содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Болезнь Крона
 

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

Эпидемиология

Распространенность болезни в мире составляет 50–70 случаев на 100 000 населения. Наиболее высокая распространенность наблюдается в скандинавских странах. Первый эпизод заболевания, как правило, возникает в возрасте от 15 до 35 лет. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. У родственников первой линии пациентов с болезнью Крона риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем в популяции. Чаще встречается среди евреев, по сравнению с общей популяцией.

Классификация БК

МКБ-10 – К-50 БК (Регионарный энтерит)

• К50.0.БК тонкой кишки

• дуоденум

• илеум

• иеюнум

• илеит:- регионарный – терминальный

• К 50.1. БК толстой кишки (колит)

• гранулематозный

• региональный

• по локализации:

* толстой кишки

* прямой кишки

•К 50.2. Другие формы БК

Комаров Ф. И. (1992 г.) различает острую и хроническую формы.

Клиника

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, наличия осложнений и формы.

Острая форма БК наблюдается реже и, как правило, патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Хроническая форма БК встречается наиболее часто. Чаще всего процесс локализуется в дистальной части подвздошной кишки и начальной части толстой кишки (40–46%).

Протекает по типу обострений с бессимптомными или малосимптомными интервалами.

Симптомы при БК, независимо от локализации:

Кишечная симптоматика:

Боль в животе, особенно после еды. Поносы, кровь в стуле (редко). Симптомы нарушения всасывания. Повреждения в анальной области.

Внекишечные симптомы (в среднем у 15% больных):

Анемия, лихорадка, общее недомогание, снижение веса – оно может быть и без диареи. Артрит, узловатая эритема, вторичная аминорея, афтозный стоматит. Глазная симптоматика (конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит).

Внекишечные проявления при БК подразделяют на 3 основные группы (Walfish, 1992)

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активизацией кишечной микрофлоры. Они чаще при поражении толстой кишки. Периферический артрит (больные суставы), узловатая эритема, эписклерит, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия.

2. Не связанные с активностью процесса, предположительно генетически связаны с генотипом HLA B27: анкилозирующий спондило- артрит (болезнь Бехтерева), сакроилеит, увеит, первичный склерози- рующий холангит.

3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника: почечные камни (в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания оксалатов в кишечник); симптом мальабсорбции, желчные камни (в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке), вторичный ами- лоидоз на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса, «барабанные палочки».

Другие клинические данные: давящая болезненность при пальпации в области живота, резистентность при пальпации, объемное образование, анальная фистула, абсцедирующий перипроктит, желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Осложнения

Частые: Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью. Перфорация и перитонит. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс. Септико-токсическая клиническая картина. Неэффективность ме-дикаментозной терапии.

Редкие: Тяжелое кровотечение (обусловлено изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда). Токсический мегаколон. Обструк- тивные уропатии. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания. Карцинома кишки (тонкой кишки?).

Фистулы: висцеро-висцеральные, висцеро-кутанные, висцеро- везикальные (инфекции мочевыводящих путей), ректо-вагинальные. При них показано хирургическое лечение.

Лабораторные и инструментальные данные

1. ОАК – j Hb (анемия); лейкоцитоз; |СОЭ.

2. ОАМ – без патологии, в активную фазу может быть протеинурия, микрогематурия.

3. БАК

• Дефицит (↓): белка, альбуминов, Fe, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, цинка, магния.

• Увеличение (↑): трансферрина, СРБ, серомукоида, б2 и г- глобулинов, АлАТ, иногда билирубина.

4. Иммунологический анализ крови: ↑Ig, ↑ циркулирующих иммунных комплексов, ↓ Т-лимфоцитов-супрессоров.

5. Копрограмма: примесь крови и слизи,

• при микроскопии: ↑ количество эритроцитов;

• + реакция на срытую кровь (реакция Грегерсена),

• + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).

• Много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

6. Специальные исследования:

• 75Se НСАТ-тест (абсорбция желчных кислот);

• дыхательный тест с Н2;

• тест Гордона (чрезпросветная потеря белка); •тест Шиллинга (ресорбция витамина В12).

7. ФГД: выявляет поражение верхних отделов ЖКТ. Желудок по-ражается у 5–6% больных. Возможно и вторичное вовлечение в терми-нальную стадию.

8. Колоноскопия с биопсией (так чтобы попал подслизистый слой):

•Эндоскопия:

* афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке;

* фиссуральные язвы;

* рельеф «булыжной мостовой»;

* сужение просвета, стенозирование;

* сегментарное, прерывистое распространение в кишке;

* прямая кишка не повреждена (80% случаев).

Гистология:

• лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация;

• очаговая лимфоцитарная гиперплазия;

• фиброзирование всех слоев стенки;

• трещины;

• эпителиоидные гранулемы (30–60%) в подслизистом слое (с ги-гантскими клетками Лангганса);

• изредка абсцессы крипт;

• сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка);

Эхография:

• кокарды (утолщение стенки кишки);

• объемное образование;

• абсцессы в брюшной полости.

R-логическое исследование

• Ирригоскопия. Для исследования тонкой кишки – введение бария через зонд за связку Трейца. Для поражения обоих (толстой и тонкой) кишок характерно выявление:

• изъязвления (афты);

• рельеф «булыжной мостовой»;

• отсутствие растяжения кишки;

• феномен дистанции (утолщение стенки);

• асимметричное сморщивание брыжейки;

• выявление фистул;

• сужение просвета, стеноз (нитевидный);

• сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Лапороскопия – производится только с целью дифференциальной диагностики:

• гиперемия, отечность кишки;

• уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз

1. Микробные энтероколиты.

2. Псевдомембранный колит (Cebstridium difbicile).

3. Ишемический колит.

4. Радиогенный колит.

5. Язвенный колит (НЯК).

6. Коллагеновый колит.

7. Медикаментозно-индуцированный колит.

8. Злокачественные опухоли толстой и тонкой кишки.

Лечение

Лечебная программа при БК включает: Лечебное питание. Диета 4, затем 4б – как при энтерите. Лечение симптома нарушенного всасывания: коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

Базисную патогенетическую терапию. Лечение препаратами, со-держащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоидами и не-гормональными иммунодепрессантами.

В последние годы была доказана эффективность инфлексимаба. Симптоматическая терапия – это антибиотики для лечения вторичной инфекции, антидиарейные средства, антигистаминные средства – при выраженных аллергических реакциях.

Хирургическое лечение

Показания к нему:

1. стенозирование кишки;

2. перфорация;

3. абсцессы;

4. развитие сепсиса;

5. резистентность к медикаментозному лечению;

6. токсический мегаколон;

7. обструкция мочеточников, гидронефроз;

8. свищи.

Хирургическое лечение (объем):

1. резекция пораженного отрезка кишки в пределах макроскопии здоровых тканей, «экономно»;

2. анастомозы «конец в конец»; -пластика стриктур;

3. иссечение фистул.

В период обострения – базисная терапия.

Побочные эффекты препаратов 5-ASA проявляются диспептическими расстройствами, лейкопенией, агранулоцитозом (сульфасалазин), аллергическими реакциями. Поэтому анализ крови делают 1 раз в 10 дней.

Показания к назначению кортикостероидов (КС):

1. выраженная анемия

2. потеря массы тела

3. системные осложнения

4. рецидив болезни после операции.

Терапия второй очереди (возможности):

1. 4–12 недель – элементарная диета («питание космонавтов»), вводить непрерывно через дуоденальный зонд с помощью системы с ротационным насосом (только при поражении тонкой кишки). -Азатиоприн – 2–3 мг/кг веса в день – не менее 3-х месяцев. -Метронидазол – 500–1000 мг/сут – не более 4-х нед. У него небольшое иммуномодулирующее действие. Наиболее показан при развитии свищей.

2. Инфликсимаб в/венно 5 мг/кг, повторные инъекции через 2 и 6 недель.

Терапия в период ремиссии:

1. Высококачественное питание, богатое балластными веществами (остерегаться стенозов).

2. Профилактика рецидивов с помощью месалазина (0,5 х 3 р в день per os).

3. Компенсация дефицитов (витамин В12, фолиевая кислота, цинк и т.д.).

4. Холестерамин при хологенном поносе.

5. Антидиарейные средства (кодеин, лоперамид).

Ошибки и необоснованные назначения

Поддерживающая терапия КС (т.е. профилактика рецидива БК после достижения ремиссии) неэффективна и нецелесообразна.

Прогноз

При адекватном лечении больные могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений, тяжелой или фульминантной форме прогноз неблагоприятный.

Отличия язвенного колита от колита Crohn

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..