содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

Хронические гепатиты
 

Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Парадоксально, но факт, что Леонардо да Винчи в 15 веке описал явление цирроза печени, а чилийский поэт Пабло Нерудо посвятил оду печени – "Темный монарх".

Международная классификация болезней (МКБ-10)

• К.70. Алкогольная болезнь печени

• К.71. Токсическая болезнь печени

• К.72. Печеночная недостаточность

• К.73. Хронические гепатиты, не классифицированные в других разделах

• К.74. Фиброз и цирроз печени

• К.75. Другие воспалительные заболевания печени

• К.76. Другие заболевания печени

• К.77. Болезни печени при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках

Хронический гепатит (ХГ) – воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев (определение экспертов ВОЗ).

ХГ – это полиэтиологический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени. 

Эпидемиология
 

Около 600 млн человек на земле страдают ХГ. Распространение гепатитов по земле неоднородно. Так, в странах Европы частота ХГ снижается, в то время как в странах Средиземноморья растет. Хуже того, хронический гепатит «молодеет».

Вирусные гепатиты – наиболее частая причина развития заболеваний печени.

Этиология
 

Вирусы

1. Вирус А – дает тяжелое течение острого гепатита, но только в 1% случаев переходит в хронический. Путь передачи -фекально-оральный.

2. Вирус В – у 20–40% больных острым вирусным гепатитом В происходит трансформация в хронический гепатит.

Пути передачи:

• Естественный путь (половой и вертикальный).

• Парентеральный (кровь и ее продукты).

• Контактно-бытовой.

3. Вирус С – в 50–80% случаев острый гепатит переходит в хронический гепатит и в 20% – в цирроз печени. Путь передачи -парентеральный.

4. Вирус D – самостоятельно данный вирус не вызывает гепатит, так как неполный геном, сочетается с вирусом В. Путь передачи – в основном парентеральный.

5. Вирус Е – в хронический гепатит переходит, если сочетается с В-инфекцией, и тогда летальность достигает 75–80%. Путь передачи – фекально-оральный.

Токсические гепатиты

1. Экзогенные.

• Лекарственные (около 200 лекарственных препаратов обладают гепатотоксическим действием, например, сульфаниламиды, антибиотики, аспирин и т.д.).

• Эндогенные.

Данные гепатиты возникают при патологии внутренних органов.

Алкоголь, он имеет особое значение в развитии ХГ, занимает второе место в ряду этиологических факторов. Печень здорового человека метаболизирует до углекислого газа и воды около 20 г/сут алкоголя без ее повреждения.

Идиопатический ХГ (аутоиммунный).

Патогенез
 

В зависимости от этиологических факторов возможно несколько вариантов патогенеза ХГ.

Патогенез хронического вирусного гепатита (ХВГ)
 

1. Биологический цикл развития вируса включает фазы его репликации и интеграции в геном печеночной клетки. Поражение гепатоцитов – следствие реакции цитотоксических лимфоцитов на антигены вируса (иммунный цитолиз).

2. Схематично данный патогенез можно представить следующим образом:

• 1 этап. Вирусы, внедряясь в ядро клетки, становятся ее частью, идет внутриструктурное повреждение. Накапливаясь в клетке, вирус вновь выходит во внешнюю среду и вновь повреждает близлежащие гепатоциты. На антигены вируса вырабатываются антитела (АТ). Антитела могут блокировать только антигенные структуры вируса, но не сам вирус, расположенный внутри клетки. В ответ на нахождение вируса в организме синтезируются Т-киллеры-лимфоциты, которые находят поврежденные гепатоциты и лизируют их с вирусом. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект.

• При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток.

• При взаимодействии вируса и иммунной системы возможны следующие исходы:

§ При отсутствии реакции человек становится вирусоносителем.

§ При чрезмерной иммунной реакции развивается тяжелая форма острого гепатита.

§ При нормальной иммунной реакции – выздоровление.

• 2 этап. Это процесс аутоагрессии. В среде появляются разрушенные гепатоциты, то есть гепатоцитарные АГ, которые являются ауто-АГ. Вырабатываются в ответ ауто-АТ. По мере интенсификации этого процесса усиливается аутоагрессивный процесс. Причина обострения ХГ – это наработка ауто-АТ. Образуются иммунные комплексы, освобождаются лизосомальные ферменты, развивается тканевая реакция: пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов.

• На этом этапе происходит развитие микротромбозов, что сопровождается микронекрозами. А наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление.

• На 2 этапе патогенеза реагируют иммунокомпетентные органы, селезенка.

Токсические гепатиты
 

Медикаменты, химические вещества оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки.

Лекарственные гепатиты

1. Облигантные – индуцируются гепатотоксичными препаратами, с повышением дозы повышается их токсичность (хлороформ и др.).

Сюда относят препараты, способные вызывать индукцию печеночных ферментов (фенобарбитал) или жировую дегенерацию печени.

2. Факультативные – действие их обусловлено идиосинкразией, не является дозозависимым.

Развитие неспецифических реактивных гепатитов связывают с поступлением различных АГ и токсинов с током крови через систему портальной вены или печеночной артерии и их воздействием на печень.

При СПИДе изменения печени обусловлены либо воздействием ВИЧ-инфекции (по типу вирусного гепатита), либо проявлением сопутствующих заболеваний.

Патогенез алкогольного гепатита
 

Метаболизм алкоголя

В слизистой оболочке желудка осуществляется первый этап метаболизма алкоголя при участии желудочной фракции АлкДГ (она относится к так называемому IV классу АлкДГ, которого нет в печени).

?Печеночная АлкДГ – цитоплазматический фермент, который метаболизирует этанол, если его тканевая концентрация не превышает 10 ммоль/л (50 мг/дл).

?Существуют три гена, кодирующих АлкДГ: АлкДГ 1, АлкДГ2, АлкДГЗ, которые передаются посредством пептидных субъединиц, обозначаемых a, b и g. Эти субъединицы способны образовывать гомодимеры и гетеродимеры, что может объяснить различную переносимость алкоголя разными этническими группами. Полиморфизм выявлен среди АлкДГ2 и АлкДГЗ.

Гены печеночной АлкДГ и их полиморфизм

АЛДГ имеет два изофермента: АЛДГ1 и АЛДГ2. Причем АЛДГ2 регулирует окисление основного количества ацетальдегида в ацетат. Ацетальдегид – потенциально токсический продукт окисления этанола. При снижении активности АЛДГ2 он кумулируется в системной циркуляции, с чем связаны такие симптомы, как покраснение лица, тахикардия и изредка сосудистый коллапс.

АЛДГ2*1 – нормальный аллель, в то время как АЛДГ2*2 -абнормальный. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования АЛДГ2*2, поэтому у них чаще отмечается покраснение лица при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (АЛДГ2*2/2*2) редко злоупотребляют алкоголем из-за плохой его переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них ацетальдегида. Если такие люди все же злоупотребляют алкоголем, то у них АБП развивается при меньшей кумулятивной дозе алкоголя, чем в контрольной группе. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот АЛДГ2*1/2*2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот АЛДГ2*1/2*1.

В группе контроля и у алкоголиков белой расы аллель АЛДГ2*2 не выявлен.

При тканевой концентрации этанола выше 10 ммоль/л (50 мг/дл) основную роль в его метаболизме принимает на себя система этанолового микросомального окисления. Она является компонентом цитохрома Р-4502Е1 (CYP2E1) и обладает способностью влиять на метаболизм других соединений, таких как ацетаминофен, нитрозамины и т.д.

Длительное употребление алкоголя стимулирует продукцию CYP2E1, что, вероятно, приводит к более быстрой элиминации этанола у хронических алкоголиков и прогрессированию поражения печени.

АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа

Границы безопасного употребления алкоголя (ВОЗ, 1995г.)

Большинство исследователей считают, что прием 40–80 г этанола в день на протяжении 10–12 лет может привести к развитию АБП. Однако от тяжелых поражений – гепатита и цирроза – страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах. Это свидетельствует о том, что в патогенезе алкогольной болезни, помимо прямого токсического эффекта этанола, существуют другие факторы, препятствующие или способствующие развитию заболевания.

У женщин алкогольное повреждение печени развивается при меньших дозах алкоголя, за более короткий период и протекает более тяжело, чем у мужчин. Летальность от цирроза печени у женщин также выше. Предполагается, что это связано с более низкой концентрацией желудочной фракции АлкДГ, из-за чего в печень женщин поступает большее количество этанола, чем у мужчин. На этот процесс влияют также гормональные факторы.

Ожирение рассматривается в качестве независимого фактора риска развития алкогольного поражения печени.

Необходимо отметить, что систематическое употребление алкоголя повышает риск инфицирования вирусом гепатита С, который влияет на тяжесть алкогольного повреждения печени. У лиц с алкогольной зависимостью, инфицированных вирусом гепатита С, печень повреждается в более молодом возрасте, при меньших кумулятивных дозах алкоголя, с более тяжелыми морфологическими признаками поражения и более высокой летальностью в сравнении с неинфицированными алкоголиками.

Патогенез алкогольного поражения печени своеобразен -происходит метаболическая перестройка гепатоцитов, которая проявляется в следующем.

Нарушается метаболизм жирных кислот, увеличивается синтез триглицеридов, происходит внутриклеточная триглицеридная интоксикация из-за блокировки выхода триглицеридов из гепатоцитов, возникает «внутриклеточная стадия гепатоза». Жировое перерождение печени приводит к изменению мембран гепатоцитов, ведет к появлению повышенного количества ферментов и триглицеридов в крови, возникает стеатоз. На фоне данного процесса идет синтез алкогольного гиалина (тельца Маллори). Накопление его и выход в строму печени ведет к выработке на него АТ, которые обладают цитотоксическим действием. При этом повреждается и соединительная ткань, возникает фиброз.

Аутоиммунный хронический гепатит является заболеванием, при котором патологические изменения связаны с аберрантной аутореактивностью в связи с угнетением Т-супрессорной популяции лимфоцитов. В крови появляются антитела к ядрам, митохондриям, гладкомышечным клеткам и специфическому липопротеиду гепатоцитов. Эти антитела стимулируют цитолиз гепатоцитов лимфоцитами – киллерами печени.

Классификация
 

Международная классификация болезней (МКБ-10) в настоящее время не устраивает клиницистов и морфологов. Так, например, в стадии ремиссии ХАГ не имел морфологических различий с ХПГ. Это обстоятельство существенно затрудняло дифференциальную диагностику. Далее, изучение хронического вирусного гепатита С привело морфологов к заключению, что при этом заболевании полностью утрачены различия между ХПГ и ХАГ. Таким образом, классификация потеряла морфологическое обоснование для выделения основных нозологических форм.

Сегодня подвергается критике сам термин «хронический персистирующий», так как сочетание определений «хронический» и «персистирующий» дублируют смысловую нагрузку. Персистенция означает постоянство, продолжительность, поэтому персистирующий процесс может быть только хроническим.

Не оправдалось и прогностическое значение терминов ХАГ и ХПГ. Предполагалось, что ХПГ является доброкачественным заболеванием. Тактически диагноз ХПГ был необходим, чтобы больного оставили в покое. Однако клинико-морфологическое изучение хронического вирусного гепатита С показало, что при многолетнем малосимптомном течении заболевания по типу ХПГ у больных развивались цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Итак, термины ХАГ и ХПГ устарели.

Международная группа ведущих гепатологов мира разработала классификацию хронических гепатитов, в основу которой заложен этиологический принцип. Эта классификация была обсуждена и принята на 10-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.

Классификация ХГ (г. Лос-Анджелес, 1994 г.)

1. Хронический гепатит В – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальным переходом в цирроз печени или ассоциированное с ним.

2. Хронический гепатит D – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D, сочетающееся с вирусным гепатитом В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальной возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним.

3. Хронический гепатит С – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, с длительностью течения 6 месяцев и более, с возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним. Диагностируется на основании выявления антител к вирусу гепатита С. Необходимо помнить о коварности гепатита С. Его недаром называют «ласковым убийцей», т.к. у 75% больных острый гепатит С протекает бессимптомно, только с повышением уровня трансаминаз, но у 50% больных происходит переход в хронический гепатит С, а у 20–40% наблюдается развитие цирроза печени. Для сравнения: острый гепатит В приводит к развитию цирроза печени в 10% случаев. Доказан и канцерогенный эффект вируса гепатита С.

4. Хронический неспецифический вирусный гепатит -воспалительное заболевание печени, вызванное неспецифическим, неиндентифицированным или неизвестным вирусом, с длительностью течения 6 месяцев и более.

5. Аутоиммунные гепатиты (АИГ). Морфологически -преимущественно перипортальные гепатиты с гипергамма-глобулинемией и выработкой антител к ткани печени. Самые тяжелые по прогнозу. Характерна положительная динамика заболевания под действием глюкокортикостероидов и иммунодепрессивной терапии.

В зависимости от вида антител и клиники выделяют 3 типа АИГ:

• I тип – составляет 90% всех АИГ. Устаревшее название I типа АИГ – люпоидный гепатит, хронический гепатит с внепеченочными проявлениями. Характеризуется появлением антиактиновых антител.

• II тип – составляет 4% всех АИГ. Болеют преимущественно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Характерны антитела к тиреоглобулину, островкам Лангерганса. Поэтому II тип АИГ часто сочетается с зобом Хашимото, сахарным диабетом. Этот тип АИГ быстрее прогрессирует в цирроз, чем I тип АИГ.

• III тип АИГ выделен недавно, составляет 3% АИГ. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30–60 лет. У больных выявляются антитела к цитоплазме гепатоцитов.

6. Хронический гепатит, не классифицированный как вирусный или аутоиммунный – воспалительное заболевание печени, вызванное гепатотропным вирусом и/или имеющее аутоиммунное происхождение (при невозможности точного разграничения этих этиологических факторов), с длительностью течения 6 месяцев и более.

7. Хронический гепатит неустановленной этиологии – воспалительное заболевание печени неясной этиологии с длительностью течения 6 месяцев и более.

8. Хронический лекарственный гепатит – воспалительное заболевание печени, вызванное побочным действием лекарств, с длительностью течения 6 месяцев и более. Побочное действие может быть обусловлено:

• прямым токсическим действием препаратов или их метаболитов;

• идиосинкразией к препарату.

9. Первичный билиарный цирроз – хронический холестатический гранулематозный деструктивный процесс в междольковых и септальных желчных протоках аутоиммунной этиологии с потенциальным развитием цирроза печени или им сопровождающийся.

10. Первичный склерозирующий холангит – хроническое прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание, поражающее как внепеченочную, так и внутрипеченочную систему желчных протоков, ведущее к вторичному билиарному циррозу печени. Этиология неизвестна.

11. Болезнь Вильсона-Коновалова – хроническое воспалительное заболевание печени, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, сопровождающееся нарушением метаболизма меди, ведущее к быстро прогрессирующей печеночной недостаточности, хроническому гепатиту и циррозу печени или ассоциирующееся с этими осложнениями.

12. Болезнь дефицита альфа-антитрипсина печени -хроническое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, сопровождающееся снижением содержания а1-антитрипсина в сыворотке крови, со склонностью к хронизации и переходу в цирроз печени.

Циррозы печени рассматриваются не как самостоятельное заболевание, а как исход гепатитов. С точки зрения морфологов, цирроз – это законченный процесс, конечная стадия воспалительно-некротического и дистрофического процессов в печени. Поэтому введено понятие: «хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени». Например, если цирроз печени развился в результате хронического гепатита С: хронический гепатит С в стадии обострения, ассоциированный с циррозом печени.

Необходимо обратить внимание, в данной классификации нет алкогольных гепатитов, алкогольных циррозов как самостоятельных нозологических форм. В силу своеобразия действия алкоголя на печень выделили особую самостоятельную нозологическую форму – алкогольная болезнь печени. Выделяют следующие варианты (они же стадии) алкогольной болезни печени:

1. стеатоз;

2. алкогольный гепатит;

3. цирроз печени;

4. гепатоцеллюлярная карцинома.

Причем главную роль в прогрессировании алкогольной болезни печени играет острый алкогольный гепатит, который может протекать на фоне стеатоза, хронического гепатита или цирроза печени. Именно острый алкогольный гепатит определяет тяжесть процесса и прогноз.

Морфологические варианты ХГ коррелируют с его степенью активности.

Компоненты гистологического индекса активности хронических гепатитов (Knodell, 1981)

В  зависимости  от  гистологического  индекса  можно выделить 4 степени активности.

Стадии  ХГ  выделяют  на  основании  выраженности  и распространенности фиброза и цирроза.

Определение стадий хронического гепатита

Определение стадий хронического гепатита

Примечание: стадии фиброза (F) – оценка по системе METAVIR.

Для  оценки  степени  активности  ХГ  используют  также величину уровня АлАТ и клинические данные.

Таким  образом,  с  учетом  рекомендаций  Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), предложений Desmet  и  соавт., (1995),  современная  классификация  ХГ представляется в следующем виде. 

Классификация хронического гепатита (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Desmet и соавт., 1995)

Этиология

1.Хронический гепатит В

2.Хронический гепатит D

3.Хронический гепатит С

4.Хронический гепатит G

5.Аутоиммунный гепатит

6.Лекарственно- Индуцированный

7.Криптогенный

Степень активности

1. Хронический гепатит с ми-нимальной активностью

2. Слабовыраженный хрониче-ский гепатит

3. Умеренный хронический гепатит

4. Тяжелый хронический гепатит

Степень (стадия) фиброза

1. Нет фиброза

2. Слабо выраженный

3. Умеренный фиброз

4. Тяжелый фиброз

5. Цирроз печени

Морфология

Морфологически  под  ХГ (в  отличие  от  цирроза  печени) подразумевается сохранение долькового строения печени. 

Клиника 
 

Проявления  ХГ  чрезвычайно  разнообразны  и  зависят  от формы  ХГ,  стадии  процесса (обострение  или  ремиссия)  и определяются выраженностью основных клинических синдромов:

1. цитолитического;

2. гепатодепрессивного;

3. мезенхимально-воспалительного;

4. астено-вегетативного;

5. диспептического;

6. холестатического;

7. геморрагического;

8. синдрома гиперспленизма.

Клиника ХГ с высокой активностью отличается полиморфизмом.

Типичным является такой неопределенный симптом, как астеновегетативный. Для него характерны слабость, утомляемость, угнетенное настроение, нервозность, прогрессирующее похудание. Нередки артралгии и полиневрит.

Диспепсический синдром характеризуется потерей аппетита, тошнотой, которая усиливается после приема пищи и лекарственных препаратов, чувством тяжести и полноты в животе после еды. У небольшой части больных преобладает боль в животе, области печени, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке. Возможны также рвота, понос. Очень часто лихорадка. Синдром печеночной недостаточности проявляется в повышенной сонливости, кровоточивости, преходящей желтухе, похудании.

Объективное исследование
 

Желтуха, похудание, гинекомастия у мужчин, геморрагии на коже ("сосудистые звездочки"), "печеночные ладони", иктеричность склер и желтушность кожи, увеличение печени, ее уплотнение. Спленомегалия.

Системные проявления – узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

ХГ с умеренной степенью активности протекает с менее выраженной симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Диагностические исследования
 

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови:

• повышение СОЭ,

• тенденция к лейкопении,

• нередко и к тромбоцитопении,

• редко выявляется анемия (аутоиммунная и пост-геморрагическая).

2. Биохимический анализ крови:

• повышение содержания билирубина в 1,2–2,5 раза по сравнению с нормой (до 50–80 мкмоль/л).

• Повышены индикаторы цитолитического синдрома: увеличена активность АлАТ и АсАТ в 2–10 раз, другие ферменты (гамма-ГТП, глутаматдегидрогеназа, альдолаза) повышены в меньшей степени. При употреблении алкоголя (30–80 г водки) гамма-ГТП, АсАТ увеличены в большей степени, чем АлАТ.

• Индикаторы гепатодепрессии: уменьшена активность холинэстеразы, снижено количество альбумина, снижен протромбиновый индекс, патологичны бромсульфалеиновая и антипириновая пробы.

• Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома: увеличивается тимоловая проба до 10–20 ЕД, уровень гамма-глобулинов до 30–50%.

• Иммуноглобулины: при ХГ увеличены иммуноглобулины G и в меньшей степени иммуноглобулины М, при алкогольной этиологии увеличены иммуноглобулины А.

• Синдром шунтирования печени – Индикаторы: Аммиак, фенолы, аминокислоты (триптофан, жирные кислоты и др.). Выявляются маркеры вирусных гепатитов фазы репликации.

3. Ультразвуковое исследование. Отмечается увеличение печени и селезенки, характерны диффузные изменения по типу акустической неоднородности. Начальные признаки портальной гипертензии.

4. Радиоизотопное сканирование: Увеличение печени, неравномерное распределение изотопа диффузного характера.

5. Лапароскопия: Печень увеличена, пестрая, красного цвета, усиление рисунка кровеносных сосудов, утолщение капсулы. При биопсии: участки дистрофии и некроза, лимфоцитарная инфильтрация портальных зон.

Различные варианты ХГ
 

ХГ с холестатическим синдромом.

По клинике отличается выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще не исчезающая желтуха (желтуха выявляется при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и отчетливо при 120 мкмоль/л). Содержание общего билирубина повышено по сравнению с нормой в 3–10 раз, преимущественно за счет коньюгированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза: увеличена активность щелочной фосфатазы, гамма-ГТП, содержание холестерина, Р-липопротеидов, желчных кислот, 5-нуклеотидазы.

Аутоиммунный гепатит

Развивается чаще у женщин, у молодых (реже в период менопаузы). Высока частота внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты). Очень редко ремиссии, течение непрерывно-рецидивирующее. В крови чаще всего положительны тканевые антитела.

Основные диагностические критерии (критерии Мак-Кея):

1. женский пол

2. молодой возраст (репродуктивный период)

3. наличие антигенов гистосовместимости (HLA) В8, DR3, DR4

4. гиперпротеинемия (› 90 г/л)

5. гипергаммаглобулинемия

6. ^ СОЭ – более 20 мл/ч

7. нарушения иммунного статуса

8. наличие иных аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, ЯК, синдром Шергена

9. гемолитические типичные морфологические синдромы: инфильтрация мононуклеарами, перипортальных областей, регенерация с образованием розеток

10. положительный эффект иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды и цитостатики)

Хронический гепатит в стадии ремиссии (интегративная фаза хронических вирусных гепатитов).

Ведущие синдромы-диспепсический, астеновегетативный. Жалоб, как правило, нет. В отдельных случаях могут быть жалобы на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна).

При осмотре: иктеричность склер у 1/5 больных, пальмарная эритема, незначительная гепатомегалия (печень уплотненная, с ровной поверхностью и закругленным краем), спленомегалия.

Диагностика
 

Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны. Повышение активности аминотрансфераз (в 1,5–2 раза), диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов, повышение величины тимоловой пробы. Небольшая гипербилирубинемия или нормальные показатели общего билирубина. Маркеры вирусных гепатитов (маркеры фазы интеграции).

При УЗИ отмечается умеренная гепатомегалия, иногда небольшое увеличение селезенки. Гистологическое исследование биоптатов печени: патологический процесс сосредоточен в портальных трактах.

Дифференциальный диагноз
 

Дифференциальный диагноз ХГ в первую очередь необходимо проводить с другими диффузными заболеваниями печени.

Гепатозы – это ряд болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции. Наиболее часто встречается стеатоз, который характеризуется длительным накоплением триглицеридов в гепатоцитах. Основная его причина злоупотребление алкоголем, а также сахарный диабет, ожирение, несбалансированное питание (белковая недостаточность), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания, хронические истощающие заболевания (рак, анемия, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность), бактериальные факторы. Протекает малосимптомно. Печень увеличена, умеренной плотности, край закруглен. Функциональные нарушения печени незначительны. Решающее значение в его диагностике отводится пункционной биопсии печени. Пигментные гепатозы развиваются вследствие генетически детерминированных энзимопатий. Это синдром Жильбера (аутосомно-доминантный характер наследования, увеличение билирубина за счет свободного, без признаков гемолиза); синдром Криглера-Найяра (аутосомно-рецессивный, увеличение билирубина за счет свободного, носит семейный характер); синдром Дубинина-Джонсона (аутосомно-доминантный, билирубин увеличен за счет связанного, увеличивается бромсульфолеиновая); синдром Ротора (аутосомно-доминантный, увеличивается связанный билирубин).

Болезнь Гоше. Это наследственная болезнь, характеризующаяся накоплением глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, печени и костном мозге. Болезнь редкая. Это заболевание относится к группе сфинголипидозов. Характеризуется увеличением печени, селезенки, пигментации кожи. Диагноз ставят на основе биохимического метода – выявление в лейкоцитах фермента глюкоцереброзидазы и пункционной биопсии печени или костного мозга. При этом находят клетки Гоше – крупные клетки с небольшим ядром, расположенным эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной светло-серой цитоплазмы.

Следующую большую группу обменных патологий печени составляют гликогенозы. Это наследственные энзимопатии, возникающие в связи с дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена, и характеризующиеся избыточным его накоплением в различных органах и тканях. Чаще других из них встречается болезнь Гирке (недостаток глюкозо-6-фосфатазы). Окончательный диагноз ставится на основании исследования активности ферментов.

Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с амилоидозом печени. При амилоидозе, наряду с поражением печени, наблюдается поражение и других органов и систем. Амилоидоз – это нарушение белкового обмена, выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых веществ с характерными физико-химическими свойствами. Патология печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями. В плане дифференциальной диагностики имеет преимущество пункционная биопсия печени.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХГ со злокачественной лимфомой. Против лимфомы говорят "сосудистые звездочки", поликлоновая гипериммуно-глобулинемия, а при лимфоме – моноклоновая. Иногда даже пункционная биопсия не облегчает дифференциальной диагностики.

При дифференциальной диагностике ХГ от начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, в пользу хронического гастрита свидетельствуют "сосудистые звездочки" и данные пункционной биопсии.

Лечение
 

Базисная терапия (при всех ХГ):

1. Диета «П» питание должно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов. Рекомендуется жиров 1,5 г/кг массы, углеводов 4–6 г/кг массы, белков – 2 г/кг массы, 3 г/сут соли. Общая энергетическая ценность пищи 2000–2800 ккал.

2. Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок.

3. Исключение бытовых и профессиональных вредностей, солнечной инсоляции, переохлаждения.

4. Ферментные препараты.

5. Лечение кишечного дисбиоза.

6. Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы в/в капельно, витамины.

7. Лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение ХГ в стадии обострения: Базисная терапия.

Медикаментозная терапия

1. Метаболические средства:

• витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота в обычных суточных дозах в течение 20–30 дней);

• гепатопротекторы: Эссенциале-форте «Н», Хофитол, Тавамин, Силиверин, Адеметионин, Гепатофальк-планта, УДХК.

2.Иммунодепрессанты:

• глюкокортикоиды;

• глюкокортикоиды + иммунодепрессанты.

При тяжелом течении ХГ необходимо добиваться адекватного замещения утраченных функций: наиболее эффективной с целью детоксикации организма является гемосорбция. Кроме этого используют форсированный диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральную гемоперфузию через донорскую печень, культуру печеночных клеток, применяют также гипербарическую оксигенацию, обязательным является внутривенное введение изотонического раствора альбумина в сочетании с препаратами калия для коррекции белкового гомеостаза.

Особенности лечения ХГ с холестатическим синдромом

Диета с ограничением жира до 40 г в сутки.

Медикаментозное лечение включает дополнительно жирорастворимые витамины (вит. А, D, Е, К в обычных суточных дозах), иммунодепрессанты. Препараты, устраняющие печеночный холестаз: УДХК, холестерамин; рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон); антагонисты 5-НТ-серотониновых рецепторов (ондасетрон).

Особенности лечения аутоимунного гепатита

Показаны иммунодепрессанты, начинают с гормональных препаратов (преднизолон). Доза их решается по уровню гамма-глобулина и активности аминотрансфераз. При лечении надо добиваться нормальных показателей, активность АлАТ и АсАТ не должна быть больше нормы, чем в 2 раза. Если гормоны не эффективны, то добавляют цитостатики (азатиоприн, циклоспорин А, такролимус, мофетио микофенолат, циклофосфамид). Однако основой лечения является монотерапия преднизолоном или в комбинации с азатиоприном.

Особенности лечения хронического вирусного гепатита

Рекомендуются специфические противовирусные препараты. В настоящее время используют следующие противовирусные препараты.

1. Интерфероны:

• I вид – альфа-, бета- и гамма-интерфероны;

• II вид – гамма-интерфероны.

2. Индукторы интерферона – интерлейкины и циклоферон.

• Химиопрепараты – видарабин, рибавирин и др.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:

1. элиминация или прекращение репликации вируса;

2. купирование или уменьшение степени активности воспаления;

3. предупреждение прогрессирования хронического гепатита с развитием отдаленных последствий, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.

Используется метод вакцинотерапии (имеются вакцины четырех поколений).

При лечении хронических вирусных гепатитов следует отказаться от симптоматических лекарственных средств, т. к. они не влияют на исход болезни.

Лечение ХГ в стадии ремиссии (интегративная фаза вирусных гепатитов)

Обычно эти больные в специальном медикаментозном лечении не нуждаются.

1. Базисная терапия.

2. Гепатопротекторы.

Профилактика
 

Все больные хроническими гепатитами должны находиться на диспансерном учете.

Методы первичной профилактики включают профилактику вирусных инфекций, алкоголизма, рациональное питание. И ни одно лекарство, кроме вакцин, не должно вводиться для профилактики.

Циррозы печени
 

Цирроз печени (ЦП) – это диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов.

Фиброз печени – это избыточное образование соединительной ткани в органе вследствие ее разрастания или коллапса ретикулиновой системы.

МКБ-10:

К74 – Фиброз и цирроз печени.

Эпидемиология

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин, соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет. 

Этиология
 

Вирусные, аутоиммунный, лекарственный и другие формы хронического гепатита, алкогольная болезнь печени. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно-вирусные ЦП с быстро прогрессирующей динамикой заболевания. Поражения крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, первичный склерозирующий холангит, вызывающие вторичный билиарный цирроз печени. Этиология первичного билиарного ЦП неизвестна. Обструкция венозного оттока при болезни и синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой СН. Врожденные нарушения метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность а1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, талассемия, тиразиноз, галактоземия, муковисцидоз и др.). Врожденные геморрагические телеангиэктазии (Болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Паразитарные заболевания (описторхоз, эхинококкоз, лейшманиоз и др.). В случае невыясненной этиологии говорят о криптогенных циррозах.

Патогенез
 

ЦП является конечной стадией различных хронических заболеваний печени, при этом продолжающийся некроз печеночных клеток, возникший в результате непосредственного повреждающего воздействия этиологического агента, определяет хроническое течение процесса с исходом в цирроз. Гибель печеночной клетки ведет к разрастанию соединительной ткани.

Цирротические изменения архитектоники печени развиваются вследствие повторяющихся мелко- или крупноочаговых некрозов ее паренхимы и развития фиброзных септ, что, наряду с регенерацией сохранившихся гепатоцитов, приводит к образованию «ложных» долек. Возникновение первичного билиарного цирроза связано с хроническим негнойным деструктивным холангитом (аутоиммунным), последующим перидуктальным фиброзом и постепенным проникновением соединительнотканных тяжей к центру долек.

При циррозе алкогольной этиологии отмечается и первичное действие алкоголя на соединительную ткань. При мелкоузловом циррозе это разрастание соединительной ткани, склероз, фиброз в местах ее поражения, вокруг центральной вены и вдоль портальных трактов, вокруг дольки является опережающим, по отношению к другим звеньям патогенеза (то есть узловой пролиферации и печеночной недостаточности гепатоцита) и приводит быстрее к портальной гипертензии.

При крупноузловом циррозе печени возникают опережающие некрозы не только отдельных гепатоцитов, но и зон долек, в результате опережающей является регенерация печеночной ткани с массой соединительной ткани и нарушением архитектоники. При этом первично развивается гепатоцеллюлярная недостаточность.

При первичном билиарном циррозе объектом поражения первично являются холангиолы. Здесь разрастается соединительная ткань, что фрагментирует дольку, и далее патогенез аналогичен мелкоузловому.

При вторичном билиарном циррозе печени первично происходит разрастание соединительной ткани вокруг билиарного дерева, а затем достигает дольки и развивается цирроз в полном объеме. Первично проявляется симптомом холестаза.

Разрастание соединительной ткани, нарушение лимфо- и кровообращения способствует гипоксии и развитию вторичных ступенчатых некрозов.

Портальная гипертензия (пре- или постсинусоидальная) при ЦП обусловлена сдавлением разветвлений печеночных вен фиброзной тканью, узлами регенерации, перисинусоидальным фиброзом, увеличенным притоком крови в систему воротной вены по артериовенозным анастомозам из печеночной артерии. Увеличение портального давления сопровождается усилением коллатерального кровотока, что предупреждает его дальнейшее повышение. В результате образуются анастомозы между воротной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, между селезеночной и левой печеночной венами, в бассейнах мезентериальных и геморроидальных вен.

Портальная гипертензия ведет к тромбозам, застою в органах, нарушению их функций. Нарушение функций печени ведет к гипоальбуминемии и развитию асцита. Это способствует развитию отеков и гиперальдостеронизма. Задерживается натрий и вода, усиливаются отеки.

Повышение синусоидального гидростатического давления, гипоальбуминемия, уменьшение эффективного объема плазмы с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновои системы и секреции антидиуретического гормона являются основными факторами патогенеза асцита у больных ЦП.

Увеличению селезенки нередко сопутствует синдром гиперспленизма, который проявляется анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и компенсаторной гиперплазией костного мозга. Развитие этого синдрома объясняется спленогенным торможением созревания и поступления в кровь из костного мозга форменных элементов, их депонированием и разрушением в селезенке, образованием антител к тромбоцитам и клеткам крови.

Анемия развивается за счет развития гиперспленизма, снижения синтеза факторов свертывающей системы крови, а также за счет кровотечений из-за портальной гипертензии.

Все вышеперечисленное приводит к клиническим проявлениям.

Классификация (Логинов А. С., 1987)
 

По этиологии:

1. вирусный

2. алкогольный

3. аутоиммунный

4. нарушение метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность альфа1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия)

5. холестатические – это заболевание внутри-и внепеченочных путей (ПБЦ, вторичный билиарный ЦП)

6. токсический

7. недостаток питания (особенно белкового)

8. на фоне хронической инфекции (паразитарные инвазии, саркоидоз)

9. криптогенные.

По морфологии:

1. мелкоузловой

2. крупноузловой

3. смешанный

По активности процесса:

1. активные (минимальная, умеренная, выраженная активность)

2. неактивные

По степени функциональных нарушений:

1. компенсированные

2. декомпенсированные

Морфологическая классификация ЦП

Морфологическая форма цирроза необязательно зависит от причины болезни. Отмечается лишь количественное преобладание той или иной формы в связи с определенным этиологическим фактором. Клинические различия макро- и микронодулярного ЦП также относительны. В процессе болезни одна морфологическая форма может трансформироваться в другую.

Морфологические формы ЦП:

1. Микронодулярная (мелкоузловая) – узлы регенерации одинаковой величины диаметром от 1 до 3 мм; фиброзные септы почти всегда равной длины.

2. Макронодулярная (крупноузловая) – узлы регенерации разной величины диаметром более 3 мм; фиброзные перегородки широкие, похожие на рубцы.

3. Макро-микронодулярная (смешанная) – количество крупных и мелких узлов примерно одинаково; преобладают септы, которые заканчиваются слепо без соединения центральных вен и портальных трактов (неполная септальная форма).

4. Билиарный цирроз – воспалительная инфильтрация в стенке желчных внутридольковых канальцев и вокруг них, выраженные признаки холестаза, разрушение и пролиферация канальцев, перидуктулярный фиброз с последующим его распространением в печеночные дольки, постепенное нарушение их структуры, гибель и регенерация печеночных клеток с образованием мелких аденом, окруженных прослойками соединительной ткани.

Степени активности цирроза печени

Примечание:  ↑ повышение; ↓ снижение. В терминальной стадии показатели содержания в крови АлАТ могут оказаться нормальными или незначительно повышенными, что обусловлено нарушением синтеза этого фермента.

Определение степени тяжести цирроза печени (индекс Child-Pugh)

Классы тяжести ЦП:

А – 5–6 баллов – (компенсация)

В – 7–9 баллов – (субкомпенсация)

С – ›9 баллов (10–15) – (декомпенсация)

Клиника
 

В начальной стадии компенсированного ЦП отмечаются следующие синдромы: астено-невротический, гипертермический, диспепсический (тошнота, отрыжка, изжога, метеоризм). Боли и ощущение тяжести в правом подреберье или в верхней половине живота, снижение аппетита и похудание. При объективном обследовании выявляются следующие признаки: увеличение печени, умеренная спленомегалия.

Позднее, на развернутой стадии заболевания возникают типичные проявления начальной, нерезко выраженной паренхиматозной и сосудистой декомпенсации. Это " сосудистые звездочки", "печеночные ладони", побледнение ногтей, "барабанные палочки", "лакированный язык", начальные проявления геморрагического диатеза, атрофия скелетной мускулатуры, умеренная иктеричность склер, тенденция к лейкотромбоцитопении, иногда увеличение СОЭ, признаки гипердинамического кровообращения, эндокринные нарушения. При наличии холестаза могут наблюдаться ксантомы, кожный зуд. В этот период ярко проявляются биохимические синдромы-синдром цитолиза, синдром холестаза, синдром воспаления. Анемический синдром.

Третья стадия циррозов печени характеризуется выраженной паренхиматозной и (или) сосудистой декомпенсацией. Клиническая симптоматика более выражена, чем во вторую стадию. Выявляется биохимический синдром гепатодепрессии. Сосудистая декомпенсация характеризуется развитием тяжелых осложнений. Портальная гипертензия, асцит, поражение кишечника, гепатопанкреатический синдром, токсическая энцефалопатия.

Осложнения
 

Осложнения цирроза печени:

1. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищеварительного тракта.

2. Гепаторенальный синдром (слабость, жажда, сухость и снижение тургора кожи, олигоурия, артериальная гипотония).

3. Асцит.

4. Бактериальный перитонит – озноб, лихорадка, боли в животе, увеличение асцита, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при ее пальпации.

5. Тромбоз воротной вены – сильные боли в животе, тошнота, повторная кровавая рвота, тахикардия, гипотония при остром тромбозе; нарастание признаков декомпенсации ЦП и ПГ в случаях хронического тромбоза.

6. Гепатопульмональный синдром.

7. Вторичная инфекция (чаще всего пневмония).

8. Образование камней в желчном пузыре и протоках при первичном билиарном циррозе.

9. Трансформация ЦП в цирроз-рак.

10. Печеночная недостаточность.

Под термином печеночная энцефалопатия (ПЭ) понимают весь комплекс церебральных нарушений, развивающихся вследствие острого или хронического поражения печени. Выделяют 4 варианта печеночной энцефалопатии (истинная печеночная кома, аммиачная кома, электролитная кома, смешанная кома).

Течение болезни определяется активностью воспалительно-некротического процесса в печени, развитием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Диагностика
 

Лабораторные данные

Анализ крови: Лейкоцитоз, увеличение СОЭ при активном ЦП и вторичной инфекции. Проявления гиперспленизма – анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Анемия может быть нормо- или макроцитарная при гиперспленизме, постгеморрагическая (гипохромная микроцитарная), гемолитическая (нормохромная, нормоцитарная), железодефицитная (гипохромная микроцитарная); из-за недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты (гиперхромная макроцитарная).

Анализ мочи: Уробилинурия (ранний признак повреждения гепатоцитов). Появление связанного билирубина при печеночно-клеточной желтухе и холестазе. Увеличение суточного выделения уробилина при гемолизе.

Анализ кала: Уменьшение при паренхиматозной желтухе и полное исчезновение стеркобилина и стеаторея при холестазе.

Биохимические признаки активного ЦП – Увеличение показателей мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов.

Маркеры вирусной инфекции в сыворотке крови при вирусном генезе ЦП.

Биохимический синдром печеночно-клеточной недостаточности: увеличение концентрации билирубина, сулемовой пробы, понижение содержания альбуминов, уменьшение показателей свертывания крови, холестерина и активности холинэстеразы.

Показатели гепаторенального синдрома: Возможна небольшая протеинурия; повышение в плазме содержания мочевины и креатинина; гиперкалиемия; метаболический ацидоз.

Анализ асцитической жидкости (АЖ): Стерильная, прозрачная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость; удельный вес не превышает 1015, менее 25 г/л белка; незначительный цитоз (не более 300 лейкоцитов в 1 мкл); отрицательная проба Ривальта.

Если цирротическая этиология асцита доказана, обычно достаточно оценки содержания общего белка, альбумина, количества нейтрофилов в 1 мл АЖ и ее посева на стерильность.

Содержание более 250 нейтрофилов в 1 мм (0,25х10) свидетельствует об инфицировании жидкости.

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент (СААГ), который рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки -альбумин АЖ. Значения СААГ 11 г/ли более в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита.

СААГ 11 г/л выявляется при:

1. циррозе печени;

2. острой печеночной недостаточности;

3. синдроме Бадда – Киари;

4. метастатическом поражении печени;

5. застойной печени при сердечной недостаточности;

6. уремическом асците.

СААГ менее 11 г/л имеет место при:

1. канцероматозе брюшины, мезотелиоме;

2. панкреатическом асците;

3. туберкулезном асците;

4. спонтанном бактериальном перитоните;

5. хилезном асците;

6. гипотиреозе.

Инструментальные методы исследования

УЗИ печени: увеличение (или уменьшение) печени, неровность ее контуров. Акустическая неоднородность органа. Спленомегалия. Признаки портальной гипертензии.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка проводится для определения варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка.

ЭРХПГиТПХ: имеют решающее значение для разграничения первичного и вторичного билиарного ЦП (внутри- и внепеченочного холестаза).

Компьютерная томография (КТ), предпочтительна перед УЗИ печени у больных с асцитом, резким метеоризмом.

Ангиография: целиакография, спленопортография позволяют выявить изменения в спленопортальном русле и определить уровень блока в портальной системе (внутри- и внепеченочный).

Методы измерения давления в портальной вене: используются пункционные спленоманометрия, гепатоманометрия и портоманометрия (катетеризация или пункция основного ствола воротной вены).

Эзофагогастродуоденоскопия: чаще,чем рентгенологическое исследование, выявляет расширение вен пищевода и желудка, а также поражения большого дуоденального сосочка, вызывающих подпеченочную желтуху.

Радионуклидное сканирование – исследование проводится с 198 а99Мг-г коллоидными препаратами Аи или Тс, поглощение которых зависит от состояния портального кровотока и которые, в отличие от I бенгал-роза, накапливаются не только в печени, но и в селезенке. Повышение радиоактивности последней отражает прогрессирование ЦП, а также отличает спленомегалию при циррозе от других вариантов ее увеличения (гемобластозы, гемолитические анемии и т. д.).

Морфология

Пункционная биопсия печени: гистологическое исследование биоптатов выявляет фазу процесса (активную или неактивную), но для определения морфологической формы ЦП часто бывает недостаточным.

Лапароскопия с прицельной биопсией позволяет достоверно установить морфологический вариант ЦП.

Алкогольная болезнь печени (АБП)

Алкогольная болезнь печени (Калинин А. В., 2001 г.)

Первичный билиарный цирроз

Морфология (4 стадии)

1. Стадия негнойного деструктивного холангита (холестаза еще нет)

2. Стадия пролифирации холангиол и перидуктулярный фиброз

3. Септальная стадия (рубцы на периферии дольки, инфильтрация)

4. ЦП

Клиника:

1. Упорный кожный зуд, нередко видны расчесы.

2. В развернутой стадии – желтуха, признаки ЦП. Зуд даже снижается.

3. На поздних стадиях – общая слабость, похудание, боль в костях, снижается вес.

Дифференциальный диагноз
 

Болезни печени: жировая дистрофия, аутоиммунные и другие варианты хронического гепатита, цирроз-рак, злокачественные и доброкачественные опухоли печени, амилоидоз, кисты печени, гликогенозы. Кроме того, необходимо дифференцировать с первичным раком печени, обменными формами циррозов печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова), амилоидозом, фиброзом печени.

Злокачественные новообразования различных органов с метастазами в печень.

Гемобластозы: хронические лейкозы, остеомиелосклероз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Инфекционные и паразитарные заболевания: туберкулез, бруцеллез, сифилис, альвеолярный эхинококкоз, лейшманиоз, описторхоз.

Заболевания, вызывающие асцит: Синдром Бадда-Киари, ИБС, пороки сердца, слипчивый перикардит и другие причины недостаточности кровообращения, нефротический синдром, кисты и опухоли яичников, заболевания поджелудочной железы с увеличением ее головки, метастазы злокачественной опухоли в брюшину, мезотелиома, туберкулезный перитонит, микседема.

Первичный билиарный цирроз печени необходимо дифференцировать с первичным склерозирующим холангитом.

Лечение
 

Лечение цирроза печени предполагает воздействие на причину его формирования – заболевание, вызвавшее цирроз («базисная терапия»), и симптоматическое вмешательство в зависимости от экспрессии клинических проявлений и осложнений цирроза.

Режим должен быть физически щадящим. При активности процесса и декомпенсации – постельный режим.

Диета «П». При энцефалопатии ограничивается уровень белка. При асците диета бессолевая.

Медикаментозная терапия

Метаболическая терапия (аналогично лечению гепатитов), курс лечения от 3 недель до 6 месяцев.

Трансфузионные растворы, показаны при геморрагическом синдроме, асците, печеночно-клеточной недостаточности.

В период активного процесса назначаются глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени активности процесса.

Особое место отведено хирургическим методам -трансплантации печени и паллиативным вмешательствам (например, на варикозно расширенных венах).

С целью унификации терапевтических подходов разработана и используется приведенная ниже стратегия лечения циррозов в соответствии с градацией на классы по Чайльду.

Класс А требует базисной терапии, подбора рациона -суточное содержание белка в рационе должно приблизительно соответствовать 1 г на 1 кг массы тела, – устранения или смягчения проявлений диспепсии. Последнее, помимо диетических мероприятий, достигается рациональным подбором полиферментных препаратов. Однако при любом этиологическом варианте заболевания, на любом этане его эволюции количество используемых медикаментозных средств должно быть сведено к рациональному минимуму.

Класс В также подлежит базисной терапии. Исключение составляют циррозы вирусной этиологии: лечение таких больных интерфероном и другими противовирусными препаратами не проводится. Диета больных на этапе субкомпенсации цирроза печени требует ограничения белка до 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки, а также количества употребляемой поваренной соли до 2 г в сутки.

По показаниям назначают диуретики (фуросемид, верошпирон).

Уменьшение эндогенной интоксикации может быть достигнуто постоянным или курсовым (по показаниям) применением препаратов дисахарида лактулозы (Дюфалак).

Лактулоза связывает токсические продукты метаболизма белка (аммиак и пр.) при печеночной недостаточности и обеспечивает их экскрецию, параллельно уменьшая их образование в толстой кишке за счет снижения рН и угнетения роста протеолитических бактерий.

Для уменьшения эндогенной интоксикации используются энтеросорбенты (белосорб и др.).

Антибактериальные препараты с минимальной адсорбцией в пищеварительном канале (ампициллин или неомицин в суточной дозе 2 г на 4 приема) назначаются по показаниям. Так, при субкомпенсированном течении цирроза для подавления активности микробной флоры кишечника в целях снижения интоксикации предлагается назначение антибиотика курсом по 5 дней каждые 2 месяца.

Терапия декомпенсированного цирроза (класс С по Чайльду) остается серьезной терапевтической проблемой. На фоне длительного постоянного лечения препаратами, перечисленными выше (класс В), больные нуждаются в систематических курсах интенсивного лечения (длительностью около 10 дней), включающим, прежде всего, инфузии растворов аминокислот с разветвленной цепью, а также прием их внутрь (тавамин). В лечении также используются: раствор аскорбиновой кислоты, раствор глюкозы с рибоксином, кокарбоксилазой, инфузии альбумина, раствора 20% маннитола. Показаны также очистительные клизмы.

При циррозе печени, развившемся как следствие аутоиммунного гепатита, показано назначение иммунодепрессантов: преднизолона и азатиоприна.

В комплексную терапию цирроза, возникшего как следствие вирусного гепатита С, В (при отсутствии декомпенсации и выраженной активности, а также при наличии маркеров репликации вируса) включают противовирусные препараты.

Больным первичным билиарным циррозом назначают длительную терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

Болезнь Вильсона-Коновалова поддастся терапии Д-пеницилламином в индивидуально подобранной дозе. Особенностью лечения цирроза при гемохроматозе является использование десферала на фоне кровопусканий под контролем гемоглобина и железосвязывающей способности сыворотки крови.

Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза является отказ больного от спиртных напитков. Из медикаментозных средств показаны эссенциале и ферментные препараты.

Кроме того, при выраженном холестатичееском синдроме в лечение включают жирорастворимые витамины, препараты кальция (до 1 г ежедневно) и средства, устраняющие печеночный холестаз (см. лечение гепатитов).

Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики. 

Лечение портальной гипертензии
 

1. Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранол 40 мг/сут. в течение нескольких месяцев и более).

2. Хирургические методы лечения.

Лечение асцита
 

В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень – проявляется симметричным увеличением живота, 3-я степень – представляет собой напряженный асцит. Лечение: 1. Режим постельный. 2. Диета с ограничением соли до 1–2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1000–1200 мл в сутки.

Медикаментозная терапия

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сут. При 2-й степени асцита в дополнение к диете назначается спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг/сут или амилорид 5–10 мг/сут. Больным с периферическими отеками дополнительно назначают 20–40 мг фуросемида ежедневно. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800–1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5–3 кг) и измерении окружности талии. Уровень электролитов в сыворотке крови необходимо определять не реже 2 раз в неделю.

Необходимо помнить, что при приеме диуретических препаратов часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо-, гиперкалиемия).

В последнее время применяют также ингибиторы АПФ, например, эналоприл 10–20 мг в день при асците, резистентном к диуретикам. Препарат снижает секрецию альдостерона, ингибируя фермент, превращающий ангиотензин-I в ангиотензин-II, который является физиологическим активатором образования альдостерона.

При 3-й степени асцита и/или при неэффективности вышеизложенного – парацентез. В этом случае одномоментно эвакуируют 4–6 л асцитической жидкости с последующим введением 20% раствора альбумина из расчета 25 мл на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Введение альбумина является обязательным и предупреждает развитие гепаторенального синдрома и гиповолемии. Необходимо помнить, что удаление большого количества асцитической жидкости приводит к значительному усугублению печеночной энцефалопатии.

Радикальный метод лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением пациента в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение периода, предшествующего операции, больные подвергаются TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) или им по необходимости выполняется парацентез, который проводится в сочетании с внутривенной трансфузией альбумина и выполняется 1 раз в 2–4 нед.

Операция TIPS заключается в наложении анастомоза между печеночной и портальной венами с последующей возможной установкой стента.

Купирование пищеводно-желудочного кровотечения
 

Так, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет угрозу для жизни больного и требует экстренной эзофагогастродуоденоскопии с целью локализации источника и попытки консервативного гемостаза. С использованием эндоскопической техники проводят склеротерапию, лигирование или клипировапие кровоточащих сосудов, тампонаду зондом Блекмора.

Параллельно парентерально вводится питуитрин или вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100–200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15–20 минут. В современное время используют пролангированный аналог вазопрессина -терлипрессин. В настоящее время используют также октреотид -синтетический аналог соматостатина, универсальный блокатор секреции, включая слизистую пишеварительного канала (суточная доза не превышает 1,5 мг).

Проводится заместительная и гемостатическая терапия. Вводится внутривенно струйно 400–600 мл свежезамороженной плазмы, внутривенно капельно применяют ингибиторы фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты – 50–100 мл каждые 6 часов, контрикал по 100 000 ЕД 2 раза в сутки; дицинон (этамзилат) – 12,5% раствор – 24 мл, викасол и др.)

При неэффективности вышеизложенного прибегают к гастротонии с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка.

С целью профилактики кровотечения назначают бета-блокаторы, рекомендуют лигирование варикозно расширенных вен пищевода или желудка, операцию портосистемного шунтирования и TIPS.

Лечение спонтанного бактериального перитонита (СБП)
 

Показана массивная антибиотикотерапия. Антибактериальная терапия назначается пациентам с собственно СБП, культуронегативным нейтрофильным асцитом и мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом с клиническими проявлениями инфекции. Препаратом выбора служит антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим: применяется по 2 г каждые 8 ч в течение 5–7 дней. Из других препаратов этой группы назначаются цефтриаксон и цефоницид. В качестве альтернативного метода лечения используется комбинация 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч. Также эффективно назначение офлоксацина по 400 мг 2 раза в день перорально при неосложненном течении СБП.

Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов в АЖ более чем на 25%. Заменять антибиотик следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Ввиду того, что повторные эпизоды СБП отмечаются у 70% больных, таким больным показано проведение профилактики инфицирования АЖ. Профилактику проводят препаратами группы фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) постоянно, до исчезновения асцита или пересадки печени. Препаратом выбора считается норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки per os или через назогастральный зонд в течение минимум 7 дней.

Лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ)
 

 Выделяют 4 стадии печеночной энцефалопатии

Лечебная программа при хронической портосистемной энцефалопатии включает следующие направления:

1. устранение факторов, провоцирующих развитие энцефалопатии;

2. лечебное питание;

3. уменьшение продукции в кишечнике аммиака и меркаптанов, и их всасывания;

4. стимулирование обезвреживания аммиака в печени, мышцах, головном мозге;

5. связывание аммиака в крови;

6. уменьшение образования в головном мозге ложных нейротрансмиттеров;

7. коррекция метаболического алкалоза;

8. применение ингибиторов ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов;

9. дезинтоксикационная и эфферентная терапия;

10. трансплантация печени.

Диета. У больных с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей:

При латентной ПЭ белок до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на III стадии до 30 г/сут (0,4 г/кг).

На III-IV стадиях оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут.

В то же время длительное и резкое ограничение белка способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови, поэтому поступление пищевого белка после улучшения состояния следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня.

Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280-325 г).

Медикаментозная терапия
 

Уменьшение продукции в кишечнике аммиака и меркаптанов, и их всасывания. С данной целью используют невсасывающиеся синтетические дисахариды и антибиотики, а также очищение кишечника.

1. Лактулоза назначается 2–3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки ‹ 6,0. При подборе дозы следует придерживаться правила, относящегося к частоте стула: "не реже чем два, не чаще чем три". Препараты лактулозы должны применяться на любой стадии хронической печеночной энцефалопатии, а также при острой печеночной энцефалопатии.

2. Применение антибактериальных средств для подавления синтеза аммиака в кишечнике. Применяют неомицин. Можно использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики. Чаще используют совместное введение лактулозы с неомицином для подавления аммониогенной кишечной флоры.

3. Заселение просвета толстой кишки бактериями, не продуцирующими уреазу.

4. Как правило, применяют лактобактерин, линекс в течение 4 недель.

5. Очищение толстой кишки. Эффективно применение высоких клизм с лактулозой.

Стимулирование обезвреживания аммиака в печени, мышцах, головном мозге.

1. Наиболее изученным препаратом, который усиливает процессы обезвреживания аммиака в печени, мышцах и головном мозге, является L-орнитин-Ь-аспартат (Гепа-мерц).

2. Орницетил – является а-кетоглюконатом орнитина, механизм действия сходен с механизмом действия L -орнитин L -аспартата, препарат связывает аммиак.

3. С данной целью используют также Гепасол-А, который содержит аргинин, яблочную кислоту, аспарагинат, сорбитол, витамины В2, В6, никотинамид.

4. Считается, что цинк может использоваться в виде пищевых добавок в качестве дополнения к базисной терапии печеночной энцефалопатии, особенно на ранних стадиях ее развития.

Уменьшение образования в головном мозге ложных нейротрансмиттеров.

1. Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ). Следует учитывать, что АКРЦ являются важным источником белка для больных с ПЭ, которым требуется ограничение пищевого белка.

2. Лечение ингибиторами ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. Ингибитором ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов в головном мозге является флумазенил.

Дезинтоксикационная и эфферентная терапия.
 

Применяют гемосорбцию, обменное замещение плазмы -плазмаферез (используется свежезамороженная плазма) 1 раз в 34 дня, гемофильтрацию в целях удаления ароматических аминокислот, оказывающих токсическое действие на ЦНС.

Трансплантация печени
 

Больные с тяжелой печеночной клеточной недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном наблюдении врачом.

Лечение гиперспленизма
 

Используют стимуляторы лейкопоэза: Нуклеиновокислый натрий (0,3 г х 3–4 раз/день) или пентоксил (0,2 х 3 раз/день) – 2–3 недели. При неэффективности -преднизолон (20–40 мг/сут.) – 2–3 мес. При неэффективности -эритроцитарная масса.

Хирургические методы лечения: спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

Лечение гепаторенального синдрома
 

Ограничение в суточном рационе белка до 30–40 г и жидкости до 1 л. Лечение печеночной недостаточности.

В настоящее время общепринятым методом медикаметозной терапии является применение внутривенно альбумина и терлипрессина, который является вазоконстриктором, длительно действующим аналогом вазопрессина.

Другие методы лечения малоэффективны. Эффективна пересадка печени.

Лечение гепатопульмонального синдрома Не разработано!

Прогноз
 

Прогноз при всех вариантах циррозов печени определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией прогрессирования и отсутствием эффективных методов лечения. Средняя продолжительность жизни 3–5 лет, редко 10 и более.

Гепатозы
 

Гепатозы – это общее название ряда болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции.

Термин гепатозы предложен Р. Рессле в 1930 году. В группу хр. гепатозов Е. М. Тареев включал обменные поражения печени, а А. Л. Мясников обозначал этим термином дистрофию печени.

В зависимости от природы нарушений обмена веществ различают следующие основные типы гепатозов:

1. Жировой (синонимы: жировая дистрофия печени, стеатоз).

2. Холестатический.

3. Пигментный.

В МКБ-10 жировой и холестатический гепатозы относятся в Класс XI, раздел К.76. Другие болезни печени. 

Жировой гепатоз
 

Жировой гепатоз (жировая инфильтрация, стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая печень) – самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток.

Жировой называют печень, более 5% массы которой составляет жир, преимущественно в виде триглицеридов, или если содержание триглицеридов свыше 10% сухой массы печени (С.Д Подымова).

Эпидемиология
 

Частота выявления избыточного содержания жира в печени с внедрения биопсии печени и таких методов визуализации, как УЗИ и КТ, увеличилась. Алкогольное поражение диагностируется в 10–15 раз чаще неалкогольного. Частота выявления неалкогольного жирового гепатоза среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет 7–9% в Западной Европе и 1,2% в Японии. На каждую шестую биопсию печени при неясных диагнозах обнаруживают 1 случай ее жирового перерождения. Нередко (в 10–55% случаев) стеатоз сочетается с сахарным диабетом II типа. Распространенность у мужчин и женщин является одинаковой, однако у женщин, по-видимому, чаще встречаются его тяжело протекающие формы. Может встречаться в любом возрасте (включая детский). Основной пик заболеваемости приходится на возрастной период от 35 до 45 лет.

Этиология
 

Жировая печень развивается при нарушении жирового обмена, обусловленном либо дефектом гепатоцитов, либо чрезмерным поступлением в них жиров, жирных кислот или углеводов, превышающих способность гепатоцитов к секреции липидов.

Так, при хр. инфекциях почти в половине случаев обнаруживают жировую дистрофию печени. В зависимости от этиологии различают:

1. Алкогольную жировую инфильтрацию печени и алкогольный стеатогепатит. Уже в древние времена в странах с высоким развитием культуры (Египте, Индии), а также в Древней Греции было известно, что алкоголь оказывает повреждающее действие на печень. Но только во второй половине XX в. было показано, что первой стадией поражения печени, обусловленного алкоголем, является накопление жира в гепатоцитах (алкогольная жировая инфильтрация). Вслед за этой стадией возникает алкогольный стеатогепатит – АСГ (alcohol-inducedsteatohepatitis, ASH) и, наконец, развивается алкогольный цирроз печени. Данная форма жирового гепатоза более полно освещается при изложении алкогольной болезни печени.

2. Неалкогольную жировую инфильтрацию печени (стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). В 1980 г. было впервые установлено, что такая последовательность изменений (жировая инфильтрация печени -› стеатогепатит -› цирроз печени) часто может наблюдаться и без употребления алкоголя. В индустриально развитых западных странах, где нередкими являются высококалорийное питание, низкая физическая активность и избыточный вес, стеатоз с его последствиями относят к наиболее частым заболеваниям печени.

Эксперты ВОЗ пришли к единому мнению, что понятие «поражение печени, не связанное с приемом алкоголя», означает, что количество употребляемого алкоголя не превышает у мужчин 30 г, а у женщин – 20 г в сутки. Жировая инфильтрация печени, не связанная с приемом алкоголя, в большинстве случаев выступает в рамках «метаболического синдрома». Распространенность стеатоза оказывается во всех западных странах достаточно высокой (20% применительно к общей популяции) и соответствует частоте метаболического синдрома. Выявлена четкая корреляция между ИМТ и частотой стеатоза. При этом наиболее выраженным при ожирении оказывается висцерально-абдоминальный характер отложения жировой ткани.

Однако эта связь стеатоза с метаболическим синдромом не является обязательной. У одного из 6 больных стеатозом печени не удается выявить соответствие необходимым критериям метаболического синдрома (16%).

Метаболический синдром – это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

Причины развития вторичных форм стеатоза печени, которые не связанны с приемом алкоголя, и не входящие в рамки так называемого метаболического синдрома

1. Операции на желудке и кишечнике, выполненные в связи с ожирением

2. Прием лекарственных препаратов (кортикостероидов, синтетических эстрогенов, метотрексата, кокаина, аспирина, амиодарона, нифедипина, дилтиазема, тамоксифена, тетрациклина, противовирусных агентов (зидовудина) и др.)

3. Наследственно обусловленные нарушения метаболизма (абеталипопротеинемия, липодистрофия, болезни накопления холестерина)

4. Инфекции (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, например, при ВИЧ-инфекции)

5. Действие гепатотоксичных веществ (фосфор, яды грибов, продукты нефтехимии, органические растворители)

6. Хронические истощающие заболевания (рак и др.), а также:

• застойная сердечно-сосудистая недостаточность, легочные заболевания, хр. дыхательная недостаточность (Е. М. Тареев в 1948 году впервые в СНГ описал жировую дистрофию печени при тяжелых гнойных процессах);

• псориаз, подагра, диффузные заболевания соединительной ткани;

• хирургические вмешательства: наложение еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки.

Патогенез
 

Патогенез жирового гепатоза окончательно не ясен. Теоретически можно предположить, по крайней мере, следующие механизмы накопления жира в печени.

Увеличение поступления жира в печень

1. Перегрузка печени пищевым жиром. Жир, поступивший с пищей, переносится кровью в основном в виде холомикронов. При липолизе в жировой ткани высвобождаются жирные кислоты. В адипоцитах они включаются в триглицериды, но некоторые жирные кислоты могут выделяться в кровоток и захватываться печенью. Остатки хиломикронов также попадают в печень.

2. Избыточное количество углеводов, поступающих в печень, может подвергаться преобразованию в жирные кислоты.

3. Обеднение печени гликогеном, приводящее к мобилизации жира из депо и вызывающее повышенное отложение его в печени (при голодании).

4. Повышение секреции соматотропного гормона гипофиза, мобилизирующего жир из жировых депо (при эндокринологических заболеваниях).

5. Этанол способствует выделению катехоламинов, которые вызывают мобилизацию жира из периферических жировых депо, что увеличивает количество жирных кислот, поступающих в печень. Этанол нарушает утилизацию свободных жирных кислот и триглицеридов мышечной тканью.

6. Метаболизм этанола в организме идет с использованием больших количеств КАД, которые необходимы для конечного этапа окисления жирных кислот. Возникает дефицит КАД, что ведет к накоплению жирных кислот в печени с транформацией их в триглицериды.

7. Нарушение в обмене КАД и КАДН ведет к уменьшению окисления жира в организме, также при дыхательной недостаточности, анемии.

Нарушение выделения жира (триглицеридов) из печени

Выведение триглицеридов из гепатоцитов включает связывание с апопротеином, фосфолидом и холестерином с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Возможно угнетение этих процессов.

1. Понижение образования ЛПНП наблюдается при нарушениях белкового обмена, недостаточном белковом питании, алкоголизме.

2. Повышение синтеза триглицеридов, а значит понижение синтеза фосфолипидов (лецитина) (при алкоголизме).

3. Торможение распада жирных кислот в клетке в связи с недостаточным окислительным фосфорилированием. Этот механизм характерен при недостаточности О2, дефиците липотропных факторов в пище, (метионин, липокаин, витамин В1) при недостаточности богатых энергией фосфатов или под действием алкоголя.

4. Наследственный дефицит и уменьшение образования ферментов, регулирующих содержание жира в печени.

5. Активация ПОЛ, что приводит к накоплению токсичных промежуточных продуктов, которые стимулируют развитие воспаления в печени.

Таким образом, патогенез жирового гепатоза сводится к дисбалансу между поступлением липидов в печень и метаболизмом их в печени, образованием и выходом липопротеидов из печени.

Последнее время особое внимание уделяется изучению факторов этиопатогенеза стеатоза при метаболическом синдроме. Указывается, что важнейшая роль среди них принадлежит адипонектину. Он повышает чувствительность к инсулину. Поскольку при ожирении выработка адипонектина снижается, развивается инсулинорезистентность. У больных уровень адипонектина в плазме оказывается достоверно

сниженным уже в ранние стадии (до возникновения ожирения и сахарного диабета). У здоровых людей после приема пищи с высоким содержанием жиров уровень адипонектина в крови увеличивается, тогда как у больных, он остается низким. Причина нарушенной регуляции содержания адипонектина недостаточно ясна. Предполагается, что это может быть обусловлено генетическими факторами. Помимо воздействия на метаболизм, адипонектины влияют на процессы воспаления, некроза, апоптоза и фиброзирования.

Морфология
 

Выделяют 2 группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макроскопические и микроскопические. Они могут сочетаться. Т.е.

1. крупнокапельное (макроскопическое)

2. мелкокапельное (микроскопическое) ожирение.

Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Но неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкогольного гепатита), когда наблюдается набухание гепатоцитов и отложение в них геалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепатоцитов и развития перицеллюлярного фиброза в пространствах Диссе.

Мелкокапельное ожирение. Обычно некроз гепатоцитов выражен слабо. Обмен веществ может значительно нарушаться, особенно в митохондриях.

Причины крупнокапельного ожирения (главным образом триглицериды)

1. Нарушение питания.

2. Лекарства, наркотики и гепатотропные токсины.

3. Врожденные нарушения.

4. Метаболические нарушения.

Причины, заболевания, сопровождающие мелкокапельное ожирение (главным образом жирные кислоты)

1. острая жировая печень беременных

2. синдром Рея

3. интоксикация лекарств

• вальпроат Na

• тетрациклин

• салицилаты

3. Афлатоксины.

4. Врожденные заболевания.

Выделяют 4 гистологические формы жировой дистрофии:

1. очаговую диссеминированную, не проявляющуюся клинически

2. выраженную диссеминированную

3. зональную (в различных отделах дольки)

4. диффузную

Возможно образование жировых кист. Наряду с жировой дистрофией может выявляться клеточная воспалительная инфильтрация (нейтрофильная, химфоцитарная, смешанная) обычно в центре долек, однако возможно распространение на портальные и перипортальные зоны. Возможно обнаружение гиалиновых телец Мэллори, особенно при алкогольном гепатозе. При тяжелом течении заболевания возможно формирование фиброза и цирроза печени.

Клиника
 

Клиника зависит от причин и морфологических изменений. Клинические проявления жирового гепатоза маловыражены, чаще течение его бессимптомное.

Для крупнокапельного ожирения характерно бессимптомное течение. Иногда возможны жалобы на тяжесть и неприятные ощущения, боль в правом подреберье, усиливающиеся при движении. Эта боль связана с быстрым накоплением жира. Так, при алкогольном гепатозе больные жалуются, кроме болей, и на непереносимость жирной пищи, общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности. У 50% больных алкогольным гепатозом эти жалобы отсутствуют. При других причинах, например сахарном диабете и т.д., симптоматика обусловлена преимущественно этими заболеваниями.

Заболевания, сопровождающиеся мелкокапельным ожирением, проявляются часто утомляемостью, тошнотой, рвотой, желтухой разной интенсивности, нарушением функций почек, нарушением сознания. Однако это связано не только с поражением печени, т.к. триглицериды могут накапливаться в канальцах почек, иногда миокарде, головном мозге и поджелудочной железе. Это тяжелые заболевания, нередко угрожающие жизни больных.

У больных с криптогенной жировой печенью, когда не удается выявить причины, обычно нет жалоб, за исключением тревожности.

Ведущий клинический признак жирового гепатоза – это гепатомегалия – печень умеренно увеличена, консистенция ее умеренной плотности (плотно-эластичная или тестоватая), край закручен (иногда острый) поверхность гладкая, при пальпации умеренно болезненная. Значительно большее увеличение печени отмечается при наличии воспалительной реакции.

Диагностика
 

Четкого соответствия между биохимическими показателями и гистологическими изменениями в печени нет. При лабораторных исследованиях отмечаются умеренное увеличение активности АЛТ и АСТ (в 2–5 раза по сравнению с нормой), повышение уровня ЩФ (в 2–3 раза по сравнению с нормой). У 50% больных наблюдается увеличение содержания ферритина. Значение лабораторных исследований заключается не в подтверждении диагноза, а в исключении других заболеваний печени.

Жировой гепатоз четко диагностируют, при УЗИ и с помощью компьютерной томографии. При УЗИ выявляются следующие признаки стеатоза печени: гепатомегалия; повышение эхогенности паренхимы, размытый сосудистый рисунок.

КТ и ЯМР выявляет снижение коэффициента поглощения, позволяет контролировать эффективность лечения. При КТ определяется равномерно пониженная плотность структуры печени. Локальную жировую инфильтрацию иногда трудно бывает отличить от других очаговых заболеваний печени.

В целом, методы лучевой диагностики позволяют сделать однозначное заключение о стеатозе печени в тех случаях, когда накопление жира происходит не менее чем в 1/3 печеночных клеток.

Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени.

Лучшим методом диагностики является биопсия. В большинстве случаев количество жира находится в гепатоцитах центрально-лобулярной зоны. При интоксикациях, белковой недостаточности, отравлениях жир в основном распределяется в портальной зоне. Если жировые изменения выражены слабо, то выявить их можно, окрасив замороженные срезы суданом III.

Дифференциальный диагноз
 

Дифференциальный диагноз проводится между различными по этиологии гепатозами и заболеваниями, сопровождающимися увеличением печени.

Лечение
 

В первую очередь следует либо исключить, либо максимально уменьшить действие фактора, который привел к отложению жира в печени. Это почти всегда возможно в отношении алкоголя, если речь не идет о формировании зависимости, когда требуется помощь нарколога. Больные сахарным диабетом и гиперлипидемией должны наблюдаться совместно эндокринологом и кардиологом, соответственно.

Легкие физические упражнения увеличивают энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой дистрофии. Способствуют повышению кислорода в миоцитах и утилизации ЖК путем их окисления. Сама по себе физическая активность недостаточна для снижения массы тела у большинства людей и может ассоциироваться с ухудшением морфологической картины печени. Нормализация массы тела является обязательным условием предотвращения прогрессирования заболевания. При этом сочетание соответствующей диеты с физической активностью дает больший эффект, чем только соблюдение диеты.

Всем пациентам требуется соблюдение диеты с низким содержанием жиров. Рекомендуется диета «П»: содержание белков до 100–200 г/сут, ограничение животных жиров, обогащение липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная мука), витамины, микроэлементы. Резкое похудание является нежелательным,поскольку освобождающиеся в таких случаях жирные кислоты могут ухудшить функциональное состояние печени, возрастает риск ЖКБ. Существует повышенный риск развития подострого стеатогепатита; темпы должны составлять 1–2 кг/нед для взрослых.

Медикаментозное лечение

С целью снижения массы тела может назначаться ингибитор липазы желудочно-кишечного тракта, препарат орлистат. Он препятствует расщеплению и последующему всасыванию пищевых жиров. Показано также, что на фоне применения препарата уменьшается масса висцерально-абдоминального жира, улучшается чувствительность тканей к инсулину, уменьшается гиперинсулинемия.

В настоящее время на первый план вышли «Сенситайзеры инсулина»: тиазолидиндионы, которые повышают чувствительность к инсулину и способствуют уменьшению ожирения. Таким же механизмом действия обладает метформин. Его применение при нарушении толерантности к глюкозе ведет к повышению окисления жирных кислот в митохондриях и снижению синтеза триглицеридов.

С учетом важной патогенетической роли реактивных кислородных радикалов в лечении также используются антиоксиданты: витамин Е, S-аденозилметионин, бетаин и N-ацетилцистеин. Эти препараты способствуют снижению уровня трансаминаз в сыворотке. Сказанное относится к урсодезоксихолевой кислоте, которую можно назначать, ориентируясь на ее цитопротективное действие.

В клинической практике для лечения стеатоза широко используются и другие гепатопротекторы – эссенциальные фосфолипиды, силимарин/силибинин (Более подробно применение этой группы препаратов изложено в разделе гепатитов).

Прогноз
 

Прогноз при неосложненной жировой дистрофии благоприятный, при устранении причин патологическое отложение жира из печени исчезает. Обычно считается, что жировой гепатоз – заболевание, практически не прогрессирующее. Хотя заболевание обычно протекает бессимптомно, приблизительно у половины больных развивается прогрессирующий фиброз и не менее чем у 1/6 – цирроз. По многим данным литературы и клиническим наблюдениям, алкогольный жировой гепатоз в 2 раза чаще переходит в цирроз, чем неалкогольный.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..