|
содержание ..
10
11
12
13
14
15
16
17
..
Предсердно-желудочковая блокада
Этиология
Предсердно-желудочковая блокада возникает у больных с воспалительными,
дегенеративными и инфильтративными заболеваниями миокарда, при ИМ или
кардиосклерозе, при болезни Ленегра и болезни Лева (прогрессирующий склероз и
обызвествление кольца митрального клапана, мембранозной части межжелудочковой
перегородки, основания клапана аорты). Определенную роль играет повышение тонуса
блуждающего нерва (рефлекторное и медикаментозное).
Патогенез
Ухудшение предсердно-желудочковой проводимости может происходить на уровне
предсердно-желудочкового узла и ствола предсердно-желудочкового пучка (пучка
Гиса) (интранодальный блок) и ниже его, в системе ножек пучка Гиса
(инфранодальный блок).
При интранодальном блоке может происходить простое замедление
предсердно-желудочковой проводимости (неполная предсердно-желудочковая блокада I
степени); в более далеко зашедших случаях не все импульсы доходят до желудочков
(неполная предсердно-желудочковая блокада II степени).
При предсердно-желудочковой блокаде II степени наблюдают следующие изменения
ЭКГ:
1. тип Мобитц I – прогрессирование парабиотического торможения в
предсердно-желудочковой системе с нарастающим удлинением интервала PQ и,
наконец, блокировкой очередного импульса и отсутствием возбуждения желудочков
(выпадение желудочкового комплекса QRS), затем следует пауза, в течение
которой проводимость в предсердно-желудочковой системе улучшается, величина
интервала PQ возвращается к норме, а затем цикл повторяется (периоды
Самойлова-Венкебаха);
2. тип Мобитц II – после проведения одного импульса через предсердножелудочковую
систему последняя «погружается» в состояние торможения, так что следующий
импульс (или два следующих импульса) не проходит к желудочкам – неполная
предсердно-желудочковая блокада с коэффициентом проведения 2\1 или 3\1. Наконец,
возможна полная предсердножелудочковая блокада III степени, которая, однако, при
интранодальном блоке наблюдается нечасто и бывает, как правило, нестойкой.
При инфранодальном блоке синусовый импульс проходит через предсердия,
предсердно-желудочковую систему (предсердно-желудочковый узел и ствол пучка
Гиса) и блокируется в системе ножек пучка Гиса.
В момент возникновения полной предсердно-желудочковой блокады может наступить
остановка сердца (преавтоматическая пауза) до тех пор, пока функцию водителя
ритма не возьмет на себя какой-либо центр автоматизма третьего порядка, лежащий
ниже места блока, – гетеротопный водитель ритма.
Если преавтоматическая пауза затягивается, больной может погибнуть. Чем ниже
располагается гетеротопный водитель ритма, тем медленнее идиовентрикулярный ритм
(от 50 до 30–25, при его локализации в нижних отделах желудочков).
Редкий ритм влечет за собой гемодинамические расстройства, снижение перфузии
жизненно важных органов. Кроме того, при полной предсердножелудочковой блокаде
возможна одновременная активация не одного, а нескольких центров желудочкового
автоматизма; интерференция их деятельности может привести к фибрилляции
желудочков и смерти больного. Возможна остановка одиночного водителя ритма, что
приводит к асистолии и даже к смерти больного. В обоих случаях возникает картина
так называемого синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (соответственно
гипердинамического и гиподинамического характера).
Клиническая картина
При предсердно-желудочковой блокаде I и II степени с периодами
Самойлова-Венкебаха никаких клинических проявлений обычно не наблюдается. Врач
должен, однако, следить за больным и его ЭКГ, так как возможны углубление
блокады и переход ее в полную блокаду.
На первом этапе диагностического поиска при полной предсердножелудочковой
блокаде (и неполной блокаде II степени с коэффициентом проведения 2\1, 3\1)
выявляют жалобы на редкое сердцебиение, головокружение, слабость, головные боли,
иногда приступы стенокардии, одышку. Эти жалобы обусловлены нарушением
кровоснабжения мозга и сердца. Больные могут отмечать эпизоды потери сознания
(синдром Морганьи-АдамсаСтокса).
В анамнезе следует выявлять признаки основного заболевания, а также все
относящиеся к предсердно-желудочковой блокаде: давность появления редкого
пульса, прямые признаки блокады (ранее регистрировавшиеся ЭКГ), проводившееся
лечение и его эффективность.
На втором этапе, кроме данных, обусловленных основным заболеванием, выявляют
симптомы, обусловленные самой предсердно-желудочковой блокадой:
1. при аускультации определяют брадикардию с правильным или неправильным ритмом;
«пушечные» тоны сердца (при совпадении предсердных сокращений с желудочковыми);
2. возможен резкий подъем систолического АД (иногда до 200–300 мм рт.ст.) при
атеросклерозе аорты, связанный с увеличением ударного выброса, объясняемым
большой диастолической паузой и гемодинамическим «ударом» (не компенсируемым
растяжением аорты вследствие потери ею эластических свойств).
Может наблюдаться сердечная недостаточность, обусловленная как основным
заболеванием, так и самой предсердно-желудочковой блокадой (обычно сердечная
недостаточность развивается при значительном снижении ЧСС – ниже 30 в минуту).
Окончательный диагноз предсердно-желудочковой блокады ставят на третьем
этапе, после проведения ЭКГ.
Суточное мониторирование ЭКГ позволяет:
1. оценить максимальную степень предсердно-желудочковой блокады, брадикардии;
2. зафиксировать эпизоды преходящей предсердно-желудочковой блокады, оценить их
связь с приемом медикаментов, временем суток, другими факторами;
3. уточнить показания к установке ЭКС.
Весьма важно выявление желудочковой эктопии (экстрасистолии), которая может
стать предшественником фибрилляции желудочков.
Кроме ЭКГ проводят лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие
уточнить диагноз основного заболевания.
Наиболее серьезным осложнением полной предсердно-желудочковой блокады служит
синдром Морганьи-Адамса-Стокса: внезапная потеря сознания, остановка сердечной
деятельности и дыхания, цианоз, судороги. На ЭКГ отмечается фибрилляция
желудочков или асистолия. Приступ может закончиться спонтанным восстановлением
ритма или смертью больного. Приступу Морганьи-Адамса-Стокса может предшествовать
желудочковая экстрасистолия на фоне полной предсердно-желудочковой блокады или
прогрессирующее замедление идиовентрикулярного ритма.
Лечение
Возможно консервативное (медикаментозное) и хирургическое (имплантация ЭКС)
лечение.
При консервативном лечении применяют холинолитики (атропин, белладонна*),
β-адреномиметики (норэпинефрин, эфедрин), нифедипин, теофиллин. Холинолитики и
симпатомиметики могут улучшать предсердно-желудочковую проводимость, учащать
идиовентрикулярный ритм, однако действие их обычно слабое и недостаточно
эффективное, в связи с чем в настоящее время их используют на этапе перед
имплантацией ЭКС.
Необходима также этиотропная терапия, если есть основание предполагать, что
блокада вызвана каким-либо заболеванием сердца (чаще миокардит, ИМ).
Учащающая стимуляция сердца с помощью ЭКС может быть временной (путем
трансвенозного введения электрода в сердце) или постоянной (установка ЭКС на
длительный срок с подшиванием аппарата в мышечном ложе или подкожной клетчатке и
фиксацией электродов в сердце).
Во всех современных стимуляторах предусмотрен режим работы «по требованию»
(включение ЭКС при возникновении асистолии или снижении ЧСС ниже заданного
предела), это очень важно, если учесть возможность спонтанного восстановления
ритма и нежелательность интерференции двух ритмов – собственного и стимулятора,
что чревато возникновением серьезных осложнений вплоть до фибрилляции
желудочков. Предпочтительна имплантация двухкамерного стимулятора с
расположением электродов в правом предсердии и желудочке, что обеспечивает
сохранность естественной последовательности сокращения камер сердца и
сохранность гемодинамики.
Предсердно-желудочковая блокада I степени, даже остро возникшая, не требует
специальной терапии. Проводят лечение основного заболевания и более осторожно
назначают медикаменты, угнетающие предсердно-желудочковую проводимость (контроль
ЭКГ).
Предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц I (с периодами
Самойлова-Венкебаха) требует в случае острого развития назначения прежде всего
этиотропной терапии. С целью профилактики ее дальнейшего углубления возможно
применение холинолитиков и симпатомиметиков: атропин по 8–10 капель 0,1%
раствора 4–6 раз в сутки, изопреналин по 2,5 мг 4–6 раз в сутки. В случаях остро
возникшей блокады можно назначать преднизолон 20–30 мг/сут и более. Иногда эти
средства устраняют и периоды Самойлова-Венкебаха при остро возникшей блокаде.
При хроническом течении специальной терапии не требуется, показано наблюдение.
«Свежая» предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц II требует
срочной госпитализации ввиду вероятных нарушений гемодинамики и опасности
прогрессирования (перехода в полную блокаду); может встать вопрос об имплантации
ЭКС. Хроническое течение таких блокад встречается редко, чаще вскоре развивается
полная предсердно-желудочковая блокада, в связи с чем, не дожидаясь ее
появления, больным имплантируют ЭКС.
При предсердно-желудочковой блокаде III степени, обнаруженной впервые,
необходима госпитализация и, как правило, срочная имплантация ЭКС.
Полная предсердно-желудочковая блокада на уровне АВ-системы (интранодальная) с
относительно частым ритмом из ствола пучка Гиса нередко проходит сама (при ИМ,
интоксикации сердечными гликозидами). В случае ее сохранения показано
внутривенное введение β-адреномиметиков: изопреналин (изадрин*),
эфедрина. Атропин обычно неэффективен. В острых случаях назначают преднизолон по
20–30 мг/сут и более внутрь (или внутривенно 90- 180–300 мг и более). Вопрос об
имплантации постоянного ЭКС решают индивидуально.
При остро возникшей блокаде возможна временная (трансвенозная) установка
наружного ЭКС. Временную стимуляцию налаживают и при угрозе возникновения полной
предсердно-желудочковой блокады (прогрессирующая предсердно-желудочковая
блокада; предсердно-желудочковая блокада III степени с ЧСС менее 40 в минуту;
предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц II;
предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц I при переднем ИМ; остро
развившаяся двухпучковая блокада).
Асимптомная хроническая предсердно-желудочковая блокада III степени с ЧСС выше
40 в минуту служит относительным показанием к установке постоянного ЭКС, однако
пытаться устранять ее медикаментозно не следует, так как ее неизбежный возврат
может сопровождаться длительной преавтоматической паузой.
Следует отметить, что выраженная дисфункция миокарда с застойной сердечной
недостаточностью, некорригированные пороки сердца служат относительным
противопоказанием к установке постоянного ЭКС, который сам по себе способствует
развитию сократительной дисфункции миокарда (синдром кардиостимулятора). Это
связано с нарушением естественной последовательности возбуждения при работе ЭКС
(с развитием систолы желудочков при открытых предсердно-желудочковых клапанах и
ретроградным забросом крови).
Среди других проявлений синдрома – быстро возникающая усталость при физической
нагрузке, обусловленные низким минутным объемом неврологические расстройства
(головные боли, головокружения), аритмии, ощущение пульсации. Путем
перепрограммирования ЭКС часть симптомов устраняют.
При инфранодальной блокаде с целью учащения ритма используют β-адреномиметики:
изопреналин (изадрин*) по 2,5 мг 5–6 раз в день.
Имплантацию ЭКС производят по следующим показаниям:
1. приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
2. снижение ЧСС ниже 40 в минуту;
3. наличие периодов асистолии ›=3 с, даже одиночных (выявляются обычно при
холтеровском мониторировании ЭКГ);
4. прогрессирующие нарушения гемодинамики или коронарного кровообращения;
5. признаки активации конкурентных идиовентрикулярных центров;
6. высокое систолическое АД, приводящее к тягостной субъективной симптоматике
(сильные головные боли);
7. расширение комплекса QRS - более 0,14 с;
8. бифасцикулярная блокада, обусловленная сочетанием полной блокады правой ножки
пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса;
9. предсердно-желудочковая блокада II или III степени с нарушениями ритма,
требующими назначения антиаритмиков, которое ввиду предсердножелудочковой
блокады невозможно.
В реальной клинической практике всем больным с предсердно-желудочковой блокадой
II степени типа Мобитц II и предсердно-желудочковой блокадой III степени
имплантируют ЭКС.
Приступы Морганьи-Адамса-Стокса служат показанием к реанимационным мероприятиям:
непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, срочная дефибрилляция или
стимуляция сердца (в зависимости от причины приступа) с последующим внутривенным
введением 5% раствора гидрокарбоната натрия, изопреналина (изадрин), установкой
пейсмекера и т. д.
Прогноз
При предсердно-желудочковой блокаде I степени прогноз благоприятный. При
предсердно-желудочковой блокаде степени прогноз при своевременной диагностике и
установке ЭКС относительно благоприятен и определяется основным заболеванием.
Профилактика
Основное направление профилактики – активное лечение заболевания, приводящего к
нарушению проводимости.
содержание ..
10
11
12
13
14
15
16
17
..
|