Приложение N 4
к приказу Минздрава СССР
от 14 декабря 1990 г. N 483
Министерство Код формы по ОКУД !5!1!0!1!8!6!2!
здравоохранения СССР Код учреждений по !_!_!_!_!_!_!_!_!
ОКПО
Медицинская документация
Форма N 156-1/У-90
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения СССР N 483 от 14.12.1990
г.
Извещение
на больного с впервые установленным диагнозом лепры,
на больного с рецидивом лепры
История болезни N ____________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____ 3. Пол _____ 4. Национальность _____________
5. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
6. Место работы, образование, должность _______________ __________
________________________ 7. Семейное положение ___________________
п.п.8 - 17 заполняются на больного с
впервые установленным диагнозом лепры
8. Место рождения больного _______________________________________
9. Пункты постоянного проживания
(длительность проживания в этих пунктах)
область ___________ Район (город) ____________ с 19____ по 19_____
область ___________ Район (город) ____________ с 19____ по 19_____
область ___________ Район (город) ____________ с 19____ по 19_____
область ___________ Район (город) ____________ с 19____ по 19_____
10. Предрасполагающие факторы (подчеркнуть): переохлаждение,
интоксикация, беременность, роды. Прочие причины _____________
11. Время появления признаков заболевания лепрой (по
анамнестическим данным)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер первых проявлений и состояние больного
на момент установления диагноза __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Диагноз (тип, форма) лепры ___________________________________
__________________________________________________________________
13.1. Ориентировочная продолжительность инкубационного периода ___
__________________________________________________________________
14. Результаты исследований: _____________________________________
14.1. а) Соскоб со слизистой носа ________________________________
14.2. б) Скарификаты кожи ________________________________________
14.3. Биоптат кожи _______________________________________________
15. Сведения об источнике инфекции (фамилия, имя, отчество,
диагноз отношение к больному, характер и длительность контакта,
где находится если умер - указать дату смерти) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________