содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

Современная классификация микозов кожи, вызываемых дерматофитами, предусматривает их деление в зависимости от локализации очагов поражения на теле человека. В этой классификации все микозы принято называть Tinea (ringwarm, грибковые заболевания кожи, стригущий лишай) с указа­нием локализации очагов поражения (гладкой кожи, области бороды, кистей, стоп и т. п.). Целесообразность такой класси­фикации объясняется тем, что клиническая картина дерматомикозов в целом достаточно однотипна, хотя и имеет некото­рые особенности в зависимости от рода и вида гриба, места и площади заражения, а также от иммунного статуса больно­го. Морфологические элементы кожной сыпи при дерматомикозах являются клиническим проявлением, с одной сторо­ны, разрушения грибом рогового слоя эпидермиса, а с дру­гой – выраженной в той или иной степени воспалительной реакцией в дерме. Согласно клинической классификации дерматомикозы делят на следующие формы: микоз волоси­стой части головы (Tinea capitis), микоз гладкой кожи (Tinea corporis, tinea circinata), микоз крупных складок (Tinea cruris), микоз кистей и стоп (Tinea pedis et manuum), микоз ног­тей (Tinea unguium, онихомикоз).

Микоз волосистой части головы (Tinea capitis, Tinea tonsurans)

Имеет повсеместное распространение, нередко возникает в виде эпидемических вспышек. Заболевание может быть обусловлено всеми видами грибов рода Trichophyton и Microsporum, но особую предрасположенность к поражению волосистой части головы имеют М. audouinii, Т. violaceum, Т. schonleinii.

Клиническая картина микозов волосистой части головы определяется экологией возбудителя (антропофильные, зоофильные или геофильные грибы), способом расположения элементов гриба в волосе (эндотриксы, эктотриксы) и степенью выраженности воспалительной реакции, развивающейся в коже в ответ на внедрение гриба.

Зоофильные грибы (эктотриксы) являются, как правило, возбудителями острых инфильтративно-нагноительных форм микоза волосистой части головы; антропофильные грибы (эндотриксы) – поверхностных, слабо воспалитель­ных поражений кожи. Приспособившись к переживанию и размножению на коже человека, антропофильные грибы по­стоянно поддерживают и изменяют свою вирулентность при пассажах от человека к человеку, периодически вызывая эпидемические вспышки. У некоторых людей инфекция про­текает асимптомно (так называемые «носители»). Не болея сами, эти «носители» являются важными источниками зара­жения здоровых людей.

Течение микоза волосистой части головы может быть раз­личным. Инфильтративно-нагноительная форма трихофитии, вызываемая зоофильными грибами, и микроспория, об­условленная М. audouinii, склонны к спонтанному разре­шению. У взрослых женщин трихофития волосистой части головы может принимать хроническое течение (так называе­мая хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы). В редких случаях микоз волосистой части го­ловы бывает обусловлен смешанной инфекцией (двумя и бо­лее возбудителями), что может существенно изменять клини­ческую картину болезни. Микозом волосистой части головы преимущественно болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет; у взрослых он встречается значительно реже, причем возбуди­телями микоза у взрослых являются лишь некоторые виды трихофитонов, а болезнь протекает на фоне нарушений об­щего состояния организма больного.

Поверхностная трихофития волосистой части головы (Trichophytia superficialis capitis) – возникает, как прави­ло, у детей в возрасте от 6 до 10 лет, реже – от 1 до 5 лет и от 11 до 15 лет. У многих больных в период полового со­зревания инфекция имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению. Если этого не происходит, то возникает так на­зываемая хроническая «черноточечная» трихофития воло­систой части головы, наблюдаемая преимущественно у взрос­лых женщин.

Микоз распространен повсеместно. Основными возбуди­телями заболевания являются антропофильные грибы Т. tonsurans и Т. violaceum, последний преобладает в России. В Африке эндемичными возбудителями бывают Т. soudanense, Т. yoaundei,T. gourvilii.

Источником заражения при поверхностной трихофитии волосистой части головы являются больной человек и вещи, с которыми он соприкасался (шапки, платки, гребенки, щетки, ножницы, постельные принадлежности и т. п.). Особенно часто передача инфекции происходит в детских учреждени­ях (детских садах, яслях, школах), а также в семьях. Дети младшего и среднего возраста нередко заражаются от боль­ных хронической «черноточечной» трихофитией взрослых (бабушек, матерей) и от детей старшего возраста, у которых поверхностная трихофития сразу трансформировалась в хроническую форму.

Клиническая картина. На волосистой части головы об­разуются очаги слабо выраженной гиперемии и незначитель­ного шелушения кожи, имеющие неправильную округлую форму и нечеткие расплывчатые границы. Наиболее харак­терным симптомом является поредение волос в очагах пора­жения, которое обусловлено не выпадением, а обламыванием их на различных уровнях. Одни волосы обламываются на уровне 2—3 мм над поверхностью кожи и имеют вид пень­ков сероватого цвета; другие обламываются непосредственно у выхода из устьев волосяного фолликула и имеют внешний вид «черных точек». Наличие этих «черных точек» являет­ся весьма важным клиническим симптомом поверхностной трихофитии волосистой части головы («black dot» tinea capitis). Отсутствие «черных точек», что иногда наблюдается у некоторых больных, весьма затрудняет клиническую диа­гностику. Именно в обломанных таким образом волосах при микроскопическом исследовании легче всего обнаружить возбудитель болезни. Описанную выше наиболее часто встречающуюся клиническую форму поверхностной трихо­фитии волосистой части головы иногда называют «сквамозной». Помимо нее, выделяют еще три разновидности заболевания: эритематозно-пузырьковую, импетигинозную и хрони­ческую «черноточечную» [МашкиллейсонЛ. Н., I960].

Эритематозно-пузырьковая форма характеризуется появ­лением рассеянных, не очень резко ограниченных, розового цвета бляшек, несколько выстоящих над уровнем кожи и усеянных мельчайшими пузырьками. Затем возникает не­большое отрубевидное шелушение, а на месте пузырьков по­являются мелкие светлые корочки. Волосы обламываются на уровне поверхности кожи.

Импетигинозная форма возникает в тех случаях, когда поверхностная трихофития волосистой части головы ослож­няется вторичной стрепто-стафилококковой инфекцией. По­раженные участки кожи волосистой части головы при этом покрываются желтоватыми корками и весьма напоминают импетиго.

Хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы является, как правило, продолжением поверхностной трихофитии детского возраста, не разрешившейся в период полового созревания. У некоторых детей среднего и старшего возраста эта форма трихофитии может сразу про­текать по типу хронической. Трихофития волосистой части головы принимает хроническое течение почти исключитель­но у взрослых женщин, у которых, как правило, имеются эндогенные предрасполагающие факторы: дисфункция поло­вых желез, щитовидной железы, вегетативные и ангиотрофические расстройства, гиповитаминозы и т. п.

Возбудителем чаще всего является Т. violaceum, реже Т. tonsurans и другие антропофильные трихофитоны. Забо­левание протекает большей частью в стертой форме, незамет­но для больного и окружающих. Нередко поводом для об­следования взрослых женщин является появление в семье больных детей или внуков.

Пораженные участки чаще всего располагаются в заты­лочной и височной областях, где поверхность кожи может шелушиться незначительными беловатыми отрубевидными чешуйками и иметь едва заметную фиолетовую окраску. Одновременно на некоторых участках отмечаются очажки мелкоочагового шелушения с нечеткими границами и с обломками волос. Иногда заболевание выражается в виде мел­ких фолликулитов с плотной коркой в устье фолликула, реже в виде глубоких перифолликулярных инфильтратов. Наиболее патогномоничным клиническим симптомом явля­ются обломанные на уровне кожи волосы – так называемые «черные точки». Количество этих «черных точек» может быть различным: иногда их очень много, а иногда они от­сутствуют. Помимо «черных точек», на волосистой части головы отмечается слабо выраженное шелушение и при вни­мательном осмотре, как правило, выявляются мелкие атрофические рубчики. Иногда коротко обломанные волосы, рас­полагающиеся под чешуйками, являются единственными симптомами болезни. У некоторых больных в клинической картине заболевания может преобладать выраженное в боль­шей или меньшей степени шелушение кожи волосистой части головы, и тогда болезнь очень напоминает себорейный дерма­тит или псориаз.

Крайне редко поверхностная трихофития волосистой части головы приобретает островоспалительный характер с появлением остиофолликулярных пустул, фурункулоподобных инфильтратов, вплоть до развития kerion Celsii.

Изолированная хроническая трихофития волосистой час­ти головы наблюдается очень редко. Как правило, инфекционный процесс носит распространенный характер и наряду с поражением волосистой части головы наблюдаются очаги на гладкой коже туловища, ладонях и подошвах, а также ониомикозы.

Микроспория волосистой части головы (Microsporia саpillitii) отмечается почти исключительно у детей, взрослые больные составляют лишь 10 - 12%. Заражение детей чаще всего происходит в возрасте от 1 до 13, реже 15 лет. К пе­риоду полового созревания у всех нелеченных больных на­ступает самопроизвольное выздоровление.

Возбудителями заболевания могут быть как антропофильные (М. audouinii, M. ferrugineum и др.), так и зоофильные (М. canis, реже М. distortium, M. equinum) грибы. Известны также геофильные микроспорумы (М. gypseum), ко­торые в редких случаях могут быть причиной заболевания, но эпидемиологическое значение их невелико.

Микроспория является чрезвычайно заразным заболева­нием как для детей, так и для животных; в детских коллек­тивах (школах, яслях, детских садах) оно может протекать в форме эпидемических вспышек.

Источники заражения и пути передачи инфекции при микроспории, вызванной антропофильными грибами, такие же, как при поверхностной трихофитии волосистой части го­ловы, однако контагиозность микроспории значительно превосходит трихофитию. Основными источниками заражения людей зоофильными микроспорумами являются больные кошки и собаки. Человек заражается при непосредственном контакте с больными животными (до 80% всех случаев заражения) или через предметы, загрязненные волосами или чешуйками кожи, содержащими М. canis. Заражение зоофильными микроспорумами людей непосредственно друг от друга наблюдается редко (в 3 - 4% случаев).

Клинические проявления заболевания развиваются после инкубационного периода, который при микроспории, вызванной М. ferrugineum, длится в среднем 4 - 6 нед, М. canis – 5 - 7 дней.

Первоначально возбудитель внедряется в роговой слой эпидермиса, окружающий волосяной фолликул, откуда проникает в волос. Вокруг волоса формируется слегка отечное эритематозное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах, захватывая все большие участки кожи волосистой части головы. Воспалительные изменения в очагах пораже­ния выражены слабо. Иногда в начале заболевания наблюда­ется появление пузырьков с серозным содержимым, местами покрытых подсыхающими корочками.

На высоте своего развития микроспория, обусловленная М. canis и М. audouinii, характеризуется наличием на волосистой части головы 1 - 2 крупных правильно округлой или овальной формы, резко ограниченных, не имеющих тенден­ции к слиянию очагов. Кожа в области этих очагов слегка гиперемирована, немного отечна и густо покрыта серовато-белыми, иногда асбестовидными отрубевидными чешуйками (как бы посыпана мукой). Все волосы в очагах поражения обломаны на высоте 4 - 6 мм над уровнем кожи и выглядят коротко подстриженными, имеются участки облысения. Обломанные волосы имеют серовато-белый цвет, они тусклые за счет наличия на каждом из них чехла из спор гриба. По краю очагов поражения волосы легко выдергиваются. Из­влеченные волосы в основании покрыты рыхлым беловатым чехлом, вследствие чего они напоминают стеклянную палоч­ку, сначала погруженную в клей, а затем в мелкий песок (R. Sabourough).

У некоторых больных с микроспорией, вызванной М. аudouini, могут поражаться только несколько волос на голове без других клинических признаков болезни, что имеет боль­шое эпидемиологическое значение. Диагноз в этих случаях необходимо устанавливать с помощью люминесцентного ме­тода исследования.

Для микроспории, вызванной М. ferrugineum, характерно наличие одного большого очага и вокруг него - нескольких мелких. Очаги имеют неправильную форму, нечеткие грани­цы, нередко сливаются между собой. Они располагаются в краевой зоне волосистой части головы и нередко распростра­няются на близлежащую гладкую кожу в виде фигурных высыпаний (дуг, колец, концентрических кругов и т. п.).

Кожа в пораженных участках имеет нормальную или ро­зовую окраску и покрыта небольшим количеством мелких чешуек. Скопление чешуек отмечается главным образом в устьях волосяных фолликулов. Волосы в очагах обломаны на высоте 6—8 мм и окутаны белым чехлом из спор. Они, од­нако, обламываются не все и не на одном расстоянии от по­верхности кожи. Иногда они обламываются как и при трихофитии, сразу же после выхода из волосяного фолликула. У некоторых больных эта форма микроспории ограничива­ется лишь изменением волос и незначительно выраженным шелушением. Заболевание имеет тенденцию к быстрой диссеминации очагов поражения по всей голове и развитию диффузного процесса. Микроспория может осложняться вторичной пиококковой инфекцией (импетигинизация).

Фавус (Tinea favosa) – хроническое грибковое заболе­вание, начинающееся в детском возрасте и, не имея склоннос­ти к самоизлечению, нередко продолжающееся у взрослых. Фавусом поражается в основном волосистая часть головы, приблизительно в 20% случаев в процесс вовлекаются ног­ти и значительно реже – гладкая кожа.

Основным возбудителем фавуса является Trichophyton schonleinii; изредка клиническую картину, похожую на фавус, могут давать другие грибы (Т. violaceuin, M. gypseum и др.).

Источником заражения при фавусе является больной че­ловек, реже – больные животные (мыши, кошки). Передача возбудителя осуществляется при непосредственном контакте с заболевшим, а также через разнообразные предметы, бывшие в употреблении у больных людей. В отличие от мико­зов другой этиологии, фавус обычно является семейной ин­фекцией, причем для заражения необходим длительный и тесный контакт больного и здорового человека. Наиболее подвержены инфекции дети ясельного и дошкольного воз­раста, заражающиеся от близких родственников или ухаживающих за ними людей, больных фавусом. Нередко инфек­ция передается из поколения в поколение в одной семье, при­чем микоз развивается далеко не у всех членов семьи. Возможно, это объясняется генетической предрасположен­ностью и различной резистентностью к возбудителю разных людей. Не исключается также, что в процессе длительного течения фавуса меняется патогенность и контагиозность воз­будителя.

Заражению фавусом способствуют плохие санитарно-бытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены, плохое питание, а также некоторые обычаи, например, длительное постоянное ношение головных уборов по религиозным и другим мотивам. Известно, что Т. schonleinii может жить вне человека в пораженных и выпавших волосах годами, поэто­му в очаге инфекции требуется тщательная и постоянная уборка с целью удаления волос и других предметов, инфици­рованных грибом.

В детском и юношеском возрасте мужчины и женщины болеют фавусом с одинаковой частотой, среди взрослых несколько преобладают женщины.

Клиническая картина фавуса складывается из трех ос­новных симптомов: 1) образование на коже специфических для фавуса морфологических элементов кожной сыпи, так называемых щитков-скутул, представляющих собой чистую культуру гриба; 2) поражение волос, которые, не обламыва­ясь, выпадают; 3) формирование рубцовой атрофии и стойко­го выпадения волос на голове.

Особенности развития фавуса подробно описал Remark, который привил себе эту инфекцию. На 14-й день после за­ражения возникли зуд, красное пятно вокруг волоса, шелу­шение и, наконец, в глубине кожи появилась просвечиваю­щая желтая точка, представляющая собой начальную стадию формирования скутулы.

Сформировавшиеся скутулы имеют вид сухих корочко-подобных образований ярко-желтого цвета с запавшим цент­ром, из которого выходит волос. Поначалу маленькие, вели­чиной с булавочную головку, они постепенно увеличиваются до размеров 1,5см в диаметре и принимают блюдцеобразную форму. При этом скутулы постепенно становятся серо­вато-желтыми, вокруг них почти всегда наблюдается узкий розовый воспалительный ободок. При длительном течении болезни без лечения скутулы сливаются, образуя сплошные желтоватые корки, напоминающие запеченные медовые соты (отсюда название favus, L. honeycomb — соты). Скутулы плотно прикрепляются к коже, с большим трудом снимают­ся отдельными рыхлыми частями, оставляя после себя воспа­ленную ярко-розовую, гладкую, слегка влажную эрозию.

Вторым симптомом фавуса является характерное пора­жение волос. Из рогового слоя эпидермиса гриб проникает как в корневую, так и стержневую часть волоса, которые при этом теряют свой блеск, становятся тусклыми, безжизненны­ми, приобретают серовато-белый цвет. Измененные волосы, находящиеся в центре каждой скутулы, иногда выступают в разных направлениях, как пакля, напоминая собой парик (фавозит). Эти волосы легко выдергиваются, но не обламы­ваются. Нередко отмечается своеобразный «мышиный» за­пах, что связывают не с жизнедеятельностью гриба, а со спо­ровыми микроорганизмами, обильно населяющими скутулы.

Третьим постоянным симптомом фавуса, особенно при длительном течении, является рубцовая алопеция, вначале гнездная, на месте скутул, а позднее диффузная, почти сплошная. Рубцевание обычно начинается с центральной части слившихся скутул. Кожа в местах бывших очагов по­ражения представляется тонкой, гладкой, блестящей. Рост волос прекращается, диффузное или очаговое облысение ос­тается на всю жизнь. Нелеченный фавус, существуя многие годы, может поразить всю волосистую часть головы, оставляя лишь по периферии головы узкую каемку, покрытую воло­сами.

На волосистой части головы, кроме типичной скутулярной формы, встречается сквамозная (питириазиформная) и импетигинозная разновидности фавуса. Редко наблюдается нагноительная форма болезни — kerion favicum.

Сквамозная (питириазиформная) форма фавуса прояв­ляется сплошным обильным шелушением желтоватого цве­та. Скутулы отсутствуют или их немного, они имеют малень­кие размеры и выявляются лишь при очень тщательном об­следовании больного. По удалении чешуек обнаруживается ярко-красная блестящая поверхность кожи. При длительном течении болезни на местах поражения развиваются атрофические явления. Установлению правильного диагноза спо­собствуют характерные для фавуса изменения волос и атро­фия кожи после разрешения очагов поражения.

Импетигинозная форма фавуса характеризуется форми­рованием в устьях волосяных фолликулов не скутул, а пус­тул, которые заживают с образованием сухих корок, напо­минающих импетигинозные. Ограниченность очагов пора­жения, характерное для фавуса поражение волос, наличие рубцовой атрофии кожи после разрешения воспалительного процесса позволяют заподозрить правильный диагноз. Фавус волосистой части головы обычно сопровождается увели­чением регионарных лимфатических узлов.

Глубокая трихофития волосистой части головы (kerion Celsii) чаще всего вызывается зоофильными трихофитонами (Т. mentagrophytes и Т. verrucosum), реже в некото­рых странах Т. megninii и Т. semii. Иногда регистрируются случаи, обусловленные антропофильными (Т. schonleinii, М. canis) и геофильными (М. gypseum) грибами. Микоз, вы­званный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, распространен повсеместно.

Заражение людей происходит чаще всего при непосред­ственном контакте с больным животным, реже через различ­ные предметы, на которых имеются пораженные грибами во­лосы и чешуйки больных животных. Реже здоровые люди заражаются от больных глубокой трихофитией. Передача инфекции от больных животных человеку происходит легче всего в период летних сельскохозяйственных работ при час­том или тесном соприкосновении людей с животными. Уве­личение числа больных животных приводит к росту количе­ства инфицированных людей. Важное значение в развитии эпизоотии микозов среди животных придают метеорологи­ческим факторам. Возможно также, что причиной своеобраз­ного инфильтративно-нагноительного течения глубокой трихофитии являются не только особенности возбудителей, но и сопутствующая пиококковая микрофлора.

Глубокая трихофития волосистой части головы начинает­ся с фолликулитов и перифолликулитов, которые быстро трансформируются в болезненный, плотный, ограниченный, опухолевидный, островоспалительный инфильтрат полушаровидной или бугристой формы. Инфильтрат может дости­гать размеров 6 - 8см в диаметре, имеет ярко-красную или синюшную окраску и резко очерченные границы. Число оча­гов может достигать 5 - 6. Поверхность инфильтратов усе­яна большим количеством глубоких пустул и обломанных волос. Внешне неизмененные волосы часто представляются склеенными рыхлой коркой вследствие глубокого гнойного воспаления. Со временем инфильтрат размягчается и покрывается гнойно-геморрагическими корками. После их удале­ния выявляются мелкие фолликулярные отверстия, напоми­нающие медовые соты (kerion). При сдавливании инфильт­рата из отверстий, как через сито, выделяются капли густого гноя. С корками и гноем легко отторгаются пораженные во­лосы.

Иногда заболевание начинается с появления пузырьков, пустул или шелушения кожи.

Больные жалуются на более или менее резкую болезнен­ность в очагах поражения. За счет всасывания продуктов распада грибов, пиококков и лизированных тканей наступа­ет интоксикация организма больного: появляется чувство недомогания, разбитости, головная боль, повышается температу­ра тела, иногда до 38 - 39 °С, развивается болезненный регионарный лимфоаденит.

Глубокая трихофития протекает остро, склонна к само­произвольному разрешению через 2 - 3 мес после сформиро­вания инфильтратов. Заживление происходит путем рубце­вания, что при обширных очагах приводит к стойкому облы­сению.

Дифференциальный диагноз

Микозы волосистой части головы следует отличать от всех дерматозов, проявляющихся очаговым поредением или выпадением волос на голове, возникающим на фоне воспали­тельной реакции кожи.

Дифференциальная диагностика определяется клиниче­скими особенностями микоза волосистой части головы. В тех случаях, когда в клинической картине преобладает шелуше­ние при минимальной воспалительной реакции кожи, заболевание следует дифференцировать с себорейным дерматитом или псориазом. При наличии более выраженного очагового выпадения волос дифференциальную диагностику следует проводить с очаговой алопецией, трихотилломанией, вторич­ным сифилисом. Рубцову ю алопецию, возникающую после разрешения очагов фавуса, следует отличать от атрофической алопеции (псевдопелады), дискоидной красной волчан­ки, красного плоского лишая (lichen planopillaris), декальвирующего фолликулита.

Себорейный дерматит (себореид, себорейная экзема) наблюдается чаще всего у людей, страдающих жидкой, реже густой себореей. Изолированное поражение волосистой час­ти головы отмечается редко, обычно оно сочетается с типичными высыпаниями себорейного дерматита на гладкой коже в так называемых «себорейных» местах: в средней части груди, спины, в заушных и носощечных складках, в области бровей. Высыпания на коже представляют собой мелкие точечные фолликулярные узелки желтовато-розового цвета, покрытые жирными, серовато-желтыми чешуйками. Слияние очагов ведет к образованию более крупных бляшек с фес­тончатыми очертаниями. Нередко отмечается разрешение в центре с образованием кольцевидных фигур. Субъективно отмечается легкий зуд. Заболевание хроническое, склонное к рецидивам. При длительном течении процесса может насту­пить поредение волос, но они никогда не обламываются. Об­лысение обычно начинается с лобно-теменной области и на макушке.

Перхоть выражается в более или менее обильном отрубевидном шелушении кожи волосистой части головы при отсутствии воспалительных явлений. Шелушение распростра­няется на кожу всей поверхности волосистой части головы и не имеет четких границ. При сочетании с жидкой себореей возможно поредение волос и даже облысение, имеющее сходство с облысением при себорейном дерматите.

Псориаз волосистой части головы проявляется типич­ными бляшками, имеющими тенденцию занимать погранич­ную зону между волосами и гладкой кожей. Волосы при этом не изменяются и не выпадают. Важным симптомом является наличие проявлений псориаза на других участках тела.

Очаговая алопеция характеризуется появлением очагов полного выпадения волос на голове, реже в области бороды и усов. Участки облысения имеют различные размеры, склонны к увеличению за счет периферического роста и сли­янию между собой, вследствие чего приобретают фестонча­тые очертания. Кожа на облысевших местах имеет нормаль­ную окраску, поверхность ее гладкая, блестящая, шелушения и обломанных волос не отмечается. Иногда в начале разви­тия болезни кожа в очагах облысения может быть слегка гиперемированной и отечной.

Атрофическое облысение (псевдопелада) характеризу­ется незаметным для больного появлением на волосистой части головы участков рубцовой алопеции, имеющих непра­вильные круглые или овальные очертания. Воспалительные явления в очагах алопеции отсутствуют; лишь иногда в их периферической части отмечается легкая эритема. Волосы вокруг облысевших участков не изменены и не обламывают­ся, но они обычно легко выдергиваются пинцетом, причем корневая часть волоса окутана стекловидной муфтой. Иног­да вокруг пораженных участков выявляются небольшие ро­говые пробочки, заполняющие устья волосяных фолликулов. Заболевание развивается крайне медленно и длится годами.

Трихотилломания - травматическая алопеция, обуслов­ленная бессознательным травмированном и выдергиванием волос на волосистой части головы, реже на бровях, ресницах, бороде. Нередко сочетается с трихофагией.

Болеют чаще всего дети в возрасте 4 - 14 лет с неустой­чивой психикой или психическими болезнями; у взрослых болезнь отмечается редко и, как правило, связана с психи­ческими расстройствами. Волосы обычно скручиваются меж­ду пальцами, частично ломаются, частично выдергиваются. Происходит это чаще всего ночью, во сне, вследствие чего ни пациент, ни его родственники указать причину алопеции не могут.

Клинически болезнь проявляется хорошо очерченными очагами алопеции различных, чаще небольших, реже значительных размеров. Алопеция локализуется преимуществен­но в лобно-теменной и лобно-височных областях (справа или слева в зависимости от того, какая рука используется для выдергивания волос). В очагах поражения, помимо алопеции, могут наблюдаться травматически обломанные волосы, све­жие кровоизлияния и темные комедоноподобные точки в ус­тьях волосяных фолликулов.

Сифилитическая алопеция наблюдается во вторичном периоде сифилиса. Бывает в двух видах: мелкоочаговой (аlopecia areolaris) и диффузной (alopecia syphilitica diffusa). При мелкоочаговой алопеции на волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, образуется большое число мелких, величиной 1 - 1,5см в диаметре, округлой формы плешин, не сливающихся между собой. Кожа на об­лысевших участках не изменена, шелушение и обломанные волосы отсутствуют. Диффузная алопеция характеризуется остро возникающим общим поредением волос при отсутст­вии каких-либо изменений со стороны кожи.

Красный плоский лишай (плоский волосяной лишай, синдром Пикарди – Литтла - Лассюэра). Клинические проявления заболевания обычно развиваются незаметно и боль­ные обращаются к врачу лишь спустя месяцы и годы от начала болезни. Субъективные ощущения, как правило, отсут­ствуют, иногда отмечается зуд. Развернутая клиническая картина заболевания характеризуется фолликулярными па­пулами на коже и алопецией на различных участках тела, покрытых длинными и пушковыми волосами. Диагностические трудности могут возникнуть при наличии у больных рубцовой алопеции только на волосистой части головы. В этих случаях следует обращать внимание на наличие по периферии очагов алопеции фолликулярных папул.

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка на волосистой части головы проявляется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом и рубцовой алопецией. На голове очаги поражения имеют значительную величину и сначала вид слегка инфильтрированных пятен красного цвета с ги­перкератозом. После разрешения пятен остается рубцовая атрофия и стойкое облысение. Изолированное поражение волосистой части головы отмечается редко.

Ограниченные или распространенные очаги рубцовой алопеции могут возникать как следствие травм, ожогов, фурункулеза, глубоких форм микозов.

Глубокую трихофитию волосистой части головы следует дифференцировать с глубоким стафилококковым фолликулитом; стрептококковым импетиго, особенно осложняющим педикулез; фурункулами и карбункулами; абсцедирующим и подрывающим фолликулитом и перифолликулитом, келоидными рубцами. После возникновения рубцов необходимо иметь в виду заболевания, оставляющие после себя рубцовую алопецию.

Глубокий фолликулит - гнойное воспаление волосяно­го фолликула стафилококковой этиологии. Заболевание характеризуется высыпанием болезненных, красного цвета узелков, увенчанных пустулой, пронизанной волосом. Узелки существуют несколько дней, затем рассасываются или нагна­иваются с образованием небольшого абсцесса, который бы­стро вскрывается. Глубокий фолликулит волосистой части головы нередко сочетается с аналогичными высыпаниями на лице и шее. После заживления остаются небольшие точеч­ные рубчики.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей, вызывае­мое стафилококком. Вначале появляются остиофолликулит или глубокий фолликулит, на фоне которых через 1 - 2 дня формируется воспалительный инфильтрат, быстро увеличи­вающийся в размерах и слегка конусообразно возвышаю­щийся над уровнем кожи. Возникает сильная болезненность. На 3 - 4-е сутки в центре инфильтрата начинает определять­ся флюктуация; фурункул вскрывается с выделением гноя. После отхождения гноя в месте прорыва фурункула выделя­ется некротическая ткань зеленого цвета («некротический стержень»). Через 2 - 3 дня этот «стержень» вместе с гноем отторгается, образуется довольно глубокая язва в виде кра­тера. Боли стихают, воспалительный инфильтрат и отек разрешаются и еще через 2—3 дня наступает полное заживление язвы с образованием небольшого, слегка втянутого рубца.

Карбункул - ограниченный некроз кожи и подкожной клетчатки стафилококковой этиологии. Чаще всего наблюда­ется у ослабленных людей с истощением, после перенесен­ных тяжелых общих заболеваний, на фоне сахарного диабе­та. Процесс начинается с появления глубокого фолликули­та, очень часто локализующегося в области затылка. Затем в глубоких слоях кожи быстро формируется резко болезнен­ный плотный инфильтрат, постепенно увеличивающийся до 5—8 см в диаметре, покрытый резко отечной кожей багрово-синюшного цвета. Через несколько дней в инфильтрате об­разуются несколько отверстий, из которых выделяется гус­той гной, смешанный с кровью. В основании инфильтрата выявляется некротическая ткань зеленого цвета, по отторже­нии которой образуется глубокая язва, нередко доходящая до фасции. Заживление язвы происходит с образованием плотного, спаянного с подлежащими тканями рубца.

Вульгарное импетиго на волосистой части головы чаще всего наблюдается у детей и женщин, особенно как осложнение педикулеза. Характеризуется появлением поверхност­ных пузырей, которые быстро вскрываются, а их содержимое засыхает, образуя слоистые или бугристые медово-желтого цвета корки. По удалении корок обнажается влажная розо­вого цвета эрозия, окруженная узким бордюром отслоивше­гося рогового слоя эпидермиса. Процесс носит поверхност­ный характер, волосы не поражаются, рубцов после выздо­ровления не остается.

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы Гофмана представляют собой разновидность хронической глубокой пиодермии, нередко сочетаю­щейся с конглобатными акне и, возможно, являющейся их клинической разновидностью. Болеют преимущественно взрослые мужчины. Заболевание в отличие от микоза тянет­ся годами. Оно начинается с появления слегка болезненных фолликулитов и перифолликулитов, которые быстро трансформируются в глубокие абсцессы. Эти абсцессы сливаются своими основаниями, вскрываются, образуя многочисленные фистулезные ходы не только на поверхности, но и в глубине кожи. В результате возникают инфильтраты округлой или неправильной вытянутой формы, имеющие тестоватую кон­систенцию и покрытые бледной или багрово-синюшной ко­жей. В области инфильтратов имеется различное количест­во фистулезных отверстий, из которых при надавливании выделяется гной, засыхающий в гнойно-кровянистые корки; большинство волос выпадают. Со временем инфильтраты за­мещаются соединительной тканью, они становятся плотными, но при обострении часть их вновь может размягчаться с вы­делением гноя. Постепенно центральная часть очагов пора­жения заживает с образованием рубцов неправильной фор­мы, иногда келоидных. По периферии могут появляться све­жие инфильтраты. Волосы в местах гнойного воспаления погибают, развивается стойкая алопеция.

Келоидные угри возникают исключительно у мужчин, обычно на границе волосяного покрова в области затылка. Возникают небольшие фолликулиты красного или фиолето­во-красного цвета, непрерывно рецидивирующие. Постепен­но формируется плотный, валикообразный инфильтрат, рез­ко выступающий и достигающий 4 - 6 см в ширину и до 8 - 10 см в толщину. Нижняя часть этого тяжа обычно лишена волос, в верхней части они сохранены, расположены в виде пучков и кисточек, состоящих из деформированных и обло­манных волос. Заболевание имеет хроническое течение, за­канчивается склерозированием пораженных участков кожи; изъязвлений не бывает.

Микоз гладкой кожи (Tinea corporis, tinea circinata) представляет собой грибковое заболевание кожи тулови­ща и конечностей (за исключением крупных складок, ладо­ней и подошв). В некоторых случаях возможно поражение пушковых волос.

Возбудителями микоза гладкой кожи могут быть все ви­ды грибов родов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, чаще всего Т. rubrum, Т. violaceum, M. audouinii, Т. mentagrophytes.

Источниками заражения являются больной человек или животное; в редких случаях возможно заражение грибами, обитающими в почве. Инфицирование происходит путем не­посредственного контакта с больным человеком или живот­ным или через предметы, загрязненные тканями, содержащи­ми грибы (чешуйки, волосы больных людей или животных). Очаги микоза на гладкой коже могут также появляться вследствие распространения инфекции из других участков кожи (стопы, кисти, складки тела, волосистая часть головы).

Клинический микоз гладкой кожи может проявляться разнообразно, протекать остро или хронически. Острые фор­мы микоза гладкой кожи вызываются антропофильными трихофитонами (Т. violaceum, Т. tonsurans) или антропо­фильными и зоофильными микроспорумами (M. audouinii, M. ferrugineum, M. canis). Хронический микоз гладкой кожи бывает обусловлен Т. violaceum, Т. tonsurans (хроническая трихофития гладкой кожи) или Т. rubrum (руброфития, рубромикоз).

Поверхностный микоз гладкой кожи в отечественной ли­тературе обычно подразделяют на две формы в зависимости от этиологии: поверхностную трихофитию и микроспорию гладкой кожи, хотя клинические проявления обоих заболева­ний практически идентичны.

Микоз гладкой кожи обычно возникает остро, но воспа­лительные явления в очагах поражения могут быть выраже­ны слабо.

Инкубационный период длится 1 - 3 нед, после чего в ти­пичных случаях на гладкой коже, преимущественно на открытых участках тела (лице, шее, предплечьях) появляются весьма характерные очаги поражения. Исключение составляет микоз, вызываемый M. canis, для которого в большой степени характерно поражение закрытых участков кожи (животное, от которого произошло заражение, нередко нахо­дилось под одеждой или в постели больных, особенно детей).

Первичными морфологическими элементами кожной сы­пи являются одно или несколько четко ограниченных, слег­ка отечных и приподнятых над уровнем кожи пятен. Эти пятна постепенно увеличиваются и в них отчетливо различа­ются две зоны. Периферическая представляет собой слегка возвышающийся ободок яркой воспаленной кожи, покрытой мелкими узелками, пузырьками и корочками. Центральная часть, возникающая вследствие обратного развития пятна, представляется бледно-розовой или беловатой, сухой, слегка шелушащейся отрубевидными чешуйками. При усилении воспалительных явлений очаги могут покрываться массив­ными корками и поражение приобретает импетигинозный ха­рактер. По мере периферического роста и одновременного центрального разрешения высыпания приобретают форму колец, которые иногда могут достигать значительной величи­ны. В центре этих колец в результате аутоинокуляции воз­будителя возникают новые очаги и образуются фигуры типа «кольцо в кольце». Очаги поражения могут сливаться, об­разуя фигуры причудливых очертаний. Субъективные ощу­щения в очагах поражения могут отсутствовать или про­являться зудом. В некоторых случаях узелки и пузырьки в периферической зоне очагов поражения не образуются, и вы­сыпания имеют вид ограниченных бледно-розовых пятен, по­крытых мелкими отрубевидными чешуйками.

Хроническая трихофития гладкой кожи взрослых опи­сана отечественными авторами. Заболевание наблюдается почти исключительно у женщин; мужчины, страдающие классической формой этого микоза, как правило, имеют выра­женные эндокринные расстройства. Изолированное пораже­ние гладкой кожи при хронической трихофитии взрослых наблюдается редко, обычно она сочетается с поражением во­лосистой части головы, ладоней, подошв и ногтей. Источни­ком распространения инфекции на гладкую кожу, как прави­ло, являются очаги микоза, расположенные на волосистой части головы. Возбудителями болезни чаще всего являются Т. violaceum и Т. tonsurans.

Клиническая картина хронической трихофитии гладкой кожи взрослых достаточно характерна. Наиболее частой локализацией высыпаний являются места, подвергающиеся по­стоянной травматизации: задняя поверхность голеней, разгибательная поверхность коленных и локтевых суставов, яго­дицы, предплечья, реже кожа туловища. Очаги поражения представлены шелушащимися розовато-фиолетовыми пятна­ми с нечеткими размытыми границами. Эти пятна не имеют тенденции к центральному разрешению, но на их фоне могут появляться мелкие красные узелки, располагающиеся группами или в виде кольцевидных фигур.

Распространенная эритематозная форма хронической трихофитии взрослых сопровождается выраженным шелу­шением с исходом иногда в более или менее выраженную ат­рофию кожи. Некоторые очаги поражения могут приобре­тать острое течение, но вскоре процесс вновь становится хро­ническим.

Заболевание продолжается многие годы, чему способст­вует незаметное грибковое поражение пушковых волос, нарушения функции эндокринных желез, вегетативной нервной системы, ангиотрофические расстройства (акроцианоз), гиповитаминозы С и А. Хроническая трихофития, как правило, протекает на фоне значительного снижения иммунологической реактивности, особенно клеточного звена иммунитета. Об этом свидетельствуют постоянные отрицательные реак­ции гиперчувствительности замедленного типа на внутрикожное введение трихофитина и отсутствие аллергических высыпаний. Снижением иммунологической реактивности ор­ганизма больных объясняют появление глубоких форм хро­нической трихофитии: трихофитийных гумм (Н. А. Черногубов и А. Я. Пелевина), фурункулоподобных инфильтратов, гранулемы Majocchi, септической трихофитии, абсцедирующих лимфоаденитов, в которых обнаруживают Т. violaceum и Т. tonsurans, поражение костей и других органов [ШеклаковН.Д., 1978].

Микоз гладкой кожи, обусловленный Т. rubrum (руброфития гладкой кожи), по клинической картине напоминает хроническую трихофитию взрослых, вызываемую Т. violaceum и Т. tonsurans. Высыпания могут локализоваться на лю­бом участке тела, чаще всего на голенях, ягодицах, реже — животе, спине, иногда процесс приобретает почти универсаль­ный характер.

Различают три клинических формы микоза: эритемато-сквамозную, папулезно-фолликулярную и фолликулярно-узловатую.

При эритемато-сквамозной форме на коже появляются резко очерченные розовые или красновато-синюшные пятна округлой формы. Увеличиваясь путем периферического рос­та и разрешаясь в центре, эти пятна последовательно слива­ются, приобретают фестончатые очертания, иногда образуют дугообразные, кольцевидные или гирляндоподобные фигу­ры. Краевая часть пятен имеет форму возвышающегося пре­рывистого валика, центральная зона слегка пигментирована. На поверхности пятен наблюдаются мелкопластинчатое ше­лушение и отдельные небольшие узелки красного цвета, по­крытые кровянистыми корочками.

Папулезно-фолликулярная форма чаще наблюдается на коже плеч, предплечий и голеней, характеризуется наличием фолликулярных папул и папуло-пустул.

Фолликулярно-узловатая разновидность руброфитии обычно локализуется на коже голеней и ягодиц. Проявляет­ся глубокими фолликулярными узлами, которые могут напо­минать папулонекротический туберкулез, узелково-некротический васкулит, индуративную эритему, лейкемиды и т. п. Высыпные элементы склонны к группировке, располагаются в виде дуг, полуколец, гирлянд. Они нередко комбинируют­ся с более поверхностно расположенными папулезнофолли-кулярными элементами.

Генерализация высыпаний при руброфитии обычно на­ступает через несколько месяцев или лет после начала бо­лезни. Этому способствуют различные предрасполагающие факторы: патология внутренних органов, нейроэндокринной системы, нарушение процессов ороговения эпидермиса, ост­рые инфекционные заболевания, изменения обмена веществ, снижение клеточного звена иммунитета при использовании антибиотиков, иммуносупрессантов, общее и наружное при­менение кортикостероидных гормонов. Возможно, опреде­ленную роль играет лимфогенное распространение Т. rubrum.

Генерализованные формы микоза характеризуются поли­морфизмом высыпаний и значительной площадью их распространения. Они могут проявляться в виде эритемато-сквамозных, узелковых и узловатых элементов. При дли­тельном течении руброфития гладкой кожи может приобретать выраженное клиническое сходство с другими дерматозами: экземой, псориазом, нейродермитом, парапсориазом, кольцевидной гранулемой, красным плоским лишаем, дерматитом Дюринга.

У больных со всеми клиническими формами руброфитии в чешуйках очагов поражения на гладкой коже, особенно в их краевой зоне легко обнаруживается септированный мице­лий гриба. В отдельных случаях в фолликулярных узелках удается обнаружить поражение пушковых волос, в которых нити мицелия и споры расположены как внутри, так и вне во­лоса. Этим обстоятельством, отчасти, объясняется длитель­ность течения заболевания и неудачи наружной фунгицидной терапии. Н. Д. Шеклаков (1987) приводит следующие клинические признаки, позволяющие заподозрить микоз гладкой кожи, обусловленный Т. rubrum: 1) сочетанное пора­жение гладкой кожи, кистей и ногтевых пластинок; 2) фес­тончатые очертания высыпаний, их склонность к образова­нию различных фигур (колец, дуг, полудуг, гирлянд); 3) на­личие в периферической части очага прерывистого валика, состоящего из узелков, пузырьков и корочек; 4) выраженный зуд очагов поражения у большинства больных; 5) хрониче­ское течение с обострениями в теплое время года; 6) ухудше­ние кожного процесса при назначении больным антибиоти­ков, цитостатиков, кортикостероидных гормонов.

Фавус гладкой кожи имеет своеобразную клиническую картину, которая, как правило, возникает у больных, имею­щих поражение волосистой части головы. Заболевание может протекать в виде типичных скутул (что наблюдается редко) или атипично, в форме эритематозно-сквамозных оча­гов, напоминающих себорейный дерматит, псориаз и другие дерматозы.

Фавус гладкой кожи чаще всего локализуется на лице, шее, конечностях. Скутулярная форма начинается с появле­ния красноватых пятен, по периферии которых возникают мелкие пузырьки с плотным основанием. Они быстро вскрываются, покрываются желтоватыми, плотно спаянными с кожей корками, постепенно приобретающими вид типич­ных скутул. Покрытые скутулами очаги могут разрастаться, нередко достигают больших размеров и сливаются между собой. Очаги расположены, как правило, на отдельных участ­ках кожи, но возможно почти универсальное поражение. При разрешении высыпаний, в отличие от фавуса волосистой части головы, рубцовой атрофии не образуется. Иногда фавус гладкой кожи проявляется ограниченными, слегка ин­фильтрированными розовыми пятнами, на поверхности кото­рых имеется шелушение, более четко выраженное в области волосяных фолликулов.

Глубокая (инфилыпративно-нагноительная) трихофития гладкой кожи. Этиология и патогенез заболевания аналогичны глубокой трихофитии волосистой части головы. Микоз характеризуется образованием округлой, четко очерченной воспалительной бляшки ярко-красного цвета, воз­вышающейся над уровнем кожи. На ее поверхности видны множественные пустулы, подсыхающие в гнойные корки. Бляшка постепенно увеличивается в размерах, однако через несколько недель ее периферический рост прекращается и наступает самопроизвольное разрешение. На месте бывшего очага поражения остается пигментация, иногда точечные рубчики.

Гранулема Majocchi (granuloma trichophyticum Majocchi) представляет собой необычный вариант поверхностной трихофитии, вызываемой Т. rubrum, Т. violaceum, Т. tonsurans или Т. mentagrophytes. В оригинальном описании Ma­jocchi заболевание характеризуется появлением перифолликулярных узелков на волосистой части головы у детей. Узелки появляются группами, изредка сочетаются с ограни­ченными воспалительными инфильтратами. Пустулизации и болезненности высыпаний не отмечается. На поверхности очагов поражения, как правило, возникает отрубевидное шелушение.

Вариантом гранулемы Majocchi является узелковый гра­нулематоз (nodular granulomatosis), или перифолликулит нижних конечностей. Наблюдается у женщин, страдающих распространенным микозом гладкой кожи и онихомикозом, обусловленным Т. rubrum. Характеризуется появлением узелков обычно в нижней трети одной голени.

Диагноз устанавливается на основании микроскопическо­го, культурального и гистологического исследования очагов поражения. При гистологическом исследовании грибы обна­руживаются не только в роговом слое эпидермиса, но и в волосах и внутри грану лематозного инфильтрата в дерме.

Дифференциальный диагноз

Экзематид может представлять известные трудности для дифференциальной диагностики с микозом гладкой кожи. Заболевание проявляется в виде высыпаний разной вели­чины розовых пятен, неправильно круглой или овальной формы, поверхность которых сплошь, до самой границы со здоровой кожей, покрыта отрубевидными или мелкопластин­чатыми чешуйками. Иногда по периферии отмечается узкая каемка отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Послой­ное поскабливание пятен скальпелем выявляет отдельные мелкоточечные эрозии, отделяющие капельки серозного экс­судата, аналогичные тем, что наблюдаются при экземе (симп­том скрытого мокнутия). При раздражении пятен может возникнуть картина бляшечной экземы. Экзематид локали­зуется преимущественно на коже туловища и конечностей, реже на лице и волосистой части головы, нередко пятна сли­ваются между собой. Высыпания экзематида обычно сопро­вождаются зудом. Часто у больных с экзематидом выявля­ются первичные очаги различных дерматозов (хронической диффузной или интертригинозной стрептодермии, микробной экземы, дисгидротической формы микоза стоп и т. п.).

Бляшечная (нуммулярная) экзема представляет собой клинический вариант микробной экземы, развивающейся первично или за счет эволюции предсуществующих очагов экзематида. Вначале появляются мелкие, величиной 0,3 - 1,0см в диаметре, четко ограниченные, отечные эритемато-сквамозные пятна, на поверхности которых выявляются мик­ровезикулы. Иногда эти везикулы бывают выражены на­столько слабо, что выявляются только при пальпации. По мере нарастания клинических симптомов микровезикулы становятся отчетливыми, они быстро вскрываются с образо­ванием большого количества мельчайших точечных эрозий, отделяющих каплями, наподобие росы, серозный экссудат. По мере стихания процесса количество образующихся пу­зырьков уменьшается и на поверхности пораженного участ­ка наряду с ними выявляется мелкое отрубевидное шелуше­ние. Часть пузырьков, не вскрываясь, подсыхает с образова­нием корочек. В некоторых случаях очаги бляшечной экземы имеют тенденцию к периферическому росту и центральному разрешению, что придает экземе известное сходство с мико­зом гладкой кожи. Очаги бляшечной экземы локализуются предпочтительно на нижних конечностях, но также возника­ют на туловище, особенно верхней части спины, на руках.

Псориаз. Дифференциальной диагностики с микозом гладкой кожи требует вульгарный псориаз, при котором бляшки приобретают кольцевидную форму (annular, serpiginous or gyrate psoriasis), или необычный вариант пустулезно­го псориаза, типа центробежной кольцевидной эритемы (Pso­riasis of the erythema annulare centrifugum type).

В первом случае дифференциальный диагноз с микозом гладкой кожи не труден, поскольку сходство заключается только в кольцевидной конфигурации сыпи. При кольце­видном псориазе периферическая часть очагов поражения представлена типичными плоскими эпидермо-дермальными папулами красного цвета с четкими границами, покрытыми серебристо-белыми легко спадающими чешуйками. При поскабливании этих папул скальпелем отмечается патогномоничная для псориаза триада симптомов: вначале при поскабливании поверхность папулы приобретает серебристо-белый цвет за счет распада чешуек на мельчайшие частицы и их от­торжения в виде мелкой серебристо-белой пыльцы (симптом «стеаринового пятна»). При дальнейшем поскабливании об­наруживается гладкая поверхность папулы (бляшки), с кото­рой в форме крупной пленки соскабливается последний слой роговых клеток – так называемый симптом терминальной пленки. По удалении последней образуется эрозия, на по­верхности которой, вследствие травмирования отдельных ка­пилляров сосочков, выступают капельки крови – симптом кровяной росы.

Псориаз типа центробежной кольцевидной эритемы – редкая форма псориаза, напоминающая по внешнему виду генерализованный пустулезный псориаз, описанный Von Zumbusch, но отличающаяся от последнего доброкачественным течением. На коже, преимущественно в области конечностей, появляются четко ограниченные ярко-красные кольцевид­ные или цирцинарные воспалительные бляшки, увеличиваю­щиеся за счет периферического роста и разрешающиеся в центре. По мере роста бляшек в периферической части мо­жет появляться шелушение в виде воротничка отслоивше­гося рогового слоя. Здесь же при внимательном осмотре можно обнаружить мелкие пустулы. Заболевание существу­ет годы и в конце концов трансформируется в типичный вульгарный псориаз.

Бляшечный парапсориаз (болезнь Брока) - хрониче­ское заболевание кожи, наблюдающееся преимущественно у мужчин старше 30 лет, чаще всего в возрасте 60 - 70 лет. Ха­рактеризуется появлением округлых, удлиненно-округлых или полосовидных пятен желтовато-розового или желтовато-коричневого цвета. Поверхность пятен гладкая, морщинис­тая или слегка лихенизированная. Размеры пятен различ­ные: округлые обычно не превышают 2 - 3 см в диаметре, полосовидные могут достигать 7 - 8 см в длину при ширине около 3 см. Высыпания парапсориаза имеют типичную локализацию на внутренней поверхности плеч, боковых поверх­ностях груди, переднебоковой части живота, внутренне-перед­ней части бедер. Характерна выраженная симметричность расположения сыпи. Пятна на конечностях своей длинной осью располагаются параллельно кости, на туловище — па­раллельно ребрам. Кожа головы, лица, ладоней и подошв не поражается. Шелушения и центрального разрешения пятен не отмечается. Сформировавшись в типичных местах и достигнув определенной величины, элементы описанной выше мономорфной сыпи существуют без изменений месяцы и годы.

Микоз кожи лица (Tinea faciei) является вариантом микоза гладкой кожи и чаще всего вызывается Т. rubrum и Т. mentagrophytes, реже М. audouinii, M. canis, Т. concentricum. Выделение микоза кожи лица в отдельную клиниче­скую форму обусловлено очень частыми диагностическими ошибками, наблюдающимися в 50 - 60% случаев, а также на­значением нерационального лечения, включающего в себя использование общей и наружной терапии глюкокортикостероидными гормонами.

Заражение человека происходит путем попадания ин­фекции из внешней среды (например, Т. mentagrophytes от домашних мышей) или за счет распространения инфекции из ранее появившихся очагов поражения на других участках тела (например, при микозе кистей или складок).

Клинически микоз кожи лица может проявляться в виде типичных для гладкой кожи округлых розовых пятен, окруженных отечным возвышающимся валиком, состоящим из везикул и пустул. Пятна увеличиваются периферическим ростом, центральная часть их при этом разрешается и покры­вается чешуйками (цирцинарная форма). Волосы в очагах поражения инфицируются грибами редко. В других случаях заболевание протекает атипично, в виде отечных эритем, иногда без шелушения, сопровождающихся зудом и жжени­ем. Диагностику микоза кожи лица затрудняет нередко наблюдаемое у больных обострение процесса под влиянием солнечных лучей, а также частое использование для лечения мазей, содержащих кортикостероидные гормоны. Для того, чтобы избежать диагностических ошибок, необходимо тщательно осматривать весь кожный покров больного, особенно на наличие микоза кожи и онихомикоза кистей, а также про­изводить лабораторное исследование чешуек из очагов пора­жения на грибы.

Дифференциальный диагноз

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом, рубцовой атрофией кожи. Поражается преимущественно кожа лица, часто в форме «бабочки» (на носу и щеках). Процесс начинается с появления одного или нескольких ро­зовых или ярко-красных эритем, постепенно увеличиваю­щихся в более или менее инфильтрированные пятна и бляш­ки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гипер­кератоз, вначале фолликулярный в виде небольших шипиков, а затем разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшек покрывается плотными с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь по периферии всегда остается свободная от роговых наслоений красная кайма, нередко в форме валика. Снятие чешуек обычно сопровождается сильной болью. По разреше­нии процесса образуется рубцовая атрофия кожи. Обостре­ние кожного процесса происходит под влиянием солнечного света.

Лимфоцитарная инфильтрация (Jessner и Kanof, 1953). Характеризуется появлением асимптомных, слегка инфильтрированных бляшек с четкими границами. Вначале появляются папулы, постепенно увеличивающиеся путем пе­риферического роста с одновременным разрешением в цент­ре. Поверхность бляшек гладкая, гиперкератоза нет. Отмеча­ется один, несколько или множество высыпных элементов. Заболевание существует несколько месяцев или лет, затем спонтанно разрешается. Возможны рецидивы на прежних или других участках кожи, а также обострение или появле­ние заболевания после инсоляции. Высыпания чаще всего локализуются на лице, иногда шее и верхних отделах туло­вища.

Полиморфный фотодерматоз. Представляет собой реак­цию кожи на ультрафиолетовое облучение. Начинается в весенне-летнее время, встречается только у взрослых людей. Высыпания появляются через 4 - 24 ч после инсоляции и разрешаются через несколько дней после ее прекращения. Выделяют четыре типа высыпаний: папулезный, папуловезикулезный, бляшечный, диффузную эритему.

Розовые угри. Характеризуются появлением вначале не­стойкой эритемы в области носа и щек, средней части лба, которая обостряется при эмоциональных стрессах, изменении температуры окружающей среды, приеме горячей пищи, алко­голя. Постепенно краснота приобретает стойкий характер, становится синюшно-красной, появляются телеангиэктазии. На фоне стойкого покраснения лица возникают небольшие узелки, в центре которых отмечаются пустулы.

Себорейный дерматит. На лице (в области носощечных складок, средней части лба), волосистой части головы, срединных отделах груди и спины отмечаются эритематозные пят­на, покрытые жирными гиператотическими чешуйками и корками.

Лимфоцитома является доброкачественной кожной реак­цией. У 75% больных представляется в виде одного плотно­го узла, локализующегося на лице, реже отмечается несколь­ко или множество сгруппированных очагов поражения. Они представлены узелками цвета нормальной кожи, розовыми или фиолетовыми, асимптомными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Периоральный дерматит (люпоидные акне). Хрониче­ское заболевание лица, возникающее вследствие повышенной чувствительности кожи к некоторым моющим и косметиче­ским средствам, синтетическим тканям (например, постель­ное белье), а также за счет побочного действия мазей и кре­мов, в состав которых входят фторсодержащие кортикосте­роидные гормоны. Иногда заболевание возникает вокруг рта (от зубной пасты, губной помады и т. п.). Поражение кожи характеризуется появлением полушаровидных воспалитель­ных папул или папуло-пустул от 1 до 3 мм в диаметре, расположенных, как правило, на фоне застойной, кирпично-красной эритемы. Количество папул увеличивается в окружности рта, глаз, в носощечных складках.

Микоз области роста бороды и усов (инфильтративно-нагноительная трихофития области боро­ды и усов, паразитарный сикоз, Tinea barbae, Bar­ber's itch) чаще всего вызывается зоофильными грибами Т. mentagrophytes var. gypseum и Т. verrucosum, реже М. саnis и Т. erinacei. В исключительных случаях причиной забо­левания могут быть антропофильные грибы: Т. violaceum, Т. schonleinii, Т. megninii и Т. rubrum.

Микоз области роста бороды и усов, вызываемый зоо­фильными дерматофитами, чаще всего наблюдается в сель­ской местности, особенно среди работников скотоводческих и молочных ферм. Заражение происходит в основном от круп­ного рогатого скота, лошадей, собак, мышей. Заболевание, вы­званное антропофильными грибами, чаще наблюдается в го­родах или областях, где возбудители имеют эндемичное рас­пространение. При несоблюдении санитарно-гигенического режима (использование инфицированных бритв, помазков, ножниц) возможно заражение от больного человека (Bar­ber's itch). Заболевание имеет клиническую картину, анало­гичную соответствующей форме микоза волосистой части го­ловы. Высыпания обычно расположены асимметрично, чаще всего они локализуются на коже подбородка, шеи, верхней и нижней челюсти; верхняя губа поражается редко. Возника­ют резко ограниченные узлы синюшно-красного цвета, пас­тозной консистенции. Узлы усеяны большим количеством перифолликулярных пустул, которые, сливаясь, могут приво­дить к образованию абсцессов. Пустулы, вскрываясь, частич­но отделяют серозно-гнойное содержимое, частично покрыва­ются корками. Волосы в очагах поражения тусклые, ломкие; они выпадают самостоятельно или легко эпилируются. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием гнойных ходов или полостей. Несмотря на выраженный гнойный характер воспаления, болезненность инфильтратов незначи­тельная, отмечаются лишь симптомы раздражения кожи.

Микоз области роста бороды и усов, вызванный М. canis, может протекать в виде аннулярной гранулемы или абсцедирующей пиодермии. Е. floccosum иногда является причиной появления на коже лица и туловища веррукозных или гра­ну лематозных разрастании (веррукозная эпидерматофития).

Микоз области роста бороды и усов, обусловленный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, иногда протекает в легкой форме и клинически проявляется эритемами, нередко коль­цевидной формы, покрытых сухими чешуйками. Обращает на себя внимание поражение волос, которые имеют тусклый вид и обламываются либо непосредственно в устьях фолли­кулов, либо недалеко от поверхности кожи.

При остром течении заболевания возможно развитие регионарного лимфоаденита, может наблюдаться общая сла­бость, лихорадка. Микоз существует в течение 2 - 3 мес. За­тем процесс на коже даже без лечения полностью разреша­ется. Рубцы на коже лица остаются редко, рост волос в большинстве случаев восстанавливается.

Дифференциальный диагноз

Вульгарный сикоз характеризуется появлением поверх­ностных остиофолликулярных пустул, локализующихся ча­ще всего на коже лица, в области роста усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев носа, реже на волосистой части головы, в области бровей, лобка, подмышечных впадин. Постепенно в очагах поражения развивается поверхностная инфильтрация кожи. Заболевание протекает длительно, ме­сяцы и годы, склонно к ремиссиям и рецидивам. Паразитар­ный сикоз, наоборот, протекает остро, в течение нескольких месяцев, не склонен к рецидивам. Для вульгарного сикоза нехарактерно возникновение глубоких, склонных к гнойному расплавлению инфильтратов, волосы при нем не выпадают и не обламываются; они легко эпилируются из пораженных фолликулов и представляются окруженными в корневой части стекловидной муфтой. В атипичных случаях решаю­щее значение имеют результаты микологического обследова­ния больного.

Декальвирующии фолликулит (Folliculitis decalvans) (син. folliculitis sycosiformis atrophicans, ulerythema sycosiforme, lupoid sycosis) - редкое хроническое заболева­ние кожи лица и волосистой части головы, вызываемое золотистым стафилококком. Появляются остиофолликулярные пустулы на ограниченном участке кожи. Постепенно очаг по­ражения увеличивается и в центре разрешается с образова­нием рубцовой атрофии. В развившемся состоянии заболева­ние представляет собой участок рубцовой алопеции, иногда с сохранившимися единичными волосами, окруженный глубо­кими пустулезными фолликулитами и гнойными корками.

Псевдофолликулит бороды (син. pili incornati, pili recurvati) наблюдается чаще всего у мужчин, имеющих густые курчавые волосы на бороде. Волосы могут расти под острым углом к поверхности кожи, внедряться в нее, вследствие че­го возникает воспаление кожи вокруг волосяного фоллику­ла (псевдофолликулит). Предрасполагающим фактором яв­ляется очень чистое бритье. Вокруг волосяных фолликулов появляются плотные, воспалительные папулы, склонные к слиянию. Разрешение этих папул приводит к стойкой гипер­пигментации и появлению комедоноподобных элементов.

Токсидермии от галоидных препаратов (бромистые и йодистые токсидермии) возникают в результате приема внутрь солей брома или йода. Характеризуются появлением бромистых (йодистых) угрей и туберозной бромо- или йододермы. Лицо является довольно частым местом локализации туберозной бромо- или йододермы, которые проявляются в виде сочных, мягких, темно-красного цвета, возвышающихся над уровнем кожи бляшек, покрытых гнойными корками, из-под которых обильно выделяется гной. По удалении корок обнаруживается покрытая сосочковыми разрастаниями по­верхность инфильтрата. Быстро увеличиваясь и сливаясь между собой, очаги туберозной бромо- или йододермы могут поражать значительные участки кожи.

Микоз области роста бороды и усов следует также диф­ференцировать с фурункулами, карбункулами, скрофулодермой, актиномикозом, кандидозным фолликулитом.

Микоз крупных складок тела (Tinea cruris, ecze­ma marginatum, Dhobie itch) вызывается чаще всего E. floccosum, Т. rubrum и Т. mentagrophytes, описаны единич­ные случаи заболевания, вызванные грибами рода Microsporum.

Заражение может происходить путем непосредственной передачи возбудителя от больного человека здоровому, одна­ко чаще отмечается непрямой путь инфицирования через предметы, поверхность которых загрязнена чешуйками кожи больного человека, в которых имеются грибы. Особенно час­то заражение происходит при пользовании необеззара­женными медицинскими предметами, подкладными суднами, мочеприемниками, бельем, полотенцами, предметами одежды и т. п.

Распространению инфекции способствуют внешние фак­торы, прежде всего повышенная температура и влажность, весьма характерное для складок человеческого тела. Заболе­ваемость микозом складок значительно увеличивается в лет­нее время года, а также в условиях тропического и субтропи­ческого климата. Наиболее благоприятные условия для за­ражения создаются под плотно прилегающей к телу одеждой и при использовании влажных обертываний.

Важную роль в эпидемиологии микоза крупных складок, вызванных Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale, играют очаги грибковой инфекции в других частях тела, осо­бенно в складках стоп. Нередко обе клинические формы микоза наблюдаются одновременно у одного и того же больного.

Заболевание, как правило, наблюдается в паховых склад­ках у мужчин, чему способствуют частая травматизация, по­вышенная температура тела и потливость складок и мошон­ки, обусловленные образом жизни и работы, физическими на­грузками, ношением грубого, тесно прилегающего к телу белья и т. п. Кроме того, мужчины чаще страдают микозами других участков тела (особенно стоп), которые могут быть резервуаром инфекции и источником аутоинокуляции гри­бов в кожу складок.

Большую роль в распространении микоза в области па­ховых складок у мужчин играет грибковое поражение кожи мошонки. В этом случае кожа мошонки может выглядеть аб­солютно нормальной или слегка воспаленной, что, однако, не свидетельствует об отсутствии микоза. При тщательном мик­роскопическом или культуральном исследовании чешуек ко­жи из этой области почти постоянно обнаруживаются возбу­дители болезни. Следует также отметить, что грибы рода Candida, которые также часто поражают эту область (хотя чаще кандидозная опрелость паховых складок наблюдается у женщин), почти всегда вызывают выраженную воспали­тельную реакцию на коже мошонки и половых органов. Ми­коз паховых складок, обусловленный Е. floccosum, обычно выделяют в особую форму заболевания – паховую эпидермофитию (epidermophytia inguinalis, eczema marginatum). Паховая эпидермофития обычно начинается остро, но при отсутствии рационального лечения может перейти в хрони­ческую форму. Заболевание характеризуется появлением слабо шелушащихся, резко ограниченных воспалительных пятен розового, красного или красновато-коричневого цвета. Пятна увеличиваются путем периферического роста, слива­ются друг с другом и, разрешаясь в центре, формируют коль­цевидные, гирляндоподобные фигуры, распространяющиеся за пределы складок. По периферии пятен имеется хорошо выраженный отечный сплошной или прерывистый валик, со­стоящий чаще всего из пузырьков (отсюда историческое на­звание болезни, предложенное Hebra, - «eczema margina­tum»), реже узелков, иногда пустул и мелких чешуек. Пол­ного разрешения пятен в центре не происходит, здесь остаются отдельные мелкие воспалительные узелки. У не­которых больных могут появляться дополнительные очаги поражения за пределами основного пятна (отсевы). Кожа мошонки поражается почти постоянно, чаще всего в виде небольшого покраснения и инфильтрации кожи без выражен­ного шелушения. Больные жалуются на зуд, жжение и бо­лезненность, особенно при передвижении. При отсутствии лечения заболевание может длиться долго, давая временами обострения, которые чаще наступают в жаркое время года при сильной потливости складок и их раздражении трением.

Значительно реже у больных микозом паховых складок, вызванном Е. floccosum, в процесс вовлекаются другие круп­ные складки тела: область промежности, подмышечные складки и складки под грудными железами (вследствие че­го это заболевание называют эпидермофитией крупных складок). Кроме складок, очаги микоза изредка могут быть расположены на коже туловища, конечностей (особенно голе­ней) и других участков. Могут поражаться межпальцевые складки и ногти на стопах.

Микоз складок, вызванный Т. rubrum, с самого начала имеет хроническое течение. Чаще всего поражаются межъягодичная, пахово-бедренные, подмышечные складки, а также складки под молочными железами. В отличие от микоза, вы­званного Е. floccosum, при руброфитии процесс не ограничи­вается складками, а имеет тенденцию к широкому распро­странению по телу, особенно на кожу ягодиц, нижней части спины и живота. Клиническая картина микоза, вызванного Т. rubrum, в целом аналогична микозу, обусловленному Е. floccosum, но периферическая часть очагов поражения ча­ще представлена не пузырьками, а отдельными, прерывисто расположенными перифолликулярными узелками синюшно-красного цвета. Нередко в очагах поражения наблюдается сильный зуд. При микозе крупных складок, вызванном Т. ru­brum, нередко наблюдается грибковое поражение пушковых волос и ногтей.

Хронически протекающий микоз крупных складок может осложняться лихенификацией, и тогда клиническая картина очень напоминает локализованный нейродермит. Присоеди­нение вторичной пиококковой или кандидозной инфекции может также осложнять течение микоза. В клинической кар­тине при этом преобладают явления мокнутия, мацерации и пустулизации очагов поражения. Больные микозом складок склонны к развитию искусственных и аллергических дерма­титов, что является следствием нерационального лечения с применением раздражающих и сенсибилизирующих средств. Длительному течению микозов складок и развитию вторич­ной инфекции способствует длительное применение мазей, содержащих глюкокортикостероидные гормоны.

Дифференциальный диагноз

Эритразма — хронически протекающее поверхностное заболевание кожи, вызываемое Corynebacterium minutissimum. Наблюдается только у взрослых, чаще у мужчин. Воз­будитель локализуется строго в роговом слое эпидермиса, воспалительные явления в очагах поражения отсутствуют. Высыпания локализуются в области соприкасающихся поверхностей кожных складок: пахово-мошоночной, реже межъягодичной, подмышечных, под молочными железами у женщин, иногда в складках между пальцами стоп. Очаги по­ражения за пределы складок не выходят. Они представляют собой коричневатые или розовато-коричневые невоспали­тельные, четко очерченные пятна, слегка шелушащиеся, осо­бенно по краям. Субъективные ощущения, как правило, от­сутствуют, но в очень редких случаях может возникать силь­ный зуд кожи. При освещении лампой Вуда очаги эритразмы имеют характерное кораллово-красное свечение.

Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит) представляет собой дерматит от механического раздражения кожи за счет трения соприкасающихся складок тела, особен­но в условиях усиленного пото- и салоотделения, недержа­ния мочи, геморроя, выделений из свищей, после согреваю­щих компрессов, недостаточного обсушивания кожи после мытья. Сначала возникает покраснение кожи складки, не имеющее резких границ. В глубине складки образуются по­верхностные кровоточащие трещины. В запущенных случа­ях роговой слой эпидермиса мацерируется и отторгается, вследствие чего выявляется эрозия с нечеткими краями.

Стрептококковое интертриго развивается в пахово-бедренных и межъягодичной складках, в подмышечных впадинах, в межпальцевых складках в виде сплошной эрозивной поверхности, причиной возникновения которой является вскрытие фликтен. Эрозии имеют мокнущую поверхность ярко-розового цвета, четкие крупно-фестончатые границы, окаймленные узким воротничком отслоившегося рогового слоя эпидермиса. В глубине складки нередко имеются болез­ненные кровоточащие трещины. Очаг поражения имеет на­клонность к периферическому росту, происходящему путем отслойки рогового слоя эпидермиса. За пределами соприка­сающихся участков кожи клиническая картина приобретает вид вульгарного импетиго. Субъективно больных беспокоит зуд, жжение и даже боль.

Ограниченный нейродермит требует дифференциальной диагностики с микозом складок при локализации в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер, у мужчин на коже мошонки. В очаге поражения, достигающем величины не более ладони и имеющим нерезкие расплывча­тые очертания, довольно отчетливо (за исключением пораже­ний на коже мошонки) различают три зоны. Центральная, небольшая часть очага представляется резко инфильтриро­ванной, уплотненной, окрашенной в синюшно-красный цвет, нередко с буроватым оттенком. Кожный рисунок здесь рез­ко выражен. На поверхности кожи отмечается скопление че­шуек и отдельные экскориации, покрытые кровянистыми ко­рочками. Без резких границ центральная часть переходит в среднюю зону, характеризующуюся коричневато-розовой ок­раской кожи, на фоне которой отмечается незначительное усиление кожного рисунка и образование отдельных, блестя­щих ромбических папул. Периферическая зона, постепенно сливающаяся с окружающей здоровой кожей, слегка окра­шена в коричневато-розоватый цвет и незначительно лихенифицирована. На коже мошонки ограниченная форма нейродермита выражается в резкой инфильтрации, коричне­вато-синюшной окраске, подчеркнутости кожного рисунка, незначительном шелушении и глубоких экскориациях, по­крытых кровянистыми корочками.

Аллергический дерматит крупных складок возникает вследствие сенсибилизации кожи к различным химическим веществам, содержащимся в одежде, дезодорантах, туалетном мыле, медикаментах и т. п. Возникновению дерматита способствует повышенная потливость кожи. Заболевание харак­теризуется развитием острой воспалительной реакции в виде яркой гиперемии, отечности кожи, на фоне которых возника­ют микровезикулы, вскрывающиеся с образованием мелких эрозий, отделяющих капельки серозного экссудата. Особен­ностью дерматита является локализация воспалительного процесса строго в зоне воздействия раздражителя и быстрое разрешение воспаления после прекращения его воздействия.

Псориаз складок может вызвать дифференциально-диа­гностические трудности с микозом крупных складок при изолированном расположении псориатических бляшек в паховобедренных, подмышечных, межъягодичной складках и под грудными железами. Ввиду отсутствия на этих участках характерного для псориаза серебристо-белого шелушения, бляшки могут приобретать атипичный вид. Тем не менее, особенности морфологических элементов (плоские папулы или бляшки), наличие триады симптомов псориаза при поскабливании высыпаний и хроническое (годами) течение бо­лезни, а также появление характерных бляшек на других ти­пичных участках тела, псориатическое изменение ногтей по­зволяют установить правильный диагноз.

Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро – Хейли – Хейли - наследственное буллезное заболевание кожи, локализующееся преимущественно в складках тела: паховых, бедренных, межъягодичной, под молочными железами. Очаги поражения могут также наблюдаться на боковой поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, по­ловых органах.

Заболевание имеет хронически-рецидивирующее течение. Первичным морфологическим элементом кожной сыпи является пузырь или группа пузырей небольших размеров с се­розным содержимым. Сливаясь, пузыри образуют сплошные эрозивные поверхности с четкими фестончатыми границами. Поверхность очагов в складках кожи мацерирована, покры­та глубокими извилистыми трещинами, напоминающими из­вилины мозга, что является патогномоничным клиническим признаком заболевания.

Микоз стоп и кистей (Tinea pedis et manuum)

Микоз стоп (Tinea pedis, foot ringwarm, athlet's foot) — представляет собой наиболее частое и повсеместно распространенное грибковое заболевание кожи. В настоящее время у подавляющего большинства больных (до 60 - 80%) при­чиной заболевания является Т. rubrum, реже Т. mentagrophytes var. interdigitale (16 - 25%). Частота регистрации мико­за стоп, вызванного Е. floccosum, различна, но иногда может достигать 10 - 20%. Редкие спорадические случаи микозов стоп могут быть обусловлены Т. violaceum, Т. megninii, М. реrsicolor и М. canis. Так, в некоторых регионах, где среди возбудителей грибковых заболеваний кожи преобладают Т. vio­laceum, описаны случаи обусловленного этим возбудителем микоза стоп, причем заболевание было чрезвычайно резистентным к проводимой терапии. В целом, однако, частота обнаружения различных видов возбудителя однотипна для различных стран и регионов.

Микоз стоп чаще всего вызывается одним грибом, в 3 - 5% случаев. Однако заболевание может быть обусловлено смешанной грибковой инфекцией, причем возможны различ­ные варианты сочетания возбудителей у одного и того же больного: комбинированный, конкурентный и последователь­ный. О комбинированной инфекции говорят в тех случаях, когда из одного и того же очага поражения выделяются два вида патогенных дерматофитов; при последовательном вари­анте у больного вначале в высыпаниях обнаруживают одно­го возбудителя, а через некоторое время - другого. Конку­рентная инфекция возникает тогда, когда разные очаги пора­жения бывают обусловлены различными дерматофитами.

В отечественной литературе микоз стоп, вызванный Т. mentagrophytes var. interdigitale, принято называть эпидермофитией стоп, а обусловленный Т. rubrum – руброфитией или рубромикозом.

Следует, однако, иметь в виду, что клиническое деление микоза стоп на различные формы в зависимости от возбуди­теля (эпидермофитию, руброфитию) имеет условное значе­ние, так как одна и та же клиническая картина микоза стоп может быть вызвана различными дерматофитами и решаю­щее значение в окончательной диагностике имеет культуральное исследование возбудителя.

С клинической точки зрения, микоз стоп делится на сле­дующие формы: стертую, сквамозную (сквамозно-гиперкератотическую), интертригинозную и дисгидротическую. Это де­ление также в определенной степени условно, так как, с од­ной стороны, данные формы большей частью представляют собой лишь различные стадии заболевания (вначале возни­кает сквамозная форма, а затем она при обострении воспали­тельного процесса переходит в интертригинозную или дис­гидротическую). При стихании воспалительного процесса последние формы вновь приобретают сквамозный характер. С другой стороны, различные клинические формы микоза стоп могут существовать одновременно. Тем не менее выде­ление различных клинических форм микоза стоп имеет боль­шое практическое значение. Во-первых, они позволяют в определенной степени, на основании клинической картины, судить о возбудителе болезни. Так, например, дисгидротическая форма довольно часто возникает при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже – Е. floccosum и крайне редко – при микозе, обусловленном Т. rubrum. Для последнего в большей мере характерна вяло­текущая хроническая сквамозно-гиперкератотическая форма болезни. Во-вторых, различные клинические формы микоза стоп могут указывать на особенности патогенеза болезни. Дисгидротическая форма, как правило, свидетельствует о сенсибилизации организма больного к грибу и, возможно, яв­ляется проявлением аллергической реакции. Хронически протекающий микоз в сквамозно-гиперкератотической фор­ме, чаще всего обусловленный Т. rubrum, может свидетельствовать о снижении общей реактивности организма больного или наличии у него каких-либо общих заболеваний. В-тре­тьих, клиническая форма микоза позволяет проводить ра­циональную симптоматическую наружную терапию (про­тивовоспалительные средства в виде примочек или влажно высыхающих повязок при интертригинозной и дисгидротической формах микоза; кератолитические средства в форме мази или лака – при сквамозно-гиперкератотической).

Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма микоза стоп. Все микозы стоп, как правило, начинаются со сквамозной формы, которая вначале протекает в виде едва заметного шелушения в межпальцевых складках стоп (чаще всего между III и IV, IV и V пальцами) и на подошвах. В не­которых случаях в середине межпальцевой складки имеется маленькая поверхностная трещинка, не причиняющая боль­ному никаких ощущений и обычно им не замечаемая. Неред­ко бывает поражена только одна межпальцевая складка. Больные в этот период к врачу не обращаются (стертая фор­ма). Постепенно процесс становится клинически более выра­женным. В межпальцевых складках и на соприкасающихся поверхностях пальцев появляется незначительная мацера­ция кожи, усиливается шелушение, которые распространяют­ся на сгибательную поверхность пальцев и примыкающие к ним участки подошвы. Воспалительные явления и в этот пе­риод остаются слабо выраженными, иногда появляется гипе­ремия кожи, трещины в складках становятся более рельеф­ными, они окружены четко выраженным бордюром из отсло­ившегося рогового слоя эпидермиса. В очагах поражения появляется зуд кожи.

При локализации на своде стоп или ее боковых поверх­ностях отмечаются ограниченные очаги шелушения, нередко в виде воротничка из отслоившегося рогового слоя эпидер­миса при отсутствии выраженных воспалительных явлений. При поскабливании кожи шелушение приобретает более ре­льефный характер. Заболевание в такой форме может про­должаться многие месяцы и даже годы. Длительно сущест­вующая стертая форма микоза стоп может сопровождаться образованием в межпальцевых складках трещин, являющих­ся входными воротами для проникновения пиогенной, чаще всего стрептококковой, инфекции, что приводит к развитию рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечнос­тей.

Сквамозная (сквамозно-гиперкератотическая) форма ми­коза стоп, возбудителем которой является Т. mentagrophytes var. interdigitale (эпидермофития стоп), локализуется на по­дошвах, включая их боковые поверхности; в области большо­го пальца и мизинца, реже на других участках. Поражение подошв часто сочетается с более или менее выраженным мелкопластинчатым шелушением в межпальцевых складках стоп, чаще всего в третьей и четвертой. Для сквамозной фор­мы характерно образование на коже подошв одного или не­скольких довольно резко ограниченных очагов разной вели­чины, чаще всего неправильных очертаний. Кожа поражен­ных участков имеет розоватый или красновато-синюшный цвет, несколько инфильтрирована, покрыта серовато-белыми мелкопластинчатыми, реже крупнопластинчатыми чешуйка­ми. В начале шелушение появляется на ограниченном участ­ке кожи и в дальнейшем может распространиться на всю по­дошву. По краям очагов поражения образуется окаймляю­щий бордюр отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Субъективные ощущения проявляются в виде легкого зуда.

У некоторых больных наряду со сквамозными измене­ниями появляются ограниченные или распространенные гиперкератотические наслоения, которые локализуются чаще всего в области передней трети медиальной и латеральной части подошв. В таких случаях могут возникать болезнен­ные трещины.

Течение заболевания длительное. В отдельных случаях сквамозная форма переходит в дисгидротическую или в стертую. Как сквамозная, так и стертая формы микоза стоп, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale, нередко со­четаются с онихомикозом.

При микозе стоп, обусловленном Т. rubrum (руброфитии, рубромикозе), процесс также, как и при микозе стоп, вызванном Т. interdigitale, начинается с поражения межпальцевых складок стоп, сначала одной, а затем другой ноги. Поражение кожи происходит незаметно для больного, исподволь и про­текает обычно по сухому, сквамозно-гиперкератотическому типу, без экссудативных явлений и вторичных аллергиче­ских высыпаний. Постепенно воспаление переходит на кожу подошвенной поверхности пальцев и кожу подошв. Кожа подошв окрашивается в синюшно-красный цвет и слегка ин­фильтрируется, развивается разлитой гиперкератоз; нередко образуются омозолелости. Характерно обильное муковидное шелушение, причем чешуйки накапливаются преимуществен­но в кожных бороздках, что создает своеобразный сетчатый рисунок. Вследствие сухости кожи на боковых поверхностях стоп и в области пяток часто образуются болезненные трещи­ны. Крайне редко по краям стоп появляются отдельные мел­кие пузырьки. В межпальцевых складках наблюдается ше­лушение, причем поражаются все складки. Аналогичная кли­ническая картина отмечается и при поражении ладоней и ладонной поверхности пальцев. Часто развивается грибковое поражение ногтей, причем обычно имеется множественный онихомикоз как на стопах, так и на кистях.

Микоз стоп, обусловленный Т. rubrum, как правило, ха­рактеризуется медленным хроническим течением, полным отсутствием каких-либо субъективных ощущений, за исклю­чением жалоб некоторых больных на сухость кожи подошв и болезненность при появлении трещин. В целом заболева­ние отличается от микоза стоп, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale, значительной сухостью очагов поражения, выраженностью гиперкератоза и муковидного шелушения, резкой подчеркнутостью кожных борозд, в которых шелуше­ние особенно выражено; отсутствием мокнущих и эрозивных изменений в межпальцевых складках. Дифференциально-диагностическое значение имеет также множественный онихомикоз, локализующийся не только на стопах, но и на кис­тях. Дисгидротические изменения при руброфитии наблюдаются редко. Экссудативные изменения при этой форме микоза в виде пузырьков, эрозий с мокнущей поверхностью могут быть у детей, подростков и людей молодого возраста. При присоединении пиококковой флоры, как и при микозе, обусловленном Т. mentagrophytes var. interdigitale, наблюда­ются лимфангиты и лимфоадениты, усиление гиперемии, отечности и болезненности в очагах поражения.

Дифференциальный диагноз

Эритразма характеризуется желтоватой или коричнева­той окраской кожи боковых поверхностей пальцев (цвет напоминает окраску пальцев курильщиков); незначительным шелушением, которое наиболее четко бывает выражено в глубине складок. Поражаются, как правило, третья и четвер­тая межпальцевые складки стоп, у ряда больных одновре­менно поражается подошва. Эритразма стоп редко бывает изолированной, у больных почти всегда наблюдается типич­ное поражение кожи пахово-бедренных складок, что значи­тельно облегчает дифференциальную диагностику. Субъек­тивные ощущения отсутствуют, но иногда Эритразма может быть причиной довольно интенсивного зуда кожи складок.

Мозоль – представляет собой резко выраженный огра­ниченный участок гиперкератоза, отличающийся сильной болезненностью при надавливании. В основе развития мозоли лежит неврит чувствительного нерва стопы. Возникновение мозоли провоцируется длительным травмированием стопы (трением, давлением) неудобной или плохо подобранной обувью. Обычно мозоли располагаются на тыльной поверхнос­ти пальцев, на пятках, реже в межпальцевых складках и на подошвах. При повышенной потливости мозоли мацерируются, а при осложнении пиококковой инфекцией – воспаля­ются, иногда нагнаиваются.

Подошвенные бородавки вызываются папилломатозным вирусом человека. Заражению способствуют микротравмы и мацерация кожи стоп, возникающая при хождении босиком, плавании в бассейне, пользовании общими банями, ваннами. Поражение кожи возникает на участках подошвенной по­верхности стоп, подвергающихся наибольшему давлению. Подошвенные бородавки представляют собой ограниченные, 0,5 - 1 см в диаметре, уплотнения кожи желтого цвета, весьма напоминающие мозоли. Центральная часть бородавок представлена рыхлыми роговыми массами, окруженными по периферии плотным роговым кольцом. Бородавки слегка возвышаются над уровнем кожи или представляются как бы заложенными в ее толще, они отличаются резкой болезнен­ностью, мешающей ходьбе и ношению обуви. Роговые массы, располагающиеся в центральной части бородавки, легко вы­крашиваются или могут быть выскоблены. По их удалении обнаруживаются нитевидные, гипертрофические, мягкие, соч­ные, легко кровоточащие сосочки кожи (папилломатоз). Иногда подошвенные бородавки имеют вид ямки, на дне ко­торой располагаются пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из роговых наслоений. Подошвенные бородавки могут существовать многие годы. Иногда они внезапно исчезают, не оставляя никаких следов. В некоторых случаях подошвенные бородавки нагнаиваются, болезненные ощущения при этом усиливаются, может развиться лимфан­гит и лимфоаденит.

Роговая экзема – необычная клиническая форма эк­земы, характеризующаяся ограниченными участками гипер­кератоза, часто локализующаяся на ладонях и подошвах, иногда сочетающаяся с очагами поражения на боковых по­верхностях пальцев. Участки гиперкератоза склонны к ше­лушению, развитию болезненных трещин. Роговая экзема часто возникает у людей, кожа ладоней и подошв которых подвергается воздействию неблагоприятных внешних факто­ров. Течение болезни хроническое.

Ладонно-подошвенный псориаз бывает изолированным или сочетается с высыпаниями псориатических папул на других участках тела. На ладонях и подошвах могут появ­ляться либо типичные папулы и бляшки, либо наслоения, симулирующие мозоли и омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и гиперкератоза. Границы гиперкератических бляшек обычно очень четкие. При ладонно-подошвенном псориазе, как правило, выявляется характерное для псориаза пораже­ние ногтевых пластинок (множественные точечные углубления типа наперстка или разрыхление и разрушение ногтевой пластинки, окаймленное просвечивающей через нее розовой каемкой воспалительного инфильтрата).

Папулезный сифилид ладоней и подошв очень поли­морфен и его всегда необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике изолированных поражений кожи этой локализации. Папулезные сифилиды на ладонях и по­дошвах могут располагаться изолированно, группироваться в виде полу дуг и колец, представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. Кардинальным симптомом сифилиса является то, что морфологическим элементом сыпи является дермальная папула, поэтому по периферии сквамозно-гиперкератических наслоений можно обнаружить узкую каемку не покрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтра­та. Всем типам ладонно-подошвенного сифилида свойствен­ны безболезненность, отсутствие зуда и воспалительных яв­лений. Диагностическое значение имеют также обнаружение других симптомов сифилиса и результаты серологических исследований.

Кератозы ладоней и подошв – очаговый или диффуз­ной гиперкератоз, возникающий первично только на ладонях и подошвах, или являющийся одним из симптомов систем­ных, чаще всего врожденных заболеваний. Врожденные ке­ратозы обычно отчетливо проявляются после периода поло­вого созревания. Иногда ладонно-подошвенные кератозы бы­вают симптоматическими (например, мышьяковистый или климактерический кератозы). Клинически эти заболевания проявляются разлитым или очаговым утолщением рогового слоя эпидермиса. Гиперкератоз представляется в виде наслаивающихся плотных желтоватого цвета роговых масс, распо­ложенных на слегка гиперемированном фоне. Нередко отме­чается последовательное образование глубоких болезненных трещин и гипергидроз. Кератодермия усиливается при дли­тельном хождении, ношении грубой обуви и т. п.

Интертригинозная форма микоза стоп Заболевание чаще всего вызывается Т. mentagrophytes var. interdigitale, реже Т. rubrum и Е. floccosum. Развитию микоза способствует повышенная потливость ног, ношение мокрой, плохо вентилируемой обуви, потертости. Обострение заболевания чаще всего происходит в весеннее и летнее вре­мя года.

Заболевание начинается с покраснения и небольшой отечности кожи в глубине третьей и четвертой межпальце­вых складок сначала одной, а затем другой стопы. На по­красневшей коже появляются влажные эрозии, покрытые се­ровато-белой, легко снимающейся массой мацерированного эпидермиса. Эрозии имеют четкие границы и окаймлены во­ротничком набухшего рогового слоя эпидермиса. В глубине складок появляются вначале зудящие, а затем болезненные трещины. Постепенно прогрессируя, воспалительный про­цесс может распространяться на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Кожа пальцев ста­новится отечной, инфильтрированной. В более острых случа­ях наблюдается болезненное припухание, отечность и по­краснение кожи вне пальцевых складок и сгибов стоп. Зна­чительная болезненность затрудняет ходьбу. На границе межпальцевых складок, на тыле и подушечках пальцев иног­да возникают пузырьки, при разрыве которых образуются эрозии, часто затрудняющие движение. Значительно чаще, однако, процесс протекает менее остро, с наличием трещин в глубине и шелушением по бокам складок.

Через 2 - 3 нед, а иногда позже воспалительные явления стихают, исчезают отечность и гиперемия кожи, эрозии и трещины эпителизируются, появляется мелкопластинчатое ше­лушение, и заболевание переходит в сквамозную или стертую форму.

Важную роль в патогенезе интертригинозной формы ми­коза стоп играют взаимоотношения между дерматофитами и микробной флорой кожи межпальцевых складок стоп. Хоро­шо известно, что интертригинозные поражения кожи стоп мо­гут быть вызваны дерматофитами, различными микробами (чаще всего стрептококками), дрожжеподобными грибами рода Candida, а также повышенной потливостью стоп. В за­рубежной литературе этот симптомокомплекс получил название «стопа атлета» («athlete's foot»). Установлено, что нормальная микрофлора межпальцевых складок стоп пред­ставлена стафилококками, аэробными коринебактериями и небольшим количеством грамотрицательных микроорганиз­мов. Этот микробный пейзаж сохраняется и при появлении в складках шелушения кожи, но при этом у 85% больных в чешуйках обнаруживаются грибы. Развитие в межпаль­цевых складках выраженной воспалительной реакции (маце­рации, мокнутия, эрозий) приводит к резкому увеличению количества грамотрицательных микроорганизмов. Убеди­тельно доказано, что наиболее тяжелое течение интертригинозного процесса наблюдается в тех случаях, когда он обусловлен взаимодействием дерматофитов и грамотрица­тельных микроорганизмов. Если же в очагах поражения вы­являются только дерматофиты или только микробы, заболе­вание протекает с менее выраженными воспалительными яв­лениями и, как правило, склонно к быстрому разрешению.

Микробы могут участвовать в развитии интертригинозной формы микоза стоп, а также осложнять течение уже существующего грибкового заболевания. В случаях присоеди­нения пиогенной инфекции воспалительные явления в оча­гах поражения усиливаются, появляются гнойные корки, часто развивается лимфангит и лимфоаденит.

Дифференциальный диагноз

Опрелость (интертриго, интертригинозный дерматит) представляет собой один из наиболее частых вариантов дерматита от механических воздействий. Причиной заболевания является трение соприкасающихся поверхностей кожи в ус­ловиях раздражающего и мацерирующего влияния пота. Под воздействием пота, нередко издающего неприятный за­пах, кожа складок истончается и становится легко ранимой. В межпальцевых складках и на прилегающих поверхностях пальцев стоп образуются эрозии, которые без четких границ переходят в окружающую кожу. На поверхности эрозии от­мечается обильное серозное отделяемое. В глубине складки часто образуются болезненные трещины. Поражение захва­тывает все межпальцевые складки, имеет строго симметричное расположение и может сочетаться с повышенной потли­востью ладоней и подмышечных впадин. У больных отмеча­ется небольшой зуд.

Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость) в межпальцевых складках стоп может возникать первично или как осложнение опрелости (интертригинозного дерматита). Развитию болезни способствуют несоблюде­ние правил личной гигиены, особенно лицами, страдающими повышенной потливостью стоп, недостаточное обсушивание межпальцевых складок стоп после мытья ног и т. п. В склад­ках стоп возникает эрозия, образовавшаяся вследствие вскрытия фликтены, ограниченная узким воротничком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Границы ее чет­кие, фестончатые. В глубине складки продольно располага­ются поверхностные кровоточащие трещины. Воспалитель­ный процесс с межпальцевой складки постепенно распро­страняется на соседние пальцы и нередко переходит на тыльную поверхность стопы. Отделяющийся с поверхности эрозии серозный или серозно-гнойный экссудат засыхает по краям тыльной поверхности пальцев в рыхлые желтовато-зе­леноватые корки, вокруг которых можно обнаружить отдель­ные фликтены или пустулы. Субъективные ощущения выра­жаются в виде зуда, реже отмечается боль, жжение. Заболе­вание часто осложняется лимфангитом и лимфоаденитом.

Мокнущий эрозивный папулезный сифилид в межпаль­цевых складках стоп возникает у больных вторичным, чаще рецидивным сифилисом. Решающим диагностическим при­знаком является то, что при сифилисе эрозия образуется за счет мацерации и эрозирования ранее появившейся в склад­ках папулы. Такая эрозия имеет резкие границы, будет при­поднята над поверхностью окружающей кожи за счет имею­щегося в основании инфильтрата. Субъективные ощущения при сифилисе выражены слабо, может отмечаться легкое чув­ство жжения, зуда. Иногда папулы в межпальцевых склад­ках стоп вследствие постоянного раздражения за счет трения, экссудации могут принять вегетирующий характер. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие других признаков сифилиса.

Интертригинозную форму микоза стоп следует также дифференцировать с кандидозным интертриго.

Дисгидротическая форма микоза стоп представляет со­бой наиболее тяжелую разновидность заболевания. Возбуди­телем ее чаще всего является Т. mentagrophytes var. interdigitale (в отечественной литературе эту форму микоза называют дисгидротической эпидермофитией). Реже причи­ной этой формы микоза является Е. floccosum. У детей и подростков иногда наблюдается дисгидротический вариант микоза стоп, вызываемый Т. rubrum [Шеклаков Н. Д., 1987]. Дисгидротическая форма микоза стоп возникает первично, или, что наблюдается чаще, является следствием обострения стертой или сквамозной формы.

Высыпания локализуются на коже подошв, главным об­разом на своде стопы и в области пяток. Процесс обычно начинается на одной стопе, но затем распространяется на дру­гую. Клинические проявления заболевания характеризуют­ся высыпанием довольно крупных, величиной с мелкую горошину пузырьков с плотной покрышкой. Содержимое пузырьков прозрачное или серозно-гнойное, наощупь они плотные, по внешнему виду напоминают разваренные зерна саго. Везикулы могут быть единичными и множественными, часто сгруппированными. Со временем их количество увели­чивается, и участок поражения приобретает все большие раз­меры. Отдельные пузырьки сливаются и образуют крупные многокамерные пузыри. Содержимое пузырьков подсыхает с образованием пластинчатых коричневатого цвета корочек, после отторжения которых появляется розовая сухая, слегка шелушащаяся поверхность, резко отграниченная от окру­жающей здоровой кожи воротничком отслаивающегося рого­вого слоя эпидермиса. По периферии этих очагов поражения могут появляться новые пузырьки.

Иногда пузырьки вскрываются с образованием ярко-красных эрозий. При их слиянии формируется сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющей четкие фестончатые очертания, также окаймленные бордюром из отслоившегося рогового слоя эпидермиса. Через некоторое время острые явления стихают, высыпание свежих пузырьков пре­кращается, эрозии эпителизируются; в очагах поражения по­является шелушение мелкими или крупными чешуйками, иногда толстыми пластинками. Кожа под чешуйками пред­ставляется истонченной, розовато-красной.

Заболевание сопровождается выраженным в разной сте­пени зудом пораженных участков кожи. Дисгидротическая форма микоза стоп имеет хроническое рецидивирующее те­чение, рецидивы наступают через различные периоды време­ни (месяцы, иногда годы), чаще всего в весенне-летнее время. Периоды обострений характеризуются появлением свежих пузырьков с последующим развитием мокнущих эрозивных поверхностей. Длительное течение болезни приводит к развитию поверхностной инфильтрации кожи, цвет которой ста­новится застойным, синюшно-красным.

Дифференциальный диагноз дисгидротической формы микоза стоп представляет собой значительные трудности, так как дисгидроз, как клинический симптомокомплекс, может быть следствием различных причин. А. К. Куценко (1971) приводит следующие клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз этого микоза с други­ми дисгидротическими высыпаниями, прежде всего с дисгид­ротической экземой:

1) при микозе высыпания первично возникают на одной стопе и отсутствуют на других участках тела;

2) у больных наряду с дисгидротическими высыпаниями имеются клинические признаки стертой или интертригинозной формы микоза стоп;

3) наличие типичного для микоза грибкового поражения ногтей, особенно I и V пальцев;

4) рецидивирующий характер заболевания, причем пе­риоды обострения сменяются периодами ремиссий или даже полного исчезновения видимых проявлений болезни; рецидивы могут появляться в любое время го­да, но чаще всего весной и летом.

Дифференциальный диагноз

Экзема стоп. Наибольшие дифференциально-диагности­ческие трудности возникают при появлении у больного так называемой дисгидротической экземы стоп, которая может возникнуть первично (истинная экзема) или явиться следст­вием перехода длительно существующей дисгидротической формы микоза в так называемую микотическую экзему за счет сенсибилизации организма больного грибковыми или микробными антигенами. Как и при микозе, первичным морфологическим элементом кожной сыпи экземы являются пу­зырьки, которые, однако, сразу появляются симметрично на обеих стопах и нередко одновременно на подошвах и ладо­нях. Везикулы при экземе локализуются не только на сводах стоп, но и на других ее участках и, что особенно важно, рас­пространяются на тыл стопы, где приобретают клинические признаки типичных для экземы высыпаний – микровези­кул. При обострении дисгидротической экземы микровезику­лы могут появиться на лице, предплечьях, туловище, голенях.

Несмотря на то, что начальные проявления дисгидроти­ческой экземы и эволюция ее морфологических элементов полностью могут соответствовать дисгидротической форме микоза, постепенно клиническая картина экземы меняется. После многократного отторжения рогового слоя и уменьше­ния толщины эпидермиса в очагах поражения образуются уже не крупные толстостенные пузырьки, напоминающие разваренные зерна саго, а типичные микровезикулы (мелкие тесно сгруппированные пузырьки, величиной не более була­вочной головки, быстро вскрывающиеся с образованием то­чечных микроэрозий, корочек и шелушения). Зуд при экзе­ме, как правило, выражен сильнее, чем при микозе.

При трансформации дисгидротического микоза стоп в ми­котическую экзему поражение кожи приобретает более стойкий характер, рецидивы заболевания отмечаются чаще, появ­ляется склонность к диссеминации типичного экзематозного процесса на другие, отдаленные участки кожи туловища и конечностей. У таких больных ранее обнаруживаемые в чешуйках кожи элементы гриба при повторном многократном микроскопическом и культуральном исследовании не выявляются.

Дерматиты стоп. Под дерматитом понимают воспалительное заболевание кожи, развивающееся в результате непосредственного воздействия на нее вредных факторов внешней среды физической и химической природы. Кардинальными клиническими признаками дерматитов, что следу­ет учитывать при дифференциальной диагностике, является появление воспалительных изменений только на участке не­посредственного воздействия внешнего агента, отсутствие тенденции процесса к периферическому распространению и самопроизвольное разрешение дерматита через некоторое время после прекращения действия раздражителя.

Дисгидротический микоз стоп требует дифференциальной диагностики от простых и аллергических дерматитов, как острых, так и хронических.

На стопах чаще всего возникает острый дерматит от воз­действия механических факторов (потертость). Также как при микозе появлению дерматита способствует повышенная потливость кожи стоп. Причиной потертости чаще всего яв­ляется давление или трение обувью, ходьба босиком без тре­нировки по твердой почве и т. п. Дерматит чаще всего появ­ляется на боковых поверхностях стоп и в области пяток, реже на коже пальцев и подошв. Сначала появляются огра­ниченная краснота и незначительная отечность кожи, сопро­вождающаяся чувством жжения и болезненности. Затем на фоне эритемы могут развиваться пузыри, наполненные сероз­ным или серозно-геморрагическим экссудатом. После вскры­тия пузырей остаются болезненные эрозии, которые посте­пенно эпителизируются. Процесс может осложняться вто­ричной пиококковой инфекцией, что иногда приводит к развитию лимфангита и лимфоаденита. При хроническом дерматите наблюдается застойная гиперемия, инфильтрация и гиперкератоз кожи.

При длительном механическом раздражении на коже по­дошв может развиваться омозолелость, которая, как правило, локализуется на пятке. Она проявляется в виде выраженно­го гиперкератоза с нечеткими границами. Поверхность ее гладкая или шероховатая, цвет желтовато-бурый. Омозоле­лость, при отсутствии на ней трещин, безболезненна и даже менее чувствительна, чем окружающая кожа.

Аллергические дерматиты стоп обычно возникают у лю­дей, имеющих повышенную чувствительность к материалу, из которого изготовлена обувь, чулки, носки, а также к краскам и клею, применяемым при изготовлении обуви (оксифенил, соли хрома и т. п.). Дерматит локализуется преимуществен­но на местах более тесного соприкосновения обуви с кожей стоп (на тыле стоп и пальцев, реже в области пяток, на подо­швах и подошвенной поверхности пальцев). Процесс имеет симметричное расположение, характеризуется появлением отечности и гиперемии кожи, на фоне которых возникают узелки, пузырьки, реже пузыри. При длительном воздейст­вии раздражителя сенсибилизация может усиливаться, что приводит к развитию экзематозной реакции с тенденцией к распространению процесса уже в виде микровезикул на ко­жу голеней, туловища, верхних конечностей.

В дифференциальной диагностике важное значение име­ют данные анамнеза, локализация высыпаний на месте воздействия вызвавшего дерматит агента и отсутствие тенден­ции к периферическому росту очагов поражения, а также сравнительно быстрое разрешение высыпаний после прекра­щения действия раздражителя.

Дисгидроз (dychydrosis, pompholyx) характеризуется появлением пузырьков на коже ладоней и подошв у людей, страдающих гипергидрозом. В основе заболевания лежит спонгиоз и воспалительная реакция в дерме, а не задержка пота в устьях экзокринных потовых желез, как считалось ра­нее.

Дисгидроз чаще всего наблюдается у людей в возрасте 20—40 лет, иногда у детей. На неизмененной коже ладоней и подошв появляются множественные поверхностные или глубокие пузырьки, заполненные прозрачным содержимым. Они локализуются или на своде стоп, или на внутренней по­верхности пальцев кистей рук. Выраженность клинических проявлений дисгидроза бывает различной: от очень поверх­ностных, протекающих бессимптомно и быстро ссыхающих­ся в кольцевидные чешуйки очагов (dyshidrosis lamelosa sicса) до крупных (до 10 мм в диаметре), сливающихся между собой пузырьков и пузырей (cheiropompholyx; podopompholyx). Дисгидроз может быть предрасполагающим фактором к развитию острых микробных процессов на кистях и стопах, микозов, аллергических дерматозов.

Папулезный сифилид ладоней и подошв может вызвать затруднения в дифференциальной диагностике, особенно, если он сочетается с папулезным сифилидом межпальцевых складок стоп. При сифилисе первичным морфологическим элементом всегда является полушаровидная дермальная па­пула, а не везикула, имеющая четкие границы, желтовато-розовый или фиолетово-розовый цвет. По внешнему виду она иногда может выглядеть как пятно, создавая сходство с подсохшим пузырьком, однако при пальпации в основании си­филитической папулы всегда отмечается плотный инфильтрат. Папулы при сифилисе могут располагаться изолирован­но, группироваться в виде полу дуг, колец или представлять собой сплошные бородавчатые разрастания. При разре­шении папул на их поверхности сначала в центре, затем по периферии образуется скопление плотных с трудом удаляе­мых чешуек. Всем видам подошвенного сифилида свойственны безболезненность, отсутствие зуда и островоспалитель­ных явлений.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв представляет собой особую клиническую разновидность болезни, характеризующуюся появлением пустул на коже ладоней и/или по­дошв. Пустулы могут быть единственным проявлением бо­лезни или сочетаются с типичными проявлениями вульгар­ного псориаза на других участках тела.

Первичным морфологическим элементом является весь­ма характерная, плоская, лежащая на уровне кожи и как бы утопленная в ней стерильная пустула, величиной 2-4 мм в диаметре. Пустулы появляются группами, внезапно, в течение нескольких часов, чаще всего на абсолютно нормальной ко­же, реже на фоне четко ограниченных эритематозных псориатических бляшек. Процесс очень редко с ладоней и подошв распространяется на наружную поверхность пальцев или внутреннюю поверхность запястий.

Клиническая картина болезни характеризуется выражен­ным эволюционным полиморфизмом. Новые группы пустул высыпают через равные интервалы времени, иногда еже­дневно, старые подсыхают с образованием специфических плоских плотно сидящих на коже корок желтого, желто-ко­ричневого или темно-коричневого цвета. Отторжение корок и разрешение высыпаний происходит через 8—10 дней. Вы­сыпание обычно наблюдается симметрично на обоих по­дошвах и/или ладонях, хотя иногда процесс начинается односторонне. В период ремиссий кожа ладоней и подошв остается эритематозной с явлениями гиперкератоза и шелу­шения; на ней появляются единичные пустулы. Рецидивы в виде внезапной повторной пустулизации возникают через не­сколько недель или месяцев. Течение болезни хроническое; оно плохо поддается терапии.

Пустулез ладоней и подошв (пустулезный бактерид, Andrews, 1934) — хроническое рецидивирующее заболева­ние, имеющее выраженное клиническое сходство с пустулез­ным псориазом ладоней и подошв, а возможно, и являющее­ся таковым. Andrews рассматривал описанный им пустулез­ный бактерид как аллергическую реакцию со стороны кожи ладоней и подошв на гематогенное распространение микро­бов и их токсинов из имеющихся у больных очагов хрони­ческой фокальной инфекции (хронический тонзиллит, зуб­ные гранулемы, гайморит, хронический холецистит и т. п.).

Заболевание возникает симметрично в средней части ла­доней и подошв, постепенно распространяясь по периферии, иногда с переходом на боковые поверхности кистей и стоп и очень редко — на пальцы. Межпальцевые складки и кожа сгибов остаются непораженными. Значительно реже процесс начинается асимметрично, но через несколько месяцев поражение всегда приобретает симметричный характер. Клини­ческими признаками являются мелкие, величиной с булавочную головку, пузырьки, содержимое которых быстро мутне­ет, становится гнойным. Сформировавшиеся пустулы почти не выступают над уровнем кожи. Через несколько дней со­держимое пустул подсыхает с образованием коричневых, жестких, прочно держащихся корок. Кожа пораженных участков вначале красноватая, затем красновато-синюшная. Период обострении сопровождается высыпанием пузырьков, отечностью и инфильтрацией. При стихании процесса кожа становится синюшной и шелушится плотными, сухими, плас­тинчатыми чешуйками. Заболевание сопровождается зудом и болезненностью очагов поражения. При разрешении пус­тул Рубцовых изменений не остается.

Микоз кистей (Tinea manuum) может быть обусловлен всеми теми же дерматофитами, что и микоз стоп. Основным возбудителем является Т. rubrum, у отдельных больных – Т. mentagrophytes var. interdigitale и Е. floccosum. Крайне редко, в эндемичных очагах встречается микоз кистей, вы­званный Т. violaceum. Описаны казуистические случаи инфицирования кожи кистей зоофильным грибом Т. erinacei, что наблюдается при уколах иголками пораженных этим грибом ежей.

У больных микозом кистей обычно наблюдается одновре­менное поражение стоп, ногтей, реже крупных складок тела, которые появляются раньше и служат источником распро­странения инфекции на кисти. Изолированные микозы кис­тей встречаются редко, лишь в тех случаях, когда гриб пер­воначально внедряется в кожу кистей (при заражении во время маникюра, при использовании инфицированных пер­чаток, полотенец и т. п.). Процесс нередко начинается в области запястий под браслетами, ремешками для часов. Ми­козы кистей чаще встречаются у пожилых людей, чему спо­собствуют нарушения периферического кровообращения, трофические расстройства верхних конечностей и т. д. Са­мой частой клинической формой микоза кистей, вызываемо­го Т. rubrum и Е. floccosum, является сквамозно-гиперкератотическая, которая в целом аналогична соответствующей фор­ме микоза стоп. От последней она отличается значительно менее выраженными симптомами за счет частого мытья рук с мылом. Поражение характеризуется диффузным гиперке­ратозом кожи ладоней и ладонной поверхности пальцев, включая концевые фаланги. Пораженная кожа имеет си­нюшно-красный цвет, отличается сухостью. Рисунок кожи подчеркнут, в кожных бороздках наблюдают скопление мел­ких чешуек, напоминающих муку. Иногда отмечают участки кольцевидного шелушения.

Микотический процесс может распространяться на тыль­ную поверхность пальцев, область пястья и запястья. В этих местах клиническая картина приобретает признаки, харак­терные для обычного микоза гладкой кожи. Появляются четко ограниченные эритемно-сквамозные очаги с выражен­ным прерывистым воспалительным валиком по периферии. Этот валик состоит из узелков, пузырьков и корочек. Высы­пания имеют тенденцию к периферическому росту, приобре­тают фестончатые, иногда очень причудливые очертания. Вследствие повышенной сухости и потери эластичности ко­жи на ладонях иногда появляются болезненные трещины.

Интертригинозная и дисгидротическая формы микоза на­блюдаются крайне редко. Причиной их является Т. mentagrophytes var. interdigitale, причем иногда возникает изоли­рованное поражение только кистей, без сопутствующего микоза стоп. Клиническая картина этих форм микоза кистей соответствует аналогичным проявлениям микоза стоп, она требует тщательной лабораторной диагностики.

Течение микозов, осложненных терапией, глюкокортикостероидными гормонами

Широкое и бесконтрольное использование глюкокортикостероидных гормонов, особенно для наружного применения в форме мазей или кремов, может существенно изменять клиническую картину микозов и затруднять их диагностику. Особенно часто это наблюдается при использовании кремов и мазей, содержащих сильнодействующие фторированные глюкокортикостероиды, реже – гидрокортизон. Общее ис­пользование гормонов также изменяет течение микозов, хотя в меньшей степени, чем наружное.

Пациенты обычно имеют типичный анамнез болезни. Они начинают лечение очагов микоза самостоятельно или по рекомендации врача, неправильно установившего диагноз; ре­же это происходит у больных, получающих лечение гормонами, иногда в сочетании с цитостатиками по поводу каких-ли­бо системных заболеваний.

В начале смазывание очагов микоза глюкокортикостеро­идными мазями или кремами приводит к резкому уменьше­нию зуда и почти полному исчезновению воспалительных явлений. Прекращение лечения вызывает быстрый рецидив болезни, что вновь заставляет больного использовать глюко­кортикостероиды. Этот процесс может длиться в течение бо­лее или менее длительного времени (до нескольких меся­цев).

Чаще всего лечению глюкокортикостероидными кремами подвергаются микозы паховых и подмышечных складок, лица, кистей рук. В паховых и подмышечных складках посте­пенно формируется гиперпигментация кожи и появляются стойкие узелки, не исчезающие при смазывании кортикосте-роидными мазями; могут возникать атрофические рубцы. На лице клиническая картина микоза при длительном использо­вании глюкокортикостероидных мазей может приобретать черты периорального дерматита (люпоидных акне). В этих случаях появляются мелкие буровато-красные узелки и пус­тулы; кожа становится атрофичной, бурой, на ней возникают телеангиэктазии. Иногда на участках измененной кожи на лице, в складках и на кистях рук сохраняются типичные для микоза кольцевидные воспалительные высыпания. Наиболее частой причиной микоза кожи лица является Т. rubrum, и у этих больных, как правило, имеются микоз и онихомикоз кистей.

Для установления правильного диагноза необходимо ре­комендовать больному отказаться от использования глюкокортикостероидных кремов или мазей на несколько дней. За это время очаги микоза, как правило, приобретают более или менее типичный вид, и в соскобах с них при микроскопиче­ском исследовании можно обнаружить мицелий гриба.

Онихомикоз (onychomycosis, tinea unguium, ringwarm of the nails)

Грибковые поражения ногтей кистей и стоп. Иногда это заболевание подразделяют на две группы: под онихомикозами понимают поражения ногтей, обусловленные всеми вида­ми грибов (дерматофитами, дрожжеподобными и плесневы­ми грибами), а под микозами ногтей (tinea unguium) — толь­ко поражения, вызванные дерматофитами. В отечественной практике такого разделения не производят.

Онихомикозы наблюдаются повсеместно. Среди всех за­болеваний ногтей они составляют 20-40%. Изолированные онихомикозы встречаются редко, их возникновение, как пра­вило, связано с микозами других частей тела, чаще всего стоп и кистей, волосистой части головы, гладкой кожи. Частота онихомикозов у этих больных достигает 30%. Среди повсе­местно распространенных грибов возбудителями онихомико­зов чаще всего являются Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum; реже – Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. Возбудителями онихомикозов в раз­личных эндемических районах могут быть Т. violaceum, Т. schonleinii, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.

Существует определенная корреляция между возбудите­лями онихомикозов и микозов кожи другой локализации. Чаще всего причиной этих заболеваний является один и тот же гриб, эндемичный для данной местности. Возбудителем онихомикозов у больных микозами стоп, кистей и гладкой кожи чаще всего являются Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum, у больных микозами волосистой части головы – Т. tonsurans, Т. violaceum, Т. megninii, Т. schonleinii.

В некоторых случаях клинически бывает трудно отли­чить онихомикозы, обусловленные дерматофитами, от пора­жений ногтей, вызванных дрожжеподобными и плесневыми грибами. Следует иметь в виду, что последние, как правило, поражают ногти у очень пожилых людей или при наличии каких-либо предшествующих заболеваний, или трофических расстройств в области ногтевых пластинок. M. English (1976) указывает следующие критерии, позволяющие рас­сматривать выделенный из пораженных ногтевых пластинок гриб при культуральном исследовании в качестве этиологи­ческого фактора онихомикоза: 1) дерматофит является ис­тинным возбудителем, если он выделен в культуре; 2) если в культуре обнаружены дрожжеподобные или плесневые гри­бы, они имеют этиологическое значение только тогда, когда при микроскопии выявляются гифы, споры или дрожжевые клетки; 3) грибы недерматофиты можно считать причиной онихомикоза только в том случае, если они выделены в чис­той культуре (без дерматофитов) в 5 из 20 посевов.

Механизм разрушения ногтя грибами не ясен. Имеются данные, свидетельствующие о том, что под воздействием гри­ба, проникающего в роговые чешуйки, происходит их лизис, а также наблюдается механическое разделение ногтевой пластинки.

Экспериментально установлено, что различные грибы об­ладают разной способностью проникать и разрушать ноготь. Так, Т. mentagrophytes var. interdigitale значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum. Возможно, этим объясняется более хроническое течение они­хомикозов, вызываемых Т. rubrum.

Онихомикозы являются заболеванием взрослых людей; у детей они встречаются редко, как правило, в семьях, где имеются родственники, больные микозами, чаще всего обуслов­ленными Т. rubrum. Среди больных онихомикозами преобладают пожилые люди, что объясняется нарушениями пери­ферического кровообращения, медленным ростом ногтевых пластинок, трофическими расстройствами и частой травматизацией кожи кистей и стоп. Полагают, что одной из причин редкого возникновения онихомикозов у детей является быст­рый рост ногтей.

Установлено, что мужчины более чувствительны к зара­жению ногтей грибами, чем женщины, однако онихомикозы у женщин наблюдаются чаще. Это объясняют особенностями женской обуви, которая в большей степени, чем мужская, способствует усиленному давлению и травматизации ногтевых пластинок.

Онихомикозы имеют большое эпидемиологическое значе­ние. Учитывая хроническое течение и резистентность онихомикозов к терапии, они являются источником инфекции как для самого больного (распространение микоза на другие части тела), так и для окружающих людей.

Начальные проявления онихомикозов обычно в течение более или менее длительного периода времени ограничива­ются местом внедрения гриба. В зависимости от этого выде­ляются следующие варианты онихомикозов: дистальный, проксимальный, тотальный и поверхностный белый (leuconichia trychophytica). Разновидностью дистального онихомикоза является латеральный вариант. Тотальный подногтевой онихомикоз обычно является конечной стадией дистального и латерального; проксимальный онихомикоз и трихофитийная лейконихия встречаются редко.

Дистальный подногтевой онихомикоз представляет со­бой наиболее частую форму грибкового поражения ногтей. Он начинается с появления беловатых, желтоватых или се­ровато-желтых пятен и полос в дистальной части ногтя, час­то около латеральной ногтевой складки (латеральный под­ногтевой онихомикоз). Желтоватое пятно постепенно рас­пространяется от свободного края ногтя к корню и на всю ногтевую пластинку. Ноготь приобретает грязновато-серый цвет, развивается подногтевой гиперкератоз: ноготь утолща­ется, крошится со стороны свободного края и постепенно частично или полностью разрушается. Иногда вследствие по­стоянной травматизации ногтя возможно развитие значи­тельного утолщения ногтевой пластинки и ногтевого ложа (пахионихия) или, наоборот, рыхлые роговые массы выкра­шиваются, образуя подногтевые полости, вследствие чего ног­тевые пластинки свободно нависают над ногтевым ложем (онихолизис).

Дистальный подногтевой онихомикоз обычно вызывается грибами Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum. Он может быть также обусловлен дрожжеподобными и некоторыми плесневыми грибами.

Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается редко, чаще всего при инфицировании ногтей Т. rubrum, осо­бенно в случае рецидива болезни. Он начинается с внедре­ния гриба в роговой слой эпидермиса проксимального отде­ла ногтевой складки, и затем поражение распространяется на ногтевую пластинку. Клинически это проявляется изменени­ем цвета и очаговым разрушением ногтевой пластинки в об­ласти эпонихиума или проксимальной части ногтевой склад­ки. Возникновение проксимального подногтевого онихоми-коза объясняют необычными условиями внедрения гриба в ноготь, возможно за счет его лимфогенного или гематогенно­го распространения [Шеклаков Н. Д., 1975]. Эта форма онихомикоза на стопах обычно вызывается Т. rubrum, Т. megninii,T. sch6nleinii,T. tonsurans,T. mentagrophytes var. interdi­gitale, на кистях – Т. rubrum и Т. megninii.

Поверхностный белый онихомикоз (leuconichia trycho­phytica) наблюдается только на стопах. Причиной этого онихомикоза являются Т. mentagrophytes var. interdigitale, Т. rubrum, T. violaceum. Заболевание характеризуется появ­лением на поверхности ногтевой пластинки четко ограничен­ных пятен белого цвета. Они могут локализоваться на лю­бом участке ногтя, но чаще в его проксимальных отделах и у боковых краев, иногда отмечается тотальное поражение. Ноготь в целом сохраняет свою конфигурацию за счет по­верхностного расположения очагов поражения. Важным диагностическим признаком, отличающим эту форму онихомикоза от лейконихии другой этиологии, является поверх­ностное разрушение ногтевой пластинки в области белых пятен. Поверхность ногтевой пластинки представляется рых­лой, шершавой и легко соскабливается в виде порошкообраз­ной массы.

Помимо указанных выше особенностей развития онихо-микозов, преимущественно зависящих от места инокуляции гриба в ноготь, имеются некоторые варианты клинической картины болезни, определяемые видом возбудителя. Так, онихомикозы, вызываемые Т. mentagrophytes var. interdigitale, встречаются почти исключительно, а, по мнению некоторых авторов, всегда, только на стопах, причем наиболее часто по­ражаются ногти I и V пальцев (по данным Г. К. Андриасяна у 87 % больных). Разрушение ногтевых пластинок этими дерматофитами происходит очень медленно. В редких слу­чаях при онихомикозе, обусловленным Т. mentagrophytes var. interdigitale, в процесс вовлекаются задние и боковые ногтевые валики, что проявляется в виде мелких пузырьков, эрозий, участков мокнутия [Андриасян Г. К., 1951]. Для за­болеваний ногтей, вызванных другими дерматофитами, это нехарактерно.

При микозе, обусловленном Т. rubrum, наблюдается мно­жественное, относительно быстро наступающее поражение всех ногтевых пластинок стоп и кистей. Патологический про­цесс у подавляющего большинства больных начинается со стоп. Описаны единичные случаи онихомикозов кистей без каких-либо проявлений руброфитии на стопах. Причиной изолированного онихомикоза кистей является тесный кон­такт с больными в семье или заражение во время маникюра.

Н. Д. Шеклаков выделяет три разновидности онихомико­зов, обусловленных Т. rubrum: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, которые, однако, не являются строго ограниченными друг от друга, могут переходить одна в другую и наблюдаться сочетание у одного и того же боль­ного.

При нормотрофическом онихомикозе ногтевые пластин­ки длительное время сохраняют свою конфигурацию и толщину, наружная пластинка ногтя имеет свой обычный блеск. В толще ногтя наблюдаются пятна и полоски, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Чаще эти изменения возникают в толще латеральных участков ногтевых пласти­нок. Постепенно пятна и полосы сливаются, занимая почти весь ноготь; свободным от поражения остается только проксимальный отдел.

Гипертрофический онихомикоз характеризуется выра­женным подногтевым гиперкератозом, что приводит к значи­тельному утолщению ногтя. Ногтевая пластинка становится грязно-желтой, легко крошится как с боковых, так и со сво­бодных краев. Вследствие гипертрофии ногтя возможно развитие микотического онихогрифоза, при котором ногти значительно утолщаются и искривляются, напоминая когти птицы. При неравномерном разрушении утолщенного свободного края возникают своеобразные изменения, получив­шие название «изъеденный ноготь».

При онихолитическом типе поражения ногтевые пластин­ки становятся тонкими и часто очень быстро отделяются от ногтевого ложа со свободного края. Отделившаяся их часть имеет тусклый, грязно-серый цвет. Проксимальная часть ногтевой пластинки, особенно в области луночки, очень долго со­храняет нормальную окраску. В области ногтевого ложа, ли­шенного ногтевой пластинки, образуются выраженные гиперкератические наслоения.

Ногтевые валики при онихомикозе, обусловленном Т. ru­brum, в процесс не вовлекаются.

Онихомикозы, вызываемые грибами, поражающими воло­систую часть головы (Т. tonsurans,T. violaceum.T. schonleinii), наблюдаются редко, обычно на кистях. Возбудитель внедряется в ногти при соприкосновении с зудящими очага­ми поражения на волосистой части головы или гладкой коже, особенно при уходе за волосами (расчесывании, завивке и т. п.). Возможно также профессиональное заражение меди­цинского персонала при контакте с больными и их лечении. Полагают, что в этих случаях заражение ногтевых пластинок всегда происходит вторично, вслед за поражением участка кожи, окружающего ноготь, причем может наблюдаться изо­лированный онихомикоз кистей без сопутствующего микоза волосистой части головы или гладкой кожи.

Онихомикоз, обусловленный Т. tonsurans и Т. violaceum, характеризуется развитием подногтевого гиперкератоза: но­готь становится тусклым, грязно-серого цвета, поверхность приобретает бугристый вид, иногда возникает онихолизис. Возможно вовлечение в процесс задних ногтевых валиков, которые становятся отечными, красновато-синюшного цвета; ногтевая кожица может быть утолщена, на ее поверхности имеется легкое шелушение. При трихофитии онихомикоз кистей наблюдается в 5 раз чаще, чем стоп. Течение трихо­фитии ногтей обычно бессимптомное, болезнь может длиться годами и десятилетиями, в связи с чем такие больные пред­ставляют собой большую эпидемиологическую опасность.

Онихомикоз, вызванный Т. schonleinii, встречается край­не редко и всегда сочетается с фавусом волосистой части го­ловы и/или кожи. Изолированное поражение ногтевых пластинок представляет казуистическую редкость. Поража­ются обычно ногти кистей. Вначале, как правило, развивают­ся воспалительные явления на коже ногтевых валиков или подушечки ногтевой фаланги. На месте внедрения гриба в толще ногтя появляются мелкие, величиной с булавочную го­ловку, пятна серовато-желтого цвета, которые постепенно увеличиваются в размере, принимают желтую окраску, ха­рактерную для фавусных скутул. Ногтевая пластинка при фавусе может длительное время сохранять свою нормаль­ную конфигурацию, однако довольно часто развиваются яв­ления подногтевого кератоза, ногтевая пластинка тускнеет, истончается, становится хрупкой, ломкой. Дальнейшая эво­люция фавозного онихомикоза соответствует поражению ногтевых пластинок, обусловленному Т. tonsurans и Т. viola­ceum.

Онихомикозы, обусловленные грибами микроспору мами (М. canis), встречаются крайне редко, однако это следует учитывать при осмотре детей с проявлениями микроспории на волосистой части головы и гладкой кожи.

Дифференциальный диагноз

Онихомикоз необходимо дифференцировать от различ­ных заболеваний ногтей.

Псориаз ногтей требует дифференциальной диагностики с онихомикозами в связи с распространенностью заболева­ния и большой частотой поражения ногтей у больных псори­азом. Псориаз ногтей отмечается у 30—50 % больных, часто сочетается с артропатиями, особенно в области дистальных межфаланговых суставах кистей. У больных псориазом ча­ще поражаются ногти на руках, обычно симметрично. Изоли­рованный псориаз ногтей встречается редко, как правило, он сочетается с поражением кожи, что существенно облегчает диагностику. Инфицирование пораженных псориазом ногте­вых пластинок дерматофитами наблюдается редко.

Существуют несколько клинических форм псориаза ног­тей. В основе всех псориатических онихий лежит развитие папул и их последующая эволюция. Различают псориаз матрикса ногтя, ногтевого ложа, околоногтевых валиков и псориатическую паронихию.

Псориаз матрикса ногтя может проявляться в виде мно­жественных точечных углублений на поверхности ногтевой пластинки или в виде псориатической ониходистрофии. То­чечный псориаз (psoriasis punctata unguium) – один из наи­более характерных признаков поражения ногтей при этом заболевании. Он выражается в образовании на ногтевой пластинке множественных точечных углублений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Причиной этой дистрофии является появление в области матрицы ногтя очень мелких псориатических папул. Эти папулы за счет паракератоза разрушают точечные участки ногтя, что наибо­лее отчетливо проявляется по мере роста ногтя. Наряду с точечными изменениями могут появиться сухость, утолщение и ломкость ногтей, изменение их цвета от желтого до черно­го, подногтевой гиперкератоз и выраженные деформации ногтевой поверхности (onychodistrophia psoriatica). Послед­ние изменения иногда являются единственным симптомом псориаза (первичный псориаз ногтей).

Псориаз ногтевого ложа характеризуется появлением на нем псориатических папул, величиной до нескольких милли­метров в диаметре. Они просвечивают через ногтевую плас­тинку в виде розовато-желтых пятен (псориатические мас­ляные пятна, psoriatic oil spot). Постепенно в области этих папул возникает скопление паракератотических роговых че­шуек, ноготь утолщается, становится рыхлым, разрушается. Чаще всего это наблюдается в области свободного края ног­тевой пластинки, что весьма напоминает грибковое пора­жение ногтей, но отличается от последнего просвечивающей через ногтевую пластинку розовато-желтой полоской, окайм­ляющей пораженную часть ногтя. Характерными призна­ками псориаза ногтей являются онихолизис и отделение дистальной и латеральной части ногтевой пластинки. Эти симптомы возникают вследствие выкрашивания паракерато­тических роговых масс из-под ногтя или их удаления боль­ным с помощью различных предметов. Оставшаяся часть ногтевой пластинки представляется в виде белых полос (дистальный онихолизис).

При одновременном поражении матрикса ногтя и ногте­вого ложа ноготь полностью разрушается, и на его месте остаются скопления паракератотических роговых масс (psori­atic dystrophic nails).

Поражение ногтевых складок и псориатическая паронихия являются, как правило, симптомом артропатического псориаза. Появляются четко ограниченные эритемно-сква-мозные высыпания, окружающие ногтевую пластинку. Затем развивается вторичная ониходистрофия, начинающаяся обычно с разрыхления и выкрашивания ногтевой пластинки в области луночки, напоминающего поражение ногтей, вы­званное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Экзема ногтей. Поражение ногтей часто наблюдается у больных хронической экземой кистей и стоп, оно обычно сочетается с наличием воспалительных изменений на коже ног­тевых валиков. Последние в этих случаях представляются отечными, гиперемированными, часто покрыты мелкими пу­зырьками, эрозиями, корочками. Изредка дистрофические изменения ногтей наблюдаются у больных хронической экзе­мой, протекающей без вовлечения в процесс кистей и стоп.

Ногти при экземе обычно поражаются с проксимального края. Ноготь изменяет свою форму, становится шероховатым, поверхность его тусклая, слегка шелушится, ногтевая плас­тинка может расслаиваться. Характерным признаком явля­ется появление поперечных борозд на поверхности ногтевой пластинки, а также беспорядочно расположенных мелких то­чечных вдавливаний, напоминающих таковые при псориазе, но менее глубоких и обильных. Изменяется цвет ногтя, обыч­но он становится грязно-серым. Ногти легко обламываются, может наблюдаться их частичное или полное отделение от ногтевого ложа. Экзема ногтей протекает хронически, с пери­одами ремиссий и рецидивов.

Травмы ногтевых пластинок могут приводить к онихорексису (onychorexis) и онихошизису (onychoshysis). Онихорексис представляет собой повышенную ломкость ногтей в продольном направлении. На дне продольных борозд, начи­ная со свободного края ногтя, образуются трещины, доходя­щие до проксимального отдела. Процесс захватывает отдельные или все пальцы рук. Онихошизис – расщепление ногтей в поперечном направлении (параллельно свободному краю). Как правило, ногти растут нормально почти до сво­бодного края, но затем начинают расщепляться на одном или нескольких пальцах. В патогенезе онихошизиса отмечаются часто повторяющиеся травмы свободного края ногтя, например, у музыкантов, играющих на струнных инструментах и т. п., а также при некоторых заболеваниях (экзема, псориаз).

Ломкость ногтей (fragilitas wiguium) возникает вслед­ствие воздействия на ноготь кислот, щелочей, продуктов неф­ти и т. п. в производственных и бытовых условиях, а также нередко у женщин, постоянно и часто делающих маникюр. Клинически заболевание проявляется обламыванием всего свободного края ногтя или только его самого верхнего (блестящего) слоя.

Сенильные ногти (ungvi senilis) наблюдаются у пожи­лых людей на пальцах кистей и стоп. Ногти становятся тусклыми, приобретают серый или желтоватый оттенок. На их поверхности появляются продольные борозды, в глубине ко­торых образуются чешуйки, возникающие вследствие рас­щепления ногтевой пластинки.

Красный плоский лишай. Поражение ногтей наблюдает­ся у 10 % больных, чаще всего при генерализованных и атипично протекающих формах красного плоского лишая. Иногда отмечается изолированный красный плоский лишай ногтей без высыпаний на коже и слизистых оболочках. Ха­рактерные проявления красного плоского лишая на коже и слизистых оболочках в этих случаях могут появиться через много месяцев или лет.

В типичных случаях у больных красным плоским лиша­ем через несколько недель после появления диссеминированной кожной сыпи изменяются ногти на кистях рук: они становятся тусклыми, истонченными, расслаиваются в дистальной части. Характерным признаком является появление поперечных и особенно продольных гребешков, канавок, тре­щин. Ноготь приобретает коричневатый цвет. Нередко обра­зуется одна медиальная глубокая трещина, начинающаяся у свободного края и продолжающаяся у некоторых больных почти до заднего ногтевого валика. Изредка наблюдаются поражение задних ногтевых валиков в виде покраснения, отечности, инфильтрации, появления пузырьков, эрозий, тре­щин. У некоторых больных исчезает ногтевая кожица, у дру­гих, при сильно выраженных воспалительных явлениях, она срастается с остатками ногтевой пластинки в проксимальной ее части, образуя птеригиум. Постепенно нарастающие симптомы дистрофии ногтя (ломкость, истончение, продольная ребристость поверхности, расщепление ногтевой пластинки от свободного края) приводят к постепенному уменьшению и даже исчезновению ногтя (onychoatrophy). Это явление может носить стойкий характер, сочетаться с полной атро­фией ногтевого ложа и птеригиумом.

При очаговой алопеции могут наблюдаться изменения ногтей в виде поверхностных точечных углублений, продольных борозд, лейконихии, онихолизиса, трахионихии (ониходистрофия, при которой ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, шелушится мелкими чешуйками), онихомадезиса (onychomadesis, син. онихоптоз) – полное отде­ление ногтевой пластинки от ложа. Наблюдаемые при очаго­вой алопеции изменения волосистой части головы и ногтей следует учитывать при дифференциальной диагностике соот­ветствующего микоза и онихомикоза.

Лейконихия (leuconychia), син. лунные ногти (selene unguium), помутневшие ногти (nephele unguium), белые ногти (leucopathia unguium), fortune spots. Наблюдается у молодых людей. Чаще всего встречается точечная лейконихия (leuconychia punctata), которая нередко является следствием травмирования ногтей при маникюре или под воздействием химических веществ. Характеризуется появле­нием различного числа мелких белых пятен на одном или нескольких ногтях. Полосовидная лейконихия (leuconychia striata) может развиваться самостоятельно или из точечной. Обычно начинается в области лунки ногтя. Появляются по­перечные белые полосы, часто наслаивающиеся друг на дру­га. Поражается обычно одна сторона ногтя. Белые полосы имеют различную ширину, иногда мутновато-белый цвет, их периферическая часть может быть представлена белыми точ­ками. Ногти приобретают исчерченный вид. Тотальная (суб­тотальная) лейконихия представляет собой аутосомно-доми-нантное наследственное заболевание, наблюдается у молодых людей, нередко имеет системный характер. Вся ногтевая пластинка очень хрупкая, нередко уменьшена в размерах. У многих больных отмечаются эпидермальные кисты.

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье) – на по­верхности пораженных ногтей появляются продольные по­лосы белого цвета. Они возвышаются над поверхностью, а на свободном крае ногтевой пластинки имеются разрывы и над­ломы. Возможно наличие подногтевого гиперкератоза, а так­же гиперкератотические наслоения в околоногтевых склад­ках. На ногтевых валиках можно обнаружить свойственные болезни Дарье фолликулярные папулы, реже пузыри.

Вторичные аллергические высыпания (микиды, трихофитиды, эпидермофитиды, микроспориды, фавиды)

Изменения кожи, возникающие вследствие гематогенного или лимфогенного распространения грибов или их антиге­нов при выраженной специфической сенсибилизации орга­низма. Впервые описаны Jadasson в 1918 г. у больного, стра­давшего инфильтративно-нагноительной трихофитией (kerion Celsii).

Диагностика микидов должна основываться на следую­щих критериях:

1) наличие первичного очага микоза, грибковая этиология которого подтверждена лабораторными методами исследования;

2) отсутствие грибов в высыпных элементах микидов при самом тщательном микроскопическом и культуральном исследовании;

3) спонтанное разрешение микидов при стихании воспа­лительных явлений в основных очагах микоза;

4) позитивная реакция гиперчувствительности при внут-рикожном тестировании с грибковыми аллергенами.

Частота, распространенность и выраженность проявлений вторичных аллергических высыпаний зависят от вида возбудителя микоза, его сенсибилизирующих свойств и особеннос­тей воспалительной реакции кожи в месте внедрения гриба. Непосредственной причиной появления микидов является раздражение основного очага микоза нерациональным наружным лечением, проводимым без учета характера воспа­лительной реакции кожи, механическая и химическая травматизация кожи, повышенное пото- и салоотделение и т. п. Иногда микиды могут возникать при назначении общего лечения фунгицидными препаратами, введении специфических биологических агентов; в некоторых случаях причина их развития остается неясной.

Вторичные аллергические сыпи могут быть обусловлены любым видом дерматофита, но чаще всего они возникают при инфильтративно-нагноительных формах микозов, об­условленных зоофильными трихофитонами, а также при интертригинозной и особенно дисгидротической форме ми­коза стоп, вызванными Т. mentagrophytes var. interdigitale. С. Т. Павлов и И. И. Копзон (1951) полагают, что вторичные аллергические сыпи при микозе стоп в известной части слу­чаев обусловлены не грибом, а пиогенной инфекцией, часто осложняющей течение болезни и приводящей к резкому обо­стрению воспалительного процесса в очаге поражения.

Микиды бывают регионарными и диссеминированными [МашкиллейсонЛ. Н., I960]. Регионарные возникают в непосредственной близости к основному очагу поражения, что чаще всего наблюдается при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale. Диссеминированные вторич­ные аллергические высыпания располагаются на различных, удаленных от основного очага поражения участках кожи ту­ловища и конечностей, причем их появление нередко сопровождается нарушениями общего состояния больного (озно­бом, недомоганием, повышением температуры тела, артралгиями), лейкоцитозом в периферической крови. Общие явления держатся недолго, от одного до нескольких дней, после чего проходят.

Клинические проявления микидов весьма разнообразны, они могут напоминать различные дерматозы. Наиболее час­той клинической формой вторичных аллергических сыпей при микозе волосистой части головы и области роста бороды и усов, вызванном зоофильными трихофитонами, реже – М. audouinii и Т. schonleinii, является лихеноидный трихофитид (lichen trichophyticus).

Высыпания лихеноидного трихофитида внешне напоми­нают лишай золотушных. Появляется диссеминированная рассеянная сыпь, состоящая из мелких, величиной с булавоч­ную головку, фолликулярных узелков красноватого цвета, локализующихся на коже туловища и конечностей. Иногда высыпания занимают небольшие участки тела. Сыпь может распространиться на лицо; кисти и стопы, однако, не поража­ются. Некоторые фолликулярные папулы на своих верхушках имеют мелкие роговые пробки. Высыпание узелков про­исходит одновременно или повторяющимися вспышками. Постепенно окраска папул бледнеет, появляется шелушение и через несколько дней, иногда 2—3 нед, они разрешаются бесследно.

Второй наиболее частой клинической разновидностью ми-кидов являются дисгидротические высыпания на кистях рук, чаще всего возникающие при микозе стоп, вызванном Т. mеntagrophytes var. interdigitale. По данным Л. Н. Машкиллейсона (1960), эти высыпания могут возникнуть при любой клинической форме микоза стоп (при дисгидротической – в 60% случаев, сквамозной – в 25%, интертригинозной – в 10%). Дисгидротические вторичные аллергические высыпа­ния чаще всего появляются на ладонях и ладонных поверх­ностях пальцев рук («ладонно-подошвенный симптомокомплекс»), иногда на тыльной поверхности кистей. Морфоло­гическими элементами кожной сыпи при дисгидротическом микиде являются пузырьки, заполненные прозрачной жид­костью, напоминающие дисгидроз или дисгидротическую эк­зему. При вскрытии пузырьков иногда возникают мокнущие, сильно зудящие эрозивные участки, усиливающие сходство дисгидротического микида с экземой.

Наряду с наиболее частыми лихеноидными и дисгидротическими высыпаниями у больных микозами могут разви­ваться и другие клинические проявления аллергических ре­акций: эритематозные (напоминающие корь или скарлати­ну); эритематозно-сквамозные, узловатые (типа узловатой эритемы), в виде центробежной кольцевидной эритемы, розо­вого лишая, крапивницы, неспецифической полиморфной сы­пи. Наиболее длительное и упорное течение имеют дисгидротические и экземоподобные вторичные аллергические сы­пи при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale. Эти сыпи при длительном течении могут при­обретать автономное, не связанное с очагом микоза развитие, практически не отличающееся от истинной экземы или дисгидроза. У этих больных обычно развивается сенсибилиза­ция не только к грибковым антигенам, но и к ряду неспеци­фических аллергенов.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..