Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 55

ГОНОРЕЯ. 

Определение

Гонорея (gonorrhoea) - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно

слизистые   оболочки   урогенитального   тракта,   вызываемое   гонококком   и   передающееся   в   основном
половым путем. Современное название болезни - гонорея - ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения
из уретры мужчин как семятечение (греч, hone-семя-+-rhoia- истечение).

Этиология

Возбудителем   заболевания   является   гонококк,   открытый   Нейсером   в   1879   г.   Он

представляет   собой   парный   кокк   (диплококк),   внешне   напоминающий   кофейные   зерна,

сложенные вогнутыми сторонами внутрь, длиной 1,25 -1,6 мкм и шириной 0,7-0,8 мкм. При

остром процессе обе половинки гонококка имеют одинаковую величину, а при хроническом

разную. Снаружи возбудитель имеет капсулу, состоящую из мукополисахарида. Капсулярные

формы встречаются у 60% больных хронической и у 15% больных острой гонореей; при остром

течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, при хроническом -

внеклеточно.

Структура   гонококка   сложна.   Снаружи   он   имеет   трехслойную   фестончатую   стенку,   под   которой

расположена   трехслойная   цитоплазматическая   мембрана.   В   цитоплазме   микроорганизма   содержатся
рибосомы, мезосомы и ядерная вакуоль с нитями ДНК. На наружной стенке обнаружены тонкие нити
(полые трубки, пили), с которыми связывают вирулентные свойства возбудителя, передачу генетической
информации,   способность   прикрепляться   к   эпитемальным   клеткам   и   противостоять   фагоцитозу,   и
колбовидные   вздутия.   Размножается   микроорганизм   путем   поперечного   деления,   а   L-формы   -   путем
почкования. Гонококки могут находиться не только внутри лейкоцитов, но и в эпитемальных клетках и
трихомонадах,   при   этом   они   сохраняют   свою   жизнеспособность   (эндоцитобиоз).   Фагоцитированные
трихомонадами   гонококки   могут   быть   источниками   рецидива   гонореи,   так   как   они   становятся
недоступными для лекарственных препаратов.

При   неблагоприятных   условиях   или   спонтанно   гонококки   способны   образовывать   L-формы.   Они

изменяют форму и размеры: могут приобретать шаровидную форму и достигать размеров эритроцита. В
отдельных   случаях   L-формы   могут   быть   представлены   в   виде   мелких   пылевидных   частиц,   которые
скапливаются   в   какой-то  защищенной   зоне   микроорганизма.   В   случае   реверсии   L-форм   гонококков   в
исходные   бактериальные   клетки  возможен   рецидив   заболевания.   Кроме   того,   L-формы   резистентны   к
антибиотикам   (устойчивость   повышается   в   1000   раз).   Отдельные   штаммы   гонококков   вырабатывают
фермент В - лактамазу, разрушающую пенициллин.

Гонококк растет на искусственных питательных средах. Рост обычно начинается через 24 ч в виде

мелких росовидных колоний, бесцветных, с гладкой блестящей поверхностью. Края колоний гладкие и
ровные. Вокруг колоний могут возникать бородавчатые разрастания. Через 72 ч колонии увеличиваются в
размере.  Микроскопия мазков,  приготовленных  из  выросших  колоний,  позволяет  видеть  полиморфизм
возбудителя. Возбудитель лучше развивается в условиях повышенного содержания углекислоты. Пигмента
и   газа   он   не   образует,   токсина   не   выделяет,   разлагает   декстрозу.   Оптимальная   температура   для   его
развития 36,5-37 градусов С. Эндотоксин обладает выраженным склерозирующим действием.

Гонококк   малоустойчив   к   внешним   воздействиям:   гибнет   по   мере   высыхания,   под   влиянием

ультрафиолетовых лучей, высокой температуры (начиная с 56 градусов С и выше), солей серебра, ртути,
хлоргексидина биглюконата, этилового спирта. Значительно лучше сохраняется при низкой температуре. В
последнее время произошло существенное снижение чувствительности гонококков к антибиотикам. По
наблюдениям   многочисленных   авторов,   в   последние   годы   у   28-41,8%   больных   гонореей   обнаружены
гонококки с низкой чувствительностью к бензилпенициллину и другим антибиотикам.

Эпидемиология и общая патология

Социальная значимость гонореи определяется не только ее частотой, но и последствиями, которые она

вызывает, и в первую очередь бесплодием. Число больных достигает максимума в летне-осенний период
(июль, август, сентябрь), соотношение больных гонореей мужчин и женщин составляет 1,5:2,0. Возросла
заболеваемость гонореей среди молодежи в возрасте 15-19 лет. Чаще стали встречаться ассоциированные
инфекционные   поражения   мочеполового   тракта   (29-80%),   гонорейные   поражения   прямой   кишки
(наблюдаются у 35-40% женщин и у 20-25% мужчин-гомосексуалистов), слизистых оболочек рта и глотки
(регистрируются   у   7%   мужчин-гомосексуалистов   и   у   45-95%   женщин,   имеющих   орогенитальные
контакты). Гонококковая инфекция часто выявляется среди мужчин и женщин, ведущих беспорядочную
половую   жизнь.   В   случаях   одновременного   заражения   гонореей   и   другими   инфекциями   удлиняется

инкубационный период гонореи, изменяется клиническое течение заболевания и затрудняется клиническая
и лабораторная диагностика.

Различают   генитальную,   экстрагенитальную   и   метастатическую   гонорею.   Гонококк   паразитирует

преимущественно  на слизистых,  выстланных цилиндрическим эпителием. Это объясняется  тем, что он
легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического эпителия. Поражение
слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, и кожи наблюдается крайне редко.

С   поверхности   слизистой   оболочки   возбудитель   по   межклеточным   пространствам   через   3-4   дня

проникает   субэпителиально   в   соединительную   ткань   и   вызывает   воспалительную   реакцию.   Время,
необходимое   для   проникновения   гонококков   в   подэпителиальную   ткань   и   развития   воспалительной
реакции, определяет продолжительность инкубационного периода. Он колеблется от 2 дней до 1 мес, в
основном 4-7 дней.

Гонококки,   попав   на   слизистую   оболочку,   постепенно   распространяются   по   ее   поверхности   (per

continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отдаленные
от   места   проникновения   отделы   мочеполового   тракта.   Такой   путь   распространения   возбудителя
подтверждается   развитием   пахового   аденита   у   мужчин,   быстрым   развитием   аднекситов   у   женщин,
быстрым переходом воспаления на задний отдел уретры у мужчин, очаговым поражением уретральных
желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов.

Возможна гематогенная диссеминация с образованием гонококковых метастазов в различных органах.

Несомненное значение в происхождении ряда осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя
(проникновение инфекции в полость матки при антиперистальтических движениях, а затем в маточные
трубы и в брюшную полость и яичники). Антиперистальтические сокращения семявыносящих протоков,
возникающие   при   раздражениях   семенного   бугорка,   могут   привести   к   ретроградному   попаданию
возбудителя в придаток яичка.

Пути передачи инфекции

Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происходит половым

путем при естественном или извращенном половом акте. Инфицирование возможно также через предметы
бытового обихода, общую постель, ночные горшки, губки, полотенца и др.

Передача   инфекции   наблюдается   при   гомосексуальных   контактах,   при   этом   у   пассивных

гомосексуалистов происходит первичное вовлечение в патологический процесс слизистой прямой кишки.
Путь орогенитальных контактов сопровождается первичным поражением слизистых оболочек полости рта,
глотки и миндалин.

Инфицирование новорожденных возможно во время прохождения через родовые пути матери, больной

гонореей. Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции, так как описаны случаи развития у
новорожденных   гонококкового   менингита,   сепсиса   и   артрита.   В   организм   плода   возбудитель,   как
предполагают, проникает гематогенным путем или через околоплодные воды. Гонорейные конъюнктивиты
у   взрослых   чаще   являются   следствием   случайного   заноса   возбудителей   из   гениталий.   Однократный
контакт с инфицированным половым партнером приводит к заражению в 20-30 % случаев.

Иммунитет

У   человека   нет   врожденного   иммунитета   к   гонококкам.   Нет   и

приобретенного иммунитета у лиц, переболевших гонореей, поэтому
возможно повторное заражение. Тем не менее в организме больных
гонореей   происходят   иммунологические   нарушения.   Они   более
выражены   при   хронической   гонорее   по   сравнению   со   свежей.
Прежде   всего   происходит   угнетение   неспецифических   факторов
естественного   иммунитета,   выражающееся   в   снижении
бактерицидной   активности   сыворотки,   в   уменьшении   содержания
лизоцима,   комплемента   и   др.   На   5-7-й   день   болезни   появляются
противогонококковые   антитела   (комплемент-   связывающие,
агглютинины, опсонины, преципитины и др., относящиеся к классу
Ig   G),   титр   которых   постепенно   нарастает   и   достигает
максимального уровня на 14-й день, а затем количество их быстро
падает   и   спустя   6   месяцев   они   полностью   исчезают.   Антитела,

относящиеся в основном к классу Ig G и в меньшей степени к Ig А и
Ig М, обнаружены в отделяемом уретры, семенной жидкости, в соке
предстательной железы и шеечном секрете. Однако образовавшиеся
антитела   не   могут   предупредить   повторное   заражение   и
возникновение осложнений.

Классификация

В ее основу положены длительность заболевания и интенсивность

реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы
гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев), которую
в зависимости от степени воспалительной реакции подразделяют на
острую,   подострую   и   торпидную,   и   хроническую   (давность
заболевания   более   2   месяцев).   В   классификации   выделяется
гононосительство,   под   которым   понимают   нахождение
возбудителей   на   поверхности   слизистой   оболочки   без   реакции
сосудов, выхождения клеточных элементов и появления экссудата.
Отдельные   авторы   гононосительство   рассматривают   как
затянувшуюся по разным причинам инкубацию или же связывают
его   с   инфицированием   авирулентными   гонококками   третьего   и
четвертого типов. Трудно провести грань между гононосительством
и латентной гонореей, к которой относятся случаи, когда гонококки
находятся не на поверхности слизистой оболочки, а в осумкованных
очагах в глубине тканей или в добавочных половых железах, когда
возбудитель обнаруживается с большим трудом.

Особенности течения гонореи

В последнее время удельный вес вялотекущей, торпидной с самого начала гонореи, обусловлен, по-

видимому,   изменением   реактивности   организма   человека   на   почве   физических   и   нервных   перегрузок,
биологических и морфологических свойств гонококка под влиянием широкого применения антибиотиков
по   поводу   интеркуррентных   заболеваний.   Субъективно   асимптомное   или   малосимптомное   течение
заболевания   не   обнаруживается   больными,   и   они   являются,   сами   не   зная   того,   активными
распространителями инфекции.

По   тем   же   причинам   произошло   удлинение   инкубационного

периода. Снизилась регистрация числа больных и степени тяжести
осложнений.   Возрос   процент   экстрагенитальной   гонореи
(орофарингиальной,   ректальной),   поражений   урогенитального
тракта в ассоциации с трихомонадами, хламидиями, микоплазмами,
вирусами, кандидами и др., увеличилось количество капсулярных и
L-форм   микроорганизмов,   штаммов   гонококков,   резистентных   к
антибиотикам.   Смешанная   с   трихомонадами   инфекция   ухудшает
результаты   лечения   гонореи,   что,   по-видимому,   связано   с
фагоцитозом гонококков трихомонадами, где гонококки сохраняют
способность   размножаться   и   становится   малодоступными   для

противогонорейных   препаратов.   Высокая   заболеваемость
смешанными   инфекциями   урогенитального   тракта   послужила
причиной   частых   постгонорейных   явлений,   так   как   большинству
больных проводится лечение только по поводу гонореи.

Лабораторная диагностика

Диагноз гонореи основывается на данных бактериологического и бактериоскопического исследования

и  идентификации   возбудителя.   Применяются   также   иммунологические   методы   для   выявления   антител
(реакция Борде - Жангу) и антигенов (иммунофлюоресцентный и иммунохимический методы), а также
постановка   кожно-аллергических   проб   с   гонококковым   аллергеном.   Материалом   для   исследования   на
гонорею обычно служит отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия,
канала   шейки   матки,   влагалища,   секрет   предстательной   железы,   семенных   пузырьков,   желез   и   лакун
уретры, промывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при
гонобленорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. Забор материала производит врач.

Отделяемое   уретры   у   мужчин   (предварительно   отверстие   очищают   ватным   тампоном,   смоченным

физиологическим   раствором)   захватывают   краем   предметного   стекла,   желобоватым   зондом,   ложечкой
Фолькмана или берут петлей из глубины. У женщин материал для исследования из уретры, бартолиновых
желез и парауретральных ходов после обтирания их ватным тампоном берут тупой ложечкой. Чтобы взять
материал из шейки матки, во влагалище вводят зеркало Куска, протирают ватным тампоном и отделяемое
берут влагалищным пинцетом или браншей корцанга. Из прямой кишки материал берут тупой ложечкой
или с помощью промывных вод, в которых вылавливают подозрительные комочки, нити и готовят из них
мазки.

Из материала, взятого из каждого пораженного органа и урогенитального тракта, готовят мазки на двух

стеклах.   Мазки   должны   быть   равномерно   размазанными,   нетолстыми.   Гонококки   в   тонких   слоях
окрашиваются грамотрицательно или переобесцвечиваются, в толстых - грамположительно. Высушенные
на   воздухе   мазки   фиксируют   на   пламени   горелки   и   окрашивают   (один   мазок   -   1%-ным   раствором
метиленового синего, второй - по Граму). При окраске по Граму лучше пользоваться водным раствором
кристаллического фиолетового и 1%-ным водным раствором нейтрального красного. Мазок, окрашенный
метиленовым   синим,   используется   только   для   предварительного   ориентировочного   просмотра.
Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата
по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо
гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком.

Окраска   метиленовым   синим.  На   мазки,   высушенные   на   воздухе   и   фиксированные   над   пламенем

спиртовки или метиловым спиртом, на 15-20 с наносится 1%-ный водный раствор метиленового синего,
который затем осторожно смывается водой. После высушивания мазки микроскопируются. Цитоплазма
форменных элементов окрашивается в бледно-голубой цвет, ядра - в синий, гонококки - в интенсивно-
синий. Аналогично окрашиваются и другие кокки. Если они находятся внутри клеток, то напоминают
гонококки.

Окраска   по   Граму.  Используют   1%-ный   водный   раствор   кристаллического   фиолетового   (краску

растворяют в горячей дистиллированной воде, раствор охлаждают и фильтруют через двойной бумажный
фильтр); раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 300 мл дистиллированной воды);
96%-ный этиловый спирт; 1%-ный водный раствор нейтрального красного.

На высушенный и фиксированный над пламенем спиртовки мазок кладут фильтровальную бумагу по

размеру   предметного   стекла   или   несколько   меньше,   наливают   на   1-2   мин   раствор   кристаллического
фиолетового или же на мазок кладут фильтровальную бумагу, пропитанную 1 %-ным водным раствором
кристаллического фиолетового. Затем мазок смывают водой и заливают раствором  Люголя на 30-60 с.
Потом раствор Люголя сливают, и мазок погружают в ванночку с 96%-ным спиртом для обесцвечивания,
которое производят под визуальным контролем, погружая и вынимая мазок из спирта до тех пор, пока с
него перестанут стекать струйки краски. Препарат быстро промывают водой, наливают на 2 мин раствор
нейтрального красного, после чего мазок промывают водой и высушивают на воздухе.

Препарат микроскопируют под иммерсионной системой при плоском зеркале и открытой диафрагме.

Гонококки окрашиваются  в ярко-розовый  цвет,  протоплазма лейкоцитов  - в слабо-розовый  цвет.  Ядра
лейкоцитов и эпителиальных клеток, поскольку они удерживают частично кристаллвиолет, окрашиваются
в слабо-синий цвет. В переобесцвеченном мазке ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток почти не имеют
фиолетовой окраски. В недообесцвеченном мазке гонококки окрашиваются в фиолетовый цвет и их можно
принять за грамположительные кокки. В случае неправильной окраски мазка по Граму берут препарат,
окрашенный   метиленовым   синим,   предварительно   снимая   с   него   иммерсионное   масло   спиртом   или
ксилолом, и окрашивают по Граму.

Посылая в лабораторию материал для исследования, необходимо приложить к нему направление, в

котором следует указать, откуда взят материал, фамилию, инициалы больного, номер истории болезни и
предполагаемый диагноз. В ответах из лаборатории нужно отмечать количество форменных элементов,

эпителиальных клеток в мазке, присутствие или отсутствие других микроорганизмов ( и их отношение к
окраске по Граму), вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток.

Если   при   бактериоскопии   не   выявлены   гонококки,   прибегают   к   методу   посева   патологического

материала из очагов поражения на искусственные питательные среды. Им пользуются в подозрительных
на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, у заведомых источников заболевания гонореей,
в случае воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для подтверждения диагноза при
установлении   излеченности   у   детей,   при   исследовании   материала   из   полости   рта,   при   подозрении   на
гонорею глаз. Наилучшей средой для получения культуры гонококка является мясо- пептонный агар с
добавлением асцитной или гидроцельной жидкости. В.Н. Беднова и М.Я. Яцуха предложили безасцитные
среды.

При   посеве   загрязненного   посторонней   микробной   флорой   (из   прямой   кишки)   материала   в   среду

добавляют полимиксин М (12,4 ЕД/мл) и ристомицина сульфат (6,2 ЕЛ/мл). Оба антибиотика подавляют
рост   грамположительных   и   грамотрицательных   микробов,   не   влияя   на   рост   гонококков.   Наилучший
результат дает непосредственный посев материала на питательные среды. Если невозможно произвести
бактериологические   исследования   на   месте,   пользуются   транспортными   средами.   Гонококк   на
искусственных питательных средах дает рост обычно через 24 ч в виде мелких росовидных колоний. Если
на   следующий   день   рост   гонококков   не   обнаружен,   за   посевами   наблюдают   6-7   сут.   Распознавать
гонококковые   колонии   помогает   оксидная   реакция.   На   выросшие   подозрительные   колонии   наносятся
одна-две   капли   1%-ного   раствора   парафенилендиамина   или   0,5%-ного   раствора
тетраметилпарафенилендиамина   гидрохлорида..   Гонококковые   колонии   при   этом   окрашиваются   в
пурпурно-коричневый (до черного) цвет.

При микроскопии мазков, приготовленных из суточной культуры, гонококки имеют вид кокков или

диплококков одинаковой величины; приготовленные из трехсуточной культуры гонококки полиморфные,
отдельные   экземпляры   окрашиваются   очень   бледно,   количество   гонококков   с   сохранившейся
морфологией невелико. Дальнейшую идентификацию подозрительных на гонококк колоний производят на
желточной   среде   ферменции.   Использование   ее   позволяет,   как   правило,   выделить   гонококки   в
монокультуре.

Для   отличия   гонококков   от   сходных   с   ними   микробов   можно   ограничиться   исследованием

ферментации глюкозы, мальтозы, левулезы. Гонококки ферментируют только глюкозу.

Для выявления гонококков в отделяемом применяют прямой метод иммунофлюоресценции. Для этого

приготовленные мазки выдерживают в меченной изотиоционатом антигонококковой сыворотке в течение
1   ч   при   35   градусов   С   во   влажной   камере,   промывают   фосфатным   буфером   и   исследуют   в
люминесцентном микроскопе. Метод пригоден для дифференцирования гонококков в культурах и менее
информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения.

В   последние   годы   в   диагностике   гонореи   используют   иммуноферментный   анализ,   разработанный

фирмой "АВВОТТ" в США. Тест обладает большой информативностью и сокращает сроки диагностики.

В  качестве  отборочного теста  при обследовании на  гонорею применяют  постановку  внутрикожной

пробы с аллергеном гонококка, содержащим иммунологически активный  белок, позволяющий выявить
состояние  сенсибилизации к возбудителю. Для выявления специфической сенсибилизации к гонококку
аллерген в количестве 0,1 мл вводят в область средней трети внутренней поверхности предплечья строго
внутрикожно.   Оценку   реакции   производят   через   24   ч   после   введения   препарата   (реакция
гиперчувствительности замедленного типа). В зависимости от размера местной реакции ее оценивают на +
(диаметр 6-10 мм), ++ (11-20 мм), +++ (свыше 20 мм). Результат считается положительным при наличии
гиперемии с инфильтрацией диаметром свыше 5 мм. Лица с положительными результатами внутрикожной
пробы подлежат углубленному клинико-лабораторному обследованию на гонорею. Противопоказания к
постановке пробы: декомпенсированные заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, крови,
туберкулез, ревматизм в стадии обострения, беременность, новообразования, аллергические заболевания и
предшествующая гормонотерапия, острые интеркуррентные заболевания.

Гонорея у мужчин

Гонококковая   инфекция   у  мужчин  чаще   всего  протекает  в   форме   поражения   мочеиспускательного

канала (уретрит). Заболевание развивается после скрытого периода, составляющего в среднем 5-7 дней
(иногда от 1 до 23 нед и более).

Обследование больного
Обследование   больного   начинают   с   изучения   анамнеза.   Выясняют   характер   половой   жизни,   дату

последней половой связи, время появления выделений из уретры и других симптомов. Следует уточнить,
получал ли больной какие-либо лекарственные препараты во время вероятной инкубации или после начала
болезни. Одновременно собирают сведения о предполагаемом источнике  и других половых  партнерах.
Необходимо выяснить, болел ли пациент в прошлом венерическими заболеваниями, в том числе гонореей,
и   другими   мочеполовыми   инфекциями,   насколько   полноценными   были   лечение,   последующее
диспансерное наблюдение.

Топическая диагностика начинается с осмотра полового члена и его пальпации. Обращают внимание

на   состояние   крайней   плоти,   уздечки,   наличие   парауретральных   ходов,   аномалий   развития   уретры,
воспалительных изменений в области ее наружного отверстия, кожи головки и крайней плоти. Пальпацией

определяют наличие инфильтратов и узелковых уплотнений в уретре, в коже полового члена и паховых
лимфатических   узлах.   Учитывают   количество,   цвет,   консистенцию   отделяемого   из   уретры   и   берут
материал для микроскопии, а при необходимости и для посева на гонококки. Осматривают область заднего
прохода.

После  взятия  мазков больной выпускает  мочу в  два  стакана.  Помутнение,   гнойные  нити  и хлопья

только в первом стакане, как правило, свидетельствуют об изолированном поражении переднего отдела
уретры (передний уретрит). При тотальной пиурии (высокий лейкоцитоз в обоих стаканах) необходимо
выяснить ее источник (предстательная железа, семенные пузырьки, воспаление верхних мочевых путей).
Если моча мутная при скудных выделениях из уретры или при их отсутствии, это может быть связано, как
и   помутнение   только   второй   порции   мочи,   с   нарушением   солевого   обмена.   В   последнем   случае
подогреванием  мочи  и  добавлением  к  ней  разведенной  хлористоводородной  кислоты  легко  устраняют
помутнение.

Чаще всего в амбулаторных условиях применяют двухстаканную пробу Томпсона. Нужно соблюдать

два   правила,   чтобы   она   дала   достоверные   результаты.   Во-первых,   больной   должен   мочиться
последовательно в два стакана, не прерывая мочеиспускания. Во-вторых, количество мочи, выпускаемой в
первый   стакан,   должно   быть   тем   больше,   чем   больше   гноя   имеется   в   переднем   отделе   уретры.   При
малосимптомных,   торпидных   и   хронических   уретритах   с   незначительным   отделяемым   первый   стакан
нельзя   наполнять   более   чем   на   четверть   (около   40-50   мл),   иначе   патологические   включения   будут
разбавлены   слишком   сильно   и   не   вызовут   помутнения   мочи.   Двухстаканная   проба   пригодна   для
топической диагностики только при относительно большом количестве отделяемого в уретре.

Гонорея у мужчин, как правило, представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного

канала. Все остальные виды гонорейных поражений, за небольшим исключением, следует расценивать как
осложнения уретрита.

Гонорейный уретрит (Urethritis)
Свежий гонорейный уретрит подразделяют в зависимости от течения на следующие формы: острый,

подострый и торпидный.

Острый свежий гонорейный уретрит характеризуется выраженными воспалительными изменениями:

губки   наружного   отверстия   уретры   резко   гиперемированы,   отечны   и   слегка   выворочены.   Уретра
инфильтрирована,   при   пальпации   отмечается   ее   болезненность,   иногда   в   ней   прощупываются   мелкие
болезненные узелки размером с просяное зерно.

Довольно часто гиперемия и отечность распространяются на кожу головки полового члена и крайнюю

плоть. Из уретры свободно вытекают обильные гнойные выделения желто-зеленого цвета, оставляющие
пятна   на   белье.   На   головке   полового   члена   могут   образовываться   поверхностные   эрозии.   Гнойный
экссудат скапливается в препуциальном мешке, к нему присоединяется вторичная бактериальная флора,
что при узкой и длинной крайней плоти нередко приводит к воспалительному фимозу.

При остром  переднем  гонорейном  уретрите  больные  обычно  жалуются на  режущие  боли в начале

мочеиспускания, когда сильная струя мочи растягивает воспаленную и местами эрозированную слизистую
оболочку   уретры.   У   некоторых   больных   отмечаются   болезненные   эрекции,   а   при   ярко   выраженном
воспалении   половой   член   все   время   находится   в   полуэрегированном   состоянии.   В   таких   случаях
появляются кровянисто-гнойные  выделения, так называемый геморрагический вариант течения острого
гонорейного  уретрита  (в  настоящее   время встречается   довольно редко).  Если воспалительный   процесс
ограничен  лишь слизистой оболочкой передней уретры,   то  при двух- стаканной  пробе  моча  в первом
стакане, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором стакане - чистой, прозрачной.

При   вовлечении   в   процесс   заднего   отдела   уретры   возникают   учащенное   мочеиспускание   с

императивными   позывами,   резкие   боли   в   конце   его   вследствие   судорожного   спазма   воспаленного
внутреннего   сфинктера,   тотальная   пиурия   (моча   мутная   в   обоих   стаканах),   терминальная   гематурия,
приводящая к окрашиванию мочи в цвет мясных помоев. При тотальном уретрите поражаются не только
слизистая оболочка заднего отдела уретры и шейка мочевого пузыря, но и расположенный в задней уретре
семенной бугорок; в таком случае могут возникнуть симптомы колликулита, выражающиеся в учащенных
и   болезненных   эрекциях,   иногда   гемоспермии.   Общее   состояние   больного   не   нарушается.   Даже   без
лечения   через   2-3   нед   острые   воспалительные   явления   постепенно   стихают,   уменьшается   количество
отделяемого,   субъективные   расстройства   ослабевают,   уретрит   принимает   подострый   характер,   а   в
дальнейшем переходит в хроническую форму.

Подострая   форма   гонорейной   инфекции  в   настоящее   время   встречается   очень   часто,   поэтому   ее

нередко   считают   "классической"   острой   гонореей.   Подострый   гонорейный   уретрит   с   самого   начала
характеризуется менее выраженными воспалительными изменениями.
При   подостром   свежем   переднем   гонорейном   уретрите   гиперемия   и   отек   губок   наружного   отверстия
уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти. Отделяемого
меньше, оно чаще накапливается после длительной задержки мочи, например после сна, хотя стекающий
гной   оставляет   небольшие   пятна   на   белье.   Выделения   бывают   гнойного,   гнойно-слизистого  характера
беловатого   цвета.   При   двухстаканной   пробе   моча   в   первом   стакане   мутная   или   опалесцирующая,   с
тяжелыми   гнойными   нитями.   Режущие   боли   и   жжение   в   начале   мочеиспускания   также   значительно
меньшие, чем при острой форме. В том случае, когда воспалительный процесс переходит в задний отдел
уретры,   субъективные   расстройства   усиливаются   и   появляются   типичные   симптомы  заднего  уретрита,
однако они выражены слабее, чем при острых формах. Изменение мочи отмечается в первом и втором
стаканах.

Термин   "торпидная   форма   гонорейного   уретрита"   предложен   И.М.   Порудоминским   в   1952  г.   Ее

называют также малосимптомной, субклинической формой гонореи. При этом с самого начала уретрит
характеризуется небольшими субъективными и объективными расстройствами: умеренная боль в начале
мочеиспускания или зуд в области уретры. Иногда никаких субъективных расстройств свежий торпидный
уретрит  не вызывает  и больные  могут даже  не заметить своего заболевания.  Этот  факт имеет важное
эпидемиологическое значение. Область наружного отверстия может быть слегка воспалена или даже не
изменена.   Отделяемое   из   уретры   скудное,   слизисто-гнойного   характера,   иногда   оно   бывает   заметным
только по утрам после ночного перерыва в мочеиспускании или при выдавливании из уретры. В ряде
случаев бывает так мало отделяемого, что свободных выделений вообще нет, а экссудат засыхает в виде
корочки на губках наружного отверстия или остается на стенках в глубине уретры. Моча в первом стакане
прозрачная с небольшим количеством тяжелых, оседающих на дно гнойных нитей и хлопьев или слегка
мутноватая (опалесцирующая).

Воспаление уретры иногда диагностируется только по увеличению числа лейкоцитов в соскобах со

слизистой оболочки уретры и по патологическим включениям в моче. Переход воспаления на заднюю
уретру   происходит   малосимптомно.   Поставить   диагноз   заднего   уретрита   можно   лишь   на   основании
обнаружения   патологических   примесей   (гнойных   нитей   и   хлопьев)   во   второй   порции   мочи   при
двухстаканной пробе. Переходу процесса на задний отдел уретры способствуют половое возбуждение,
нерациональное лечение, употребление алкоголя. При поражении заднего отдела уретры довольно часто
отмечаются   осложнения   со   стороны   половых   желез.   Торпидный   уретрит   постепенно   переходит   в
хроническую стадию гонореи. Бывает довольно сложно провести дифференциальную диагностику между
торпидным   течением   свежей   и   хронической   гонореи,   так   как   не   всегда   больные   знают   о   начале
заболевания.

В   основном   внешние   симптомы   хронического   гонорейного   уретрита   сводятся   к   так   называемой

утренней   капле   -   небольшому   скоплению   уретрального   экссудата,   выдавливаемому   утром   после   сна;
иногда   свободные   выделения   вообще   отсутствуют.   Постановке   диагноза   помогают   анамнез   (давность
заболевания более 2 месяцев) и уретроскопия. При хронической гонорее выявляются инфильтраты (мягкие
и твердые), метаплазированные  участки слизистой оболочки, иногда рубцовые  сужения уретры. Очень
часто развиваются осложнения, среди которых первое место принадлежит хроническому простатиту.

Осложнения гонорейного уретрита
Кожа поражается редко. Острый гонорейный уретрит может усложняться воспалением внутреннего

листка,   крайней   плоти,   головки   полового   члена   (баланопостит)   и   воспалительным   фимозом.   На   коже
полового члена появляются эрозии и изъязвления, обусловленные гонококками. Они немногочисленны,
почти безболезненны,  локализуются чаще в области уздечки. При расположении их на коже полового
члена и прилегающих участках (бедра, лобок) могут покрываться корками, напоминая шанкриформную
пиодермию или эктиму.

Возможно   гонорейное   воспаление   срединного   шва   полового   члена.   Вероятно,   возникновению

первичных гонококковых воспалений кожи способствуют случайные травмы.

Иногда гонококки проникают в тизоновы железы. Тизонит, как правило, остается незамеченным, пока

не   произойдет   закупорка   выводного   протока   железы.   С   одной   стороны   уздечки   образуется   умеренно
болезненная   флюктуирующая   припухлость,   покрытая   покрасневшей   кожей.   Абсцесс   может
самопроизвольно   вскрыться,   но   чаще   всего   его   приходиться   вскрывать   хирургическим   путем.   В
полученном гное содержатся гонококки.

Парауретрит. Воспаление парауретральных ходов носит название парауретрита (paraurethritis). Чаще

всего парауретрит остается незамеченным больными, поскольку не дает субъективных расстройств. Устье
пораженного парауретрального хода гиперемировано, отечно, при надавливании из него выделяется капля
гноя, в котором содержатся гонококки. Воспаленные парауретральные ходы в толще крайней плоти или в
коже полового члена прощупываются плотными длинными тяжами. С пораженных парауретральных ходов
возможна   реинфекция   гонореи.   Иногда   из-за   закупорки   воспалительным   инфильтратом   узкого   и
извилистого парауретрального хода в нем образуются один или несколько абсцессов размером с лесной
орех.   Абсцесс   парауретрального   хода   и   абсцесс   тизониевой   железы   следует   дифференцировать   от
периуретрального абсцесса.

Периуретральный абсцесс возникает в результате внедрения гонококков в периуретральную клетчатку

и   кавернозное   тело   уретры.   Плотный,   болезненный,   без   четких   границ   воспалительный   инфильтрат
образует припухлость, которая может затруднять мочеиспускание или приводить к болезненным эрекциям
с искривлением полового члена кпереди при локализации в кавернозном теле (кавернит). В дальнейшем
инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, вскрываясь в уретру или через кожу полового члена.
При   своевременном   лечении   антибиотиками   и   назначении   тепловых   процедур   инфильтрат   может
бесследно рассосаться.

Лимфангит полового члена и паховый лимфаденит  наблюдаются, как правило, при остром течении

уретрита, который осложнен фимозом или парафимозом.

Куперит (Cowperitis).  Поражение гонококками выводных протоков бульбоуретральных желез (желез

Купера) - куперит - может протекать незаметно для больного или, наоборот, остро. Различают четыре
формы   куперитов:   катаральную,   когда   воспалительный   процесс   локализуется   в   выводных   протоках   и
отчасти   в   поверхностных   слоях   самой   железы;   фолликулярную,   когда   в   результате   закупорки
воспалительным отеком отдельных ходов железы образуются псевдоабсцессы; паренхиматозную, когда из-
за задержки продуктов воспаления в железистых ходах в патологический процесс вовлекаются паренхима