1. Каковы причины патологии почечной артерии?

Патология почечной артерии чаще всего представлена стенозом почечной артерии вследствие атеросклероза или фиброзной дисплазии. На долю этих состояний приходится соответственно примерно 65-70 % и 25-30 % от всех подобных заболеваний почек. Существуют три различных варианта фиброзной дисплазии: интималь-ная фиброплазия, медиальная фиброплазия и перимедиальная фиброплазия. Каждый из них имеет особую гистологическую и артериографическую характеристику, а также биологические закономерности развития. К числу других, реже встречающихся заболеваний, которые могут привести к развитию патологии почечной артерии, относятся артериальная аневризма, артериовенозный шунт, нейрофиброматоз, артериит, болезнь Такаясу (Takayasu) и тромбоз или эмболия почечной артерии.

2. В чем отличие реноваскулярной патологии от реноваскулярной гипертензии (РВГ)?

РВГ является важной, поддающейся лечению причиной гипертензии, распространенность которой составляет примерно 0,5 % от всех больных гипертензией. Важно различать реноваскулярную патологию и РВГ, так как окклюзивное поражение почечной артерии не всегда приводит к гипертензии. Диагноз реноваскулярной патологии устанавливают на основании ангиографической визуализации стенозированного участка почечной артерии или ее ветвей. Диагноз РВГ можно подтвердить только ретроспективно, в том случае, если после реваскуляризации или удаления пораженной почки наступает стойкое снижение артериального давления. Одновременное выявление эссенциальной гипертензии и сопутствующей реноваскулярной патологии на практике встречается чаще, чем обнаружение истинной РВГ.

3. Каковы клинические признаки РВГ?

Не существует одного клинического признака, с помощью которого можно было бы надежно отличить РВГ от эссенциальной гипертензии. Тем не менее, если принимать во внимание сочетание признаков, существует несколько клинических показателей, которые помогают в проведении такого дифференциального диагноза. У больных с РВГ длительность гипертензии обычно меньше, чаще встречаются тяжелая ретино-патия, азотемия, гипокалиемия, алкалоз или шум, выслушиваемый в проекции живота или в боковой области. РВГ встречается реже у чернокожих по сравнению с белыми. В целом наиболее существенными при диагностике РВГ являются следующие критерии, представленные в порядке уменьшения значимости:

1. Абдоминальный шум с систолическим и диастолическим компонентами.

2. Острое начало или усугубление гипертензии с быстрой прогрессией.

3. Появление гипертензии в возрасте до 30 лет или после 55 лет.

4. Изменения сосудов сетчатки глаза.

4. Что относится к наиболее полезным скрининговым тестам для РВГ?

Существует несколько скрининговых тестов для установления диагноза РВГ у больных с соответствующими клиническими проявлениями.

1. Внутривенная урография с быстрым последовательным получением изображений (ВВУ) по-прежнему в некоторых случаях используется в качестве скринингового теста при этом заболевании. К числу признаков, свидетельствующих о существенной обструкции почечной артерии, относят: (1) задержку функционирования одной из почек; (2) снижение длины почки более чем на 1,5 см справа или 1 см слева; (3) позднюю гиперконцентрацию контрастного раствора в почке; (4) наличие ступенчатого мочеточника за счет коллатеральных сосудов. Применение данного исследования для диагностики РВГ ограничено высокой частотой встречаемости ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

2. Изотопная ренография с технецием или йодгиппуратом не относится к числу хороших диагностических тестов РВГ в связи с большим количеством ложноположительных результатов. Однако, когда ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (например, каптоприл) добавляют к стандартной изотопной ренографии, чувствительность и специфичность этого метода существенно возрастают, особенно при одностороннем стенозе почечной артерии.

3. В последнее время дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий получило распространение как полезный неинвазивный тест, позволяющий определить значительный стеноз почечной артерии. В тех случаях, когда имеется сужение артериального сегмента, появляются нарушения ламинарного тока крови, что приводит к изменению сигнала Допплера. Несмотря на то, что результативность этого метода зависит от оператора, а сам метод требует временных затрат, первые сооб-

щения свидетельствуют о его высокой чувствительности и специфичности — 80-90 % у пациентов со стенозом почечной артерии.

4. Почечная артериография остается золотым стандартом при диагностике стеноза почечной артерии, интраартериалъная цифровая субтракционная артериография является предпочтительно используемым методом.

5. В стадии разработки находится магнитно-резонансный метод ангиографии как потенциально менее инвазивный и позволяющий получить изображение аорты и почечных артерий.

5. Насколько полезным является определение содержания ренина в плазме?

Определение содержания ренина в плазме в разных венах ранее применялось широко и позволяло установить диагноз РВГ с точностью 90 % в тех случаях, когда уровень ренина крови, выходящей из стенозированной почки, в 2 или более раз превышал уровень ренина в крови, выходящей из нормальной контрлатеральной почки. Однако отсутствие изменений у больных при этом тесте невозможно надежно интерпретировать как отсутствие патологии, так как более чем у 50 % таких пациентов впоследствии было доказано наличие РВГ. У пациентов с билатеральным стенозом почечной артерии определение содержания ренина в плазме почечной вены может указать на то, какая почка поражена сильнее.

Измерение ренина в периферической плазме не позволяет надежно определить, страдает ли пациент РВГ. Однако польза проведения этого теста может быть существенно повышена при назначении каптоприла и повторного измерения уровня ренина плазмы через 1 ч. Изменение содержания ренина в периферической плазме, стимулированное каптоприлом, в настоящее время является полезным неинвазивным тестом для демонстрации наличия ренинзависимой или реноваскулярной гипертензии. 

6. Как часто патология почечной артерии приводит к развитию почечной недостаточности?

Патология почечной артерии, вызванная атеросклерозом, в настоящее время считается важной причиной развития хронической почечной недостаточности. Это состояние получило название ишемическая нефропатия. Эпидемиологические исследования показали, что атеросклеротическая патология почечной артерии встречается достаточно часто у больных генерализованным облитерирующим атеросклерозом, вне зависимости от того, имеется ли у них РВГ или нет. Исследования закономерностей развития атеросклеротической патологии почечной артерии позволили отличить среди этих пациентов тех, у которых имеется значительная угроза нормальному функционированию почек. Это относится к больным с высокой степенью артериального стеноза, поражающего обе почки, или к пациентам с единственной почкой. Таким больным требуется лечение, направленное на восстановление нормального почечного кровотока и предотвращение ухудшения функции почек, которое при дальнейшем развитии может потребовать диализной заместительной терапии.

7. Что относится к числу возможных лечебных мероприятий у пациентов с патологией почечной артерии?

• Медикаментозная антигипертензивная терапия

• Хирургическая реваскуляризация или нефрэктомия

• Перкутанная транслюминальная ангиопластика (ПТА)

8. Какое лечение следует предпринять у больного с РВГ, обусловленной фиброзной дисплазией?

У больного с фиброзной дисплазией и вероятной РВГ необходимость вмешательства (хирургического лечения или ПТА) определяется специфическим типом заболевания, ангиографическими признаками и анамнезом заболевания. Медикаментозное лечение гипертензии является предпочтительным методом при первичном лечении пациентов с медиальной фиброплазией, так как снижение функции почки, развивающееся вследствие прогрессирующей обструкции, для этого заболевания нетипично.

Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда появляются трудности при снижении кровяного давления посредством многокомпонентной антигипертен-зивной терапии. Наоборот, стеноз почечной артерии, вызванный интимальной фиброплазией или перимедиальной фиброплазией, обычно прогрессирует и часто приводит к ишемической атрофии почки. Более того, эти изменения чаще встречаются в молодом возрасте и вызывают гипертензию, которая трудно поддается лечению. Следовательно, раннее оперативное лечение в этих группах больных показано как с целью сохранения функции почки, так и для предотвращения потребности в продолжительной антигипертензивной терапии.

Результаты ПТА у больных со стенозом основного ствола почечной артерии вследствие фиброзной дисплазии очень хорошие и соответствуют таковым при хирургической реваскуляризации. Следовательно, ПТА является методом выбора в подобных случаях. В то же время у 30 % пациентов с фиброзной дисплазией вовлекаются в процесс ветви почечной артерии, что повышает техническую сложность проведения ПТА и часто является причиной невозможности ее выполнения. Хирургическая почечная реваскуляризация остается методом выбора при лечении таких пациентов с патологией ветви почечной артерии.

9. Как лечить РВГ, причиной которой является атеросклероз?

У больных с атеросклерозом и подозрением на РВГ показания к оперативному лечению сужены из-за преимущественно пожилого возраста больных и наличия экстра-ренальной сосудистой патологии. В этой группе оправдана более интенсивная медикаментозная терапия с целью снижения артериального давления, в частности у больных с генерализованным атеросклерозом. Хирургическая реваскуляризация и ПТА являются резервными методами лечения пациентов, у которых повышение артериального давления не поддается медикаментозному лечению, а также в тех случаях, когда функция почки нарушается в результате выраженного стеноза, поражающего обе почки или единственную почку.

У пациентов с атеросклеротическим поражением почечной артерии частота успешного выполнения ПТА высока и сравнима с таковой при хирургической реваскуляризации у больных с другими неостиальными поражениями. На их долю приходится лишь 15-20 % от всех случаев атеросклеротического поражения почечной артерии, и ПТА является методом выбора. При более часто встречающихся ости-альных атеросклеротических поражениях результаты ПТА менее удовлетворительны. В эту группу также входит большинство пациентов старшего возраста, которым требуется уменьшение артериальной обструкции для лечения ишемической нефро-патии. Хиругическая почечная реваскуляризация остается методом выбора для первичного лечения пациентов с остиальной атеросклеротической патологией почечной артерии.

Избранная литература

Debatin J. J., Spritzer С. Е., Grist Т. М., et al. Imaging of the renal arteries: Value of MR angiog'raphy. AJR, 157: 981-990, 1991.

Hansen K. J., Tnbble R. W., Reavis S. W., et al. Renal duplex sonography: Evaluation of clinical utility. J. Vase. Surg., 12: 227-236, 1990.

Hayes J., Risius В., Novick A. C., et al. Experience with percutaneous transluminal angioplasty for renal artery stenosis at the Cleveland Clinic. J. Urol., 139: 488-492, 1988.

Kaylor W., Novick A. C., Ziegelbaum M., Vidt D. Reversal of end-stage renal failure with surgical revascularization in patients with atherosclerotic renal artery occlusion. J. Urol., 141:486— 488,1989.

Libertino J. A., Bosco P. J., Ying C. Y., et al. Renal revascularization to preserve and restore renal function. J. Urol., 147:1495-1497, 1992.

Nally J. V., Black H. R. State-of-the-art review: Captopril renography — Pathophysiological considerations and clinical observations. Semin. Nucl. Med., 22: 85—97, 1992.

Novick A. C. Surgical correction of renovascular hypertension. Surg. Clin. North Am., 68: 1007, 1988.

Novick A. C., Ziegelbaum M., Vidt D. G., et al. Trends in surgical revascuiarization for renal artery disease: Ten years' experience. JAMA, 257: 498—501, 1987.

Olin J. W., Melia M., Young J. R., et al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis ш patients with atherosclerosis elsewhere. Am. J. Med., 188: 46—51, 1990.

Schreiber M. J., Pohl M. A., Novick A. C. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol. Clin. North Am., 11: 383-392, 1984.

Sos T. A., Pickering P. G., Sniderman K. W., et al. Percutaneous transluminal renal angiography in renovascular hypertension due to atheroma or fibrous dysplasia. N. Engl. J. Med., 309: 274-279,1983.

Svetky L. P., Himmelstein S. I., Dunnick N. R., et al. Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension, 14: 247—257,1989.
 

1. Как недифференцированная гонада становится яичком или яичником? 

На 6-й неделе беременности недифференцированная гонада становится дифференцированной. Наличие хромосомы Y и генетического материала в коротком плече хромосомы Y способствует развитию гонад в яички. Отсутствие хромосомы Y способствует развитию гонад в яичники. 

2. Какие гормоны, вырабатываемые яичком, важны для половой дифференцировки? 

Тестостерон и мюллеров-ингибирующее вещество. 

3. Как тестостерон воздействует на половую дифференцировку? 

Тестостерон стимулирует развитие внутренних половых органов и вольфова протока. У мужчин вольфов проток превращается в придатки яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. У женщин вольфов проток развивается в проток Гартнера (Gartner) на одном конце и в эпоофорон на другом конце возле яичника. 

4. Какова классификация состояний при неясно выраженной половой принадлежности (интерсексе)? 
  

Классификация состояний при интерсексе 

Нарушения генетического пола  
Синдром Турнера (Turner)  
Смешанный гонадный дисгенез  
Синдром Клейнфельтера (Kleinfelter)  
Мужчина с набором хромосом 46ХХ  
Нарушения гонадного пола  
Истинный гермафродитизм  
"Чистый" гонадный дисгенез  
Синдром исчезающих яичек  
Нарушения фенотипического пола  

Женский псевдогермафродитизм 
Врожденная гиперплазия надпочечников  
Ненадпочечниковый 
Материнские прогестационные факторы  
Вирилизирующие опухоли у матери

Нарушения синтеза андрогенов  
Нарушения функции андрогенов 

Полная тестикулярная феминизация 
Неполная тестикулярная феминизация 

Тип 1. Синдромы Рейфенштейна (Reifenstem) и Лаба (Lub) , 
Тип 2 Дефицит 5а-редуктазы Синдром персистирующего мюллерова протока

Мюллеров-ингибирующее вещество — это гормон, продуцируемый яичками, вызывающий угнетение мюллеровых протоков. Мюллеровы структуры у женщин превращаются в фаллопиевые трубы матки и верхнюю треть влагалища. У мужчины мюллеров проток регрессирует до отростка яичка, с одной стороны, и простатической маточки, с другой стороны.  

6. Какие гормоны определяют половую дифференцировку у женщин? 

У женщин андроген и мюллеров-ингибирующее вещество не вырабатываются. Следовательно, структуры вольфова протока и структуры мюллерова протока не развиваются у ребенка, у которого нет яичников или яичек, они получат развитие по женскому типу, и внутренние половые органы будут соответствовать женскому типу 

7. Какова наиболее частая причина развития неотчетливо сформированных половых органов у новорожденного? 

Врожденная гиперплазия надпочечников является наиболее частой причиной развития неотчетливо сформированных половых органов у новорожденного. Кроме того, только при этой патологии имеется потенциальная угроза для жизни (за счет потери соли) (рис. 53-1.). 
  

Рис. 53-1. Неотчетливо сформированные половые органы у новорожденного ребенка с врожденной гиперплазией надпочечников 

8. Что вызывает маскулинизацию наружных половых органов у мужчин? 

Тестостерон превращается ферментом 5а-редуктазой в активный андроген -5а-дегидротестостерон. Этот андроген стимулирует развитие недифференцированных наружных половых органов в наружные половые органы по мужскому типу. 

9. В каком гестационном возрасте развиваются наружные половые органы? 

К концу третьего месяца развитие закончено, последующий рост полового члена происходит незадолго до рождения. 

10. Опишите методы обследования при неотчетливо сформированных половых органах? 

Обследование при неотчетливо сформированных половых органах 
 

11. Какой признак при физикальном обследовании новорожденного помогает выявить дифференцировку по мужскому типу? 

Пальпируемые гонады — это обычно яички, наличие которых свидетельствует о диф-ференцировке по мужскому типу. В редких случаях удается пропальпировать яичник в большой паховой грыже, но обычно, если гонады пальпируются, это — яички. 

12. Какой наиболее часто встречающийся ферментативный дефект при врожденной гиперплазии надпочечников? 

Недостаток 21 -гидроксилазы встречается в 90 % случаев при врожденной гиперплазии надпочечников. 

13. Можно ли подтвердить наличие врожденной гиперплазии надпочечников с помощью анализа крови? 

17-Гидроксипрогестерон в плазме является чувствительным маркером врожденной гиперплазии надпочечников. 
  

Рис. 53-2. А. Наружные половые органы ребенка с поздним развитием врожденной гиперплазии надпочечников Обратите внимание на вирилизацию. В и С. Наружные половые органы у ребенка после хирургического лечения 

14. Как клинически отличаются дети с недостаточностью 21-гидроксилазы и недостаточностью 11а-гидроксилазы? 

У детей с недостаточностью lla-гидроксилазы может вторично повышаться артериальное давление вследствие образования дезоксикортикостерона 

15. Существуют ли ненадпочечниковые факторы, которые приводят к вирилизации новорожденной девочки? 

Да Прогестационные препараты, которые получала мать в течение первого триместра беременности, или наличие вирилизирующих опухолей у матери могут привести к вирилизации ребенка. 

16. Дайте определение истинного гермафродитизма. 

Истинный гермафродитизм определяется наличием как яичниковой, так и яичковой тканей. 

17. Какой кариотип при истинном гермафродитизме? 

Несмотря на то, что имеются некоторые географические различия, примерно 50 % всех истинных гермафродитов имеют набор 46ХХ и 50 % представлены мозаицизмом и 46XY 

18. Какие опухоли чаще всего определяются в гонадах у интерсексуальных пациентов? 

Гонадобластома и дисгерминома. 

19. Дайте определение мужского псевдогермафродитизма. 

Мужчина-псевдогермафродит — это ребенок с нормальной гистологической характеристикой яичек и неотчетливо сформированными наружными половыми органами. 

20. Каковы причины псевдогермафродитизма? 

Андрогенная нечувствительность органа мишени или ненормальный синтез андрогенов 

21. Каким образом выявляют детей с полной яичковой феминизацией? 

У больных с полной яичковой феминизацией или полной андрогенной нечувствительностью заболевание выявляется или при обнаружении яичка во время хирургического вмешательства в паховой области или, что более характерно, при обследовании в связи с первичной аменореей. 

22. Как изменены уровни тестостерона и лютеинизирующего гормона у пациентов с полной яичковой феминизацией? 

Оба показателя существенно повышены. Гипофиз в связи с полной андрогенной нечувствительностью не способен функционировать в соответствии с уровнем тестостерона, вследствие чего повышается содержание гонадотропинов и стимулируется высвобождение тестостерона в яичках. 

23. Что объединяет синдромы Рейфенштейна (Reifenstein), Гилберта Дрейфуса (Gilbert Dreyfus), Лабса (Lubs) и Роузвотера (Rosewater)? 

Это синдромы, при которых у больных имеется частичная андрогенная нечувствительность. 

24. Как вы определите пол воспитания? 

Несмотря на то, что следует учитывать множество факторов, в число которых входят возраст, фертильность, анатомические особенности, эндокринный статус, пол воспитания необходимо определить в зависимости от способности ребенка эффективно существовать в рамках выбранного пола. 

25. Какая вторая наиболее частая причина развития неотчетливо сформированных половых органов у новорожденных? 

Смешанный гонадный дисгенез.

26. Каков классический вариант кариотипа при смешанном гонадном дисгенезе? 

45XO/46XY. 

27. Опишите внутренние половые органы при смешанном гонадном дисгенезе. 

Внутренние половые органы при смешанном гонадном дисгенезе почти всегда представлены яичком на одной стороне и первичной гонадой на другой стороне. 

На стороне яичка семявыносящий проток и придаток яичка могут быть нормальными, тогда как на другой стороне обычно имеется фаллопиева труба и матка. 

28. Опишите синдром Дениса-Дреша. 

Синдром Дениса-Дреша наблюдается у детей с неотчетливо сформированными половыми органами, гломерулонефритом или другими изменениями почек и опухолью Вильмса. 

Избранная литература 

Aaronson I. A. Sexual differentiation and intersexuality. In: Kelalis P. P., King L. R., Belman A. B. (eds). Clinical Pediatric Urology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992. 

Alien T. D. Disorders of sexual differentiation. Urology, 7: 1, 1976. 

Donahoe P. K. The diagnosis and treatment of infants with intersex abnormalities. Pediatr. Clin. North Am., 34: 1333, 1987. 

Donahoe P. K., Ito Y., Morikawa Y., Hendren W. H. M.u.llerian inhibiting substance in human testes after birth. J. Pediatr. Surg., 12: 323,1977. 

Griffin J. E., Wilson J. E. Disorders of sexual differentiation. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992. 

Jensen J. C., Ehrlich R. M., Hanna M. K., et al. A report of 4 patients with Drash syndrome and a review of the literature. J.Urol., 141:1174, 1989. 

Pagan R. A. Diagnostic approach to the newborn with ambiguous genitalia. Pediatr. Clin. North Am., 34: 1019, 1987. 

Sloan W. R., Walsh P. C. Familial persistent M.u.llerian duct syndrome. J. Urol., 115:459,1976. 

Walsh P. C., Madden J. D., Harrod M. J., et al. Familial incomplete male pseudohermaphrodi-tism, type 2: Reversed dihydrotestosterone formation in pseudovaginal permeoscrotal hypospadias. N. Engl. J. Med., 291: 944,1974. 

White P. C., New M. I., Dupont B. Congenital adrenal hyperplasia. N. Engl.J. Med., 316: 1519, 1987. 
 

1. Объясните разницу между крипторхизмом и эктопией яичка.

При крипторхизме яичко располагается по ходу нормального пути своего опущения, не попадая в мошонку. При эктопии происходит нормальное опущение яичка через наружное паховое кольцо, однако затем происходит его перемещение, после которого оно располагается эктопически. При этом возможно расположение яичка в пери-неальной, препенальной, поперечной скротальной, феморальной и умбиликальной областях.

2. Где чаще всего располагаются яички при крипторхизме?

В паховом канале. 

3. Какова частота встречаемости крипторхизма при рождении?

У доношенных детей — 3,4 %, у недоношенных детей — 30 %.

4. Может ли произойти самопроизвольное опущение яичка при крипторхизме?

Да, но только в течение первого года жизни (в большинстве случаев опущение происходит в течение первых трех месяцев). Примерно у 74 % доношенных детей с крипторхизмом и 95 % недоношенных детей с крипторхизмом происходит самопроизвольное опущение яичка.

5. Каков нормальный механизм опущения яичка?

Существует несколько теорий. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:

1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).

2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.

3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.

4. Развитие и созревание придатка яичка.

5. Эндокринные факторы.

6. Какое значение имеет выявление гипоспадии в сочетании с крипторхизмом?

При этом возрастает вероятность наличия интерсекса. У женщин с врожденной гиперплазией надпочечников можно обнаружить гипоспадию и непальпируемые гонады с обеих сторон, у мужчин со смешанным гонадным дисгенезом можно выявить гипоспадию и неопущение гонад с одной или двух сторон. Естественно, многие дети с гипоспадией и крипторхизмом не являются интерсексуальными пациентами.

7. Что такое втягивающееся яичко?

Втягивающееся яичко — это нормальное яичко. На самом деле этот термин описывает состояние, искусственно создаваемое обстановкой в кабинете врача. Когда ребенок замерз или напуган, активизируется кремастерный рефлекс и может произойти временное вытяжение яичка из мошонки. Детей с повышенно активными кремастерными рефлексами (или детей, которые сильно замерзли или напуганы) можно ошибочно принять за пациентов с неопущенными яичками.

8. Как отличить втягивающееся яичко от неопущенного яичка?

Следующие положения свидетельствуют о наличии втягивающегося яичка:

1. Родители говорят о том, что когда ребенок расслаблен (особенно в теплой ванне), яичко располагается в мошонке.

2. Яичко можно извлечь в мошонку, при этом оно хотя бы некоторое время может находиться в мошонке без натяжения.

3. Половина мошонки с исследуемой стороны хорошо развита.

4. Несколько обследований, проведенных последовательно, через несколько месяцев могут прояснить противоречивые ситуации.

5. Гормональная терапия.

9. Какое лечение чаще всего применяется при неопустившемся яичке?

Орхипексия.

10. Какая применяется гормональная терапия?

Назначение человеческого хорионического гонадотропина (ХГТ) по 5000-10000 единиц инъекционно в течение 2-4 нед используется для стимуляции опущения яичка без операции. Гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ) в виде назального спрея применяется в Европе, однако в США его применение не разрешено.

11. Насколько успешна гормональная терапия?

Различия мнений в отношении этого вопроса большие. По некоторым данным, частота успешного лечения колеблется от 6 до 70 %. Истинная же частота, вероятнее всего, находится в пределах 10-20 %. По всей видимости, высокие показатели успешного лечения обусловлены включением в исследование большого количества пациентов с втягивающимися яичками, которые, как известно, хорошо поддаются лечению ХГТ.

12. Каково значение МРИ, КТ и ультразвукового исследования в определении локализации непальпируемого яичка?

Очень небольшое. Дифференциальный диагноз непальпируемого яичка — это яичко внутри брюшной полости или отсутствие яичка. Если при исследовании, позволяющем получить изображение, определяется интраабдоминальное яичко, показано оперативное лечение. В связи с тем, что уровень ложноотрицательных результатов при каждом из этих методов высок, неудачная попытка получить изображение яичка не доказывает его отсутствие. Таким образом, больным с отрицательными результатами этих исследований также требуется оперативное лечение. Поскольку исследования, позволяющие получить изображения, не влияют на тактику ведения больного, они не показаны.

13. Какой биохимический тест используют для подтверждения анорхизма у больного с двухсторонними непальпируемыми яичками?

Кастрационные уровни тестостерона в сыворотке после стимуляции ХГТ.

14. Каким образом можно точно установить локализацию непальпируемого яичка?

Во время хирургической операции. Чрезвычайно эффективно выполнение лапаро-скопии, однако в некоторых случаях высоко расположенное интраабдоминальное яичко можно не обнаружить.

15. Если высоко расположенное интраабдоминальное яичко обнаружено при лапа-роскопии, каковы варианты дальнейшего лечения?

1. Срочная орхипексия, если сосуды имеют достаточную длину, чтобы выполнить эту операцию. 

2. Лапароскопическое лигирование тестикулярной артерии, которая стимулирует увеличение коллатеральных сосудов. Шестью месяцами позже тестикулярную артерию пересекают и яичко низводят на ножке, состоящей из коллатеральных сосудов. Эта двухэтапная операция была описана для открытого вмешательства, при этом она получила название орхипексии "Фовлер-Стефенс" (Fowler-Stephens).

3. Лапароскопическая орхиэктомия, которая выполняется, если нарушается макроскопическое строение яичка или если пациент достиг постпубертатного периода и имеет нормальное контрлатеральное яичко.

16. Что следует предпринять, если при лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающиеся сосуды и семявыносящий проток?

Наличие слепо заканчивающихся сосудов подтверждает диагноз анорхии, и ничего более предпринимать не следует.

17. Что следует предпринять, если при лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающийся семявыносящий проток, а сосуды не определяются?

Слепо заканчивающийся семявыносящий проток не является подтверждением диагноза анорхии. Необходимо найти сосуды. В тех случаях, когда это не удается, показано выполнение открытой ревизии, для исключения наличия интраабдоминального яичка, которое не выявлено при лапароскопии.

18. При лапароскопии определяются семявыносящий проток и сосуды, входящие во внутреннее кольцо пахового канала. Опишите возможную тактику дальнейшего лечения.

Если у пациента имеется грыжа, возможно, что неопустившееся яичко находится в области внутреннего кольца пахового канала. Такие яички могут входить и выходить из живота (так называемое выглядывающее яичко), что приводит к невозможности их пальпации при физикальном обследовании. Пальпация через паховый канал в ходе лапароскопии способствует выталкиванию яичка в брюшную полость, где его можно увидеть. В любом случае показана ревизия пахового канала.
 

Рис. 54-1. Тактика лечения при непальпируемом яичке

Если яичко не удается пропальпировать и внутреннее кольцо пахового канала закрыто, у больного, возможно, имеется исчезающее яичко. Это происходит в том случае, когда яичко опускается за внутреннее кольцо пахового канала, а затем исчезает, может быть по причине перекрута в пренатальном периоде. Некоторые детские урологи полагают, что в этом случае не требуется ревизии пахового канала. Другие специалисты считают, что ревизия пахового канала необходима для иссечения атрофических остатков яичка, которые могут содержать некоторое количество жизнеспособных семявыносящих трубочек, обладающих злокачественным потенциалом.

19. Назовите четыре осложнения при неопустившемся яичке.

1. Рак яичка встречается примерно в 10 раз чаще у больных с неопустившимися яичками. Наивысший риск у пациентов с интраабдоминально расположенными яичками.

2. Перекрут яичка при неопущении встречается чаще.

3. Открытый влагалищный отросток брюшины (грыжа) встречается практически во всех случаях, однако клинически это выявляется редко.

4. Бесплодие может развиться, в частности, у пациентов с двухсторонним неопущением яичек (70 % из них бесплодны).

20. Какая опухоль чаще всего развивается в яичке при крипторхизме?

Семинома.

21. Есть ли риск развития опухоли в контрлатеральном яичке?

Да. В 20 % случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контрлатеральных яичках. У больных с билатеральным крипторхизмом и опухолью яичка имеется 15 % риск развития опухоли в контрлатеральном яичке. Если оба яичка расположены интраабдоминально, этот риск составляет 30 %. „

22. Почему важно обнаружить перекрут яичка при его неопущении у взрослых пациентов?

Более чем у 50 % из них будет обнаружена опухоль. Такой диагноз следует подозревать у пациента с болями в проекции живота и с пустой половиной мошонки.

23. Нормальна ли функция контрлатеральных яичек у больных с односторонним крипторхизмом?

Нет. В контрлатеральных яичках определяется существенное снижение количества сперматозоидов, сопровождающееся некоторым снижением клинической фертильности.

Избранная литература

Andrews Р. Е., Malek R. S. Unilateral cryptorchidism m adults. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 339—344.

Cendron M., Huff D., Keating M. A., et al. Anatomical, morphological and volumetric analysis: A review of 759 cases of testicular maldescent. J. Urol., 149: 570-573,1993.

Gerber G. S., Firlit C. F. Anorchia. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 334-336.

Hadziselimovic F. Cryptorchidism. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duc-kett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2217-2228.

Hrebinko R. L., Bellinger M. F. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J. Urol., 150: 458-460, 1993.

Joseph D. В., Bauer S. B. Bilateral cryptorchidism. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 344—346.

Kaplan G. W. Unilateral cryptorchidism in children. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 336—339.

Kogan S. J. Treatment of cryptorchidism: An additional viewpoint. In: Gillenwater J. Y., Gray-hack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2229-2230.

Moore R. G., Peters C. A., Bauer S. В., et al. Laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis: A prospective assessment of accuracy. J. Urol., 151: 728—731,1994.

Rajfer J., Handelsman D. J., Swerdloff R. S., et al. Hormonal therapy of cryptorchidism. N. Engl. J. Med., 314: 466-470, 1986.

Tennenbaum S. Y., Lerner S. E., McAleer I. M., et al. Preoperative laparoscopic localization of the nonpalpable testis: A critical analysis of a 10-year experience. J. Urol., 151: 732—734, 1994.

Turek P. J., Ewaslt D. H., Synder H. M. Ill, et al. The absent cryptorchid testis: Surgical findings and their implications for diagnosis and etiology. J. Urol., 151: 718—721, 1994.
 

1. Что является наиболее часто встречающимся злокачественным образованием мошонки?

Рак яичка. Это наиболее часто встречающийся солидный рак у молодых мужчин в возрастном промежутке от 15 до 34 лет.

2. Что является наиболее часто встречающимся доброкачественным образованием мошонки?

Гидроцеле, развивающееся у 1 % взрослых мужчин.

3. Дайте определениегидроцеле.

Гидроцеле — это скопление серозной жидкости между двумя слоями влагалищной оболочки.

4. Что приводит к развитию гидроцеле?

Любой процесс, способствующий стимуляции продукции серозной жидкости (например, опухоль, воспаление, травма) во влагалищной оболочке или снижающий резорбцию этой жидкости (например, хирургическое вмешательство в паховой области) лимфатической или венозной системой мошонки, приводит к формированию гидроцеле.

5. Каковы характерные физикальные характеристики гидроцеле?

Гладкое кистозоподобное образование, полностью окружающее яичко и не затрагивающее семенной канатик, является типичным гидроцеле. Кроме того, оно легко проводит свет.

6. В каких случаях показано ультразвуковое исследование органов мошонки при обследовании в связи с подозрением на наличие гидроцеле?

В тех случаях, когда гидроцеле большое и пальпация яичка невозможна.

7. Как лечить больных с гидроцеле?

При небольших, бессимптомно протекающих гидроцеле лечение не требуется, необходима беседа с пациентом. Хирургическое иссечение показано в тех случаях, когда гидроцеле становится большим и сопровождается симптоматикой.

8. Существуют ли какие-нибудь показания к аспирации как к методу лечения?

Игольчатая аспирация — это возможный метод лечения, который обычно оставляют для пациентов, у которых имеются противопоказания к хирургическому лечению. К сожалению, обычно происходит повторное накопление жидкости и гидроцеле рецидивирует.

9. Что такое сперматоцеле?

Это киста, содержащая сперму, которая обычно развивается в области головки придатка яичка.

10. Каковы причины формирования сперматоцеле?

Сперматоцеле может быть идиопатическим или являться следствием обструкции протоков, обычно вызванной травмой или воспалением.

11. Как при физикальном обследовании провести дифференциальную диагностику сперматоцеле и гидроцеле?

Сперматоцеле определяется при пальпации в виде кистозного ненапряженного узла, который обычно расположен над яичком. В отличие от гидроцеле при сперматоцеле удается пропальпировать яичко целиком.

12. В каких случаях показано хирургическое иссечение?

Хирургическое иссечение показано в тех случаях, когда сперматоцеле большое или сопровождается симптоматикой, а также в тех случаях, когда нарушает социальную адаптацию индивидуума.

13. Что такое варикоцеле?

Варикоцеле — это патологическое расширение вен гроздьевидного сплетения. Оно может развиться первично вследствие врожденной аномалии венозных клапанов, а также появиться вторично, при наличии абдоминального или ретроперитонеально-го процесса, приводящего к обструкции венозной системы.

14. С одинаковой ли частотой развивается варикоцеле с левой и правой сторон?

Нет. Варикоцеле чаще развивается с левой стороны.

15. Почему варикоцеле чаще развивается с левой стороны?

Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под углом 90°, тогда как правая яичковая вена впадает косо в нижнюю полую вену.

16. Опишите данные физикального обследования при большом варикоцеле.

При вертикальном положении тела пациента варикоцеле определяется в виде неоднородного образования, напоминающего клубок червей и расположенного под кожей мошонки поверх семенного канатика. При проведении пробы Вальсальвы пальпаторно определяются его кистозоподобное строение и увеличение в размерах. Первичное варикоцеле исчезает при горизонтальном положении тела больного. Также может определяться атрофия яичка.

17. Может ли грыжа проявляться в виде образования мошонки?

Да. Большая косая паховая грыжа может содержать тонкий кишечник и определяться в мошонке.

18. Как провести дифференциальную диагностику между косой паховой грыжей и другими причинами, приводящими к увеличению размеров мошонки?

Небольшие косые паховые грыжи обычно удается пропальпировать при кашле пациента. Большие грыжи обычно могут уменьшаться в размерах при горизонтальном положении тела пациента. Гидроцеле, сперматоцеле и опухоли яичка не изменяются в размерах во время пробы Вальсальвы.

19. В чем заключается лечение пациента с паховой грыжей?

Выполнение хирургической коррекции.

20. Каковы типичные симптомы проявления рака яичка? 

Обычно у пациента появляется безболезненное увеличение размеров яичка.

21. В чем заключается лечение солидного образования яичка?

Ревизия пахового канала с орхиэктомией. 

22. Существуют ли показания к ультразвуковому исследованию при диагностике солидного образования яичка?

Ультразвуковое исследование выполняют в тех случаях, когда результатов физикального обследования недостаточно и невозможно установить, исходит ли образование из придатка яичка или из самого яичка. 

Избранная литература

Donohue J. P. (ed). Testes Tumors. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983.

Fournier G. R., Laing F. C., Jeffrey В., et al. High resolution scrotal ultrasound.}. Urol., 134:490, 1985.

Spirnak J. P. Adult scrotal mass. In: Resnick M. I., Caldamone A. A., Spirnak J. P. (eds). Decision Making in Urology. Toronto, B. C. Decker, 1985, p. 184.

Spirnak J. P , Resnick M. I. Hydrocele repair, the Lord procedure. Contemp. Urol., 1989, p. 55. Zornow D. H., Landes R. R. Scrotal palpation. Am. Fam. Physician., 23: 150, 1981.
 

1. Что такое варикоцеле?

Варикоцеле — это расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Расширение вызывается недостаточностью клапанов внутри вен(ы) Оно становится очевидным, когда больной занимает вертикальное положение. Примерно у 15 % мужчин имеется варикоцеле, обычно оно развивается в пубертатном периоде. Чаще поражается левое яичко, но может быть и двухстороннее заболевание, а в некоторых случаях имеется только правостороннее варикоцеле.

2. Каково клиническое значение варикоцеле?

У мужчин с односторонним или двухсторонним варикоцеле показатели спермы варьируют от нормальных значений или минимальных изменений до азооспермии. У некоторых мужчин с варикоцеле выявляется заметное одностороннее уменьшение размеров яичка. Варикоцеле редко приводит к появлению чувства дискомфорта, однако мужчины, которые предъявляют жалобы на боли, связанные с этим состоянием, описывают их как тупые боли на пораженной стороне, сопровождающиеся чувством тяжести, которые, в частности, более выражены после длительных периодов вертикального положения тела или после тяжелых физических упражнений. Переход в горизонтальное положение и подъем мошонки приводит к быстрому купированию болей, вызванных варикоцеле.

3. Какие методы позволяют определить варикоцеле?

Наиболее часто используемым методом выявления варикоцеле является непосредственное обследование мошонки пациента, в то время как он находится в теплой, хорошо освещенной комнате. Вены при умеренно выраженном или большом варикоцеле выпячиваются наружу над и часто позади пораженного яичка. Варикоцеле, имеющее меньшие размеры, можно пальпировать в ходе выполнения пробы Вальсаль-вы. Используя простой допплеровский стетоскоп 5,3 МГц, расположив его над участком, подозрительным на наличие варикоцеле, врач может определить слышимый ток крови во время проведения пробы Вальсальвы. В положении больного лежа варикоцеле должно спадаться при подъеме яичка. Цветная допплеровская ультрасонография используется для выявления небольших, так называемых субклинических варикоцеле, которые трудно пропальпировать. Некоторые исследователи подвергают сомнению клиническое значение такого "субклинического" состояния.

4. Каковы причины нарушения качества спермы при варикоцеле?

Существует множество теорий. Согласно наиболее распространенной из них причина кроется в повышении температуры мошонки. Продемонстрировано усиление артериального кровотока у крыс с экспериментально созданным варикоцеле. Температура в обоих яичках поднимается даже в случае одностороннего варикоцеле.

5. Существуют ли риск развития других патологических состояний, обусловленных варикоцеле, за исключением боли и бесплодия?

С варикоцеле не связаны никакие другие специфические факторы риска состояния здоровья, за исключением качества спермы, которое ухудшается не у всех больных с варикоцеле. У некоторых мужчин размеры яичка меньше с пораженной стороны, кроме того, у больных с варикоцеле определяется большая частота встречаемости спермальных антител. С течением времени может наблюдаться постепенное снижение качества спермы. Варикоцеле определяют как существенный фактор, выявляемый у мужчин, которым необходимо медицинское обследование по поводу бесплодия.

6. Если не все мужчины с варикоцеле бесплодны, каковы показания к коррекции?

1. Нарушение качества спермы. Нарушение может варьировать от небольших отклонений в количестве или подвижности сперматозоидов до азооспермии с нарушением созревания. При выраженной атрофии, Рубцовых изменениях яичка, а также в случае, если при биопсийном исследовании определяются только клетки Сертоли, коррекция варикоцеле не улучшит параметров спермы.

2. Боль. Несмотря на то, что боль встречается нечасто, тип боли является очень характерным. Тщательный сбор анамнеза позволит провести дифференциальную диагностику между мужчинами, у которых имеется высокая вероятность избавления от боли, и пациентами с болями в яичке, вызванными другими причинами.

3. Косметические показания, в частности при наличии большого варикоцеле у пациентов в период полового созревания, которые особенно обеспокоены состоянием своих половых органов и имеют огромное желание быть "как все".

4. Прекращение роста пораженного яичка по сравнению с контрлатеральным органом в период полового созревания (см. вопрос 11).

7. Существует ли оптимальный метод или хирургический доступ для коррекции варикоцеле?

Для коррекции варикоцеле используют пять методов: 1) паховый доступ; 2) забрю-шинный доступ; 3) субпаховый разрез; 4) лапароскопическое наложение скобок и 5) трансвенозная эмболизация. Каждый метод может быть эффективным в руках опытного врача. Большинство урологов знакомы с паховым разрезом и лигирова-нием. Для освоения лапароскопической техники требуется специальное обучение. По мнению автора, до тех пор, пока лапароскопическое вмешательство не будет проводиться с частотой, обеспечивающей достаточный опыт, его не следует применять для облитерации варикоцеле, так как при этом увеличивается риск для больного по сравнению с использованием более стандартных хирургических доступов. Паховый и субпаховый разрезы обеспечивают хирургу лучшую возможность лиги-рования всех основных венозных стволов и коллатералей (см. рисунок). Трансвенозная эмболизация должна выполняться только опытными специалистами (интервен-циональными радиологами). Этот метод считается настолько же эффективным и безопасным, как хирургическое лечение, а основным его преимуществом является быстрое возвращение пациента к нормальной жизни. 

8. Почему у некоторых больных варикоцеле сохраняется после эмболизации?

Установленная частота неудач хирургического лечения варикоцеле составляет 0—10 %. Наиболее очевидным объяснением неудач является наличие вены, которую в ходе операции не заметили и не перевязали или не эмболизировали. При варикоцеле может существовать несколько коллатеральных каналов, поэтому семенной канатик необходимо тщательно обследовать во время хирургического вмешательства. В частности, при больших варикоцеле часто имеются задние латеральные вены, которые пересекают нижнюю стенку пахового канала и затем впадают в под-

 

Возможные пути венозного оттока при варикоцеле

вздошную вену. Тщательная диссекция канатика, сопровождающаяся сохранением яичковой артерии, семявыносящего протока с его собственными сосудами, а также лимфатической клетчатки, позволяет снизить вероятность неудачной операции. Полезным также является установка дренажа Пенроуз (Penrose) под канатик, позволяющего его поднять При этом яичко подтягивается к разрезу, что дает возможность выявить и перевязать перфорирующие вены, которые впадают в подвздошную или в подчревную вены Неудачная эмболизационная операция обычно обусловлена неспособностью врача-радиолога выполнить катетеризацию коллатеральной вены ввиду близости ее расположения к яичку или из-за неудобного для манипуляции угла впадения в основную вену.

9. Каков ожидаемый уровень улучшения показателей спермы и способности к оплодотворению?

Уровни улучшения показателей спермы и последующей способности к оплодотворению неодинаковы у разных авторов и зависят, в частности, от количества обследованных пациентов По данным некоторых авторов улучшение не наступает, тогда как в других источниках отмечается улучшение у 75 % пациентов. Истинные значения, очевидно, находятся где-то посередине После статистической обработки результатов многих исследований установлено, что определенное улучшение показателей по-

является примерно у двух третей больных, а в 40 % случаев они становятся способны к оплодотворению. Статистические данные различаются в зависимости от таких факторов, как потенциальная способность партнера к оплодотворению, взаимоотношение спермы и цервикальной слизи, а также частоты половых актов.

10. Каковы возможные осложнения хирургического лечения варикоцеле или эмболизации?

Серьезные осложнения хирургического лечения встречаются редко, однако могут наблюдаться раневая инфекция, гематома, гидроцеле, а также атрофия яичка. Развитие гидроцеле можно предотвратить, тщательно сохраняя лимфатические сосуды, которые располагаются параллельно яичковой артерии и венам. Атрофия яичка может наступить при случайном или преднамеренном лигировании или пересечении яичковой артерии. Следует отметить, что некоторые авторы сообщают о выполняемом в плановом порядке лигировании артерии и вены в забрюшинном пространстве без последующей атрофии. Тем не менее, плановое лигирование не рекомендуется, так как артерия семявыносящего протока и другие мелкие ветви не могут обеспечить достаточного кровоснабжения для нормального функционирования яичка, даже если при этом и не наблюдается заметного изменения его размеров. При лапароско-пии, в частности при недостаточном опыте врача, проявляется риск перфоративного или коагуляционного повреждения кишечника, серьезного повреждения сосудов и даже случайной перевязки мочеточника, который ошибочно можно принять за яичковую вену. Лапароскопия, проведенная опытным хирургом, является настолько же безопасным и эффективным методом, как и открытое хирургическое вмешательство. Осложнения во время и после перкутанной эмболизации также зависят от опыта врача. Применение окклюзирующих баллонов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, однако ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем. Кольца из нержавеющей стали, горячий контрастный раствор и концентрированные растворы глюкозы (70 % глюкоза) являются альтернативными методами, которые остаются популярными среди ряда врачей-радиологов и также обеспечивают безопасное проведение процедуры. К числу других осложнений перкутанной методики, связанных с доступом к вене, относят тромбоз глубоких вен, перфорацию вены, побочные реакции на введение контрастного препарата и образование гематомы в месте пункции.

11. Следует ли что-нибудь предпринимать, если варикоцеле выявлено у мальчика в период полового созревания во время планового физикального обследования в школе?

Существуют значительные разногласия в отношении рекомендаций по лечению или наблюдению. Большинство урологов считают уместным лечение варикоцеле, если яичко с пораженной стороны имеет существенно меньшие размеры по сравнению с контрлатеральным или в тех случаях, когда в течение нескольких ежегодных наблюдений за мальчиком определяется отсутствие роста яичка. Имеются данные, что после облитерации варикоцеле происходит компенсаторный рост. Уже только по этой причине потенциальная способность к оплодотворению может быть больше, если коррекция выполняется сразу после установления диагноза, а не откладывается до тех пор, пока молодой человек попытается стать отцом. Несмотря на то, что еще требуется подтверждение возможности срочного лечения варикоцеле изменить способность к оплодотворению, такая точка зрения, похоже, оправдана. Не следует просить мальчиков в период полового созревания сдавать сперму для анализа, равно как и не стоит привлекать так много внимания к содержимому мошонки, так как это приводит к тому, что мальчики ощущают себя "сексуально ненормальными". В тех случаях, когда яички имеют одинаковые размеры и нормально развиваются, молодой человек нуждается лишь в ежегодных осмотрах для подтверждения отсутствия их атрофии; если же атрофия определяется, рекомендовано хируртичесхое лечение. В настоящее время проводятся проспективные исследования у мальчиков и молодых мужчин с варикоцеле, через некоторое время будет получен окончательный ответ в отношении оптимальной тактики лечения.
 

Избранная литература

Comhaire F. The pathogenesis of epididymo-testicular dysfunction in varicocele: Factors other than temperature. Adv. Exp. Med. Biol., 286:281-287,1991. 

Constabile R. A., Skoog S., Radowich M. Testicular volume assessment in the adolescent with a varicocele. J. Urol, 147: 1348-1350,1992.

Gorehck J. I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil. Steril., 59: 613—616, 1993

Howards S. S. Subclinical varicocele (editorial). Fertil. Steril., 57: 725-726, 1992.

Kondoh N., Meguro N., Matsumiya K., et al. Significance of subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: A preliminary report. J. Urol., 150:1158—1160,1993.

Laven J. S., Haans L. C., Mali W. P., et al. Effects of varicocele treatment in adolescents: A randomized study. Fertil. Steril., 58: 756-762,1992.

McClure R. D., Khoo D., Jarvi K., et al. Subclinical varicocele: The effectiveness of varicocelec-tomy. J. Urol., 145: 789-791,1991.

Mehan D. J., Andrus C. H., Parra R. O. Laparoscopic internal spermatic vein ligation: Report of a new technique. Fertil. Steril., 58:1263-1266,1992.

Takihara H., Sakatoku J., Cockett A. T. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil. Steril., 55: 861-868, 1991.

Thomas A. J., Geisinger M. A. Current management of varicoceles. Urol. Clin. North Am., 17: 893-907,1990.

Witt M. A., Lipshultz L. I Varicocele: A progressive or static lesion. Urology, 42: 541— 543,1993.
 

1. Что такое острый пиелонефрит? 

Острый пиелонефрит — это острый инфекционный процесс, поражающий почечную паренхиму и полостную систему. Чаще всего он имеет бактериальную природу. Escherichia со/г и другие Enterobactenaceae встречаются при этом заболевании более чем в 90 % случаев. Острый пиелонефрит иногда называют инфекцией верхних мо-чевыводящих путей, его следует отличать от более распространенной и не приводящей к осложнениям инфекции нижних мочевыводящих путей, например от цистита. 

2. Каковы пути проникновения инфекции? 

Существует два пути проникновения инфекции. Восходящий путь по мочевыводящим путям является наиболее распространенным. При этом бактерии ретроградно попадают из мочевого пузыря через мочеточник в почечную лоханку и паренхиму. Колонизация промежности кишечными энтеробактериями предшествует эпизоду развития острого пиелонефрита. Второй путь проникновения инфекции — это гематогенное распространение, оно встречается реже. Обычно при этом имеется другой экстрареналь-ный очаг инфекции, например туберкулез и стафилококковая септицемия. 

3. Какие факторы способствуют развитию острого пиелонефрита? 

• Обструкция мочевыводящих путей 

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 

• Камень почки 

• Нейрогенный мочевой пузырь 

• Сахарный диабет 

• Нарушение общей сопротивляемости организма (иммуносупрессия) 

• Врожденные аномалии 

• Беременность 

• Длительное дренирование катетером 

4. Опишите клинические признаки острого пиелонефрита. 

В связи с тем, что острый бактериальный нефрит является инфекционным заболеванием, поражающим почечную паренхиму, чаще всего его развитие сопровождается появлением лихорадки, озноба, недомогания и болей в боку, которые могут ирради-ировать в пах. Нередко определяются гастроинтестинальные симптомы — тошнота и рвота. Они возникают в основном вследствие паралитической непроходимости кишечника. Симптоматика, свидетельствующая о поражении нижних мочевыводящих путей,— дизурия, позывы на мочеиспускание и учащенное мочеиспускание — присутствуют в 50 % случаев. При физикальном обследовании характерным признаком является наличие болезненности в костовертебральном углу с пораженной стороны. Также могут наблюдаться сопутствующая боль в проекции живота и болезненный атоничный кишечник, что приводит к ошибочным предположениям о наличии другого интраабдоминального процесса, например аппендицита, дивертикулита, панкреатита и холецистита, и требует проведения дифференциальной диагностики. 

5. Что определяется по данным лабораторных анализов? 

В анализе мочи определяется пиурия, бактериурия, а также макро- или микрогематурия. При клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз с преимущественным содержанием нейтрофилов. Содержание креатинина в сыворотке может быть повышено за счет преходящего нарушения функции почек и (или) дегидратации. Культуральный анализ мочи является диагностическим, определение чувствительности микроорганизмов позволяет назначить соответствующую антибактериальную терапию. 

6. Какие инфекционные процессы лежат в основе заболеваний почек? Инфекционные процессы при заболеваниях почек 
 
 

• Острый пиелонефрит
• Очаговый бактериальный нефрит (долевая нефрония)
• Мультифокальный бактериальный нефрит 
• Почечный абсцесс, паранефральный абсцесс 
• Эмфизематозный пиелонефрит 
• Ксантогранулематозный пиелонефрит

У больных с диабетом расщепление сахара газообразующими организмами (например, Е. coli) приводит к образованию углекислоты, которая визуализируется как воздух в почечной паренхиме. Это состояние получило название эмфизематозный пиелонефрит. У больных с сопутствующим хроническим камнеобразованием (ам-мониево-магниево-фосфатные или струвитные камни), связанным с инфицирова-нием микроорганизмами, расщепляющими мочевину, такими как Proteus и Е. со/г, может развиться Ксантогранулематозный пиелонефрит. Это атипичная форма инфекционного поражения почек, для которого при микроскопическом исследовании характерно появление клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононуклеарных макрофагов (пенистых клеток). Макроскопически это заболевание выглядит как объемное образование, которое может быть ограниченным или распространенным, в зависимости от степени тяжести заболевания и объема поражения почки. Чаще всего это состояние ошибочно принимают за почечно-клеточный рак. 

7. Необходимо ли пациентам с острым пиелонефритом проводить радиологические исследования? 

Радиологические исследования у больных с острым пиелонефритом необходимо выполнить для исключения сопутствующих заболеваний, которые способствуют развитию инфекционного процесса, и для уточнения характера патологических изменений в тяжелых случаях. Исследования, позволяющие получить изображение, становятся особенно полезными в тех случаях, когда, несмотря на соответствующее лечение, не наступает улучшения. 

8. Какой радиологический тест лучше всего применить у больных с острым пиелонефритом? 

Ни один из диагностических методов не позволяет получить целостную картину, учитывающую все аспекты заболевания. План обследования необходимо составлять на основании предположений о возможных нарушениях и с учетом клинического эффекта проводимого лечения. Кроме того, следует его корректировать с учетом дополнительной информации, которую получают при последовательно выполняемых исследованиях. 

1. Обычная обзорная урограмма — это полезный метод для исключения наличия газа в почечной паренхиме. Кроме того, на ней могут определяться рентгенокон-трастные конкременты или сглаженность контуров поясничной мышцы при перинефральном или почечном абсцессе. 

2. Внутривенная урограмма (ВВУ) при остром пиелонефрите обычно не изменена. На ней могут выявляться лишь некоторое запаздывание визуализации и выделения контрастного препарата, а также увеличение размеров почечной паренхимы. ВВУ позволяет исключить врожденные аномалии, такие как обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или обструкция, обусловленная камнем мочеточника. Цистограмма помогает уточнить состояние стенки мочевого пузыря и исключить наличие нейрогенного мочевого пузыря. Цистограмма после мочеиспускания позволяет выявить инфравезикальную обструкцию. 

3. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного препарата является важным методом, позволяющим различить очаговое и мульти-фокальное распространение инфекционного процесса при соответствующих клинических признаках. Она также дает возможность диагностировать абсцесс почки, паранефральный абсцесс и ксантогранулематозный пиелонефрит. 

4. Ультразвуковое сканирование, помогает при диагностике и дальнейшем наблюдении за пациентами с почечными абсцессами и очаговыми бактериальными нефритами. 

5. Сцинтиграфия почек с применением меркаптоацетилтриглицина (МАГ-3) или диэтилентриаминпентоуксусной кислоты (ДТПА) позволяет уточнить состояние почечной функции в тех случаях, когда клиническая картина указывает на необходимость хирургической ревизии или иссечения. Димеркаптоянтарная кислота (ДМЯК) накапливается в почечной коре, поэтому ее применение для сканирования позволяет хорошо выявить рубцы паренхимы. Такое исследование показано, в частности, при наблюдении за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. 

9. Как при остром пиелонефрите нарушается функция почек? 

В зависимости от степени тяжести и быстроты проведения лечебных мероприятий каждый инфекционный процесс в почках характеризуется различными степенями структурных повреждений. Типичным является последующее рубцевание с некоторой потерей функционирующей паренхимы. Степень его развития зависит от тяжести и хронизации инфекционного процесса. 

10. Объясните тактику лечения пациентов при остром пиелонефрите. 

Лечение обычно назначается на основании клинических данных обследования и должно быть выполнено незамедлительно, предпочтительно в условиях стационара и с помощью внутривенного введения антибактериальных препаратов. В некоторых неосложненных случаях лечение может быть проведено амбулаторно. Используемые антибиотики должны быть эффективны в отношении большинства грамотрицательных патогенных микроорганизмов (Escherichia со/г, Proteus, Pseudo-monas и Klebsiela), их назначают в соответствии с результатами культурального анализа и определения чувствительности микроорганизмов. 

Эмпирически установлено, что монотерапия цефалоспоринами третьего поколения или пенициллином, активным в мочевыводящих путях, обычно оффективна. Хорошей альтернативой этим препаратам считаются фторхинолоны, которые можно назначить перорально. Лечение при этом проводиться в амбулаторном порядке. В тяжелых случаях требуется комбинация двух препаратов для обеспечения синергетического эффекта. Несмотря на то, что аминогликозиды являются эффективными антибактериальными препаратами в отношении грамотрицательной флоры, применение этих средств в настоящее время ограничивается вследствие их нефротоксичности, ототоксичности, выраженных побочных эффектов и возможностью применения более безопасных противомикробных препаратов. Использование аминогликозидов с ампициллином может потребоваться в угрожающих случаях при внутрибольничной инфекции. Если у больного в течение приемлемого временного промежутка (3-5 дней), несмотря на лечение, улучшения состояния не наступает, следует предпринять дальнейшее обследование, которое позволит исключить сопутствующие аномалии и состояния, являющиеся показаниями к вмешательству, например обструкцию или абсцесс почки. 

Острый пиелонефрит является показанием к назначению комбинированного внутривенного и перорального введения антибиотиков в течение 2 нед Больным с очаговым и мультилокулярным бактериальными нефритами требуется комбинированная терапия продолжительностью до 6 нед в зависимости от ее эффективности. При эмфизематозном пиелонефрите требуется усиленный курс внутривенно вводимых антибактериальных препаратов. В том случае, когда сохраняются симптомы, следует принять решение о выполнении перкутанной нефростомии и (или) нефрэк-томии. Ксантогранулематозный пиелонефрит является показанием к хирургическому вмешательству — нефрэктомии или резекции почки. 

Избранная литература 
  

Benson M., Lipuma J. P., Resnick M. I. The role of imaging studies in urinary tract infection. Urol. Clm. North Am., 13: 605-625, 1986. 

ConwayJ. The role of scintigraphy in urinary tract infection. Semin. Nucl. Med., 18: 308—319, 1988. 

Elder J. S. Xanthogranulomatous pyelonephritis and gas forming infections of the urinary tract. AUA Update 3(2): lesson 31,1984. 

Hill G. S. Renal infection. In: Hill G. S. (ed). Uropathology. New York, Churchill Livingstone, 1989. pp. 333-429. 

Hudson M. A., Weyman P.J., vander Vliet A. H., Catalona W.J. Emphysematous pyelonephritis: Successful management by percutaneous drainage. J. Urol., 136: 884—886,1986. 

Nosher J. L, Tamminen J. L., Amorosa J. K., Kallich M. Acute focal bacterial nephritis. Am. J. Kidney Dis., 11:36-42, 1988. 

Schaeffer A. J. Renal infection. In: Gillenwater J. Y., et al (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 745-787. 

Stoller M. L, Kogan B. A. Sensitivity of technetium-DMSA for the diagnosis of chronic pyelonephritis: Clinical and theoretical considerations. J. Urol., 135: 977—980, 1986. 
 

1. Что такое абсцесс?

Абсцессом называют очаг нагноения внутри ткани органа или участка тела, он может быть микроскопическим или макроскопическим. Большинство абсцессов — это острые заболевания, однако в ряде случаев встречаются и хронические. Почечные абсцессы расположены в пределах почечной паренхимы, тогда как абсцессы околопочечной клетчатки ограничены периренальной фасцией — фасцией Героты.

2. Каковы различия между почечными и околопочечными абсцессами?

Почечные абсцессы — это локализованные поражения почек, которые располагаются интрапаренхиматозно (кортикальная, медуллярная или инфицированная почечная киста) или ограничены в пределах чашечки при ее обструкции. Периренальные абсцессы располагаются в периренальном пространстве, ограниченном околопочечной фасцией Героты. В большинстве случаев периренальные абсцессы связаны с почечными абсцессами.

3. Чем опасны почечный и околопочечный абсцессы?

Основной опасностью при этих состояниях считается риск развития угрожающих жизни состояний — уросепсиса и септицемии. В связи с тем, что абсцессы располагаются в забрюшинном пространстве, имеются трудности в их диагностике. Плохой прогноз при почечных и околопочечных абсцессах обусловлен поздним установлением диагноза и сопутствующими заболеваниями.

4. Опишите патогенез.

В прошлом в большинстве случаев возникновение почечного или околопочечного абсцесса было вызвано гематогенным распространением инфекции кожи или респираторного тракта. В настоящее время преобладает восходящий путь распространения инфекции из нижних отделов мочевыводящих путей. Околопочечные абсцессы в основном развиваются вследствие разрыва внутрипочечного абсцесса. Обычно фасция Героты ограничивает распространение абсцесса пределами околопочечного пространства, однако процесс может распространиться на прилежащие полости и структуры. В большинстве случаев имеются предшествующие заболевания почек. Наиболее частыми из них являются пиелонефрит и камень почки. К появлению почечного и околопочечного абсцесса также может привести наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей у детей. К предрасполагающим факторам относят сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, обструкцию мочевыводящих путей, нефролитиаз, внутривенное введение препаратов и иммуносупрессию.

5. Какие микроорганизмы вызывают почечные и околопочечные абсцессы?

Инфекционные возбудители при почечном и околопочечном абсцессах одинаковы. При гематогенном распространении к ним относятся грамположительные организмы, в основном — Staphylococcus aureus. Восходящий путь распространения инфекции обычно обусловлен грамотрицательными бактериями, наиболее часто встречаются штаммы Eschenchia со/г, Klebsiella и Proteus. В ряде случаев определяются и другие микроорганизмы, включая Pseudomonas — облигатный анаэробный микроорганизм, дрожжи и Mycobacterium tuberculosis. Почти у 25 % пациентов выявляется смешанная флора.

6. Каковы наиболее существенные симптомы и признаки?

При почечном абсцессе наблюдается острое начало заболевания. Типичными признаками при этом состоянии являются озноб, лихорадка, боль и болезненность при пальпации в костовертебральном углу. В тех случаях, когда возникновение заболевания обусловлено инфекционным процессом, поражающим нижние мочевыводя-щие пути, наблюдаются также учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание и дизурия. Могут отмечаться тошнота и рвота, которые часто приводят к тому, что врач подозревает наличие заболевания органов брюшной полости. Симптоматика при паранефральном абсцессе обычно неотчетливая. Как правило, у больных сложная клиническая картина, а симптомы заболевания появляются за несколько недель до обращения к врачу. Часто пациентов беспокоят лихорадка и недомогание. В большинстве случаев при почечном и околопочечном абсцессах поражение одностороннее. При физикальном обследовании определяется болезненность в боку и в костовертебральном углу. Сколиоз с наклоном в сторону поражения является типичным проявлением. При большом почечном абсцессе или при околопочечном абсцессе можно выявить объемное образование в боку или в проекции живота и отек кожи в поясничной области. Распространение процесса на бедро приводит к усилению болей за счет натяжения поясничной мышцы.

7. Какие лабораторные исследования помогают в установлении диагноза?

При остром абсцессе в клиническом анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, при длительно текущей инфекции лейкоцитоз может быть умеренным. Если полости абсцесса и мочевыводящих путей сообщаются, при анализе мочи определяются лейкоциты, а при культуральном исследовании мочи выявляются бактерии. Эти изменения обнаруживаются как при почечных, так и при околопочечных абцессах, развитие которых обусловлено наличием инфекции мочевыводящих пу-

тей. При гематогенном распространении инфекции анализы мочи могут быть нормальными. В зависимости от сопутствующих изменений почек содержание азота мочевины и креатинина сыворотки крови может быть нормальным или повышенным. У больных диабетом развитие абсцесса почки часто сопровождается гипергликемией, кетоацидурией и глюкозурией. В дополнение к культуральному анализу мочи для идентификации возбудителя следует выполнить культуральное исследование крови.

8. Какое исследование, позволяющие получить изображение почек, является наиболее информативным?

Обзорная урограмма часто позволяет выявить наличие объемного образования и сколиоз с наклоном в сторону поражения. Размеры почек могут быть увеличены, и, если воспаление выходит за пределы почки, определяется сглаженность контуров поясничных мышц. На основании результатов внутривенной урографии можно заподозрить наличие этой патологии, однако основную информацию о наличии абсцесса забрюшинного пространства дают ультразвуковое исследование и, особенно, компьютерная томография (КТ). Они позволяют оценить локализацию, размер и протяженность абсцесса. КТ более информативна, чем ультразвуковое исследование, ее следует выполнять каждому больному с подозрением на ретроперитонеаль-ный абсцесс. Почечная артериография и радионуклидные исследования в диагностике применяются редко.

9. Каково лечение пациентов с почечным и околопочечным абсцессами?

До тех пор пока не готовы результаты анализов чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, следует назначать парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Обычно в начале лечения используют комбинацию аминогликозида и пенициллина широкого спектра действия. При подозрении на стафилококковую инфекцию лекарственная терапия должна включать пенициллин, устойчивый к воздействию бета-лактамазы. Антибактериальную терапию следует изменять в соответствии с результатами культурального исследования и в зависимости от клинического эффекта. Парентеральная терапия должна длиться 7-14 дней с последующим курсом пероральной терапии в течение нескольких недель. Основным правилом является дренирование абсцесса. Консервативно можно вести пациентов лишь с небольшими, ограниченными поражениями при быстром эффекте антибактериальной терапии. Если абсцесс не разделен на камеры, можно использовать перкутанный дренаж, проведенный под ультразвуковым или КТ-контролем. Если дренирование неэффективно, необходимо быстрое выполнение открытого хирургического дренирования. Околопочечные абсцессы следует дренировать в срочном порядке и широко. Традиционно при этом применяют открытое дренирование. В последнее время у некоторых больных стали применять только перкутанный дренаж. В случае, когда почка поражена серьезно, требуется нефрэктомия, однако это наблюдается редко.

10. Каковы результаты лечения?

Несколько десятков лет назад уровень смертности составлял около 50 %. Раннее установление диагноза, совершенствование методов диагностики, в частности появление КТ и ультрасонографии, обеспечивают в настоящее время быстрое излечение и повышают выживаемость пациентов. Кроме того, определенный вклад вносит более эффективная антимикробная терапия и лучшее симптоматическое лечение. В современных условиях выживаемость составляет 90 % и более. У больных с менее распроохраненными почечными абсцессами прогноз лучше, чем у пациентов с паранеф-ральными абсцессами.
 

Избранная литература

Edelstein H., McCabe R. Perinephric abscess: Modern diagnosis and treatment in 47 cases. Medicine, 67: 118-131, 1988.

Fowler J. E.Jr., Perkias T. Presentation, diagnosis and treatment of renal abscesses: 1972—1988. J.Urol, 151:847-851,1994.

Gerzof S. G. Percutaneous drainage of renal and perirenal abscess. Urol. Radiol., 2: 171, 1981.

Gerzof S. G., Gale M. E. Computed tomography and ultrasonography for the diagnosis and treatment of renal and retroperitoneal abscesses. Urol. Clin. North Am., 9:185—193, 1982.

Gillenwater J. Y., Gray hack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. Chicago, Year Book, 1991.

ThornburyJ. R. Acute renal infections. Urol. Radiol., 12: 209-213, 1991.

Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.
 

1. Что такое интерстициальный цистит?

Интерстициальный цистит — это неинфекционное воспаление мочевого пузыря. Это не специфическое заболевание, а, скорее, симптомокомплекс или синдром мочевого пузыря. У пациентов имеются ирритативные симптомы при мочеиспускании (т. е. позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, никтурия, дизурия), которые обусловлены уменьшением объема мочевого пузыря и болями, возникающими при его наполнении (обычно купирующимися при опорожнении мочевого пузыря) Культуральный анализ мочи и цитологическое исследование при этой патологии отрицательны, не выявляется какая-либо другая урологическая патология, которой могут быть обусловлены болезненные симптомы.

2. Какова этиология интерстициального цистита?

Этиология интерстициального цистита неизвестна. Предложено много теорий: инфекционная, лимфатической конгестии, нейропатии, недостаточности защитного слоя мочевого пузыря, психологических нарушений, иммунологических нарушений, воздействия токсичных продуктов, содержащихся в моче. До настоящего времени ни одна из этих теорий не доказана, и принято считать, что предрасполагающим фактором является недостаток гликозаминогликанов, выстилающих переходный эпителий мочевого пузыря, что позволяет компонентам нормальной мочи внедряться в стенку мочевого пузыря и вызывать воспаление.

3. Кто болеет интерстициальным циститом?

Большинство пациентов — женщины репродуктивного возраста. Интерстициальный цистит встречается у женщин, по крайней мере, в 10 раз чаще, чем у мужчин, и редко выявляется у детей и пожилых. У пациентов в течение многих лет симптомы могут быть минимальными, а затем наступает резкое усиление симптоматики. У большинства — через некоторое время заболевание стабилизируется. Многие больные считают, что могут продолжать жить с такими симптомами после того, как узнают, что они не больны раком.

4. Как установить диагноз интерстициального цистита?

Интерстициальный цистит — это диагноз исключения. Не существует абсолютного теста, позволяющего подтвердить диагноз. Если у больного имеются позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, никтурия, боли в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря, соответствующая цистоскопическая картина при отрицательном культуральном и цитологическом исследованиях мочи, устанавливают предположительный диагноз интерстициального цистита.

5. Как выполнить цистоскопию?

Цистоскопию выполняют под общим наркозом или под спинальной анестезией, при этом проводят растяжение мочевого пузыря жидкостью (гидродистензия) Гидро-дистензию обеспечивают заполнением мочевого пузыря жидкостью только под действием силы тяжести, при этом сосуд следует располагать в 80-100 см над уровнем мочевого пузыря больного. Гидродистензия является как диагностическим, так и лечебным методом.

6. Какова типичная цистоскопическая картина?

Наиболее типичный первичный признак, выявляемый при цистоскопии — значительное снижение емкости мочевого пузыря. Однако он не является диагностическим признаком. Двумя признаками, характерными для интерстициального цистита, являются гломеруляции и язвы Ханнера (Ниппег). Гломеруляции — это типичные округлые подслизистые геморрагические образования, их можно заметить в нескольких различных квадрантах мочевого пузыря. Язвы Ханнера — это оранжево-розовые изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря, они встречаются реже. При обнаружении гломеруляций или язв Ханнера устанавливают диагноз "интерсти-циальный цистит".

7. С какими патологическими состояниями можно провести дифференциальный диагноз?

• Инфекции мочевого пузыря (бактериальный цистит, вирусный цистит, туберкулезный цистит, малакоплакия)

• Инфекции мочеиспускательного канала (уретрит, уретральный синдром)

• Злокачественный процесс (карцинома in situ, переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря)

• Другие воспалительные заболевания мочевого пузыря (например, лучевой цистит или цистит после применения циклофосфамида)

8. Показана ли биопсия мочевого пузыря?

Несмотря на то, что мнения противоречивы, очевидно, что для подтверждения диагноза интерстициального цистита выполнять биопсию необязательно. Основным показанием для проведения биопсии является не подтверждение диагноза интерстициального цистита, а исключение карциномы in situ. Решение о необходимости выполнения биопсии должно основываться на предположении уролога о возможном злокачественном процессе. Не существует патогномоничных признаков интерстициального цистита, которые можно было бы определить на основании биопсийного исследования, однако при этом анализе можно выявить наличие подслизистого отека, инфильтрацию стволовыми клетками, периневральное воспаление или фиброз.

9. Какое лечение возможно для больных интерстициальным циститом? 

Важным является подтверждение диагноза до начала любого лечения. После того, как диагноз установлен, больной должен узнать, что, несмотря на то, что симптомы заболевания его беспокоят, не существует повышенного риска развития рака. Важной задачей для врача является эмоциональная поддержка пациента и помощь ему в приспособлении к надоедливой симптоматике. Лечебные мероприятия варьируются от лекарственной терапии до хирургических вмешательств. Они могут быть местными или системными. Обычно первичное лечение — это гидродистензия, так как это часть диагностического обследования. Гидродистензия позволяет добиться улучшения состояния примерно у 50-60 % пациентов.

Следующий этап терапии состоит из последовательных местных инстилляций различных препаратов, например диметилсульфоксида (ДМСО) или гепарина в мочевой пузырь. ДМСО — это противовоспалительный препарат, предположительно он приводит к дегрануляции стволовых клеток мочевого пузыря. Гепарин — это естественный гликозаминогликан, и он может помочь в восстановлении защитного слоя гликозаминогликанов в мочевом пузыре.

Пациенты также могут пройти курс системной терапии, например подкожного введения гепарина, перорального приема амитриптилина или пентозанполисульфа-та натрия. Амитриптилин не приводит к излечению от интерстициального цистита, однако помогает больному приспособиться к наличию ирритативных симптомов. Пентозанполисульфат натрия — это насыщенный сульфатом полисахарид, который усиливает защитные механизмы на поверхности мочевого пузыря. При всех этих методах лечения отмечается умеренный эффект в течение короткого промежутка времени, однако отдаленные результаты разочаровывают. Немедикаментозные методы лечения, такие как биологическая обратная связь и тренировка мочевого пузыря, также не приводят к большому успеху.

10. Играет ли какую-либо роль хирургическое лечение?

В наиболее тяжелых случаях может быть показано хирургическое лечение. Методы различны: от диссекции мочевого пузыря с пересечением нервных волокон, сосудистого кровоснабжения и аугментационной цистопластики (увеличения объема мочевого пузыря за счет сегмента кишечника) до полного отведения мочи. Только последний метод абсолютно эффективен. 

Избранная литература

Hanno P., Levin R., Monson F., et al. Diagnosis of interstitial cystitis. J. Urol., 143: 278,1990.

Parsons C. L. Interstitial cystitis. In: Kursh E., McGuire E. (eds). Female Urology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, pp. 421-438.

Parsons C. L., Lilly J., Stem P. Epithelial dysfunction m non-bacterial cystitis (interstitial cystitis). J. Urol., 145: 732,1991..
 

1. Что такое простатит?

Простатит — это синдром, который представлен симптомами, обусловленными наличием воспаления и (или) инфекционного процесса в предстательной железе. К числу симптомов относятся: терминальная дизурия, функциональные нарушения мочеиспускания, боль в области промежности, учащение мочеиспускания и боль во время эякуляции.

2. Какова классификация простатита?

Простатиты бывают бактериальные и абактериальные.

3. Что такое простатодиния?

У больных с простатодинией имеются симптомы, характерные для простатита, однако результат культурального исследования секрета предстательной железы отрицательный и лейкоциты отсутствуют.

4. Как отличается острый бактериальный простатит от хронического бактериального простатита?

Острый бактериальный простатит — это обычно остро возникшее заболевание с фебрильной температурой тела, выраженными ирритативными симптомами, положительными результатами культурального исследования мочи и дряблой, увеличенной и болезненной предстательной железой при физикальном обследовании.

Хронический бактериальный простатит характеризуется постоянной бакте-риаяьной инфекцией и наличием воспалительных клеток в секрете предстательной железы, несмотря на неоднократные курсы длительной антибактериальной терапии Больных в течение длительного времени беспокоят ирритативные симптомы, сопровождающиеся умеренно выраженным обструктивным типом мочеиспускания.

5. Как диагностировать хронический простатит?

Диагностировать простатит трудно в тех случаях, когда это не является острым бактериальным заболеванием. Сложно провести дифференциальную диагностику между хроническим бактериальным простатитом, абактериальным простатитом и про-статодинией, так как симптомы и данные физикального обследования могут быть схожи.

6. Какова роль исследования секрета предстательной железы?

В секрете предстательной железы, полученном после массажа предстательной железы, при последующем анализе первой порции мочи можно выявить лейкоциты. При остром простатите можно определить бактерии.

7. Что такое сегментарный культуральный анализ?

Сегментарный культуральный анализ — это количественный культуральный анализ, который проводят с целью уточнения локализации бактерий в пределах определенного сегмента мочевыводящих путей. Обычно культуральному исследованию подвергаются четыре сегмента. Первый сегмент, получивший название VB,,-это первые 10 мл мочи при мочеиспускании. Положительный результат культураль-ного исследования VB, свидетельствует о наличии уретрита и (или) простатита Положительный результат культурального исследования VB^ (средняя порция мочи) указывает на наличие цистита. ВПР, или выраженный положительный результат, культурального исследования VB) (первые 10 мл мочи при мочеиспускании после массажа) и выраженность простатического секрета (ВПС) указывают на инфекцию в предстательной железе.

8. Что является наиболее частым возбудителем простатита? 

Наиболее частым возбудителем простатита является Escherichia сой. Другими возбудителями являются Enterobacter, Proteus, Klebsiella и Pseudomonas.

9. Какие антибиотики чаще всего используют при лечении простатита? Почему?

Чаще всего применяется триметоприм с сульфаметоксазолом, перорально, 160-180 мг 2 раза в день. У больных с аллергией на сульфаниламидные препараты назначают ципрофлоксацин (фторхинолон) по 500 мг 2 раза в день. Эти препараты обладают преимуществами перед другими в связи с тем, что их концентрация в предстательной железе в 2-3 раза выше по сравнению с таковой в сыворотке крови.

10. Чем отличаются лечебные мероприятия при остром и хроническом простатитах?

Острый простатит часто начинается с системных проявлений. Возбудитель заболевания — это обычно грамотрицательный микроорганизм. Может потребоваться парентеральное введение антибиотиков, таких как аминогликозид и ампициллин, после чего необходимо 4-недельное пероральное назначение антибиотиков для предотвращения развития хронического бактериального простатита. При хроническом бактериальном простатите требуется длительная антибактериальная терапия У пациентов часто имеются камни в предстательной железе, которые могут содержать бактерии и впоследствии служить причиной реинфекции, может потребоваться хроническаясупрессия.

11. Как лечить больных с небактериальным простатитом?

В связи с тем, что, как правило, невозможно выделить возбудителя заболевания, применяют антибиотик широкого спектра действия, например доксициклин. В тех случаях, когда не удалось добиться удовлетворительных результатов, можно проводить лечение противовоспалительными средствами.

12. Как лечить больных с простатодинией?

В настоящее время из всех простатических синдромов простатодиния наиболее трудно поддается лечению, так как при ней не обнаруживается ни инфекционных, ни воспалительных процессов. Пациентам рассказывают о природе этого синдрома. При лечении а-адренергическими препаратами и диазепамом наблюдается незначительный положительный эффект.

13. Каковы другие формы простатита?
 
 

Гонококковый простатит Туберкулезный простатит Паразитарный простатит

Микотический простатит Неспецифический гранулематозный простатит

14. Что такое абсцесс предстательной железы? Какое при этом показано лечение?

Абсцесс предстательной железы — это угрожающий жизни инфекционный процесс в предстательной железе, который наблюдается у пациентов с недостаточностью иммунитета, например при диабете или почечной недостаточности. Лечение заключается в срочном хирургическом дренировании, включая трансуретральные методы и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Избранная литература

Gillenwater J Y , Grayhack J Т., Howards S. S , Duckett J W. (eds) Adult and Pediatnc Urology, 2nd ed. Chicago, Year Book, 1993

Walsh P С , Retik А. В., Stamey Т A, Vaughan E D Jr (eds) Campbell's Urology, 6th ed Philadelphia, W B. Saunders, 1992

Seidman E J , Hanno P. M (eds) Current Urologic Therapy. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994
 

1. Что такое инфекция мочевыводящих путей (ИМП)? 

ИМП — это воспаление мочевыводящих путей, которое вызывают инфекционные агенты. Чаще всего оно обусловлено наличием бактерий. Значительным инфекционный процесс считают при содержании в культуральном анализе мочи 10⁵ колоние-образующих единиц (КОЕ/мл). Наличие бактерий в моче без симптоматики называют асимптоматической бактериурией. Содержание бактерий меньше 10⁵ КОЕ/мл может быть обусловлено загрязнением или проростом, обычно это не расценивают как инфекцию. 

2. Какова классификация ИМП? 

ИМП можно делить на осложненные и неосложненные, поражающие верхние моче-выводящие пути и нижние мочевыводящие пути, первичные и вторичные, а также устойчивые. Классификация может учитывать и вид микроорганизма. 

Неосложненная ИМП — это инфекционный процесс без сопутствующей лихорадки у пациента с нормальными мочевыводящими путями. Осложненная ИМП означает, что такую инфекцию будет тяжелее вылечить, это может быть обусловлено нарушением уродинамики или наличием пиелонефрита. К ИМП нижних путей относят инфекции мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит). При этом инфицирующими организмами могут быть бактерии, дрожжи и вирусы. В большинстве случаев у взрослых женщин выявляются неосложненные инфекции нижних мочевыводящих путей, т. е. бактериальные циститы. 

3. Каковы классические симптомы и признаки острого цистита и пиелонефрита?

Пациенты с острым бактериальным циститом предъявляют жалобы на дизурию, учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, наличие мутной мочи с гнилостным запахом. При анализе мочи у них выявляется пиурия (примесь лейкоцитов), бактериурия (примесь бактерий) и иногда — гематурия. У больных с пиелонеф-ритом обычно развиваются лихорадка (более 38 °С), озноб, боли в боку, болезненность при пальпации в боковой области, а также симптомы цистита. У пациентов также могут быть тошнота и рвота. 

4. Что необходимо для постановки диагноза ИМП? 

• Клинические признаки и симптомы 

• Микроскопическое исследование осадка мочи 

• Количественный культуральный анализ мочи 

5. Как собирать мочу для культурального анализа? 

В большинстве случаев необходимо выполнить забор средней порции мочи при мочеиспускании в стерильную посуду. Если такой возможности нет или выявляется загрязнение, необходимо выполнить прямую катетеризацию или надлобковую аспирацию. 

6. Какие патогенные микроорганизмы чаще всего выявляются у женщин при ИМП? 

Escherichia coli выявляется в 75-85 % случаях приобретенной ИМП у женщин репродуктивного возраста. Staphylococcus saprophyticus является вторым по частоте встречаемости патогенным микроорганизмом, на его долю приходится 10-20 %. Остальные случаи обусловлены преимущественно грамотрицательными кишечными бактериями. 

7. Какой путь распространения инфекции наиболее типичен у женщин при ИМП? 

Наиболее частым путем проникновения инфекции в мочевыводящие пути у женщин является восходящий путь по мочеиспускательному каналу. В связи с тем, что у женщин сравнительно короткий мочеиспускательный канал и имеется тенденция к колонизации влагалища и промежности кишечными микроорганизмами, именно для них характерен такой путь распространения инфекции. Менее типичными являются гематогенный путь (например, при туберкулезе), лимфогенный, а также прямое распространение из другого органа (например, при воспалительных заболеваниях кишечника, свищах). 

8. Опишите лечение пациентки с ИМП. 

После того, как выполнен забор материала для культурального анализа, больной с острым бактериальным циститом необходимо назначить короткий курс антибиотика широкого спектра действия, который эффективен в отношении большинства кишечных патогенных микроорганизмов (например, триметоприм с сульфаме-токсазолом, нитрофурантоин или амоксициллин/клавуланат). В связи с тем, что при отсутствии лечения при пиелонефрите может наступить повреждение почки, показано срочное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Некоторых больных с минимальной симптоматикой можно лечить амбулаторно, однако большинство следует госпитализировать для проведения внутривенной антибактериальной терапии. У пациентов с пиелонефритом культуральный анализ мочи необходимо сделать до того, как они начинают получать антибиотики. Во всех случаях оправдана инфузионная терапия. 

9. Опишите лечение пациентки с рецидивирующей ИМП. 

Рецидивирующие ИМП можно разделить на частые (более 3 раз в год) и редкие (менее 3 раз в год). В целом редкие рецидивирующие ИМП можно лечить как новые инфекционные процессы, и в каждом эпизоде назначать короткие курсы антибактериальных препаратов. 

Женщины с частыми рецидивирующими ИМЯ являются кандидатами на проведение профилактического курса антибиотиков в низких дозах в течение примерно 6 мес. Обычно при этом применяют нитрофурантоин (50-100 мг) или триметоприм (80 мг) с сульфаметоксазолом (400 мг) однократно, ежедневно. Большинство этих инфекционных заболеваний развивается вторично, они обусловлены колонизацией мочеиспускательного канала или девственной плевы. Курс антибактериальной терапии обычно не только предотвращает рецидивирование инфекции, но также приводит к очищению колонизированной области. У женщин с рецидивирующими инфекциями следует провести углубленное обследование мочевыводящих путей. 

10. Какие осложнения могут развиться, если не провести лечение ИМП? 

Неосложненная ИМП при отсутствии лечения может привести к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса, к восходящему распространению инфекции  с последующим развитием пиелонефрита, с возможным повреждением почечной паренхимы и, в редких случаях, с сепсисом и летальным исходом.  

11. Что такое бактериальное сцепление? 

Для некоторых бактерий более, чем для других микроорганизмов, характерна способность прикрепляться к уротелию мочевого пузыря. Это получило название бактериального сцепления. Оно происходит с помощью фимбрий, или пальцевидных отростков, которые имеются у бактерий (но не у всех). Фимбрий первого типа имеются практически у всех видов Е. coli, они дают возможность сцепления со слизистой оболочкой влагалища и щеки, но не уротелия. Фимбрий второго типа, или Р-фимбрии, хорошо прикрепляются к уротелию, они имеются только у некоторых видов Е. coli. Р-фимбрии сцепляются с Р⁺-антигенами групп крови, которые у Р⁺-па-циентов выявляются как на эритроцитах, так и на уротелиальных клетках. Для бактерий с Р-фимбриями более характерна склонность к сцеплению, образованию колоний, и, следовательно, они чаще становятся причинами ИМП. Бактерии с Р-фимбриями также значительно чаще являются причинами развития пиелонефрита по сравнению с бактериями, имеющими фимбрий первого типа. Примерно у 30 % женщин определяется антиген группы крови Р⁺. 

12. В каких случаях требуется более внимательное обследование мочевыводящих путей? По какому плану проводится такое обследование? 

Обследование показано в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие у пациента структурной или функциональной аномалии мочевыводящих путей, при низкой эффективности проводимого лечения, наличии рецидивирующих инфекций или атипичных микроорганизмов, выявленных при культуральном исследовании мочи. Обычно первым этапом обследования является внутривенная урография. Это исследование позволяет оценить анатомические особенности мочевыводящих путей, функцию почек; дает возможность выявить наличие конкрементов. Дополнительные исследования, такие как ультрасонография, компьютерная томография, сцин-тиграфия почек, микционная цистоуретрография, цистоскопия и ретроградная уретеропиелография, проводятся в зависимости от результатов внутривенной урографии. 

13. Следует ли лечить ИМП у беременных? 

Да. Во всех случаях обнаружения бактериурии, симптоматической или бессимптомной, показано курсовое лечение соответствующим антибиотиком. 

14. Какие антибиотики считаются безопасными для применения во время беременности? 

Аминопенициллин, цефалоспорин или нитрофурантоин. 

15. Что такое цистит медового месяца? 

Цистит медового месяца или посткоитальный цистит — это понятие, отражающее повышенную частоту возникновения острого бактериального цистита после полового сношения. Считается, что цистит развивается вторично, в ответ на продолжительный массаж мочеиспускательного канала во время полового акта, что способствует распространению и ретроградному проникновению бактерий в мочевой пузырь. Частота этого заболевания существенно уменьшается при посткоитальном опорожнении мочевого пузыря или посткоитальном профилактическом однократном приеме антибиотика. 

Избранная литература

Norrby S. Short term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev. Infect. Dis., 12: 458, 1990. 

Stamey T. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980. 

Stamm W., McKevitt M., Johnson J. Urinary tract infections: From pathogenesis to treatment. J. Infect. Dis., 159:400,1989. 
 

1. Что такое инфекция мочевых путей (ИМП)?

Инфекция мочевых путей обусловлена бактериальной инфицированностью мочи. Количество бактерий, вызывающее значительный инфекционный процесс в мочевых путях, должно быть равным 10000—100000 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) при культуральном анализе мочи после мочеиспускания. Если такая инфекция поражает почки, заболевание называется пиелонефрит, если мочевой пузырь — цистит.

2. Какова частота бактериурии у мальчиков и у девочек?

ИМП в детском возрасте более типичны для девочек, исключение составляют несколько первых месяцев жизни, когда эта инфекция чаще встречается у мальчиков. От 0,03 до 1,2 % мальчиков страдают ИМП в школьном возрасте, для девочек этот показатель составляет от 3 до 5 %.

3. Как установить диагноз ИМП?

Диагноз ИМП обычно устанавливают на основании анализа мочи и ее культу -рального исследования. У новорожденных и детей, которые не обучены посещать туалет, на половых органах прикрепляют мочеприемник, который предварительно моют. Результаты анализов мочи, полученной из таких мочеприемников, могут не соответствовать истинному качеству мочи ввиду бактериального загрязнения самого мочеприемника и присоединения инфекции, распространяющейся на коже. Истинно положительным результат анализа мочи из мочеприемника считается лишь тогда, когда определяется значительная пиурия, высевается только один микроорганизм, и у ребенка имеются симптоматические признаки заболевания. Однако, если хотя бы одно из этих условий не соблюдено, нельзя считать, что у ребенка имеется ИМП. Для подтверждения этого мочу необходимо забрать катетером или выполнить надлобковую пункцию.

У пациентов старшего возраста диагноз ИМП обычно основывается на анализе мочи после мочеиспускания, при этом должно определяться 10 000, а предпочтительнее — 100 000 колоний одного микроорганизма.

4. В каком возрасте чаще всего диагностируют ИМП?

У мальчиков ИМП наиболее часто выявляют в период от рождения до 6-месячного возраста, тогда как у девочек максимальная частота встречаемости приходится на 2-3-летний возраст.

5. Каковы типичные признаки и симптомы ИМП?

Инфекции мочевыводящих путей можно разделить на циститы и пиелонефриты. Обычно у детей с циститами наблюдаются дизурия, позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боли в надлобковой области, недержание мочи. Сопутствующим симптомом является также зловонная моча. В некоторых случаях единственным признаком ИМП может быть дневное и ночное недержание мочи или энурез. Пиелонефрит — это почечная инфекция. К типичным симптомам относят лихорадку и боли в верхних отделах живота и в боку со стороны поражения инфекционным процессом, у некоторых пациентов могут появиться недомогание, рвота и жидкий стул.

6. Каковы типичные симптомы ИМП у новорожденных?

Примерно у 66 % появляется лихорадка, у 55 % — повышенная раздражимость, у 40 % — нарушения питания, у 35 % — рвота, а у 31 % — жидкий стул. Вздутие живота и желтуха отмечаются менее чем у 10 % пациентов.

7. Насколько точен анализ мочи при диагностике ИМП?

Несмотря на то, что пиурия, нитриты и лейкоцитарная эстераза помогают при диагностике ИМП, для подтверждения диагноза необходимо культуральное исследование мочи.

8. Что такое тест Грайса (Griess)?

Этот тест позволяет с помощью специальных реагентов определить наличие нитритов в растворе. Бактерии превращают нитрат, обычно присутствующий в моче, в нитрит. Индикаторная бумага импрегнирована сульфаниловой кислотой и а-на-фтиламином. В присутствии нитритов происходит реакция диазотизации, при которой оба вещества образуют красный азокраситель. Положительная колориметрическая реакция свидетельствует о наличии бактерий в моче. Для превращения нитратов в нитриты необходимо примерно 4 ч. Таким образом, единственным надежным субстратом для проведения этого теста является первая утренняя моча. Специфичность его составляет 92-100 %, однако чувствительность — 35-85 %.

9. Что такое лейкоцитарная эстеразная реакция?

Фермент эстераза вырабатывается полиморфонуклеарными лейкоцитами, на тестовой полоске он взаимодействует с эфирным субстратом, в результате чего образуется индоксил. Две молекулы индоксила в присутствии кислорода образуют вещество, имеющее темно-синюю окраску. Положительная лейкоцитарная эстеразная реакция может, таким образом, быть выявлена по синему окрашиванию.

10. Каков путь проникновения инфекции у детей с циститом?

Через мочеиспускательный канал. Бактерии, вызывающие цистит относятся к кишечной флоре. У мальчиков, которым не проведено обрезание, бактерии, распространившиеся по головке полового члена, также могут стать источником бактериурии

11. Каков путь проникновения инфекции у детей с пиелонефритом?

Пиелонефрит развивается как следствие восходящего распространения инфекции из мочевого пузыря. Бактерии являются представителями кишечной флоры.

12. Какие защитные механизмы организма противостоят ИМП в норме?

Кислый рН мочи, высокая или низкая осмолярность мочи и высокие концентрации мочевины и органических кислот препятствуют размножению микроорганизмов. Более того, способность мочевого пузыря к полному опорожнению не дает возможности образовать бактериальную колонию в мочевом пузыре. На поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря присутствуют полиморфонуклеарные лейкоциты, которые также противостоят инфекции.

13. Что такое бактериальная адгезия?

Некоторые штаммы патогенных микроорганизмов, поражающих мочевыводящие пути, имеют поверхностные бактериальные элементы, которые получили название "фимбрии" (нити). Они распознают специфические рецепторы на эпителиальных клетках. Эти фимбрии представлены в виде нежгутиковых, белковоподобных отростков, которые выходят за пределы поверхности бактериальной клетки, как маленькие волоски. Их классифицируют по способности вызывать агглютинацию эритроцитов различных видов животных и по виду Сахаров, которые могут остановить такую гемагглютинацию.

Бактериальную адгезию можно разделить на маннозозависимую (ингибируемую маннозой) и маннозонезависимую (адгезия не ингибируется маннозой). Маннозоза-висимая адгезия обусловлена фимбриями первого типа, которые вызывают агглютинацию эритроцитов морских свинок. Фимбрии первого типа присутствуют у большинства штаммов Е. со/г, как патогенных, так и непатогенных. Фимбрии, или нити, второго типа, вызывающие агглютинацию эритроцитов человека, являются маннозо-резистентными. Одним из примеров нитей второго типа являются Р-фимбрии, которые взаимодействуют с рецептором клетки уротелия, содержащим дисахарид галактоза-галактоза, являющийся участком цепи олигосахарида Р-антигена группы крови. Е. со/г с Р-фимбрией является возбудителем пиелонефрита в 90 % случаев, но вызывает цистит менее чем у 20 % пациентов.

14. Какие факторы организма ребенка предрасполагают к развитию ИМП?

Возраст. Известно, что в течение первых нескольких недель жизни у всех детей имеется повышенная частота возникновения ИМП. В это время парауретральная область у здоровых девочек и мальчиков обильно колонизирована аэробными бактериями, в частности Е. со/г, энтерококками и стафилококками. Это обсеменение уменьшается в течение первого года жизни. Оно не характерно для детей, у которых нет рецидивирующих ИМП после 5-летнего возраста.

Нарушение мочеиспускания. Инфекции мочевыводящих путей у девочек достаточно часто встречаются в 2-3-летнем возрасте, т. е. в том возрасте, когда детей обучают пользоваться туалетом. В это время возможно некоторое нарушение функции мочеиспускания. У детей с нестабильностью мочевого пузыря, которая приводит к дневному недержанию мочи после 3-4-летнего возраста, имеется тенденция к неполному опорожнению мочевого пузыря и накоплению остаточной мочи, что также предрасполагает к ИМП.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Когда моча проходит в мочевой пузырь, она обычно остается в нем до акта мочеиспускания, так как физиологический лоскутный клапан препятствует ее обратному току в почку. У детей с рефлюксом частота ИМП повышена.

Пороки развития мочеполовой системы. Некоторые пороки развития мочеполовой системы, вызывающие нарушение оттока мочи, способствуют появлению

ИМП: обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, обструкция лоханочно-пузырного сегмента, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле и клапаны задней уретры.

Пол. За исключением периода младенческого возраста, девочки больше предрасположены к развитию ИМП, чем мальчики. Возможно потому, что мочеиспускательный канал у женщин значительно короче.

Фекальная колонизация. Как говорилось ранее, наличие патогенных микроорганизмов в параурегральной области предрасполагает к развитию ИМП у ребенка.

Хронические запоры. У некоторых детей с хроническими запорами имеется предрасположенность к ИМП, так как расширенная прямая кишка нарушает акт мочеиспускания и может приводить к некоторой задержке мочи.

Сужение крайней плоти. У новорожденных мальчиков, которым не проведено обрезание, вероятность развития ИМП гораздо выше по сравнению с теми мальчиками, которым выполнена циркумцизия. У таких детей имеется тенденция к обсеменению головки полового члена бактериями, развивающимися под кожей крайней плоти.

Активность рецепторов макроорганизма. У девочек и женщин, которые чаще страдают инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей, клетки уротелия более интенсивно связываются с Е. coli по сравнению с девочками, невосприимчивыми к этим инфекциям. Гликолипиды, характеризующие Р-систему группы крови, выявляют в уротелиальных клетках. Они могут служить в качестве бактериальных рецепторов. У 90 % девочек с рецидивирующим пиелонефритом определяют Р-фе-нотип группы крови.

Иммунный статус. У девочек с анатомически нормальными мочевыводящими путями и рецидивирующими ИМП уровень IgA в моче существенно снижен и ослаблен ответ на инфекционных возбудителей. Низкие уровни иммуноглобулинов кожи промежности могут снизить способность к адекватному ответу на инфекцию.

15. В каком возрасте у мальчиков без обрезания наиболее вероятно развитие инфекции мочевыводящих путей?

Вероятность развития ИМП у них в 10-15 раз выше в течение первого года жизни.

16. Что такое геморрагический цистит?

Геморрагический цистит — это состояние, при котором во время ИМП в мочу попадает кровь. У детей это состояние может быть вызвано аденовирусом 11. В одном из исследований новорожденных детей с острым геморрагическим циститом у 17 % заболевших выявлен аденовирус, у 17 % — Е. со/г, а у остальных в моче не обнаружено инфекционного возбудителя.

17. Каким образом пиелонефрит вызывает рубцовые изменения в почке?

После распространения ИМП повреждение почки может развиться в результате непосредственного воздействия бактерий, ишемии с реперфузионным повреждением и (или) за счет воспалительного ответа. Для бактерий может быть характерным прямой эффект посредством бактериальной адгезии, во время которой бактерия располагается близко к клетке. Бактериальный эндотоксин в этом случае прилежит к клетке в высокой концентрации, что активизирует систему комплемента. Кроме того, ишемическое повреждение может наступить во время гипоксии в результате истощения запасов (количества) пуринов при анаэробном метаболизме; при репер-фузии оставшийся гипоксантин перерабатывается в ксантин. В присутствии ксанти-ноксидазы, ксантин превращается в мочевую кислоту и супероксид. Супероксид может быть превращен в пероксид и гидроксильные радикалы. Оба вещества оказывают повреждающее действие на клетку. В течение 10 мин после возникновения инфекции в почке может развиться агрегация гранулоцитов, которая приводит к обструкции капилляров. Во время реакции воспаления эндотоксин вызывает активацию комплемента, что способствует фагоцитозу. Респираторная активность вызывает высвобождение супероксида, а также формирование пероксида и гидроксиль-ных радикалов. Во всех тканях организма имеется супероксиддисмутаза, которая способна быстро метаболизировать супероксид. Однако в моче супероксиддисмутаза отсутствует, поэтому в моче радикалы кислорода остаются неизмененными и воздействуют на окружающие ткани.

18. Как долго следует лечить ребенка с ИМП?

Лечение зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. В целом дети с феб-рильной ИМП подлежат лечению в течение 10-14 дней в обязательном порядке, тогда как при цистите достаточно провести 5-7-дневную терапию.

19. Как диагностировать пиелонефрит?

Пиелонефрит может быть диагностирован на основании клинических признаков, к которым относятся лихорадка, утомляемость, боли в животе или в боку, а также возбудимость. У новорожденных детей возбудимость и плохой аппетит могут быть единственными симптомами заболевания. Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать истинный пиелонефрит с инфекционным поражением почечной паренхимы, является сканирование почек с применением ДМЯК.

20. Каким детям следует проводить радиологические исследования для диагностики ИМП?

ИМП часто является первичным проявлением имеющихся у ребенка анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей. Примерно у 30 % детей, имеющих бактериурию, и почти у 50 % таких детей в возрасте до 3 лет при радиологических исследованиях диагностируют патологические изменения. Наиболее частым из них является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Радиологические исследования рекомендованы всем детям с ИМП в возрасте до 5 лет, а также всем мальчикам вне зависимости от возраста, всем девочкам с пиелонефритом и всем девочкам старше 5 лет, у которых развилась повторная ИМП.

21. Из чего состоит радиологическое исследование при ИМП?

Первичным исследованием является микционная цистоуретрограмма для определения возможного рефлюкса или структурной аномалии нижних мочевыводящих путей. Следующее исследование — это ультрасонография почек, которую выполняют для выявления возможных аномалий верхних мочевыводящих путей. Если после проведения этих исследований не определились отклонения от нормы, то дальнейшее обследование в этот момент не показано. Однако, если определяются нарушения, необходимо дальнейшее обследование — внутривенная урография или сканирование почек.

22. Каковы дальнейшие мероприятия в отношении ребенка с нормальными результатами радиологического обследования после проведения антимикробной терапии по поводу ИМП?

Ребенку следует выполнить контрольные исследования мочи и (или) культуральные анализы мочи через 1-2 нед после лечения инфекции. Кроме того, необходимо еще раз обратить внимание на личные и семейные факторы, предрасполагающие к развитию ИМП (т.е. редкое мочеиспускание, нарушение гигиены).

23. Что необходимо предпринять при рецидивирующих ИМП и нормальных результатах радиологического обследования?

Ребенку, у которого в течение 12-месячного периода было более 2 или 3 случаев развития ИМП, показано проведение антимикробной профилактики. Обычно она заключается в назначении триметоприма с сульфаметоксазолом, только триметоприма или только нитрофурантоина. Выбор падает на эти лекарства потому, что они оказывают незначительное действие на бактериальную флору кишечника. В противоположность этим препаратам такие средства, как амоксициллин и цефалоспорины, вызывают изменения кишечной флоры. Дозировка при профилактике составляет от ^l/_t до '/j нормальной ежедневной дозы, применяющейся при лечении ИМП.

24. В каком возрасте у ребенка наибольший риск повреждения почек вследствие ИМП?

У ребенка наибольшая вероятность образования Рубцовых изменений почки вследствие ИМП на первом году жизни. Тем не менее, рубцовые изменения в почке как следствие пиелонефрита могут появляться в любом возрасте, особенно когда инфекция не была излечена быстро.

25. Когда не назначают нитрофурантоин и сульфаниламидные препараты?

Эти препараты не назначают в тех случаях, когда у пациента имеются аллергические реакции на их введение. Кроме того, их не применяют в течение первых 2 мес жизни. Сульфаниламиды замещают связанный с протеином билирубин и могут нарушать его экскрецию, что приводит к обострению физиологической желтухи новорожденных. Нитрофурантоин может служить причиной появления гемолитической анемии вследствие дефицита глутатиона эритроцитов в первые 2 мес жизни.

26. Какие препараты используют для лечения цистита? 

Триметоприм с сульфаметоксазолом, амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины и нитрофурантоин используются наиболее часто. Лечение должно быть проведено быстро. Необходимость проведения длительных курсов терапии зависит от результатов анализа чувствительности микроорганизмов.

27. Какие препараты применяют для лечения пиелонефрита?

Как и при цистите, лечение следует начинать быстро и с учетом результатов анализа чувствительности микроорганизмов. У новорожденных и младенцев при осложненных ИМП (т. е. при наличии обструктивного гидронефроза, сепсиса, мочекаменной болезни, аномалий мочевыводящих путей) или при рвоте необходимо внутривенное введение аминогликозида и цефалоспорина или ампициллина. Другая возможная тактика заключается в проведении пероральной антибактериальной терапии триме-топримом с сульфаметоксазолом, амоксициллином или цефалоспорином. Нитрофурантоин назначать детям с пиелонефритом не следует, так как концентрация этого препарата в тканях почки невысокая.

28. В чем различия между рецидивом и реинфицированием?

Рецидив, или персистирующая ИМП,— это рецидивирующая инфекция, обусловленная возбудителем одного вида и штамма. Большинство рецидивов происходят в течение недели после прекращения лечения. Реинфекция — это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем; обычно он развивается через несколько недель после окончания терапии.

29. Каковы причины персистирования ИМП?

Если ИМП, вызванные одним и тем же возбудителем, после окончания курса антибактериальной терапии и прекращения бактериурии рецидивируют, то, вероятно, в мочевыводящих путях имеется источник инфекции. Причина может заключаться в инфицированном камне почки, инфицированном дивертикуле чашечки, инфицированной в отсутствии рефлюкса культе мочеточника после нефрэктомии по поводу пионефроза, инфицированной кисте урахуса или инфицированном некротическом сосочке вследствие папиллярного некроза. Эти состояния встречаются редко.

Избранная литература

Bourhier D., Abbott G. D., Maling Т. М. J. Radiological abnormalities in infants with urinary tract infections. Arch. Dis. Child., 59: 620, 1984.

Burbige K. A., Retik А. В., Colodny A. H., et al. Urinary tract infection in boys. J. Urol., 132: 541, 1984.

Caldamone A. A., Dobkin S. F. Prompt treatment, probing follow-up study: Keys to managing pediatric UTI. Contemp. Urol., December, 1989, p. 49.

DeMan P., Jodal U., Lincolin K., Svanborg-Eden C. Bacterial attachment and inflammation in the urinary tract.]. Infectious Dis., 158: 29,1988.

Ginsburg C. M., McCracken G. H. Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics, 69: 409,1982.

Lowe F. C., Brendler C. B. Evaluation of the urologic patient. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds): Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, p. 307.

O'Regan S., Yasbeck S., Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clm. Nephrol, 23: 152,1985.

Roberts J. A. Vesicoureteral reflux and pyelonephritis in the monkey: A review. J. Urol., 148: 1721,1992.

Shortliffe L. M. D. Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, p. 1669.

Smith E. M., Elder J. S. Double antimicrobial prophylaxis in girls with breakthrough urinary tract infections. Urology, 43: 708, 1994.

Spencer J. R., Shaffer A. J. Pediatric urinary tract infections. Urol. Clin. North Am., 13:661,1986.

Wiswell T. E., Roscelh J. D. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 78: 96, 1986.
 

1. Дайте определение острого эпидидимита.

Острый эпидидимит — это воспаление и боль, длящиеся более б нед, на фоне увеличения размеров придатка яичка.

2. Какой наиболее частый путь проникновения инфекции при остром эпидидимите?

В большинстве случаев эпидидимит развивается в результате попадания инфекции восходящим путем из мочеиспускательного канала, предстательной железы или мочевого пузыря. Инфицированная моча или секреты могут попадать в эякуляторные каналы и по семявыносящему протоку достигать придатка яичка.

3. Какой микроорганизм чаще всего вызывает острый эпидидимит?

У мужчин моложе 35 лет большинство случаев эпидидимита связано с наличием уретрита, характерными возбудителями которого являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonotrhoeae. У мужчин старше 35 лет превалирует бактериурия, обусловленная инфравезикальной обструкцией. У таких пациентов эпидидимит обычно вызван кишечной флорой, среди которой чаще всего встречается Е. coli.

4. Каковы типичные признаки и симптомы острого эпидидимита?

Предрасполагающими факторами являются предшествующее значительное физическое напряжение, повышенная сексуальная активность или заражение болезнью, передающейся половым путем, а также инструментальное обследование. Наиболее часто наблюдаются быстрое увеличение размеров мошонки и боль, которая может ир-радиировать по ходу семенного канатика вверх, в нижние отделы живота. Кожные покровы над пораженным придатком яичка могут быть гиперемированы, воспаление приводит к образованию реактивной водянки оболочек яичка. Через некоторое время уплотненный и увеличенный придаток яичка невозможно отличить от яичка, так как формируется одно большое воспаленное объемное образование. Лихорадка часто достигает высоких значений. Наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала и признаки инфекции мочевыводящих путей. При ректальном исследовании выявляются изменения, характерные для простатита. Массаж предстательной железы выполнять не следует, так как он может привести к обострению эпидидимита.

5. Какие лабораторные исследования позволяют идентифицировать возбудителя заболевания?

Если имеются выделения из мочеиспускательного канала, окраска по Граму может позволить выявить присутствие грамотрицательных диплококков, что свидетельствует о наличии N. gonotrhoeae. Если определяются только лейкоциты, наиболее вероятный диагноз — это негонококковый уретрит; наиболее часто встречающийся возбудитель данного заболевания — С. trachomatis. Анализ мочи и культуральный анализ средней порции мочи выполняются в плановом порядке для определения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, обусловленных кишечной микрофлорой.

6. Какие заболевания необходимо исключить при остром появлении болезненной, отечной мошонки?

Наиболее важное заболевание, которое необходимо исключить при дифференциальной диагностике острого эпидидимита,— это перекрут яичка, поскольку поздняя диагностика может привести к его потере. У взрослых мужчин эпидидимит встречается чаще, чем перекрут, однако в каждом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику. При перекруте яичка оно часто втянуто и может иметь плотную консистенцию. Семенной канатик утолщен, а пальпация его над яичком затруднена. При этом заболевании в ранние сроки придаток яичка можно пропаль-пировать спереди от яичка, однако развивающиеся впоследствии отек и воспаление затрудняют выполнение исследования. Полезную диагностическую информацию в отношении кровотока несут допплерультрасонография и радионуклидное сканирование. Однако при подозрении на перекрут яичка выполнение этих исследований не должно приводить к откладыванию хирургической ревизии на более поздние сроки. Другими, менее типичными состояниями, при которых требуется проведение дифференциальной диагностики, являются перекрут отростка яичка или отростка придатка яичка, опухоль яичка и травма.

7. Какие возможны осложнения острого эпидидимита?

Может развиться абсцесс придатка яичка или мошонки, что потребует оперативного дренирования. В редких случаях абсцесс приводит к разрушению яичка.

8. Как лечить острый эпидидимит?

Общие мероприятия включают постельный режим, суспензорий и, в первое время, пузырь со льдом на область мошонки с целью уменьшения ее отечности. Больных с эпи-дидимитами, возникшими вследствие уретрита, при инфекции, передающейся половым путем, часто можно лечить амбулаторно. Сначала парентерально вводят цефтриаксон, после чего лечат тетрациклином или доксициклином в течение 14-21 дней. Следует обследовать и провести лечение половых партнеров. Пациентам с эпидидимитами, развившимися вторично на фоне бактериурии кишечными микроорганизмами, необходимо срочно назначить антибиотики широкого спектра действия. Если инфекция протекает тяжело, больного госпитализируют и проводят парентеральную терапию. В менее тяжелых ситуациях эффективным оказывается амбулаторное лечение триметопримом с сульфаметоксазолом или ципрофлоксацином в течение 28 дней.

9. У каких больных острым эпидидимитом необходимо последующее обследование мочевыводящих путей?

У больных эпидидимитом, развившимся вследствие уретрита, редко выявляют другие уро топические заболевания. У мужчин с эпидидимитом, возникшим в результате бактериурии, часто имеются аномалии мочевыводящих путей. Таким пациентам показано проведение радиографических и эндоскопических обследований.

10. Как протекает острый эпидидимит у детей?

У маленьких мальчиков эпидидимит обычно развивается вследствие бактериурии. Кроме того, у них нередко встречаются аномалии мочевыводящих путей. Одной из возможных ситуаций является наличие эктопического мочеточника, который впадает в придаток яичка. Состояния, вызывающие обструкцию нижних мочевыводящих путей, например недиагностированные клапаны задней уретры, также могут привести к появлению рецидивирующей инфекции. В этих случаях особенно важным является радиографическое и эндоскопическое исследования.

11. Что такое хронический эпидидимит?

Хронический эпидидимит может развиться после рецидивирующих проявлений эпидидимита. Для него характерно рубцевание и уплотнение придатка яичка. Часто определяется окклюзия канальцев придатка яичка. У некоторых пациентов может появляться периодическое чувство дискомфорта в области мошонки, но это не является обязательным диагностическим признаком. При пальпации придаток яичка уплотнен, слегка увеличен, его легко отличить от яичка. Во время обследования болезненность определяется не всегда.

12. Осложнения хронического эпидидимита?

В тех случаях, когда хронический эпидидимит является двухсторонним, диффузное рубцевание и окклюзия канальцев придатка яичка могут привести к бесплодию.

13. Как лечить пациентов с хроническим эпидидимитом?

Если клинические данные подтверждают, что обострение хронического эпидидимита обусловлено инфекционным процессом, следует начать антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняется дискомфорт или инфекционный процесс не затухает, то при наличии диффузного фиброза придатка яичка может быть показана эпидидимэктомия.

Избранная литература

Berger R. E. Sexually transmitted diseases. In: Walsh P. C., Retick А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 830-832.

Berger R E., Alexander E. R., Harnish J. P., et al Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: Prospective study of 50 cases. J. Urol., 121: 750, 1979.

Meares E. M. Nonspecific infections of the genitourinary tract In' Tanagho E A, McAnmch J. W. (eds). Smith's General Urology. Norwalk CT, Appleton & Lange, 1992, pp 228-231.
 

1. Что представляет собой мошонка в норме?

Мошонка — это кожный резервуар, который содержит яички, придатки яичек и структуры семенного канатика. Она разделена на две половины перегородкой, которая представлена на коже мошонки в виде срединного шва.

2. Какие оболочки у мошонки и семенного канатика?

Мошонка — это продолжение стенки живота. Выделяют следующие оболочки: кожу мошонки; мясистую оболочку, которая начинается сразу под кожей и является продолжением фасции Коллиса (Colles); наружную семенную фасцию (продолжение наружного косого апоневроза); мышцу, поднимающую яичко, и кремастерную фасцию (внутренняя косая мышца); внутреннюю семенную фасцию (продолжение поперечной фасции) и влагалищную оболочку.

3. Как развивается поверхностный абсцесс мошонки?

Появление поверхностного абсцесса мошонки обычно связано с инфицированием волосяных фолликулов и присоединением инфекции при повреждениях мошонки или после небольших хирургических операций на мошонке.

4. Как происходит развитие первичного внутримошоночного абсцесса?

Внутримошоночный абсцесс обычно развивается после бактериального воспаления яичка и его придатка. Считается, что патогенетический механизм его возникновения включает ретроградное проникновение бактерий по семявыносящему протоку в придаток яичка либо лимфогенное или гематогенное распространение в придаток. К факторам риска развития абсцесса мошонки относят нейрогенный мочевой пузырь, хроническую катетеризацию, инструментальные обследования нижних мо-чевыводящих путей и запущенный эпидидимит. У пациентов часто имеется инфекция мочевыводящих путей, причиной развития которой является микроорганизм, обнаруженный в абсцессе.

5. Как диагностировать абсцесс мошонки?

Диагноз абсцесса мошонки ставят при исследовании и пальпации мошонки. Ультразвуковое исследование органов мошонки позволяет уточнить диагноз абсцесса при наличии воспалительного объемного образования в мошонке. Ультрасонография также дает возможность уточнить расположение абсцесса по отношению к стенке мошонки, придатку яичка и (или) яичку.

6. Как лечить пациента с абсцессом мошонки?

Наличие внутримошоночного абсцесса, вне зависимости от причины, является показанием к хирургическому дренированию. Все полости абсцесса должны быть вскрыты и дренированы, в том числе, и находящиеся в яичке, если таковые имеются. Полость необходимо оставить открытой и затампонировать. Если противоположное яичко нормально, наиболее эффективным методом лечения является орхиэктомия. Абсцесс часто нарушает функцию придатка яичка. Также применяют антибиотики широкого спектра действия, однако основным методом лечения является хирургическое дренирование.

7. Что такое гангрена Фурнье?

Жан Альфред Фурнье O^ean Alfred Fournier), французский венеролог, в 1882 г. сообщил о пяти пациентах с необъяснимой гангреной полового члена и мошонки. В настоящее время гангреной Фурнье называют любой гангренозный инфекционный процесс, поражающий наружные половые органы и промежность. Она редко бывает идиопатической и часто развивается вследствие распространения инфекции, поражающей мочевыводящие пути, или при ее прямом попадании из параректальной области.

8. Как устанавливают диагноз гангрены Фурнье?

Диагностическим является физикальное обследование. На ранних стадиях развития заболевания при физикальном обследовании могут быть выявлены отек и гиперемия полового члена и мошонки. По мере прогрессирования процесса в поверхностных отделах кожи может определяться крепитация, которая выявляется вдоль по ходу фасции Коллиса до стенки живота. Часто заболевание сопровождается резким неприятным запахом, который указывает на наличие анаэробной инфекции.

9. Как лечить пациента с гангреной Фурнье?

Показана массивная внутривенная антибактериальная терапия, при которой применяются препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Такое лечение сочетается с широкой хирургической обработкой раны. Необходимо учитывать, что уровень смертности при этой инфекции приближается к 50 %.

Избранная литература

Fuchs Е. F. Scrotal abscess. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992, p. 392.

Kearney G. P., Carhng P. C. Fournier's gangrene: An approach to its management. J. Urol., 130 695-698,1983.

Spirnak J. P., Resnick M. I., Hampel N., et al. Fournier's gangrene: Report of 20 patients. J. Urol., 131:289-291,1984.
 

1. Что такое острый уретрит? 

Острое воспаление мочеиспускательного канала у мужчин. 

2. Что его вызывает? 

У мужчин в возрасте 50 лет и старше уретрит развивается чаще всего как следствие простатита. У пациентов в возрасте от 15 до 40 лет наиболее распространенной причиной развития острого уретрита являются заболевания, передающиеся половым путем. 

3. Какие заболевания, передающиеся половым путем, могут привести к возникновению острого уретрита? 

Чаще всего эти заболевания делят на две группы: негонококковые уретриты и гонококковые уретриты. 

4. Какие существуют тесты для дифференциальной диагностики между негонококковым и гонококковым уретритом? 

Необходимо исследовать отделяемое из мочеиспускательного канала: как в окрашенных препаратах, так и в нативных. Если в нативном влажном препарате при большом увеличении определяется 4-5 лейкоцитов в поле зрения, различия между гонококковым и негонококковым уретритом можно установить при анализе препарата, окрашенного по Граму. Если в отделяемом определяются полиморфноядерные лейкоциты, содержащие грамотрицательные кокки, ставят диагноз гонококкового уретрита. Точность такого исследования составляет 95 %. Также необходимо выполнить обычное культуральное исследование мочи Анализ отделяемого из мочеиспускательного канала позволяет отличить трихомониаз от других форм заболевания. 

5. Как лечить негонококковый уретрит? 

Для лечения пациентов с негонококковыми уретритами, вызванными любыми микроорганизмами, за исключением трихомонад, применяют тетрациклин или докси-циклин. При хламидиях хорошо помогает ципрофлоксацин.Трихомонадныеуретриты лучше всего излечиваются метронидазолом. Необходимо также лечить и полового партнера. Лечение гонореи включает внутримышечное введение пенициллина с прокаином или цефтриаксона. Другими методами лечения гонореи являются пероральное применение пенициллина в комбинации с пробеницидом или спектино-мицина. 

6. Какие осложнения наблюдаются в отдаленном периоде при этих инфекциях? 

Теоретически эти инфекции могут привести к стриктуре мочеиспускательного канала или бесплодию вследствие рубцевания простатических ходов или мочеиспускательного канала. Другие осложнения нетипичны и встречаются редко. 
 

СИФИЛИС

1. Что такое сифилис?

Первичный сифилис — это передающееся половым путем инфекционное заболевание, поражающее мочеполовую систему. Его вызывает спирохета Treponemapalhdum.

2. Когда он развивается?

Обычно спустя 2-4 нед после полового контакта.

3. Каковы его проявления?

Обычно это безболезненная папула или пустула (шанкр) на головке, венце, крайней плоти, теле полового члена или даже в области лобка и на мошонке. Папула разрешается образованием уплотненной язвы с небольшим количеством отделяемого.

4. Каковы симптомы сифилиса?

У пациента обычно появляется безболезненная язва на половом члене Она глубокая, имеет плотные края и чистое основание.

5. Как устанавливают диагноз?

Диагностика основана на выявлении патогенных спирохет в отделяемом язвы при микроскопии в темном поле. Серологические реакции, позоляющие диагностировать сифилис, могут оставаться негативными в течение 1-3 нед или больше после образования шанкра.

6. Каковы осложнения сифилиса?

Урологические осложнения сифилиса встречаются редко.

7. Как вы лечите сифилис?

Пенициллин — это препарат первого ряда. Пациентам с аллергической реакцией на пенициллин следует назначить тетрациклин. Альтернативным третьим препаратом является эритромицин.

8. Каков прогноз?

Прогноз благоприятный, если пациент вылечен. Нелеченный сифилис может прогрессировать до нейросифилиса.

ШАНКРОИД

9. Что такое шанкроид?

Мягкий шанкр. Его вызывает организм Haemophilus ducreyi, короткая, неподвижная стрептобацилла, которая обычно образует цепочки. Инкубационный период составляет 1-5 дней.

10. Как проявляется шанкроид?

Макроскопически определяется одна или несколько маленьких язв на половом члене, которые обычно болезненны.

11. Каковы клинические проявления?

Через несколько дней после полового контакта появляются одна или несколько болезненных, имеющих грязноватую поверхность язв, которые постепенно увеличиваются в размерах. Часто при этом отмечается реакция паховых лимфатических узлов. они становятся большими и болезненными. Около 50 % пациентов обычно отмечают лихорадку, утомляемость и головную боль.

12. Каковы результаты лабораторных анализов?

Микроскопическое исследование отделяемого в 50 % случаев позволяет выявить возбудитель — Н. ducreyi. Культуральное исследование обычно более результативно, чем кожные пробы, известные как тест Дюкрея (Ducrey). Они положительны в 75 % случаев и остаются положительными до конца жизни. Биопсия пораженного участка позволяет установить диагноз во всех случаях.

13. Осложнения?

Мочеполовые осложнения при заболевании, вызванном этим организмом, включают фимоз и парафимоз или, в редких случаях, деструкцию полового члена или тканей мошонки.

14. Лечение?

Тетрациклин по 500 мг каждые 6 ч в течение 10 дней. Альтернативными препаратами могут быть эритромицин или триметоприм с сульфаметоксазолом. Пенициллин обычно неэффективен.

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА(ВЛГ)

15. Какой организм вызывает В Л Г?

Chlamydia trachomatis.

16. Как начинается заболевание?

Для заболевания характерно транзиторное генитальное поражение, после которого развивается лимфаденит и, в некоторых случаях, у женщин и гомосексуальных мужчин — ректальная стриктура. У мужчин может определяться увеличение или инфи-цирование поверхностных или глубоких паховых лимфатических узлов.

17. Каковы симптомы и признаки заболевания?

Поражение полового члена развивается через 5-21 день после полового контакта. Оно заживает самопроизвольно, быстро и часто остается незамеченным. Поражение может быть папулезным или везикулярным, а может появиться лишь поверхностная эрозия. Через несколько дней или недель наблюдается болезненное увеличение паховых лимфатических узлов. В связи с тем, что первичное поражение часто не выявляется, это увеличение может быть первичным симптомом.

18. Есть ли изменения результатов лабораторных анализов?

Может определяться лейкоцитоз. Внутрикожный тест Фрея (Frei) и реакция связывания комплемента являются патогномоничными для присутствующей или перенесенной ВЛГ. Можно поставить специфические иммунофлюоресцентные тесты с антителами.

19. Каковы осложнения этого заболевания?

При отсутствии лечения из пораженных лимфатических узлов могут открыться множественные свищи. В тех случаях, когда значительно блокирован лимфоотток, может развиться слоновость наружных половых органов. Проктиты или ректальные стриктуры в некоторых случаях развиваются у женщин и реже — у мужчин.

20. В чем заключается лечение?

Тетрациклин и эритромицин обычно являются эффективными средствами. Сульфаниламидные препараты часто помогают справиться со вторичной инфекцией.

21. Как лечить осложнения?

Показана аспирация инфицированных или флуктуирующих лимфатических узлов. Свищи необходимо иссечь. Ректальный стеноз может явиться показанием к хирургической операции.

22. Каков прогноз?

Прогноз благоприятный. Некоторые трудности возникают только при поздних осложнениях.

ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА

23. Что такое паховая гранулема?

Это передающееся половым путем хроническое инфекционное заболевание кожи и подкожных тканей половых органов, промежности или паховой области, имеющее инкубационный период 2-3 мес. Возбудителем заболевания является Calymmatobac-terium granulomatis — бактерия, относится к Klebsiella pneumoniae.

24. Каковы признаки этого заболевания? 

Первый признак — это появление приподнятых участков кожи на наружных половых органах, в промежности или паху, которые в итоге исчезают с образованием поверхностно расположенной болезненной язвы, имеющей тенденцию к распространению и занимающую, в результате, значительную площадь. Дно язвы обычно покрыто розовой грануляционной тканью, которая легко кровоточит. При присоединении вторичной инфекции имеется гнойное отделяемое.

25. Опишите результаты лабораторного обследования.

Диагноз устанавпинают при определении "тела Донована" (Donovan) в больших моноцитах при исследовании окрашенных препаратов содержимого язвы. Соскобы с дна язвы помещают на предметное стекло, фиксируют на воздухе, а затем красят. С одинаковым успехом можно применять окраску по Райту (Wnght) и Гимзе (Giemsa). В сомнительных случаях выполняют биопсию. Тесты связывания комплемента и кожной чувствительности могут быть неадекватными и не всегда доступны

26. Каковы осложнения?

Вторичная инфекция может углубить изъязвление и усилить разрушение тканей Могут образовываться свищи. Может появиться выраженный фимоз, а также ректальная стриктура. 

27. В чем заключается лечение?

В большом количестве случаев эффективно применение тетрациклина и ампициллина.

28. В чем заключается лечение вторичных осложнений?

Вторичная инфекция в большинстве случаев поддается эффективному лечению препаратами, направленными на борьбу с первичной инфекцией. При ректальных стриктурах может потребоваться хирургическое лечение.

29. Каков прогноз?

Имеется несколько серьезных осложнений. Антибиотики позволяют провести достаточно эффективное лечение. Прогноз хороший.

АНОГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

30. Что такое аногенитальный герпес? 

Аногенитальный герпес — это поражение, вызванное возвратным вирусом герпеса второго типа, для которого характерно возникновение сгруппированных везикопус-тулярных образований. В паховой области может определяться вторичная аденопа-тия. Аногенитальный герпес — болезненное рецидивирующее заболевание, которое может быть обусловлено цервикальной карциномой.

31. Какое лечение применяется?

Мазь или таблетки, содержащие ацикловир, применяются при первичных проявлениях и помогают уменьшить остроту последующих обострений.
 

1. Назовите три наиболее частые причины закрытого повреждения почки.

Дорожно-транспортные происшествия, падения и спортивные травмы.

2. Какую часть от общего числа повреждений почки среди населения составляют закрытые повреждения почки?

Установлено, что 60-90 % от общего числа повреждений почки составляют закрытые повреждения почки.

3. Какие характерные клинические признаки определяются при травме почки?

 Характерные признаки травмы поясничной области (т. е. перелом ребра, кровоподтек в поясничной области)

• Макрогематурия

• Микрогематурия и систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.

4. Требуется ли взрослым пациентам с микроскопической гематурией и закрытой травмой живота выполнение радиологических исследований мочевыводящих путей?

Нет. У взрослых пациентов с микроскопической гематурией, не имеющих признаков других сопутствующих повреждений, при стабильных жизненно важных показателях урологическое обследование не требуется. Больным с микроскопической гематурией и шоком или с другими сопутствующими повреждениями требуется госпитализация и проведение радиографического исследования, состоящего из внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ) органов в проекции живота. Во многих травматологических центрах абдоминальная КТ вытеснила ВВУ и является методом выбора при первичном обследовании, так как этот метод более чувствителен при выявлении травмы почки, а также позволяет определить повреждения других органов брюшной полости.

5. Аналогичны ли показания к выполнению урологического обследования у детей?

Детям моложе 16 лет, вне зависимости от степени гематурии, следует выполнить радиографическое исследование.

6. Почему показания к проведению урологического обследования расширены у детей?

Риск травмы почек у детей больше, чем у взрослых. Они менее защищены, более мобильны и имеют относительно большие размеры по сравнению с почками взрослых. У детей также большая вероятность наличия врожденной аномалии.

7. Имеется ли связь между степенью гематурии и тяжестью повреждения почки?

Нет. У пациентов с ушибом почки может быть макрогематурия, тогда как при отрыве почечной ножки гематурия наблюдается не всегда.

8. Как выполнять ВВУ при травме?

Пациентов, у которых нет шока, доставляют в рентгенологическое отделение, где выполняют ВВУ с высокой дозой контрастного препарата и одновременной нефрото-мографией. Такой подход позволяет адекватно визуализировать почки у 90 % пациентов. Пациентам, которых нельзя транспортировать из отделения интенсивной терапии, назначают болюсное введение контрастного вещества внутривенно (-2,2 мл/кг массы тела, максимум 150 мл), после этого выполняют серию рентгенограмм в проекции живота на 1; 5 и 10 мин.

9. Какова цель выполнения ВВУ?

Цель выполнения ВВУ при травме заключается в определении степени распространения поражения почки (для выбора правильного режима лечения) и состояния функции обеих почек. 

10. Что называют легким повреждением почки?

Легкие повреждения почки встречаются в 90 % всех случаев травм почки. К ним относят сотрясение почки и неглубокие разрывы, ограниченные корой почки.

11. Как лечить пациентов с легкими повреждениями почки?

Пациентов с легкими повреждениями и макрогематурией госпитализируют, им назначают постельный режим до тех пор, пока не нормализуются показатели мочи. Больным с микроскопической гематурией и нормальными показателями ВВУ дальнейшего обследования не требуется.

12. Что такое тяжелые повреждения почки?

Тяжелые повреждения почки можно разделить на повреждения почечной ножки и другие повреждения. Тяжелые разрывы почки проходят через кортикомедуллярное соединение. Если затронута полостная система почки, может наблюдаться экстрава-зация мочи. Множественные тяжелые разрывы приводят к размозжению почки. К повреждениям почечной ножки относят разрывы либо окклюзию сегментарных или главных сосудистых образований.

13. Как лечить пациентов с тяжелыми повреждениями почки?

Рекомендации по лечению больных с тяжелой закрытой травмой почки противоречивы. Большинству стабильных (нешоковых) пациентов с тяжелыми повреждениями почки выполняют КТ для более точного определения тяжести повреждения. Им проводят инфузионную терапию и назначают постельный режим до тех пор, пока не нормализуются показатели мочи. При этом контролируют жизненно важные показатели, которые могут указать на продолжающееся кровотечение. При необходимости выполняют переливание крови, назначают антибиотики широкого спектра действия. Больным с сосудистой нестабильностью, которая сохраняется, несмотря на адекватные реанимационные мероприятия, показано хирургическое вмешательство.

14. Является ли показанием к оперативному лечению наличие экстравазации мочи?

Наличие экстравазации мочи подтверждает диагноз тяжелого повреждения почек. Экстравазация как таковая не является показанием к хирургическому вмешательству. Пациенты с экстравазацией мочи должны находиться под тщательным наблюдением, так как у них возможно развитие сепсиса или продолжение экстравазации, что потребует оперативного лечения и дренирования. Кроме того, важно визуализи-ровать мочеточник, потому что встречается разрыв пиелоуретерального сегмента, при котором требуется срочная операция по его восстановлению.

15. Опишите радиографические признаки при тромбозе почечной артерии.

На ВВУ функции пораженной почки не определяются. Наиболее типичным признаком при КТ является отсутствие усиления рисунка почечной паренхимы.

16. Каково лечение при повреждениях почечной ножки?

Отрыв почечной ножки — это показание к экстренному оперативному вмешательству. При окклюзии добавочных сосудов пациенты находятся под наблюдением. Полный билатеральный артериальный тромбоз почечных артерий является показанием к немедленной операции и реваскуляризации. При односторонних повреждениях мнения по поводу методов лечения противоречивы. Если контрлатеральная почка нормальна, предлагают или проводить реваскуляризацию, или наблюдать. При наблюдении необходим тщательный контроль и мониторинг артериального давления. Если развивается почечная сосудистая гипертензия, выполняют нефрэктомию.

17. Как лечить огнестрельные поражения почки?

Все больные с проникающими абдоминальными огнестрельными ранениями имеют, по крайней мере, одно повреждение органов брюшной полости, поэтому им показано оперативное лечение. Если при ВВУ или КТ есть признаки поражения почечной паренхимы, выполняют ревизию почки, хирургическую обработку раны и реконструкцию почек.

18. Может ли быть показано только наблюдение за пациентами при огнестрельных ранениях почки?

Если пуля не попала в брюшную полость (отрицательные результаты диагностического перитонеального лаважа), при КТ определяется поверхностное повреждение коры почки, а состояние пациента стабильно, то может быть показано только наблюдение за больным.

19. Выполнять ли хирургическую ревизию при ножевых ранениях почки?

Тактика при ножевых ранениях зависит от степени повреждения почечной паренхимы и наличия других сопутствующих интраабдоминальных повреждений. Ножевые ранения, нанесенные впереди от срединной подмышечной линии, которые проникают в брюшную полость, сопровождаются высоким риском поражения органов брюшной полости. При таких ранениях ревизия показана. Во время лапаротомии производят ревизию почки и соответствующие восстановительные манипуляции. Ножевые ранения, нанесенные сзади от срединной подмышечной линии, редко связаны с висцеральными повреждениями. Если перитонеальный лаваж отрицательный, нет признаков тяжелой кровопотери, а по данным КТ определяются признаки поверхностного повреждения, можно не выполнять ревизию и оставить пациента под наблюдением.

Избранная литература

Bright Т. С., White К., Peters Р. С. Significance of hematuria after trauma. J. Urol., 120- 455, 1978.

Dixon С. М , McAnmch J. W. Traumatic renal injures: Part I. Patient assessment and management A. U. A. Update 10(35): 273, 1991.

Smith E. M., Elder J. S., SpirnakJ P. Major blunt renal trauma in thepediatnc population- Is a nonoperative approach indicated'J. Urol, 149: 546, 1993

Spirnak J. P , Resnick M. I Revasculanzation of traumatic thrombosis of the renal artery. Surg Gynecol. Obstet., 164: 22, 1987

Spirnak J. P. Blunt renal trauma. In- Resnick M. I., Kursh E D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. Toronto, В. С. Decker, 1987, p. 355.

SpirnakJ. P Penetrating renal trauma. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. Toronto, В. С. Decker, 1987, p. 403.
 

1. В каком количестве случаев происходит поражение мочеточника при огнестрельных ранениях живота? 

Около 2,5 %. 

2. Опишите кровоснабжение мочеточника. 

Мочеточник кровоснабжается ветвью почечной артерии. В большинстве случаев эта артерия проходит по всей длине мочеточника внутри наружной адвентициальной оболочки. К другим источникам кровоснабжения относятся ветви, идущие от аорты, гонадной, подчревной, а также верхней и нижней пузырных артерий. 

3. Являются ли ножевые ранения мочеточника более частыми, чем огнестрельные? 

Нет. Огнестрельные ранения составляют более 95 % от всех травматических повреждений мочеточника.  

4. Является ли гематурия надежным признаком поражения мочеточника? 

Нет. До 37 % пациентов с травматическими повреждениями мочеточника имеют нормальные анализы мочи. 

5. Какой метод позволяет уточнить наличие повреждения мочеточника при травме? 

Внутривенная урография (ВВУ) выполняется у всех пациентов с подозрением на повреждение мочеточника. 

6. Какие признаки повреждения мочеточника можно увидеть на ВВУ? Возможно ли в ходе ее проведения предположить наличие травмы мочеточника? 

1. Отсроченное выведение контрастного вещества или отсутствие функции с пораженной стороны. 

2. Гидронефроз. 

3. Эстравазация мочи. 

4. Неполная визуализация мочеточника. 

7. Если имеется забрюшинная гематома и ушиб мочеточника, как определить, нарушена ли его целостность? 

Внутривенное введение индигокармина позоляет определить наличие экстравазации мочи и нежизнеспособный мочеточник. 

8. Какие признаки и симптомы характерны в послеоперационном периоде для пациентов с нераспознанным повреждением мочеточника? 

Эти признаки неспецифичны. Наличие продолжительной паралитической кишечной непроходимости, постоянные боли в боку или в животе, пальпируемое объемное образование, увеличение содержания азота мочевины в крови, сепсис, наличие отделяемого из обтасти операционной раны и (или) самопроизвольное появление кожного свища характерны для такого диагноза 

9. Какие виды ятрогенного повреждения мочеточника встречаются наиболее часто? 

Повреждения мочеточника могут развиться вследствие лигирования либо размозже-ния мочеточника зажимом или лигатурой. Также встречаются пересечение и иссечение мочеточника, его деваскуляризация и перегиб 

10. Какова частота ятрогенных повреждений мочеточника? 

Ввиду "мо пчаливой" природы многих хирургических повреждений мочеточника истинная частота неизвестна. Однако в 0,5-30 % гинекологических операций такие повреждения происходят. 

11. В каких случаях чаще всего происходит повреждение мочеточника в ходе гинекологической операции? 

1. При лигировании инфундибулопельвикальной связки. 

2 Во время наложения скобок или лигатур на маточную артерию (она пересекает мочеточник) 

3. Если мочеточник лежит в яичниковой ямке. ,» • <-, , > , о ' > 

4. Во время радикальной гистерэктомии при расширенном удалении лимфатических узлов 

5 При попытке остановить тазовое кровотечение. 

12. Показано ли вмешательство по поводу травмы мочеточника, если она связана с сосудистой реконструктивной операцией? 

Если моча стерильна, показано восстановление мочеточника с помощью постоянного стента, проведения дренажа и антибактериальной терапии. 

13. Каковы цели реконструктивной хирургической операции на мочеточнике? 

Восстановление нормальной анатомии и сохранение почки 

14. Какое лечение рекомендуется при перевязке мочеточника? 

Если перевязка мочеточника распознана во время операции, то простое снятие лигатуры с мочеточника редко дает послеоперационные осложнения. Если перевязка распознана более чем через 24 ч после операции, следует снять лигатуру с одновременным дренированием стентом или выполнить резекцию с наложением первичного шва Если повреждение распознано через 72 ч и более после операции, рекомендуется резекция и первичный шов мочеточника. 

15. Как обычно восстанавливают мочеточник при его рассечении в проксимальном отделе или в области средней трети? 

При травмах мочеточника в проксимальном отделе или в области средней трети лучше всего выполнить хирургическую обработку раны и уретеро-уретероанастомоз. Кроме того, эту область необходимо дренировать. 

16. Как лечить пациента с травмой дистального отдела мочеточника? 

При травме дистального отдела мочеточника лучше всего выполнить уретеронеоцис-тоанастомоз. 

17. Перечислите несколько относительных противопоказаний к выполнению трансуретеро-уретероанастомоза. 

• Обширное лучевое повреждение мочеточника 

• Рецидивы мочекаменной болезни в анамнезе 

• Переходно-клеточная карцинома верхних мочевыводящих путей в анамнезе 

• Туберкулез 

• Ретроперитонеальный фиброз 

• Выраженное различие размеров двух мочеточников 

• Аномалия развития мочеточника реципиента 

18. Что можно предпринять для восстановления длины мочеточника и обеспечения наложения анастомоза без натяжения в тех случаях, когда произошло значительное поражение его по длине? 

Возможны мобилизация почки вниз с последующей нефропексией и (или) мобилизация мочевого пузыря вверх с фиксацией его к сухожилию поясничной мышцы (поясничный узел), которые, при необходимости, дополняют лоскутной операцией Боари (Boari). При этом возможно хирургическое замещение практически всего мочеточника. 

19. Что такое подвздошный мочеточник? 

Подвздошным мочеточником называют участок подвздошной кишки, которым замещают поврежденный мочеточник. Эта вторичная реконструктивная методика находит применение при протяженных поражениях мочеточника. 

20. Какова роль цистоскопии с ретроградной пиелографией и внутреннего дренирования почки стентом при диагностике и лечении пациентов с подозрением на повреждение мочеточника? 

Цистоскопия с ретроградной пиелографией показаны пациентам с подозрением на повреждение мочеточника. С помощью этих методов можно установить точную локализацию обструкции и длину пораженного мочеточника. В то же время можно попытаться провести струну за участок обструкции, по которой впоследствии установить стент "двойное джей" (double J). 

Избранная литература 

Bright Т. С. Emergency management of the injured ureter. Urol. Clin. North Am., 9: 285, 1982. 

Gurin J. I., Garcia R. L., Melman A., Leiter E. The pathologic effect of ureteral ligation with clinical implications. J. Urol., 128: 1404, 1982. 

Hoch W. H., Kursh E. D., Persky L. Early aggressive management of intraoperative ureteral injuries. J.UroL, 114: 530, 1975. 

Kerr W. S. Effects of complete ureteral obstruction in dogs in kidney function. Am. J. Physiol., 184:521,1956. 

Raney A. M. Ureteral trauma: Effects of ureteral ligation with and without deligation — experimental studies and case reports.}. Urol. ,119: 326, 1978. 

Spirnak J. P., Resnick M. I., Persky L. P. The management of civilian ureteral gunshot wounds: A review of 8 patients. J. Urol., 134: 733, 1985. 

Spirnak J. P., Hampel N., Resnick M. I. Ureteral injuries complicating vascular reconstructive surgery: Is repair indicated? J. Urol., 141: 13, 1989.. 
 

1. Какое примерно количество пациентов с цистиновыми камнями встречает каждый год интенсивно работающий врач семейной медицины?

Ни одного.

2. Как часто встречаются цистиновые камни?

Цистиновые камни встречаются редко. Лишь 1—2 % от всех пациентов с камнями имеют цистиновые камни.

3. Что приводит к их образованию?

Цистиновые камни образуются в результате наследственного нарушения реабсорбции цистина в почечных канальцах. На самом деле, канальцевый дефект нарушает реабсорбцию четырех двухосновных аминокислот.
 

4. Как легче запомнить названия этих четырех аминокислот? 

Существует мнемоническое правило COLA: С — Custine — Цистин О — Ornitin — Орнитин L — Lysin — Лизин А — Agrinine — Аргинин

5. Имеются ли специфические рентгенологические признаки, характерные для цистиновых камней?

Цистиновые камни рентгеноконтрастны, однако не настолько сильно, как большинство кальциевых камней. Они могут иметь характерный вид "матового стекла" Так как они менее контрастны, чем рентгеноконтрастные препараты, они могут определяться как просветления при внутривенной или ретроградной пиелографии.
 

Рис. 82-1. А. На обзорной рентгенограмме в проекции живота определяются множественные, слегка контрастные гомогенные конкременты (отмечены стрелками), которые предположительно являются цистиновыми камнями В. После ретроградного введения контраста камни визуализируются как дефекты наполнения Несмотря на то, что цистиновые камни контрастны, они являются более светлыми образованиями по сравнению с контрастным раствором

6. Почему не существует орнитиновых, лизиновых или аргининовых камней?

Эти три аминокислоты очень хорошо растворимы в моче Только цистин менее растворим и преципитирует с образованием камней.

7. Как наследуется способность к цистиновому камнеобразованию?

По аутосомно-рецессивному типу. Если каждый из родителей или сибс имеет цистиновые камни, у вас существует 25 % вероятность страдать этим заболеванием.

8. Каким образом обнаружить наличие цистиновых камней у пациента?

Часто при этом заболевании в анализе мочи выявляются классические гексагональные кристаллы Только эта находка является диагностическим признаком цисти-нурии. Всегда следует выполнить анализ суточной мочи для определения экскреции цистина. В норме выделяется менее 300 мг цистина в сутки. Гетерозиготы выделяют 150-300 мг/сут, что, однако, не приводит к формированию камней У гомозигот цистинурия превышает 400 мг/сут.

9. Несмотря на то, что цистановые камни являются наследственным заболеванием, можно ли предотвратить их формирование?

У многих пациентов можно предотвратить развитие цистиновых камней или даже растворить их с помощью медикаментозных средств.

10. Какое лечение лучше всего предпринять?

Для уменьшения концентрации цистина следует выпивать 3-4 л жидкости в день. Кроме того, мочу нужно ощелачивать, так как цистин лучше растворяется в щелочной моче. Если цистиновые камни образуются или увеличиваются в размерах, несмотря на прием жидкости и ощелачивающую терапию, следует назначить препараты, которые связывают цистин и формируют более растворимый цистеин. К ним относятся D-пеницилламин и а-меркаптопропионилглицин.
 

11. Почему эти препараты не используют у всех пациентов в качестве профилактического лечения?

К сожалению, при их применении в 30-50 % случаев отмечаются выраженные побочные эффекты.

12. Какой способ удаления цистиновых камней является самым лучшим?

Из всех видов конкрементов цистиновые камни хуже всего поддаются экстракорпо-ральной ударно-волновой литотрипсии. Однако они фрагментируются при ультразвуковой литотрипсии. Таким образом, в настоящее время больным с цистиновыми камнями выполняют перкутанную или уретероскопическую ультразвуковую лито-трипсию. От "открытой" операции следует по возможности отказаться ввиду высокой частоты рецидивирования и необходимости повторного вмешательства.
 

Рис. 82-2. Растворимость цистина в моче при рН 7,0 по сравнению с рН 7,8
 

Избранная литература

Crawhall J. С., Scowen E. F., Watts R. W. E. Effect of penicillamine on cystinuria. BMJ, 1: 585, 1963.

Crawhall J. C., Watts R. W. E. Cystinuria. Am. J. Med., 45: 736,1968.

Dent C. E., Rose G. A. Ammo acid metabolism in cystinuria. Q. J. Med., 20: 205, 1951.

Dent С. E., Senior В. Studies on the treatment of cystinuria. Br. J. Urol., 27: 317, 1955

Evans W. P., Resnick M. I., Boyce W. H. Homozygous cystinuria—Evaluation of 35 patients. J. Urol., 127:707, 1982.

Giughani R., Ferrari I., Greene L. J. Heterozygous cystinuria and urinary hthiasis. Am. J. Med Genet., 22: 703,1985.

Harris H., Mittwoch U., Robson E. В., et al. Phenotypes and genotypes m cystinuria Ann. Hum. Genet., 20:57-91,1955.

Kachel T. A., Vyan S. R., Dretler S. P. Endourological experience with cystme calculi and a treatment algorithm. J. Urol., 145: 25, 1991.

Knoll L. D., Segura J. W., Patterson D. E., et al. Long-term followup in patients with cystme urinary calculi treated with percutaneous ultrasonic lithotnpsy. J. Urol., 140: 246, 1988

Pak C. Y. C., Fuller C., Sakhaee K., et al. Management of cystine nephrolithiasis with alpha-mercaptopropionylglycme. J. Urol., 136: 1003, 1986.

Sakhaee K., PomdexterJ. R., Pak C. Y. C. The spectrum of metabolic abnormalities in patients with cystine nephrolithiasis. J. Urol., 141-819, 1989.

Streem S. B. Medical and surgical management of cystine stones. In. Premmger G (ed) Evaluation and Treatment of Calculi Disease ot the Urinary Tract. Philadelphia, J В Lippmcott, 1994.
 

1. Какие виды разрывов мочевого пузыря бывают?

Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и комбинированными.

2. Каков механизм внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря при тупой травме живота?

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно происходят при тяжелой, тупой травме нижних отделов живота в тех случаях, когда мочевой пузырь наполнен или растянут мочой. Он разрывается в месте наименьшего сопротивления — в области верхушки от резкого повышения давления.

3. Объясните, как происходят внебрюшинные разрывы.

Существуют два механизма появления внебрюшинных разрывов:

1. При сопутствующем переломе костей таза экстраперитонеальные разрывы происходят вследствие перелома лонного сочленения со смещением костных фрагментов и перфорацией мочевого пузыря в области верхушки.

2. Второй механизм призван объяснить экстраперитонеальные разрывы мочевого пузыря при отсутствии переломов костей таза. Когда мочевой пузырь пуст, тяжелая травма нижних отделов живота может привести к разрыву мочевого пузыря, аналогично повреждению его верхушки при наполненном мочевом пузыре.

4. Каковы показания к обследованию мочевого пузыря у больных тупой травмой нижних отделов живота?

Цистограмму выполняют всем пациентам с макрогематурией. Если больной не может помочиться, а в области наружного отверстия мочеиспускательного канала определяется кровь либо имеются кровоподтек на промежности и увеличение размеров предстательной железы или же предстательная железа не определяется при пальцевом ректальном исследовании, то перед проведением цистографии необходимо выполнить уретрографию.

5. Всем ли пациентам с переломом костей таза и микроскопической гематурией показано обследование мочевого пузыря?

Установлено, что при отсутствии макрогематурии частота поражения мочевого пузыря низка и, следовательно, урологическое обследование при отсутствии симптомов, характерных для поражения мочевыводящих путей, проводить не следует.

6. Как выполняется цистография?

В мочевой пузырь вводят катетер Фолея (Foley) 18 F, и через него под давлением заполняют мочевой пузырь контрастным препаратом (300-500 мл). Затем дополнительно вводят 10-15 мл контраста под небольшим давлением, чтобы обеспечить полное заполнение мочевого пузыря и избежать ложноотрицательных результатов. Когда катетер перекрыт зажимом, делают рентгенограмму в проекции живота. Для полного исследования мочевого пузыря требуются снимки в косой проекции и после его дренирования.

7. Какие признаки характерны для внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при цистографии?

К радиографическим признакам относят мочевой пузырь в форме слезы, которая обусловлена вторичным сдавлением гематомой таза в сочетании с экстравазацией, ограниченной пределами таза. Участки экстравазации могут различаться: от клочков, по форме напоминающих пламя, и линейных полос до больших звездчатых или лучевидных образований, которые будут более заметны на снимке после дренирования.

8. Какие признаки при цистографии характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря?

При внутрибрюшинном разрыве могут выявляться диффузная экстравазация контрастного препарата в брюшную полость и отсутствие заполнения мочевого пузыря. Контрастное вещество накапливается в определенном участке таза, затемняя верхнюю часть мочевого пузыря, что приводит к появлению изображения, напоминающего песочные часы. Контрастный препарат по брюшной полости может распространяться до диафрагмы.

9. Как лечить пациента с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря?

Всем пациентам с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря проводится хирургическое вмешательство — герметичное ушивание мочевого пузыря.

10. Как лечить пациентов с внебрюшинными разрывами мочевого пузыря?

Мнения в отношении лечения пациентов при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря противоречивы. В тех случаях, когда выполняется хирургическое вмешательство в связи с другими сопутствующими поражениями, мочевой пузырь осматривают и ушивают. Если у больного имеется изолированное внебрюшинное повреждение, рекомендуется неоперативный подход, который заключается в установке дренирующего катетера и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Обычно через 7-14 дней выполняют цистографию, после чего удаляют катетер. Выраженное кровотечение со сгустками, сепсис и постоянная мочевая экстравазация являются показаниями к хирургическому вмешательству.

11. Как лучше всего лечить огнестрельные ранения?

Раны, проникающие в брюшную полость и мочевой пузырь, должны быть обследованы во время хирургического вмешательства. Мочевой пузырь ушивают, и эту область дренируют.

Избранная литература

Brosman S. A., Fay R. Diagnosis and management ot bladder trauma. J. Trauma, 13- 929, 1973.

Carroll P. R , McAnmch J. W. Major bladder trauma- Mechanism of injury and a unihed method ot diagnosis and repair. J. Urol., 132: 254,1984.

Spirnak J. P., Resnick M I. Intraoperative consultation for the bladder. Urol. Clm. North Am., 12-439,1985

Spirnak J. P Lower urinary tract trauma. In: Resnick M. I, Kursh E. D. (eds). Urology Problems m Primary Care. Oradell, NJ, Medical Economics Co., 1987, pp. 303—306.

Spirnak J. P. Pelvic fracture and injury to the lower urinary tract. Surg. Clm. North Am , 68. 1057,1988.
 

1. Опишите составные части передней и задней уретры у мужчин.

Передняя уретра состоит из головчатой, висячей (пенальной) и бульбозной частей мочеиспускательного канала. Она проходит от наружного отверстия мочеиспускательного канала до промежностной мембраны и на всем протяжении окружена губчатым телом. Задняя уретра состоит из мембранозного и простатического отделов мочеиспускательного канала и проходит от промежностной мембраны до шейки мочевого пузыря. Мембранозная уретра окружена поперечнополосатым сфинктером уретры, а простатический отдел уретры — предстательной железой.

2. Что чаще всего является причиной травмы передней уретры?

Тупая травма промежности, при которой пациент садится на повреждающий предмет верхом, является наиболее часто встречающейся причиной разрывов переднего отдела мочеиспускательного канала. К другим причинам относятся проникающие огнестрельные ранения или ножевые ранения, инструментальные методы обследования, такие как катетеризация или эндоскопия, разрывы в сочетании с переломом полового члена и ятрогенные травмы при хирургических вмешательствах на половом члене.

3. При каких условиях наиболее часто развивается повреждение задней уретры?

Практически все повреждения задней уретры происходят в сочетании с переломом костей таза, например при автомобильной аварии. Проникающие ранения задней уретры наблюдаются редко.

4. В каких случаях следует подозревать наличие травмы мочеиспускательного канала?

У больных с промежностной или тазовой травмой, а особенно при переломе костей таза следует подозревать наличие травмы мочеиспускательного канала. Кровь

в просвете мочеиспускательного канала — это типичное проявление. Кроме того, больной может жаловаться на невозможность совершить акт мочеиспускания. Эти  симптомы присутствуют не всегда, однако они очень характерны. Тяжелое повреждение мочеиспускательного канала сопровождается отеком и гематомой : половом члене и (или) в промежности.

5. Опишите фасциальные слои и связки, которые могут содержать экстравазат мочи или кровь при травме мочеиспускательного канала.

Глубокая фасция полового члена — фасция Бака (Buck) — это слой, который окружает кавернозные тела и спонгиозное тело. Дистально она прикрепляется к обратной поверхности головки полового члена и его венца. Проксимально фасция Бака входит в состав каждой ножки кавернозных тел и луковицы спонгиозного тела. Повреждения передней уретры, сопровождающиеся экстравазацией в пределах фасции Бака, могут привести к отеку и кровоизлиянию только в пределах полового члена. Поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса (Colles) загибается вокруг поверхностных поперечных промежностных мышц и прикрепляется латерально к седалищной кости и нижней ветви лонного сочленения, равно как и к широкой фасции бедра. Спереди фасция Коллиса продолжается мясистой оболочкой мошонки и фасцией Скарпа (Scarpa) брюшной стенки до прикрепления вверху с коракоклавикулярной фасцией. Эктрава-зация, проникающая через фасцию Бака и ограниченная фасцией Коллиса, может привести к появлению "бабочкообразной" гематомы на промежности и мошонке и, потенциально, может распространяться вдоль передней брюшной стенки до уровня ключиц.

6. Какой признак при пальцевом ректальном исследовании характерен для перелома костей таза и разрыва задней уретры?

Смещенная кверху, "высоко сидящая" предстательная железа, выявленная при пальцевом ректальном исследовании, позволяет поставить диагноз разрыва задней уретры. Разрыв и расхождение мембранозной уретры при переломе костей таза приводят к смещению предстательной железы кверху за счет тазовой гематомы, которая заполняет окружающие области.

7. Как часто перелом костей таза приводит к повреждению мочеиспускательного канала?

Примерно в 10 % случаев при переломах костей таза происходят повреждения нижних мочевыводяших путей. Повреждения мочеиспускательного канала встречаются примерно в 3,5-5,0 % случаев.

8. Что включает обследование пациента с подозрением на повреждение мочеиспускательного канала?

Ретроградная уретрография — это первый шаг в диагностике повреждения мочеиспускательного канала. Важно применять контрастный препарат для внутривенного введения, так как может наблюдаться экстравазация в губчатое тело и в окружающие ткани. Не следует вводить катетер Фолея до тех пор, пока по данным уретрографии не станет очевидно, что мочеиспускательный канал не поврежден. Катетер может явиться причиной расхождения краев при полном разрыве мочеиспускательного канала, а также увеличения повреждения при неполном разрыве.

9. Опишите различные типы повреждения задней уретры.

Абсолютное большинство повреждений задней уретры происходит в мембранозном отделе мочеиспускательного канала. Развитая предстательная железа помогает защитить простатический отдел мочеиспускательного канала, поэтому разрывы обычно располагаются дистальнее верхушки предстательной железы. Повреждение может затрагивать проксимальный, срединный или дистальный участок мембраноз-ного отдела мочеиспускательного канала. В самом легком случае, по данным радиографических исследований, определяется натяжение мембранозного отдела мочеиспускательного канала за счет окружающей гематомы. Частичные повреждения мембранозного отдела мочеиспускательного канала представлены экстравазацией контрастного вещества различной степени, при этом более проксимальные отделы уретры визуализируются. Разрывы задней уретры являются наиболее тяжелыми поражениями, поэтому происходит полная эктравазация контрастного препарата в таз и (или) промежность.

10. Как лечат повреждения передней уретры?

При тупой травме передней уретры происходит или частичный надрыв со значительной экстравазацией контрастного препарата, или полный разрыв, при котором необходимо установить надлобковый катетер для отведения мочи. Через несколько недель больному проводят уретрографию и эндоскопию. Если развивается значительная стриктура мочеиспускательного канала, этой области дают возможность полностью зажить в течение нескольких месяцев, после чего предпринимают уретральную реконструкцию (см. гл. 45). При проникающих ранениях передней уретры следует провести хирургическое вмешательство и восстановить поврежденные структуры. Если потеря тканей минимальна, накладывается первичный шов мочеиспускательного канала. В мочеиспускательный канал устанавливают стент, для отведения мочи выполняют эпицистостомию. Если потеря тканей значительна, выполняют эпицистостомию и хирургическую обработку раны, стремясь сохранить как можно больше ткани. Реконструкцию мочеиспускательного канала в таких случаях производят позже.

11. Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию. Производят ревизию мочевого пузыря и, в случае обнаружения его повреждения, выполняют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом пытаются комбинировать ретроградное и антеградное проведение катетеров в сочетании с эндоскопией или без нее. Если эта процедура удается, уретральный катетер заглушают и устанавливают страхующий надлобковый катетер. При ухудшении состояния пациента в экстренном порядке выполняют эпицистостомию. В целом введение распрямляющего катетера не предохраняет от формирования стриктуры мочеиспускательного канала, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дистальной части мочеиспускательного канала. Это облегчает последующее проведение реконструкции уретры.

12. Через какое время после разрыва задней уретры следует выполнять ее реконструкцию?

Обычно реконструктивная операция задней уретры откладывается примерно на 4-6 мес для того, чтобы произошло полное заживление промежности и ликвидировалась тазовая гематома. В большинстве случаев предстательная железа возвращается близко к своему первоначальному положению. Между концами мочеиспускательного канала остается рубцовый дефект размером примерно 1,5-2 см.

13. Какой оперативный доступ применяется для реконструкции задней уретры?

Реконструкция задней уретры почти всегда выполняется через промежностный разрез, при этом пациент находится в положении, используемом для проведения литотомии, — с широко разведенными ногами. Иссечение рубца с первичным уретральным анастомозом — это залог успеха. Технически такая операция выполнима у большинства пациентов.

14. Опишите несколько способов увеличения длины передней уретры с целью наложения анастомоза без натяжения.

После иссечения рубца и подготовки к вскрытию проксимального отдела мочеиспускательного канала передняя уретра мобилизируется от кавернозных тел до уровня суспензорных связок полового члена. Фасция Бака полностью отсепаровывается от спонгиозного тела, что позволяет максимально удлинить мочеиспускательный канал. После этого кавернозные тела необходимо разделить проксимально по средней линии, что позволит уменьшить расстояние до просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Это расстояние можно еще более сократить, произведя нижнюю пубэктомию с супракруральным проведением мочеиспускательного канала или без него. Используя эти подходы последовательно, в большинстве случаев можно выполнить первичный анастомоз мочеиспускательного канала без натяжения.

15. Есть ли какие-нибудь ограничения для трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ) у пациентов после реконструкции задней уретры?

Да. Благодаря своей природе разрывы задней уретры часто приводят к повреждению поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. После реконструкции задней уретры удержание мочи происходит преимущественно за счет гладкой мускулатуры, расположенной на уровне шейки мочевого пузыря. ТУРПЖ приводит к ликвидации данного механизма удержания. У больных, которым выполняют эту операцию после реконструкции задней уретры, имеется высокий риск выраженного недержания мочи. Таким образом, симптоматическая доброкачественная гиперплазия предстательной железы у таких пациентов является показанием к медикаментозной терапии или, при необходимости, к периодической самокатетеризации.

Избранная литература

Angermeier К. W., Devine С. J. Jr. Anatomy of the penis and male perineum. Part 2. American Urological Association Update Series. Vol. 13, Lesson 3, 1994.

Corriere J. N. Jr. Trauma to the lower urinary tract. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology. Chicago, Year Book, 1987, pp. 450-463.

Devine C. J. Jr., Angermeier K. W. Anatomy of the penis and male perineum. Part I. American Urological Association Update Series. Vol. 13, Lesson 2, 1994.

Jordan G. H. Treatment of urethral stricture disease. In: Stein B. S. (ed). Practice of Urology. New York, Norton, 1993, pp. 1 -38.

Lowe M. A., Mason J. Т., Luna G. K., et al. Risk factors for urethral injuries in men with traumatic pelvic fractures. J. Urol., 140: 506, 1988.

Peters P. C., Sagalowsky A. I. Genitourinary trauma. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 2583-2589.

Pierce J. M. Jr. Disruptions of the anterior urethra. Urol. Clin. North Am., 16: 329, 1989.
 

1. Какие бывают повреждения яичек? 

Вероятно, каждый мужчина в возрасте старше 18 лет испытал тот или иной вид повреждения яичек. Несмотря на то, что в большинстве случаев повреждения оказываются не настолько серьезными, чтобы потребовалась медицинская помощь, однако даже при сравнительно небольших повреждениях многие сильные мужчины были поставлены на колени. В настоящее время закрытая травма — это наиболее часто встречающаяся причина повреждения яичка, за которой следуют открытые, самопроизвольно возникшие и, наконец, дислоцирующие повреждения. Описана травма яичек при ягодичном предлежании плода, однако большинство случаев происходит с подростками и взрослыми людьми моложе 40-летнего возраста. Травма яичка — как правило, солитарное повреждение, однако в некоторых случаях, особенно если причиной повреждения является проникающий объект, могут быть задействованы контрлатеральное яичко или половой член и мочеиспускательный канал. 
 

2. На что направлено лечение при тяжелом повреждении яичка? 

При любом повреждении яичка первой задачей является сохранить как можно больше функционирующей ткани. Сперматогенный пул более чувствителен к повреждению, чем клетки Лейдига, фиброзная ткань и кровеносные сосуды. Многочисленные исследования показывают, что раннее хирургическое вмешательство и восстановление ткани при разрыве яичка приводит к более высокой частоте сохранения органа и меньшей нетрудоспособности по сравнению с выжидательной тактикой. 

3. Может ли в результате травмы развиться перекрут или опухоль яичка? 

Травма как таковая не вызывает ни перекрута, ни опухоли яичка. Перекрут может быть связан с чрезмерным физическим напряжением, включая контактные виды спорта (например, футбол, регби, боевые искусства), поэтому врач должен тщательно собрать анамнез, чтобы определить, не было ли непосредственного поражения мошонки. Отек при травматическом гематоцеле обычно больше отека при перекруте яичка. Небольшая травма может заставить обратиться к врачу пациента с новообразованием яичка. Если размеры отека не соответствуют характеру повреждения, следует заподозрить наличие новообразования, при этом необходимо выполнить соответствующее обследование и лечение. 

4. Какие мероприятия следует провести пациенту с закрытой травмой яичка? 

Если возможно, необходимо тщательно собрать анамнез, чтобы определить причину травмы и, таким образом, оценить степень ее тяжести. Закрытая травма приводит к разрыву яичка в тех случаях, когда сильный удар приходится на яичко, расположенное непосредственно у лобковой кости. Если яичко еще можно пропальпировать и отек незначительный, следует осторожно обследовать яичко, придаток яичка и, наконец, структуры семенного канатика. Любой дефект, который удается пропальпировать в белочной оболочке яичка, является показанием к хирургическому ушиванию. Часто тщательное обследование мошонки и ее содержимого трудно выполнимо, так как она сильно отекает и крайне болезненна. Если отек мошонки сильный и яичко не  удается пропалыгаровать, а состояние больного по другим показателям является стабильным, ультразвуковое исследование помогает определить степень повреждения. Вне зависимости от подтверждения при ультразвуковом исследовании при серьезном подозрении на разрыв оболочки показано хирургическое вмешательство. В операционной выполняют ревизию яичка. Если определяется разрыв оболочки, свободно выступающие трубочки острым путем отрезают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и, если возможно, устанавливают в ее пределах небольшой (0,5-0,6 см в диаметре) дренаж Пенроуз (Penrose), который выпускают через нижнюю часть мошонки. 

5. Чем различаются обследования пациента после открытой и закрытой травмы яичка? 

Открытые травмы яичка у городских жителей чаще всего ножевые или пулевые (огнестрельные). Падения на острые предметы также могут привести к повреждению яичек, однако они встречаются реже. Не требуется большого диагностического опыта, чтобы определить вид и тяжесть повреждения при травме режущим предметом или при огнестрельном ранении. В большинстве, если не во всех случаях, требуется тщательная ревизия. Большие гематомы необходимо удалить, провести хирургическую обработку яичка, жизнеспособные ткани следует ушить рассасывающимся шовным материалом. При огнестрельных травмах в рану попадают кусочки ткани от одежды пациента. Эти участки следует удалить, рану тщательно промыть и дренировать мошонку, как при закрытых повреждениях. Пули, летящие с высокой скоростью, могут причинить особенно тяжелые повреждения, которые сначала остаются нераспознанными. В области раны может наблюдаться поздний некроз тканей. В большинстве случаев снаряд, летящий с высокой скоростью, поражает яичко целиком, для сохранения остается немного ткани. Структуры семенного канатика подлежат хирургической обработке, необходимо осуществить гемостаз, адекватное дренирование и ушивание мошонки. 

6. Необходимо ли назначение антибиотиков при закрытом или открытом повреждении яичка? 

При открытых повреждениях требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. При закрытых повреждениях, в частности в тех случаях, когда имеется только ушиб и нет необходимости в выполнении хирургического пособия, а также отсутствует выраженное гематоцеле, антибиотики обычно не назначают. По некоторым данным, имеется связь между гематоцеле и последующим инфицированием. Если по поводу закрытой травмы проводится оперативное лечение, конечно, благоразумно назначить антибиотики перед хирургическим вмешательством и после него. 

7. Что такое дислоцирующее повреждение? Насколько оно серьезно? 

Закрытое повреждение не всегда приводит к ушибу или разрыву яичка. Внезапно приложенная сила может толкнуть яичко вверх по направлению к паховому каналу или даже сквозь него. Яичко может находиться в области наружного кольца пахового канала, внутри него или даже в брюшной полости. Это дислоцирующее повреждение может быть чрезвычайно болезненным. В некоторых случаях яичко перекручивается в области семенного канатика, что приводит к нарушению кровоснабжения. Кроме того, при этом возможен разрыв белочной оболочки. Данные повреждения чаще встречаются при дорожно-транспортных происшествиях у водителей мотоциклов, вероятно, вследствие внезапного удара о широкий бензобак. При большинстве серьезных аварий у пострадавших мотоциклистов выявляют множественные повреждения органов, а "отсутствующее яичко" может остаться незамеченным. Если пациент в сознании, он может предъявлять жалобы на сильные боли в паху. При обследовании определяется пустая половина мошонки, часто яичко можно пропаль-пировать в паховой области. Если других серьезных повреждений нет и яичко при пальпаторном обследовании не изменено, больному выполняют внутривенную анал-гезию для улучшения состояния и купирования боли. Осторожными массирующими движениями необходимо попытаться протолкнуть яичко назад в мошонку. Если это не удается или если имеются сомнения в структурной целостности яичка, больного необходимо взять в операционную для обычной ревизии, в ходе которой восстанавливают целостность яичка и перемещают его в мошонку. 

8. Если повреждены структуры семенного канатика, следует ли попытаться реваскуляризовать яичко? 

Закрытые повреждения структур семенного канатика встречаются сравнительно редко. Семенной канатик достаточно хорошо защищен. Как правило, при повреждениях определяется лишь ушиб, который не требует хирургического вмешательства, если только нет гематомы больших размеров. Огнестрельные ранения семенного канатика обычно сопровождаются разрушением сосудов, что является показанием к орхиэктомии и перевязке сосудов. К случаям, при которых может потребоваться микрохирургическая операция, относятся случайные отрывы мошонки и яичек или преднамеренные повреждения у психически нездоровых людей. Больные со случайным отрывом мошонки — это обычно работники тяжелой индустрии, у которых брюки попали в шестерни или зубчатые колеса. Отмечены некоторые виды сельскохозяйственного оборудования, при неосторожной работе с которыми возможны подобные сочетанные повреждения. В большинстве случаев повреждения яичек не позволяют выполнить восстановительную операцию. При преднамеренно выполненном повреждении раневые поверхности чаще бывают более чистыми, и, если яички сохранены, можно предпринять попытку их реимплантации. Ее успех зависит от состояния пациента, промежутка времени между повреждением и обращением к врачу, и, конечно, от состояния яичка (яичек). 

9. Может ли травма яичек неблагоприятно сказаться на оплодотворяющей способности? 

Непосредственно после значительного травматического повреждения продукция сперматозоидов может быть серьезно нарушена, в некоторых случаях до состояния азооспермии. У большинства пациентов со временем восстанавливается активный сперматогенез, однако выздоровление может наступить через 3-9 мес после травмы. Имеются экспериментальные данные, согласно которым, травма яичка с одной стороны может привести к необратимым изменениям контрлатерального яичка и уменьшить оплодотворяющую способность. Вопрос о том, следует ли всем пациентам, перенесшим серьезную травму яичка, исследовать в дальнейшем сперму, остается открытым. В то же время мужчин с проблемами бесплодия необходимо тщательно расспросить о возможной ранее перенесенной травме яичка. 

10. Каковы основные принципы лечения пациентов с травмой яичка? 

1. По возможности, установить причину повреждения. 

2. При наличии ультразвукового аппарата выполнить исследование яичка, которое поможет определить, имеется ли разрыв белочной оболочки. 

3 Не полагайтесь полностью на результаты ультразвукового сканирования для поиска правильных ответов Применяйте клиническое мышление. 

4 Если есть сомнения в том, что повреждение яичка более серьезное, чем простой ушиб, хирургическое вмешательство способствует скорейшему выздоровлению пациента по сравнению с тактикой выжидания. 

 Избранная литература 

AltaracS A case of testicular replantation J Urol, 150 (5pt 1) 1507-1508 1993  

Bhandary P, Abbitt P L, Watson L Ultrasound diagnosis of testicular rupture J Clm Ultrasound , 20 436-438, 1992 

Cass A S , Luxenberg M Testicular injuries Urology, 37 528-530, 1991 

Corrales J G , Corbel L , Cipolla В , et al Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma J Urol, 150 1834-1836,1993 

Gomez G , Castanheira A C.McAmnchJ W Gun shot wounds of the male external genitalm J Urol, 150 1147-1149,1993 

Masui Y , Ueda К , Ootaguro К Traumatic dislocation of the testis A case report Hmyokika Kiyo, 35 1417-1420,1989 

Sauvage P , Geiss S , Leculee R, Hideux S Injuries of the testis in children Chirurgie Pediatnque, 29 136-141 1988 

Singer A J , Das S , Gavrell G J Traumatic dislocation of the testes Urology,35 310-312,1990 

Tiwary С M Testicular injury m breech delivery Possible implications Urology, 34 210—212, 1989

1. Что такое приапизм?

Приапизм — это длительная, обычно болезненная эрекция, не связанная с половым влечением

2. Опишите типы приапизма.

• Приапизм со слабым кровоснабжением (ишемический) 

• Приапизм с хорошим кровоснабжением (неишемический)

3. Каковы причины приапизма? 

1 Приапизм с хорошим кровоснабжением развивается в результате травмы полового члена или промежности, при которой образуется артериально-синусоидаль-ный шунт внутри кавернозного тела

2. Приапизм со слабым кровоснабжением может развиться в результате серповидно-клеточной анемии, лейкоза, применения антикоагулянтов, поражения спинного мозга, жировой эмболии, злокачественного воспаления полового члена, автономной нейропатии и действия лекарств. Однако во многих случаях этиология данного заболевания неизвестна. Приапизм со слабым кровоснабжением — болезненный, частота встречаемости его гораздо выше, чем частота встречаемости безболезненного приапизма с хорошим кровоснабжением.

4. Каким образом лекарственные препараты приводят к возникновению приапизма? 

Психотропные препараты могут обладать периферической активностью, как а-блокаторы, и центральной активностью, подобной серотонину. Часто встречается приапизм, обусловленный применением антидепрессанта тразодона (дезирела).

Интракавернозная фармакотерапия — это методика, которая используется при лечении эректильной дисфункции (импотенции). Лекарственные препараты, которые обычно вводят в кавернозные тела,— папаверин, фентоламин и простаглан-дин Е,. Несмотря на то, что эта методика высоко эффективна при лечении эректильной дисфункции, в небольшом количестве случаев она приводит к появлению приапизма со слабым кровоснабжением.

5. Существуют ли какие-нибудь отличительные признаки приапизма, которые можно определить при физикальном обследовании?

Да. Нормальная эрекция затрагивает оба кавернозных тела, спонгиозное тело и головку полового члена. При приапизме эрегированы только кавернозные тела. Головка полового члена маленькая и дряблая, вентральная поверхность эрегированного полового члена — ровная, так как отсутствует выпуклость, обусловленная эрекцией спонгиозного тела, которое окружает мочеиспускательный канал. 

6. Является ли приапизм неотложным состоянием?

Да. В большинстве случаев приапизма отмечается слабое кровоснабжение (ишеми-ческий тип). Когда уровень кислорода в крови, поступающей в кавернозные тела, снижается, появляется боль и развивается зависящее от времени повреждение кавернозной гладкой мускулатуры.

7. Каковы осложнения отсроченного лечения приапизма или отсутствия такого лечения?

Развивается кавернозный фиброз с последующей потерей возможности нормальной эрекции.

8. Как быстро следует лечить пациента с приапизмом?

В идеальном случае эрекция, продолжающаяся более 4 ч, должна заставить мужчину быстро искать урологическую помощь. На самом деле, большинство пациентов находятся с эрегированным половым членом, по крайней мере, 24 ч. Успешная ликвидация приапизма в таких случаях может способствовать нормализации эректильной функции впоследствии. С увеличением продолжительности приапизма резко возрастает частота эректильной дисфункции.

9. Опишите действия врача при обращении к нему пациента с ишемическим приапизмом.

Собранный анамнез должен включать сведения о продолжительности приапизма и других факторах, которые могли способствовать его возникновению. При физикальном обследовании необходимо подтвердить наличие приапизма по характерным проявлениям. Пациенту, а иногда и его партнеру или членам семьи, необходимо разъяснить, что, несмотря на благоприятный исход лечения приапизма, имеется вероятность развития перманентной эректильной дисфункции (импотенции).

10. Каков первый шаг при лечении пациента с ишемическим приапизмом?

Сначала всегда нужно попробовать нехирургические методы лечения. В одно из кавернозных тел вводится игла 19-го калибра. (Перегородка между кавернозными телами неполная, и вход в одну сторону обеспечивает доступ к обоим кавернозным телам.) Кровь аспирируют и отсылают для определения газового состава, чтобы установить степень ишемии. Затем аспирируют 10-15 мл крови из кавернозных тел, сливают ее и замещают равным количеством нормального физиологического раствора. Этот процесс повторяют до тех пор, пока аспирированная кровь не приобретает ярко-красный цвет. Приготавливают раствор для инъекций, разводя 1 мл препарата, содержащий 10 мг фенилэфрина, в 100 мл нормального физиологического раствора Затем 3-5 мл этого раствора вводят в кавернозные тела. Процедуру повторяют через каждые 10 мин до тех пор, пока эрекция не прекратится. Во время этой процедуры необходимо измерять уровень артериального давления и пульс пациента.

11. Почему для прекращения приапизма используется фенилэфрин?

Для прекращения приапизма можно использовать симпатомиметический амин. Однако при возникновении приапизма введенный в кавернозное тело симпатомиметик выходит в системное кровообращение. Если используется адреналин, часто развивается тахикардия и аритмия. Применение метараминола нередко приводит к тяжелой гипертензии. Фенилэфрин дает минимальные побочные эффекты.

12. Какую роль играет оперативное лечение у пациента с ишемическим приапизмом?

Если неоперативное лечение приапизма оказывается неудачным, показано срочное оперативное вмешательство. Хирургическое лечение приапизма заключается в выполнении анастомоза между эрегированными кавернозными телами и головкой полового члена или губчатым телом, или системой подкожной вены ноги.

13. Как доказать наличие приапизма неишемического типа?

В анамнезе всегда есть указания на травму промежности или полового члена. Цветная дуплексультрасонография позволяет выявить наличие артериально-синусои-дального шунта.

14. Опишите лечение при приапизме неишемического типа.

Наличие артериально-синусоидального шунта подтверждают селективной артерио-графией внутренней срамной артерии, затем выполняют селективную эмболизацию питающей шунт артерии.

15. Что такое перемежающийся приапизм?

Перемежающийся приапизм — это состояние рецидивирования эпизодов приапизма, при котором каждый эпизод или прекращается самостоятельно, или поддается успешному лечению с помощью аспирации из пещеристых тел и инъекций фенилэфрина. Эти эпизоды часто повторяются, нередко в течение одного дня.

16. Опишите лечение при перемежающемся приапизме.

Перемежающийся приапизм лечат любыми из нижеперечисленных методов:

• системные симпатомиметические амины (фенилпропаноламин, псевдоэфедрин или тербуталин);

• ежемесячные инъекции ацетата леупролида (люпрон) — агониста гормона, высвобождающего лютеинизирующий гормон;

• самостоятельно выполняемые интракорпоральные инъекции симпатомимети-ческих аминов.

Избранная литература

Brock G., Breza J., Lue T. F., Tanagho E. A. High flow priapism: A spectrum of disease. J. Urol., 150:968-971,1993.

Carson C. C., Mino R. D. Priapism associated with trazodone therapy. J. Urol., 139: 369—370, 1988.

Dittrich A., Albrecht K., Bar-Moshe O., Vandendris M. Treatment of pharmacological priapism with phenylephrine. J. Urol., 146: 323-324, 1991.

Fouda A., Hassouna M., Beddoe E., et al. Priapism: An avoidable complication of pharmacologically induced erection. J. Urol., 142: 995-997, 1989.

Fowler J. E., Koshy M., Strub M., Chinn S. K. Priapism associated with the sickle cell hemoglobinopathies: Prevalence, natural history and sequelae. J. Urol., 145: 65—68, 1991.

Klein E. A., Montague D. K., Steiger E. Priapism associated with the use of intravenous fat emulsion: Case reports and postulated pathogenesis. J. Urol., 133: 857—859, 1985.

Levine L. A., Guss S. P. Gonadotropin-releasing hormone analogues in the treatment of sickle cell anemia-associated priapism. J. Urol., 150: 475—477, 1993.

Lue T. F., Hellstrom W. J. G., McAninchJ. W., Tanagho E. A. Priapism: A refined approach to diagnosis and treatment. J. Urol., 136:104-108,1986.

Molina L., Bejany D., Lynne C. M., Politano V. A. Diluted epinephrine solution for the treatment of priapism. J. Urol., 141: 1127-1128,1989.

Shantha T. R., Finnerty D. P., Rodriquez A. P. Treatment of persistent penile erection and priapism using terbutaline. J. Urol., 141: 1427-1429, 1989.

Winter C. C., McDowell G. Experience with 105 patients with priapism: Update and review of all aspects.J. Urol., 140:980-983, 1988.
 

1. Что приводит к образованию камня почки?

Предложено множество теории для объяснения причин камнеобразования К сожалению, ни одна из них не позволяет полностью объяснить причины появления кам ней у всех пациентов с мочекаменной болезнью Согласно общепринятой модели камнеобразования, требуется период ненормальной кристаллурии Моча должна представ пять собой перенасыщенный раствор соли, из которого формируется и рас тет кристалл Содержание в моче веществ, ингибирующих формирование кристап лов, должно быть снижено, или они должны вообще отсутствовать И наоборот, неко торые протеины, служащие основой для отложения кристаллов, должны появиться

2. Какие факторы риска усиливают вероятность формирования конкремента?

1 Метаболические нарушения (генетически обусловленные)

2 Гормональный дисбаланс

3 Фак юры окружающей среды t

4 Диетические факторы

5 Анатомические аномалии, приводящие к появлению хронического инфекционного процесса и застоя мочи

3. Где образуются камни почек?

Камни образуются в собирательных трубочках и проходят в чашечки, лоханку почки и в мочеточник

4. Перечислите четыре наиболее часто встречающихся типа камней у пациентов в Северной Америке.

1 Кальцийсодержащие камни (оксалаты кальция, фосфаты кальция, смешанные), 70%

2 Инфекционные камни (струвитные, фосфатно-аммониево-магниевые), 15-20 %

3 Камни мочевой кислоты, 5-10%

4 Цистиновые камни, 1-5 %

5. Назовите наиболее часто встречающийся тип камня у мужчин-американцев.

Кальциевый

6. Назовите наиболее часто встречающийся тип камня у женщин-американок. Почему он встречается наиболее часто у женщин?

Инфекционные камни Женщины больше предрасположены к развитию инфекционных процессов в мочевыводящих путях

7. Способность к образованию каких камней передается по аутосомно-рецессивному типу?

Цистиновых.

8. Каким образом обычно у пациента выявляют камень чашечки почки, не вызывающий обструкцию?

Камни чашечки почки, не вызывающие обструкцию, обычно впервые обнаруживают при радиографических исследованиях по поводу заболеваний других органов или в связи с гематурией.

9. Опишите типичные проявления заболевания у пациента с камнем лоханки почки, вызывающим обструкцию.

Обструкция на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента вызывает острую, постоянную, схваткообразную боль, локализованную в боку или в костовертебральном углу. Эта боль не связана с движением пациента и может сопровождаться тошнотой и рвотой.

10. Какие типичные изменения анализов мочи у больных с почечной коликой?

Типична микро- или макрогематурия. Однако ее отсутствие не исключает наличия мочекаменной болезни. Пиурия может определяться при отсутствии инфекции. Можно выявить в моче кристаллы.

11. Важно ли определение рН мочи для установления типа конкремента?

Да. Кислая моча (рН < 5,5) определяется чаще у больных с камнями, образованными мочевой кислотой, тогда как значение рН на уровне 8 свидетельствует об инфекционном камне.

12. Достаточно ли обзорной урографии для диагностики камня почки?

Нет, лишь 90 % всех камней являются рентгеноконтрастными. Камни, полностью состоящие из мочевой кислоты, обычно неконтрастны и не видны на обзорных рентгенограммах в проекции живота.

13. Какое рентгенологическое исследование необходимо предпринять?

Экскреторная урография (ВВУ) выполняется всем пациентам с подозрением на наличие камня почки, за исключением тех больных, у которых имеется аллергическая реакция на введение контрастного препарата.

14. Перечислите показания к хирургическому удалению камня.

• Постоянные боли

• Рецидивирующая макрогематурия

• Обструкция с прогрессирующим повреждением почки

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей 

15. При каком типе камня возможно его растворение?

Камни, состоящие только из мочевой кислоты, почти всегда могут быть растворены при пероральной ощелачивающей терапии.

16. Является ли пиелолитотомия методом выбора при лечении больного с кальциевым камнем лоханки почки, имеющим размер 1 см и вызывающим обструкцию?

Нет. В этом случае методом выбора является эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Она позволяет добиться успеха у 90 % пациентов.

17. Можно ли у всех пациентов с камнями почек применять дистанционную ударно-волновую литотрипсию?

После этого вида лечения у пациентов с камнями почек размерами больше 2,5 см обычно развивается обструкция. Лучший способ лечения таких пациентов — это перкутанное или открытое хирургическое удаление конкремента.

Избранная литература

Pak С. Y. С. Medical management of nephrolithiasis.J. Urol., 128: 1157, 1982.

Resnick M. I., Spirnak J. P. Calculus disease: General considerations. In: Pollack H. M. (ed). Clinical Urography. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, p. 1752.

Sarmma I., Spirnak J. P., Resnick M. I. Urinary lithiasis in the black population: An epidemiologic study and review of the literature. J. Urol., 138: 14, 1987.

Spirnak J. P., Resnick M. I. ESWL. In: Pak C., Resnick M. I. (eds). Urolithiasis. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, pp. 321-362.

Spirnak J. P., Resnick M. I. Urinary stones. In: Tanagho E. A., McAninch J. W. (eds). Smith's General Urology. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1992, pp. 271, 298..
 

1. Как коралловидные камни получили свое название?

Посмотрите на обзорную урограмму пациента с двухсторонними коралловидными камнями (рис. 76-1.). Теперь вы знаете.

2. Что является причиной их формирования?

Большинство коралловидных камней обусловлены инфекцией и состоят из аммония и фосфата магния (струвита), а также фосфата кальция. Эти минералы преципи-тируют на матриксную "форму" чашечно-лоханочной системы, имеющую коралловидную конфигурацию. Ведущим патологическим звеном у таких пациентов является хроническое ощелачивание мочи, которое развивается в результате действия уреазообразующих микроорганизмов в моче.

3. Связано ли образование коралловидных конкрементов с инфекцией?

Образование большинства коралловидных камней обусловлено инфекцией. Однако камни мочевой кислоты и цистиновые камни также могут иметь коралловидную конфигурацию. Наиболее часто встречающиеся камни, состоящие из оксалата кальция и фосфата кальция, редко достигают таких размеров и обычно не имеют коралловидной формы.

4. Следует ли удалять коралловидные камни, если они бессимптомны?

Во многих исследованиях выявлено, что патогенез таких камней приводит к прогрес-сированию обструкции, присоединению инфекции и потере функции почек.

 

Рис. 76-1. Двухсторонние коралловидные камни у женщины с рецидивирующей протейной инфекцией мочевыводящих путей

Таким образом, наличие такого камня само по себе является показанием к вмешательству, даже если при этом нет симптомов

5. Как удалять коралловидные камни?

В прошлом часто применялась "разъединяющая почку" операция, которую называли анатрофической нефролитотомией В настоящее время в качестве альтернативных методов применяются различные комбинации перкутанного удаления камня и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (рис 76-2 )
 

 

Рис. 76-2. "Анатрофическая" нефролитотомия выполняется путем рассечения почки в сравнительно бедной сосудами аваскулярной области На почечную артерию накладывают зажим для того чтобы обеспечить работу хирурга в некровоточащей зоне Ишемия почки предотвращается ее интраопера-ционным охлаждением во время пережатия артерии (С разрешения Из Novick А С , Streem S В Surgery of the kidney In Walsh P С , etal (eds) Campbell's Urology, 6th ed Philadelphia W В Saunders 1992 p 2461 )

 

Рис. 76-3. А. На обзорной урограмме определяется коралловидный камень. В. Большая часть камня удалена с помощью перкутанной ультразвуковой нефростолитотомии. Остаточные фрагменты, недостижимые для перкутанного доступа (отмечены стрелками), разрушают посредством экстракор-поральной ударно-волновой литотрипсии С. На контрольной обзорной урограмме остаточные фрагменты не определяются. D. На контрольной внутривенной урограмме выявляется прекрасный функциональный и анатомический результат

Избранная литература

Blandy J. P., Singh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J. Urol., 115 505, 1976.

Boyce W. H., Elkms 1. B. Reconstructive renal surgery following anatrophic nephrolithotomy: Followup of 100 consecutive cases. J. Urol., 111: 307, 1974.

Gil-Vernet J New surgical concepts in removing renal calculi. Urol. Int., 20: 255, 1965.

Nickel J. C., EmtageJ., CostertonJ. W. Ultrastructural microbial etiology of infection induced urinary stones. J. Urol., 133: 622, 1985.

Novick A. C., Streem S. B. Surgery of the kidney. In: Walsh P. C., Retick А. В., Stamey Т. А, Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.

Kahnoski R. J., Lmgeman J. E., Coury T. A., et al. Combined percutaneous and extracorporeal shock wave hthotripsv for staghorn calculi: An alternative to anatrophic nephrolithotomy. J. Urol., 135:679,1986.

Smith M.J., Boyce W. H. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy.J. Urol,. 99:521, 1968

Streem S. В., Lammert G. Long-term efficacy of combination therapy for struvite staghorn calculi. J. Urol., 5:245, 1987.

Vargas А В , Bragm S. R., Mendez R. Staghorn calculus: Its clinical presentation, complications and management. J. Urol., 127:860, 1982.  
 

1. Где в мочевыводящих путях затруднено прохождение камней? 

Камни в мочевыводящих путях приводят к появлению симптомов, когда они застревают в каком-нибудь верхнем сегменте. Для того, чтобы застрять, камень должен иметь диаметр, превышающий 2 мм. Области, в которых камень может застрять, следующие: 

1. Лоханочно-мочеточникавый сегмент. В этом месте большой диаметр почечной лоханки уменьшается до диаметра мочеточника (2-3 мм). После лоханочно-мо-четочникового сегмента диаметр мочеточника увеличивается до 10 мм (30 Fr), и небольшой камень может переместиться дистально до уровня подвздошных сосудов. 

2. Область, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз. Мочеточники при перекрещивании с подвздошными сосудами суживаются примерно до 4 мм (12 Fr). 

3. Пузырно-мочеточника вый сегмент. В этом месте мочеточник суживается до диаметра 1-5 мм, здесь застревает наибольшее количество камней. У женщин имеется еще одна область в задней части таза, в которой мочеточник спереди пересекают кровеносные сосуды таза и широкая связка. 

2. Какие факторы влияют на самопроизвольное отхождение камней по мочеточнику? 

Размеры и локализация камня являются двумя наиболее важными показателями, которые необходимо учесть при планировании лечения. 90 % камней в дистальном отделе мочеточника размерами менее 4 мм выйдут самостоятельно, тогда как при диаметре 4-5,9 мм этот показатель равен 50 %. Лишь 20 % камней размерами более 6 мм выйдут без хирургического вмешательства. Камни в проксимальных отделах имеют меньшую вероятность самопроизвольного выхода по сравнению с камнями в диета льных отделах. 

3. Что такое Steinstrasse? 

Steinstrasse — это термин, означающий "каменная дорожка", он описывает фрагменты камней, которые образовались после экстракорпоральной ударно-волновой лито-трипсии, застряли и вызвали обструкцию мочеточника. В некоторых случаях наблюдается самопроизвольное отхождение, в других — требуется вмешательство. 

4. Каким образом камень приводит к появлению болезненных симптомов? 

Камень мочеточника приводит к появлению симптомов в тех случаях, когда он застревает в сегменте верхних мочевыводящих путей. Для мочеточниковой боли (или колики) характерна высокая интенсивность, внезапное начало и приступообразный характер Боль и обусловленные ею симптомы часто связаны с локализацией камня в мочеточнике. 

5. Опишите симптомы, характер которых зависит от локализации конкрементов. 

Камни чашечки. Маленькие камни в чашечках часто бессимптомны, их выявляют на рентгенограммах случайно или при обследовании по поводу макрогематурии. Эти камни могут служить источниками инфекции мочевых путей, персистирующей гематурии или болей в боку в тех случаях, когда их размеры достаточно велики, чтобы вызвать обструкцию шейки чашечки. 

Камни почечной лоханки. Небольшие камни почечной лоханки обычно не приводят к появлению симптоматики. Если камни застревают в лоханочно-мочеточ-никовом сегменте или в проксимальной части мочеточника, они становятся причиной обструкции, что проявляется в виде боли в боку или болезненности при пальпации в костовертебральном углу. При присоединении инфекции мочевых путей у больного может развиться пиелонефрит и даже сепсис. 

Камни в проксимальной части мочеточника. У больных появляется острая, спастического характера боль, которая начинается внезапно и сопровождается макрогематурией. По мере того, как камень проходит дистально к верхнему краю входа в таз, боль может иррадиировать в проекцию боковых отделов живота. 

Камни в дисталъной части мочеточника. После того, как камень входит в дис-тальную часть мочеточника, боль часто иррадиирует вдоль пахового канала в область паха и наружные половые органы на соответствующей стороне. Камень, расположенный в пузырно-мочеточниковом сегменте, вызывает появление ирритативных симптомов мочевого пузыря, включая позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание.  

6. Каковы показания к госпитализации пациента с камнем мочеточника? 

1. Камень единственной почки. 

2. Лихорадка, лейкоцитоз или бактериурия. 

3. Азотемия. 

4. Колика и связанная с ней тошнота и рвота, которые выражены так сильно, что не позволяют оставить пациента на амбулаторном лечении. 

5. Некупирующиеся боли, требующие парентерального введения анальгетиков. 

7. Где образуются камни мочеточника? 

Камни мочеточника образуются в почечной лоханке и проходят в мочеточник, где часто застревают. Первичное образование камней в мочеточнике встречается редко. К состояниям, при которых камни могут образоваться в мочеточнике, относятся уретероцеле, новообразования, эктопические мочеточники, стриктуры мочеточника и инородные тела, например лигатура мочеточника. Камни мочеточника слева и справа выявляют с одинаковой частотой. 

8. Из чего состоят камни мочеточника? 

Так как-большинство камней мочеточника образуются в почках, они имеют такой же состав, как и камни почек. Чаще всего встречаются камни из оксалатов кальция. 

9. Как быстро следует начинать лечение при камнях мочеточника? 

Если выше уровня обструкции развивается инфекция, обструкцию необходимо ликвидировать как можно быстрее. Если инфекции нет и дискомфорт минимален, действия врача зависят от состояния больного. При полной обструкции (в экспериментах на собаках) повреждение почки развивается в течение 18-24 ч. В период от 5 дней до 2 нед происходят необратимые изменения функции почек. После 16 нед обструкции наблюдается лишь частичное восстановление почечной функции. При неполной обструкции, естественно, показатели несколько иные. Тем не менее, установлено, что хроническая частичная обструкция приводит к существенному повреждению почки, а следовательно, рекомендуется раннее вмешательство. 

10. Что такое флеболиты? Как их отличить от камней мочеточника? 

Флеболиты — это кальцификаты в тазовых венах. Отличия их от камней мочеточников состоят в том, что они имеют округлую форму, их тени расположены латеральнее хода мочеточника, а в центре они рентгенонеконтрастны. 

11. Опишите вероятную тактику при камне мочеточника. 

Большинство камней размерами менее 5 мм выйдут самостоятельно. Возможно назначение водной нагрузки, анальгетиков. Необходимо периодически раз в 1-2 нед выполнять обзорные урограммы для выявления динамики прохождения конкремента. Больные должны процеживать всю выделяющуюся мочу, чтобы сохранить конкременты для анализа. Их также следует попросить отмечать признаки лихорадки, инфекции мочевых путей, появление болей, не купирующихся пероральным приемом лекарств, а также тошноты или рвоты. 

12. Каковы показания к хирургическому вмешательству? 

• Инфекции, не поддающиеся антибактериальной терапии 

• Тяжелая колика, не купирующаяся при пероральном приеме препаратов 

• Полная обструкция единственной почки 

• Непродвигающийся конкремент 

13. Опишите возможности инвазивного лечения пациентов с камнями мочеточника. 

Возможности инвазивного лечения пациентов с камнями мочеточника включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, эндоурологическое извлечение камня и открытое хирургическое вмешательство. Нет ни одной методики, которая обладала бы преимуществом перед другими для лечения всех камней мочеточника. Выбор лечения должен быть индивидуализирован в зависимости от пациента и опыта хирурга. 

Экстракорпоралъная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). После того, как с 1980 г. ЭУВЛ получила распространение, ее считают методом выбора при не-инвазивном лечении больных с камнями верхних отделов мочеточника и большинства пациентов с камнями почек. Показатели успешных результатов лечения существенно выше для конкрементов верхних отделов мочеточника (98 %) по сравнению с камнями мочеточника, расположенными на уровне подвздошных сосудов (70 %) и в дистальных отделах мочеточника. Камни в нижних отделах мочеточника труднее поддаются локализации, а следовательно, и лечению с помощью ЭУВЛ. К числу других признаков, которые определяют успех ЭУВЛ, относят состав камня, его размер и степень вколоченности. 

Уретероскопия. Несмотря на то, что ЭУВЛ является эффективным методом, позволяющим провести лечение у большинства пациентов с камнями мочеточника, у значительной части больных использование только этого метода лечения оказывается неэффективным. С появлением уретероскопов, имеющих уменьшенный диаметр (5-11 Fr), эндоурологическое вмешательство стало значительно более безопасным и эффективным методом лечения пациентов с камнями мочеточника. Частота успешного лечения с помощью уретероскопии составляет 97 %. Камни, имеющие более 6 мм в диаметре, перед извлечением нуждаются во фрагментации. Обычно применяют ультразвуковую, лазерную или электрогидравлическую литотрипсию Уретеролитотомия. Уретеролитотомия в настоящее время применяется менее чем у 2 % пациентов в тех случаях, когда ЭУВЛ или эндоурологические методы оказались неэффективными. К числу других показаний к уретеролитотомии относят состояния, при которых требуется сопутствующая хирургическая коррекция анатомических аномалий, например стриктуры мочеточника, обструкции пузырно-моче-точникового сегмента и пузырно-мочеточникового рефлюкса. 

14. В каких случаях применяют хемолиз? 

При хемолизе камни мочевых путей растворяются за счет изменений состава мочи Хемолиз можно проводить системно посредством пероральной или парентерально!' терапии (системный хемолиз) или при непосредственной ирригации почечной лоханки (прямой контактный хемолиз). Такой терапии поддаются цистиновые, стру-витные, апатитные камни, а также конкременты, состоящие из мочевой кислоты. Успешное применение ЭУВЛ и эндоурологических методов ограничивает область применения данного способа лечения. В настоящее время перкутанный хемолиз применяют в качестве дополнительного метода для ликвидации остаточных фрагментов после ЭУВЛ, открытого хирургического вмешательства и эндоурологических операций. 

Избранная литература 

1. Drach G W. Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management In: Walsh P С Retik А. В., Stamey T. A., Vaughn E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W B. Saunders, 1992. 

2. Dretler S. P Ureteral stone disease: Options for management. Urol Clm. North Am , 17 (1) 217-229,1990. 

3. Kumar S., Menon M. Ureteral calculi. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1992. 

4. Morse R. M., Resnick M. I Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology. J. Urol., 145: 263,1991. 

5. SpirnakJ. P, Resnick M. I. Urinary stones In: Tanagho E A.McAnmchJ W (eds) Smith's General Urology. 13th ed. Norwalk, CT Appleton & Lange, 1992.   
 

1. У кого чаще всего встречаются камни мочевого пузыря?

Камни мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин с инфравезикальной обструкцией и у детей, которые проживают в не очень развитых странах.

2. Что такое первичные и вторичные камни мочевого пузыря?

Первичные камни мочевого пузыря — это эндемичное поражение, встречается только у детей. Вторичные камни мочевого пузыря появляются в основном у взрослых и являются следствием застоя мочи с присоединившейся вторичной инфекцией или без нее, а также при инородных телах мочевого пузыря. Какие бы ни были инородные тела, например длительно стоящий катетер, следует ожидать развития конкремента.

3. Изменилась ли частота встречаемости камней мочевого пузыря у детей?

Раньше камни мочевого пузыря чаще встречались у детей, чем у взрослых. По мере индустриализации повысился средний доход населения, улучшились режим питания и состав пищи, и в настоящее время заболеваемость камнями мочевого пузыря в ранее эндемичных районах исчезающе мала. 

4. Из чего состоят камни мочевого пузыря у детей?

В эндемичных районах камни в основном состоят из уратов аммониевой кислоты, оксалатов кальция или из обоих веществ.

5. Каков химический состав камней мочевого пузыря у взрослых?

Химический состав камней мочевого пузыря такой же, как состав камней верхних отделов мочевыводящих путей. У жителей США чаще всего встречаются камни из оксалата кальция. У европейцев превалируют камни мочевой кислоты и уратные камни.

6. Каково распределение камней мочевого пузыря по полу?

Камни мочевого пузыря — это заболевание преимущественно мужчин во всех возрастных группах и независимо от национальности. Наиболее важным фактором, в связи с которым мужчины больше предрасположены к этому заболеванию, является застой мочи вследствие обструкции.

7. Каковы характерные симптомы у больных с камнями мочевого пузыря?

У больных с камнями мочевого пузыря может не быть специфических симптомов, особенно у детей. Сбор анамнеза, тем не менее, может дать ключ к диагностике. Симптомы в большинстве случаев характерны для инфравезикальной обструкции или инфекции мочевыводящих путей. Типичными признаками камня мочевого пузыря является перемежающееся мочеиспускание с неожиданными болезненными перерывами, обусловленными, возможно, появлением терминальной гематурии. Боль может локализоваться внизу живота и отдавать в головку полового члена по ходу сакральных нервов — от второго до четвертого. Обычно определяются ирритативные симптомы при мочеиспускании: учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание и дизурия.

8. Имеются ли специфические методы лабораторных исследований?

Для определения наличия камня мочевого пузыря не существует специфических лабораторных анализов. Обычно в моче выявляется белок, эритроциты и лейкоциты, при наличии инфекции может быть положительным результат культурального исследования мочи. Ни один из этих методов не является специфичным для камня мочевого пузыря.

9. Как установить диагноз камня мочевого пузыря?

Отсутствие тени на обзорной рентгенограмме не исключает наличие камня мочевого пузыря. Примерно в 50 % случаев камни не определяются на обзорных рентгенограммах. Рентгенонегативный камень можно выявить при цистографии. Лучшим и наиболее точным методом диагностики камней мочевого пузыря является цистоскопия. Ни один камень не будет пропущен при непосредственном осмотре мочевого пузыря.

10. Имеются ли различия в тактике лечения при первичных и вторичных камнях мочевого пузыря?

Первичные и вторичные камни мочевого пузыря отражают наличие различных заболеваний, поэтому требуется индивидуальный подход. При первичных (эндемичных) камнях их следует удалить, а пациенту необходимо назначить соответствующее сбалансированное питание. При вторичных камнях удаление камня не предотвращает рецидивов. Необходимо устранить причину обструкции и инфекцию мочевых путей. Инородные тела требуется удалять в любом случае.

11. Какие существуют методы ликвидации камня мочевого пузыря?

Стандартными подходами к лечению являются химическое растворение, трансуретральная экстракция, фрагментация с помощью механических, электрогидравлических или ультразвуковых инструментов, а также удаление во время открытой хирургической операции (цистолитотомия). Химическое растворение, несмотря на свою привлекательность, требует много времени, поэтому по сравнению с другими методами непрактично. Большинство камней можно удалить трансуретрально, открытая хирургическая операция требуется редко. У мальчиков при наличии относительно больших камней при первичном обращении и узком мочеиспускательном канале обычно проводят открытую хирургическую операцию.

12. Каков прогноз у больных с камнями мочевого пузыря?

Частота встречаемости первичных камней мочевого пузыря в развитых странах существенно снизилась. Эта проблема является больше социально-экономической, чем медицинской. Рецидивы при вторичных камнях в основном связаны с коррекцией инфравезикальной обструкции или с инфекцией мочевых путей. При соответствующем лечении и регулярном последующем наблюдении рецидивы встречаются крайне редко.

Избранная литература

Dalton D. С., Hughes J., Glenn J. F. Foreign bodies and urinary stones. Urology, 6:1, 1975.

Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. Chicago, Year Book, 1991.

Rous S. N. Stone Disease: Diagnosis and Management. Orlando, FL, Grune & Stratton, 1987.

Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.
 

1. Как часто встречаются камни, состоящие из оксалата кальция?

В США частота встречаемости мочекаменной болезни составляет 0,1-0,3 %. Следовательно, каждый год у 240 000—720 000 американцев появляется камень вследствие нарушения метаболизма. Мужчины страдают чаще женщин. Распространенность мочекаменной болезни составляет 5—10 %, а это означает, что только в США у 12-14 млн человек в течение жизни образуется камень.

Камни, состоящие из оксалата кальция, в совокупности с компонентами фосфата кальция или без них составляют примерно 75 % от всех камней мочевыводящих путей.

2. Каковы типичные клинические проявления у больных с камнями, состоящими из оксалата кальция?

Камни, состоящие из оксалата кальция, могут привлечь внимание врача в связи с тем, что они вызывают боли или гематурию. Эти симптомы обычно являются следствием острой обструкции, например при прохождении камня по мочеточнику. В некоторых случаях бессимптомный кальциевый камень можно обнаружить случайно, при радиографическом обследовании по поводу другого патологического состояния органов брюшной полости или костно-мышечного аппарата. Радиографическое обследование при асимптоматических камнях также может быть назначено после выявления микрогематурии или пиурии, при обычном анализе мочи.

3. Опишите рентгенологические признаки камней, состоящих из оксалата кальция.

На обзорной урограмме камни, состоящие из оксалата кальция, определяются в виде контрастных теней, их плотность примерно соответствует таковой у йодсодержащего контрастного вещества. Таким образом, после введения контрастного препарата во время урографии или ретроградного исследования камень может не определяться. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют выявить такие камни, однако этими методами невозможно отдифференцировать камни, состоящие из оксалата кальция, от камней другого состава (рис. 79-1.).

4. Каковы причины образования камней, состоящих из оксалата кальция?

Наиболее простое объяснение заключается в том, что камни образуются тогда, когда моча перенасыщена оксалатом кальция, т. е. когда концентрация оксалата кальция в моче превышает его растворимость.

5. Имеются ли факторы риска, обусловленные состоянием окружающей среды?

Повышение риска образования камней обусловлено малым количеством выделяемой мочи. Несмотря на то, что однозначного документального подтверждения не получено, имеются данные о том, что у людей, живущих или работающих в жарком климате, риск камнеобразования выше, по крайней мере в период акклиматизации.
 

Рис. 79-1. А. На обзорной урограмме в пределах тени почки определяется тень контрастного конкремента, характерная для камней, состоящих из оксалата кальция В. При внутривенной уро-графии камень не отличить от контрастного препарата, который имеет аналогичную рентгенологическую плотность

6. Верно ли, что людям с камнями, состоящими из оксалата кальция, следует отказаться от молочных продуктов?

Скорей всего, нет. Несмотря на то, что представляется резонным ограничение молочных продуктов с относительно высоким содержанием кальция у пациентов с предрасположенностью к формированию камней, состоящих из оксалата кальция, для поддержания концепции о влиянии продуктов питания на камнеобразование у таких больных накоплено недостаточно научных данных. У здоровых людей диета с высо ким содержанием кальция может предотвратить развитие таких камней Одним из возможных объяснений этого явления может быть потребность организма в пищевом кальции для связывания оксалата в пищеварительном тракте В результате снижается адсорбция оксалата.

7. Какие рекомендации по диете можно дать для предотвращения камнеобразования у пациентов с камнями, состоящими из оксалата кальция?

Наиболее важным является прием жидкости, так как она приводит к повышению объема мочи и снижению концентрации оксалата кальция. Диета с низким содержанием оксалатов более оправдана, чем диета с ограничением кальция Чай, орехи и зеленые листья некоторых овощей богаты оксалатами. По данным различных исследований, полезно ограничение соли и жиров, равно как увеличение потребления продуктов, содержащих клетчатку. В целом правильная диета предотвращает камнеобразование.

8. Когда больного необходимо обследовать на наличие метаболических факторов риска?

На этот счет имеются различные мнения, однако несомненно, что каждый больной с рецидивирующими камнями, состоящими из оксалата кальция, должен пройти метаболическое обследование. Появление даже первичного камня у ребенка является показанием к такому обследованию.

9. Что включает метаболическое обследование?

• Содержание кальция, фосфата, мочевой кислоты, электролитов и креатинина в сыворотке крови

• Содержание кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата, натрия, а также креатинина (для подтверждения правильности сбора мочи) в суточной моче

• Определение рН мочи после голодания

10. Какова цель этих исследований?

Наиболее частой причиной рецидивирования камней, состоящих из оксалата кальция, является "идиопатическая гиперкальциурия". Естественным подтверждением этого является превышение уровня экскреции кальция в суточной порции мочи выше 300 мг у мужчин и 250 мг у женщин. Однако некоторые авторы определяют гиперкальциурию как превышение уровня 4 мг Са/кг в суточной порции мочи. Содержание мочевой кислоты также важно при наличии кальциевых камней, так как гиперурикозурия имеет выраженную связь с повышением риска появления камней, состоящих из оксалата кальция. Содержание цитрата важно, так как гипоцитратурия является хорошо известным фактором риска рецидивирования кальциевых камней и также может быть связана с почечным тубулярным ацидозом. Экскреция натрия — важный маркер потребления натрия, а повышение приема соли связано с повышением выделения кальция.

11. Можно ли с помощью какого-нибудь метода лечения предотвратить образование камней?

Это зависит от результата метаболического обследования. При гиперкальциурии обычно назначают диуретики, которые снижают выделение кальция. Наиболее часто применяющимся и, вероятно, лучше всего изученным препаратом является гидро-хлортиазид, который в таких случаях высоко эффективен. У больных с гиперурико-зурией улучшение может наступить при назначении диеты с ограничением пуринов. Однако только коррекции диеты может оказаться недостаточно. Для уменьшения выделения мочевой кислоты применяется аллопуринол. Доказана его способность уменьшать частоту рецидивирования камней, состоящих из оксалата кальция. Больным с гипоцитратурией можно назначить цитратные добавки. Больным с почечным тубулярным ацидозом требуются большие дозы ощелачивающих препаратов.

12. Верно ли, что некоторые камни, содержащие кальций, можно растворить?

Нет.

13. В каких случаях показано хирургическое лечение при камнях, содержащих кальций?

Как правило, хирургическое вмешательство требуется при камнях, которые вызывают нарастающую обструкцию или некупирующуюся боль. Когда камни приводят к развитию инфекции или появлению выраженной гематурии, также требуется вмешательство. Однако камни, состоящие из оксалата кальция, редко сочетаются с инфекцией. Вмешательство требуется и тогда, когда камни, несмотря на соответствующее медикаментозное лечение, увеличиваются в размерах. У некоторых больных выявляются камни, которые могут самостоятельно отойти. Тем не менее, больные настаивают на проведении вмешательства и удалении камней, чтобы им можно было вернуться на работу. Это называется социально-экономическими показаниями. И, наконец, наличие любого камня, содержащего кальций, размеры которого превышают 

Показания к хирургическому вмешательству при камнях, содержащих кальций
 

• Прогрессирующая обструкция
• Некупирующаяся боль
• Присоединившаяся инфекция
• Значительная гематурия.
• Рост камня
• Социально-экономические факторы
• Камень имеет слишком большие размеры, чтобы отойти самопроизвольно

возможности его самопроизвольного отхождения, является показанием к вмешательству. Камни размером менее 4 мм обычно отходят самопроизвольно, тогда как при размерах 4-7 мм имеется лишь 50 % вероятность, что они выйдут. Камни, размеры которых превышают 7 мм, имеют низкую вероятность самопроизвольного отхождения.

14. Какие виды вмешательств возможны?

В настоящее время большинству пациентов с камнями почек и верхних отделов мочеточников выполняют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, так как этот метод эффективен, безопасен и в большинстве случаев позволяет выполнять лечение в амбулаторном порядке. Больным с камнями в нижних отделах мочеточника проводят или экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, или уретеро-скопию, во время которой камень можно удалить или фрагментировать с помощью ультразвукового, лазерного или электрогидравлического литотриптора. Открытое хирургическое вмешательство у больных с камнями, содержащими кальций, показано редко (неудача или противопоказания к менее инвазивным формам лечения или случаи, при которых имеются сопутствующие анатомические аномалии, требующие открытой оперативной реконструкции).

Избранная литература

Barcelo P., Wuhl О., Servitge E., et al. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitratunc calcium nephrolithiasis. J. Urol., 150: 1761, 1993.

Borghi L., Meschi Т., Amato F., et al. Hot occupation and nephrolithiasis. J. Urol., 150: 1757, 1993.

Curhan G. C., Willett W. C., Rimm E. В., Stampfer M. J. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N. Engl. J. Med., 328: 833, 1993.

Lammski N. A., Meyers A. M., Kruger M., et al. Hyperoxaluna in patients with recurrent calcium oxalate calculi: Dietary and other risk factors. Br. J. Urol., 68: 454, 1991.

National Institutes of Health Consensus Development Conference on Prevention and Treatment of Kidney Stones. J. Urol., 141: 705-808, 1989.

Pak C. Y. C., Resnick M. I. Urolithiasis: A Medical and Surgical Reference. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.

Sakhaee K., Harvey J. A., Padalino P. K., et al. The potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. J. Urol., 150: 310, 1993.
 

1. В каком количестве случаев мочекаменной болезни встречаются камни мочевой кислоты?

Больные с камнями мочевой кислоты составляют 5-10 % от всех пациентов с камнями мочевыводящих путей в США. Эта частота варьируется в разных странах. В странах Ближнего Востока, например в Израиле, она составляет 25 %.

2. У какого другого млекопитающего формируются камни мочевой кислоты?

Собаки породы далматин являются единственными млекопитающими, за исключением людей, у которых имеется риск образования камней мочевой кислоты. Этот риск примерно соответствует таковому у людей.

 

3. Почему заболевают люди и не заболевают другие млекопитающие?

У людей, в отличие от других млекопитающих, нет печеночного фермента уриказы, превращающего нерастворимую в воде мочевую кислоту в аллантоин, который легко растворяется и выделяется почками. Последствием такого ферментативного дефекта является более чем 10-кратное увеличение концентрации мочевой кислоты у людей (и у собак породы далматин) по сравнению с другими млекопитающими.

4. Какие четыре типа мочекислого уролитиаза существуют? 

1. Идиопатический мочекислый уролитиаз. У больных имеется нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, но хронически низкий рН. К этой категории, кроме того, относятся пациенты с хронической диареей, илеосто-мами, а также получающие лекарственные препараты, подкисляющие мочу.

2. Гиперурикемия, обусловленная камнями мочевой кислоты. 

Примерно 25 % больных с камнями мочевой кислоты имеют гиперурикемию. Это пациенты с подагрой, миелопролиферативными нарушениями и синдромом Леша-Найхана (Lesch-Nyhan). Примерно у 25 % пациентов с симптомами подагры выявляются камни мочевой кислоты и 25 % пациентов с камнями мочевой кислоты страдают подагрой. У больных с миелопролиферативными нарушениями, включая пациентов с лимфо-мой, повышение содержания мочевой кислоты происходит, вероятно, в результате ускорения клеточной пролиферации. Кроме того, повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и моче может наблюдаться у больных, получающих химиотерапию по поводу новообразования. Для синдрома Леша-Найхана, связанного с Х-хромосомным генетически обусловленным дефицитом фермента гипо-ксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, характерны наличие хореоатетоза, малого роста, задержка умственного развития, мышечная спастичность и склонность к членовредительству. У пациентов с этим заболеванием отмечается появление камней мочевой кислоты и подагрические артриты.

3. Появление камней мочевой кислоты, обусловленное хронической дегидратацией. У больных образуется концентрированная кислая моча в результате хронической диареи, илеостомии, воспалительных заболеваний кишечника или при повышенном потоотделении.

4. Появление камней мочевой кислоты, обусловленное гиперурикозурией без гиперурикоземии. Пациенты этой группы получают урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды, сульфинпиразон, пробенецид) или питаются продуктами, богатыми пуринами (мясо и сардины).

5. Опишите этиологию формирования камня мочевой кислоты.

Мочевая кислота — это конечный продукт пуринового метаболизма. Для формирования кристаллов мочевой кислоты требуется перенасыщение мочи недиссоциированной кислотой. Нормальные показатели суточной экскреции мочевой кислоты составляют 800 мг у мужчин и 750 мг у женщин.

Мочевая кислота присутствует в моче в двух видах: мочевая кислота и ее соль. Солевая форма — это соединение с натрием, она в 20 раз более растворима, чем свободная мочевая кислота. Мочевая кислота — это слабая кислота, рКа составляет 5,75. Если рН мочи равно рКа мочевой кислоты, половина молекул находится в виде нерастворимой кислой формы, а другая половина — в виде растворимой солевой формы. По мере того, как моча становится более кислой, большее количество кислоты переходит в нерастворимую форму. У больных с камнями мочевой кислоты моча постоянно кислая, ее рН меньше 6,0 и часто равен 5,0. Некоторые исследователи считают, что механизм подобного нарушения — дефицит продукции почками аммония, являющегося буфером в моче.

6. От каких факторов зависит формирование камня мочевой кислоты?

• рН мочи

• Небольшой объем мочи

• Концентрация мочевой кислоты

Вероятно наиболее важным фактором и наиболее часто встречающейся проблемой, связанной с формированием мочевой кислоты, является постоянно кислая реакция мочи. Однако для формирования кристаллов мочевой кислоты и последующего образования камня необходимо сочетание всех трех компонентов.

7. Что входит в дифференциальный диагноз камня или обструкции, выявляемых на внутривенной урографии?

8. Какие диагностические тесты обычно применяют для выявления камня мочевой кислоты?

При анализе мочи будут определяться рН мочи меньше 5,5 и кристаллы мочевой кислоты, которые выглядят как иглы при обычной световой микроскопии. В поляризованном свете эти кристаллы имеют отчетливое двойное лучепреломление.

При внутривенной урографии определяется рентгенонеконтрастный дефект наполнения.

Ультразвуковое исследование — это неинвазивный метод, который позволяет определить камни небольших размеров (0,5-1,0 см). При этом исследовании камни мочевой кислоты дают акустическую тень, которая не определяется при опухоли или при кровяном сгустке.

Компьютерная томография, выполненная на фоне внутривенно введенного контрастного препарата, является простым методом, который позволяет определить наличие конкрементов размерами до 0,5 см. С помощью КТ можно отчетливо дифференцировать камни мочевой кислоты от неконтрастных образований (плотность камней мочевой кислоты составляет 350-400 единиц Хунсфилда на шкале ± 1000). КТ также дает лучшую возможность уточнить плотность камня по сравнению с обычной рентгенографией и, кроме того, определить показания к проведению растворяющей терапии.

К другим, более инвазивным методикам относятся ретроградная пиелография и ретроградная щеточная биопсия с цитологическим исследованием мочи. Для визуализации дефекта и выполнения биопсии может потребоваться уретероскопия.

Проводят исследование биохимических показателей: определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче. Верхняя граница нормы содержания мочевой кислоты в сыворотке крови составляет 70 мг/л у мужчин и 55 мг/л у женщин. У большинства пациентов с камнями мочевой кислоты определяются нормальные показатели выделения мочевой кислоты с мочой и нормальный уровень ее содержания в сыворотке крови. У больных с выраженной гиперурикемией следует исключить миелопролиферативное или неопластическое заболевание.

9. Как лечить больных с камнями мочевой кислоты?

Камни мочевой кислоты уникальны. По сравнению со всеми другими камнями мочевых путей они легко растворяются при соответствующей диете и применении терапевтических методов лечения. Задачами лечения являются повышение рН мочи и снижение концентрации мочевой кислоты при одновременном уменьшении ее выделения с мочой и повышении объема мочи.

Гидратация. Больные должны увеличить прием жидкости до значений, превышающих 1500-2000 мл/сут. Усиление мочеобразования приводит к некоторому повышению рН мочи за счет диуретического эффекта воды.

Ощелачивание. Камни мочевой кислоты обычно формируются при рН мочи, равном 5,0-5,5. Для ощелачивания мочи используют различные препараты, выбор
 

зависит от клинической ситуации. Для мониторинга рН мочи на уровне значений от 6,5 до 7,0 можно применить нитразиновые индикаторные полоски. Избыточное ощелачивание способно навредить, так как у больного могут формироваться камни, которые преципитируют в щелочных растворах, например оксалат кальция.

Диета. Убедите больного придерживаться диеты с низким содержанием пуринов и ограничением белка до 90 г в день. Пациенты должны уменьшить потребление красного мяса, говядины, кур и арахиса.

10. Какие препараты применяют для ощелачивания мочи?

1. Пероралъные препараты. Натрия бикарбонат (650 мг или больше каждые 6-8ч) или калия цитрат(15 мЭкв 3-4 раза в день). У больных с недостаточной абсорбцией или хронической диареей полезно применение растворов калия цитрата или смеси натрия цитрата и калия цитрата. Жидкие растворы лучше всасываются у больных с ускоренным продвижением пищи по кишечнику.

2. Внутривенные препараты. 

Если больному требуется госпитализация в связи с тошнотой, рвотой и болью, быстрое ощелачивание обеспечивают внутривенным введением 1/6, моль раствора лактата. Недостаток такого лечения заключается в избыточном введении натрия, поэтому необходим мониторинг для выявления признаков застойной сердечной недостаточности.

11. Существуют ли показания для инвазивного лечения?

Хемолиз камней мочевой кислоты можно выполнять при непосредственной ирригации почечной лоханки раствором натрия бикарбоната через мочеточниковый или перкутанный катетер. Этот метод в настоящее время используется редко, однако его можно применить у ослабленных больных, которые имеют противопоказания к оперативному лечению.

12. Каково значение аллопуринола?

Если у больного определяется гиперурикозурия, следует предпринять усилия, направленные на снижение экскреции мочевой кислоты. Дополнительно к рекомендациям по диете, которые уже были описаны, можно назначить аллопуринол (300-600 мг/день). Аллопурипол уменьшает синтез мочевой кислоты посредством ингибирования ксантиноксидазы, которая катализирует превращение гипоксантина в мочевую кислоту.

Избранная литература

Drach G. W. Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). CampbelPs Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.

Kursh E. D., Resnick M. I. Dissolution of uric acid calculi with systemic alkalization. J. Urol., 132:286-287,1984.

Resnick M. I. Uric acid stones. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992.

Resnick M. I., Kursh E. D., Cohen A. M. Use of computerized tomography in the delineation of uric acid calculi. J. Urol., 131: 9-10, 1984.

Seftel A., Resnick M. I. Metabolic evaluation of urolithiasis. Urol. Clin. North Am., 17(1), 1990.
 

1. Что такое струвитный камень? 

Струвитный камень — это инфекционный камень. 

2. Из чего состоит струвитный камень? 

Смесь аммония и магния фосфата, а также карбонатный апатит. 

3. Какая часть камней является струвитными? 

Приблизительно 15-20 %. 

4. У кого чаще встречаются струвитные камни: у женщин или у мужчин? 

У женщин (соотношение составляет примерно 2 : 1). У женщин более высокая частота развития инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, которые являются предрасполагающими факторами к образованию камня. 

5. Каким образом инфекция приводит к образованию камня? 

Связь между струвитными камнями и инфекцией известна давно, однако до настоящего времени не выяснено, что является первичным фактором — камень или инфекция. 

Струвитный камень свидетельствует о наличии во время исследования или существовавшей ранее инфекции с бактериями, расщепляющими мочевину. Ферментативное расщепление мочевины посредством уреаз приводит к повышению концентраций бикарбоната и аммония, что способствует повышению рН мочи выше 7,0. При щелочной реакции мочи она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что приводит к формированию камня. 

6. Могут ли струвитные камни сформироваться без щелочной реакции мочи? 

Нет. Для формирования камня необходимо повышение рН мочи более 7,0. 

7. Назовите три наиболее часто встречающиеся бактерии, которые продуцируют уреазу. 

Proteus, Pseudomonas и Klebsiella. 

8. Перечислите три условия, которые предрасполагают к формированию стру-витных камней. 

1. Врожденные аномалии, такие как обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, удвоения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связаны с высокой частотой развития инфекционных процессов в мочевыводящих путях и с формированием струвитных камней. 

2. Нейрогенный мочевой пузырь или увеличенная предстательная железа могут способствовать неполному опорожнению мочевого пузыря и увеличивать предрасположенность к развитию инфекции и формированию струвитных камней. 

3. Отведение мочи или хроническая катетеризация также являются предпосылкой к формированию струвитных камней. 

9. Что такое коралловидный камень? 

Это большой разветвленный камень, который может расти и заполнять всю полостную систему. Около 60-90 % коралловидных камней являются струвитными. (См. также гл. 76.) . », _Л 

10. Требуется ли лечение пациентов, не предъявляющих жалоб при асимптоматических струвитных камнях? 

Большие струвитные камни необходимо удалить хирургическим путем для предотвращения возможных инфекционных осложнений — появления паранефрального абсцесса и сепсиса. Если камень не удалять, повышается также вероятность потери функции почки и смерти пациентов. 

11. Какую роль в лечении пациентов со струвитными камнями играют антибиотики? 

Антибиотики играют важную роль при лечении пациентов с острыми инфекционными процессами. Они также используются для стерилизации мочи в предоперационный период. Антибиотики можно назначать профилактически после того, как камень удален, если имеются анатомические изменения, которые могут способствовать последующему инфицированию и формированию камня. 

12. Почему у пациентов со струвитными камнями имеется предрасположенность к рецидивированию инфекции? 

Бактерии присутствуют на самом камне и сохраняются даже после того, как больной завершит курс лечения культурально-специфическими антибиотиками. Возможна временная стерилизация мочи, однако после прекращения приема антибиотиков бактерии вновь выходят из камня и повторно инфицируют мочу. 

13. Какие хирургические методы применяются для лечения пациентов со струвитными камнями? 

Открытые хирургические операции, такие как анатрофическая нефролитотомия, долгое время считались лучшими методами радикального лечения пациентов со струвитными камнями. В последнее время комбинированный подход с использованием перкутанной и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии позволяет успешно выполнять удаление струвитных камней. 

14. К чему приводит наличие остаточных фрагментов после лечения? 

Если после лечения остается большой (более 1 см) остаточный фрагмент, скорей всего, произойдет рецидивирование инфекции мочевыводящих путей и формирование конкремента. 

15. Можно ли растворить струвитный камень? 

Да. Для растворения струвитных камней используется ирригация 10 % гемиацид-рином. Сочетание этого метода с перкутанной и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией увеличивает вероятность полного избавления от камня. 

16. Существуют ли противопоказания к применению гемиацидрина? 

Обострение инфекции мочевыводящих путей является абсолютным противопоказанием. При наличии инфекции может развиться сепсис. 

17. Что такое ингибиторы уреазы? 

Ингибиторы уреазы (ацетогидроксамовая кислота) блокируют бактериальный фермент уреазу, таким образом, происходит подкисление мочи и последующая преципитация струвита. 

18. Когда показано применение ингибиторов уреазы? 

В первую очередь у пациентов с остаточными фрагментами конкрементов после неполного хирургического удаления и у пациентов с некупируемыми инфекционными процессами в мочевыводящих путях (например, при кожном отведении мочи). 

Избранная литература 

Blandy J. P., Smgh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J. Urol., 115: 505,1976. 

Griffith D. P. Struvite stones. Kidney Int., 13: 372,1978. 

Resnick M. I. Evaluation and management of infection stones. Urol. Clin. North Am., 8: 265, 1981. 

SpirnakJ. P , Resnick M. I. Urinary stones. Prim. Care, 12: 735-104,1985. 

Spirnak J. P., DeBaz B. P., Green H. Y., Resnick M.I. Complex struvite calculi treated by primary extracorporeal shock wave hthotnpsy and chemolysis with hemiacidrm irrigation. J. Urol., 140:1356,1988.