2.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И КОСТЕЙ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

2.2.1. Переломы

Переломы — это нарушение анатомической целостности ко­сти, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Переломы, являющиеся следствием патологи­ческого процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими. Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закры­тые, когда целостность кожи сохранена. В зависимости от ло­кализации переломы трубчатых костей делят на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и внутрисуставные. По отноше­нию к оси кости различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, вколоченные переломы (рис. 2).

а         б         в         г        д        е

Рис. 2. Виды переломов:

а — поперечный; б — косой; в — продольный; г — винтообразный; д — перелом с треугольным осколком (от сгибания); е — раз­дробленный

Если кость повреждена с образованием осколков, то воз­никают оскольчатые переломы. При образовании большого ко­личества мелких осколков перелом называется раздробленным. Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, боль­шинство переломов сопровождается смещением отломков. Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии (рис. 3). При незначительной силе травмирующего агента от­ломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться — под-

88

накостичные переломы. В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломан­ных трабекул и возникает компрессионный перелом.

а             б          в             г

Рис. 3. Характер смещения отломков: о — по ширине; б — по длине; в — под углом; г — по периферии

При механических повреждениях в зависимости от их объ­ема различают изолированные (перелом одной кости), множе­ственные (несколько костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа). Так, например, перелом костей таза часто сочетается с разрывом мочевого пу­зыря. Если возникла травма вследствие действия двух и более видов повреждающих агентов, то ее называют комбинирован­ной. Примером комбинированной травмы может быть перелом какой-либо кости и отморожение стопы, т.е. действие механи­ческого и термического факторов.

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заклю­чение о наличии и характере перелома получают по рентгено­грамме. Лечение переломов состоит из восстановления анато­мической целостности сломанной кости и функции поврежден­ного сегмента. Решение этих задач достигается: 1) ранним и точным сопоставлением отломков; 2) прочной фиксацией ре-понированных отломков до полного их срастания; 3) создания хорошего кровоснабжения области перелома; 4) современным функциональным лечением пострадавшего. Для лечения забо­леваний и повреждений опорно-двигательного аппарата суще-

89

ствуют два основных метода: консервативный и оперативный. Несмотря на развитие хирургических методов лечения в трав­матологии, консервативные способы до последнего времени являются основными. При консервативном методе лечения выделяют два основных момента: фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различ­ные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обес­печивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для дос­тижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих суста­ва. Все многообразие гипсовых повязок (рис. 4) разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки. Циркулярные по­вязки могут быть окончатыми и мостовидными.

Вытяжение. Основными принципами скелетного вытяже­ния являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения кос­тных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). Ске­летное вытяжение (рис. 5) используют при лечении перело­мов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых длин­ных, трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее рас­пространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растя­гиваемой в специальной скобе. Спицу проводят через различ­ные сегменты конечности в зависимости от показаний. К ско­бе прикрепляют с помощью шнура груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия ске­летного вытяжения через 20—50 дней в зависимости от возра­ста больного, локализации и характера повреждения накла­дывают гипсовую повязку.

 

б                               г

Рис. 4. Виды гипсовых повязок:

а — гипсовая лонгета; б — циркулярная гипсовая повязка;

в — кокситная гипсовая повязка (с маркировкой); г — гипсовый

корсет; д — редрессирующая повязка для устранения контрактур;

е — мостовидная гипсовая повязка

90                                                        ,

Рис. 5. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелетным вытяжением

Оперативное лечение переломов. Остеосинтез — хирурги­ческое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, плас-

91

тинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (Илизарова и др.). Хороший лечеб­ный эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессион­но-дистракционных аппаратов (рис. 6). Их использование дает возможность не только сопоставить и прочно фиксировать от­ломки, но и при необходимости удлинить (дистракция) укоро­ченную кость на 20—22 см. Достоинством хирургического ме­тода лечения является то, что после фиксации отломков мож­но производить движения во всех суставах поврежденного сег­мента тела, что невозможно делать при гипсовой повязке, ко­торая обычно захватывает 2—3 сустава.

Рис. 6. Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова

2.2.2. Переломы костей верхнего плечевого пояса

Диафизарные переломы плеча встречаются довольно час­то, они составляют более 50% от числа всех переломов плече­вой кости. Механизм перелома может быть прямым (непо­средственный удар) и непрямым (падение на локоть, метание

92

гранаты и т.д.). Чаще наблюдаются переломы в средней тре­ти, где поперечник кости наиболее узок. Различают попереч­ные, винтообразные и оскольчатые переломы.

Основным методом лечения больных с переломами диа-физа плечевой кости является консервативный. Иммобилиза­ция осуществляется чаще всего гипсовой повязкой, фиксирую­щей все суставы руки: плечевой, локтевой и лучезапястный. В первый иммобилизационный период в занятия включаются упражнения для здоровых конечностей и туловища, дыхатель­ные упражнения, всевозможные движения пальцами, а также изометрическое напряжение мышц плеча, идеомоторные уп­ражнения с движениями руки во всех суставах и различных плоскостях. Кроме того, в занятия включаются ходьба, упраж­нения на воспитание осанки. Упражнения выполняются инди­видуально, в медленном темпе, количество повторений 6—8 раз, в течение дня занятия Л Г проводятся 3—4 раза. Продол­жительность занятий 15—25 мин.

В этот период проводятся следующие физиотерапевтичес­кие процедуры: для снятия болевого синдрома — диадинамо-терапия в области перелома, для улучшения трофики повреж­денных тканей используется УВЧ, магнитотерапия. Массаж на первом этапе ограничивается применением прерывистой виб­рации (постукиванием либо деревянным молоточком, либо пальцем) в области перелома поверх гипсовой повязки.

Во второй постиммобилизационный (функциональный) период на фоне увеличения физической нагрузки на здоровые конечности и туловище акцентируется внимание на поражен­ную конечность. Последовательно прорабатываются все суста­вы, начиная с пальцев и заканчивая плечом. Как правило, боль­ной сидит на стуле за столом с гладкой, лучше — скользкой поверхностью, для облегчения движений травмированной ру­кой. Физическая нагрузка чередуется с дыхательными упраж­нениями и приемами, расслабляющими вовлеченные в работу мышечные группы. В комплекс обязательно включаются уп­ражнения, связанные с самообслуживанием. Необходимо уде­лять внимание супинации и пронации предплечья, движениям кисти и пальцев.

Больной в исходном положении стоя проделывает махо­вые движения конечностью, ротационные движения, отведе-

93

ние и приведение плеча и движения в локтевом суставе. Ряд упражнений выполняется с помощью здоровой руки. В заняти­ях можно использовать гимнастические палки, мячи, обяза­тельно блочные устройства, к концу периода — резиновые бин­ты, эспандеры, гантели, тренажеры. Хороший эффект дают занятия в бассейне либо в ванне, где упражнения выполняются в теплой воде. Продолжительность занятия увеличивается до 30—40 мин, возрастает число повторений и темп выполнения отдельных упражнений.

На этом этапе используют массаж мышц плечевого пояса и верхних конечностей, вначале — так называемый отсасыва­ющий массаж выше места повреждения с помощью приемов поглаживания и выжимания. Затем массируют мышцы пора­женной конечности, осуществляют прерывистое поглаживание в области перелома, а при замедлении сращения в зоне травмы применяют ударные приемы. К физиотерапевтическим проце­дурам, используемым в первый период, добавляются электро­стимуляция ослабленных мышц, электрофорез, фонофорез, солевые ванны и микроволновая терапия.

На третьем (восстановительном) этапе все упражнения вто­рого периода выполняются с полной амплитудой, возрастает число упражнений силового характера (упражнения с сопро­тивлением, с отягощениями, на тренажерах), подбираются уп­ражнения, требующие сложных, точных по координации дви­жений. Шире используются спортивные упражнения, особен­но с мячом (броски, передача, ловля мяча и т.п.). Продолжа­ются занятия в лечебном бассейне. Большое внимание уделя­ют упражнениям, направленным на профессиональную и бы­товую реабилитацию.

Массаж и физиопроцедуры также используются активно, как и во второй период, но массаж носит более специализиро­ванный характер.

Переломы диафиза костей предплечья. Диафизарные пе­реломы костей предплечья составляют 25,6% переломов кос­тей верхней конечности и занимают второе место после пере­ломов лучевой кости в типичном месте. Различают изолиро­ванные переломы лучевой или локтевой кости и переломы обеих костей предплечья. Лечение диафизарных переломов заключается в репозиции обломков (особенно при их смеще-

94

нии), иммобилизации гипсовой повязкой от основания паль­цев до верхней трети плеча (рука согнута в локтевом суставе по углом 90° и укладывается на широкую марлевую косын­ку). Длительность иммобилизации определяется характером перелома и его локализацией: при переломе локтевой или лучевой кости — до 1 месяца; при переломах обоих костей предплечья — 7—9 недель.

В иммобилизационный период поврежденной конечнос­тью выполняются упражнения в свободных от иммобилиза­ции суставах, статические напряжения мышц и воображае­мые (идеомоторные) движения в локтевом суставе. Упраж­нения для пальцев: сгибание пальцев в кулак, сведение и раз­ведение пальцев, их противопоставление. Во второй период (гипсовая повязка съемная) основное внимание уделяется пре­дупреждению возникновения контрактуры и тугоподвижнос-ти в локтевом и лучезапястном суставах и восстановлению функции этих суставов, и в первую очередь — упражнения на супинацию и пронацию. В это время весьма полезны занятия в теплой воде. Массаж и физиопроцедуры идентичны тем, которые указаны при переломе диафиза плечевой кости. На третьем этапе основное внимание обращается на устранение остаточных двигательных нарушений, нормализацию функ­ционального состояния нервно-мышечного аппарата предпле­чья и адаптацию больного к бытовым и производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность в этот пери­од полная, без ограничений, на все суставы, дополнительно используются упоры, висы, упражнения с предметами, с лег­кими отягощениями. В среднем полное восстановление фун­кции травмированной конечности происходит через 3—4 ме­сяца при изолированном переломе и через 5—6 — после пере­лома обеих костей предплечья.

Эпифизарные переломы лучевой кости в типичном месте встречаются довольно часто — 15—20% всех переломов костей верхней конечности. Перелом нижнего эпифиза луча чаще все­го возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания. Иногда он сочетается с отрывом шиловидного отростка. Им­мобилизация осуществляется наложением гипсовой лонгеты от пястно-фалангового сочленения до верхней трети предпле-

95

чья на 4 недели — при переломе без смещения и на 5—7 не­дель — со смещением.

Лечебную гимнастику начинают уже на следующий день после травмы. В иммобилизационный период помимо обще-развивающих и дыхательных упражнений используют актив­ные движения во всех суставах, свободных от иммобилизации, легкие покачивания травмированной руки для расслабления мышц предплечья. Пронация и супинация противопоказаны, так как они могут вызвать смещение обломков. На занятиях обращают внимание на сгибание и разгибание пальцев кисти, так как при этом переломе может затрудниться работа сухожи­лий пальцев, используют идеомоторные упражнения и изомет­рическое напряжение мышц плеча и предплечья, чередуя его с расслаблением.

После снятия иммобилизации больные выполняют упраж­нения, сидя у стола со скользящей поверхностью для облегче­ния движений в локтевом и лучезапястном суставах, ряд уп­ражнений выполняется со свисающей кистью. Показаны уп­ражнения в теплой воде, температура воды не должна превы­шать 35°—36°С. Рекомендуются также бытовые нагрузки (стир­ка, уборка, приготовление пищи и т.д.), но конечность пере­гружать не следует, нельзя носить этой рукой тяжести, делать висы.

Итак, активные упражнения в воде, упражнения с исполь­зованием механотерапевтических приспособлений как в воде, так и в зале сочетают с лечебной гимнастикой, ручным масса­жем, трудотерапией и теплолечением.

Переломы ключицы. Иммобилизация продолжается в сред­нем 3 недели и проводится различными повязками (в том чис­ле и гипсовыми) и специальными шинами. ЛФК назначается _со 2—3-го дня после травм. В первый период выполняются раз­нообразные движения пальцами, сгибание и разгибание в лок­тевом и лучезапястном суставах, пронация и супинация пред­плечья, небольшие отведения в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы.

Вначале это упражнение выполняется с посторонней помо­щью согнутой в локте рукой. В дальнейшем отведение руки увеличивается, но не должно превышать 90° в период иммоби­лизации. Наряду с этими специальными выполняются и ОРУ.

96

Во второй период (после снятия иммобилизации) выполня­ются сгибание, разгибание, отведение и приведение в плече­вом суставе с помощью гимнастических палок, продолжается выполнение движений во всех других суставах обеих рук, ног, упражнения для корпуса.

В третий период для полного восстановления амплитуды движений в плечевом суставе и восстановления силы мышц дополнительно вводятся упражнения с сопротивлением (эспан­деры) и отягощением (гантели, булава, на тренажерах).

При остеосинтезе отломков ключицы активные движения в плечевом суставе разрешаются после снятия швов, а движе­ния рукой выше 90° через 2 недели.

Переломы лопатки. Различают перелом тела, углов лопат­ки, отростков (клювовидного, акромиального), суставной впа­дины и шейки лопатки. Последний вид перелома — наиболее тяжелый, так как при неправильной реабилитации может при­вести к нарушению функции плечевого сустава. При перело­мах тела и углов лопатки иммобилизация проводится повяз­кой типа Дезо, в последующем рука фиксируется косынкой. Методика ЛФК такая же, как и при переломе ключицы. Трудо­способность восстанавливается через 3—4 недели.

При переломах суставной впадины, шейки лопатки и акро­миального отростка без смещения отломков применяют отво­дящую шину на 3—4 недели. С первых же дней разрешаются упражнения в локтевом и лучезапястном суставах, движения пальцами. Движения в плечевом суставе можно выполнять не раньше чем через 2 недели после травмы.

Во второй период активные движения в плечевом суставе проводятся по всем осям, только в течение первой недели огра­ничиваются вращательные движения. К третьему этапу пере­ходят после установления на рентгене полной консолидации перелома и средства его такие же, как и при других видах пере­ломов. Трудоспособность возвращается через 2—2,5 месяца.

2.2.3. Переломы костей нижних конечностей

Переломы шейки бедра возникают при падении на бок и ударе областью большого вертела. Чаще такого типа перело­мы случаются у лиц пожилого возраста. Переломы шейки бед­ра делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные

97

{латеральные переломы шейки бедра, вертельный, межвертель­ный, подвертельный).

При медиальных переломах костное сращение наступает только через 6—8 месяцев из-за неблагоприятных местных осо­бенностей и трудностей иммобилизации. Однако длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии, что явля­ется основной причиной высокой летальности (до 20%) при такого вида переломах. В связи с этим основным методом ле­чения при медиальном переломе шейки бедра является хирур­гический: в область перелома вводят трехлопастный металли­ческий гвоздь.

При медиальных переломах ЛГ назначают на 2—3-й день после операции. В первый период в занятия включают стати­ческие и динамические дыхательные и общеразвивающие уп­ражнения для всех мышечных групп. Для неповрежденной ноги широко используют активные движения пальцами стопы, тыль­ное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения сто­пой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном сус­таве, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, ста­тическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление сто­пой о подстопник различной плотности, захватывание и удер­жание пальцами стопы различных легких предметов. С помо­щью инструктора, поддерживающего бедро и голень повреж­денной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленном и тазобедренном сус­таве с небольшой амплитудой (30—40°). С 4—5-го дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать опериро­ванную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя сто­пой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2— 3 недели больного ставят на костыли. Сроки нагрузки на трав­мированную конечность индивидуальные (от 1,5 до 5—6 меся­цев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой.

Во второй период на фоне общеразвивающих и дыхатель­ных упражнений выполняются всевозможные упражнения для всех суставов поврежденной ноги, во всех направлениях в раз-

98

ных исходных положениях. Гвоздь удаляют через 1,5—2 года, а у некоторых больных он остается в шейке бедренный кости пожизненно. Правильное обучение ходьбе с костылями имеет большое значение. При ходьбе по ровным поверхностям кос­тыли с поврежденной ногой переносят вперед, не опираясь на нее или приступая, здоровая нога остается сзади (по принципу равностороннего треугольника), затем приставляют здоровую ногу. Поворот делают только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая здоровой ногой на месте.

При ходьбе с одним костылем (или палкой) опираются на него с поврежденной стороны таким образом, чтобы костыль (или палка) стоял у края стопы. Больную ногу, костыль (или палку) одновременно передвигают вперед, затем присоединя­ют к ним здоровую ногу. Поворот с одним костылем (или пал­кой), как и с двумя, выполняют в сторону поврежденной ноги, не отодвигая его от стопы.

При спуске с лестницы костыли опускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее или слегка приступая, затем приставляют здоровую ногу. При подъеме на лестницу здоровую ногу ставят на верхнюю ступеньку. Затем подтягива­ют к ней костыли и поврежденную ногу. При спуске с лестни­цы без перил одновременно опускают поврежденную ногу и костыль (или палку), приставляя к ним здоровую ногу; при подъеме на лестницу ставят на верхнюю ступеньку здоровую ногу и к ней подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (или палку).

Сращение внесуставных латеральных переломов происхо­дит гораздо быстрее, чем медиальных (2,5—3 месяца), поэто­му основной метод лечения — консервативный. Ногу помеща­ют на шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за. бугристость большеберцовой кости. В период иммобилизации с первых дней больные выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища, ак­тивными движениями в суставах здоровых конечностей, ак­тивным присаживанием в постели, придерживаясь за балканс­кую раму (рис. 7). Для больной ноги рекомендуются активные движения пальцами стопы, тыльные подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряже­ние мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Через

99

2—3 недели больные начинают выполнять активные движения в коленном суставе сломанной конечности для предупрежде­ния тугоподвижности. Для этого гамачок стандартной шины заменяют съемным, уменьшают тягу вытяжения, благодаря чему больной может проводить сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе сначала с помощью инструкто­ра, а затем — шнура, перекинутого через блок шины и при­крепленного к стопе.

Рис. 7. Балканская рама

Наряду с этим в занятия включают упражнения, направ­ленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конеч­ностей (динамические и с незначительным мышечным напря-

100

жением). Для поддержания нормального тонуса мышц здоро­вой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлени­ем, отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник, имитирует ходьбу по плоскости постели.

В постиммобилизационный период задачи ЛФК включа­ют: повышение общего тонуса организма больного, восстанов­ление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передви­жению при помощи костылей. После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения бо­лей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последую­щим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.

В занятия включают движения пальцев стоп, голеностоп­ного и коленного суставов, скольжение стопой по плоскости постели, отведение — приведение поврежденной ноги, осторож­ные вращения ногой с использованием скользящей плоскости, роликовой тележки, блоковых установок и т.д.

Через 5—6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (опора на скамейку), вставать, держась за спинку кровати. Затем его обучают передвигаться на косты­лях. Частичная нагрузка на поврежденную конечность разре­шается спустя 3 месяца после травмы.

В тренировочный период лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функций поврежденной ноги. В за­нятиях используют общеразвивающие упражнения, направлен­ные на формирование правильной осанки и ходьбы.

Повреждения диафиза бедренной кости. Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже закрытые переломы час­то сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Раз­личают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети. Ле­чение проводится консервативным путем (скелетное вытяже­ние) или оперативным (скрепление металлическим гвоздем, пластиной или аппаратом Г.А. Илизарова).

101

Период иммобилизации. При наложении скелетного вытя­жения лечебную физическую культуру назначают на 2-й день после травмы. В занятия включают дыхательные, а также об-щеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; сгибание и разгибание пальцев стопы поврежденной конечнос­ти; поднимание таза с опорой на руки и стопу здоровой ноги, максимальное расслабление мышц бедра. Через месяц после травмы добавляют упражнения на напряжение мышц бедра (движение надколенника). Вытяжение продолжается до обра­зования костной мозоли (1,5—2 месяца).

После снятия скелетного вытяжения наступает функцио­нальный постиммобилизационный период, в задачу которого входит восстановление функции поврежденной конечности, повышение тонуса мышц, обучение ходьбе на костылях без опоры. Упражнения выполняют в разных исходных положе­ниях (лежа на спине, сидя, стоя у гимнастической стенки, в ходьбе) (рис. 8). Рекомендуются упражнения в воде: приседа­ния на здоровой ноге, маховые движения, сгибание в тазобед­ренном, коленном суставе. Занятия проводятся в течение 40— 50 мин, 3—4 раза в день.

Третий период (тренировочный) начинается через 2—3 ме­сяца, когда больной начинает ходить без опоры и с опорой на поврежденную ногу, и продолжается до полного восстановле­ния движений во всех суставах и нормальной походки (4,5— 6 месяцев). В занятия включаются бег, прыжки, подскоки, пе­решагивание или перепрыгивание через препятствия, упраж­нения на координацию, равновесие, подвижные игры, плава­ние в бассейне. Люди пожилого возраста выполняют эти уп­ражнения с учетом своих возможностей.

При оперативном методе лечения (металлосинтез или ис­пользование аппарата Илизарова) ЛФК назначают на 2-й день после операции. Дыхательные и общеразвивающие упражне­ния для верхних и здоровой конечности те же, что и при кон­сервативном лечении перелома. Однако движения травмиро­ванной конечностью выполняются в большом объеме. Поми­мо сгибания и разгибания пальцев ног и стопы, больной на 2— 4-й день после операции с помощью методиста, который под­держивает бедро и голень, сгибает и разгибает травмирован­ную ногу, садится в постели. На 8—10-й день после снятия швов пациент делает эти упражнения самостоятельно, ходит на ко-

102

стылях, слегка приступая на оперированную ногу. Опираясь на костыли и здоровую ногу, больной выполняет специальные упражнения оперированной ногой на весу: сгибание и разгиба­ние в коленном и тазобедренном суставах, отведение ее в сто­рону, круговые движения в тазобедренном суставе, маховые движения вперед, назад и в стороны. Целесообразно проведе­ние занятий в бассейне. Сращение перелома и восстановление трудоспособности наступает обычно через 4—6 месяцев, гвоздь удаляют спустя 8—10 месяцев.

Переломы голени лечат так же, как и переломы бедра: кон­сервативно — вытяжением (перелом со смещением) за пяточ­ную кость, через 2—3 недели накладывают глухую гипсовую повязку от пальцев до верхней трети бедра; оперативно накла­дывают аппарат Илизарова или производят металлоостеосин-тез гвоздем или металлической пластиной. Лечебная физкуль­тура проводится по той же методике, что и при переломе бед­ра, в зависимости от выбранного метода лечения.

Переломы в нижней трети голени — наружной или внут­ренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом края большеберцовой кости — часто бывают со смещением и неред­ко сопровождаются вывихом стопы. При переломах без сме­щения накладывают гипсовый сапожок с каблуком или со стре­менем. После его затвердевания больной может передвигаться с помощью костылей, приступая на стремя или каблук.

В период иммобилизации дыхательные и общеразвиваю-щие упражнения чередуются со специальными: активные дви­жения пальцами стопы, в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра, голени, идеомотор-ные упражнения для голеностопного сустава. Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, прида­вая ей затем возвышенное положение. Через 3—5 дней после травмы разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.

Во второй период (после снятия гипса) задачами ЛФК яв­ляются: восстановление движений в голеностопном суставе, борьба с отечностью поврежденной ноги, профилактика трав­матического плоскостопия, развития деформации стопы, раз­растания «шпор» (чаще всего пяточных), искривления пальцев.

104                                                    »

С этой целью сразу же после снятия гипса в обувь вкладывают специально сделанный супинатор.

В занятия наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные: активные движения пальцами стопы — захватывание мелких предметов, их удержание, движения стопой, тыльное и подо­швенное сгибание, супинация и пронация, перекатывание но­гой теннисного мяча. Выполняются упражнения в различных вариантах ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внут­реннем своде стоп, вперед, спиной, боком, скрестным шагом, В полуприседе и др.; упражнения с опорой стопы на переклади­ну, на велотренажере.

При переломе лодыжек в любом месте может происходить ©тек стопы, для борьбы с которым рекомендуется лежать по 10—15 мин 3—4 раза в день, приподняв ноги под углом 120— 130° в тазобедренных суставах, после чего выполнять следую­щие специальные упражнения:

— сокращение четырехглавых мышц бедра (20—30 раз).
Темп медленный. Дыхание свободное;

— сгибание и разгибание стоп (10—20 раз). Темп медлен­
ный. Дыхание свободное;

— сгибание и разгибание пальцев (10—20 раз). Темп мед­
ленный. Дыхание свободное. Пауза 1—2 мин;

— сгибание и разгибание пальцев (10—20 раз). Темп сред­
ний. Дыхание свободное. Пауза 1—2 мин;

— круговые движения стопами (по 10 раз в каждую сторо­
ну). Темп средний. Дыхание свободное;

— сгибание и разгибание стоп с максимальной амплитудой
(10—20 раз). Темп средний. Дыхание свободное;

— поочередное сгибание ног к животу (носки «на себя») (10 раз
каждой ногой). Темп средний. Дыхание свободное;

— разведение и сведение носков ног с максимальной рота­
цией всей ноги (10 раз). Темп средний. Дыхание свобод­
ное;

— поочередное поднимание прямых ног до угла 90° в тазо­
бедренных суставах (носки «на себя») (10 раз каждой но­
гой). Темп средний. Дыхание свободное;

— сокращение четырехглавых мышц бедра (20—30 раз).
Темп медленный. Дыхание свободное;

105

—  поднимание прямой поврежденной ноги до угла 90° в
тазобедренном суставе с одновременным сгибанием и раз­
гибание пальцев и стопы на весу (10 раз). Темп средний.
Дыхание свободное;

—  отдых в положении лежа с поднятыми ногами (5—
10 мин).

Повреждение сухожильно-связочного аппарата голеностоп­ного сустава чаще всего бывает в виде растяжения или разры­ва наружной (таранно-малоберцовой) связки и травмы ахилло­ва сухожилия. Причиной растяжения и разрыва наружной связки обычно является подвертывание стопы, особенно при выпол­нении опорного прыжка. Растяжение и разрыв наружной связ­ки проявляется припухлостью, околосуставным кровоизлияни­ем, а при разрыве наружной связки еще и нарушением устой­чивости стопы. При растяжении и разрыве наружной связки накладывают гипсовую повязку «сапожок» от пальцев до верх­ней трети голени с металлическим стременем. ЛФК проводит­ся по той же схеме, что и при переломе лодыжки, начиная за­нятия через 2—3 дня, когда высохнет «сапожок».

2.2.4. Массаж и физиотерапия при переломах

длинных трубчатых костей и костей плечевого пояса

В этих случаях массаж назначают на 2—3-й день после трав­мы в иммобилизационном периоде. В зависимости от способа иммобилизации возможности проведения массажа поврежден­ной ноги различны: при гипсовой повязке массаж проводится выше и ниже ее; при других способах реабилитации, например при вытяжении, область массажа расширяется; при оператив­ном методе иммобилизации массаж проводится выше опера­ционной раны. Учитывая рефлекторные связи, следует масси­ровать и здоровую конечность. Применяются приемы погла­живания, выжимания и разминания, кроме того, рекомендует­ся проводить поколачивание или вибрацию в зоне перелома (через гипс). Это делается легко, подушечками одного-двух пальцев 2—3 раза в день по 2—3 мин. Можно использовать и портативный вибрационный аппарат. Вибрационный массаж способствует образованию костной мозоли.

При переломе костей верхней конечности проводят массаж

спины в области верхнегрудного и шейно-затылочного отде­лов, в области выхода корешков справа и слева спинномозго­вых сегментов Д5-Д1,СЗ-С1. При переломе костей нижней ко­нечности массируют нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы, зоны иннервации Д12-Д11, L5-L1, S3-S1, затем здоро­вую конечность и сегменты пораженной конечности, свобод­ные от гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки мас­сируют всю конечность, начиная выше места перелома, а за­тем переходят к поврежденной зоне.

Время отсасывающего массажа зависит от места повреж­дения. Так при переломе фаланги пальца ноги достаточно 2— 3 мин массажа на голени, стопе; при переломе большеберцо-вой кости — 3—5 мин массажа на бедре; при переломе бедрен­ной кости время увеличивается, так как отсасывающий массаж в этом случае выполняется не только на ягодице, но и на спи­не, груди, животе и даже на другой конечности (рефлектор­ный). Применяются приемы выжимания, разминания, потря­хивания и поглаживания. Длительность сеанса 12—15 мин.

На месте перелома в первые дни после снятия повязки при­меняют только легкое комбинированное поглаживание. Мас­саж начинают проводить на 2-й день после травмы. Массируе­мый сидит, массируют противоположную от травмированной стороны часть спины и груди. Приемы: поглаживание, выжи­мание, разминания (подушечками 4 пальцев), ординарное раз­минание, фалангами пальцев, согнутых в кулак. На шее про­водят поглаживание, выжимание и легкое разминание. Про­должительность сеанса 8—12 мин 2 раза в день. Через неделю косынку снимают и приступают к массажу травмированной руки (массаж щадящий); на шее, груди, спине проводится интен­сивный массаж. К комплексу приемов добавляются пассивные движения и движения с сопротивлением.

При переломе лопатки, после фиксации руки повязкой Дезо (рис. 9) на 2—3-й день приступают к массажу на здоровой сто­роне туловища: спине, груди, плече. Массаж выполняется ин­тенсивно с использованием приемов: поглаживания, выжима­ния, разминания — основанием ладони, фалангами пальцев, согнутых в кулак, подушечками 4 пальцев. На широчайших мышцах проводят ординарное разминание фалангами пальцев, согнутых в кулак. Продолжительность сеанса 8—12 мин.

107

Рис. 9. Повязка Дезо

Физиотерапевтические процедуры также занимают важное место в лечении и реабилитации при переломах. При иммоби­лизации конечностей, чтобы уменьшить боль, применяют УФО выше места перелома в форме манжетки, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс (10—15 мин) ежедневно, индукто-термию на область перелома. Со 2—3-й недели назначают уль­тразвук на область перелома, УФО. Хороший эффект дает УФО сегментарной зоны — воротниковой, поясничной, в зависимо­сти от локализации перелома. С 3-й недели назначают на об­ласть перелома электрофорез кальция в чередовании с элект­рофорезом фосфора.

После снятия гипсовой повязки или через месяц после трав­мы при других способах иммобилизации применяют парафи­новые, озокеритовые и грязевые аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функциональ­но ослабленных мышц. При развитии тугоподвижности суста­вов перед проведением занятий ЛГ на область сустава назнача­ют ДДТ (диадинамические токи).

В последующем в реабилитационный комплекс включают­ся йодобромные, хлорид-натриевые, шалфейные, скипидарные и другие общие ванны.