содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

ДИАГНОСТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При обследовании больной необходимо соблюдать определен­ную последовательность действий:

- выяснение жалоб больной;

- сбор анамнеза (перенесенные заболевания, соматическая па­тология, аллергические реакции, акушерско-гинекологический ана­мнез, течение и лечение гинекологических заболеваний);

- общий осмотр больной;

- специальное гинекологическое исследование.

Специальное гинекологическое исследование проводят в 4 эта­па: осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследования.

Осмотр наружных половых органов позволяет оценить:

- характер оволосения (женский, мужской, смешанный);

- степень развития наружных половых органов (развиты, гипопластичны, гипертрофированны);

- воспалительные изменения наружных гениталий, уретры и об­ласти ануса;

- состояние девственной плевы (нарушена, не нарушена, заращение);

- состояние внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигмен­тация, оволосение, кондиломы);

- состояние больших и малых половых губ (величина, гипере­мия, отек, кондиломы, степень смыкания половой щели);

- состояние промежности (рубцы);

- состояние области заднего прохода (геморроидальные узлы, кондиломы);

- состояние преддверия влагалища при разведении половых губ

I и II пальцами левой руки (цвет и состояние слизистой оболочки малых половых губ).

Осмотр с помощью зеркал. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки.

Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, от­тесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают пе­реднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды вла­галища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала.

При осмотре с помощью зеркал оценивают:

- емкость влагалища;

- состояние  слизистой  оболочки  влагалища,  выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделе­ний, наличие кондилом, перегородки и др.;

- форму шейки матки (коническая - у нерожавших, цилиндри­ческая - у рожавших женщин, бочкообразная - при шеечной бере­менности и эндофитной форме рака шейки матки);

- рубцовую деформацию шейки матки;

- состояние наружного зева (округлой формы - у нерожавших, щелевидной - у рожавших);

- характер выделений из цервикального канала;

- состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки мат­ки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания).

Бимануальное исследование. Во влагалище вводят II и III паль­цы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпиру­ют брюшную стенку.

Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, ве­личину, наружный зев и его проходимость, проходимость церви­кального канала, пальпируя матку - ее положение, величину, фор­му, консистенцию, подвижность, болезненность.

Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются.

Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза).

Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполо­вых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец пра­вой руки, а во влагалище - указательный палец и пальпируют орга­ны малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища.

Гинекологические методы исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования про­водят у больных воспалительными заболеваниями гениталий, при невынашивании беременности, бесплодии, подготовке к гинеколо­гическим операциям.

Взятие мазков для определения влагалищной флоры (трихомрнады, гонококки и др.)

Цель исследования: выявить возбудителя заболевания.

Показания: проводят всем женщинам, обратившимся за гинеко­логической помощью.

Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Ложечкой Фольк­мана берут соскоб из цервикального канала и наносят его на пред­метное стекло, другой стороной ложечки Фолькмана берут матери­ал из уретры.

Показатели бактериоскопического исследования влагалищных белей в зависимости от степени чистоты влагалища приведены в табл. 7.

Таблица 7

Критерии оценки степени чистоты влагалища

Взятие мазков для определения скрытой инфекции

(хламидии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы, вирусы)

Показания: подозрение на наличие скрытой инфекции, привыч­ное невынашивание беременности, бесплодие, воспалительные за­болевания гениталий.

Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Берут соскоб из цервикального канала и уретры ложечкой Фолькмана, помещают в контейнер с питательной средой для проведения специфических реакций.

Взятие мазков для цитологического исследования на наличие

атипических клеток и определения гормонального фона

Цель исследования: ранняя диагностика злокачественных забо­леваний и гормональных нарушений.

Показания к проведению исследования на наличие атипических клеток: скрининг всех женщин старше 20 лет при диспансеризации, нарушения менструального цикла, подозрение на атипический про­цесс, наличие патологического процесса в шейке матки и влагалище.

Шейку обнажают с помощью зеркал. Мазки берут из церви­кального канала, со слизистой оболочки шейки матки и влагалища.

Оценку результатов цитологического исследования проводят по методу Папаниколау:

I и II степени - отсутствие признаков злокачественного роста;

III степень - подозрение на злокачественные изменения;

IV и V степени - наличие признаков злокачественного роста;

А - пациентка не подлежит специальному наблюдению, Б - по­вторить исследование, В - нуждается в углубленном обследовании.

Показаниями к взятию мазков с целью определения гормональ­ного фона являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности (оценивают в динамике степень выраженное! и угрозы).

Материал берут шпателем из заднебокового свода влагалища и наносят на предметное стекло. Исследование выполняют в первую фазу цикла на 7, 10, 14-й день, во вторую фазу - на 17, 22, 25-й день с оценкой индекса созревания, кариопикнотического и эозинофильного индексов.

Диагностические операции

Взятие аспирата из полости матки

Цель исследования: цитологическая диагностика процессов в эндометрии.

Показаниями к взятию аспирата являются: нарушения менстру­ального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яични­ков, гиперпластические процессы в эндометрии, контроль эффек­тивности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачествен­ный процесс в эндометрии.

Последовательность действий врача при взятии аспирата из по­лости матки:

- бимануальное исследование;

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- введение шприца Брауна в полость матки и взятие аспирата;

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов.

Взятый из полости матки аспират направляют на цитологиче­ское исследование.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Метод применяют для диагностики внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных процессов в малом тазу. Пункция позволяет подтвердить наличие асцитической жидкости в брюшной полости при злокачественных опухолях яичников и ма­точных труб. Пунктат подвергают цитологическому исследованию на атипические клетки.

Техника операции. Во влагалище вводят влагалищное зерка­ло. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтяги­вают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно его по­верхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продви­гают ее на 1—1,5 см в брюшную полость для получения пунктата. Затем удаляют инструменты и обрабатывают влагалище йодонатом.

Результат пункции оценивают следующим образом. Наличие в шприце крови свидетельствует о нарушении внематочной беремен­ности или апоплексии яичника; наличие гнойного содержимого - о воспалительном процессе в придатках матки, разрыве пиовара, пиосальпинкса; наличие серозной жидкости — о возможном воспали­тельном процессе в малом тазу, разрыве кисты, апоплексии яични­ка, синдроме овуляции.

При асците цитологическое исследование пунктата проводят для уточнения генеза опухоли.

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание

цервикального канала и полости матки

Цель операции: остановка маточного кровотечения и диагно­стика морфологических изменений эндометрия.

Показания: нарушения менструального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, с целью контроля эффективности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачественный процесс в эндометрии.

Последовательность действий врача при выполнении операции:

- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 10);

- выскабливание полости матки кюретками № 4-6 (передняя и задняя стенки матки, ее дно и трубные углы);

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов.

Соскоб направляют на гистологическое исследование.

Эндоскопические методы исследования

Кольпоскопия

Кольпоскопия позволяет провести детальный осмотр влагалищ­ной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. В конструк­цию кольпоскопа входит оптическая система линз с фокусным рас­стоянием 25-28 см и сменными окулярами, обеспечивающими уве­личение в 6-28 раз.

Различают 3 вида кольпоскопических исследований.

1. Простая кольпоскопия. Проводят осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму и величину наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболоч­ки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндри­ческого эпителия цервикального канала.

2. Расширенная кольпоскопия. Осмотр проводят после обра­ботки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вы­зывает кратковременный отек эпителия, набухание шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение крово­снабжения. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4 мин. После изучения кольпоскопической картины шейки матки, обработанной уксусной кислотой, выполняют пробу Шиллера - смазывание шейки матки ватным тампоном, смоченным 3 % рас­твором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает в тем­но-коричневый цвет гликоген в клетках здорового, неизмененного плоского эпителия шейки матки. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения) и патологически измененные клетки при различных дисплазиях эпителия бедны гликогеном и не окра­шиваются. Таким образом выявляют зоны патологически изме­ненного эпителия и обозначают участки для биопсии шейки матки.

3. Кольпомикроскопия. Исследование позволяет определить состояние эпителия влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) при 170-кратном увеличении и строение эпителия цервикального канала (эндоцервикса) при 90-кратном увеличении

Гистероскопия

Показаниями к проведению гистероскопии являются цикличе­ского и ациклического характера маточные кровотечения у женщин любого возраста, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутриматочную патологию: миому матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндо­метрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки ВМК - внутриматочного контрацептива).

Противопоказания: беременность, воспалительные процессы в органах малого таза.

Последовательность действий врача при выполнении гистеро­скопии:

- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости Матки;

- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12);

- исследование полости матки гистероскопом;

- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов.

Лапароскопия

Показаниями к проведению плановой лапароскопии являются:

- определение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводится одновременно с хромопертубацией);

- поликистозные яичники;

- аномалии развития матки;

- синдром тазовых болей;

- бесплодие (при доказанных овуляторных циклах и проходи­мости маточных труб).

При лапароскопическом оперативном вмешательстве выполняют:

- коагуляцию очагов эндометриоза;

- клиновидную резекцию поликистозных яичников;

- коагуляцию и каутеризацию поликистозных яичников;

- разделение спаек при хронических сальпингитах без наруше­ния проходимости маточных труб;

- клеммирование, перевязку или рассечение маточных труб с контрацептивной целью.

Показаниями к экстренной лапароскопии являются необходи­мость дифференциального диагноза между хирургическими заболе­ваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболева­ниями, неясность клинической картины заболевания, а именно:

- дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом;

- подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса;

- дифференциальная диагностика между воспалением придат­ков матки и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременностью или апоплексией яичника.

Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются:

- сердечная или легочная патология в стадии декомпенсации;

- инфекционные заболевания, включая ангину и грипп;

- тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет;

- нарушение свертывающей системы крови (геморрагические диатезы);

- повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный послеоперационный период (перитонит);

- грыжи (пупочная, диафрагмальная, послеоперационная).

Все противопоказания к проведению экстренной лапароскопии являются относительными.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом входят в брюшную полость в типичных для лапароскопии точках. Осмотр органов малого таза и брюшной полости проводят на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят СО₂, NO₂, кислород или воздух. Далее операцию продолжают в зависимости от имеющейся патологии.

Осложнения при лапароскопии принято делить на тяжелые (ранение кишечника или внутрибрюшных сосудов) и легкие (под­кожная эмфизема, ранение сосудов подкожной клетчатки).

При самом тщательном удалении воздуха (или газа) из брюш­ной полости, введенного при наложении пневмоперитонеума, над печенью остается воздух (или газ) в количестве 400-500 мл. Поэто­му большинство женщин в 1-е сутки после лапароскопии отмечают тяжесть в области печени или боль в правом плече (так называемый френикус-симптом), которые самостоятельно проходят на 2-е сутки.

Ультразвуковое исследование

УЗИ - это неинвазивный инструментальный метод исследования. Показаниями к его проведению являются:

- патологический процесс в паренхиматозных органах (матка и ее придатки) - миома матки, определение размеров, расположения и состояния миоматозных узлов, аденомиоз матки, кисты и кистомы яичников, установление характера внутреннего содержимого опухолей яичников, определение их размеров и состояния капсулы, склерокистозные изменения в яичниках;

- гнойные процессы в придатках матки (пиовар, пиосальпинкс);

- гидросальпинкс;

- контроль за ростом фолликулов и овуляцией у женщин, стра­дающих бесплодием;

- поликистоз яичников, ретенционные кисты яичников, опухоли яичников;

- гиперпластические процессы и полипы эндометрия, опухоли эндометрия;

- аномалии развития полового аппарата (двойная, двурогая, седловидная матка, ее отсутствие);

- наличие и расположение ВМК в полости матки;

- маточная и внематочная беременность;

- контроль за эффективностью гормонотерапии гиперпластиче­ских процессов в эндометрии.

Противопоказаний к проведению УЗИ не имеется.

Техника исследования. При заполненном мочевом пузыре проводят исследование с помощью ультразвукового аппарата. Можно использовать и влагалищный датчик.

Рентгенологические методы исследования

Обзорный снимок черепа, снимок области турецкого седла вы­полняют при гиперпролактинемии для исключения опухоли гипофиза.

Гистеросапьпингография

Показания: бесплодие (трубно-перитонеальная форма), тубер­кулез гениталий, подозрение на субмукозную форму миомы матки, полипоз эндометрия, рак эндометрия, аденомиоз, синехии полости матки, трубная беременность, пороки развития полового аппарата, истмико-цервикальная недостаточность, маточная форма аменореи.

Противопоказаниями к проведению гистеросальпингографии являются: острый и подострый воспалительные процессы генита­лий, обострение хронического сальпингоофорита, общие инфекци­онные заболевания, тубоовариальные образования, маточное крово­течение.

Последовательность действий врача при выполнении гистеросальпингографии

- бимануальное исследование;

- обработка йодонатом наружных половых органов;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал;

- взятие шейки матки на пулевые щипцы;

- измерение зондом длины полости матки;

- введение в полость матки с помощью гистерографа контраст­ного водорастворимого вещества.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..