содержание .. 189 190 191 192 ..

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 191



культивирование дистального фрагмента венозного катетера с
использованием обогащенной липидами питательной среды

Виды грибов, наиболее часто выделяемые из клинических образцов
Кровь



Candida



Cryptococcus



Histoplasma



Мицелиальные возбудители редко выявляются при исследовании
крови за исключением Fusarium

Cпинномозговая жидкость



Candida



Coccidioides



Cryptococcus



Histoplasma

Гной и другие экссудаты (абсцессы, раны и язвы)



Blastomyces



Coccidioides



Cryptococcus



Fusarium



Histoplasma



Sporotrix

Респираторные секреты (мокрота, БАЛ, бронхиальная браш-биопсия,
транстрахеальный аспират)



Aspergillus



Blastomyces



Candida



Coccidioides



Cryptococcus



Histoplasma



Mucor



Paracoccidioides



Scedosporium



Rhizopus



Sporotrix

Отделяемое из ран, соскобы с раневой поверхности, биопсийный
материал



Aspergillus



Candida



Fusarium



Rhizopus

Прочие биосубстраты
Моча



Candida



Cryptococcus

Материал из грудной, брюшной полостей; синовиальная жидкость



Aspergillus



Candida

Стекловидное тело



Candida

Костный мозг



Candida



Cryptococcus



Histoplasma

Критерии диагностики системных микозов: клинические и
лабораторные параметры окончательного диагноза
Эзофагит



наличие характерных изменений (бляшки в пищеводе) при
эзофагоскопии



выявление грибов при культивировании биопсийного материала



наличие псевдомицелия в мазках, окрашенных по Грамму или другими
способами, инвазивный рост грибов в биопсийном материале

Пневмония

Пневмония, обусловленная Candida spp.



свежие инфильтративные изменения на рентгенограмме легких,
совпадающие с клиническими проявлениями грибковой пневмонии



выявление Candida spp. при культивировании материала из нижних отделов
респираторного тракта, полученного при трансторакальной биопсии,
трансбронхиальной биопсии, открытой биопсии легкого или
торакоскопической биопсии



выявление псевдомицелия в специфически окрашенном биопсийном
материале

Пневмония, обусловленная Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium
apiospermum



выявление элементов грибов в тканях и положительные результаты посевов



персистирующие или прогрессирующие инфильтраты в легких,
резистентные к антибактериальной терапии



выявление одного из указанных возбудителей при культивировании
мокроты или БАЛ



клинические признаки пневмонии (кашель, одышка, „плевральные“ боли,
хрипы, шум трения плевры)



характерные изменения при рентгенографии или компьютерной томограмме
грудной клетки:



субплевральные инфильтративные, узелковые, остроугольные или
кавернозные изменения



симптом „ореола“ при компьютерной томографии грудной клетки



прогрессирование инфильративных изменений с образованием полостей и
появлением симптома „серпа“



отсутствие других возбудителей при культивировании БАЛ, которые могли
бы вызвать сходные изменения легких

Синусит



клинические и рентгенологические признаки острого синусита



микроскопические и культуральные признаки микоза при
исследовании аспирата или биопсийного материала

Инфекция мочевыводящих путей



выявление і 1х10

клеток/мл в осадке мочи при повторных посевах

правильно собранной мочи

Фунгемия



однократное выявление грибов при посеве крови в период подъема
температуры тела

Острый диссеминированный кандидоз



фунгемия в сочетании с культуральными или гистологическими
признаками поражения глубоких тканей (включая подкожную
клетчатку)

Эндофтальмит



офтальмоскопические признаки эндофтальмита



выявление возбудителя из глаза, крови или других очагов
диссеминации

Абсцесс или остеомиелит



магнитно-ядерная резонансная томография очага воспаления



выявление возбудителя в аспирате или биопсийном материале

Менингит



определение изменений спиномозговой жидкости, подтвеждающих
наличие воспаления, выявление грибов при микроскопии



положительные результаты посевов, определение антигенов
Cr.neoformans, Candida и Aspergillus в спиномозговой жидкости

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

Возможный



персистирующая или интермиттирующая лихорадка после завершения
периода нейтропении в сочетании с характерными признаками поражения
печени, селезенки или почек

Доказанный



вышеуказанные признаки в сочетании с высевом Candida spp. из крови до
появления признаков поражения печени, селезенки или почек или с

культуральными, гистологическими признаками кандидоза в биопсийном
материале из очагов поражения

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

Методика быстрого увеличения суточной дозы амфотерицина В

Методика постепенного увеличения суточной дозы амфотерицина В

Липосомальный амфотерицин В (АмбизомТ )

Коллоидная дисперсия амфотерицина В (АмфоцилТ , АмфотекТ )

Липидный комплекс амфотерицина В (АбелсетТ )

Фармакокинетика Амбизома Т , АмфоцилаТ (АмфотекаТ ) и Абелсетаг по
сравнению с обычным амфотерицином В

Флюконазол

Флюцитозин (5-флюороцитозин)

Применение флюцитозина у больных с почечной недостаточностью
Итраконазол

Амфотерицин В
Спектр активности



Aspergillus spp.



Blastomyces dermatitidis



Candida spp.



Сoccidioides immitis



Cryptococcus neoformans



Histoplasma capsulatum



Paracoccidioides brasiliensis



Sporotrix schenkii



Fusarium spp.



Возбудители зигомикозов (Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia spp.)



Возбудители феогифомикозов (Bipolaris, Curvularia spp. и др.)

Показания



Аспергиллез (эффективность у больных с нейтропенией снижена)



Гистоплазмоз



Кандидоз (эффективность у больных с нейтропенией снижена)



Кокцидиоидомикоз



Криптококкоз



Мукормикоз



Паракокцидиоидомикоз



Феогифомикоз



Может быть неэффективен при сцедоспориозе (псевдоаллешериозе) и
трохоспоронозе

Форма выпуска



флаконы для в/в введения - 50 мг



суспензия для перорального применения - 100 мг/мл



таблетки для перорального применения - 10 мг

Фармакокинетика



минимальная абсорбция с кожи и слизистых оболочек



минимальная абсорбция из желудочно-кишечного тракта



активно связывается с липопротеинами плазмы



проникает в серозные полости



проходит через плацентарный барьер



период полувыведения из плазмы @ 24 часа (окончательное выведение
из организма в течение нескольких недель)



очень низкая скорость экскреции почками



концентрация в спинно-мозговой жидкости составляет менее 5%
концентрации в плазме

Дозировка



дозировка у детей и взрослых не различается



0.5 - 1.0 мг/кг в день в течение 10-14 суток (доза и длительность
введения определяется тяжестью микоза)



1.0- 1.5 мг/кг в день при диссеминированных микозах

Противопоказания



гиперчувствительность к амфотерицину В



выраженная почечная или печеночная недостаточность

Особые указания



мониторинг показателей функции почек и концентрации калия в
сыворотке крови



повышенная гидратация и введение натрия



при развитии гипокалиемии - компенсация дефицита



доза препарата должна быть снижена при нарушении функции почек,
особенно при нарастании концентрации креатинина в сыворотке крови
более чем на 50%



еженедельный мониторинг показателей периферической крови

Побочные эффекты



озноб, повышение температуры тела, рвота



анафилактические реакции, ощущение жара, боли в мышцах и суставах



нарушение функции почек



прогрессирующая нормохромная анемия вследствие нарушения
костномозгового кроветворения развивается при продолжительном
применении препарата

Лекарственные взаимодействия



необходимо избегать одновременного применения других
нефротоксичных препаратов



глюкокортикостероиды могут усилить гипокалиемию, обусловленную
применением амфотерицина В



действие флюцитозина усиливается в связи с замедлением клиренса,
обусловленным почечной недостаточностью



возможный антагонизм с азолами

Методика быстрого увеличения суточной дозы амфотерицина В

Время от начала
введения (ч)

Продолжительность
инфузии (ч)

Доза (мг)

Объем раствора №1
(мл)

Объем раствора №2
(мл)

240

760

250

750

500

Затем введение амфотерицина В продолжается с 24-часовым интервалом; суточная доза обычно не
превышает 1.0 мг/кг, хотя может быть повышена до 1.5 мг/кг
0

360

100

400

200

300

700

400

600

500

Затем введение амфотерицина В продолжается с 24-часовым интервалом; суточная доза обычно не
превышает 1.0 мг/кг, хотя может быть повышена до 1.5 мг/кг

Раствор №1: амфотерицин В в концентрации 100 мг/л в 5% растворе глюкозы

Раствор

№2:

раствор

глюкозы

Адаптировано из Richardson MD, Warcock DW (1997)
Методика постепенного увеличения суточной дозы амфотерицина В*

Время от момента
начала введения (ч)

Продолжительност
ь инфузии (ч)

Доза (мг)

Объем раствора
№1 (мл)

Объем раствора
№2 (мл)

360

100

400

200

300

700

400

600

120

500

Затем введение амфотерицина В продолжают с 24-часовым интервалом; суточная доза обычно не превышает
1.0 мг/кг, хотя может быть повышена до 1.5 мг/кг?

Раствор №1: амфотерицин В в концентрации 100 мг/л в 5% растворе глюкозы

Раствор

№2:

раствор

глюкозы

* - данная методика применяется редко, при определенных обстоятельствах
Адаптировано из Richardson MD, Warcock DW (1997)
Липосомальный амфотерицин В (АмбизомТ )
Спектр активности



Aspergillus spp.



Blastomyces dermatitidis



Candida spp.



Сoccidioides immitis



Cryptococcus neoformans



Histoplasma capsulatum



Paracoccidioides brasiliensis



Sporotrix schenkii



Fusarium spp.



Возбудители зигомикозов (Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia spp.)



Возбудители феогифомикозов (Bipolaris, Curvularia spp. и др.)

Показания



эмпирическое лечение лихорадки неясного генеза в Европе, США и
Австралии



тяжелые грибковые инфекции, резистентные к обычному
амфотерицину В



больные с выраженными побочными эффектами обычного
амфотерицина В



больные, которым обычный амфотерицин В противопоказан в связи с
почечной недостаточностью

Форма выпуска



порошок для иньекций во флаконах по 50 мг



растворить в 12 мл стерильной воды для инъекций для получения
концентрации препарата » 4 мг/мл (может храниться до 24 часов при
температуре 2-8

С перед растворением в 5% глюкозе)



растворить в 1-19 частях 5% глюкозы для получения 0.2-2.0%
концентрации суспезии



профильтровать суспензию перед в/в введением

Фармакокинетика



после введения 3 мг/кг концентрация препарата в сыворотке составляет
10-35 мг/л



после введения 5 мг/кг концентрация препарата в сыворотке составляет
25-60 мг/л



через 24 ч после введения 5 мг/кг концентрация препарата в сыворотке
составляет 5-10 мг/л



высокое содержание препарата в печени и селезенке



низкое содержание препарата в почках

Дозировка



начальная доза - 1 мг/кг в день с последующим повышением і 3 мг/кг в
день (возможно до 20 мг/кг в день)



длительность введения - 30-60 мин



обычная кумулятивная доза через 3-4 недели - 1-3 г



возможно достижение высокой кумулятивной дозы (до 30 г) без
существенной токсичности

Противопоказания



гиперчувствительность к амфотерицину В

Особые указания



мониторинг показателей функции почек, хотя нефротоксичность
препарата минимальна



мониторинг показателей водно-электролитного баланса

Побочные эффекты



лихорадка, озноб и анафилактические реакции (редко)



нефротоксичность развивается при использовании других
нефротоксичных препаратов)

Лекарственные взаимодействия



те же, что у обычного амфотерицина В



усиление нефротоксического эффекта аминогликозидных
антибиотиков, циклоспорина и некоторых цитостатиков



усиление

гипокалиемии,

связанное

применением

глюкокортикостероидов, в результате которой повышается
токсичность сердечных гликозидов

Коллоидная дисперсия амфотерицина В (АмфоцилТ , АмфотекТ )
Спектр активности



Aspergillus spp.



Blastomyces dermatitidis



Candida spp.



Сoccidioides immitis



Cryptococcus neoformans



Histoplasma capsulatum



Paracoccidioides brasiliensis



Sporotrix schenkii



Fusarium spp.



Возбудители зигомикозов (Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia spp.)



Возбудители феогифомикозов (Bipolaris, Curvularia spp. и др.)

Показания



тяжелые грибковые инфекции, резистентные к обычному
амфотерицинуВ



больные с выраженными побочными эффектами обычного
амфотерицина В



больные, которым обычный амфотерицин В противопоказан в связи с
почечной недостаточностью

Форма выпуска



порошок для иньекций во флаконах по 50, 100 мг



растворить в 10 или 20 мл стерильной воды для инъекций для
получения концентрации препарата 5 мг/мл (может храниться до 24
часов при температуре 2-8

С перед растворением в 5% глюкозе)



растворить в 5% глюкозе для получения 0.625% концентрации
суспезии (может храниться до 24 часов при температуре 2-8

С до

применения)

Фармакокинетика



после введения 1 мг/кг концентрация препарата в сыворотке крови
составляет 2 мг/л



быстрое проникновение препарата в ткани



наиболее высокое содержание препарата в печени и селезенке

содержание .. 189 190 191 192 ..