содержание   ..  39  40 

Приложение Б. 

Клинические и лабораторные методы исследования в дерматологии

Клинические методы

•  Осмотр под лупой. Элементы сыпи лучше всего рассматривать с помощью простой ручной лупы (увеличение х7) или бинокулярной лупы (х5—40). Так гораздо проще разглядеть роговые пробки в устьях волосяных фолликулов — при красной волчанке, сетку Уикхема — при красном плоскомлишае, телеангиэктазии — при базальноклеточном раке кожи, неравномерность окраски — при меланоме (для лучшего различения синих и серых участков на кожу наносят каплю вазелинового масла). В последние годы в распоряжении дерматологов появился дермато-скоп — лупа со встроеннойподсветкой и увеличением х10—30. При использовании иммерсионного масла дерматоскоп позволяет осмотреть все слои эпидермиса и границу эпидермиса и дермы. Этот метод носит название эпилюминесцентной микроскопии. В дифференциальной диагностике пигментных образований он незаменим.

•  Осмотр с боковым освещением в затемненной комнате помогает рассмотреть рельеф высыпаний (небольшие выпуклости и впадины, неразличимые при обычном освещении), а также оценить распространенность сыпи.

•  Приглушенный свет в смотровой комнате усиливает контраст между гипопигменти-рованными и гиперпигментированными пятнами и здоровой кожей.

•  Осмотр под лампой Вуда помогает в диагностике многих заболеваний кожи и волос, в том числе порфирий. Ультрафиолетовый свет получают путем установки на ртутную лампу фильтра, состоящего из кремния и оксида никеля (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения сдлиной волны 320—400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под действием этого излучения начинают светиться пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. Лампа Вуда незаменима в диагностике эритразмы (кораллово-красное свечение) и дерматофитий, поражающих стержень волоса (зеленовато-желтое свече- ние). Для порфирий характерно розово-красное свечение мочи под лампой Вуда, которое усиливается при добавлении разведенной соляной кислоты. Лампа Вуда позволяет увидеть даже незначительные изменения пигментации кожи и у белых, и утемнокожих больных. Гипопигменти-рованные пятна (например, при тубероз-ном склерозе и отрубевидном лишае) становятся более светлыми, но все же не такими белыми, как пятна витилиго, которые вообще лишены меланоцитов. Гипер-пигментированные пятна (веснушки, хло-азма) под лампой Вудастановятся более темными. Если же меланин откладывается в дерме (например, монгольское пятно), цвет пятна не меняется. Таким образом, с помощью лампы Вуда можно установить локализацию отложений меланина, хотя у темнокожих сделать это намного сложнее.

•  Диаскопия — это осмотр элементов сыпи после надавливания на них предметным стеклом или стеклянным шпателем. Метод позволяет легко отличить гипереми-ческое пятно (эритему) от геморрагического (петехий и экхимозов): геморрагическая сыпь при диаскопии цвета не меняет. Диаскопию используют в диагностике саркоидоза (симптом яблочного желе — цвет высыпаний меняется на желтовато-бурый), туберкулеза кожи, лимфом и кольцевидной гранулемы.

•  Проба с уксусной кислотой помогает выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5— 10 мин половые органы осматривают подлупой (хЮ). Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы. Проба показана при обследовании половых партнеров женщин, инфицированных вирусом папилломы человека.

Пробы

•  Симптом Унны — признак пигментной крапивницы. Симптом считают положительным, если бурые пятна или едва за- метные папулы после растирания тупым предметом (например, шпателем) краснеют, набухают и превращаются в волдырь. Волдырь может появиться не сразу, а через 5—10 мин.

•  Симптом Ауспица (феномен кровяной росы) считают положительным, если при легком поскабливании шелушащегося образования получают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови. Симптом положителен при псориазе, но не является патогномоничным.

•  Аппликационные пробы применяют при аллергическом контактном дерматите для подтверждения диагноза и выявления аллергена, а также при хронических или атипичных зудящих высыпаниях (например, на кистях и стопах). Исследуемые вещества помещают в плоские чашечки (камерыФинна), которые прикрепляют к коже лейкопластырем. Вещества должны находиться на коже в течение 24—48 ч. В том месте, где был нанесен аллерген, через 48— 72 ч появляется папулезно-везикулезная сыпь. С помощью аппликационной пробы можно вызвать аллергическую реакцию на любомучастке кожи и, таким образом, создать «облегченную» модель болезни. Эта проба проще и безопаснее провокационной, поскольку рассчитана на низкие концентрации аллергенов, небольшие участки кожи и кратковременность контакта аллергенов с кожей. Перечень аллергенов, используемых дляаппликационных проб, можно найти в руководствах по клинической иммунологии.

•  Аппликационные фотопробы — это сочетание аппликационной пробы и ультрафиолетового облучения. Пробы используют в диагностике фотоаллергических реакций. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают, а второй используют какконтрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч.

Микроскопическое исследование

•  Микроскопия мазка, окрашенного по Грому, и посев экссудата или измельченного биоп-сийного материала показаны при подозрении на бактериальную инфекцию и канди-доз. Узлы и язвы подвергают инцизионной биопсии: иссекают клиновидный кусочек кожи вместе с подкожнойклетчаткой. Полученный материал измельчают в стерильной ступке и проводят посев на среды для бактерий (в том числе для типичных и атипичных микобактерий) и грибов. Микроскопия мазка, обработанного гидро-ксидом калия, позволяет обнаружить мицелий дерматофитов. Для исследования используют покрышки везикул, чешуйки (желательно свободный край), волосы. Ткани обрабатывают 10—30% гидрокси-дом калия и осторожно нагревают (см. рис. 25-2). Кроме того, проводят посев материала на среду Сабуро. Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. Проба позволяет выявить акантолитические клетки при пузырчатке и синдроме ошпаренной кожи; гигантские многоядерные клетки (кератиноциты, содержащие по 10— 12 ядер) — при герпесе, опоясывающем лишае и ветряной оспе. Соскоб делают скальпелем, очень осторожно, потом переносятматериал на предметное стекло. Мазок окрашивают по Гимзе, Райту или метиленовым синим. При микроскопии обращают внимание на акантолитические и гигантские многоядерные клетки. В последнее время для диагностики герпеса широко используют выделение вируса в культуре клеток.

Лабораторная диагностика чесотки. Чесотку следует заподозрить у каждого больного с мучительным генерализованным зудом и высыпаниями (папулами и экскориациями) на сгибательной поверхности запястий, в межпальцевых промежутках, на ягодицах или наружных половых органах. Для подтверждения диагноза исследуют соскоб с элемента сыпи. Патогномоничный элемент сыпи при чесотке — чесоточный ход. Чесоточные ходы представляют собой прямые или извитые выпуклые полоски длиной 0,5—1,0 см. Ихлегче всего найти на сгибательной поверхности запястья, в межпальцевыхпромежутках и на локтевой поверхности ладони. (Если чесоточные ходы не видны, для соскоба используют папулу или покрышку везикулы.) На чесоточный ход стерильным лезвием наносят каплю вазелинового масла. Затем тем же лезвием делают соскоб элемента — до появления капелек крови(примерно 6 движений). Материал вместе с маслом переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Чесоточные клещи имеют размеры от 0,2 до 0,4 мм (см. рис. 30-8). Диагноз считается установленным при обнаружении клещей, их яиц или экскрементов.

Биопсия кожи

Удобный доступ и разнообразие методов исследования материала (световая и электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное окрашивание) делают биопсию кожи одной из самых простых и в то же время информативных методик, имеющихся в распоряжении дерматолога.

Выбор места биопсии зависит прежде всего от стадии развития элементов сыпи. Как правило, свежие высыпания имеют больше характерных гистологических особенностей. Поэтому для биопсии обычно выбирают элементы, появившиеся не более 24 ч тому назад. Это особенно важно призаболеваниях, сопровождающихся везикулярной сыпью и пузырями (пузырчатка, герпес). При некоторых заболеваниях, в частности при дис-коидной красной волчанке, для биопсии выбирают старые элементы, существующие от 2 до 6 нед.

Чаще всего проводят пункционную биопсию, для чего используют специальный трубчатый нож диаметром 3—4 мм. Он представляет собой полый цилиндр с режущим краем, который продвигают в толщу кожи, вращая большим и указательным пальцами. При этом получают столбик ткани, состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Основание столбика отсе- кают ножницами. Если планируется иммунофлюоресцентное окрашивание (например, при пузырных дерматозах или красной волчанке), нужно заранее проконсультироваться с врачом-лаборантом, так как для этоготребуется специальная методика биопсии.

Узлы обычно иссекают целиком, вместе с подкожной клетчаткой (тотальная биопсия).

Независимо от размеров биоптата при необходимости его можно разрезать пополам. Одну половину отправляют на гистологическое исследование, вторую используют для посева, иммуноцитохимического, вирусологического и других исследований. Образцы, предназначенные для посева, помещают в стерильный контейнер.

Образцы, предназначенные для световой микроскопии, сразу же помещают в фиксирующую жидкость (нейтральный раствор формальдегида на фосфатном буфере). Перед отправкой в лабораторию каждый образец снабжают выпиской из истории болезни.

Показания к биопсии: все новообразования кожи с подозрением на злокачественный рост, все пузырные дерматозы (иммунофлюоресцентное окрашивание обязательно), неясность диагноза.

Приложение В. Генерализованный зуд без сыпи

Постоянный сильный зуд способен отравить больному жизнь ничуть не меньше, чем боль. Человек не спит ночами, у него портятся отношения с близкими, постоянная усталость мешает работать. Вынести зуд нередко даже труднее, чем боль. Боль можно устранить анальгетиками, а от зудаэффективных средств нет. Поэтому врачи часто чувствуют, что они не в силах помочь такому больному.

Тактика ведения больных, страдающих генерализованным зудом, во многом похожа на тактику лечения патомимий — искусственных болезней кожи. И в том, и в другом случае диагноз ставят методом исключения — только после того, как будут одна за другой перебраны все органическиепричины заболевания.

Дифференциальная диагностика генерализованного зуда представлена в таблице В-2, план обследования больного — в таблице В-1. Таблица В-3 целиком посвящена анальному зуду.

Таблица В-1. Генерализованный зуд: план обследования больного

Высыпания, обнаруженные при осмотре кожных покровов, нередко ошибочно расценивают как причину зуда, в то время как на самом деле они представляют собой его результат. Для того чтобы избежать этой ловушки, нужно помнить, что постоянное расчесывание и растирание кожи неизбежно приводит к ее повреждению.

Обследование больного с генерализованным зудом начинают с тщательного осмотра кожных покровов, а потом приступают к сбору анамнеза и физикальному исследованию. По мере необходимости назначают лабораторные и инструментальные исследования.

Первое посещение

1.  Подробный анамнез болезни

Предшествовали ли зуду какие-либо высыпания? Нарушен ли из-за зуда сон? (оценка интенсивности зуда)

2.  Общее состояние: похудание, утомляемость, лихорадка, недомогание.

3.  Психотравмирующие ситуации в недавнем прошлом.

4.  Применение лекарственных средств, способных вызвать генерализованный зуд.

5.  Осмотр кожных покровов в поисках признаков ксеродермии, чесотки, педикулеза (гниды платяных вшей следует искать на одежде).

6.  Физикальное исследование, включая пальпацию всех групп лимфоузлов. Взрослым показано пальцевое ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь (гваяковая проба), но это можно отложить до следующего посещения.

7.  Если зуд длится дольше 2 нед, нужны дополнительные данные (см. «Последующие посещения», пп. 1—4).

8.  Если при осмотре заподозрена ксеродермия или сухая экзема (которая особенно часто встречается зимой), рекомендуйте больному ванны с добавлением масел. Объясните ему, что ванна в данном случае — это не гигиеническая, а лечебная процедура, поэтому мыло использовать не нужно. После ванны нужно принять душ инанести на кожу смягчающее средство.

9.  Проба на дермографизм.

10. Следующее посещение назначают через 2 нед.

Последующие посещения

Если симптоматическое лечение не принесло облегчения, проводят следующие мероприятия.

1.  Консультация дерматолога.

2.  Рентгенография грудной клетки.

3.  Детальное исследование органов и систем.

4.  Лабораторные исследования: СОЭ, глюкоза плазмы натощак, исследование функции почек, биохимические показатели функции печени, серодиагностика вирусных гепатитов, исследование функции щитовидной железы, исследование кала на яйца гельминтов.

5.  Если диагноз остается неясным, показано полное гинекологическое обследование, включая цитологическое исследование мазков с шейки матки.                                                 •                    •..,

BernhardJ.D. (ed.). Itch Mechanisms and Management of Pruritis. New York: McGraw-Hill, 1994, 211—215.

Таблица В-2. Генерализованный зуд: дифференциальный диагноз

Эндокринные болезни и метаболические нарушения

Тиреотоксикоз

Сахарный диабет

Гипотиреоз

Хроническая почечная недостаточность Злокачественные новообразования

Лимфомы и лейкозы

Миеломная болезнь

Другие злокачественные новообразования

(редко) Паразиты

Чесотка*

Платяные вши

Анкилостомидозы (анкилостомоз, некато-роз, унцинариоз)

Онхоцеркоз

Аскаридоз Болезни печени

Обструкция желчных путей (рак головки поджелудочной железы)

Первичный билиарный цирроз

Внутрипеченочный холестаз (при беременности) Болезни крови

Эритремия

Железодефицитная анемия

Психические расстройства Преходящие

Стресс Постоянные

Дерматозойный бред

Психогенный зуд (депрессия, тревожные расстройства)

Невротические экскориации Аллергия к лекарственным и наркотическим средствам Аспирин Декстран Кодеин Морфин Полимиксин В Скополамин Тубокурарина хлорид Этанол

Разное

Ксеродермия

Старческий зуд**

Зуд беременных, дерматозы беременных

Контакт со стекловолокном

Кожные болезни

* Характерные для чесотки высыпания бывают не всегда.                                 .

** Необъяснимый интенсивный зуд у людей старше 70 лет в отсутствие ксеродермии и эмоциональных перегрузок.

Таблица В-3. Анальный зуд

Больные с анальным зудом нередко смиряются с бессонными ночами и прочими вызываемыми им неудобствами, оставив всякую надежду на выздоровление.

Подобно генерализованному зуду, анальный зуд может быть первичным, возникающим вне связи с другим заболеванием, и вторичным. Поэтому в первую очередь исключают дерматофитии, канди-доз, псориаз, себорейный дерматит и другие болезни, которые могут служить причиной зуда. Эн-теробиоз — относительно редкаяпричина, встречающаяся в основном у детей.

Ведущую роль в патогенезе первичного анального зуда играет загрязнение кожи каловыми массами из-за несоблюдения личной гигиены или слабости сфинктера заднего прохода (подтекание кала во время отхождения газов и при растяжении прямой кишки). Это приводит к раздражению кожи и возникновению зуда. Развиваетсяпорочный круг: зуд -> расчесывание —> лихенизация -> усиление зуда.                                                                                                                              .,

Устранить лихенизацию помогает короткий курс сильнодействующих кортикостероидов для наружного применения. Однако основные усилия должны быть направлены на борьбу с патогенетическими факторами.

•  Расчесывание кожи вокруг заднего прохода. Приступы нестерпимого зуда, приводящие к расчесыванию, возникают обычно после дефекации и по ночам. Тревожность и эмоциональные перегрузки способствуют усилению зуда. Состояние больного можно несколько облегчить с помощью примочек с ментолом и камфорой.

•  Несоблюдение личной гигиены. Для очищения заднего прохода лучше всего использовать ватные тампоны, пропитанные настойкой гамамелиса (Hamamelis virginiana). Необходимо как можно чаще пользоваться биде либо принимать душ или ванну. После подмывания кожу обильно припудривают тальком, который впитываетзагрязнения в течение дня. Мазями и масляными эмульсиями пользоваться не следует, так как они усиливают зуд.

Приложение Г. Сыпь и лихорадка: дифференциальный диагноз

Внезапный подъем температуры и появление сыпи, как правило, пугают больного и заставляют срочно обратиться к врачу. В США из всех обращений за экстренной медицинской помощью на долю подобных случаев приходится 10%.

От того, насколько быстро поставлен диагноз и начато лечение, порой зависит человеческая жизнь (например, при сепсисе). Между тем установить причину сыпи и лихорадки — непростая задача. Врачу приходится полагаться в основном на свои глаза, то есть ставить диагноз и начинатьлечение (антибиотиками или кортикостероидами) исключительно по клинической картине, задолго до того, как будут получены результаты лабораторных исследований. Именно поэтому дифференциальной диагностике сыпи придается такое важное значение.

Быстрая диагностика важна еще и потому, что многие заболевания, протекающие с сыпью и лихорадкой, заразны. К ним относятся вирусные инфекции (энтеровирусные, парвовирусные, ветряная оспа, краснуха, корь) и бактериальные инфекции (стрептококковые, стафилококковые, менингокок-ковые, брюшной тиф, сифилис). Своевременно изолировав больного, можно предупредить распространение инфекции.

При осмотре больного в первую очередь следует определить, какими морфологическими элементами представлена сыпь. Другие важные диагностические признаки: форма элементов (кольцевидная? мишеневид-ная?), расположение элементов (линейное? в пределах одного дерматома?), локализация высыпаний (открытые участки? туловище? конечности? слизистые?). Необходимо также выяснить, где появились первые высыпания (например, при пятнистой лихорадке Скалистых гор сыпь сначала появляется на запястьях и лодыжках) и каким образом сыпь развивалась (так, при кори сыпьраспространяется от головы к стопам за 3 сут, а при краснухе она проделывает этот путь за 24— 48 ч и затем в том же порядке исчезает — сначала на лице, потом на туловище и конечностях).

Все болезни, протекающие с лихорадкой и сыпью, можно условно разделить на четыре группы (табл. Г-1).

Методы экспресс-диагностики

Эти исследования можно произвести сразу или в течение 8 ч.

•  Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. Вскрывают везикулу, осторожно делают соскоб брюшистым скальпелем и переносят материал на предметное стекло. После подсушивания на воздухе мазок окрашивают по Райту или Гимзе. Проба позволяет выявить акантолитические клетки и гигантские многоядерные клетки (см. приложение Б).

•  Выделение вируса в культуре клеток (широко используется в диагностике герпеса).

•  Микроскопия мазка, окрашенного по Гра-му. Материал для исследования получают путем соскоба или аспирационной биопсии. При менингококковом сепсисе возбудители почти всегда присутствуют в элементах сыпи, при диссеминированной гонококковой инфекции и гангренозной эк-тимеих удается увидеть довольно редко.

•  Мазки-отпечатки. Исследование незаменимо при глубоких микозах и лейшманио-зе. Препарат готовят, несколько раз прикладывая предметное стекло к внутренней поверхности биоптата, затем немедленно фиксируют в 95% этаноле. Окрашенные специальными методами мазки исследуют вцитологической лаборатории.

•  Биопсия кожи показана при любой геморрагической сыпи, при воспаленных узлах с локализацией в дерме и при язвах. Ее проводят под местной анестезией с помощью специального трубчатого ножа диаметром 3—4 мм. Часть полученного материала измельчают и делают посев на среды длябактерий и грибов. Во многих лабораториях результаты гистологического исследования можно получить уже через 8 ч.

•  Анализы крови и мочи. Посев крови, серологическая диагностика сифилиса и красной волчанки занимают 24 ч. При аллергических васкулитах в осадке мочи находят эритроцитарные цилиндры.

•  Микроскопия в темном поле. При вторичном сифилисе в элементах сыпи можно обнаружить бледную трепонему. Для материала, полученного из полости рта, этот метод не годится, поскольку микрофлора полости рта содержит других спирохет.

Таблица Г-1. Сыпь и лихорадка: дифференциальный диагноз

Пятна, папулы, узлы или бляшки

Аденовирусные инфекции

Брюшной тиф

Внезапная экзантема (возбудитель — герпесвирус человека типа 6)

Вторичный сифилис

Гепатит В (проявляется крапивницей)

Глубокие микозы (диссеминированная инфекция на фоне иммунодефицита)

Дерматомиозит

Инфекционная эритема (возбудитель — парвовирус В19)

Инфекционный мононуклеоз

Клещевые пятнистые лихорадки Старого Света

Корь

Краснуха*

Лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема)

Лекарственная токсидермия

Менингококковая инфекция

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции

Полиморфная экссудативная эритема

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (начало болезни)*

Ревматическая атака (кольцевидная эритема)

Рожа и стрептококковая флегмона

Розовый лишай (лихорадка бывает редко)

CnHflpoNi Джанотти—Крости (инфекционный ретикулоэндотелиоз)

Синдром Свита (острый фебрильный ней-трофильный дерматоз)

Синдром эозинофилии-миалгии

Системная красная волчанка

Сывороточная болезнь (проявляется волдырями и отеком Квинке)

Цитомегаловирусная инфекция

Эндемический блошиный тиф

Энтеровирусные инфекции (возбудители — вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы)

Распространенная эритема/отек, шелушение Болезнь Кавасаки

Генерализованный пустулезный псориаз Лекарственная токсидермия Реакция «трансплантат против хозяина» Синдром Лайелла Синдром ошпаренной кожи Скарлатина Токсический шок Эксфолиативная эритродермия

Везикулы, пузыри или пустулы

Болезнь Кавасаки

Ветряная оспа**

Герпес**

Герпетическая экзема Капоши**

Диссеминированная гонококковая инфекция*

Лекарственная токсидермия

Опоясывающий лишай

Осповидный риккетсиоз

Полиморфная экссудативная эритема      ,-

Синдром Лайелла

Синдром ошпаренной кожи

Фотофитодерматит

Энтеровирусные инфекции, в том числе вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (возбудители — вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы)

Геморрагическая сыпь: пятна, папулы или везикулы

Аллергические васкулиты***

Бактериемия***

ДВС-синдром****

Диссеминированная гонококковая инфекция*

Инфекционный эндокардит

Лекарственная токсидермия

Менингококковая инфекция (сепсис и хроническая менингококкемия)

Псевдомонадный сепсис

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Стафилококковый сепсис

Сыпной тиф

Энтеровирусные инфекции (возбудители — вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы)

*        Часто сопровождается артралгией и миалгией.

**       Характерны папулы и везикулы с пупковидным вдавлением в центре.

***     Часто проявляется инфарктами кожи.

****   Приводит к появлению обширных очагов некроза черного цвета

Приложение Д. Меланома

Оценка риска меланомы

1. Выясняют, не было ли в семье случаев меланомы или диспластических невусов (крупных, неправильных, бросающихся в глаза родимых пятен). Внимание: под словами «рак кожи» может скрываться как собственно рак, так и меланома, поэтому высказывания больного интерпретируют с осторожностью.

2. Определяют тип светочувствительности кожи. Для этого достаточно задать вопрос: «Легко ли вы загораете?»

•  Если больной ответил «Да», у него III или IV тип светочувствительности кожи.

•  Если больной ответил «Нет», у него I или II тип светочувствительности кожи.

Риск меланомы значительно выше у людей со светочувствительностью кожи I и II типов.

3. Осматривают кожные покровы и подсчитывают количество пигментных невусов. Наличие более 50 невусов диаметром > 2 мм означает повышенный риск меланомы. (Об этом же свидетельствуют и другие признаки, например рыжие волосы и веснушки, даже если у больного совсем нетневусов.) Внимательно осматри- вают пальцы рук и ног, ладони, подошвы и слизистые, особенно у представителей цветных рас; не забывают и о волосистой части головы. 4. Определяют тип обнаруженных невусов.

•  Приобретенные невоклеточные невусы имеют диаметр менее 5 мм и, как правило, отчетливо возвышаются над уровнем кожи.

•  Диспластические невусы выглядят плоскими (хотя при боковом освещении видно, что это не так), обычно имеют большие размеры (5 мм и более), темную, неравномерную окраску, неправильную форму и размытые границы.

•  Врожденные невоклеточные невусы присутствуют с первой-второй недели жизни. Время появления невуса подтверждают детские фотографии больного и сведения, полученные от родителей или других родственников. Эти невусы приподняты над уровнем кожи, часто бывают покрытытерминальными волосами и имеют бугристую поверхность. Размеры невуса не имеют значения.

Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями_______

Рекомендации для врачей

1. Проводят гистологическое исследование всех пигментных образований с признаками злокачественного перерождения:

•  Неправильная форма: напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами» (см. рис. 9-8 и 9-9).

•  Неравномерная окраска: беспорядочное смешение различных оттенков красного, серого, синего с вкраплениями коричневого или черного цвета. Подозрительны также черные узлы правильной формы и неравномерно окрашенные,образования правильной формы.

•  Быстрый рост невуса.

2. Все врожденные невоклеточные невусы независимо от их размера подлежат удалению. На протяжении жизни больного до операции невусы регулярно фотографируют. Обычно операцию проводят незадолго до начала полового созревания.

Гигантские невусы удаляют как можно раньше. При мелких невусах сроки операции зависят от клинической картины (светло-коричневая равномерная окраска — признак доброкачественности), от необходимости в общей анестезии и от степени инвалидизации в результате хирургическоговмешательства.

3. Ставят вопрос об удалении любого пигментного образования, которое кажется врачу необычным.

4. Каждого больного с меланомой в анамнезе тщательно осматривают в поисках диспластических невусов и новых мела-ном. При диспластических невусах осмотры проводят каждые 6 мес.

5. Всех кровных родственников больных меланомой нужно обследовать в поисках диспластических невусов и первичных меланом. Риск меланомы у них повышен в 8—13 раз.

6. Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые при любом обращении больного к врачу. У белых прежде всего ищут крупные (более 1 см) невоклеточные неву-сы, диспластические невусы и пигментные образования на волосистой части головы, наружных половых органах, в пе-рианальной области и на слизистых; у негров — пигментные образования на подошвах, ногтевых ложах и слизистых.

Советы больному

Всем больным рекомендуют обращаться к врачу в следующих ситуациях.

•  Меланома у родственника.

•  Светочувствительность кожи I или II типа, особенно при интенсивной или продолжительной инсоляции в детстве и юности.

•  Любое врожденное пигментное образование.

•  Появление любого нового пигментного образования после окончания полового созревания.

•  Многочисленные (число которых невозможно определить) пигментные образо- вания диаметром более 2 мм или любое пигментное образование диаметром более 5 мм.

•  Изменение размеров, цвета или формы пигментного образования.

•  Зуд или болезненность пигментного образования на протяжении 2 нед и более.

•  Пигментное образование, которое выглядит «уродливым» из-за своего размера, цвета или формы.

Люди со светочувствительностью кожи I и II типов никогда не должны загорать. Больные меланомой и больные с диспластиче-скими невусами независимо от типа светочувствительности кожи никогда не должны загорать и никогда не должны работать на солнце без защитной одежды. Приналичии диспластических невусов, меланомы в анамнезе, а также светочувствительности кожи I и II типов необходимы солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Необходимо избегать искусственных источников ультрафиолетового излучения, то есть соляриев и кварцевых ламп.

Меланома кожи: статистические данные

I. Заболеваемость

•  На долю меланомы приходится 3% всех злокачественных  новообразований.   В 1996 году в США ожидалось 38 300 новых случаев (СА Cancer J. Clin., 1996, 46, No. 1).

•  Заболеваемость меланомой среди белого населения США составляет 10,4:100 000 в год (по данным 1988 года).

•  Рост заболеваемости среди белого населения США в 1970—1992 годах (данные стандартизированы по возрасту; предоставлены Национальной программой эпидемиологических исследований):

II. Частота различных форм меланомы

Поверхностно распространяющаяся            70%

Узловая                                                              16%

Лентиго-меланома                                             5%

Другие формы, включая акральную                9% лентигинозную меланому

III. Смертность

В США в 1995 году от меланомы умерло 7300 человек. Надолго меланомы приходится от 1 до 2% всех смертей от злокачественных новообразований. По темпу роста смертности меланома занимает третье место среди злокачественных новообразований. С 1973 по 1992 год смертность отмеланомы возросла на 34%; при этом среди мужчин она возросла больше, чем среди женщин (соответственно на 47,9% и 16,9%). В 1992 году смертность от меланомы среди белых была в 5,9 раза выше, чем среди негров, и составляла соответственно 2,5 и 0,4 на 100 000 в год.

Таблица Д-1. Определение стадии меланомы: рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (1992 год)

Классификация меланомы по системе TNM

Клинические стадии меланомы

* Транзитными называют метастазы, возникающие по ходу лимфатических сосудов в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее самих регионарных лимфоузлов.

Первичная меланома кожи: три основных формы

Рисунок Д-1. Лентиго-меланома. Опухоль представляет собой большое плоское неравномерно окрашенное пятно неправильной формы, похожее на веснушку. Стрелками показаны скопления мела-ноцитов. Меланоциты, как правило, атипичные, разнообразной формы, располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами атипичные меланоциты проникают в дерму, образуя в ней крупные гнезда. Слева виден большой узел, образованный крупными эпителиоидными клетками. Узлы, возникающие при разных формах меланомы, друг от друга неотличимы

Рисунок Д-2. Поверхностно распространяющаяся меланома. Опухоль имеет неправильную форму и на всем своем протяжении возвышается над поверхностью кожи. На срезе, проходящем через «плоскую» часть опухоли, видны крупные атипичные меланоциты, похожие на клетки Педжета. Они расположены по всей толщеэпидермиса, поодиночке или гнездами. Эта картина носит название ме-ланоиитарной дисплазии педжетоидного типа. Слева виден большой узел, вокруг него — беспорядочно разбросанные мелкие узлы и папулы. Узел образован очень крупными атипичными мелано-цитами с обильной цитоплазмой, в которой нередко видны равномернораспределенные мелкие гранулы меланина. Иногда в узлах встречаются веретенообразные и мелкие атипичные меланоциты — такие же, как при лентиго-меланоме и узловой меланоме

Рисунок Д-3. Узловая меланома. Опухоль берет начало на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия опухолевых клеток в дерму (вертикальный рост). Радиальный рост практически отсутствует, и внутриэпидермальный компонент опухоли представлен лишь небольшой группой клеток. На срезе, проходящем в стороне от узла, атипичных меланоцитов в эпидермисе нет. Подобно поверхностно распространяющейся и лентиго-меланоме, в опухоли могут присутствовать крупные эпителиоидные клетки, веретенообразные клетки и мелкие атипичные меланоциты либо смесь этих трех видов клеток

Рисунок Д-4. Локализация меланомы (по результатам обследования 731 больного)

Биопсия, хирургическое лечение и диспансерное наблюдение при меланоме

I.  Биопсия

•  Оптимальный способ — тотальная биопсия; расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять 1—2 мм.

•  Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться инцизионной или пункционной биопсией.

•  При инцизионной и пункционной биопсии: если опухоль выступает над поверхностью кожи, выбирают самый высокий участок, если она плоская — самый темный.

II. Лентиго-меланома

•  При локализации на голове и шее расстояние от видимого края опухоли или биопсийного рубца до границ резекции должно составлять 1 см (если плоская часть опухоли захватывает какой-либо орган, например глаз, оно может быть и меньшим). При другой локализации расстояние от краяопухоли до границ резекции определяют так же, как при поверхностно распространяющейся и узловой меланоме.

•  Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.

•  Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

•  См. рекомендации по исследованию «сторожевого» лимфоузла при толщине опухоли > 1 мм.

III.  Поверхностно распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома

•  Меланома in situ: расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см.

Толщина опухоли < 1,0 мм

•  Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.

•  Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Рану часто удается ушить, не прибегая к трансплантации кожи.

•  Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм

•  Расстояние от края опухоли до границ ре- зекции — 2 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние. Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии остается спорным; в настоящее время идут два проспективных контролируемых испытания, но результатов пока нет. Для выявления регионарных метастазов проводят исследование «сторожевого» лимфоузла (то есть ближайшегок первичной меланоме): для этого опухоль обкалывают метиленовым синим, после чего находят окрашенный лимфоузел и проводят его биопсию. Другой способ — лимфосцинтиграфия с ^99тТс. Профилактическую лимфаденэктомию проводят только втом случае, если в«сто-рожевом» лимфоузленайдены микрометастазы.

После лимфаденэктомии, если нет отдаленных метастазов, можно приступить к адъювантной химиотерапии интерфероном. Согласно результатам контролируемого испытания EST 1684 Европейской объединенной онкологической группы, интерферон а-2Ь увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы с терапевтической лим-фаденэктомией (Kirkwood J.M. et al. Inter-feron a-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J. Clin. Oncol., 1996, 14:7). Согласно результатам контролируемого испытания Австрийской объединенной группы по изучению меланомы, интерферон а-2а увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы толщиной более 1,5 мм безпрофилактической лимфаденэктомии (Pehamber-ger H. et. al. Adjuvant interferon a-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425). Терапевтическую лимфаденэктомию про- водят при наличии пальпируемыхметастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов. Толщина опухоли > 4,0 мм

•  Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние.

•  Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.

Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.

Таблица Д-2. Восьмилетняя выживаемость больных с I клинической стадией меланомы в фазе вертикального роста на основе однофакторного анализа прогностических признаков

Clark W.H. Jr. et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J. Natl. Cancer Inst., 1989,81:1893.

Дифференциальный диагноз при меланоме: болезни-притворщики

Пигментные образования

•  Меланома in situ

•  Старческое лентиго

•  Злокачественное лентиго

•  Диспластический невус с явными признаками атипизма

•  Невус Шпиц

•  Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида

•  Рецидив невоклеточного невуса

•  Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)

•  Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения

Непигментные образования

•  Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз

•  Пигментированная форма базальнокле-точного рака кожи

•  Телеангиэктатическая гранулема

•  Атипичная фиброксантома

•  Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)

•  Старческая кератома

•  Гемангиома

•  Дерматофиброма

•  Светлоклеточная акантома

Приложение Е. Шесть признаков меланомы

Приложение Ж. Факторы риска меланомы

Смертность от меланомы среди белых мужчин ежегодно увеличивается на 3%. В штате Коннектикут, например, у мужчин 30—49 лет меланома занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований, уступая только злокачественным опухолям яичка. Врачи и другиеработники здравоохранения должны приложить все усилия для раннего выявления первичной меланомы кожи. Для этого им надо вооружиться знанием признаков (см. приложение Е) и факторов риска меланомы.

Группа крайне высокого риска

•  Сообщение больного об изменении вида «родимого пятна».

•  Один или несколько диспластических не-вусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (исследования показывают, что не менее половины больных семейной меланомой имеют мутации в коротком плече 16-й хромосомы).

Группа высокого риска

•  Меланома у близкого родственника (сестры, брата, ребенка, одного из родителей).

•  Спорадические диспластические невусы.

•  Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские -»• крупные-> мелкие).

Группа умеренного риска

•  Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I или II типа.

•  Рыжие волосы.

•  Веснушки.

•  Тяжелые солнечные ожоги в детстве.

Группа низкого риска

•  Возраст младше 10 лет.

•  Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты, индейцы).

•  Смуглая кожа у представителей белой расы.

Приложение 3. Фотодерматозы

Диагностика

См. табл. 3-1.

Анамнез

Значение анамнеза в диагностике фотодерматозов особенно велико, поскольку к моменту осмотра высыпания могут исчезнуть. Диагноз несложен, когда налицо хронологическая связь между сыпью и пребыванием на солнце, но это бывает далеко не всегда. Так, одни больные жалуются на«аллергию» к солнцезащитным средствам, а на самом деле страдают от солнечных лучей, против которых эти средства их недостаточно хорошо защищают (например, большинство современных солнцезащитных средств пропускают УФ-А и при повышенной чувствительности к нему оказываютсянеэффективными). Другие, принимающие какой-нибудь фотосен-сибилизирующий препарат (например, тиа-зидный диуретик), беспокоятся из-за постоянной сыпи на лице, не догадываясь о роли солнца в развитии заболевания. Повышенной чувствительностью к солнечному свету может бытьобусловлена даже универсальная эритродермия, например при псориазе и стойкой солнечной эритеме.

Важен возраст, в котором началось заболевание, поскольку одни фотодерматозы привязаны к определенному возрасту (например, солнечная почесуха всегда начинается в детстве), а другие могут возникнуть в любом (например, полиморфный фотодерматоз). Нужно выяснить, как быстропоявилась сыпь после инсоляции (солнечная крапивница — через несколько минут, полиморфный фотодерматоз — через несколько суток), как долго она держалась (солнечная крапивница — часы, полиморфный фотодерматоз — недели) и какими ощущениями сопровождалась. Зуд характерен дляполиморфного фотодерматоза, солнечной почесухи и солнечной крапивницы; боль и жжение — для эритропоэтической прото-порфирии. Если сыпь появляется не только после пребывания на солнце, но и при нахождении вблизи источника тепла (у печки или костра), то ее причиной скорее всего служитне ультрафиолетовое, а инфракрасное излучение. Если высыпания бывают только летом, следует предположить повышенную чувствительность к УФ-В (длина волны 290—320 нм), если круглый год — к

УФ-А (длина волны 320—400 нм) или видимому диапазону (длина волны 400—800 нм). Другой способ установить патогенный диапазон излучения — выяснить, защищает ли больного от солнца оконное стекло: УФ-А проникает через стекло, УФ-В — нет.

Не менее важно выяснить, какие лекарственные средства принимал больной и какими он пользовался солнцезащитными и косметическими средствами (табл. 3-2) в то время, когда появились высыпания, и в предшествующий период. Нужно помнить, что фотосенсибилизирующий эффект можетсохраняться в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Выясняют род занятий больного, его увлечения, недавние поездки, делая упор на возможность ультрафиолетового облучения или контакта с растениями во время работы и досуга. Во многих случаях, подробно расспросив больного, можно сразу же предположить диагноз: например, фотофитодерматит — у любителя-огородника, обострение красной волчанки—у электросварщика или секретарши, вынужденной весь рабочий день проводить при свете люминесцентной лампы. В заключение расспрашивают больного об общемсамочувствии, уделяя основное внимание признакам коллагенозов и порфирий.

Физикальное исследование Локализация сыпи. Локализация сыпи — наиболее важный диагностический признак всех фотодерматозов (рис. 3-1). Высыпания появляются на открытых участках тела: в первую очередь на лбу, скулах, носу, ушных раковинах, боковых и заднейповерхностях шеи, передней поверхности груди («декольте»), разгибательных поверхностях конечностей. Не менее важны в диагностическом отношении и те участки, на которых высыпаний нет, поскольку солнце на них не попадает: веки, носогубные складки, межпальцевые промежутки, участки кожиза ушными раковинами, под носом и под подбородком. Для фотодерматозов характерна резкая граница между здоровой и больной кожей, соответствующая краю одежды или ремешку от часов. Однако из этого правила существует много исключений. С одной стороны, далеко не всегда поражены всеоткрытые участки тела (это зависит от состояния местного иммунитета и защитного дей-

Таблица 3-1. Клиническая картина фотодерматозов

Ф — во многих случаях; И — иногда; Р — в редких случаях; Н — в начале заболевания; О — в острой стадии; Л — в легких случаях; Т — в тяжелых случаях. Материал подготовил доктор John L. M. Hawk.

Таблица 3-2. Лекарственные средства, вызывающие фотосенсибилизацию

Антимикробные средства Амоксициллин Гризеофульвин Дапсон

Демеклоциклин Доксициклин Клофазимин Ломефлоксацин Миноциклин Налидиксовая кислота Норфлоксацин Окситетрациклин Офлоксацин Пиразинамид Сульфаниламиды Тетрациклин Триметоприм Фторцитозин Ципрофлоксацин Эноксацин

НПВС

Беноксапрофен (снят с производства) Диклофенак Дифлунизал Ибупрофен Индометацин Кетопрофен Набуметон Напроксен Пироксикам Сулиндак Фенбуфен Фенилбутазон Антидепрессанты Амитриптилин Амоксапин Дезипрамин Доксепин Имипрамин Кломипрамин Мапротилин Нортриптилин Протриптилин Тразодон Тримипрамин Фенелзин Флуоксетин_______

H_t- и Н₂-блокаторы

Астемизол Дифенгидрамин Ранитидин Терфенадин Циметидин Ципрогептадин Гипотензивные средства Бета-адреноблокаторы Дилтиазем Каптоприл Метил дофа Миноксидил Нифедипин

Нейролептики Галоперидол Перфеназин Прохлорперазин Тиоридазин Тиотиксен Трифторперазин Трифторпромазин Фторфеназин Хлорпромазин

Диуретики Амилорид Ацетазоламид Бендрофлуметиазид Бензтиазид Гидрофлуметиазид Гидрохлортиазид Метиклотиазид Метолазон Политиазид Триамтерен Трихлорметиазид Фуросемид Хлортиазид

Пероральные сахаропонижающие средства (производные сульфанилмочевины)

Ацетогексамид

Глибенкламид

Глипизид

Толазамид

Толбутамид

Хлорпропамид

Противоопухолевые средства

Винбластин

Дакарбазин

Метотрексат

Флутамид

Фтору рацил Антипаразитарные средства

Тиабендазол

Хинин

Хлорохин Солнцезащитные средства

Авобензон

Аминобензойная кислота

Гомосалат

Метилантранилат (отдушка)

Бензофеноны (оксибензон, диоксибензон,сулизобен-зон)

Циннаматы (соли коричной кислоты)

Эфиры парааминобензой- ной кислоты Другие

Алимемазин

Алпразолам

Амантадин

Амиодарон

Бензоилпероксид

Бензокаин

Бергамотовое, лимонное, лавандовое, лаймовое, сандаловое, кедровое масла

Гексахлорофен

Дезокси метазон

Дизопирамид

Изотретиноин

Карбамазепин

Клофибрат

6-метилкумарин (отдушка)

Мускус амбровый

Пероральные контрацептивы

Препараты золота

Прометазин

Третиноин

Флюоресцеин

Хинидин

Хлордиазепоксид

Этретинат

Drugs that cause photosensitivity. Med. Lett. Drugs Ther., 1995, 37:35. ствия загара). С другой стороны, высыпания могут появиться и на закрытых участках (недостаточное защитное действие одежды). Более того, фотосенсибилизация бывает настолько сильной, что поражение распространяется нанеоблученные участки и даже способно привести к эритродермии. Но и в этом случае сыпь сначала появляется на облученных участках тела. Элементы сыпи. Для фотодерматозов характерны различные сочетания эритемы, па- пул, бляшек, везикул, волдырей, пузырей, гипер- и гипопигментированныхпятен. Реже встречаются геморрагическая сыпь, эрит-родермия, рубцы. Сливная эритема характерна для солнечного ожога и иногда бывает единственным проявлением фототоксических реакций на лекарственные средства. Эритема в сочетании с отеком на открытых участках тела характерна дляполиморфного фотодерматоза, солнечной крапивницы и эритропоэтической протопорфирии. Зу-

Рисунок 3-1. Локализация сыпи при фотодерматозах дящие папулы (реже — бляшки) лишь на некоторых из открытых участков тела — типичное проявление полиморфного фотодерматоза. По типу зудящего дерматита протекают стойкая солнечная эритема, фотофи-тодерматит, иногда —фотоаллергические реакции (например, на тиазидные диуретики). Кроме того, зудящий дерматит может представлять собой вызванное инсоляцией обострение диффузного нейродермита или себорейного дерматита. Пузыри характерны для поздней кожной порфирии, полиморфного фотодерматоза, фотофитодерма-тита, солнечной крапивницы и фототоксических реакций на лекарственные средства.

Дополнительные исследования См. табл. 3-3. Всем больным проводят общий анализ крови, включая подсчет тромбоцитов, определяют биохимические показатели функции печени, оценивают функцию почек, измеряют титр антинуклеарных антител и антител к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B, по возможности проводят биопсию кожи. Гистологическая картина лишь подтверждает диагноз, поэтому к биопсии прибегают только в сложных случаях (например, при атипичных высыпаниях). При подозрении на системную красную волчанку может потребоваться биопсияоблученного и необлученного участков пораженной кожи, а также биопсия здоровой не-облученной кожи (для гистологического исследования и постановки реакции прямой иммунофлюоресценции). В остальных случаях показана биопсия пораженной кожи.

Остальные исследования проводят, как правило, в специализированных учреждениях. При подозрении на порфирию необходимо исследовать кровь, мочу и кал на наличие порфиринов (метод выбора — спек-трофлюориметрия плазмы). Если качественными методами обнаружено повышенное содержание порфиринов, определяют их концентрации. При подозрении на фотосенсибилизацию незаменимы фотопробы, аппликационные пробы и аппликационные фотопробы. Фотопробы применяют для: (1) выявления патогенного диапазона излучения (например, при солнечной крапивнице и стойкой солнечной эритеме); (2) определения биодозы (при фотосенсибилизации она снижена); (3) воспроизведения сыпи (для постановки клинического и гистологического диагноза). В последнем случае при фотопробах используют весь диапазон солнеч- ного излучения. Аппликационные пробы и аппликационные фотопробы показаны при фотодерматозах, протекающих по типу зудящего дерматита, в частности при стойкой солнечной эритеме. Они часто помогают выявить фотоаллерген или контактный аллерген, усугубляющий течение болезни.

Лечение и профилактика

Общие принципы лечения и профилактики фотодерматозов: (1) устранение всех лекарственных средств и иных веществ, оказывающих фотосенсибилизирующее действие; (2) отказ от пребывания на солнце между 11:00 и 15:00; (3) применение солнцезащитных средств с высокимкоэффициентом защиты; (4) ношение защитной одежды и шляпы. Больных с повышенной чувствительностью к УФ-А предупреждают, что большинство современных солнцезащитных средств для них непригодны, в связи с чем нужны строгие ограничения в пребывании на солнце и обязательноеношение защитной одежды и шляпы. Местное лечение — такое же, как при других дерматитах. В легких случаях достаточно мазей с кортикосте-роидами. В тяжелых случаях проводят профилактические курсы светолечения (УФ-В) или PUVA-терации (дозы облучения должны быть низкими), назначаютвнутрь кор-тикостероиды и иммунодепрессанты. Большинству больных удается помочь.

Заключение

Итак, для постановки диагноза нужны:

(1) знакомство врача с проявлениями фотосенсибилизации и других фотодерматозов;

(2) подробный анамнез; (3) внимательный осмотр; (4) лабораторные исследования, включая определение титра антинуклеарных антител и антител к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B в сыворотке, биопсию кожи, иммунофлюоресцентное окрашивание, фотопробы, аппликационные пробы и аппликационные фотопробы. Молодые люди чаще всего страдают полиморфным фотодерматозом, пожилые — стойкой солнечной эритемой; дети — наследственными заболеваниями, обусловленными нарушением репарации ДНК, эритропоэтической прото-порфирией и солнечной почесухой. Мынадеемся, что успехи в изучении патогенеза фотодерматозов позволят в ближайшем будущем внедрить в практику более совершенные режимы светолечения, более эффективные лекарственные и солнцезащитные средства.

Таблица 3-3. Лабораторные исследования в диагностике фотодерматозов

Для постановки диагноза, как правило, достаточно подробного анамнеза и внимательного осмотра; лабораторные данные лишь подтверждают клиническую, картину. Всем больным с повышенной чувствительностью к солнечному свету обязательно определяют титр антинуклеарных антител и антител к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B в сыворотке. Все остальные исследования проводят в специализированных учреждениях. Они нужны, в частности, для того, чтобы выявить сочетанную патологию (например, солнечную крапивницу на фоне эритропоэтической протопорфирии).

Содержание порфиринов в крови, моче и кале Исследования проводят при подозрении на повышенную чувствительность к солнечному свету. Эритроциты и плазма

•  Эритропоэтическая уропорфирия (повышено содержание уропорфирина и копропор-фирина).

•  Эритропоэтическая протопорфирия (повышено содержание протопорфирина).

Моча

•  Эритропоэтическая уропорфирия (повышено содержание уропорфирина и копропор-фирина).

•  Наследственная копропорфирия (повышено содержание копропорфирина; во время приступов повышено содержание 5-аминолеву-линовой кислоты и порфобилиногена).

•  Поздняя кожная порфирия (повышено содержание уропорфирина).

•  Вариегатная порфирия (во время приступов повышено содержание 6-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена).

Кал

•  Эритропоэтическая уропорфирия (повышено содержание уропорфирина и копропорфирина).

•  Эритропоэтическая протопорфирия (повышено содержание протопорфирина).

•  Наследственная копропорфирия (повышено содержание копропорфирина).

•  Поздняя кожная порфирия (иногда повышено содержание копропорфирина).

•  Вариегатная порфирия (повышено содержание протопорфирина и копропорфирина).

Титр антинуклеарных антител и антител к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B

Исследования обязательны для всех больных с подозрением на повышенную чувствительность к солнечному свету.

Фотопробы

Обязательны при подозрении на повышенную чувствительность к солнечному свету, особенно если фотодерматоз протекает по типу зудящего дерматита. Применяют для постановки диагноза стойкой солнечной эритемы и лекарственной фотосенсибилизации. Позволяют: (1) установить патогенный диапазон излучения; (2) определить биодозу, которая при фотосенсибилизации должна быть сниженной (для этого при фотопробе используют весь диапазон солнечного излучения); (3) воспроизвести сыпь с помощью повторных фотопроб (особенно при полиморфном фотодерматозе).

Незаменимы при подозрении на:

•  солнечную крапивницу — чтобы вызвать появление волдырей и определить патогенный диапазон излучения (УФ-В, УФ-А, видимый диапазон или их сочетание);

•  пигментную ксеродерму и синдром Кок-кейна — для постановки диагноза (в ответ на биодозу через 48—72 ч появляется стойкая эритема).

Полезны при подозрении на:

•  солнечную почесуху;

•  световую оспу;

•  дерматозы, обостряющиеся при инсоляции (желательно использовать естественный солнечный свет);

•  полиморфный фотодерматоз. Иногда бывают полезны при подозрении на:

•  порфирии (излучение в диапазоне 400—500 нм вызывает эритему, реже — волдыри, гиперпигментацию, петехии).

Аппликационные пробы и аппликационные фотопробы Обязательны при подозрении на повышенную чувствительность к солнечному свету, которая проявляется зудящим дерматитом. Выполняют на здоровой коже спины. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда; через 24 ч один ряд облучают, а второй используют какконтрольный. Эти пробы иногда позволяют выявить фотоаллерген или контактный аллерген, усугубляющий течение болезни. Показаны при:

•  лекарственной фотосенсибилизации;

•  стойкой солнечной эритеме. Биопсия кожи

Может подтвердить диагноз:

•  порфирии;

•  световой оспы;

•  красной волчанки;

•  полиморфного фотодерматоза;

•  стойкой солнечной эритемы (тяжелая форма заболевания).

Метод прямой иммунофлюоресценции Применяют для подтверждения диагноза:

•  красной волчанки. Исследование репарации ДНК Применяют для ранней диагностики:

•  пигментной ксеродермы. Другие специализированные исследования

Определение частоты сестринских хроматид-ных обменов

•  Синдром Блума.

•  Синдром Коккейна (не всегда). Определение активности тканевых ферментов

•  Порфирии.

Оценка чувствительности клеток к ультрафиолетовому излучению in vitro

•  Синдром Блума.

•  Синдром Коккейна. Оценка синтеза ДНК и РНК

•  Синдром Коккейна (иногда).

Оглавление

Сокращения....................................................XVII

Предисловие..................................................XVIII

От авторов......................................................XIX

Введение........................................................XXI

Схема обследования больного с поражением кожи....................XXII

Эти болезни должен знать каждый врач.............................XXVI

Болезни кожи и слизистых

Глава 1.    Болезни сальных и потовых желез...............................2

Обыкновенные угри..................................................2

Гидраденит..........................................................8

Розовые угри.......................................................12

Околоротовой дерматит..............................................16

Глава 2.    Болезни волос....................................................18

Нарушения роста волос..............................................18

Нерубцовая алопеция................................................18

Гнездная алопеция...............................................18

Андрогенетическая алопеция......................................22

Телогеновая алопеция............................................28

Анагеновая алопеция.............................................30

Рубцовая алопеция..................................................32

Фолликулит........................................................36

Гирсутизм и гипертрихоз.............................................44

Гирсутизм.......................................................44

Гипертрихоз.....................................................46

Глава 3.    Зудящие дерматиты..............................................48

Контактный дерматит...............................................48

Диффузный нейродермит............................................54

Ограниченный нейродермит..........................................64

Монетовидная экзема................................................68

Дисгидротическая экзема............................................70

Себорейный дерматит...............................................72

Сухая экзема........................................................75

Глава 4.    Нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов...................................................76

Псориаз............................................................76

Обычный псориаз: дежурные бляшки и поражение локтей и коленей ... 80

Каплевидный псориаз............................................82

Псориаз волосистой части головы..................................84

Обычный псориаз: поражение туловища............................86

Псориаз ногтей..................................................89

Обычный псориаз: поражение ладоней и подошв.....................90

Псориаз кожных складок..........................................91

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз........................92

Генерализованный пустулезный псориаз............................93

Ихтиозы...........................................................96

Обыкновенный ихтиоз............................................97

Х-сцепленный ихтиоз............................................102

Ламеллярный ихтиоз.............................................105

Эпидермолитический ихтиоз.....................................108

Ихтиоз у новорожденных.........................................110

Глава 5.    Воспалительные заболевания неизвестной этиологии.........112

Розовый лишай....................................................112

Болезнь Гровера...................................................116

Болезнь Кирле.....................................................118

Глава 6.    Психогенные болезни...........................................120

Невротические экскориации ........................................120

Дерматозойный бред................................................124

Патомимия........................................................126

Дисморфомания...................................................126

Глава 7.    Болезни слизистой рта..........................................128

Болезни языка.....................................................128

Волосатый черный язык..........................................128

Складчатый язык................................................130

Географический язык............................................132

Болезни слизистой щек и десен......................................134

Афты..........................................................134

Ранула.........................................................136

Фиброзное разрастание..........................................138

Глава 8.    Доброкачественные новообразования..........................140

Пигментные невусы................................................140

Приобретенные невоклеточные невусы............................140

Галоневус......................................................146

Голубой невус...................................................148

Невус Шпиц....................................................150

Лентиго........................................................152

Пятнистый невус................................................153

Монгольское пятно..............................................154

Невус Оты......................................................155

Сосудистые новообразования........................................156

Капиллярная гемангиома.........................................156

Пламенеющий невус.............................................159

Кавернозная гемангиома.........................................162

Старческая гемангиома..........................................164

Венозная гемангиома............................................165

Паукообразная гемангиома.......................................166

Ангиокератома..................................................167

Телеангиэктатическая гранулема..................................168

Гломангиома...................................................169

Кисты............................................................170

Эпидермальная киста............................................170

Волосяная киста................................................171

Имплантационная киста.........................................172

Синовиальная киста.............................................172

Милиум........................................................173

Новообразования эпидермиса, дермы и придатков кожи................174

Старческая кератома.............................................174

Кератоакантома.................................................178

Дерматофиброма................................................180

Гипертрофические и келоидные рубцы.............................182

Мягкая фиброма................................................184

Трихоэпителиома...............................................184

Сирингома ..................................................... 185

Гиперплазия сальных желез......................................186

Липома........................................................186

Невус сальных желез.............................................187

Глава 9.    Меланома........................................................ 188

Меланома кожи и ее предшественники...............................188

Диспластический невус.............................................190

Врожденный невоклеточный невус...................................195

Злокачественное лентиго и лентиго-меланома.........................200

Десмопластическая меланома........................................204

Поверхностно распространяющаяся меланома.........................206

Узловая меланома..................................................210

Акральная лентигинозная меланома..................................212

Меланома, растущая из врожденного невоклеточного невуса............215

Глава 10.  Рак кожи и предраковые заболевания..........................216

Плоскоклеточный и базальноклеточный рак...........................216

Лейкоплакия......................................................216

Лучевой дерматит..................................................218

Базальноклеточный рак.............................................222

Синдром Горлина—Гольца..........................................226

Плоскоклеточный рак..............................................230

Плоскоклеточный рак in situ......................................231

Инвазивный плоскоклеточный рак кожи...........................233

Глава 11. Фотодерматозы.................................................236

Реакция кожи на солнечные лучи....................................236

Солнечный ожог...................................................237

Солнечная геродермия..............................................240

Старческое лентиго.................................................244

Солнечный кератоз.................................................246

Фотофитодерматит.................................................248

Лекарственная фотосенсибилизация..................................250

Фототоксические реакции........................................250

Фотоаллергические реакции......................................254

Полиморфный фотодерматоз........................................258

Поздняя кожная порфирия..........................................262

Вариегатная порфирия..............................................268

Эритропоэтическая протопорфирия..................................271

Глава 12.  Неинфекционные воспалительные заболевания................274

Красный плоский лишай............................................274

Кольцевидная гранулема............................................280

Ограниченная склеродермия........................................282

Склероатрофический лишай.........................................286

Глава 13. Эритродермия...................................................290

Эксфолиативная эритродермия......................................290

Поражение кожи при внутренних болезнях

Глава 14. Дисхромии......................................................294

Витилиго..........................................................295

Альбинизм........................................................304

Хлоазма...........................................................308

Невус Беккера.....................................................310

Очаговый меланоз половых органов..................................312

Гемосидерозы.....................................................314

Глава 15.  Болезни иммунной системы и соединительной ткани..........318

Амилоидоз ........................................................ 318

Крапивница и отек Квинке..........................................322

Болезнь Бехчета....................................................330

Герпетиформный дерматит..........................................333

Дерматомиозит....................................................336

Полиморфная экссудативная эритема................................340

Узловатая эритема..................................................344

Реакция «трансплантат против хозяина»..............................346

Ливедо............................................................352

Красная волчанка..................................................354

Системная красная волчанка.....................................354

Подострая кожная красная волчанка...............................358

Дискоидная красная волчанка....................................360

Глубокая красная волчанка :......................................364

Системная склеродермия............................................366

Болезнь и синдром Рейно...........................................372

Васкулиты.........................................................376

Аллергические васкулиты кожи...................................376

Узелковый периартериит.........................................380

Гранулематоз Вегенера...........................................384

250 250 254 258 262 268 271

274 274 280 282 286

290 .290

Гигантоклеточный артериит......................................388

Уртикарный васкулит............................................392

Узловатый васкулит.............................................394

Криоглобулинемия.................................................396

Синдром Рейтера...................................................400

Гангренозная пиодермия............................................404

Синдром Свита....................................................406

Пузырчатка........................................................409

Буллезный пемфигоид..............................................414

Саркоидоз.........................................................418

Дерматозы беременных.............................................422

Полиморфный дерматоз беременных..............................422

Герпес беременных..............................................426

Глава 16.  Наследственные, метаболические и эндокринные болезни___428

Сахарный диабет...................................................428

Липоидный некробиоз...........................................430

Кальцифилаксия................................................434

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.....................438

Синдром Кушинга.................................................440

Диффузный токсический зоб........................................442

Гипотиреоз........................................................445

Цинга.............................................................448

Дефицит цинка и энтеропатический акродерматит.....................450

Ферментативный панникулит.......................................454

Эластическая псевдоксантома.......................................456

Туберозный склероз................................................460

Нейрофиброматоз..................................................466

Ксантомы.........................................................471

Ксантелазмы....................................................474

Сухожильные ксантомы..........................................476

Бугорчатые ксантомы............................................476

Эруптивные ксантомы...........................................478

Плоские ксантомы на ладонях....................................480

Плоские ксантомы при нормальном уровне липидов................481

Глава 17. Сосудистая недостаточность....................................482

Облитерирующий атеросклероз и атероэмболия .......................482

Хроническая венозная недостаточность...............................488

Трофические язвы ног..............................................494

Пролежни.........................................,...............500

Глава 18.  Поражение ногтей...............................................504

Глава 19.  Паранеопластические синдромы и метастазы в кожу..........512

Поражение кожи и слизистых при злокачественных новообразованиях внутренних органов..........................512

Acanthosis nigricans.................................................513

Кауденовская болезнь..............................................516

Глюкагонома......................................................520

Синдром Пейтца—Егерса...........................................524

Метастазы в кожу..................................................528

Рак Педжета соска молочной железы.................................534

Экстрамамиллярный рак Педжета....................................536

Глава 20.  Нарушения свертывания крови .................................540

Тромбоцитопеническая пурпура.....................................540

ДВС-синдром......................................................544

Глава 21.  Гемобластозы...................................................548

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых..............................548

Грибовидный микоз................................................552

Синдром Сезари...................................................558

В-клеточная лимфома кожи.........................................560

Ангиоцентрическая лимфома........................................562

Гистиоцитоз X.....................................................564

Мастоцитоз........................................................570

Лейкемиды........................................................574

Лимфоматоидный папулез..........................................578

Глава 22. Лекарственная токсидермия....................................582

Лекарственная сыпь................................................584

Крапивница, отек Квинке и анафилактический шок.....................588

Лекарственная болезнь..............................................592

Фиксированная токсидермия........................................594

Синдром Стивенса—Джонсона и синдром Лайелла.....................598

Лекарственные дисхромии..........................................604

Варфариновый некроз..............................................608

Инфекционные болезни

Глава 23.  Бактериальные инфекции кожи.................................612

Импетиго и эктима.................................................612

Абсцесс, фурункул и карбункул......................................618

Эритразма.........................................................624

Эризипелоид......................................................626

Мелкоточечный кератолиз..........................................628

Глава 24. Системные бактериальные инфекции..........................630

Инфекционный эндокардит.........................................630

Инфекции, вызванные грамположительными бактериями..............634

Синдром ошпаренной кожи......................................634

Токсический шок...............................................638

Инфекции мягких тканей: рожа и флегмона........................642

Скарлатина.....................................................652

Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями...............656

Менингококковая инфекция.....................................656

Фелиноз.......................................................660

Гангренозная эктима и другие инфекции, вызванные

Pseudomonas aeruginosa.......................................663

Инфекции, вызванные микобактериями..............................666

Проказа........................................................666

Туберкулез кожи................................................672

Гранулема купальщиков..........................................679

Язва Бурули....................................................682

Инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum,

Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus................684

Лаймская болезнь..................................................686

Глава 25.  Грибковые инфекции кожи......................................696

Дерматофитии.....................................................696

Эпидермомикозы..................................................700

Дерматофития стоп..............................................700

Дерматофития кистей............................................704

Паховая дерматофития...........................................706

Дерматофития туловища.........................................708

Дерматофития лица..............................................710

Трихомикозы......................................................712

Дерматофития волосистой части головы...........................712

Дерматофития бороды и усов.....................................718

Онихомикозы......................................................720

Кандидоз..........................................................726

Кандидоз кожи..................................................726

Кандидоз слизистых.............................................732

Отрубевидный лишай...............................................738

Глава 26.  Глубокие микозы................................................742

Мицетома.........................................................742

Хромомикоз.......................................................746

Споротрихоз.......................................................748

Криптококкоз.....................................................752

Гистоплазмоз......................................................756

Североамериканский бластомикоз...................................760

Кокцидиоидоз.....................................................763

Глава 27. Риккетсиозы ....................................................766

Клещевые пятнистые лихорадки.....................................766

Пятнистая лихорадка Скалистых гор.................................770

Глава 28.  Вирусные инфекции кожи.......................................774

Вирус папилломы человека..........................................774

Бородавки и верруциформная эпидермодисплазия.....................775

Контагиозный моллюск.............................................781

Глава 29.  Системные вирусные инфекции................................784

Сыпь при инфекционных болезнях...................................784

Краснуха..........................................................788

Корь..............................................................792

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей.......................796

Герпес............................................................800

Герпес новорожденных..........................................806

Герпес на фоне иммунодефицита..................................808

Герпетическая экзема Капоши....................................814

Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster.........................818

Ветряная оспа...................................................818

Опоясывающий лишай...........................................822

Ветряная оспа и опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита .... 830

Внезапная экзантема...............................................834

Инфекционная эритема.............................................836

Болезнь Кавасаки..................................................840

Глава 30. Дерматозоонозы................................................844

Педикулез.........................................................844

Фтириаз...........................................................847

Чесотка...........................................................850

Укусы блох........................................................858

Синдром larva migrans...............................................861

Тунгиоз...........................................................864

Платяные вши.....................................................866

Укусы постельных клопов...........................................867

Шистосомоз.......................................................867

Болезнь ловцов губок...............................................868

Миаз.............................................................869

Глава 31. Лейшманиозы...................................................870

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы...........................870

Глава 32.  Венерические болезни..........................................878

Гонококковая инфекция............................................878

Гонорея........................................................878

Диссеминированная гонококковая инфекция.......................882

Сифилис..........................................................885

Мягкий шанкр.....................................................898

Донованоз.........................................................902

Венерическая лимфогранулема......................................904

Болезни, вызванные вирусом папилломы человека.......................907

Остроконечные кондиломы ......................................907

Бовеноидный папулез............................................914

Герпес половых органов.............................................918

Глава 33.  ВИЧ-инфекция...................................................926

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции............................927

Эозинофильный фолликулит........................................931

Саркома Капоши...................................................934

Бактериальный ангиоматоз..........................................942

Волосатая лейкоплакия рта..........................................946

Герпес............................................................948

Ветряная оспа и опоясывающий лишай...............................950

Признаки внутривенного введения наркотиков........................953

Особенности болезней кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных......955

Приложения

Приложение А. Элементы сыпи......................................957

Приложение Б. Клинические и лабораторные методы исследования в дерматологии...............................................962

Приложение В. Генерализованный зуд без сыпи.......................965

Приложение Г. Сыпь и лихорадка: дифференциальный диагноз..........967

Приложение Д. Меланома...........................................969

Оценка риска меланомы.........................................969

Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями......................969

Меланома кожи: статистические данные...........................970

Первичная меланома кожи: три основных формы...................972

Биопсия, хирургическое лечение и диспансерное наблюдение при меланоме....................................976

Дифференциальный диагноз при меланоме: болезни-притворщики . . . 977

Приложение Е. Шесть признаков меланомы...........................978

Приложение Ж. Факторы риска меланомы............................978

Приложение 3. Фотодерматозы......................................979

Указатели

Географическая распространенность инфекционных болезней, сопровождающихся сыпью....................................985

Указатель болезней по типичной локализации элементов сыпи..........988

Болезни, при которых локализация сыпи позволяет поставить диагноз . . . 995

Болезни, при которых возможна генерализация сыпи...................995

Международные и торговые названия лекарственных средств............996

Предметный указатель.............................................1025

Сокращения

АД                 артериальное давление

АДГ         антидиуретический гормон

АКТГ       адренокортикотропный гормон

АлАТ       аланинаминотрансфераза

АПФ.       ангиотензин-превращающий фермент

АсАТ       аспартатаминотрансфераза

АТФаза    аденозинтрифосфатаза

АЧТВ       активированное частичное тромбопластиновое время

БЦЖ        бацилла Кальметта—Герена в/в                 внутривенно в/м                внутримышечно

ВИЧ        вирус иммунодефицита человека

ГТФаза    гуанозинтрифосфатаза

ДВС        диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК        дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОФА      диоксифенилаланин ед                  единица

ЖКТ        желудочно-кишечный тракт

ИБС        ишемическая болезнь сердца

КоА         кофермент А

КТ                 компьютерная томография

КФК        креатинфосфокиназа

ЛВП        липопротеиды высокой плотности

ЛГ                 лютеинизирующий гормон

ЛДГ         лактатдегидрогеназа

ЛНП        липопротеиды низкой плотности

ЛОНП      липопротеиды очень низкой плотности

ЛПП        липопротеиды промежуточной плотности

ME                международная единица

МРТ        магнитно-резонансная томография

НАД¹        никотинамидадениндинуклеотид

НПВС      нестероидные противовоспалительные средства

ОЦК        объем циркулирующей крови п/к                подкожно

РНК        рибонуклеиновая кислота СМЖ       спинномозговая жидкость СОЭ        скорость оседания эритроцитов СПИД      синдром приобретенного иммунодефицита

ТТГ         тиреотропный гормон УЗИ         ультразвуковое исследование УФ-А       длинноволновое ультрафиолетовое излучение (320—400 нм) УФ-В       коротковолновое ультрафиолетовое излучение (290—320 нм)

ФСГ        фолликулостимулирующий гормон ЦНС        центральная нервная система ШИК       реактив Шиффа (фуксинсернистая кислота) плюс йодная кислота ЭДТА       этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ электрокардиография, электрокардиограмма

FAB французская, американская и британская классификация

FDA Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств

HLA        аллели (или антигены) главного комплекса гистосовместимости Ig                   иммуноглобулины рО,                парциальное давление кислорода

PUVA       псоралены плюс УФ-А REPUVA   ретиноиды плюс псоралены плюс

УФ-А

spp.         виды (микроорганизмов) TNM        международная классификация злокачественных новообразований (tumor, nodus, metastasis) var.                 вариант

содержание   ..  39  40