содержание   ..  1  2  3  4  ..

ПРИНЦИПЫ МОНИТОРИНГА ПРИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Гемодинамический мониторинг

АД — Артериальное давление мониторируют неинвазивным (метод Короткова и др.) и прямым (инвазивным) способом. Измерение АД неинвазивным методом у больных с критическими нарушениями кровообращения может быть недостоверным, поскольку при низком сердечном выбросе и централизации кровообращения тоны Короткова услышать трудно или невозможно. (Это относится и к мониторам с автоматическим неинвазивным измерением давления

крови). Предпочтение должно быть отдано прямому (инвазивному) мониторингу АД через канюлю, транскутанно введённую в лучевую или в бедренную артерию. Через эту же канюлю регулярно берут пробы крови для анализа газового состава и КЩС. Для определения адекватности кровообращения метаболическим потребностям организма измерения одного только артериального давления (АД) недостаточно. Если терапия направлена лишь на нормализацию АД. во многих случаях желаемый эффект не может быть достигнут, напротив, формальное повышение АД нередко ведет к ухудшению функции сердца и перфузии тканей.

ЧСС — непрерывный подсчет частоты сердечных сокращений чаще всего осуществляется по ЭКГ или по плетизмограмме пульсовой оксиметрии. иногда, при инвазивном мониторинге АД. по кривой давления крови. В некоторых мониторах возможен непрерывный контроль так называемого двойного показателя (пульс —давление), отражающего работу сердца и затраты энергии миокардом.

ЭКГ — помимо ЧСС мониторинг ЭКГ необходим для контроля за нарушениями сердечного ритма и признаками ишемии миокарда.

ЦВД — центральное венозное давление — давление в полой вене или в правом предсердии; показатель, отражающий пред-нагрузку правого желудочка. Позволяет судить об объеме циркулирующей крови, но не является его прямым эквивалентом. ЦВД может быть высоким и при гиповолемии !

ДЛА — давление крови в легочной артерии. Обычно в отделении реанимации и интенсивной терапии его измеряют с помощью катетера Сван-Ганц. Позволяет судить о постнагрузке и функциональном состоянии ПЖ.

ДЛК — давление крови в легочных капиллярах или окклюзионное (оДЛА) давление крови в легочной артерии, т.е. давление, регистрируемое при раздувании баллона катетера Сван-Ганц и окклюзии легочной артерии. ДЛК отражает преднагрузку левого желудочка и гидростатический компонент уравнения транскапиллярного обмена жидкости Старлинга.

ДЛП — давление в левом предсердии, также как и ДЛК. отражает преднагрузку левого желудочка. Прямое измерение практически осуществимо лишь в кардиохирургической клинике.

ДЛЖ — давление в левом желудочке. Прямое измерение практически осуществимо лишь в кардиохирургической клинике. Позволяет оценить функциональное состояние левого желудочка — КДДЛЖ. dP/dt. индексы сократимости.

СВ — сердечный выброс. Для измерения СВ применяют:

— Разведение индикаторов (термодилюция. кардиогрин);:

• Принцип Фика:

• Чрезпищеводную эхокардиогрифию (неинвазивный метод).

(Импедансные методы при критических нарушениях кровообращения не дают надежных результатов!)

ТО2 — транспорт (или доставка) кислорода. Методика вычисления этого интегрального показателя представлена выше.

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка представляет собой отношение величины

ударного объема к величине конечно-диастолического объема (ФВ = УО/КДО) и является одним из наиболее надежных показателей функционального состояния левого желудочка.

Для оценки этого показателя в отделении реанимации могут быть использованы:

-Чрезпищеводная эхо кардиография

- Наружная эхокардиогрифия

В специализированных реанимационных отделениях, например, в кардиохирургической клинике, при наличие катетера в левых отделах сердца мониторинг ФВЛЖ может быть осуществлен также на основании инвазивного метода разведения индикатора.

ФВПЖ — фракция выброса правого желудочка. Измерение производят на основании анализа термодилюционой кривой. зарегистрированной с помощью катетера Сван-Ганц.

+Т° — температурный градиент. Непрерывное измерение центральной температуры тела (пищеводной, ректальной, температуры крови) и температуры большого пальца ноги позволяет мониторировать этот простой показатель, в определенной степени отражающий состояние периферической перфузии.

Плетизмография" — форма и величина плетизмографической кривой позволяют судить о кровенаполнении периферических сосудов (но это не значит, что о кровотоке

!). В последнее время большое распространение получила фотоплетизмография в комбинации с пульсовой оксиметрией.

СВИ — систолические временные интервалы левого желудочка. Измерение СВИ является способом неинвазивной динамической оценки контрактильного статуса левого желудочка:

ПН — период напряжения (или предизгнания) левого желудочка.

ПИ — период изгнания крови из левого желудочка.

ПН/ПИ — показатель, отражающий сократимость левого желудочка. Для определения этих показателей необходимы ЭКГ. кривая артериального пульса, например, транскутанная каро-тидная сфигмограмма, или кривая АД, инвазивно регистрируемого через канюлю в лучевой или бедренной артерии, а также фонокардиограмма. Для оценки динамики показателей сократимости, основанных на СВИ, можно обойтись и без фонокардиограммы, но вычислить абсолютные значения этих параметров только лишь по ЭКГ и сфигмограмме невозможно.

АКГ — апекскардиография — регистрация кривой верхушечного толчка сердца. АКГ позволяет неинвазивно мониторировать показатели сократимости левого желудочка, хотя и имеет определенные ограничения в повседневной практике. Более точным и практичным является метод калиброванной АКГ, в котором используют тензометрический датчик и обычный канал для инвазивного мониторинга АД.

"Гемодинамический профиль" — набор производных (расчетных) показателей, таких, как общее периферическое сопротивление сосудов, сопротивление сосудов малого круга кровообращения, работа левого и правого желудочков, насосные коэффициенты желудочков и пр.. которые помогают понять гемодинамическую ситуацию, выявить слабое звено в сердечно-сосудистой системе,

дифференцировать место преимущественного поражения, подобрать терапию и оценить её эффективность

.

Метаболический мониторинг

РееСО2 — непрерывная регистрация в цифровом или графическом виде напряжения углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (капнометрия). Позволяет судить об изменениях метаболической активности, адекватности вентиляции легких, оценивать состояние кровообращения, а при сравнении с РаСО2, и о вентиляционно-перфузионных отношениях.

VO2 — прямое или расчетное определение потребления кислорода организмом. Некоторые современные приборы (например Р-В 7250 ) позволяют мониторировать этот показатель и на его основе оптимизировать терапию.

TO2/VO2 — показатель, отражающий обеспечение тканей кислородом — столько-то мл О2, доставляется к тканям для обеспечения потребления 1 мл О2.

КЭО2 — коэффициент экстракции кислорода (см. выше)

РвО2, SvО2 — оксигенация смешанной венозной крови. Дискретное измерение в пробах крови, взятых из легочной артерии (в идеале), при отсутствии катетера Свап-Ганц можно использовать пробы крови, взятые из правого предсердия, где чаще всего и располагается дистальный конец подключичного или яремного катетера. Замечательную возможность гемодинамического и метаболического мониторинга предоставляют приборы, позволяющие непрерывно регистрировать SvО2, через фиброоптический катетер Сван-Ганц, введенный в легочную артерию.

При отсутствии возможности мониторировать сердечный выброс об адекватности доставки О2 метаболическим потребностям тканей позволяют судить показатели оксигенации смешанной венозной крови.

Низкие РвО2 (< 33 мм рт.ст.) и SvO2 (< 64 %) являются безусловным свидетельством недостаточной доставки кислорода и гипоксии тканей.

Однако нормальные и даже высокие величины этих показателей не являются (!) убедительным признаком того. что доставка О2, адекватна метаболическим потребностям тканей организма.

ИНОТРОПНЫЕ И ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Добутамин (ДОБУТРЕКС)

Добутамин является синтетическим катехоламином, который был создан для лечения больных с застойной сердечной не достаточностью путем кратковременного внутривенного введения. Первоначально предполагалось, что этот препарат является мощным селективным агонистом -адренорецепторов и обладает исключительно положительным инотропным свойством. Однако позднее выяснилось, что добутамин является также и слабым агонистом

 и -адренорецепторов. При непрерывной внутривенной инфузии добутамина с установленной скоростью его концентрация в плазме крови выходит на плато в пределах

8—10 минут, а концентрация метаболитов добутамина достигает максимума к третьму- четвертому часу. При прекращении инфузии концентрация добутамина в плазме резко падает, что в первую очередь связано с перераспределением препарата в тканях.

Добутамин фактически представляет собой смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно -миметическое действие, а правовращающий воздействует на  рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции -рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции -рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям общего периферического сопротивления.

Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией  и -рецепторов, тогда как увеличение частоты сердечных сокращений связано лишь со стимуляцией  -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные. В дозах, приводящих к одинаковому повышению сердечного выброса, добутамин вызывает тахикардию и повышение общего периферического сопротивления сосудов в значительно меньшей степени, чем адреналин и норадреналин (Табл. 5).

Эта особенность создает определенные клинические преимущества добутамина перед другими катехоламинами (например, изопротеренолом, лом, допамином), терапия которыми сопровождается выраженной тахикардией. Так, при введении добутамина 16 больным с острым инфарктом миокарда наблюдалось значительное улучшение функционального состояния сердца и его производительности и при этом, судя по уровню креатинфосфокиназы и числу желудочковых эктрасистол степень повреждения миокарда не нарастала.

Стимуляция -адренорецепторов добутамином реализуется через его непосредственное воздействие на рецепторы. Это специфическое свойство Добутамина выгодно отличает его от допамина. который воздействует на -рецепторы не непосредственно, а через освобождение норадреналина на нервных окончаниях, которые при хронической сердечной недостаточности или длительной терапии катехоламинами могут быть существенно угнетены. Положительное инотропное действие добутамина проявляется в улучшении функции желудочков сердца и увеличении его производительности, что сопровождается снижением давления в сосудах .малого круга кровообращения, центрального венозного давления, давления в правом и левом предсердиях. Это уникальное свойство добутамина позволяет применять его как средство монотерапии у больных с выраженной левожелудочковой сердечной недостаточностью, когда преднагрузка повышена и давление в легочных капиллярах превышает 18 мм рт.ст.

При лечении добутамином (10 мкг/кг/мин) больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца и неишемической кардиомиопатии Mikulie и соавт. наблюдали существенное снижение давления заклинивания легочной артерии (с 28.9 до 20,2 мм рт.ст.), сопоставимое с реакцией на нитропруссид натрия (с 29,1 до 16.6 ), при этом диастолическое АД оставалось более высоким при введении добутамина. Необходимее отметить, что комбинации этих препаратов дает замечательный гемодинамический результат и позволяет поддержать многих больных с тяжелой СН, ожидающих трансплантацию сердца.

До недавнего времени положительные гемодинамические эффекты добутамина связывали главным образом с воздействием на систолическую фазу сердечного цикла и с увеличением сократимости миокарда. Ряд клинических исследований последних лет был направлен на изучение влияния добутамина на диастолическую фазу и лузитропную функцию сердца. Zeppellini и соавт. {/993) назначали добутамин в дозе 10 мкг/кг/мин 15

больным с ишемической болезнью сердца, у которых было выявлено более чем 75% стенозирование по крайней мере одной коронарной артерии. По данным клинико- физиологического исследования систолическая функция миокарда у этих больных была нормальной. Под влиянием добутрекса наблюдалось увеличение фракции изгнания ЛЖ с 63 до 71%, показателей сократимости (dP/dt+ возросло с 1392 до 2192 мм Hg/sec. dP/dt/P —с 32 до 50) и расслабления миокарда (dP/dt — возросло с 1536 до 2015 мм Hg/sec) без увеличения частоты сердечных сокращений.

Таблица 5

содержание   ..  1  2  3  4  ..