаление вызывает боль и деструкцию кости и хряща, приводит к тяжелой инвалидности и возникновению системных изменений, резко ухудшающих каче­ство жизни и сокращающих ее продолжительность.

PA - хроническое аутоиммунное системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Этиология заболевания не установлена. В последние годы выяв­лена роль генетических факторов: у 52% больных РА обнаружи­ваются антигены гистосовместимости системы HLA-DW4, DRW4. изменен генетический контроль над иммунными реакци­ями. Среди возможных причин болезни обсуждается роль инфек­ционных агентов: стрептококков, микоплазм, гальпровий, виру­сов. К развитию ее предрасполагают охлаждение, травма суста­ва, холодный влажный климат.

Наряду с другими коллагенозами, PA относят к болезням аутоагрессии, при которых происходит аутоиммунизация организма к различным компонентам собственных клеток и тканей и раз­витие гиперчувствительности замедленного типа, поддержива­ющей хроническое воспаление. Аутоиммунизация развивается как следствие появления запретных клонов иммунокомпетептных клеток, способных вырабатывать антитела к неизмененным антигенам собственного организма. Это становится возможным в результате денатурации собственных белков (антигенов), ко­торые для иммунокомпетентных клеток становятся “чужеродны­ми", однако образующиеся к ним антитела взаимодействуют и с неизмененными антигенами.

Гипотетический этиологический фактор РА повреждает синовиальную оболочку сустава, развивается ответная местная иммун­ная реакция, и плазматическими клетками синовии продуцирует­ся измененный агрегированный IgG. Он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РЛ. Доказано также существование и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных классического РФ, представленно­го IgM, говорят о серопозитивном варианте РА. К настоящему времени у больных РА также выделен целый ряд аутоантител к ДИК, ядрам клеток, коллагену, форменным элементам крови. Не исключается развитие хронического воспаления и как следствия генетически детерминированных аутоиммунных процессов, воз­никновению которых способствует дефицит Т-супрессорной фун­кции лимфоцитов.

Взаимодействие агреированного IgG с ревматоидными (факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной обо­лочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейрофилов и выделением лизосомальных ферментов. Под воздей­ствием последних из субстанций-предщественников образуется арахидоновая кислота и синтезируются различные эйкозапоиды (простагландины, тромбоксаны, липоксины, лейкотриены, эндоперекиси, фактор активации тромбоцитов). Возбуждение мембран нейтрофилов вызывает образование свободных радикалов кис­лорода. Путем восстановления молекулярного кислорода образуется супероксид-анион, который стимулирует продукцию других ре­активных молекул, например перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Их взаимодействие с арахидоновой кислотой приво­дит к образованию хемотаксических веществ, усиливающих воспалительный процесс. Действие этих факторов, дериватов арахидоновой кислоты и медиаторов хронического воспаления вызы­вает деструкцию коллагена и других компонентов соединитель­ной ткани кости и хряща. Таким образом, образуются новые ис­точники антигенной стимуляции, обусловливающие прогрессирование заболевания.

Основной иммунологический конфликт, происходящий в сино­виальной оболочке суставов, ведет к нарушению обмена синови­альной жидкости, дистрофическим изменениям основного вещества и хондроцитов хряща. Замещение нормальной синовиальной обо­лочки грануляционной тканью приводит к образованию паннуса, который инвазивно поражает суставной хрящ, а затем и прилегаю­щую к нему костную ткань. Воспалительный процесс распростра­няется на капсулу сустава и периартикулярные ткани (сухожиль­ные влагалища, сухожилия, связки), что сопровождается возник­новением контрактур, подвывихов в суставах, вторичного остеоартроза. Поражение суставного хряща дает фиброзные, а затем и костные анкилозы. Системные проявления РА связывают с разви­тием иммунокомплексного васкулита.

Критерии диагноза РА, разработанные Американской ревматологической ассоциацией, включают целый ряд признаков, харак­теризующих активность воспалительного процесса и являющихся на практике основанием для назначения патогенетической терапии. К ним относятся: утренняя скованность, боль в суставе при движе­нии или пальпации, отечность периартикулярных мягких тканей, выпот в полости сустава, подкожные узелки в области естествен­ных костных утолщении, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (гистологически - гранулемы с центрально расположенным некрозом, окруженным "частоколом" макрофагов и лимфоидными клетками), обнаружение РФ в сыворотке крови, рыхлый муциловый сгусток при исследовании синовиальной жид­кости, пролиферация кроющих клеток синовии с палисадообразным их расположением по отношению к наложениям фибрина, уча­стки некроза.

 

ЦЕЛИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

1. Основная цель - подавление активности повреждающего процесса и замедление прогрессирования заболевания.

2. Уменьшение боли, которая часто является главным симптомом и основной жалобой пациента.

3. Уменьшение выраженности структурных изменений поражен­ных тканей (суставов), что препятствует развитию необратимой утраты функции и инвалидизации пациента.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

При лечении хронического воспалительного заболевания (РА) сле­дует придерживаться ряда принципиальных положений, соблюдение которых обязательно для достижения клинического эффекта.

1. Лечение должно быть этапным (стационар, поликлиника, ку­рорт), индивидуализированным в отношении каждого больного.

2. Пациент должен быть ориентирован в перспективах заболевания и необходимости проводить непрерывное лечение длительно, многие месяцы, годы. Только полное подавление активности процесса гаранти­рует существенное замедление деструктивно-пролиферативных измене­нии (костной и хрящевой ткани) и, в перспективе, ремиссию заболевания.

3. Лечение должно быть комплексным с применением противо­воспалительных средств быстрого действия, тормозящих прогрессирование воспалительных изменений и базисных препаратов медлен­ного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности, сочетающихся с воздействием на местный воспалительный процесс (внутрисуставное введение лекарственных средств) и реабилитационными мероприятиями.

4. Лечение требует регулярного клинического и лабораторного контроля, внимательной оценки индивидуальной реакции больного на назначенные препараты.

5. На амбулаторном этапе лечения базисная терапия, начатая в стационаре, продолжается в поддерживающих дозах в сочетании с противовоспалительными средствами.

 

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Выделяют две большие группы противовоспалительных препаратов быстродействующие, подавляющие различные неспецифи­ческие факторы воспаления, и медленно действующие (иммунодепрессанты), влияющие на основные иммунные звенья патологическо­го процесса. Кортикостероиды стоят особняком как средства, соче­тающие противовосиалительные и иммунодепрессивные свойства.

 

Классификация противовоспалительных средств

1. Нестероидные противовоспалительные средства.

2. Глюкокортикостсроидные препараты.

3. Малые иммунодепреесанты.

4. Большие иммунодепрессанты.

 

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС)

 

Производные салициловой кислоты - салицилаты: Ацетилсалшцилвая кucлота, Лизина ацетилсилицилат, Дифлунизал, Холина силицилат, Аминосалшцилвая кucлота, Натрия силицилат, Салициламид, Meтилсалицилат.

Производные пиразолона - Феназон, Аминофеназон, Memиламuзол-натрий, Кебузон, Трибузон, Фенилбутазон, Проквазон, Флупроквазон.

 

Производные карбоновых кислот:

- фенилпропионовой к-ты - Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, Флурбипрофен, Тиапрофеновая кислота.

- фенилуксусной к-ты – Диклофенак-натрий;

- индолуксусной к-ты – Индометацин, Сулиндак;

- антраниловой к-ты - Мефенаминовая кислота, Мефенаминат натрия. Флуменамовая кислота. Флуфеномат алюминия. Толфенамовая кислота;

- других карбоновых кислот - Нифлуминовая к-та, Морнифлумат, Доксибензойная кислота.

Производные оксикама - Пироксикам. Теноксикам.

 Производные анилина - Фенацетин, Парацетамол, Препараты разных групп – Диметилсульфоксид, Пробон, Желчь медицинская.

Комбинированные препараты - Аскофен, Цшпримон, Седалгин, Пиркофен, Peoпupuн, Баралгин, Пенталгин и др.

 

Oбщими чертами НПВС являются:

·         неспецифическое действие нa воспалительный процесс любого происхождения;

·         сочетание противовоспалительного, жаропонижающего и aнальгетического действий;

·         непосредственное антиагрегантное действие и усиление действия антикоагулянтов;

·         высокая способность к связыванию с альбумином сыворотки -до 95-99% и большое число лекарственных взаимодействий, главным образом, за счет конкурентного вытеснения препаратов других групп из белкового матрикса.

Основные механизмы действия НПВС:

уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудацию;

стабилизация лизолом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомальных гидролаз, повреждающих тканевые структуры;

торможение образования макроэргов (АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилировапия, приводящее к угнетению воспаления;

• торможение синтеза и активации медиаторов воспаления, антикомплементная активность, ингибирование фосфодизстеразы;

изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;

цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению процессов склерозирования;

Разные препараты могут преимущественно воздействовать на от­дельные звенья воспалительного процесса, что служит основанием для иx подбора и комбинирования.

Выраженность противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действий у разных НТВС неодинакова:

по силе противовоспалительного действия препараты составляют следующий ряд - индометацин > ортофен > пироксикам > кетопрофен > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > ами­допирин > аспирин;

по аналгезирующей эффективности - ортофен > иидометацин > анальгин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадиен > аспирин > кетопрофен;

по жаропонижающему действию - индометацин > амидопи­рин > аспирин > бутадиен.

Непосредственное влияние НПВС на иммунную систему не дока­зано, хотя в ряде случаев может проявляться их вторичное иммунодепрессивное действие. Оно обусловлено снижением капиллярной проницаемости, способным затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом, а также ста­билизацией лизосомальных мембран в макрофагах, ограничиваю­щей расщепление плохорастворимых антигенов, необходимое для последующих этапов иммунной реакции.

НПВС применяются внутрь, местно и парентерально, хорошо вса­сываются в верхнем отделе тонкого кишечника, метаболизируются печенью и выводятся преимущественно почками.

Побочное действие: гастралгии, тошнота, рвота, анорексия, реже - гемопатии (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения) и токсическое по­ражение ночек ("анальгетическая нефропатия"). Вероятность язвообразования наиболее высока (выше, чем у глюкокортикоидов) при лечении ацетилсалициловой кислотой и индометацином. При необходимости применения у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекции. Наиме­нее выраженный ульцерогенный эффект характерен для препаратов, дающих ряд ибупрофен > амидопирин > ортофен > анальгин.

При назначении НПВС используют два метода - восходящий и нис­ходящий. При восходящем методе препарат назначают в небольшой дозе (1-3 таблетки) на 4-5 дней, далее в течение 2-3 дней дозу увеличива­ют до полной, и после достижения эффекта постепенно снижают до поддерживающей (1/4-1/6 полной) дозы. При нисходящей терапии сразу назначают полную дозу, затем ее снижают до поддерживающей. Эффект терапии НПBC оценивается не ранее, чем через месяц лечения.

 

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Обладает выраженным противовоспалительным действием, обус­ловленным снижением энергетического обеспечения этого процесса, снижением капиллярной проницаемости и слабым иммунодепрессивным действием за счет связывания SH-групп белков иммунокомпетентных органов. Применяется внутрь только после еды, в раство­ренном или измельченном виде по 250-1000 мг 3-4 раза в день, но не более 3-4 г/сут, иногда назначается в дозе 0.1 г/кг с переходом на под­держивающую дозу 0.05-0.075 г/кг.

 

Ацетилсалицилат лизина (ацелизин, аспизол)

Применяется в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства по 1-2 г в/м и в/в 1-3 раза в день.

 

Дифлунизал (долобид)

Дает анальгетический и противовоспалительный эффекты, но в отличие от аспирина оказывает очень слабое жаропонижаю­щее действие. Назначается внутрь после еды по 250-1000 мг 3-4 раза в день.

Фенилбутазол (бутадион)

Один из наиболее активных препаратов, снижающий энергообеспечение воспалительного процесса, угнетающий активность протеолитических ферментов, уменьшающий проницаемость мем­бран, обладающий антикоагулянтным действием. Назначается в суточной дозе 300-600 мг, разделённой на 2-3 приёма после еды. При длительном применении часто наблюдаются побочные эффек­ты: раздражение желудочно-кишечного тракта (в этом плане ус­тупает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обме­на, миокардиодистрофия. Более активен, чем другие средства, при подагре и болезни Бехтерева.

 

Анальгин (метамизол-натрий)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижающее средство в таблетках по 0,5 г и в р-ре для инъекций (амп. по 1 мл - 0.5 г активною вещества). Чаще других вызывает серьезные побочные эффекты (необратимая нефропатия, фатальные апластические анемии и агранулоцинтозы).

 

Ибупрофеи (бруфен, долгит)

Обладает способностью подавлять синтез простагландинов, вы­раженным анальгетическим эффектом, слабым противовоспалитель­ным действием, хорошо переносится и мало раздражает желудочно-кишечный тракт. Назначается в таблетках и драже по 200 и 400 мг на 4-5 приёмов, суточная доза - 1200-1600 мг. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Хорошо переносится, число побочных эффектов небольшое, не имеет мутагенного действия, поэтому мо­жет применяться при беременности.

 

Напроксен (напросин, анапрокс)

Назначается в суточной дозе 500-1000 мг, разделённой на 2 приёма.

 

Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активных НПВС, спо­собен ингибировать простагландин-синтетазу, чем объясняется его свойство накапливаться в очаге воспаления и обеспечивать противовоспалительный эффект. Действующая доза обычно около 150 мг/сут, разделенная на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень). Выделяется из организма с мочой и калом. Из побочных эффектов чаще других встречаются головная боль и боли в животе.

 

Индометацин (метиндол, индоцид)

Одни из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, не рекомендуется для применения в качестве анальгетика. Хо­рошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, треть выделяется с калом, остальное с мочой. Препа­рат является стандартным НПВС, с ним часто сравнивают другие средства. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется 4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Препарат более токсичен, однако часто более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Побочные эффекты встречаются у 20% больных, среди них - реакции со стороны нервной и пищеварительной систем, почек, глаз, лейкопения.

 

Cyлиндак (клинорил)

Сходен с индометацииом, но имеет большую длительность дей­ствия и меньшую выраженность побочных эффектов, обычно назначается в суточной дозе 400 мг и 2 приема. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Из побочных эффектов чаще других встречаются запоры, боди в животе, тошнота. Несколько более активен, чем другие НПВС, при болезни Бехтерева.

 

Мефенамовая кислота (понстел)

По противовоспалительной активности ycтyпaeт салицилатам. Пo аналгезирующей активности равноценна бутадиену и превосходит салицилаты, а по жаропонижающему действию равна этим препара­там. Суточная доза 1.5-3 г делится на 3-4 приема. Мефенамовая кислота токсичнее aспирина, ее не следует применять дольше одной недели или назначать детям.

 

IIupoксикам (роксикам, фелден)

Является ППВС новой структуры с длительным периодом полувыведения, позволяющим принимать его 1 раз в день. Он быстро вса­сывается в желудке и в проксимальной части тонкой кншки - через час концентрация лекарства в плазме равна 80% от максимальной. Выводится ночками в виде глюкуронида и в меньшем количестве и неизменном виде. Назначается по 10-20 мг/сут однократно. Наруше­ния со стороны желудочно-кишечного тракта возникают у 20% па­циентов. Другие побочные эффекты включают головокружение, го­ловную боль, звон в ушах, кожные сыпи.

 

Парацетамол

Обладает слабым противовоспалительным действием, в связи с чем в ревматологии используется редко. Разовая доза для взрослых 0.5 г. максимальная 1 г. Кратность назначения - до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза - до 4 г. Побочные эффекты схожи с салицилатами, при длительном применении в высоких дозах возмож­но гепатотоксическое действие.

 

Диметилсульфоксид (димексид)

В виде 50% р-ра для наружного применения обладает способнос­тью проникать через кожу и усиливать проникновение через кожу других лекарственных веществ. Оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действия, также обладает умеренным антисепти­ческим и фибринолитическим эффектами. Препарат применяется (после лекарственной пробы на переносимость) в виде аппликаций на пораженный сустав в течение 20-30 мин 1 раз в сутки в чистом виде или в сочетании с салициловым натрием (2.5 г на 1 процедуру), анальгином (0.5 г), гидрокортизоном (12,5 мг). Курс лечения - 10-15 процедур. Побочные действия включают зудящий дерматит, редко бронхоспазм. Противопоказан при выраженных нарушениях функции печени или почек.

 

Глюкокортикостероиды (ГК)

Препараты естественных гормонов: Кopmизoн, Гидрокортизон.

Синтетические аналоги: Преднизон, Пpеднизoлoн. Метилпpеднизoлoн. Беклометазoн. Деперзолон. Дексаметазон. Триамцинолон, Бетаметазон.

ГК - единственная группа лекарств, сочетающая выраженные про­тивовоспалительные и иммунодепрессивные свойства. Их противо­воспалительный эффект ярко выражен. Механизм его связан со ста­билизацией мембран, в том числе лизосомальных, уменьшением про­ницаемости сосудов, угнетением пролиферации фибробластов и син­теза коллагена. ГК ингибируют фосфолипазу А2 - фермент, отвеча­ющий за высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных липидов, подавляют экспрессию циклооксигеназы (COXII), блокируя синтез простагландинов, тромбоксанов и ряда других эйкозаноидов. Механизм иммунодепрессивного действия определяется избиратель­ным торможением функции и развития лимфоцитов. Вместе с тем ГК не влияют на общий ход заболевания (РА), и несмотря на угнете­ние воспаления, деструкция кости и хряща продолжается, поэтому их назначают, главным образом, при обострениях заболевания. Ког­да преднизолон и его аналоги применяются для долгосрочной тера­пии, его доза не должна превышать 10 мг/сут. Прием ГК через день при РА неэффективен: у пациентов вновь появляются симптомы за­болевания в тот день, когда они не принимают препарата.

Стандартным ГК является предпизолон, именно на него ориен­тированы схемы лечения. Кортизон системно практически не при­меняется из-за меньшей эффективности и худшей переносимости, триамциполон при длительном применении вызывает атрофию мышц, слабость, исхудание и оказывает более выраженное ульцерогенное действие по сравнению с преднизолоном. Дексаметазон более других ГК задерживает жидкость в организме. Предпочтительным является использование преднизолона, метилпреднизолона или бетаметазона (самый активный кортикостероид).

Применяют ГКС в режиме нисходящей терапии, темпы снижения до поддерживающей дозы зависят от формы заболевания. В случае суставной формы РЛ назначаются небольшие дозы преднизолона (15-20 мг/сут) или эквивалентное количество других препаратов. Первое уменьшение дозы проводится после достижения кли­нического улучшения, но не раньше чем через неделю от начала лечения. В дальнейшем суточные дозы продолжают снижать (в среднем на 1.25 мг преднизолона в неделю). Курсовые дозы преднизолона (преднизона) - около 500-600 мг, триамсинолона 400-500 мг, дексаметазона 70-80 мг. При суставно-внсцеральной форме РА поставляющая доза преднизолона составляет 40-60 мг/суткн (15-20 мг при активности 1 степени). Если в течение 24-48 ч состояние боль­ного не улучшается, дозу препарата увеличивают на 25-30%. При быстром прогрессировании системных проявлений (нефротического синдрома, миокардита, перикардита и др.) более оправдана пульс-терапия (применение короткого курса высоких доз), например, метилпреднизолона по 1000 мг 3 дня с последующим переходом на умеренные дозы (менее 30-40 мг/сут).

При коротких курсах лечения осложнения кортикостероидной те­рапии редки. При длительном применении развиваются характерные для ГК осложнения: развитие артериальной гипертонии, сахарного диабета, синдрома Кушинга, остеопороза, язвы желудка, катаракты, миопатии, нарушений менструального цикла. Следует особо отметить, что при длительной многолетней кортикостероидной терапии разви­вается стойкая недостаточность коры надпочечников, приводящая в ряде случаев к смерти в связи с неожиданными стрессовыми ситуаци­ями (операции, травмы). Поэтому даже при умеренной дополнитель­ной нагрузке на надпочечники следует повысить суточную дозу ГК на одну таблетку за день до повышения нагрузки и вернуться к прежней дозе через день после прекращения нагрузки. Для предотвращения подавления функции надпочечников ГК назначаются утром в пери­од нарастания эндогенной кортизоловой активности).

 

Гидрокортизон (кортизон, солюкортеф)

Обладает минералокортикоидной активностью, принимаемой за 1. Его эквивалентная доза (по отношению к 5 мг преднизолона) - 20 мг.

 

Преднизон

Обладает минералокортикоидной активностью, равной 0.8. Экви­валентная доза - 5 мг. 1/2 - 60 мин. Начальная доза внутрь для взрос­лых - 25-50 мг/сут на 2-3 приема, поддерживающие дозы - 10-5- 2 мг.

 

Ilpeднизолон

Один из наиболее часто используемых оральных ГК. Его минералокортикоидная активность составляет- 0,8. Начальная доза внутрь 1 5-20-40-60-100 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг.

 

Метилпреднизолон (метилпред, урбазон)

Аналог преднизолона, практически не обладающий минералокортикоидной активностью и не задерживающий выведения натрия. Противовоспалительная активность несколько выше, чем у предни­золона: эквивалентная доза 4 мг. Начальная доза - 12-40 мг/сут, поддерживающая - 4-12 мг.

 

Триамсинолон (кенакорт, noлькортолон, берликорт, ледеркopm, кеналог)

По сравнению с преднизолоном имеет более сильный противовос­палительный эффект и меньшую минералокортикоидную активность (0,05), способствует выведению натрия и жидкости, что позволяет ис­пользовать eго при сердечной декомпенсации, асците, нефротическом синдроме. Действие на углеводный обмен в 2-3 раза выраженнее, чем у преднизолона. Эквивалентная доза -4 мг. Кратность в/м введения пре­парата (кеналог-40) - раз в 2 нед (в месяц) по 1-2 мл. Доза для приема внутрь 8-16-20 мг/сут с последующим: ее медленным снижением.

 

Дексаметазон (дексазон)

В терапевтических дозах (2-3 мг/сут) относительно мало влияет на обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в организме (минералокортикоидная активность 0,05). Эквивалентная доза 0.75 мг. Обычная доза для приема внутрь равна 2-3 мг/сут на 2-3 приема, и тяжелых случаях - до 6 мг/сут, поддерживающая доза - 0.5-1 мг/сут.

 

Малые иммунодепрессанты

Производные 4-аминохинолина: Xлорохина дифосфат, Гидроксихлорохина дифосфат.

 

Препараты золота: Cанокризин, Mиoкризин, Кризанол, Ауранофин.

D-пеницилламин.

Хиполиновые производные оказывают слабое иммуподепрессивнoе и противовоспалительное действие. Они тормозят развитие лимфоидных клеток, подавляя реакдивиость Т-лимфоцитов в отношении митoгенов, угнетaют хемотаксис лейкоцитов, стабилизируют лизосомальные мембраны, обладают антипролиферативным свойством, угнетают метаболизм нуклеиновых кислот и захватывают свобод­ные радикалы. Однако убедительные доказательства способности хинолинов замедлять прогрессирование эрозивных изменений кос­тей отсутствуют.

Хинолиновые препараты, как правило, назначаются пациентам с медленно прогрессирующим течением РА, у которых не получен достаточный эффект от применения ППВС. Их действие проявляется спустя 4-12 под приема, максимум его наблюдается через 6-10 мес. при отсутствии эффекта в течение года препараты отменяют. Часто их применяют совместно с ППВС, во взаимодействие с другими противоревматическими средствами они не вступают.

Хинолиновые производные переносятся достаточно хорошо, иногда возникают признаки раздражения желудочно-кишечного тракта, кожные реакции, головные боли, депигментация волос. Наиболее серьёзное осложнение - хлорохиновая ретинопатия. Противо­показаний к назначению 4-aминолинов практически нет, осто­рожность требуется при заболеваниях сетчатки, поражениях печени, психозах, выраженных цитопениях.

Препараты золота занимают одно из ведущих мест в базисной терапии РЛ, хотя точный механизм их действия неизвестен. Возможно, это изменение морфологии и функции макрофагов. Золоту при­писывают также другие эффекты: ингибирование активности лизосомальных ферментов и высвобождения гистамина из тучных кле­ток, инактивация С-компонента комплемента, подавление фагоци­тарной активности полиморфноядерных лейкоцитов, снижение ко­личества циркулирующих лимфоцитов, угнетение высвобождения простагландина Е2 из синовиальных клеток и высвобождения лейкотриенов В4 и С4 из полиморфноядерных лейкоцитов.

Терапия золотом показана при активном РА пациентам, у кото­рых после 3-4 мес. лечения НПВС и хинолиновыми препаратами со­хранились признаки активного синовита. Кандидатами для терапии золотом являются и больные с активным воспалением и эрозивными изменениями костей на более поздних стадиях заболевания, пациенты с ювенильным РА и с РА при наличии синдрома Шегрена. Препа­раты не назначают вместе с пеницилламином, так как последний выводит золото из организма.

Препараты концентрируются, главным образом, в синовиальных мембранах, но попадают в печень, почки, селезенку, надпочеч­ники, лимфатические узлы и костный мозг. В течение недели выво­дится с мочой и калом 40% лекарства, через месяц после в/м введе­ния препарата 75-80% его выводится из организма. Парентераль­ные формы обычно назначают по 50 мг в/м 1 раз в неделю до достижения курсовой дозы 1000 мг. При отсутствии осложнений и хоро­шем эффекте терапию можно продолжать неограниченное время, увеличивая интервалы между приемами до двух, трех и четырех недель. Клиническое улучшение обычно наблюдается после несколь­ких месяцев лечения (до 4).

При лечении препаратами золота могут возникать: зудящий дер­матит, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, протеинурия, редко - апластическая анемия (может быть фатальной). Другие по­бочные эффекты включают стоматит, пигментацию кожи, энтероко­лит, холестатическую желтуху, периферическую нейропатию, легоч­ные инфильтраты и отложения золота в роговице глаза.

Пеницилламин являемся аналогом аминокислоты цистеина. В кли­нике используется D-изомер. Механизм его действия связан с разры­вом дисульфидных групп макроглобулиновых комплексов, в том числе и РФ, что в итоге приводит к снижению уровня последнего в сыворотке крови. Препарат влияет также на лимфоидно-плазматическую инфильтрацию синовиальной оболочки, где происходит об­разование РФ, угнетает синтез коллагена, увеличивая содержание его растворимых фракций. Как и препараты золота, он может замедлять прогрессирование деструкции кости и хряща.

D-пеницилламин показан пациентам с активными, прогрессиру­ющими эрозивными ревматоидными поражениями, которые не под­даются лечению препаратами золота. При серонегативных артропатиях препарат не применяют.

Побочные эффекты от приема препаратов золота и пеницилламина схожи, по последний более токсичен, что ограничивает его при­менение. Препарат может провоцировать аутоиммунные заболева­ния, в том числе синдром Гудпасчера, системную красную волчанку, гемолитическую анемию и тиреоидит.

 

Xлорохина дифосфат (делагил, хингамин, peзoxuн)

Применяется в дозе 250 мг/сут после еды. реже - 500-750 мг/сут.

 

Гидроксихлоpoxина сульфат (плаквенил)

Переносится лучше делагила. Его начальная доза - 400 мг/сут, при достижении клинического эффекта она снижается до 200 мг/сут.

 

Kpизанол

Смесь кальциевой и натриевой солеи 1-ауротио-пропапол-2-сульфоновой кислоты с глюконатом кальция, суспензированная в персиковом масле. Содержит от 33.5 до 35% золота. Применяется по 17-51 мг в/м раз в неделю, курсовая доза 1-1,5 г.

 

Mиокризин

Применяется, начиная с 10 мг, раз в неделю, затем дозу повышают по 10-15 мг до 50 мг. По достижении эффекта инъекции выполняют 1 раз в 2, а затем в 3 нед. Эффект проявляется после введения 200-400 мг золо­та и постепенно нарастает.

 

D-пенициламин

Назначают сначала по 125-250 мг/сут в течение 1-3 мес. При отcyтствии побочных эффектов и клинического улучшения дозу удва­ивают. Если эффекта не отмечается через 3-4 мес., дозу поэтапно (1 раз в месяц) повышают до 750 мг/сут (по 250 мг 3 раза в день).

 

Большие иммунодепрессанты

Антиметаболиты пуриновых основании и фолиевой кислоты:

Aзатиоприн, Мepкаптопурин, Метотрексат, Aзосерин.

Алкилирующие соединения: Хлорам6уцил, Циклофосфамид. Противоопухолевые антибиотики: Дактиномицин, Циклоспорин А, Растительные алкалоиды; Винкристин, Розевина сульфат. Антилимфоцитарные, антитимоцитарные и моноклональные антитела; гетерогенный антилимфоцитарный гло6улин (АЛГ), антилимфоцитарный гло6улин (АЛГ),

Антиметаболиты пуриновых оснований и фолиевой кислоты по своей химической структуре подобны естественным веществам, встре­чающимся в живом организме. Они вступают в биохимические реак­ции и, вытесняя естественные метаболиты, тормозят скорость обменных процессов в клетке. Результатом их действия является гибель клеток (цитотоксический эффект). Иммуносупрессия, скорее всего, является результатом вмешательства в метаболизм нуклеиновых кис­лот на этане активации клеточной пролиферации, происходящей после антигенной стимуляции. Азатиоприн обладает также некото­рым противовоспалительным действием. Вследствие тяжести побоч­ных эффектов, особенно онкогенных, гепатотоксических, гематоло­гических, антиметаболиты как и все прочие большие иммунодспрессанты следует назначать только при неэффективности других средств. Обладая выраженной антипролиферативной активностью, антиметаболиты замедляют деструкцию кости и хряща при РА. Эффект та­кой терапии обычно проявляется не сразу - на это требуется от четы­рех недель до года лечения.

Алкилирующие средства, вступая в реакции с белками и нуклеи­новыми кислотами, угнетают ферментные системы, образуют попе­речные связи в ДПК, что существенно нарушает жизнеспособность клетки. Их иммунодепрессивный эффект, главным образом, связан с разрушением пролиферирующих лимфоидных клеток, хотя показа­на возможность алкилирования и некоторых из покоящихся клеток. Нa фоне лечения у 40-50% больных наблюдается снижение резистентности организма к инфекциям, достаточно часто возникают диспептические явления, значительная лейкопения, тромбоцитопения. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся опоясывающий лишай, прогрессирование почечной недостаточности и амилоидоза. Необходимо учитывать также возможность более частого развития онкологических заболеваний и тератогенный эффект, вследствие чего алкилирующие агенты следует с осторожностью назначать молодым людям, особенно женщинам.

Противоопухолевые антибиотики рассматриваются как перспек­тивные средства, что связано с их выраженным антилимфоцитарным действием. Препараты этой группы активно используются в трансплантологии, при РА чаще используется циклоспорин А.

Антилимфоцитарные и антитимоциарные и моноклональные ан­титела, полученные с помощью иммунизации крупных животных лимфоидиыми клетками человека или методом гибридомы, являются антисыворотками. В ревматологии используется их иммуподепрессивное и иммуномодулирующее действия. Они являются самым из­бирательным средством воздействия на иммунную систему.

 

Meтотрексаm (аметоптерин)

Ингибитор дигидрофолатредуктазы и сильный иммунодепрессант, при PA дает эффект и малых еженедельных пероральиых дозах (“низкодозная пульс-терапия”). В первый день дается 2,5 мг одно­кратно, во 2-й день 5 мг на двухкратный прием, далее - по 7,5 мг в неделю длительно. Но даже в такой низкой дозе препарат обладает значительной токсичностью. При лечении РА метотрексатом наи­более часто встречались такие осложнения, как язвы слизистых обо­лочек, почти у 40% пациентов при длительной терапии возникает прогрессирующая дозозависимая гепатотоксичность в форме изме­нения активности ферментов и цирроза.

 

Азатиоприн (имуран)

Имидазольное производное меркаптопурина, функционирует как структурный аналог или антиметаболит. Суточная доза составляет 1.5-2 мг/кг массы (150-200 мг/сут), поддерживающая доза - 50 мг/сут. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется сначала до меркаптопурина, определяющего действие препарата, далее до 6-тиомочевой кислоты и выводится с мочой. Небольшое его количество выводится почками в неизмененном виде. Главный токсический эффект азатиоприна подавление функции костного мозга, обычно проявляющееся в виде лейкопении, хотя может наблюдаться анемия, тромбоцитопения и кровотечения.

 

Циклофосфамид (циклофосфан)

Является наиболее сильным из синтезированных на сегодняшний день иммуподепрессантов. В ревматологической практике назначается по 100-150 мг/сут на 3-4 приема, поддерживающая доза - 50 мг/сут.

 

Хлорамбуцил (лейкepaн, xлopбутин)

Обладает по сравнению с циклофосфамидом менее выраженным цитостатическим действием и противовоспалительной активностью. Режим дозирования 10-15 мг/сут на 3-4 приема, поддерживающая доза 2 мг/сут.

 

Циклоспорин А (сандиммун),

Жирорастворимый пентидный антибиотик, нарушающий на ран­ней стадии дифференциацию Т-клеток и блокирующий их активацию. Он подавляег in vitro транскринию генов, кодирующих интерлейкин 1-2, интерферон-гамма и другие факторы, продуцируемые антигенстимулируемыми Т-клетками. При пероральном приеме всасывается 20-50% препарата. Принятая доза почти полностью метаболизируется и выводится с желчью. При приеме внутрь в дозе 7,5 мг/кг/день или менее циклоспорин дает выраженный терапевтический эффект в пределах 6 нед после начала лечения. Препарат нефро- и гепатотоксичен, по сравнению с другими иммунодепрессантами обладает значи­тельно меньшей токсичностью в отношении костного мозга.

 

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

 

Выбор лекарственных средств при болезнях соединительной тка­ни основывается на учете различных характеристик заболевания -клинической формы (течение с изолированным суставным синдромом, с поражением суставов и различных внутренних органов, в со­четании с другими ревматическими заболеваниями), степени активности процесса, его клинического течения, а также индивидуальной переносимости препаратов.

Согласно рабочей классификации Всесоюзного общества ревматологов (Тбилиси, 1980) выделяются 4 формы РА:

протекающий только с суставным синдромом в виде поли-, олиго- или моноартрита;

с системными проявлениями, с поражением суставов и внутренних opганов;

в сочетании с другими ревматическими заболеваниями - деформирующим артрозом, ревматизмом или с диффузными болезня­ми соединительной ткани (системной красной волчанкой, склеродер­мией и др.);

ювенильный (включая болезнь Стилла).

Выделяют 3 степени активности РА, которые могут быть ориентиром в оценке и других воспалительных процессов.

Минимальная активность (I ст.) подразумевает небольшие боли в суставах, скованность по утрам до 0,5-1.5 ч, маловыражениые экссудативные явления в суставах с нормальной температурой кожи над ними. СОЭ повышена до 20 мм/ч. число лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулнпов повышен до 12%, С-реактивный белок - (+), показатели фибриногена, опаловых кислот несколько повышены.

Средняя степень (II ст.) активности характеризуется болями в суставах не только при движениях, но и в покое, длящейся до полудня скованностью, выраженным болевым ограничением подвижно­сти в суставах, стабильными экссудативными явлениями (припух­лость, выпот, скопление экссудата). Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повыше­на от 25 до 40 мм/ч. число лейкоцитов в крови - 8-10 х 10⁹ г/л, содержа­ние альфа-2-глобулинов увеличено до 15%, С-реактивный белок - (++), заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

Высокая активность (III ст.) сопровождается сильными болями в покое, выраженными экссудативными явлениями в суставах, скован­ностью до второй половины дня, выраженным ограничением подвиж­ности. Имеют место признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, число лейкоци­тов в крови - 15-20х 10⁹ /л, С-реактивный белок - (+++), резко увеличе­но содержание фибриногена, сиаловых кислот.

Клиническое течение РА оценивается по нарастанию деформации и вовлечению в процесс новых суставов, ухудшению их функции:

отсутствие заметного прогрессирования (клинической динамики) в течение 2-3 лет,

медленное прогрессирование характеризуется небольшой дефигурацией прежде пораженных суставов, снижением их функции до 50%), вовлечением в процесс еще 1-2 суставов, активностью I-II ст;

быстро прогрессирующее течение выражается в увеличении де­формации пораженных суставов и ухудшении их функции более, чем на 50 %, вовлечении в процесс более 3 новых суставов.

 

ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Активность воспалительного процесса - ведущий фактор прогрессирования хронических воспалительных заболеваний, решающим об­разом влияющий на функциональную способность больного и вы­бор адекватного метода лечения.

 

Оценка активности воспалительною процесса при РА

Согласно рекомендациям специалистов производится с использованием набора следующих функциональных тестов: суставной индекс (оценка болезненности всех суставов в баллах). динамометрия кистей, время прохождения расстояния в 30 м, суммарная оценка в баллах способности больного выполнять ряд бытовых навыков.

Определение суставного индекса рекомендуется в качестве наиболее динамического и очень важного показателя в оценке эффективности лечения. Лабораторные критерии должны вклю­чать исследование СОЭ, гемоглобина, титра РФ, С-реактивного белка, протеинограммы, при необходимости лейкоцитарной фор­мулы, при возможности - тестов, характеризующих состояние Т- и В-систем иммунитета. Ежегодно показан рентгенологический контроль, рентгенография суставов кистей и стоп проводится, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков их поражения.

Для подсчета суставного индекса суммируются баллы, отражающие болезненность 26 суставов: височно-челюстных, шейно­го отдела позвоночника, грудино-ключнчных, ключично-акромиальных, а также отдельно правого и левого плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых пальцев рук, тазобедренных, коленных, голеностопных, таранно-пяточных, предплюсневых и плюснефаланговых. Болезнен­ность оценивается следующим образом: болезненности нет - 0; больной заявляет о ее наличии - 1; больной говорит о наличии болезненности и морщится - 2; отдергивает сустав - 3 балла. Каж­дая из множественных групп суставов характеризуется только од­ной оценкой. Болезненность суставов, пальпация которых затруд­нительна, исследуется посредством пассивных движений в них, осу­ществляемых врачом.

Считается, что при РА отсутствует неактивная фаза, это быстро или медленно, но обязательно прогрессирующее заболевание. При­знание ведущего значения иммунологических нарушений в патоге­незе этой болезни позволяет считать средствами его базисной тера­пии препараты, преимущественно влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, реже - цитостатики.

 

Выбор базисного препарата

Определяется степенью активности и клиническим вариантом течения заболевания.

При преимущественно суставной форме РА, медленно прогрес­сирующем течении с минимальной и средней степенью активности покачаны аминохинолиновые препараты в сочетании с НПВС (ГК используются лишь в форме внутрисуставных введений).

При быстро прогрессирующем течении (или отcyтствии эффек­та от хинолиновых средств в течение года) покачано лечение препа­ратами золота или D-пеницилламином в сочетании с НПВС. ГК ис­пользуются в форме внутрисуставных введений и/или системно в сред­них дозах (преднизолон но 10-15 мг/сут в течение 3-4 нед).

При тяжелом торпидном течении РА (гепералнзованныесу ставно-висиеральныe формы, псевдосептический синдром, неэффектив­ность всей предшествующей терапии) лучший метод базисной тера­пии применение больших иммунодепрессантов. Дозы ГК увеличи­ваются до 40-60 мг/сут преднизолона, используется “пульс”-терапия.

С достижением устойчивого клинического эффекта доза базисно­го препарата снижается до поддерживающей. ГК по возможности oтменяются полностью, осуществляется переход на применение НПВС.

 

При раннем РА

При раннем РА, когда еще нет выраженных иммунологических реакций, отмечается преимущественно “неспецифическое” воспаление в суставах, возможно назначение ГК-терапии с самого начала болезни в виде короткого курса. Доза их обычно не превышает 25-30 мг преднизолона в сутки. После полутора-двухмесячного курса ГК с по­степенным снижением дозы переходят на базисную терапию золо­том, хинолиновыми препаратами или D-пепицилламином под “при­крытием" НПВС. которые принимают не менее 3 мес.

 

Лечение медленно прогрессирующего РА

Лечение медленно прогрессирующего РА с минимальной и сред­ней активностью процесса начинают с назначения делагила или плаквенила как средств базисной терапии. Продолжительность курса не менее года. Эти препараты обладают слабым иммунодепрессивным действием за счет способности тормозить активность плазма­тических клегок. кроме того, они могут ингибировагь пролиферативный компонент воспаления, обеспечивая медленное постепенное снижение активности процесса. Наилучший эффект от их примене­ния достигается в ранней стадии болезни. При появлении лейкопе­нии, дерматита необходимо снизить дозу препаратов или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зре­ния отменить их. Больной, получающий аминохинолиновые пре­параты, должен осматриваться окулистом раз в 3 мес. При длительном приеме (более года) необходимы перерывы в лечении на 1-2 мес. в году.

Одновременно с хинолиновыми препаратами назначаются НПВС. Преимущественно используются ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак-натрий и напроксен, оказывающие выражен­ное противовоспалительное действие. Следует отметить, что инди­видуальная реакция на НПВС может быть различной, поэтому под­бор этих лекарств основывается, главным образом, на учете перено­симости препаратов.

Клинический эффект от применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения приема боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. При недостаточном клиническом эффекте назначаются комплексные препараты, содержащие небольшие дозы ГК, например пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг фосфатхлорохина, 200 мг ацетилсалициловой кислоты в таблетке).

В период обострения НПВС применяются в полной лечебной дозе, по мере стихания обострения их суточная доза снижается наполови­ну или насколько позволяет самочувствие больного, после чего при­ем препарата продолжается еще 1-2 мес. В последующем НПВС при­меняют периодически (если опять-таки позволяет самочувствие боль­ного) в случае усиления суставного синдрома. Во многих случаях, когда налицо почти постоянная клиническая активность процесса, больные вынуждены принимать эти лекарственные средства посто­янно, месяцами и годами.

В целом, сочетание хинолиновых препаратов с НПВС при медленном прогрессировании заболевания рассматривается как терапия первого ряда.

Если заболевание после года лечения продолжает прогрессиро­вать, показано применение препаратов золота. Ингибируя избыточ­ную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окис­лительно-восстановительные процессы в клетках, они подавляют иммупопатологические реакции и прогресспрование процесса. Золото накапливается в организме, особенно и органах ретнкуло-эндотелиальной сисгемы, поэтому обладает длительным действием и может вызвать ремиссию процесса на 4-5 лет. Благоприятный эффект отме­чается у 60-70% больных, из них у 20-40% наблюдается клиническая ремиссия. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с салицилатами. Сочетание с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности побоч­ного действия. Основной недостаток кризотерапии - высокая часто­та осложнений, проявляющихся в виде тромбоцитопенической пур­пуры, язвенного стоматита, нефротического синдрома.

Кризотерапию начинают обязательно в условиях стационара, а при переходе через 1,5-2 мес. на амбулаторное лечение продолжают его под строгим врачебным контролем. Эффект лечения наступает обычно через 6-8 нед. На курс терапии длительностью 1-1,5 года тре­буется 1-1,5 г золота. Предвестником токсических явлений обычно является эозинофилия. При появлении их препарат отменяется и на­значается ГК- терапия в дозе 50-60 мг преднизолона в сутки. При наличии висцеропатий, васкулита, псевдосептического синдрома, а также при значимом нарушении почечной и печеночной функций лечение препаратами золота противопоказано.

 

При быстро прогрессирующем течении РА

При быстро прогрессирующем течении РА уже в ранней стадии заболевания в качестве базисной терапии назначаются соли золота или D-пеницилламин. Последний оказывает кумулятивное действие:

начальный эффект (субъективное улучшение) наступает лишь через 4-8 нед, а замедление СОЭ и снижение титра РФ - через 5-6 мес. Кри­терием клинического эффекта (адекватности терапии) является сни­жение титров РФ, уровня IgM и благоприятная динамика тестов, отражающих функциональные своиства лимфоцитов, в частности их способность к продукции лимфокинов. Лечение также начинается в условиях стационара. На амбулаторном этапе необходим контроль общих анализов мочи и крови каждые 2 нед в течение первых 3-4 мес., а затем 1 раз в месяц в течение всего периода лечения.

Эффективность D-пеницилламина при РА приблизительно равна эффективности солей золота (60-80%). Его преимущество перед солями золота заключается в том, что он может применяться и при наличии висцеритов, когда препараты золота противопоказаны. Если соли золота применяются в основном при ранних экссудативных формах РА, то длительное лечение D-пеницилламином - в поздней стадии РА у пожилых больных.

 

При тяжелом торпидном течении РА

При тяжелом торпидном течении РА с висцеритами и псевдосептическим синдромом лучшим методом базисной терапии является применение больших иммунодепрессантов, способных подавлять об­разование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и ока­зывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот, или алкилирующие средства. Терапевтический эффект иммунодепрессантов, наступающий через 2-3 нед, не является стойким, вследствие чего после улучшения состояния больной должен до 1 года находиться на поддерживающих дозах. Терапевтический эффект может быть дос­тигнут у 60-70% тяжелых больных, устойчивых ко всем другим мето­дам лечения. Иммунодепрессанты не применяют одновременно с дру­гими препаратами, дающими гематологические осложнения (пиразолоновые производные, соли золота, D-пеницнлламин). Лечение сле­дует начинать в условиях стационара и продолжать амбулаторно только после выяснения реакции больного на препарат. Тяжелое те­чение РА требует также применения ГК в течение многих месяцев, а иногда и лет. Сочетание больших иммунодепрессантов с ГК в боль­шинстве случаев позволяет снизить дозу последних и уменьшить кортикостероидную зависимость.

Указатель лекарственных препаратов

Аденозина фосфат, Adenosine phosphate (АТФ, аденокор), стр. 165- амп. по 2 мл (6 мг аденозина в 2 мл).

Адреналин, Adrenalin, стр. 272 - амп. по 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидро­хлорида или 0,18% р-ра адреналина гидротартрата.

Азатиоприн, Azathioprinum (имурап), стр. 346- табл. по 50 мг и фл. по 20 мл для инъекций (100 мг в мл).

Азитромицин,Azithromycin (сумамед), стр. 236 - капс. по 0,25 г, табл. По 0,125 и 0,5 г.

Азлоциллин, Aziocillin (секуропен), стр. 226 - фл. по 1,0, 2,0, 4,0, 5,0 и 10,0 г.

 Азтреонам, Aztreonam (азактам), стр. 231 - фл. по 0,5 и 1,0 г.

Аймалин, Ajmalinum (гилуритмал, тахмалип, ритмос), стр. 156 - амп. По 2 мл 2,5% р-ра, табл. по 50 мг.

Алмагель, Алмагель A, Almagel, Almagel А, стр. 305- суспензия для приема внутрь по 250 мл. (каждые 5 мл содержат 4,75 мл геля алюминия гидроокиси и 0,1 г магния окиси; алмагель А содержит дополнительно 0,1 г анестезина).

Аллмазилат, Megalac almasilat (мегалак алмазилат, симагель), стр. 305 - сус­пензия для приема внутрь по 250 мл во фл.

Альфогель, Alfogel (гистерин, фосфалугель), стр. 305 - пакетики по 8,8 г алюминия фосфата.

Алюмаг, Aluimig (маалокс, ремагель, гастралюгель), стр. 306 - комбиниро­ванные табл., содержащие 200 мг альгельдрата (алюминия гидроксида) и 200 мг магния гидроксида.

Амброксол, Ambroxol (лазольван), стр. 242 - табл. по 0,03 г.

Амикацин, Amikacinim (амикин, амикозит), стр. 234 - амп. 5 % и 25 % р-ра по 2 мл, фл. по 0,1 и 0,5 г.

Амиодарон, Amiodaronum (кордарон), стр. 162, 212 - табл. по 0,2 г, амп. По 3 мл 5% р-ра (150 мг в амп.).

Амлодипин, Amlodipine (норваск), стр. 63 - табл. по 2,5, 5 и 10 мг.

Амоксициллин, Amoxicillin (алюксил, алюкси, хиконцил), стр. 226, 313 - капс. по 0,25 и 0,5 г.

Амоксициллин/клавулинат, Amoxicillin/clavulanic acid (амоксиклав, аугментин), стр. 231- комбинированные табл. с содержанием амоксициллина 0,125, 0, 25 или 0,5 г и клавулановой кислоты по 0,125 г; фл. с содержа­нием амоксициллина по 0,5 и 1,0 г и клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) по 0,1 и 0,2 г сответственно.

Ампициллин, Ampicillin (пентрексил, росциллин, кампициллин, ампицид), стр. 226- ампицнллина натриевая соль во фл. по 0,25 и 0,5 г, ампициллина тригидрат в табл. и кане. гю 0,25 г.

Ампициллин/оксациллин (ампиокс), стр.227 - капс. по 0,25, флаконы по 0,2 и 0,5 г сухого вещества.

Ампициллин/сульбактам, Ampicillin/Sulbactam (уназин, сультлиициллин), стр. 232 - фл. для инъекций с содержанием ампициллина 0,5, 1,0, 2,0 г и сульбактама 0,25, 0,5 и 1,0 г соответственно.

Анальгин, Analgin (металтзол-питрчй), стр. 244, 336 - табл., пор. по 0,5 г, амп. по 1 и 2 мл 25 % и 50 % р-ра.

Арфонад, Arfonad (триметафана камсилат), стр. 131 - амп. по 0,25 г сухого вещества для инъекций в комплекте с растворителем. Атенолол, Atenolol (тенолол, тенормин), стр. 68, 118, 161, 209 -табл. по 25, 50 и 100 мг, р-р для в/в введения по 0,5 мг/мл, комбинированные препа­раты (теноретик, тенорик, содержащие по 100 или 50 мг атенолола и 25 мг хлорталидопа).

Атропина сульфит, Atropini Sulfus, стр. 315 - амп. и шприц-тюбики по 1 мл 0,1 % р-ра, табл. по 0,0005 г.

Ацебутолол, Acehutolol (сектраль), стр. 69, 118, 161, 209-амп. по 5 мл 0,5% р-ра (25 мг), табл. по 200 и 400 мг, капс. по 50 и 100 мг. Ацетилсалицилат лизина, Lysinum Acetylsulicyticum (ацелизин, аспизол), стр. 336- пор. для инъекций во фл. (900 мг препарата). Ацетилцистеин, Acetylcysteine (АЦЦ, флуимуцил), стр. 241 - пакеты по 200 мг для приема внутрь.

Аципимокс, Acipimox, стр. 83 - табл. по 250 мг.

Безафибрат, Bezafibrate (безалин), стр. 82 - табл. по 200 мг; пролонгиро­ванная форма (безалип-ретард) - табл. по 400 мг.

Бекарбон, Becarbопит, стр. 306 - табл., содержащие 10 мг экстракта красав­ки и 300 мг натрия бикарбоната.

Беклометазон, Beclometasone (бекотид), стр. 277- аэрозольный ингалятор по 10 мл. Одна доза спрея содержит 200 мкг препарата.

Бемитил, Bemytil (бемактор), стр. 74- табл. по 0,25 г.

Бензилпенициллин, Benzylpenicillinum, стр. 225 - фл. по 250 и 500 тыс ЕД бензилпенициллина натриевой и калиевой соли, фл. по 1 млн ЕД; фл. по 600 тыс ЕД бензилпенициллина новокаиновой солей.

Бенциклан, Bencyclan (галидор), стр. 315 - табл. по 0,1 г и амп. по 2 мл 2,5 % р-ра (0,05 г в амп.).

Бисмофальк, Bismofalk, стр. 309 - табл., содержащие висмута субгаллат (50 мг в табл.) и висмута субнитрат (100 мг в табл.).

Бретилия тозилат, Bretylium tosilute (оричд, бретилол), стр. 163 - амп. по 1 мл 5%) р-ра (50 мг) для инъекций.

Бромгексин, Bromhexine (бисольвон), стр. 242 - табл. по 0,004 г и амп. по 8 мг.

Будесонид, Budcsonide (пульмикорт), стр. 271- фл. по 10 мл, 1 доза содер­жит 200 мкг будесонида.

Вальсартан, Valsartan (диован), стр. 79, 123 -табл. по 40 и 80 мг. Варфарин, Varfarin (кумадин, кумарин), стр. /-/-табл. по 1,2, 2,5,5, 7,5 и 10 мг.

Верапамил, Verapamil (изоптии, финоптин, капан, верелап), стр. 62, 121, 164- амп. по 2 мл 0,25% р-ра (5 мг), табл. по 40, 80, 120 и 240 мг; пролонгирован­ная форма (Верапамил SR) - капс. по 120 и 240 мг, табл. по 120,180 и 240 мг.

Викалин, Vicalinum стр. 306 - комбинированные табл., каждая из которых содержит висмута нитрата основного 0,35 г, натрия гидрокарбоната 0,2 г, магния карбоната основного 0,4 г, порошка корневища вира и коры кру­шины но 0,025 г, рутина и келлина по 0,005 г.

Висмута субцитрат коллоидный, Bismiithate Tripotassium Dicifrato (де-нол, трибчмол, вентрчсол), стр. 309 - табл. по 120 мг.

Витамин Е, a-Tocopherol, (альфа-токоферол), стр. 74 - драже по 100, 200, 400, 500,600, 1000 IU.

Галлопамил, Gallopamil (галлопамил SR), стр. 64 - табл. по 75 или 100 мг.

Гастал, Gastal, стр. 306 - комбинированные табл., содержащие аллюминия гидроксид магний (450 мг в табл.) и магния гидроксид (300 мг в табл.).

Гастростат, Gastrostat стр. 313 - блистср (зеленая таблетка - висмута трикалия дицитрат 107.7 мг, желтая - тетрациклина 200 мг, красная - метронидазола 200 мг).

Гентамицин, Gentamycini Sulfus (гарамицин, генцин), стр. 234 - амп. по 2 мл (0,04-0,08-0,12 г).

Гепарин, Heparinum (пулирин, ветрен), стр. 76 - фл. по 5 мл с активностью 5000; 10 000 и 20 000 Ед в 1 мл.

Гидралазин, Hydralazine, (апрессин), стр. 131, 207 - табл. по 10, 25, 50. 100 мг, амп. для инъекций по 20 мг/мл для в/в и в/м введения. Препарат входит в количестве 10 мг в состав таких комбинированных препаратов, как адельфан, адельфан эзидрекс и адельфан эзидрекс К, трирезид К.

Гидрокортизон, Hydrocortisone (кортизол, солюкортеф), стр. 269, 340 - амп. по 5 или 10 мл, содержащие по 0,025 или 0,1 г препарата. Гидроксихлорохин, Hydroxychloroquine (плаквенил), стр. 344-табл. по 200 мг. гидроксихлорохина сульфата.

Гидрохлорпшазид, Hydrochlorthiazide (гипотиазид, дихлотиазид, эзидрекс), стр. 114, 189- табл. 25, 50, 100 мг, р-р для приёма внутрь по 10 или 100 мг/мл

Гуанетидин, Guanethidine Sulfate (октадин, изобарин, исмелин), стр. 127 -табл. по 0.025 г.

Гуанфацин, Guanfacine (эстулик), стр. 128 -табл. по 0,5, 1 и 2 мг.

Дальтепарин-натрий, Dalteparin Sodium (фрагмин), стр. 77 - р-р для инъек­ций в амп. по 1 мл (10 000 ME) и в шприцах по 0,2 мл (2 500 и 5 000 ME).

Дексаметазон, Dexamethasonc, стр. 270, 341 - табл. по 0,0005 г, амп. по 1 мл, содержащие 0,004 г препарата.

Джосимицин, Josamycine (вильпрафен), стр. 236 - табл. по 0,05 и 0,2 г.

Дигитоксин, Digitoxin (кардитоксин, кардигин), стр. 795-табл. по 0,1 и 0,2 мг.

Дигоксин, Digoxin (ланикор, ланиксин, диголан, цедоксин, оксидигитоксин), стр. 194 -амп. по 1 и 2 мл 0,025% р-ра (0,25 мг/мл), табл. по 0,125,0,25 и 0,5 мг.

 

Дизопирамид, Disopyramide (ритмилен, ритмодан, норпейс), стр. 155 - капс. По 100мг.

Диклоксациллин, Dicloxacillinum-Natrium, стр. 226 - капс. по 0,25 г и фл. По 0,125 и 0,25 г.

Диклофенак-патрий, Diclofenac-Natrium (ортофен, вольтарен, рсводин), стр.245, 337- табл. по 25, 50 и 75мг, табл.-ретард по 100 мг, свечи (ректально) по 50 и 100 мг.

Дилтиазем, Diltiazem (алдизем, кортиазем, кардизем), стр. 62, 122 - табл. по 30 и 60 мг, табл. и капс. пролонгированного действия по 60, 90, 120, 180 и 240 мг (кардизем ретард, кортиазем ретард, дилтиазем CD, дилтиазем SR), р-р для в/в введения по 5 мг в 1 мл.

Диметиосульфоксид, Dimethylsulfoxide (димексид), стр. 338 - 50 % р-р для наружного применения во фл. по 100 мл.

Дипиридамол, Dipyridamole (персантин, курантил), стр. 76- табл. (драже) по 25, 50, и 75 мг, 0,5% р-р для инъекций в амп. по 2 мл (0,01 г).

Дифенин, Difenine (фентоин, диланин), стр. 157 -табл. по 117 мг.

Дифлунизол, Diflunizol (волобид), стр. 336 - табл. по 250 и 500 мг. Добутамин, Dobutamine (добутрекс), стр. 211 - амп. и фл. по 20 мл для в/в введения с содержанием препарата 12,5 мг/мл.

Доксициклин, Doxycycline (вибрамицин, доксибене), стр. 238- капс. по 0,05, 0,1 и 0,2 г,фл. по 0,1 г.

Домперидон, Domperidone (мотилиум), стр. 316 - табл. по 0,01 г. Допамин, Dopamine (дофамин), стр. 211 - р-р для инъекций по 40,80 и 160 мг/мл.

Дротаверин, Drotaverine (но-шпа), стр. 315 - табл. по 0,04 г и амп. по 2 мл 2 % р-ра (0,04 г препарата в амп.).

Ибупрофен, Ibuprofen (бруфен, долгит), стр. 245, 337- табл., драже по 200 и 400 мг.

Изосорбида динитрат, Isosorbide Dinitrate, стр. 56, 206.

табл. для сублингвилыюго приема под патентованными названиями в дозе по 2,5, 5 и 10 мг;

табл. ИД для жевания в дозе 5, 10 и 20 мг; баллончики для ингаляции объемом по 20 мл (содержит 200 доз, в одной дозе 1,25 мг препарата);

трансдермальная форма ИД (изо-мак ТД спрей) в баллончиках объемом 26 и 52 мл с содержанием ИД соответственно 25 и 50 г;

буккальная форма ИД (динитросорбилонг) по 20 и 40 мг;

лекарственные формы ИД для приема внутрь: нитросорбид по 10 мг; изодинит по 10 мг; изо-мак по 20 мг; корнилат по 10 - 20 мг; изокет, кардикет по 20 мг; табл. и капс.пролонгированного действия: изокет ретард, кардикет регард в табл. по 20,40, 60, 80 и 120 мг: изо-мак ретард в капс. по 20,40,60 и 120 мг; изосорб ретард в капс. по 40. 60 и 120 мг; сорбитрат в табл. по 40 мг; изордил тембидс в капс. по 80 мг; дилартрат-SR в табл. по 40 мг; для внутривенного введения (дипит, изодинит, изокет): 0,1% р-р ИД в амп. по 10 мл (0,01 г) и во флак. по 50 мл (0,05 г) и 100 мл (0,1 г).

Изосорбида-5-мононитрат, Isosorbide Mononitrate (изомонат, монизид, монизол,), стр. 58 - табл. по 20 мг. Препараты пролонгированного действия: элантан ретард, эфокс лонг 50 по 50 мг; оликард ретард по 40 и 60 мг.

Имипенем-Циластатин, Imipenem-Cilastatin (тиенам), стр. 230 - фл. по 0,5 г сухого вещества имипенема и циластатина натрия соответственно для инъекций.

Индапамид, Indapamide (арифон, лескоприд, натриликс), стр. 115-драже по 2,5мг.

Индометацин, Indometacin (метиндол, индоцид), стр. 245, 337- табл., драже по 25 и 50 мг, капс. по 10, 25, 50, 75 мг, капс.- ретард по 75 мг, свечи (ректально) по 50 и 100 мг.

Ипратромиума бромид, Ipratropium Bromide (атровент), стр. 274 - выпуска­ется в 3 формах: атровент аэрозоль (в одной дозе -0,02 мг), атровент в капс. для ингаляций (в 1 капсуле 0,2 мг) и р-р для ингаляций (в 1 мл - 0,25 мг).

Калия хлорид, Pottassium (Kalium) Chloride, стр. 166 - табл. и пор. по 0,5 и 1,0 г, 4% р-р для инъекций в амп. ио 50 мл, 10% р-р для приема внутрь.

Канамицин, Кanaтусin, стр. 234 - фл. по 0,5 и 1,0 г , амп. 5 % по 10 мл.

Каптоприл, Captopril (капотен, ангиоприл, тензиомин), стр. 80, 124, 204 - табл. по 12,5,25, 50 и 100мг. Комплексный препарат- капозид-25 и капозид-50 (каптоприла и гидрохлортиазида, соответственно, по 25 и 50 мг).

Кирбенициллин, Carbenicillinum (геопен), стр. 226- фл. по 1,0 гдля инъекций.

Карбеноксолон, Carbenoxolone (биогастрон, дуогистрон), стр. 311 - табл., капс. по 0,1 г.

Карведилол, Carvedilol, стр. 210 - табл. по 25 мг.

 

Картеолол, Carteolol (картрол), стр. 68- табл. по 2,5 и 5 мг.

 

Кетотифен, Ketotifen (задитеп, позитен), стр. 267-табл. по 0,001 г.

Кислота (ацетилсалициловая, Acidum Acetylsalicylicum (аспирин), стр. 75, 244, 336- табл. по 100,250, 300 и 500 мг, капс, по 325 и 500 мг, табл. пролонгиро­ванного действия по 650 и 800 мг, свечи (ректально) по 60 - 1200 мг.

Кислота никотиновая, Acidum Nicotinicum (ниацин, ниакор), стр, 83 - табл. по 25, 50, 100, 250,500 мг, табл. и капс. пролонгированного действия по 125, 150, 250, 400, 500, 750 мг.

Кларитромицин, Clarithromycin (клацид), стр. 313 - табл. по 0,25 г.

Клиндамицин, Clidamycin (климцин, далацин Ц), стр. 237 - капс. по 150 мг.

Клонидин, Clonidine (клофeлин, катапрессан), стр. 127 - табл. по 0,075, 0,1, 0,15, 0,2 и 0,3 мг, р-р для инъекций 0, 01 % в амп. по 1 мл, медленно выс­вобождающиеся трансдермальные лекарственные формы - пластыри катапрес TTS с содержанием препарата 2,5, 5 и 7,5 мг.

Клопамид, Clopamide (бринальдикс), стр. 114, 189 -табл. по 20 мг. Коргликон, Corglyсопит, стр. 195 - 0,06% водный р-р в амп. по 1 мл.

Котримоксазол, Co-Trimoxazole (септрин, бактрим, бисептол, ориприм), стр. 240 - комбинированные табл. (400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма), амп. по 5 мл.

Кризазол, Krizanole, стр. 344 - амп. по 2 мл для инъекций (в 1мл 17 мг метал­лического золота).

Кромогликат натрия, Cromoglicic acid (интал, ломудал, кромолин), стр. 265 -капс., содержащие 1 мг препарата.

Лабеталол, Labetalol (нормадин, пресолол, трандат), стр. 70, 118 -табл. По 100, 200 и 300 мг, р-р для инъекций по 5 мг/мл.

Ланзопразол, Lanzoprazole (ланит), стр. 296 - капс. по 0,03 г.

Ланатозид С, Lanatozidum С (изоланид, целанид, цудиланид), стр. 195 - амп. по 1 и 2 мл 0,2%i р-ра (0,2 мг/мл) и табл. по 0,25 мг. Лидокаин, Lidocaine (ксилокаин, ксикаин), стр. 156 - амп. по 10 и 20 мл 2% р-ра, по 2 и 10 мл 2% р-ра, по 2 мл 10% р-ра; драже, содержащие 0,25 г препарата.

Линкомицин, Lincomycin (нелорен, линкоцип), стр. 237 - капс. по 250 мг линкомицина гидрохлорида, р-р для инъекций в амп. по 1 мл (250 мг препарата).

Ловастатин, Lovastatin, (мевикор), стр. 82 - табл. по 10, 20 и 40 мг.

Лозартан, Lozartan, (козаир), стр. 80, 125, 204 - табл. по 12,5; 50 и 100 мг.

Лоратадин, Loratadine (кларитин), стр. 278 - табл. по 10 мг, сироп во фл. По 120 мл (120мг).

Магния гидроокись, Magnesium Hydroxide, стр. 305 - табл. по 0,3 г, суспен­зия (май-магнезия) для приема внутрь (в 5мл - 0,4 г активного вещества).

Мезлоциллин, Mezlocillin, (байпен), стр. 227- фл. по 0,5, 1,0, 2,0, 3,0, 4,0, 5,0 и 10,0 г для инъекций.

Мексилетин, Mexiletine, (мекситил), стр. 157 - амп. по 10 мл 2,5% р-ра (250 мг) и табл. по 50 и 200 мг.

Метициклин, Metucycline (рондомицин), стр. 238 - капс. по 0,15 и 0,3 г.

Метилдофа, Methyldopa (допегит, альдомет), стр. 128 - табл. по 0.25 г.

Метилпредпизолон, Methylprednisolone (метипред,урбазон), стр. 269, 341 - табл. по 0,004 г и амп. по 0,02 и 0,04 г для в/м введения.

Метициллин, Methicillinum-Natrium, стр. 225 - фл. метициллин-натрия по 1,0 г для инъекций.

Метоклопрамид, Metoclopramidc (церукал), стр. 315 - табл. по 10 мг и амп. по 2 мл.

Метопролол, Metoprolol (беталок, метолол, спесикор, вазокардин), стр. 69 -табл. по 50 и 100 мг, р-р для в/в введения по 1 мг/мл, табл. пролонги­рованного действия - беталок дурулес (по 200 мг), топрол XL (по 50, 100 и 200мг).

Метотрексат, Methotrexate (аметоптерин), стр. 346 - табл. по 2,5 мг.

Метоциния йодид, Metocinium iodide (метацин), стр. 315-табл. по 2 мг, 0,1 % р-р (1 мг) для инъекций в амп. по 1 мл.

Метронидазол, Metronidazole (трихопол, орвагил, флагил, эрфолан), стр. 313-табл. по 250 мг.

Мефенамовая кислота, Mefenamic acid (понстел), стр. 338 - табл. по 250, 350 и 500 мг, капс. По 250 мг.

Мизопростол, Misopostol (сайтотек, цитотек), стр. 310 - табл. по 200 мкг.

Миокризин, Miocrizine, стр. 344- амп. по 2 мл (по 10 и 25 мг золота в 1 мл) для в/м введения.

Моксолактом, Moxalactam, стр. 230 - фл. по 0,5 и 1,0 г.

Молсидомин, Molsidomine (корватон, сиднофарм), стр. 72 - табл. по 2 мг, 4 мг (форте) и табл. пролонгированного действия по 8 мг (ретард), амп. по 2 мг.

Моксонидин (физиотенз, цинт), стр. 129 -табл., покрытые оболочкой, со­держащие 200, 300 и 400 мкг. моксонидина.

Надолол, Nadolol (коргард), стр. 68, 118, 161 - табл. по 20,40, 80,120 и 160 мг.

Напроксен, Naproxen (напросин, анапрокс), стр. 337 - табл. по 200, 250, 375, 500 мг, табл.-ретард по 550 мг, суспензия по 125 мг/5мл.

Натрия гидрокарбонат. Sodium Bicarbonate,cmp. 305 - табл. по 0,5 г.

Натрия нитропруссид, Sodium Mtropriisside (ниприд, нанипрус), стр. 132-амп. по 50 мг с растворителем (2 мл 5% глюкозы).

Недокромил, Nedocromil (тайлед), стр. 266 - дозируемый ингалятор по 12 мл, одна доза соответствует 2 мг недокромила натрия.

Нетилмицин, Netilmicin (гуардоцин), стр. 234 - амп. по 1,5 мл (0,15 г). 2 мл (0,2 г), 1 мл (0,025 г) и 2 мл (0,05 г).

Низатидин, Nizatidine (аксид), стр. 300 - капс. по 0,15 и 0,3 г, фл. по 4, 6 и 12 мл.

Никорандил, Nicorandile, стр. 72 - табл. по 10 мг.

Нисолдипин, Nisoldipine (сискор), стр. 63 - табл. по 0,005 и 0,01 г.

Нитрендипипн, Nitrendipine (байпресс, унипрес), стр. 64- табл. по 10 и 20 мг.

Нитроглицерин, Nitroglycerin, стр. 52:

сублингвильные формы (ангибид, ангиолингвал, ангорин,тринитрат глице­рина, многлицерин, нитрангин, нитрокардиол, нитроглин, нитроминт, нигрол, нитростат, тринитрин, тринитроглицерин, тринитрол) -табл. по 0,15; 0,4; 0,5; 0,6 и 0,8 мг; капс. нитроглицерина по 0,5-1,0 мг;

ингаляционные формы НГ: аэрозоль в баллончике с содержанием по 0,2-0,4 мг препарата в одной дозе (всего 200 доз);

лекарственные формы НГ для приема внутрь: нитронг мите, нитропек-ретард, сустак митс в табл. по 2,5 мг; нитрогранулонг, нитрет спофа в капс. по 2,5 мг; нитро-мак в табл. по 5,9 мг; сустак форте по 6,4 мг; нитронг форте, сустонит форте по 6,5 мг; нитрокор по 6,5 и 8,0 мг; нитро-мак ретард в капс. по 5 мг; гилустенон, нитроминт в табл. по 6,5 и 9 мг;

трансдермальные формы: мазь с 2% масляным р-ром НГ (нитро, нитробид, нитронг) в тюбиках по 45 г; нитродерм TTS с содержанием НГ 25 мг, депонит с содержанием НГ 16 мг (Депонит 5) или 32 мг (Депонит 10);

буккальные формы нитроглицерина: тринитролонг в виде пластинок с НГ в дозе 1, 2 и 4 мг; сусадрин - табл. и букклеты, содержащие по 1, 2, 3 или 5 мг НГ;

внутривенные формы: нирмин, нитро-бид (амп. с 5 мг/мл НГ), нитростат (амп. с 0,8 мг НГ), нитронал (амп. по 5 мл, флак. по 50 мл р-ра с 1 мг/мл НГ), нитро (амп. с 5 мг/мл НГ), нитро-мак (амп. по 5 мл с 1 мг/мл НГ), 1% р-р НГ в спирте для в/в введения, перлинганит (амп. по 10 мл, фл. по 50 мл р-ра с 1 мг/мл НГ).

Нифедипин, Nifedipine (адалат, коринфар, кордафен, кордипин, кальцигард), стр. 62, 72/ - табл. по 10 и 20 мг; капс. по 10 и 20 мг; лекарственные формы пролонгированного действия (адалат ретард, прокардия XL, кор-дипин ретард) - табл. по 20, 30, 60 и 90 мг. Нифедипин GITS, Nifedipine GITS (желудочно-кишечная терапевтическая система),- двухслойные табл., содержащие 30, 60 и 90 мг нифедипина.

Новокаинамид (прокаинамид, прокан), стр. 155 - амп. по 5 мл. с содержани­ем прокаинамида гидрохлорида 100 мг в 1 мл.

Ньюхинон, Neuquinon (убидекиреноп), стр. 74 - капс. по 5 мг и табл. по 10 мг.

Оксациллин, Oxacillinum-Natrium (простафлин), стр. 225 - капс. и табл. По 0,25 г, фл. по 0,25 и 0,5 г для инъекций. Окситетраццклин, Oxytetracycline, стр. 238- табл. по 0,25 г (250 тыс ЕД).

Окспренолол, Охрепоlol (тразикор, кордексол, оксинол), стр. 161 - табл. по 20 мг, пролонгированная форма - табл. по 80 мг. Олеандомицин, Oleandomycin, стр. 236 -табл. по 0,125 г (125 тыс ЕД).

Омепразол, Omeprazole (зероцид, лосек, омез, омепрол, омизак, осид), стр. 295 - капс. по 0,02 г.

Орципреналина сульфат, Orciprenalini sulfas (астмопент, алупент), стр. 273 - аэрозольный ингалятор, содержащий 400 разовых доз (по 0,75 мг) препарата, амп. по 1 мл 0,05% р-ра для инъекций, табл. по 0,02 г.

Офлоксацин, Ofloxacin (таривид), стр. 239 - табл. по 0,2 г.

Панангин, Panаngin, стр. 166 - драже (калия аспартат - 140 мг, магния аспартат - 158 мг), амп. по 10 мл (400 мг калия аспартата и 452 мг магния аспартата в амп.).

Пантопразол, Pantoprazol, стр. 296 - капс. по 0,04 г.

Папаверина гидрохлорид, Papaverini Hydrochloridum, стр. 314 - табл. по 40 мг, амп. гю 2 мл (20 мг препарата в 1 мл). Парацетамол, Paracetamol, стр. 338 - табл. по 0,08, 0,325 и 0,5 г, капс. по 0,5 г, свечи (ректально) по 0,5 г.

Пенбутолол, Penbutolol (бетапрессин), стр. 64 - капс. по 20 и 40 мг, табл. по 40 мг; входит в состав комбинированного препарата лазипрессина, со­держащего 40 мг пенбутолола и 20 мг фуросемида.

Пеницилламин, D-пеницилламин, Репicillamine, стр. 344 - капс. по 125 и 250 мг, табл. по 250 мг.

Пентамин, Pentaminum (азаметон), стр. 131 - амп. по 1 и 2 мл 5%р-ра.

Пергексилина малеат, Pergexilini Maleate, стр. 73 - табл. по 100 мг.

Периндоприл, Perindopril (престариум, коверсил, ацертил, коверсум), стр. 123, 204 - табл. по 2 и 4 мг.

Пефлоксацин, Pefloxacin (абактал, пефлацин ), стр. 239 - табл. по 0,4 г и амп. по 5 мл (0,4 г).

Пилорид, Pilorid (ранитидин висмут цитрат), стр. 314 - табл. по 400 мг.

Пинацидил, Pinacidile, стр. 72 - табл. и капс. с замедленным высвобождени­ем по 12,5 и 25 мг; р-р для в/в введения.

Пиндолол, Pindolol (вискен, пинлок, приндолол), стр. 68, 117,160 -табл. по 5, 10, 15, 20 мг, табл. пролонгированного действия по 20 мг, амп. по 0,4; 1 и 10мг (комбинированная лекарственная форма - вискальдикс - содержит 10 мг пиндолола и 5 мг клопамида).

Пиперациллин, Piperacillin (пиприл, пипрацил, пипракс, исипен), стр. 227- амп. по 5.0 мл (от 1,0 до 4,0 г в амп.), фл. по 2,0 г.

Пирензепин, Pirenzepine (гастрил, гастроцепин, пиренцепин ), стр. 301 -табл. 0,025 и 0,05 г.

Пиридоксинол-глиоксилат, Piyidoxilat, стр. 73 - капс. по 100 мг.

Пироксикам, Piroxicam (роксикам, фелден), стр. 338-табл. и капс. по 10 и 20 мг.

Пpавucmamuн, Pravastatin (липостат, правакол), стр. 82 - табл. по 10,20 и 40 мг.

Празозин, Prazosin (пратсиол, минипресс, адвертузен), стр. 129, 207 - капс. по 1,2,5 мг, табл. по 1 и 5 мг.

Платифиллин, Plafyphyllini Hydrotartras, стр. 315 - амп. по 1 мл (2 мг).

Преднизолон, Prednisolone, стр. 246, 269, 341 - табл. по 0,001 и 0,005 г и амп. (в виде преднизолона гемисукцината) по 0,025 г.

Преднизоп, Prednisone, стр. 269, 341 - табл. по 0,0011 и 0,0056 г.

Пробукол, Probucol, стр. 80 - табл. по 250 и 500 мг

Прокаинамид), Procainamide (новокаинамид, пронестил, прокан), стр. 755-амп. по 5 мл 10% р-ра для инъекций (в 1 мл 100 мг препарата).

Проксодолол, Proxodolol, стр. 70-табл. по 10 и 40 мг; 1% р-р в амп. по 5 мл для в/в введения.

Пропафенон, Propafenone (ритмонорм, пролекофен, ритмол), стр. 158 - амп. по 35 и 70 мг (соответственно 10 и 20 мл), табл. по 150 и 300 мг.

Пропранолол, Propranolol (анаприлин, обзидан, индерал), стр. 67, 117, 160, 209-табл. по 10, 20,40, 60, 80,90 мг, пролонгированная форма (капсулы индерал LA) no 60, 80, 120, 160 мг, амп. 1 и 5 мл по 1 мг/мл.

Ранитидин, Ranitidine (зантак, ранисан), стр. 126 - табл. по 0,15 и 0,3 г, амп.0,05 г.

Раунатин, Raunatinum (раувазин), стр. 126 - табл. по 0.002 г.

Резерпин, Reserpine (сепазил, рауседил), стр. 126- табл. по 0.0001 и 0.00025, амп. по 1 мл 0.1% и 25%-ного р-ра. Комбинированные препараты: адсльфан (резерпин и гпдралазин), адельфан эзидрекс (включен, кроме того, дихлортиазид); трирезид К (резерпин 0. 1 мг. гидралазин 10 мг, гидрохлор-тназид 10 nii . калий 350 мг).

Роксатидин, Roxutidine, (роксин), стр. 300 - табл. по 0,075 и 0,15 г.

Рокситромицин, Roxithromycinv (рулид), стр. 236- табл. по 0,15 г.

Сальметерол, Salbutamol (вентолин), стр. 273 - аэрозольные аллюминиевые баллоны вместимостью 10 мл, содержашие 200 разовых доз (0,1 мг-1 доза).

Сальметерол, Salmeterol (серсвент), стр. 274 -дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза -50 мкг активного вещества).

Сизомицин, Sizomiycine, стр. 234- амн. 1% по 2 мл и амп. 5% по 1,5 мл.

Cимальдрат, Simaldrate (гелюсил), стр. 306 - табл. по 0,5 г.

Симвастатин, Simvastatin (зокор), стр. 82 - табл. по 5 и 10 мг. Соталол, Sotalol (бетапейс, сотикор, сотилекс), стр. 163, 212 - табл. по 40, 80, 160, 200 и 240 мг; амп. по 40 мг в 4 мл для в/в введения.

Спирамицин, Spiramycin (ровимицин), стр. 236 - табл. по 1,5 и 3 млн ME.

Спиронолактон, Spironolactone (верошичрон), стр. 115, 190 -табл. по 25, 50, 100 мг.

Стрептокиниза, Streptokinase (стрептаза, авелизин), стр. 78-амп. для в/в введения по 100 000, 250 000, 500 000, 750 000 и 1 500 000 ME.

Строфантин К, Sfrophanthin К, стр. 195 - 0,025% р-р для в/в введения в амп. по 1 мл.

Сукральфат, Sucralfate (вентер, кеаль, сукрас, сукрит, сукрафил), стр. 309- табл. по 1.0 г.

Сулиндак, Sulindac (клинорил), стр. 245, 337 - табл. по 150 и 200 мг.

Сулобексид (фрагмил), Sulodexide (воссел 2 Ф), стр. 77 - капс. с активнос­тью 250 LSU (единиц активности по высвобождению липопротеидлипа-зы), амп. для в/м и в/в введения с активностью 600 LSU.

Теофиллин, Theophylline (эуфиллин, аминофиллин, теотард, теопэк, тео, эуфилопг) стр. 276, 277 - табл. по 150 мг. и 2,4%) р-р для в/в введения в амп. по 10 мл., капс. с замедленным высвобождением по 100, 200, 350, 375 и 500 мг.(тео, тсотард, теопэк, теодур, эуфилонг).

Тербуталин, Terbutaline (бриканил), стр. 273 - пор. для ингаляций в турбохалере 200 доз (1 доза- 0,5 мг), дозированный аэрозоль для ингаляций по 28 доз в ингаляторе (1 доза - 0,25 мг), табл. по 2,5 мг и амп. по 1 мл (0,5 мг активного вещества) для инъекций.

Тетрациклин, Tetracyclinum (тетрамиг), стр. 238, 313 -табл. по 0,1, 0,125 и 0,25 г.

Тиклопидин, Ticlopidine (тиклид), стр. 75 -табл. по 125 и 250 мг.

Тинидазол, Tinidazole, стр. 313 - табл. по 0,5 г.

Тканевой активатор плазминогена, Alteplase (алтеплаза, активази, актили-е), стр. 78 - флак. по 20 мг (11,6 млн ЕД), 50 мг (29 млн ЕД) и 100 мг (58 млн ЕД) с прилагаемыми флаконами со стерильной водой для разве­дения по 20, 50 и 100 мл соответственно.

Тобрамицин, Tobramycin (брулимицин, небцин), стр. 234 - амп. по 1 мл (0,04 г) и 2 мл (0,08 г).

Топалкан, Topalkan, стр. 306- комбинированные табл. (200 мгальгиновой кислоты, 30 мг альгельдрата, 40 мг магния гидрокарбоната, 130 мг гидратированного аморфного кремнезема в табл.).

Триамсинолон, Triamcinolone (кenалог), стр. 270, 341 - табл. по 0,002 и 0,004 мг, ампулы по 1 мл (40 мг) для в/м введения, аэрозольный инга­лятор (триамсинолона ацетонид, азмакорт) по 15 мл.

Триамцинолона ацетонид (азмакорт), стр. 271 - дозированный аэрозоль для ингаляций: 240 доз во фл., 1 доза содержит 100 мкг препарата.

Триамтерен, Triamterene (птерофен), стр. 115, 190- капс. по 50 и 100 мг, фиксированные комбинированные с гидрохлортиазидом лекарства (триампур композитум, диазид, максзид).

Триметизидин, Trimetazicline (предуктал), стр. 73 - табл. по 20 мг.

Тровептол, Troventol, стр. 275 - дозируемый аэрозоль для ингаляций по 15 мл (60 и 120 доз).

Убинон, Ubinon, стр. 73 - капс. по 15 мг в масляном р-ре. Урокиназа, Urokinase (аббокиназа), стр. 78-пор. во фл. с содержанием 5000, 9000 и 25000 ME с прилагающимся растворителем.

Фамотидин, Famotidine (фамоцид, гастроген, квамател), стр. 299 - табл. по 0.02 и 0,04 г.

Фелодипин, Felodipinc (плендил), стр. 63, 122 - табл. по 5 и 10 мг. Фенилбутизон, Fenylbutazone (бутадион), стр. 244, 336-табл. по 150 мг, амп. по 1 мл (0,5 г активного вещества) для инъекций. Фенинндион, Fenindione (фенилин), стр. 77- табл. по 30 мг. Феноксиметилпенициллин, Phenoxymethylpenicillin, стр. 225-табл. по 0,25 г.

Фенотерол, Fenoterol (беротeк), стр. 273 - аэрозольные баллоны по 15 мл, содержащие 300 разовых доз (1 доза - 0,2 мг препарата).

Фенофибрат, Fenofibrate (липатидил), стр. 83 - табл. по 200 и 400 мг и капс. по 100 мг.

Фентоламин, Fentolamine, стр. 130- амп. по 1 мл 0.5% р-ра. Флунисолид, Flunisolide (ингакорт), стр. 271 - аэрозольный ингалятор по11,4 мл (1 доза - 200 мкг).

Флутиказона пропионат, Fluticasone (фликсотид), стр. 271 – дозируемый аэрозоль для ингаляций по 12 мл (60 и 120 доз, 1 доза - 125 и 250 мкг соответственно).

Формотерол, Formoterol (форидил), стр. 274 - дозируемый аэрозоль для ингаляций во фл. по 100 доз (1 доза- 12 мкг), пор. для ингаляций в капс. (1 капс. - 12 мкг).

Фуросемид, Furosemide (лазикс), стр. 115, 189 - табл. по 5, 20, 40, 80 мг, р-р для инъекции по 10 мг/мл (в амп. по 2 мл).

Хеликоцин, Helicocin, стр. 313 - комбинированные табл., содержащие 750 мг амоксициллина и 500 мг метронидазола.

Хинидин, Quinidine стр. 154 - табл.по 200 и 300 мг, амп. по 5 и 10 мл 10% р-ра для инъекций.

Хлорамбуцил, Chlorambucil (лейкеран, хлорбутин), стр. 344-табл. no 0,02 и 0,05 г.

Хлорохин, Choroquine (делегил, хингамин, резохин), стр. 344 - табл. по 250 мг хлорохина дифосфата.

Хлорталидон, Chlortalidone (оксодолин, гигротон, рандил), стр. 114-табл. по 50 мг.

Холестирамин, Colestyramine (квестран, дивистирамин, холестин), стр. 83 - пакетики по 4 г.

Целипролол, Cecliprolol (селектол), стр. 70, 161 - табл. по 200 мг. Цетиризин, Cetirizine (зиртек), стр. 278 -табл. по 10 мг, капли для приема внутрь по 10 мл во фл. (1 мл - 10 мг).

Цефадроксил, Ccfadroxil (цефрадур), стр. 228- капс. по 0,25 и 0,5 г. Цефазолин, Cefazolin (лизолин, цезолин, цефимезин, кефзол, рефлин), стр. 228 - фл. по 0,25 -0,5-1,0 г.

Цефаклор, Ccfaclor (альфацет, цеклор), стр. 229 - капс. по 0,25 и 0,5 г, табл. по 0,125 и 0,25 г.

Цефалексин, Cefalexin (кефексин, кефлекс, цепорекс, споридекс), стр. 228- табл. и капс. по 0,25 и 0,5 г.

Цефалотин, Cefalotin (кефлин), стр. 228 - фл. по 1,0, 2,0 и 4,0 r Цефамандол, Cefamandole (мандол), стр. 229 - фл. по 0,5, 1,0 и 2,0 г.

Цефиксим, Cefixime (цефепан), стр. 230- капс. по 0,05 и 0,1 г. Цефодизим, Cefodizime (модивид), стр. 229 - фл. по 0,25, 0,5, 1 и 2 г сухого в-ва для инъекций.

Цефотаксим, Cefotuxime (клафоран, оритаксим), стр. 229 - фл. по 1,0 и 2,0 г.

Цефпиром, Cefpirome (кейтен), стр. 230 - фл. по 1,0 и 2,0 r сухого в-ва для инъекций.

Цефтизоксим, Ceftizoximc (эпоцелин), стр. 230- фл. по 0,5 и 1,0 г. Цефтриаксон, Ceftriuxone (лендацин, роцефин, лонгацеф), стр. 229- фл. по 0,25, 0,5, 1,0 и 2,0 г.

Цефуроксим, Cefuroxime (зиницеф, зиннат), стр. 229 - фл. по 0,25, 0,75 и 1,5 г.

Цизаприд, Cisapride (координакс), стр. 316 - табл. по 0.005 г.

Циклоспорин A, Ciclofiporin (сандиммун), стр. 346 - капс. по 25 и 50 мг для перорального приема и фл. по 100 мг для инъекций. Циклофосфамид, Cyclophosphamide (циклофосфан), стр. 346 - табл. по 25 и 50 мг, фл. 100, 200, 500 мг, 1 и 2 г для инъекций.

Циметидин, Cimetidine (беломсет, гистодил, тагамет), стр. 298 - табл. по 0,2, 0,3, 0,4, 0,6 и 0,8 мг, р-р для инъекций по1 мл (0,1 и 0,2 г активного вещества).

Ципрофибрат, Ciprofibrate (липaнор), стр. 83 - табл. по 100 мг. Ципрофлоксацин, Ciprofoxacin (ципробай, циплокс, цифран,), стр. 239 -табл. по 0,25, 0,5 и 0,75г , фл. 0,2 % по 50 и 100 мл, амп. 1 % по 10 мл.

Эналаприл, Enalapril (ренитек), стр. 124, 204- табл. по 2, 5, 10 и 20 мг; входит в состав комбинированного препарата "ко-ренитек" и "энап Н" (10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида), р-р для в/в введения с содер­жанием эналаприла малеата 1,25 мг/мл.

Эндурацин, Endur-Acin, стр. 83 - табл., содержащие быстро и медленно выс­вобождающуюся никотиновую кислоту по 500 мг.

Эноксимон, Епохimoпе, стр. 73, 210 - табл. по 75 мг.

Эритромицин, Erythromycin, стр. 236 -табл. по 0,1, 0,2, 0,25 г и фл. по 0,1 г (100 тыс ЕД).

Этакриловая кислота, Etacrynic acid (урегит), стр. 115, 190 -табл. по 25, 50 мг и р-р для инъекций 50 мг/амп.

Этацизин, Acthacizine, стр. 158 - 2,5% р-р в амп. по 2 мл и табл. по 50 мг.

Этмозин, Aetmozinum (морицизин), стр. 158 - амп. по 2 мл 2,5% р-ра (50 мг) и табл. по 100 мг.