содержание .. 10 11 12 ..
ОПУХОЛИ МОЧЕТОЧНИКА
Местом первичного возникновения ворсинчатых опухолей, преимущественно папиллярных раков, может быть не только мочевой пузырь. В последнем опухоль нередко имеет характер имплантационного метастаза из такой же опухоли малых чашечек или лоханки. Цистоскопически, естественно, могут диагностироваться только опухоли, занимающие интрамуральную часть мочеточника. Диагностика еще более упрощается, если опухоль выступает наружу из устья мочеточника в виде бахромы или в виде более плотного образования. В тех случаях, когда при цистоскопии, помимо выделения крови из устья мочеточника, обнаруживается идущий от него кверху и несколько кнаружи выраженный вал, а само устье также представляется приподнятым, следует предполагать возможность новообразования и интрамуральной части мочеточника.
Если внимательно присмотреться к устью мочеточника, то на губках его в некоторых случаях можно обнаружить мелкие ворсинки.
В момент раскрытия мочеточникового устья иногда удается подметить выступающую из устья опухоль, уходящую кверху по окончании сокращения мочеточника.
Как бы нам ни хотелось подробно иллюстрировать различные варианты опухолей мочевого пузыря, нельзя полностью привести все многообразие развития новообразований мочевого пузыря и в особенности реактивных явлений по окружности. Необходимо в каждом случае подходить к опухоли, как к злокачественному процессу и лишь путем исключения и в особенности оценки состояния окружающих опухоль участков стенки пузыря решать вопрос о доброкачественной с точки зрения клиники природе заболевания.
В то же время тщательно проведенное цистоскопическое исследование позволит распознать и внепузырное расположение новообразования еще до непосредственного прорастания опухоли в полость мочевого пузыря.
Так, грубая поперечная складчатость задней стенки пузыря, иногда имеющая вид порогов с перекатывающейся через них слизистой оболочкой с расширенными сосудами, всегда заставляет искать причину этих ненормальных явлений со стороны соседних органов с вовлечением в процесс позадипузырной жировой клетчатки. Особенно важным представляется цистоскопическое исследование при раке матки и прямой кишки, когда наличие реактивных явлений в мочевом пузыре служит наиболее достоверным доказательством иноперабильности опухоли.
Опухоли мочеточников
|
|
|
|
Рис. 1. Папиллярный рак мочеточника. Вся интрамуральная часть мочеточника валикообразно приподнята и напряжена, образует у своего основания складку. Из устья мочеточника выступает густая бахрома ворсин папиллярного рака. |
Рис. 2. Рак мочеточника. |
|
|
|
|
Рис. 3. Метастатический папиллярный рак мочеточника; Из устья левого мочеточника выступают гроздью папиллярной опухоли, обнаружившиеся через 8 месяцев после нефрэктомии по поводу папиллярного рака почечной лоханки. |
Рис. 4. Полип мочеточника. Из устья мочеточника в момент его сокращения выступает большой булавовидный полип. Полип был настолько велик, что время от времени выпадал из уретры, чем и обратил на себя внимание больной. |
АДЕНОМЫ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
|
|
|
|
Рис. 1. Типичная картина выступающей в полость пузыря аденомы средней и обеих боковых долей предстательной железы. |
Рис. 2. Аденома железы столь велика, что удается видеть только верхний край ее, за которым видна трабекулярная стенка мочевого пузыря с участком кровоизлияния артифициального происхождения (ушиб клювом цистоскопа). |
|
|
|
|
Рис. 3. В полость пузыря выступает массивная "гипертрофированная" предстательная железы, за которой виден громадный камень желто-бурого цвета. |
Рис. 4. В полость мочевого пузыря вдаются массивные боковые доли аденомы предстательной железы. На внутренней поверхности левой доли кровоизлияние со сгустком и отдельными, свободно флотирующими волокнами фибрина. |
|
|
Рис. 5. На вершине выступающей средней доли предстательной железы значительной величины киста, сквозь которую просвечивает трабекулярная стенка мочевого пузыря |
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
|
|
|
|
Рис. 6-7. Картина гипертрофии предстательной железы, видимая через надлобковый свищ. Постоянное вытекание промывной жидкости через свищ не позволяет достигнуть полного расправления стенок мочевого пузыря. Отчетливо видимой остается только кровенаполненная средняя доля. |
|
|
|
|
|
Рис. 8. В полость мочевого пузыря вдается аденома средней доли предстательной железы с мелкими просвечивающими кистами по ее краю. За аденомой виден старый сгусток крови, симулирующий конкремент. |
Рис. 9. Шейка мочевого пузыря занята бугристыми массами опухоли бледно-розового цвета с незначительным количеством тонких сосудов, пробегающих по отдельным узлам. Позади опухоли виден неправильный формы камень темнобурого цвета. |
|
|
Рис. 10. В полость мочевого пузыря выступает массивное бугристое образование бледно-розового цвета, лишенное рисунка сосудов |
Рак предстательной железы
|
|
|
|
Рис. 1 - 2. В области шейки мочевого пузыря массивное, состоящее из отдельных мощных узлов образование серо-розового цвета, состоящее из отдельных мощных узлов образования серо-розового цвета, вдающееся в полость мочевого пузыря в правом боковом и верхнем его секторе. Из-под образования выступает как бы сдавленная опухолью варикозно расширенная вена. |
|
|
|
|
|
Рис. 3-4. Раковая опухоль предстательной железы, прорастающая в мочевой пузырь. Дно и шейка мочевого пузыря заняты массивными, накладывающимися друг на друга образованиями бледно-розового, иногда несколько желтоватого оттенка, бедными сосудами. Буллезный отек (блокада опухолевыми клетками лимфатических сосудов) и точечные кровоизлияния в виде мелких бородавок на отдельных буграх опухоли. |
|
|
|
Рис. 5. Симптом Алексеева. Семенной бугорок и простатический отдел мочеиспускательного канала без патологических изменений. |
Несмотря на характерную клиническую картину заболевания и данные общего и пальпаторного исследования, более точная диагностика аденомы и рака предстательной железы достигается только путем цистоскопического исследования.
Равным образом при раке предстательной железы большое значение имеет выяснение степени распространения опухоли и в особенности характера вовлечения в процесс мочевого пузыря.
Удлинение и изменение направления мочеиспускательного канала при так называемой гипертрофии предстательной железы требуют несколько особой техники введения цистоскопа в мочевой пузырь. Прежде всего при проведении инструмента никогда не следует прибегать к насилию. Инструмент должен войти в пузырь совершенно свободно. Неосторожные грубые движения цистоскопа всегда ведут к досадному кровотечению из легко ранимой набухшей слизистой, покрывающей выступающую в полость пузыря аденому, что чрезвычайно затрудняет исследование, иногда делая его вовсе невозможным. Повторное же введение цистоскопа представляется моментом, отягчающим состояние больного. Цистоскоп вводят возможно глубже в луковичную часть мочеиспускательного канала, после чего, все время натягивая половой член на цистоскоп, последний опускают книзу. Как только цистоскоп получит поступательное движение вперед в перепончатую часть уретры его мягко проводят в простатическую часть. Возникновение при этом некоторого затруднения указяызает на необходимость опустить павильон цистоскопа еще ниже; после этого инструмент уже свободно входит в мочевой пузырь. Иногда уретра бывает настолько удлинена, что инструмент погружается целиком до гнезда включения контактной ручки. В таком случае перед включением контактной ручки нужно несколько отодвинуть кверху головку члена, в особенности наползающую на гнездо крайнюю плоть. В противном случае их легко можно ущемить, что, естественно, причинит жестокую боль, а в последующем вызовет кровоподтек и отечность крайней плоти или наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Близость края аденомы к объекту всегда создает впечатление чрезмерного увеличения предстательной железы и не может служить критерием ее действительных размеров.
Наиболее
правильное суждение о величине аденомы создается отсутствием видимости устьев
мочеточника и дна мочевого пузыря (см. рис.). Какой бы большой в первый момент
ни казалась аденома, продвижение цистоскопа вперед сразу рассеивает первое
впечатление, обнаруживая хорошую видимость устьев мочеточников,
межмочеточниковой связки и дна пузыря, показывая, что увеличение средней доли
предстательной железы не столь уже значительно.
Наряду с выступающей в полость пузыря аденомой, можно видеть трабекулярность стенки пузыря с образованием ложных, а иногда и истинных дивертикулов, обычно располагающихся над и несколько кнаружи от устьев мочеточников.
Наличие выраженной трабекулярности стенки пузыря при хорошей видимости дна и устьев обоих мочеточников при незначительном утолщении шейки всегда должно вызвать подозрение на нарушение иннервации пузыря спинального происхождения (травмы, опухоли спинного мозга, tabes dorsalis).
Увеличение обеих боковых и средней доли простаты имеет вид вдающегося в полость пузыря массивного образования с мягкобугристой поверхностью ярко-красного цвета, пронизанной и испещренной многочисленными сосудами. Иногда по краю выступающей железы можно видеть большую одиночную или несколько более мелких просвечивающих кист; иногда сквозь них бывает видна трабекулярная стенка пузыря. Естественно, дно пузыря и устья мочеточников видеть невозможно, разве только в более ранней стадии гипертрофии простаты, и то лишь частично это достигается более глубоким проведением цистоскопа в пузырь и значительным приподнятием в этот момент павильона кверху. При наличии камня можно рассмотреть только верхнюю его поверхность.
Освещен только выступающий в пузырь край предстательной железы и часть задней стенки пузыря. Устья мочеточников скрыты за “холмом” аденомы.
В отличие от доброкачественной аденомы рак предстательной железы при цистоскопическом исследовании имеет вид вдающихся в пузырь бугристых масс бледно-розового цвета с чрезвычайно малым развитием мелких сосудов. Иногда бугристые массы рака имеют синевато-бледную окраску почти с полным отсутствием рисунка сосудов. При этом массы опухоли кольцом окружают шейку мочевого пузыря. В некоторых случаях можно наблюдать варикозное расширение сосудов дна пузыря, ущемленных у шейки массами раковой опухоли. Все дно представляется приподнятым, устья мочеточников обычно хорошо различимы. Однако в случаях значительно выраженной опухоли можно наблюдать отдельные очаги опухолевой инфильтрации стенки пузыря с образованием узелков и буллезного отека (рис. 3—4).
По окончании цистоскопического исследования у больных, страдающих гипертрофией или раком предстательной железы, при наличии затрудненного мочеиспускания и остаточной мочи необходимо, прежде чем извлечь цистоскоп, выпустить из пузыря промывную жидкость, а при наличии выраженных воспалительных явлений промыть пузырь раствором ляписа 1:1000 и по окончании цистоскопии сделать внутривенное вливание 5—10 мл 40% уротропина.
содержание .. 10 11 12 ..