Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 155

Механизм   действия   (см.   схему):   оказывает   выраженное   ингибирующие   влияние   на   две   различные

стадии биосинтеза стерина, специфичные для клеток грибов, а именно на стадии действия D 14 редуктазы и
стадии действия D 7-8 изомеразы.

Клеточная мембрана - одна из наиболее часто используемых мишеней действия противогрибковых

препаратов, используемых в клинической практике.

Клеточная мембрана грибов, в отличие от мембран других эукариотических клеток, содержат большие

количества эргостерина, который играет главную роль в поддержании текучести мембран. Текучесть мембраны
жизненно   важна   для   её   барьерной   функции,   а   также   для   правильного   функционирования   связанных   с
мембранной ферментов. Следовательно, нарушение биосинтеза эргостерина оказывает выраженное влияние на
метаболизм грибковых клеток, приводя к подавлению их роста и даже гибели. 

На   стр.   представлена   схема   биосинтеза   стерина   в   клетках   грибов   и   основные   ферменты-точки

приложения противогрибковых препаратов.

Путь биосинтеза ланостерина, выделенный желтым цветом, - является общим путем для человека и

гриба с одинаковыми ферментными системами. Поэтому все антимикотики, действующие на этом этапе (азолы
и   аллиламины)   способны   вызвать   побочные   эффекты,   связанные   с   нарушением   биосинтеза   холестерина   в
организме человека. Кроме того, путем неселективного ингибирования эндоплазматического цитохрома Р450 и,
следовательно,   подавляя   все   Р450-зависимые   монооксигеназные   реакции,   азолы   способны   серьезно
вмешиваться в человеческий стероидогенез и влиять на детоксикационную функцию печени.

Бледно-розовым   цветом   выделен   уникальный   путь   биосинтеза   на   эндоплазматическом   ретикулуме

структурного   компонента   клетки   гриба   —   эргостерина,   путь   характерный   только   для   грибов.   Препараты,
действующие   на   этом   этапе   (морфолины)   не   способны   нанести   вред   человеческому   организму   в   связи   с
отсутствием   для  них  точек  приложения  в  цитозоле   клеток   человека.  Подавление   аморолфином  сразу   двух
ферментных реакций объясняется его очень сильной ингибирующей активностью в отношении роста грибков.

Полиеновые   антибиотики,  механизм  которых  обусловлен  образованием  необратимых  комплексов   с

эргостерином мембран клеток грибов, также способны связываться и с холестерином человеческого организма,
поскольку структурные формулы данных веществ существенно не отличаются друг от друга. В эргостерине
(эргостероле)  в отличие от холестерина, существует  диеновая связь в положении 22-23, и дополнительный
метальный радикал в 24 положении:

Общим для всех антимикотиков, точкой приложения которых выступает клеточная мембрана (это и

препараты, подавляющие синтез  стеринов  на разных этапах, и  полиеновые  антибиотики, связывающиеся  с
эргостерином),   является   конечный   эффект   воздействия.   Вследствие   уменьшения   содержания   эргостерина
повышает   текучесть   мембраны   и   изменяется   её   проницаемость   для   ионов.   В   клетке   наблюдается   быстрая
потеря ионов, что ведет к падению рН внутри клетки с 6,1 до 5,2 , приводя к коагуляции цитоплазмы. Затем
следует цитолиз, вытеснение цитоплазмы с последующим полным разрушением гифов. Кроме того, накопление
аномальных   стеринов   ведет   к   отложениям   хитина   в   мембране   и   подавлению   мембрано-связанной
хитинсинтетазы.

Поскольку   хитин   необходим   для   роста   большинства   грибов,   этот   вторичный   эффект   может   также

играть важную роль в фунгицидном действии препаратов.

При   применении   мебраноразрушающих   антимикотиков   клеточный   рост   нарушается   существенным

образом: диаметр гифов дерматофитов увеличивается, тогда как у С. albicans достоверно увеличивается размер
клеток  и уменьшается образование герминативных трубочек. При  электронной  микроскопии  можно видеть
появление   участков   разрежения   и   вакуолей   в   цитоплазме.   Цитоплазматическая   мембрана   разрушается,   в
утолщенной клеточной стенке появляется большое количество пузырьков и плотных включений.

Особенности лечения отдельных клинических форм кандидоза
При назначении терапии следует учитывать клиническую форму заболевания, локализацию, остроту и

распространенность процесса.

Поверхностный кандидоз кожи
В основном применяются наружные средства. В упорных случаях рекомендуются антикандидозные

препараты системного действия.

В   остром   периоде   при   наличии   отечности   кожи,   эрозий,   мокнутия   назначаются   водные   растворы

противовоспалительных и дезинфицирующих средств в виде примочек и влажно-высыхающих повязок:

•резорцин (2% водный раствор)
•нитрат серебра (0,25% раствор)
•риванол (0,1 % водный раствор)
После снятия острых воспалительных явлений применяют вначале водные, затем спиртовые растворы

анилиновых красителей:

•метиленовый синий (2% спиртовый раствор) •генциановый фиолетовый •"Фукорцин"
Заканчивать   лечение   необходимо   назначением   противокандидозных   средств.   Вначале   лучше

использовать комбинированные препараты, такие как:

•тридерм (крем по 10 г или 30 г в тубах). •травокорт (крем по 15 г или 30 г в тубах).
Наносить, слегка втирая, небольшое количество препарата 2 раза в сутки. Применять не более недель.

Затем подключают фунгистатические и фунгицидные средства:

Азоловые производные:
Клотримазол:
•антифунгол (1% мазь по 20 г и 50 г в тюбиках) •дигнотримазол (1% крем по 20 и 30 г в тубах, 1%

раствор для наружного применения по 50 мл во флаконах) •йенамазол (1%крем по 20 г в тубе) •канестен (1%
крем по 20 г в тубе 1% раствор для наружного применения по 20 мл во флаконах) •ороназол (1%крем по 30 г в
тубе)

Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в день и осторожно

втирают. Разовая доза - из расчета на площадь поверхности размером с ладонь составляет: для крема - столбик
длинной 5 мм, для раствора - примерно 3 капли. Курс лечения в среднем около 1-2 недель. 

Миконазол:
•дактарин (крем в тубах по 15 или 30 г). Крем наносят дважды в день на пораженную поверхность.

Курс лечения 2 недели. 

Кетоконазол:
•низорал (2% крем  по 15 или 30 г в тубах). Крем наносят  1 раз  в сутки на пораженный участок,

захватывая также на 2 см здоровые участки. Курс 2-3 недели. 

Бифоназол:
•микоспор (1% крем в тубах по 15 г; 1% раствор для наружного применения по 15 мл во флаконе).

Крем или раствор наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 1 раз в сутки на ночь и тщательно
втирают. Курс 2-4 недели. 

Полиеновые антибиотики:
•амфотерицин В (мазь 30 000 ЕД в 1,0 г). •микогептин (мазь 15 000 ЕД в 1,0 г). •нистатин (мазь 100 000

ЕД в 1,0 г) •леворин (мазь 500 000 ЕД в 1,0 г).

Мазь наносят тонким слоем 1-2 раза в день. Курс лечения 10-15 дней.
Препараты разных групп:
Нитрофенол:
•нитрофунгин (раствор во флаконах по 25 мл). Пораженные участки обрабатывают 2-3 раза в день до

исчезновения клинических проявлений. 

Толциклат:
•толмицен (1% паста по 10 и 30 г в тубах; 1% лосьон по 30 мл во флаконах). 2-3 аппликации в день на

пораженную поверхность, слегка втирая. 

Нафтифин:
•экзодерил (1% крем и гель в тюбиках по 15 и 30 г; 10% раствор для наружного применения в упаковке

по 10 мл). Наносить 1 раз в день на пораженные участки кожи, которые предварительно следует очистить и
тщательно высушить.

Очень   важным   мероприятием   является   постоянное   высушивание   складок,   для   чего   используют

марлевые прокладки.

После излечения для профилактики рецидивов рекомендуют длительное обтирание складок кожи 2-4

раза в день дезинфицирующими растворами:

•1-2 % салициловый спирт •резорциновый спирт,
а также использование фунгицидных и подкисляющих кожную поверхность пудр в течение 2-3 недель:
•амиказол (2% или 5% присыпка) 
Циклопирокс оламин: 
•батрафен (1 г содержит 10 мг активного вещества во флаконах по 30 г) 
Эконазол: 
•певарил (спрей-пудра: (20 г 1 % порошок + газ до 200 г) по 200 г в упаковке) 
В упорных случаях рекомендуется применять фонофорез нистатиновой или левориновой мази, а также

следующие препарата для приема внутрь:

Флуконазол:
•дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг) Принимать по 50 мг 1 раз в день или 150 мг 1 раз в неделю

(удобный   режим   дозирования).   Продолжительность   лечения   2-4   недели.   Препарат   хорошо   переносится,
безвреден и безопасен при приеме внутрь.

Кетоконазол:
•низорал (таблетки по 20 мг по 10 и 30 шт. в упаковке) По 1 таблетке 1 раз в сутки. Курс лечения 2-3

недели.   Возможная   тошнота,   рвота,   головная   боль,   гинекомастия,   боли   в   суставах.   Противопоказан   при
заболеваниях печени. 

Особенности лечения кандидоза кожи у грудных детей
Мацерацию и мокнутие кожи ликвидируют при помощи примочек. Для их приготовления используют:
•танин (2 % водный растовр)
•викасол (1 % водный раствор)
•либо смазывают кожу 1-2% водными растворами анилиновых красителей 
В последующем для смазывания очагов поражения применяют
•пасту цинковую с 10 % раствором викасола 

Миконазол:
•дактозин (мазь по 30 и 78 г в тубах). Препарат наносят на всю пораженную кожу, предварительно

вымытую   и   высушенную.   Препарат   в   кожу   не   втирают.   Лечение   продолжают   до   полного   исчезновения
симптомов воспаления.

Полиеновые антибиотики:
•нистатин (мазь, 1 г основы содержит 100 000 ЕД)
•леворин (мазь, 500 000 ЕД на 1 г основы)
•микогептин (мазь 15 мг на 1 г основы). 
Мазь наносят тонким слоем 1-2 раза в день. Курс лечения 10-15 дней.
Кандидоз слизистой оболочки полости рта
Принципом   терапии   является   устранение   местных   (непосредственно   в   полости   рта)   и   общих

предрасполагающих факторов и назначение антикандидозных средств. Следует иметь в виду, что у некоторых
больных,   особенно   у   детей,   в   свежих,   остро   возникающих   случаях   нередко   наступает   самопроизвольное
излечение.

Лечение следует начинать с санации полости рта: терапия зубов и альвеолярной пиореи, коррекция

зубных   протезов,   удаление   металлических   конструкций   и   т.   п.   Важную   роль   играет   туалет   полости   рта
особенно у пожилых и ослабленных людей: больных, принимающих антибиотики широкого спектра действия,
стероидные гормоны и цитостатики. При возникновении кандидоза полости рта показаны полоскания полости
рта:

•2% раствором натрия гидрокарбоната,
Смазывание слизистой оболочки
•1—2% водными растворами анилиновых красителей,
•10-20% раствором буры в глицерине,
•0,25 % раствором азотнокислого серебра,
•раствором Люголя,
•5 % раствором сульфата меди,
•0,5 % раствором резорцина.
Использование  различных растворов  следует  чередовать.  Наряду с  этим рекомендуется  назначение

больным   современных   антикандидозных   средств   в  специальных   формах   для  лечения   кандидоза   слизистых
оболочек полости рта:

•декамин (карамель, содержащая 0,15 мг декамина)
•леворин (защечные таблетки по 500 000 ЕД по 25 и 40 таблеток в упаковке)
1   -2   карамели   или   защечные   таблетки   помещают   под   язык   или   за   щеку   и   держат   до   полного

рассасывания, по возможности не глотая. Такие формы применяют каждые 3-5 часов. 

Натамицин: _
•пимафуцин (2,5% капли). Взрослым назначают по 1 мл 4-6 раз в сутки, детям по 0,5-1 мл 4 раза в

сутки.   Для   достижения   быстрого   эффекта   важен   интенсивный   и   длительный   контакт   антибиотика   с
пораженным участком. Это могут быть очень частые аппликации препарата на пораженные участки с помощью
пипетки и удерживание его во рту, как можно дольше не глотая. При стоматитах, связанных с использованием
зубных протезов, можно проводить обработку пимафуцином (капли) той стороны протеза, которая примыкает к
слизистой оболочки 3-4 раза в сутки и на ночь. 

По показаниям и в тяжелых случаях назначается общее лечение:
Флуконазол: 
•дифлюкан (капсулы - по 50, 100, 150 мг). По 50-100 мг 1 раз в сутки на 7-14 дней.
При  атрофическом  оральном кандидозе, связанном с ношением зубных протезов, препарат  обычно

назначают в дозе 50 мг один раз в сутки на 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для
обработки протеза. 

Кетоконазол:
•низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 1 таблетке 1 раз в сутки. Курс 2 недели. 
Итраконазол: 
•орунгал (капсулы по 100 мг) По 100 мг 1 раз вдень. Курс 15 дней.
Эффективность   терапии   следует   периодически   контролировать   микологическими   исследованиями

смывов со слизистой оболочки рта.

Кандидозные онихии и паронихии
Терапевтические критерии остаются традиционными: 
А. При полном поражении ногтевой пластинки рекомендуется только системное лечение. 
Б.   Если   поражено   более   чем   2/3   ногтевой   пластины   и/или   ногтевой   матрицы,   то   используется

комбинированная   терапия:   системный   фунгицид   +   местное   лечение   (лак   или   мазь).   Через   3   мес.   после
комбинированной терапии продолжают лечение лаками, используя их остальные 3 мес. - 1 раз в неделю.

В. При поражении менее 2/3 ногтевой пластины — монотерапия (только препараты для местного
применения)
Из современных средств для наружного лечения кандидозных паронихий можно использовать:
1. Лаки для ногтей

Циклопирокс оламин:
•батрафен (8% - 3,0 г). Первый месяц - каждый второй день. Второй месяц - 2 раза в неделю. Начиная с

третьего месяца- 1 раз в неделю. Курс не более 6 мес.

Аморолфин:
•лоцерил (5% - 5 мл) В упаковке содержится 60 тампонов для очистки, смоченных 70% изопропиловым

спиртом, в пакетиках из фольги; 10 лопаточек и 30 пилок для ногтей. Применять 1-2 раза в неделю. При
онихомикозе пальцев кисти - 6 мес., онихомикозе пальцев стоп - 9-12 мес.

Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев кисти или стопы. Больной должен наносить лак

следующим образом:

1.Перед   первым   нанесением   лака   следует   удалить   ножницами   максимально  возможное   количество

пораженного   ногтя   и   надпилить   пилочкой   оставшуюся   ногтевую   пластинку   для   создания   неровной
поверхности. Затем поверхность ногтя следует  очистить и обезжирить  с помощью тампонов, смоченных  в
спирте.

 2.Перед повторным применением лака пораженные участки ногтей следует вновь удалять пилочкой.
3.Один раз в неделю (например, в воскресенье) лак удаляется с помощью обычного растворителя, при

этом ножницами снова следует удалить подрастающую пораженную часть ногтевой пластины. В любом случае
перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.

4.Лак нанести на поверхность ногтя и дать ему высохнуть.
5.При   работе   с   органическими   растворителями   (разбавители,   уайт-спирит   и   т.д.)   следует   надевать

непроницаемые перчатки, чтобы защитить ногти, обработанные лаком.

6.Лечение следует непрерывно продолжать до тех пор, пока не вырастет новый ноготь и пораженные

участки   не   будут   полностью   вылечены.   Требуемая   длительность   лечения   зависит   от   выраженности   и
локализации инфекции.

2. Мази
Бифоназол: 
•микоспор (в набор для лечения онихомикоза входит: распределить, содержащий 10 г 1% мази, 15

полосок водонепроницаемого лейкопластыря и 1 шабер)

Достаточное количество мази, покрывающее весь пораженный ноготь, следует наносить тонким слоем

1 раз в сутки из дозирующего устройства. Ногти рук и ног после нанесения на них мази следует  закрыть
пластырем и повязкой на 24 ч. После удаления пластыря для замены повязки пальцы рук и ног следует держать
в теплой воде около 10 мин. Размягченная инфицированная часть ногтя должна быть удалена шабером.

В   конце   процедуры   ногти   следует   высушить   и   закрыть   пластырем.   Лечение   мазью   и   пластырем

необходимо аккуратно повторять каждый день до тех пор, пока ложе ногтя не станет гладким и будет удалена
вся   его   размягченная   часть.   Это   лечение   обычно   продолжается   7-14   дней   в   зависимости   от   величины
пораженного участка и толщины ногтя.

После   того   как   ноготь   удален,   следует   проводить   противогрибковую   терапию   пастой   Микоспор   в

течение около 4 недель. 

Натамицин:
•пимафуцин   (2%  крем  в тюбиках  по  30 г)  Наносить   1 или   несколько раз   в сутки  на  пораженный

ноготь. ) Эффективно также применение раствора пимафуцина в ДМСО.

При   не   поддающемся   лечению   течении   заболевания   удаляют   ногти   и   назначают   общее

противокандидозное лечение:

Флуконазол:
•дифлюкан (капсулы по 50, 100, 150 мг). 150 мг один раз в неделю. 
•орунгал (капсулы по 100 мг по 4, 6 и 15 шт. в упаковке). При лечении онхомикозов используется

метод пульс-терапии: 1 курс пульс-терапии заключается в ежедневном приеме орунгала по 200 мг 2 раза в день
в течение одной недели. Промежуток между курсами (в этот период препарат принимать не нужно) составляет
3 недели. Для лечения грибковых поражений ногтевых пластинок кистей рекомендуется 2 курса. Для лечения
грибковых поражений ногтевых пластинок стоп рекомендуется 3 курса. 

Тербинафин.
•ламизил (таблетки по 125 и 250 мг по 14 или 28 штук в упаковке). Назначают внутрь по 125 мг 2 раза в

сутки или по 250 мг 1 раз в сутки. 

Кетоконазол: 
•низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Лечение   препаратами   для   системной   монотерапии   следует   продолжать   до   замещения

инфицированного ногтя. Для повторного роста ногтей на пальцах рук в норме требуется 3-6 мес., стоп - 6-12
мес. Продолжительность лечения зависит от локализации поражения и скорости роста ногтей и составляет от 6
недель до 3 мес.

У  пациентов  молодого  возраста   с  нормальной   скоростью  роста   ногтей   или   при   поражении  ногтей

пальцев рук и ног (кроме больших пальцев) длительность лечения может составить менее 3 мес. У пациентов с
поражением   ногтя   большого   пальца,   особенно   при   медленной   скорости   роста   ногтей,   продолжительность
лечения может составлять 5 мес.

При   онихомикозах   оптимальный   клинический   эффект   наблюдается   через   несколько  месяцев   после

микологического излечения и прекращения лечения. Это связано с периодом, требующимся для подрастания
здоровой ткани ногтя.

Урогенитальный кандидоз
Кандидозный вульвовагинит
Если выбор врача останавливается на местной терапии, то лечение должно быть комплексным, как

правило,   курсовым.   Наружное   лечение   включает   в   себя   ванночки,   спринцевания,   присыпки   и   тампоны   с
вяжущими, дезинфицирующими и противовоспалительными растворами:

•калия перманганата 1:3000-1:5000;
•серебра нитрата 1:3000;
•2 % водным раствором натрия тетрабората и натрия гидрокарбоната для спринцевания; •раствором

анилиновых красителей 1:3000 — 1.5000; •0,1—0,25% сульфата меди, •раствором Люголя

Назначают   смазывание   слизистой   оболочки   (лучше   через   влагалищное   зеркало)   растворами,

применяемыми для лечения молочницы (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, 10—20% буры
в глицерине, фукорцином и т.д.). Этими препаратами тщательно смазывают влагалищную часть шейки матки,
влагалище, наружные половые органы. 

Пленки и выделения из влагалища удаляют после орошения или ванночек с 3 % раствором перекиси

водорода или 5% раствором натрия гидрокарбоната.

Арсенал   специфических   антикандидозных   средств   для   лечения   кандидозного   вульвовагинита

(наружного, при необходимости общего) чрезвычайно велик. Эти средства выпускают в удобных формах для
интравагинального применения. К ним относятся:

Препараты группы имидазола:
Изоконазол:
•гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики). Шарик вводят в задний свод влагалища, в положении лежа

на спине, на ночь однократно 

•травоген 0,01 г (крем). Наносится на пораженные участки 1 раз в сутки до исчезновения симптомов. 

Клотримазол:
•клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г) •клотримазол (крем 1 %, мазь 1 %, раствор 1 %)

•клотримазол (вагинальный крем 2%)

Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых 2-3 раза в сутки

и осторожно втирают. Курс лечения в среднем составляет 14 дней. Вагинальный крем вводится в задний свод
влагалища по 5 г 1 раз в стуки на ночь в течение 3-7 дней. Вагинальные таблетки вводят 1-2 раза в сутки на
ночь в течение 3-7 дней (целесообразно их применение сочетать с обработкой кремом, мазью, раствором) 

Миконазол:
•гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи). Таблетки или свечи вводят в задний свод влагалища на ночь

однократно в течение 3-5 дней 

Эконазол:
•гино-певарил-150 (вагинальные свечи 0,15 г). Свечи вводят во влагалище однократно на
ночь в течение 3 дней
Противогрибковые антибиотики
Натамицин:
•пимафуцин:
•вагинальные таблетки 0,025 г •вагинальные свечи 0,1 г •раствор во флаконах 20,0 мл (1 мл раствора =

0,025 г натамицина) •крем в тубах по 30,0 г (1 г крема = 0,02 г натамицина) 

Крем и раствор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Вагинальные

таблетки применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней; овули - по 1
штуке ежедневно в течение 3-6 дней. 

Нистатин:
•нистатин 100000 ЕД (мазь). Наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1

до 2-4 недель

•свечи с нистатином (вагинальные, ректальные, уретральные). Применяются 2 раза в сутки в течение 7

дней. 

Леворин:
•мазь с леворином 500000 ЕД. Применяется 2 раза в сутки в течение 1- 4 дней.
Препараты для пероральной терапии:
Флуконазол 
•дифлюкан (1 капсула по 150 мг или 3 капсулы по 50 мг). 150 мг однократно – эффективный метод

санации кандидозного вульвовагинита, без применения местной терапии

Итраконазол
•орунгал (капсулы по 100 мг в упаковке по 6 шт.) Или по 200 мг утром и вечером в течение одного дня

или в течение 3 дней по 200 мг (2 капсулы) 1 раз в день.

В   период   лечения   женщин   следует   осуществлять   контроль   эффективности,   который   проводится   в

середине и в конце курса. По завершению всех курсов (рекомендуется проводить не менее трех) с интервалом 6
—10   дней   больные   находятся   под   диспансерным   наблюдением   в   течение   5-6   месяцев.   Для   установления
излеченности через 10, 40 дней и 3—4 мес. после лечения проводят клинико-лабораторный контроль.

Кандидозный баланит
Лечение   должно   обязательно   включать   в   себя   туалет   головки   и   препуциального   мешка   с   целью

удаления   смегмы,   гноя   ,   налетов.   Назначают   1   раз   в   день   ванночки   из   противовоспалительных   и
дезинфицирующих растворов:

•бледно-розовый раствор калия перманганата,
•2 % раствор соды,
•1 % раствор борной кислоты
Затем головку и внутреннюю поверхность крайней плоти смазывают 0,1 % раствором генцианвиолета

(не   следует   пользоваться   большими   концентрациями   и   назначать   долго   из-за   опасности   возникновения
генцианвиолетового некроза). Для профилактики мацерации кожи за внутреннюю поверхность крайней плоти
следует закладывать тонкую полоску марли, которую необходимо менять ежедневно. Хороший эффект дают
специфические антикандидозные средства:

Клотримазол
•канестен (1% крем по 20 г в тубе) Крем применяют 2-3 раза в день в течение 1-2 недель
Кетоконазол:
•низорал (2% крем по 15 или 30 г в тубах). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели. 
Эконазол:
•гино-певарил (1% крем по 78 г в тубах). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели.
Тербинафин:
•ламизил (1% крем по 15 г в тюбиках). Крем наносят 1 раз в день. Курс 1-2 недели.
Натамицин:
•пимафуцин (крем в тюбиках по 30 г). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели. 
Флуконазол:
•дифлюкан 150 мг однократно –наиболее эффективная и адекватная терапия
При   хроническом   течении   кандидозного   баланита   больных   необходимо   обследовать   на   наличие

скрытого   сахарного   диабета   и   кандидоза   кишечника.   При   необходимости   следует   провести   общее
антикандидозное лечение.

С   профилактической   целью   рекомендуется   пользоваться   присыпками   с   фунгицидными   средствами

(10% борную, амиказол, батрафен, толмицен и др.).

Во всех случаях кандидозного вульвовагинита и баланопостита целесообразно обследование и лечение

половых партнеров больного.

Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз 
Наряду с местным лечением необходимо применять один из препаратов общего действия:
Флуконазол 
•дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг).  Применяется однократно в дозе 150 мг 1 раз  в месяц.

Длительность   терапии   определяют   индивидуально;   она   варьирует   от   4   до   12   мес.   (   в   среднем   6   мес.).
Некоторым больным может потребоваться более частое применение.

Итраконазол
•орунгал (капсулы по 100 мг по 4, 6 и 15 шт. в упаковке). Существует несколько схем санации:
•по 200 мг 1 раз в день на 5 и 6 день менструального цикла. Курс 6 месяцев.
•по 200 мг 1 раз в день - 5 дней, затем 200 мг 2 раза в неделю – 6 месяцев.
•400 мг в первый день каждого менструального цикла
Кетоконазол
•низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 2 таблетки 2 раза в сутки во время еды - 2

недели, затем по Ѕ таблетки 1 раз в день – 6 месяцев

Одновременно   с   этиотропной   терапией   урогенитального   кандидоза   проводят   лечение   фонового

заболевания и по показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность организма.

Лечение урогенитального кандидоза у детей
Натамицин:
•пимафуцин   (раствор   для   местного   применения   во   флаконах   20,0   мл   (1мл   раствора   =   0,025   г

натамицина))

При вагинитах у детей наносят 0,5-1,0 мл препарата 1 раз в сутки до исчезновения симптомов.
•пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). Применяются по Ѕ таблетки 2-4 раза в

сутки

Кетоконазол:
•низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают во время еды 2 раза в сутки из расчета 4-8 мг/кг массы

тела (при массе тела свыше 30 кг назначается в тех же дозах, что и взрослым).

Флуконазол:

•дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Назначают детям из расчета 5-6 мг/кг массы тела в сутки.

Продолжительность лечения 7-10 дней. Разрешен к применению с момента рождения ребенка. 

Тактика ведения беременных с урогенитальным кандидозом

Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию. Рекомендуемые препараты:

изоконазол,   клотримазол,   миконазол,   натамицин.   Со   второго   триместра   беременности   возможно   лечение
дифлюканом 150 мг однократно.

Системный и хронический кандидоз
Лечение   представляет   собой   трудную   задачу   и   должно   проводиться   в   специализированных

микологических   лечебных   учреждениях.   В   качестве   этиотропных   средств   используют   антикандидозные
препараты общего действия:

•амфотерицин В, особенно в комбинации с 5-флуорцитозином
Кетоконазол
•низорал (таблетки по 0,02 г по 10 и 30 штук в упаковке). По 200 мг 1 раз в день. При упорных формах

суточную дозу увеличивают до 400 мг. Курс 1 -2 мес. 

Флуконазол
•дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг) Доза обычно составляет 400 мг в первые сутки, а затем по 200

мг/сут.  В  зависимости   от  выраженности   клинического  эффекта  доза  может  быть  увеличена  до  400 мг/сут.
Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

Помимо   этиотропной,   показана   также   патогенетическая,   общеукрепляющая   и   симптоматическая

терапия.

Современные представления о вагинальном кандидозе

Ежегодно заболеваемость вагинальным кандидозом как у нас в стране, так и во всем мире увеличивается.
Широкое применение антибиотиков, цитостатических препаратов, глюкокортикоидов, трансплантация органов 
и другие лечебные мероприятия нередко создают условия для роста заболеваемости микозами. В диагностике 
вагинального кандидоза наряду с клиническими признаками ведущая роль принадлежит микробиологическим 
методам исследования:культуральной диагностике и микроскопии мазков вагинального отделяемого. В 
последние годы особую значимость приобрела проблема лечения данного заболевания. 
В.Н. Прилепская - проф., д.м.н., руководитель поликлинического отдела,
Г.Р. Байрамова - к.м.н., научн. сотр., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - 
академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

В

оспалительные заболевания половых органов представляют собой одну из актуальных проблем акушерства и

гинекологии. За последнее десятилетие наряду с ростом заболеваемости бактериальным вагинозом, 
генитальным хламидиозом, трихомониазом, неспецифическим вагинитом и другими болезнями реальную 
клиническую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза (ВК), частота которого в последние 
годы возросла в 2 раза и составляет, по данным разных авторов, от 26 до 40-45 % в структуре инфекционной 
патологии нижнего отдела половой системы [1-3].
Под названием "молочница" кандидоз известен еще со времен Гиппократа. Термин "кандидоз" был принят в 
1957 г. на Всероссийской конфереции дерматологов и является в настоящее время наиболее употребительным. 

Возбудитель

Возбудитель кандидоза дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время насчитывается более 150 
видов этого рода (albicans, tropicalis, krusei, glabrata, parapsilosis и др.). Основную роль в возникновении 
заболевания играет С.albicans, являющаяся возбудителем кандидоза в 95% случаев.
Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки гриба имеют круглую или 
овальную форму, их размер варьирует от 1,5 до 10 мкм. Они обитают как в окружающей среде, так и на 
поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека. Под воздействием определенных 
факторов грибы могут вызвать заболевание. Не имея истинного мицелия, дрожжеподобные грибы образуют 
псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. В отличие от 
истинного мицелия псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения 
псевдомицелия дрожжеподобные грибы могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а 
внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В 
процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Клетка C. 
albicans имеет шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками 
гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных 
мембраной, митохондрии, крупное ядро и ядерную мембрану. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. 
Наиболее благоприятная температура для их роста - 21-37 °С. Некоторые исследователи отмечают, что при 
температуре 40 °С рост грибов задерживается, при температуре выше 50 °С происходит полное отмирание 
клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит к гибели грибов. Считается, что благоприятным для 

роста грибов является рН 6,0-6,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (рН 2,5-3,0), хотя
развитие их замедляется. Для грибов рода кандида характерен тропизм к тканям, богатым гликогеном. 
C.albicans продуцирует протеолитические и липолитические ферменты. Имеются сведения о том, что кандида 
стимулирует выработку в организме человека различных антител. 

Эпидемиология

В последние годы все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы ВК. ВК наиболее часто 
поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в периоде мено- и постменопаузы и в
детском возрасте.
Отмечаемый во всем мире рост заболеваемости связан в первую очередь с воздействием различных факторов 
внешней среды на организм человека, изменяющейся экологией окружающей среды, широким использованием 
химических средств, загрязнением воздуха, длительным и не всегда рациональным применением 
антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия, и в определенной степени 
с расширением использования кортикостероидов, цитостатических препаратов и других лекарственных средств
с иммунодепрессивными свойствами и т.д. В настоящее время выделяют следующие группы риска по 
возникновению кандидоза (Л. Г. Столярова и соавт.,1995): 
– больные с патологией крови, в частности, железодефицитной анемией, диабетом, новообразованиями, 
туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами и другой патологией; 
- пациенты, получающие длительную терапию антибиотиками, иммунодепрессантами, гормонами; 
- лица, подвергающиеся облучению; 
- женщины, длительно использующие гормональные контрацептивы; 
- дети с первичными иммунодефицитами и (или) родившиеся от больных кандидозом матерей и (или) отцов, 
страдающих хроническим генерализованным гранулематозным кандидозом; 
- работники заводов по переработке фруктов, овощей, производству антибиотиков, белково-витаминных 
концентратов и других биологически активных веществ. 

Инфицирование

В определенных условиях, приводящих к нарушению гомеостазам организма (например, гормональный 
дисбаланс и др.), происходит сдвиг рН влагалищного содержимого в щелочную сторону, что, в свою очередь, 
способствует подавлению роста лактобацилл. Подавление нормальной микрофлоры влагалища в свою очередь 
способствует колонизации слизистой оболочки влагалища грибами и рассматривается как фактор риска 
развития ВК. 
В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности
слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера 
слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и 
клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением 
различных органов и систем [4].
При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом 
уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое 
равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и 
макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать 
возбудитель. Нарушение этого равновесия, приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению 
или ремиссии.
До настоящего времени вопрос о путях передачи ВК остается предметом широкой дискуссии.
Некоторые авторы считают, что в 30 – 40% случаев ВК передача инфекции происходит половым путем. Однако
только у 5 – 25% половых партнеров женщин с ВК выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации 
кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточен для инфицирования влагалища. Известно 
также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Следует 
отметить и то, что многие женщины, страдающие рецидивирующим ВК, не живут половой жизнью. Кроме 
того, против роли половой передачи ВК свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в 
профилактике рецидивов ВК. Имеются данные о том, что при рецидивирующем ВК резервуаром грибов и 
источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. При нахождении грибов во влагалище 
они очень часто обнаруживаются и в фекалиях, при этом у большинства больных вагинальные и кишечные 
штаммы идентичны. Согласно другой точке зрения, ведущее значение в развитии ВК имеет активация 
эндогенной грибковой инфекции вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища. 
Следует подчеркнуть, что ВК часто проявляется при местном или системном применении антибиотиков. Так, 
по данным разных авторов, антибиотикотерапия заболеваний, передающихся половым путем, сопровождается 
возникновением ВК или кандидоносительства у 18 – 40% пациенток. По-видимому, снижение титра 
лактобацилл или нарушение видового их соотношения с потерей перекисьпродуцирующих свойств 
способствует либо первичному проникновению грибов во влагалище, либо их интенсивному размножению, 
если они уже имелись в небольшом количестве. Не вызывает сомнения значение нарушения местного 
иммунного статуса в патогенезе ВК, но конкретные проявления этого процесса еще плохо изучены. Нет ясного 
представления о роли секреторных антител. Что касается клеточных механизмов иммунного ответа, то в 
настоящее время можно полагать, что развитие острого ВК является следствием временного дефекта