Практикум по анестезиологии для интернов

При

вмешательствах,

выполняемых

амбулаторно-

поликлинических  условиях,  пациента  необходимо  спросить  в  конце
разъяснительной  беседы,  нуждается  ли  он  во  времени  для
обдумывания  решения  и  не  помешает  ли  ему  в  принятии  решения  уже
предстоящая подготовка к анестезии. Это должно быть зафиксировано в
истории болезни.

Отношения между анестезиологом и пациентом должны

основываться прежде всего на взаимном обмене информацией, которая
должна быть соразмерной, непротиворечивой, достаточной и понятной,
способствовать принятию правильного решения.

Волеизъявление пациента может быть дано письменно или устно.

Подпись  больного  в  истории  болезни  обязательна  в  случае  отказа  от
лечения,  если  такой  отказ  опасен  для  жизни,  и  больной  об  этом
информирован,  а  также  при  использовании  методов  диагностики  и
лечения, имеющих реальных риск осложнений.

Пациенту, отказывающемуся от предложенного вмешательства

или  анестезии  (в  том  числе  от  переливания  крови),  необходимо
разъяснить  возможные  жизненно  опасные  следствия  их  решения  или
предлагать  альтернативный  метод  лечения,  на  который  также  должно
быть получено его согласие.

При совместной работе нескольких специалистов каждый отвечает

юридически только за свои действия или бездействие. Юридические
взаимоотношения

работающих

вместе

представителей

самостоятельных  специальностей  строятся  на  основании  юридической
концепции  совместной  деятельности,  определяющей  равноправие
специалистов  и  их  ответственность  за  свои  профессиональные
действия,  строгое  соблюдение  принципов  труда  и  доверия.
Процессуальные  нормы  при  лечении  больного  не  допускают
преимуществ  одного  перед  другим  вне  сферы  их  специальности,  дачи
указаний и выполнения действий в области, относящейся к компетенции
другого специалиста, несмотря на возможное различие в их служебном
положении.

1.3. Функциональные обязанности членов анестезиологической

бригады

Врач-анестезиолог перед анестезией обязан:
-

оценить состояние раненых и больных, достаточность их

обследования и качество подготовки к операции;

осуществить выбор метода анестезии и необходимых для нее

средств с учетом состояния раненого и больного, особенности
оперативного вмешательства или специального метода исследования,

продумать и наметить план анестезиологического обеспечения,

получить на него информированное согласие пациента,

сообщить медицинской сестре-анестезисту перечень требующихся

фармакологических

средств

инфузионных

растворов,

последовательность их применения и дозировки;

при затруднениях с выбором метода анестезии согласовать

вопрос с начальником отделения анестезиологии;

назначить необходимые дополнительные контрольно-

диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к
анестезии и операции;

проверить правильность действий медицинской сестры-

анестезиста по подготовке рабочего места анестезиологической
бригады.

В ходе анестезии врач-анестезиолог должен:

реализовывать избранный план проведения анестезии и при

необходимости своевременно вносить в него коррекцию;

уметь применять современные (апробированные) методы и

средства диагностики и лечения острых системных нарушений;

осуществлять контроль состояния больных, адекватности

проводимой анестезии, работы следящей и наркозно-дыхательной
аппаратуры, своевременно принимать меры по устранению выявляемых
недостатков;

контролировать работу медицинских сестер-анестезистов и

руководить ими;

следить за правильностью ведения анестезиологической карты

медицинскими сестрами-анестезистами;

строго

соблюдать

меры

санитарно-гигиенического

бактериологического режима, требования охраны труда, техники
безопасности, противопожарной безопасности при эксплуатации
оборудования и оснащения;

соблюдать и обеспечивать инфекционную безопасность пациента

и медицинского персонала, требования асептики и антисептики;

соблюдать морально-правовые нормы профессионального

общения.

Во время анестезии анестезиолог не имеет права отлучаться из

операционной.

По окончании анестезии анестезиолог обязан:
-

доставить больного в палату пробуждения или в отделение

реанимации  и  интенсивной  терапии,  оценить  его  состояние,  добиться
стабилизации  функционирования  систем  жизнеобеспечения  или
передать  его  для  дальнейшего  лечения  и  наблюдения  персоналу
отделения реанимации и интенсивной терапии (палаты пробуждения),

оформить медицинскую документацию.

Медицинская сестра-анестезист перед анестезией обязана:

подготовить к работе аппараты ингаляционного наркоза и ИВЛ, кон-

трольно-диагностическую аппаратуру и другое специальное оборудова-
ние и следить за их исправностью;
-

провести метрологическую проверку средств измерений;

при обнаружении неисправности аппаратов или недостаточного

снабжения кислородом и закисью азота немедленно доложить об этом
врачу-анестезиологу и старшей медицинской сестре-анестезисту;
-

подготовить необходимые для анестезиологического обеспечения

медикаментозные средства, шприцы, инфузионные растворы, системы
для инфузионно-трансфузионной терапии;
-

подготовить ларингоскопы, дыхательные маски, воздуховоды, набор

эндотрахеальных трубок;
-

вписать в анестезиологическую карту уже имеющиеся сведения о

больном до поступления его в операционную;
-

помочь уложить больного на операционный стол;

установить аппаратуру для инфузионно-трансфузионной терапии.

При проведении анестезии она должна:

следить за состоянием больного,

периодически (через 5 мин, а при необходимости и чаще) измерять

артериальное давление и частоту пульса, уровень центрального
венозного давления (ЦВД) и другие параметры, характеризующие
состояние больного;
-

контролировать адекватность самостоятельного дыхания или ИВЛ и

отмечать показатели в карте;
-

регистрировать в анестезиологической карте показания дозиметров

аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, данные кардиомониторных
систем и других контрольно-диагностических приборов, ширину зрачков;
-

проводить под контролем врача инфузионную и трансфузионную

терапию;
-

по указанию анестезиолога вводить лекарственные препараты,

учитывать

их

расход

во

время

проведения

анестезии

анестезиологической карте;
-

измерять величину кровопотери и диурез;

вести анестезиологическую карту.

После окончания анестезии медицинская сестра-анестезист

обязана:
-

сопровождать больного при перемещении его в палату интенсивной

терапии;
-

при необходимости наблюдать за состоянием больного до полной

стабилизации показателей основных жизненно важных функций
организма;

с разрешения и в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога

передавать больного медицинской сестре палаты интенсивной терапии,
при этом о передаче отмечать в анестезиологической карте;
-

проводить комплекс мероприятий по дезинфекции и стерилизации

аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ;
-

приводить в порядок анестезиологический столик и пополнять запас

израсходованных медикаментов и других средств;
-

регистрировать анестезиологическую карту в книге учета анестезий;

вести учет расхода во время анестезии лекарственных средств.

В обязанности медицинской сестры-анестезиста также входит:

при работе в операционной и перевязочной строгое соблюдение мер

санитарно-гигиенического  и  бактериологического  режима,  требований
охраны  труда,  техники  безопасности,  противопожарной  безопасности
при эксплуатации помещений,  оборудования и оснащения;
-

соблюдение и обеспечение инфекционной безопасности пациента и

медицинского персонала, требований асептики и антисептики;
-

соблюдение морально-правовых норм профессионального общения,

выполнение требований трудовой дисциплины;
-

по указанию начальника отделения участие в дежурствах в палате

интенсивной терапии.

Медицинская сестра-анестезист должна уметь:

проводить ИВЛ через маску аппарата и методом "изо рта в рот", "изо

рта в нос", с помощью дыхательной трубки и непрямой массаж сердца;
-

владеть техникой использования у больных методов мониторного

наблюдения (электрокардиографии, пульсоксиметрии и т.п.).

Медицинская сестра-анестезист имеет право:

проводить анестезию под контролем врача-анестезиолога (при

сохранении за врачом ответственности за ее проведение);
-

повышать свою профессиональную квалификацию на курсах

усовершенствования (один раз в 3 года);
-

получать информацию, необходимую для выполнения своих

обязанностей;
-

вносить предложения старшей медицинской сестре отделения по

вопросам улучшения организации и условий своего труда;
-

принимать

участие

работе

совещаний,

конференций,

профессиональных медицинских ассоциаций, секций, на которых
рассматриваются вопросы, относящиеся к ее профессиональной
компетенции;
-

повышать

профессиональную

квалификацию

на

курсах

усовершенствования,

аттестовываться

на

присвоение

квалификационной категории в установленном порядке.

Медицинская сестра-анестезист несет ответственность за

четкое и своевременное выполнение обязанностей, изложенных в

Глава 2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении

тяжелобольных  начинается  уже  в  предоперационном  периоде,  что  в
значительной  степени  уменьшает  риск  анестезии  и  операции.  В  этот
период  необходимо:  1)  оценить  состояние  больного;  2)  выяснить
характер  и  объем  хирургического  вмешательства;  3)  определить
степень  риска  анестезии;  4)  принять  участие  в  подготовке
(предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать
рациональный для больного метод анестезии.

.1. Оценка состояния больного

Если больной находится в критическом состоянии или имеется

риск  его  развития,  анестезиолог  должен  осмотреть  его  как  можно
раньше.  Основные  источники  получения  информации,  позволяющей
составить  представление  о  состоянии  больного  -  это  история  болезни,
беседа  с  больным  или  его  близкими  родственниками,  данные
физикального,  функционального,  лабораторного  и  специального
исследований.

Наряду с формированием общего представления о заболевании,

причинах его возникновения и динамике анестезиолог должен выяснить
следующие сведения, которые имеют большое значение при подготовке
к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного;
2)

сопутствующие

заболевания,

степень

функциональных

расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра;

3) состав применявшейся в последнее время медикаментозной

терапии,  продолжительность  приема  и  дозы  препаратов,  дату  отмены
(особенно  это  касается  стероидных  гормонов,  антикоагулянтов,
антибиотиков,  мочегонных,  гипотензивных  средств,  антидиабетических
препаратов,



стимуляторов

или



блокаторов,

снотворных,

анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти
механизм их действия;

4) аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его

ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные
средства и другие вещества; если были, то каков их характер);

5) как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили

ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или
побочные реакции;

6) время последнего приема жидкости и пищи;
7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее

обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании;

8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;
9) характерологические и поведенческие особенности, психическое

состояние  и  уровень  интеллекта,  переносимость  боли;  особого
внимания  требуют  эмоционально  лабильные  пациенты  и,  наоборот,
замкнутые, "ушедшие в себя".

При физикальном обследовании обращают внимание на:
1) наличие бледности, цианотичности, желтушности, дефицита или

избытка массы тела, отеков, одышки, признаков дегидратации и других
специфических признаков патологического процесса;

2) степень нарушения сознания (адекватность оценки ситуации и

окружающей  обстановки,  ориентация  во  времени  и  пр.);  при
бессознательном  состоянии  следует  выяснить  причину  его  развития
(алкогольное  опьянение,  отравление,  травма  мозга,  заболевания  -
почечная,

уремическая,

диабетическая,

гипогликемическая

или

гиперосмолярная кома);

3) неврологический статус (полнота движений в конечностях,

патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет,
устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба и т.п.);

4) анатомические особенности верхних дыхательных путей с тем,

чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с
поддержанием их проходимости и интубацией;

заболевания

дыхательной

системы,

проявляющиеся

неправильной

формой

грудной

клетки,

нарушением

функции

дыхательных  мышц,  смещением  трахеи,  изменением  характера  и
частоты  дыхания,  аускультативной  картины  и  перкуторного  звука  над
легкими;

заболевания

сердечно-сосудистой

системы,

особенно

сопровождающиеся  сердечной  недостаточностью  по  лево-  (низкое
артериальное  давление,  тахикардия,  сниженный  ударный  объем  и
сердечный  индекс,  признаки  застоя  в  малом  круге  кровообращения)  и
правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки
в области лодыжек и голени);

7) размеры печени (увеличение или сморщивание при

злоупотреблении  алкоголем  или  вследствие  других  причин),  селезенки
(малярия, заболевания крови) и в целом живота (увеличение его может
быть  вызвано  ожирением,  большой  опухолью,  раздутым  кишечником,
асцитом);

8) степень выраженности подкожных вен конечностей для

определения места и способа доступа к венозной системе (пункция,
катетеризация).

На основании изучения анамнеза и данных физикального

обследования больного анестезиолог определяет необходимость в
дополнительных

исследованиях

использованием

методов

функциональной и лабораторной диагностики, включая специальные
методы.

Следует

помнить,

что

никакой

объем

лабораторных

исследований  не  может  заменить  анализа  данных,  получаемых  при
выяснении  анамнеза  заболевания  и  оценке  объективного  статуса.
Вместе  с  тем,  при  подготовке  к  анестезии  необходимо  стремиться  к
максимально полному обследованию больного.

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей

анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в
плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не
вызывает  системных  расстройств  (практически  здоровые),  объем
обследования  может  быть  ограничен  определением  группы  крови  и
резус-фактора,  снятием  электрокардиограммы  и  рентгеноскопией  (-
графией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество
эритроцитов,

показатель

гемоглобина)

"белой"

(количество

лейкоцитов,  лейкограмма)  крови,  системы  гемостаза  простейшими
методами  (например,  по  Дуке),  общим  анализом  мочи.  Применение  у
таких  больных  общей  анестезии  с  интубацией  трахеи  дополнительно
требует  определения  гематокрита,  оценки  функции  печени  хотя  бы  по
уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в

небольшой

степени

нарушают

жизнедеятельность

организма,

дополнительно  исследуют  концентрацию  основных  электролитов
(натрий,  калий,  хлор),  азотистых  продуктов  (мочевина,  креатинин),
трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые

затрудняют  нормальную  жизнедеятельность  организма,  необходимо
предусматривать  исследования,  позволяющие  более  полноценно
определить  состояние  основных  систем  жизнеобеспечения:  дыхания,
кровообращения,  выделения,  осморегуляции.  В  частности,  у  таких
больных  необходимо  оценить  концентрацию  в  плазме  крови  кальция,
магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ

, ЛДГ

и  др.),  осмоляльность,  кислотно-основное  состояние  и  систему
гемостаза.  Важно  составить  представление  о  состоянии  центральной
гемодинамики.  Для  уточнения  степени  расстройств  газообмена
целесообразно  исследовать  функцию  внешнего  дыхания,  а  в  наиболее
тяжелых случаях - Рсо

, Ро

, SО

настоящее

время

оценку

центральной

гемодинамики

осуществляют,  прежде  всего,  на  основании  изучения  ударного  объема
сердца и минутного объема кровообращения. Считается, что измерение
этих  показателей  с  приемлемой  точностью  возможно  не  только  с
помощью  инвазивных,  но  и  неинвазивных  методов  (реографии  и
эхокардиографии). Исследования показали, что для оценки и сравнения

главных  гемодинамических  показателей  необходимо  пользоваться  не
абсолютными  величинами,  а  приведенными  к  площади  поверхности
тела.  В  этом  случае  ударный  объем  сердца  и  минутный  объем
кровообращения  получили  название  ударного  индекса  (УИ)  и
сердечного  индекса  (СИ)  соответственно.  Средние  значения  этих
показателей следующие (x





УИ = 47



мл

; СИ = 3,1



0,7

мин м



Обе величины содержат стандартную ошибку, которая и служит

критерием,

позволяющим

оценивать

значимость

расхождений

результатов конкретных измерений. При этом отклонение показателя от
средней величины на одну сигму рассматривается как случайное, от
одной до двух - умеренное, от двух до трех - выраженное и более трех -
критическое.

Как производить оценку разовой производительности сердца в

этом случае представлено в табл.2.1.

Следует помнить, что величина ударного индекса и критерии его

оценки  позволяют  характеризовать  только  работу  сердца  как  насоса,
без  оценки  его  эффективности.  Поэтому  на  основании  оценки  УИ
следует  говорить  только  о  снижении  разовой  производительности
сердца, а не о сердечной недостаточности.

Таблица 2.1

Оценка разовой производительности сердца

Состояние разовой

производительности

Значение УИ

сердца, мл/м

мужчины

женщины

Нормальное



Сниженное:

умеренно

38 - 29

34 - 26

выраженно

28 - 19

25 - 17

критически

< 19

< 17

Величина сердечного индекса традиционно используется для

оценки состояния кровообращения, в том числе и его недостаточности.
В  этом  случае  термин  недостаточность  можно  считать  обоснованным,
поскольку  он  выражает  результаты  измерения.  Вероятностная  оценка
сердечного  индекса  с  учетом  сигмальных  отклонений  представлена  в
табл.2.2.

Такая оценка измерений объема кровообращения не является

единственно возможной. Дело в том, что современной физиологией

постулируется прямая связь между уровнем объемного потока крови и
метаболическими

потребностями

организма.

таком

случае

определение базисного состояния системы кровообращения следовало
бы проводить в условиях основного обмена.

Таблица 2.2

Оценка минутной производительности сердца

Состояние минутной

производительности сердца,

л/мин



СИ

Нормальное

3,10



0,70

Недостаточность кровообращения:

умеренная

2,40 - 1,70

выраженная

1,69 - 1,00

критическая

< 1,00

М.И.Тищенко предложен третий способ оценки минутного объема

кровообращения - сравнение измеренной и должной величины. Этот
показатель получил название коэффициент резерва:

КР =

ДП

, где

фактический (измеренный) минутный объем кровообращения;

ДП

должная (для конкретного человека) величина минутного

объема кровообращения в условиях покоя. Установлено, что
Q

ДП

превышает должный минутный объем кровообращения

для условий покоя на 35 %.

Многократные проверки показали, что у здоровых людей разного

возраста величина КР стабильна и составляет 1,0



0,1. Это дает

возможность

количественно

оценивать

недостаточность

кровообращения (табл.2.3) конкретного больного с учетом его
индивидуальных особенностей (пол, масса, рост, возраст).

Таблица 2.3

Количественная оценка недостаточности кровообращения

Состояние кровообращения

КР

Нормальное

1,0



0,1

Недостаточность кровообращения:

умеренная

0,75 - 0,50

выраженная

0,49 - 0,30

критическая

< 30

Часто при оценке функционального состояния сердечно-

сосудистой системы величины главных гемодинамических показателей у
больных  находятся  в  пределах  нормы.  В  дооперационном  периоде  в
такой ситуации возможно проведение нагрузочной пробы. Обычно после
записи  фонового  состояния  в  положении  больного  на  спине,
исследуемому  предлагают  10  раз  сесть  и  лечь  в  постели  в
произвольном  темпе,  после  чего  запись  повторяют.  Мощность  такой
нагрузки составляет 100 - 200 Вт.

Адекватной реакцией на нагрузочную пробу считают повышение

минутного  объема  кровообращения  в  среднем  на  30%  как  за  счет
увеличения  числа  сокращений  сердца,  так  и  в  результате  повышения
его разовой производительности примерно в равных долях (табл.2.4.).

Реакция на нагрузку считается неадекватной, если прирост

минутного  объема  кровообращения  достигается  только  за  счет
увеличения  числа  сердечных  сокращений  без  увеличения  ударного
индекса.

Наконец, реакцию на нагрузку расценивают как парадоксальную,

если в ответ на нее не регистрируется ни увеличение СИ, ни прирост
УИ.

Таблица 2.4

Типы гемодинамической реакции на стандартную нагрузку

Тип

Степень

УИ

ЧСС

КР

КДИ

Адекватная

Достаточная

10-15 10-15

20-40

Недостаточная

<10

<15

20-30

Неадекватная Достаточная

15-30

15-20

10-20

Недостаточная

<15

Парадоксальная Достаточная

20-30

15-20

30-40

Недостаточная

30-40

<15

30-40

С диагностической целью может быть также использована проба с

«нагрузкой  жидкостью».  При  ее  проведении  следует  внутривенно  в
течение  5  мин  влить  100  мл  кровезаменителя,  лучше  коллоидного.
Повышение  в  ответ  на  это  ЦВД  более,  чем  на  5  см  вод.  столба,
свидетельствует  о  слабости  миокарда  и  указывает  на  необходимость
осторожного подхода к инфузионной терапии.

Наиболее широко применяемым и простым методом оценки

функции дыхания является спирография, позволяющая определить
объемы и резервы дыхания.

Статическими показателями легочной вентиляции являются:

дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РО

вд

,) резервный

объем выдоха (РО

выд.

), остаточный объем (ОО), жизненная емкость

легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Е

вд.

), функциональная остаточная емкость

легких (ФОЕЛ), общая емкость легких (ОЕЛ).

Дыхательный объем – это количество воздуха, который

вдыхается и выдыхается за один дыхательный цикл. У здорового
человека ДО=300-700 мл (15% от должной ЖЕЛ).

Резервный объем вдоха (РО

вд

– количество воздуха, которое

можно вдохнуть после обычного вдоха. В среднем РО

вд

= 1500-

3000 мл

(50% от должной ЖЕЛ). Величина его снижается при нарушении
эластичности легочной ткани.

Резервный объем выдоха (РО

выд

– составляет количество

воздуха, которое можно выдохнуть после обычного по глубине выдоха.
Значение РО

выд.

состоит в поддержании легких в определенном

положении растяжения. РО

выд

. = 1000-

1500 мл, т.е. 1/3 от должной ЖЕЛ.

Снижается

при

эмфиземе

легких,

нарушении

бронхиальной

проходимости, застое в малом круге кровообращения.

Остаточный объем (ОО) – это количество воздуха, остающегося

в  легких  после  максимального  выдоха.  ОО  характеризует  степень
растяжения  легочной  ткани.  ОО  =1,5  л,  величина  его  существенно
возрастает  при  нарушении  бронхиальной  проходимости,  обструктивной
эмфиземе легких.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – включает в себя ДО, РО

вд

. и

РО

выд

. ЖЕЛ – количество воздуха, которое можно выдохнуть после

максимального вдоха. Этот показатель позволяет судить о
функциональных возможностях аппарата внешнего дыхания (3000-6000
мл).

Полученные фактические величины принято сравнивать с

индивидуально должными. Для определения должной жизненной
емкости легких наибольшее распространение получила формула
Антони:

ДЖЕЛ (для мужчин) = 3,0 х должный основной обмен (кдж/сут)
ДЖЕЛ (для женщин) = 2,6 х должный основной обмен (кдж/сут).

При возрасте больного более 50 лет, коэффициенты уменьшают

на 0,2 единицы, после чего они становятся равными 2,8 и 2,4
соответственно.

Показатели должного основного обмена определяют по таблицам

Гарриса-Бенедикта. Для получения должного основного обмена в
кдж/сут необходимо первое основное число (табл.2.5) сложить со
вторым основным числом по данным роста и возраста (табл. 2.6).

Снижение

ЖЕЛ

наблюдается

при

поражении

легких

воспалительного характера (острая пневмония), ателектазе, опухолях,
пневмосклерозе, недостаточной экскурсии грудной клетки вследствие

кифосколиоза,

миастении,

значительном

плевральном

выпоте,

перикардите,  беременности,  асците,  при  застое  в  малом  круге
кровообращения. Обычно снижение ЖЕЛ свидетельствует о нарушении
вентиляции.  Нормальная  ЖЕЛ  еще  не  говорит  об  отсутствии
дыхательной  недостаточности,  так  как  возможны  нарушения  других
механизмов функции внешнего дыхания.

Таблица 2.5

Основной обмен (кдж/сут)

(первое основное число по Гаррисону-Бенедикту)

Масса

Кг

Кол-во

Кдж

Масса

Кг

Кол-во

Кдж

Масса

кг

Кол-во

Кдж

Масса

кг

Кол-во

Кдж

2686

3906

4940

5979

2926

3965

4999

100

6037

2985

4019

5036

101

6092

3043

4078

5116

102

6150

3098

4136

5170

103

6209

3156

4195

5229

104

6267

3215

4249

5288

105

6322

3274

4308

5346

106

6380

3328

4367

5438

107

6439

3387

4425

5459

108

6498

3445

4480

5518

109

6552

3504

4538

5577

110

6611

3558

4597

5631

111

6669

3617

4655

5690

112

6728

3676

4710

5748

113

6728

3734

4768

5807

114

6841

3789

4827

5861

115

6900

3843

4886

5920

116

6902

Таблица 2.6

Второе основное число по данным роста и возраста

Рост
(см)

Возраст, годы

148

2708 2650 2600 2545 2491 2570 2512 2457 2286 2173 2005 1892 1720 1607

152

2868 2817 2763 2713 2658 2612 2254 2499 2327 2256 2047 1934 1762 1691

156

3035 2985 2922 2838 1767 2654 2595 2541 2411 2298 2089 2060 1892 1733

160

3186 3110 3039 2964 2889 2696 2725 2667 2499 2386 2214 2101 1934 1863

164

3324 3236 3161 3090 3018 2863 2809 2708 2583 2470 2256 2185 2018 1905

168

3433 3362 3286 3215 3119 2947 2851 2834 2625 2512 2340 2269 2101 1987

172

3517 3445 3374 3299 3182 3013 2976 2918 2667 2637 2466 2353 2185 2072

176

3600 3529 3454 3383 3265 3073 3060 3002 2834 2721 2549 2436 2269 2156

180

3684 3613 3538 3466 3349 3198 3144 3085 2918 2805 2633 2520 2353 2781

184

3780 3697 3621 6550 3417 3282 3228 3169 3002 2889 2717 2604 2436 2323

188

3852 3780 3705 3634 3517 3366 3311 3253 3085 2972 2804 2688 2520 2407

192

3864 3793 3718 3558 3395 3395 3337 3173 3014 2884 2771 2604 2491

196

3801 3600 3437 3437 3378 3215 3098 2926 2813 2646 2533

200

3642 3479 3479 3420 3257 3140 2968 2855 2688 2575

Емкость вдоха (Евд.) включает РО и ДО и имеет относительно

небольшое

диагностическое

значение

оценке

дыхательной

недостаточности.

Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) состоит из

РО

выд.

и ОО. Физиологическое значение ФОЕЛ заключается в

поддержании легких в определенном положении растяжения и
предотвращении резких колебаний парциального давления О

и СО

альвеолярном воздухе.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это количество воздуха, которое

содержится в легких в конце максимального вдоха и соответствует
сумме объемов ЖЕЛ и ОО или Е

вд

и ФОЕЛ. Определение ФОЕЛ, как и

ОЕЛ, возможно только с помощью специальных газоанализаторов.

К функциональным величинам легочной вентиляции относятся

минутный объем дыхания и его составляющие – дыхательный объем и
частота дыхания (ЧД), а также альвеолярная вентиляция.

В норме в покое ЧД составляет 11-16 в 1 мин. При дыхательной

недостаточности ЧД может как урежаться, так и учащаться, что обычно
сочетается с соответствующими изменениями дыхательного объема.

Минутный объем дыхания (МОД) – наиболее важный показатель

легочной  вентиляции  и  характеризуется    количеством  воздуха,
вентилируемого  через  легкие  при  спокойном  дыхании  в  течение  1
минуты.  При  равномерном  дыхании  МОД  представляет  произведение
ДО  на  ЧД,  при  неравномерном  дыхании  –  сумму  всех  значений  ДО  за
минуту.  У  здоровых  лиц  величина  МОД  колеблется  от  5  до  9  л  в  1
минуту. Величина МОД зависит от потребностей организма в О

, а также

от  эффективности  использования  при  дыхании  воздуха.  Увеличение
МОД,  как  правило,  свидетельствует  о  дыхательной  недостаточности,
однако  даже  у  тяжело  больных  МОД  может  существенно  не
увеличиваться, что чаще всего обусловлено снижением компенсаторных
возможностей организма. Снижение МОД наблюдается при отравлении
наркотиками

барбитуратами,

при

травмах,

опухолях

или

кровоизлиянии  в  головной  мозг.  Для  оценки  величины  МОД  у
испытуемого  фактическое  значение  МОД  сравнивают  с  должным
минутным  объемом  дыхания  (ДМОД),  последний  рассчитывают  по
формуле Гаубаца:

ДМОД=должный основной обмен (кДж/сут) х 1,13 х 10

-3

л/мин.

О состоянии бронхиальной проходимости можно судить с помощью

пневмотахометрии  (ПТМ)  по  Б.Е.  Вотчалу.  Сущность  исследования
заключается  в  определении  объемной  скорости  форсированного  вдоха
и выдоха, определяемого с помощью пневмотахометра. У здоровых лиц
мощности  вдоха  и  выдоха  примерно  равны  или  мощность  вдоха
несколько  выше  мощности  выдоха  и  составляет  4-6  л/с  у  женщин,  6-8
л/с у мужчин. Должная мощность выдоха определяется по формуле Г.О.
Бадаляна:

Должная мощность выдоха по пневмотахометру=ЖЕЛ х 1,2
где: ЖЕЛ – фактическая величина, найденная у обследуемого.

Исследование бронхиальной проходимости возможно также путем

изучения  форсированной  жизненной  емкости  легких  (ФЖЕЛ),  величина
которой  у  здоровых  лиц  меньше  ЖЕЛ  на  100-300  мл.  При  нарушении
бронхиальной  проходимости  наблюдается  снижение  ПТМ

выд

. и

увеличение разницы между ФЖЕЛ и ЖЕЛ. При этом выраженность
изменений достаточно надежно коррелирует с тяжестью бронхиальной
обструкции.

Для правильной оценки результатов исследования функции

внешнего  дыхания  полученные  фактические  величины  необходимо
сравнивать  с  должными  индивидуальными  значениями.  Если
фактические  величины  отличаются  от  должных  более  чем  на

15-20%,

следует

полагать,

что

больного

имеется

дыхательная

недостаточность.

Различают следующие типы дыхательной недостаточности:

рестриктивный  (ограничительный),  обструктивный  или  смешанный.    В
основе  обструктивного  процесса  лежат  нарушения  бронхиальной
проходимости,  обусловленные  бронхиальной  астмой,  хроническим
астматическим

бронхитом,

обструктивной

эмфиземой

легких,

хронической

пневмонией.

Обструктивный

тип

нарушений

диагностируется на основании снижения пневмотахометрии выдоха,
ФЖЕЛ и в меньшей степени уменьшения РО

выд

., урежения и углубления

дыхания, а также возможного снижения ЖЕЛ.

Рестриктивный тип нарушений обусловлен снижением эластичных

свойств  легких.  Он  наблюдается  при  различных  патологических
процессах в легочной ткани воспалительного, опухолевого, фиброзного
характера,  вследствие  недостаточного  расширения  легких  при
плевральном  выпоте,  пневмотораксе,  перикардите,  кифосколиозе,
застое  в  малом  круге  кровообращения.  Рестриктивный  тип  нарушения
функции  дыхания  характеризуется  снижением  ЖЕЛ,  ПТМ

вд.

, Е

выд.

учащением дыхания и снижением ДО.

Варианты соотношения ЖЕЛ и данных пневмотахометрии:

ЖЕЛ в пределах нормальной величины (т.е. не менее 90% от

ДЖЕЛ), мощность выдоха при пневмотахометрии

10-15% от должной

величины, рассчитанной по формуле Г.О. Бадаляна: нет нарушений
бронхиальной проходимости, нет ограничения экскурсии легких.

ЖЕЛ

уменьшена,

мощность

выдоха

уменьшена

пропорционально ЖЕЛ: нет нарушений бронхиальной проходимости,
ЖЕЛ снижена из-за рестриктивной патологии (т.е. в нарушении ЖЕЛ
лежат какие-либо ограничительные процессы)

ЖЕЛ нормальная или снижена, мощность выдоха снижена в

большей степени, или ЖЕЛ не достигает 85% при расчете по формуле
Г.О. Бадаляна: имеется нарушение бронхиальной проходимости. В этих
случаях мощность выдоха обычно меньше мощности вдоха.

При

нарушении

бронхиальной

проходимости

требуется

обязательное  проведение  пробы  с  бронхолитическими  средствами  для
выяснения  степени  участия  функционального  и  органического
компонентов  нарушения  функции  внешнего  дыхания.  Пробу  считают
положительной,  если  после  введения  бронхолитического  препарата  (в
форме ингаляций – беротек 1 аэрозольная ингаляционная доза-100 мкг)
ЖЕЛ и ФЖЕЛ увеличились не менее чем на 10%, а ПТМ

выд

– на 0,5% и

более.  Положительная  фармакологическая  проба  свидетельствует  о
наличии бронхоспазма, однако отрицательный результат пробы не дает
основания  для  исключения  функционального  компонента  в  генезе
нарушений  бронхиальной  проходимости.  В  таких  случаях  пробу
необходимо  повторить  с  другими  бронхорасширяющими  средствами.
Если  пробы  с  бронхолитиками  окажутся  отрицательными,  то  следует
полагать, что в основе нарушений бронхиальной проходимости лежат не
функциональные, а органические причины.

Для оценки резервов системы дыхания и кровообращения могут

быть  применены  и  другие  простейшие  тесты.  Проба  Штанге-Саабразе
предполагает  оценку  максимального  времени  в  секундах,  на  которое
больной способен задержать дыхание в фазах вдоха и выдоха. При ее
проведении  больному  предлагается  сделать  три  глубоких  вдоха  и
выдоха  и  после  этого  задержать  дыхание  на  максимально  возможный
срок:  в  одном  случае  на  вдохе  (проба  Штанге),  в  другом  –  на  выдохе
(проба  Саабразе).  У  здорового  человека  это  время  в  среднем
составляет  45-60  секунд  на  вдохе  и  30-45  секунд  на  выдохе.
Уменьшение  времени  задержки  дыхания  до  10-12  секунд  на  вдохе
является

плохим

прогностическим

признаком,

особенно

при

внутригрудных операциях.

Проба с дозированной физической нагрузкой состоит в

сопоставлении частоты пульса, дыхания и уровня артериального
давления до и после 10 приседаний или подъемов в кровати из

Практикум по анестезиологии для интернов - часть 2