содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

АНАЛЬГЕТИКИ

Боль является симптомом многих заболеваний, а также различных повреж­дений органов и тканей. В физиологическом отношении боль - это важный сиг­нал о неблагополучии в каком-либо органе. Однако болевые ощущения сами могут стать причиной патологических изменений в деятельности организма. Боль может быть причиной нарушений сна, функций внутренних органов, двигательной активности. Чрезвычайно сильные болевые ощущения могут привести к развитию болевого шока - тяжелейшего состояния, сопровождающегося падени­ем АД и нарушением функции ЦНС.

Болевые ощущения, как мы отметили ранее, снимают средства для наркоза, однако у них этот эффект неспецифический - вместе с болевой они устраняют и другие виды чувствительности. Препараты, о которых пойдет речь далее, избира­тельно ослабляют или устраняют чувство боли и поэтому называются анальгети­ками.

Анальгетики делятся по ряду признаков на наркотические и ненаркотиче­ские анальгетики. В данной таблице приведены их основные отличительные чер­ты.

Наркотические анальгетики

К наркотическим анальгетикам относят 1) алкалоиды опия фенантренового ряда и 2) синтетические наркотические анальгетики.

Опий - это высохший млечный сок незрелых коробочек снотворного мака. Действующими началами опия являются алкалоиды, которых в опии насчитыва­ют до 20. Алкалоиды опия по химическому строению относятся к двум основным классам: фенантренового ряда, обладающие выраженным наркотическим дейст­вием, и изохинолинового ряда, не имеющие наркотического действия, но обла­дающие миотропным спазмолитическим действием (папаверин).

Основным алкалоидом опия фенантренового ряда является морфин. Мор­фин оказывает разнообразные эффекты на ЦНС - некоторые центры он угнетает, а некоторые под его влиянием возбуждаются. Основным терапевтическим эф­фектом морфина является сильное болеутоляющее действие. При этом, угнетая боль, морфин не нарушает другие виды чувствительности, более того, слух, зре­ние и обоняние могут обостряться под его действием. Болеутоляющее действие морфина связано с угнетением проведения болевых импульсов в ЦНС вследствие взаимодействия со специфическими рецепторами, которые называют опиатными. Естественными агонистами опиатных рецепторов являются вещества, называе­мые эндорфины и энкефалины, обладающие болеутоляющим действием. Анальгетический эффект морфина сопровождается эйфорией - своеобразное состояние полного благополучия и комфорта. Исчезают чувства тревоги, страха, голода, усиливается воображение и устраняется самоконтроль, появляется полное без­различие к окружающему. Человек отрешается от действительности на время действия препарата, в дальнейшем он испытывает потребность в повторных по­добных ощущениях и втягивается в зависимость от препарата (морфинизм). Морфин вызывает поверхностный сон, легко прерываемый внешними раздражи­телями. Он выраженно угнетает дыхательный центр (снижает его чувствитель­ность к углекислому газу), особенно при его передозировках, и это является ос­новной причиной гибели при острых отравлениях морфином. Морфин угнетает также кашлевой и рвотные центры. Однако при введении морфина может воз­никнуть тошнота и рвота за счет возбуждения пусковой зоны рвоты в ЦНС. Морфин стимулирует центры глазодвигательных нервов, что проявляется выра­женным миозом, и блуждающего нерва - вызывает брадикардию. Кроме того, на периферии морфин повышает тонус сфинктеров ЖКТ, мочевого пузыря и брон­хов.

Эффект морфина проявляется через 10-15 минут после подкожного введе­ния и длится 3-5 часов. Используют его для профилактики болевого шока при травмах, ожогах, при инфаркте миокарда и перед операциями для потенцирова­ния средств для наркоза. Для обезболивания родов он, как правило, не использу­ется, так как, легко проходя через плаценту, угнетает дыхательный центр плода. Вследствие этого также не следует назначать морфин детям до 2 лет и кормящим матерям.

К морфину довольно быстро развиваются привыкание и пристрастие (пси­хическое и физическое). Длительное применение морфина приводит к деграда­ции личности, снижению интеллекта, деморализации, нарушению функции ЖКТ, истощению, сухости кожи, выпадению волос. Нередко подобные личности всту­пают на путь преступлений. При отмене препарата у пристрастившегося субъекта развивается выраженный абстинентный синдром, т.е. синдром отмены, который в наиболее тяжелых случаях может привести к гибели. Лечение морфинизма -дело очень тяжелое, и благоприятный исход здесь скорее исключение, чем пра­вило. Специфическими антагонистами наркотических анальгетиков являются антагонисты опиоидных рецепторов налоксон и налорфин, которые успешно применяются при остром отравлении морфином и его аналогами.

Из других препаратов опия следует отметить омнопон, который представля­ет собой смесь нескольких алкалоидов опия, в том числе в него входит папаве­рин. Вследствие этого омнопон не обладает периферическим спазмогенным дей­ствием и даже, наоборот, способен снимать спазмы гладкой мускулатуры.

Из наркотических анальгетиков синтетического происхождения наиболее часто используется промедол. Он уступает морфину по анальгетическому дейст­вию, но не обладает спазмогенным действием. Особенностью препарата является его действие на беременную матку - он способствует установлению правильных ритмических сокращений матки и ускоряет родоразрешение. Промедол является препаратом выбора для обезболивания родов, хотя нужно помнить, что он спосо­бен в определенной степени угнетать дыхательный центр плода, хотя и меньше, чем морфин.

Другой синтетический препарат из этой группы - фентанил, является одним из наиболее сильных анальгетиков, но обладает малой продолжительностью эффекта (до 30 мин). Его часто используют вместе с нейролептиком дроперидолом для достижения особого вида общего обезболивания, называемого нейролептанальгезией. При этом у больного анальгезия сопровождается сохранением сознания, но отсутствием чувства страха и беспокойства, развитием безразличия к хирургическому вмешательству. Используют для кратковременных хирургиче­ских вмешательств.

Ненаркотические анальгетики

Главным отличием этой группы препаратов от разобранной выше является отсутствие наркотического действия, что и отражено в их названии. Ненаркоти­ческие анальгетики не эффективны при интенсивных болях. Показаниями для их назначения являются в основном боли, сопровождающие воспалительные про­цессы (миозиты, артриты, невриты и проч.).

Ненаркотические анальгетики обладают анальгетическим, противовоспали­тельным и жаропонижающим действиями. Механизмы проявления этих эффек­тов в настоящее время связывают со способностью ненаркотических анальгети­ков угнетать активность фермента циклооксигеназы, в результате чего снижается синтез простагландинов. Простагландины - это короткоживущие биологически активные вещества местного действия, которых имеется несколько разновидно­стей. Они являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и играют важную роль в регуляции многих функций организма. Вместе с тем, простаглан­дины являются медиаторами воспаления, то есть содержание их специфически повышается в местах воспаления. Уменьшение синтеза простагландинов при воспалении под действием ненаркотических анальгетиков приводит к тому, что уменьшается болевая импульсация из места воспаления и снижается интенсив­ность воспалительных явлений. Жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков также обусловлено угнетением синтеза простагландинов опреде­ленного класса (Ег), являющихся пирогенными, то есть вызывающих повышение температуры. Снижение температуры под действием ненаркотических анальге­тиков происходит за счет повышения теплоотдачи (расширение кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение). При этом на нормальную температу­ру тела они не влияют.

Выделяют 3 группы ненаркотических анальгетиков:

- производные салициловой кислоты (салицилаты) - аспирин (ацетилсали­циловая кислота), метилсалицилат,

- производные пиразолона - амидопирин, анальгин, бутадион,

- производные анилина - фенацетин и парацетамол.

Особенностью последней группы является отсутствие у них противовоспалительного действия.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) является типичным представителе салицилатов и обладает всеми перечисленными выше эффектами. Кроме тог< применение его в малых дозах приводит к снижению агрегации тромбоцитов тем самым к снижению свертывания крови. Этот эффект используется при стенокардии для профилактики инфаркта миокарда, а при инфаркте миокарда - для профилактики расширения зоны инфаркта. Специфическими побочными эффектами при применении аспирина могут быть поражения ЖКТ и нарушения слуха: (шум в ушах, снижение слуха). Поражения ЖКТ могут быть вплоть до образования кровоточащих язв. Это побочное действие аспирина связано с угнетение синтеза определенного класса простагландинов, защищающих в норме слизистую желудка от раздражающего действия, кислого желудочного содержимого.

Производные пиразолона, принципиально отличаясь от салицилатов по химическому строению, очень близки к ним по проявляемым эффектам, в основном превосходя салицилаты по эффективности. Достоинством анальгина являет возможность его парентерального введения. Грозным специфическим побочным действием производных пиразолона является влияние их на кроветворение проявлением лейкопении и агранулоцитоза.

Производные анилина уступают двум первым группам по эффективности, кроме того, они не обладают, как уже отмечалось, противовоспалительным действием. В терапевтических дозах парацетамол редко проявляет побочные эффекты, что позволяет рекомендовать .его для применения в педиатрии. Однако имеет узкую терапевтическую широту, и уже при 3-4-кратном превышении до в организме может накопиться чрезвычайно токсичный продукт метаболизм парацетамола, приводящий к выраженному нарушению функции печени.

Нестероидные противовоспалительные средства

В настоящее время в фармакологии принято выделять еще одну группу препаратов, которая очень близка к ненаркотическим анальгетикам. Эту группу препаратов обозначают как нестероидные противовоспалительные среде (НПВС), таким образом, противопоставляя эту группу препаратов стероидам (гормональным) противовоспалительным средствам. НПВС включают препараты разных химических групп - индометацин, вольтарен, ибупрофен и др. Эти препараты преимущественно используются в качестве противоревматических, про воартритических средств. Индометацин и вольтарен превосходят в несколько противовоспалительную активность салицилатов и производных пиразолона, при этом индометацин является весьма токсичным препаратом и вызывает множество побочных явлений. В настоящее время внедрены НПВС нового показания, являющиеся селективными ингибиторами циклооксигеназы типа 2 (мексикам), которая в основном ответственна за образование простагландинов как медиаторов воспаления.

Клиническое применение НПВС нужно начинать после определения функционального состояния желудка, почек, печени, сердца. Необходимо тщательно собрать анамнез (в особенности лекарственный, аллергический). При назначении НПВС следует придерживаться следующих основных принципов:

1.  Начинать терапию с наименее токсичных препаратов (ибупрофен, напроксен);

2.    Необходимо начинать лечение с малых доз (минимальных терапевтических) и   постепенно   увеличивать   дозу   до   эффективной,   но   не   превышающей максимально допустимых.;

3.    Необходимо помнить о том, что если жаропонижающее и анальгетическое действие НПВС проявляется через 30 минут - 2 часа после их приема внутрь, то противовоспалительное действие развивается постепенно и проявляется на 3-7 день регулярного приема, а для некоторых препаратов этот период составляет 2-4 недели. Это связано с накоплением эффекта препарата, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Если эффект нестероидного антифлогистика не
проявляется через этот промежуток времени, необходимо менять препарат; Дозирование НПВС проводить с учетом наличия сопутствующей патологии печени  или  почек.   При  печеночной  и  почечной  недостаточности,  а также больным пожилого возраста дозы препаратов необходимо уменьшать. У больных с   гипо-   и   диспротеинемиями   (истощения,   хронические   инфекции)   также необходимо снижать дозы НПВС, потому что практически все они в высокой степени связываются с альбуминами крови, и при снижении уровня последних концентрации в крови свободных фракций НПВС возрастают, а соответственно возрастают их эффективность и токсичность;

4.    Нецелесообразно комбинировать НПВС между собой, так как терапевтиче­ский эффект препаратов в этих случаях не только не повышается, но и может снижаться  в  результате  негативного  фармакокинетического взаимодействия. Также, не рекомендуется совместное применение НПВС с глюкокортикостероидами.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..