|
содержание ..
20
21
22
23
24
25 ..
Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия
Правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия (АПЖК) – генетически обусловленная
первичная кардиомиопатия, которая была описана относительно недавно (около 20
лет назад). Распространенность АПЖК точно не известна, считают, что она
встречается с частотой 1\1000–1\10 000 населения, обычно у молодых лиц.
АПЖК характеризуется преимущественным поражением правого желудочка, которое
проявляется прогрессирующей гибелью кардиомиоцитов миокарда правого желудочка и
замещением их жировой либо фиброзно-жировой тканью, что приводит к возникновению
как региональных, так и глобальных нарушений. Возможно вовлечение в
патологический процесс также и левого желудочка, в то время как поражение
межжелудочковой перегородки относительно редкое.
АПЖК – одна из основных причин внезапной сердечной смерти у лиц моложе 35 лет и
лежит в основе 25% смертей у молодых спортсменов.
АПЖК – наследственное заболевание, при этом около 30% случаев наследуются по
аутосомно-доминантному принципу с неполной пенетрантностью.
На сегодняшний день возникновение аутосомно-доминантного варианта АПЖК
связывают с мутациями в следующих генах:
1. в генах хромосомы 14 – q23, q24;
2. в генах, ответственных за рианодиновые рецепторы RyR2, которые
контролируют выход кальция в цитоплазму кардиомиоцитов; они также ответственны
за возникновение семейной катехоламинергической полиморфной желудочковой
тахикардии (КПЖТ);
3. в генах хромосомы 17, ответственных за синтез белков, участвующих в
формировании цитосклелета (десмоплакин, плакофиллин-2);
4. в генах, контролирующих функцию трансформирующего фактора роста р, который
играет определенную роль в процессах воспаления.
Рецессивная форма АПЖК, сочетающаяся с болезнью Наксоса (поражение кожи в виде
пальмоплантарной кератодермы и волос в виде «шерстяных волос»), связана с двумя
базовыми парными делециями плакоглобина и десмоплакина. Плакоглобин, являясь
белковой молекулой межклеточной адгезии, играет важную роль в осуществлении
межклеточных соединений и принимает участие в процессе апоптоза.
Клиническая картина
Обычно первыми клиническими проявлениями АПЖК служат желудочковые аритмии,
возникающие чаще всего при физических нагрузках и выявляемые в основном у
подростков или молодых людей, реже в детском возрасте. У 29% больных АПЖК они
проявляются синкопальными состояниями (обмороками), а у 7–23% больных –
остановкой кровообращения.
Наиболее частой желудочковой аритмией, встречающейся у больных АПЖК в 70–92%
случаев, является мономорфная желудочковая тахикардия с ЭКГ-картиной блокады
левой ножки пучка Гиса. Однако могут наблюдаться и другие желудочковые аритмии,
начиная от бессимптомной желудочковой экстрасистолии до полиморфной желудочковой
тахикардии с тяжелыми гемодинамическими расстройствами.
При невысокой ЧСС больные могут ощущать лишь чувство сердцебиения. При частоте
желудочковой тахикардии свыше 150–160 в минуту, помимо ощущения сердцебиения,
нередко возникают головокружения, обмороки, падение АД (аритмогенный коллапс).
Приступ желудочковой тахикардии с очень высокой частотой (200 в минуту и более)
может трансформироваться в фибрилляцию желудочков и закончиться внезапной
сердечной (аритмической) смертью.
Так же как у больных с ГКМП, АПЖК может приводить к развитию хронической
сердечной недостаточности, однако чаще она приводит к возникновению внезапной
сердечной смерти.
Стратификация риска внезапной сердечной смерти
Наиболее угрожаемыми больными АПЖК в отношении возникновения внезапной
сердечной смерти являются пациенты, имеющие:
1. отчетливое увеличение размеров правого желудочка;
2. сниженную фракцию выброса правого желудочка (‹40%);
3. наличие гипоили акинезии ›3 сегментов либо аневризматического выбухания ›2
сегментов миокарда правого желудочка;
4. возможность индукции устойчивых желудочковых аритмий с помощью
программированной стимуляции сердца во время внутрисердечного ЭФИ.
Лечение
Основная задача в лечении больных с АПЖК – профилактика внезапной сердечной
смерти.
Среди лекарственных средств наибольшая эффективность была отмечена у
антиаритмического препарата III класса – соталола, в связи с чем он может
рассматриваться как препарат первого выбора для профилактики рецидивов
желудочковой тахикардии у больных АПЖК.
Однако наиболее надежно профилактика внезапной сердечной смерти у больных АПЖК
высокого риска (см. выше) может осуществляться с помощью имплантации
кардиовертеров-дефибрилляторов. Имплантация таких устройств показана больным с
АПЖК с доказанными эпизодами устойчивой желудочковой тахикардии, особенно если
они сопровождаются расстройствами гемодинамики, а также у лиц, однажды уже
переносивших остановку кровообращения вследствие желудочковой тахикардии или
фибрилляции желудочков с успешной реанимацией.
У больных АПЖК, у которых профилактика внезапной сердечной смерти осуществляется
достаточно надежно с помощью ИКД, продолжительность жизни близка к обычной.
Прогноз
Больные с АПЖК не должны принимать участие в спортивных соревнованиях. У
здоровых лиц, а также у ближайших родственников больных АПЖК, занимающихся
спортивными занятиями, необходимо исключать наличие АПЖК с помощью ЭхоКГ, ЭКГ в
12 отведениях, а при показаниях – с помощью специальных электрофизиологических
методов исследования.
Профилактика
Профилактики не существует.
Некомпактный миокард левого желудочка
Некомпактный миокард левого желудочка (НКМЛЖ) – недавно описанная первичная
генетически обусловленная кардиомиопатия, которая характеризуется выраженным
губчатым строением внутренней части миокарда левого желудочка, обращенного к его
полости. НКМЛЖ возникает вследствие нарушений эмбриогенеза, локализуется в
основном в области верхушки левого желудочка и представляет собой глубокие
межтрабекулярные углубления, соединяющиеся с полостью левого желудочка. Имеются
описания как семейных, так и спорадических случаев НКМЛЖ. НКМЛЖ может быть как
единственной патологией, так и сочетаться с другими врожденными аномалиями
сердца. Возникновение изолированной формы НКМЛЖ связывают с мутацией гена G4.5, кодирующего
синтез таффазина, при этом наследование сцеплено с Х-хромосомой. При сочетании
НКМЛЖ с другими врожденными заболевания сердца описаны мутации гена
α-дистробревина и транскрипционного фактора NKX2.5.
Клиническая картина
Клиническая картина и естественное течение НКМЛЖ изучены мало. Они включают в
себя клинические проявления хронической сердечной недостаточности с
систолической дисфункцией левого желудочка, тромбоэмболический синдром,
нарушения сердечного ритма и внезапную сердечную смерть.
Диагностика
Диагностика НКМЛЖ базируется на данных двухмерной ЭхоКГ, МРТ, либо рентгеновской
томографии сердца, либо на вентрикулографии левого желудочка.
Лечение
Лечение симптоматическое, включает в себя лечение хронической сердечной
недостаточности, нарушений ритма сердца и профилактику тромбоэмболических
осложнений.
Прогноз
Не определен.
Профилактика
Профилактики не существует.
Болезнь проводящей системы сердца (болезнь Ленегра)
Болезнь Ленегра – это генетически обусловленная первичная кардиомиопатия,
представляющая собой прогрессирующее заболевание проводящей системы сердца,
которое характеризуется возникновением и прогрессирующим развитием нарушений
проводимости на уровне системы Гис-Пуркинье. Это приводит расширению комплекса 0RS на
ЭКГ, возникновению брадикардии, длительных пауз в работе сердца, что может
привести к возникновению синкопальных состояний. Характерен
аутосомно-доминантный тип наследования. Данных о характере генетических
изменений нет.
Клиническая картина
Клиническими проявлениями болезни Ленегра являются симптомы, характерные для
брадиаритмий:
1. перебои в работе сердца, редкий пульс;
2. синкопальные (обмороки) или пресинкопальные (предобморочные) состояния;
3. неврологические симптомы: резкое головокружение, шум в ушах, снижение памяти,
нарушения сна;
4. симптомы хронической сердечной недостаточности: одышка, снижение
толерантности к физическим нагрузкам, периферические отеки, гепатомегалия;
5. симптомы коронарной недостаточности: приступы стенокардии.
Диагностика
Диагностика основывается на данных регистрации ЭКГ в покое в 12 отведениях и на
результатах холтеровского мониторирования ЭКГ.
Лечение
Основное лечение – это имплантация постоянного кардиостимулятора у больных,
имеющих показания для выполнения данного вмешательства (см. главу «Нарушения
ритма и проводимости сердца»). Кроме того, по показаниям проводят терапию
хронической сердечной недостаточности и других сопутствующих заболеваний.
Прогноз
При своевременной имплантации постоянного кардиостимулятора прогноз хороший.
Профилактика
Профилактики не существует.
Ионные каналопатии («электрические болезни миокарда»)
Существует целый ряд редких первичных, наследственно обусловленных
кардиомиопатий (число которых постоянно увеличивается), проявляющихся
преимущественно нарушениями ритма сердца. Эти заболевания сердца получили еще
название «электрических болезней миокарда», поскольку они обусловлены мутациями
в генах, кодирующих синтез белков клеточных мембран, ответственных за
трансмембранные ионные токи Na+ и К+. Эти ионные каналопатии включают в себя
синдром длинного интервала Q-T, синдром короткого интервала Q-T, синдром
Бругада и КПЖТ.
Синдром длинного интервала Q-T
Синдром длинного интервала Q-T (LQTS) представляет наследственное
заболевание, характеризующееся увеличением длительности периода реполяризации
желудочков сердца, что проявляется удлинением интервала Q-T на ЭКГ и
нередко сопровождается развитием опасных для жизни желудочковых аритмий, в
частности полиморфной желудочковой тахикардией типа «пируэт» (torsades de
pointes). Синдром длинного интервала Q-T (LQTS) – наиболее часто
встречающийся вариант «электрических болезней миокарда».
Этиология
К настоящему времени установлены мутации в 8 генах, кодирующих синтез
определенных субъединиц ионных каналов кардиомиоцитов, приводящих к
возникновению синдрома длинного интервала Q-T. Пять мутаций генов
касаются калиевых каналов мембраны кардиомиоцитов (KCNQ1, KCNH2, KCNE1,
KCNE2, KCNJ2), 1 мутация касается натриевых каналов мембраны кардиомиоцитов
(SCN5A), 1 мутация касается кальциевых каналов кардиомиоцитов (CACNA1C) и
1 мутация относится к белку анкерину (ANKB), который участвует в прикреплении
ионных каналов к мембранам кардиомиоцитов.
В настоящее время выделяют 8 генетически обусловленных вариантов синдрома
удлиненного интервала Q-T. При типе LQTS1(синдром ДжеруэллаЛанге-Нилсена) и
LQTS2 изменения касаются 2 генов – KCNQ1 и KCNE1, ответственных за
синтез структур ионных каналов, обеспечивающих медленный (IKs) и
быстрый компонент калиевого тока задержанного выпрямления (IKr). Тип
LQTS3 обусловлен изменениями гена SCN5A, кодирующего Na+ токи в
кардиомиоцитах. Типы LQTS5 и LQTS6 являются достаточно редкими вариантами
синдрома удлиненного интервала Q-T, при которых изменения касаются также
калиевых токов IKs и IKr. Тип LQTS7 (синдром Андерсена)
связан с изменениями калиевого тока Kir2.1, а тип LQTS8 (синдром
Тимоти) – c нарушениями кальциевого тока Са1.2.
Описаны два типа наследования синдрома длинного интервала Q-T: более
редкая аутосомно-рецессивная форма, сочетающаяся с врожденной глухотой (синдром
Джеруэлла-Ланге-Нилсена), обусловленная мутациями в 2 генах (KCNQ1 и KCNE1) и
чаще встречающаяся аутосомно-доминантная форма (синдром Романо-Варда), связанная
с мутациями во всех 8 генах.
Клиническая картина
Одним из наиболее характерных кинических проявлений синдрома длинного интервала Q-T являются
обморочные состояния, которые обычно впервые возникают в молодом возрасте (5–15
лет). Наиболее грозное клиническое проявление синдрома длинного интервала Q-T -
внезапная сердечная смерть, обусловленная развитием фатальных желудочковых
тахиаритмий (полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», фибрилляция
желудочков). При этом отмечают определенную корреляцию между генотипом и
фенотипом у больных с синдромом длинного интервала Q-T. Для больных с
синдромом длинного интервала Q-T типа LQTS2 специфическим механизмом
запуска этих нарушений ритма служат резкие звуковые раздражители, особенно во
время сна или отдыха. При синдроме длинного интервала Q-T типа LQTS1
(синдром Джеруэлла-Ланге-Нилсена) 97% всех внезапных смертей связано с
физическими или эмоциональными нагрузками, в то время как при синдроме длинного
интервала Q-T LQTS2 и LQTS3 50% всех смертей происходит в покое.
Диагностика
Диагноз длинного интервала 0-T устанавливают на основе регистрации ЭКГ в
покое в 12 отведениях и измерении корригированного интервала 0-T (Q-Tc).
Обычно величину корригированного интервала Q-Tc автоматически
рассчитывает электрокардиограф, регистрирующий ЭКГ. Поскольку величина
корригированного интервала Q-Tc прямо зависит от ЧСС, для ее расчета
используют формулу Базетта:
Q-T = К х V(R-R),
где Q-T - корригированный интервал, (R-R) – величина интервала в
секундах; К – константа, равная для мужчин 0,37, для женщин – 0,40, для детей –
0,38. В диапазоне физиологических частот сердечного ритма (от 60 до 100 в
минуту) нормальные значения величины интервала Q-Tc не должны превышать
0,42 сек.
Наибольшая вероятность возникновения фатальных желудочковых аритмий у больных с
синдромом длинного интервала Q-T наблюдается при увеличении
корригированного интервала Q-Tc свыше 600 мс.
Стратификация риска
Стратификация риска базируется в основном на наличии в анамнезе синкопальных
состояний, эпизодов полиморфной желудочковой тахикардии типа torsades de
pointes и остановок кровообращения.
Лечение
Основная задача лечебных мероприятий – профилактика внезапной сердечной смерти.
Все больные с синдромом удлиненного интервала Q-T должны ограничивать
физические нагрузки, в особенности избегать спортивных соревнований. Это
положение обязательно для всех больных, имеющих вариант LQTS1. Для лиц, имеющих
вариант LQTS3, с определенной осторожностью возможно выполнение некоторых
физических нагрузок, исключающих спортивные соревнования.
Крайне важно информировать больных с синдромом удлиненного интервала Q-T, что
они должны избегать приема лекарств, способных вызвать удлинение периода Q-T (многие
антибиотики, антидепрессанты и др.).
В качестве медикаментозной терапии профилактики внезапной сердечной смерти могут
использоваться β-адреноблокаторы. Однако они не способны обеспечить полную
защиту и для больных, имевших в анамнезе остановку кровообращения, риск
внезапной сердечной смерти остается очень высоким.
Именно поэтому тем больным, у которых, несмотря на прием адекватной дозы
β-адреноблокаторов, продолжают возникать обморочные состояния, может выполняться
левосторонная симпатэктомия, приводящая к симпатической денервации сердца.
Однако наиболее эффективным способом предупреждения внезапной сердечной смерти у
больных с синдромом удлиненного интервала Q-T является имплантация
кардиовертеров-дефибрилляторов. Их применение рекомендуется у лиц, перенесших
остановку кровообращения, также у детей при наличии синдрома
Джеруэлла-Ланге-Нилсена, сопровождающегося клиническими проявлениями
заболевания.
Профилактика
Профилактики возникновения синдрома длинного интервала Q-T не существует.
содержание ..
20
21
22
23
24
25 ..
|