ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Клинические аспекты (методическое пособие)

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной хирургии

Тюменская областная клиническая больница интенсивного

лечения

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

клинические аспекты

(методическое пособие для студентов и врачей)

Тюмень - 2002

Методическое пособие «Портальная гипертензия» ориентирована на

студентов медицинских вузов, врачей всех специальностей и посвящена одному из

сложных и трудоемких разделов плановой и экстренной хирургии.

В данном пособии отражены вопросы этиологии и классификации портальной

гипертензии, суть которых в первую очередь определяет тактику и алгоритм

лечебных мероприятий у этой группы больных.

Структурно и схематично отражены составляющие медикаментозного и

хирургического лечения синдрома портальной гипертензии, основанные на

литературных данных и опыте коллектива Тюменской областной клинической

больницы интенсивного лечения (ТОКБИЛ) и Тюменской областной

клинической больницы(ТОКБ).

Автор:

Доцент кафедры госпитальной хирургии, кандидат медицинских наук, заместитель

главного врача по медицинской части Тюменской областной клинической

больницы интенсивного лечения - И.В. Антоненко

Утверждено на заседании ЦКМС ТГМА «____»________________2002 года

Председатель ЦКМС, д.м.н., профессор____________________(Пантелеев С.М.)

Тема : Синдром портальной гипертензии

Значение изучаемой темы:

Прогресс лечения портальной гипертензии прежде всего связан с изменением

представления о сущности патогенеза этого заболевания. Еще 2-3 десятилетия назад

большое внимание уделяли изменениям селезенки, считая их первопричиной

заболеваний печени (болезнь Банти, спленогенный цирроз печени). Все это приводило к

необоснованным спленэктомиям, которые рассматривались как патогенетическое

лечение. В последние годы твердо установлена ведущая роль изменений печени, вен

портальной системы в патогенезе портальной гипертензии. Стало ясным, что вирусный

гепатит, хронические интоксикации являются основными предпосылками развития

хронического гепатита и цирроза, которые неминуемо ведут к формированию синдрома

портальной гипертензии, а ее осложнения (кровотечения из варикозно-расширенных вен

пищевода, наряду с печеночной недостаточностью), являются наиболее частыми

причинами летальных исходов.

Современное развитие хирургии, анестезиологии и реанимации, внедрение в комплекс

лечения больных с портальной гипертензией методов эндоскопической хирургии,

рентгенэндоваскулярных методик, сосудистых анастомозов и трансплантации печени

позволяет с оптимизмом прогнозировать результаты лечения больных с портальной

гипертензией.

Своевременная диагностика портальной гипертензии, акцент на лечебные мероприятия

(медикаментозные и хирургические) портальной гипертензии в плановом порядке,

позволяет уменьшить частоту развития экстренных, нередко смертельных осложнений, с

которыми трудно справиться не только в районных и городских больницах, но и в

специализированных учреждениях, которым для нашего региона, является отделение

хирургии Тюменской областной клинической больницы интенсивного лечения (зав.

отделением, Заслуженный врач России, хирург высшей категории С.К. Аветян).

Цель: На основе знаний этиологии и патогенеза портальной гипертензии, методов ее

диагностики, своевременно и правильно определить алгоритм лечебных мероприятий,

показания к оперативному лечению портальной гипертензии, как в плановом, так и в

экстренном порядке.

Для этого необходимо:

1. Знать:



анатомию брюшной и грудной полости, забрюшинного пространства, анатомию

печени, артериальной и венозной систем брюшной полости, топографическую

анатомию органов брюшной полости



патофизиологию печени



классификацию циррозов печени и портальной гипертензии



историю развития подходов к лечению портальной гипертензии



методы диагностики портальной гипертензии



методы консервативной терапии портальной гипертензии и ее осложнений



методы хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии и ее осложнений.

2. Уметь:



поставить диагноз и обосновать тактику лечения больных синдромом портальной

гипертензии.



провести клиническое обследование больных с подозрением на портальную

гипертензию



провести дифференциальную диагностику видов портальной гипертензии



поставить зонд Блекмора



классифицировать больных с портальной гипертензией по степени компенсации

печеночной недостаточности по Чайлду – Пью (А,В,С.)



назначить и оформить лист назначений для больных с портальной гипертензией и ее

осложнений.

3. Иметь представление:



о сути и ходе операций при портальной гипертензии



о мерах профилактики развития осложнений портальной гипертензии



о значимости своевременной постановки показаний к оперативному лечению

портальной гипертензии

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Нормальная и топографическая анатомия брюшной и грудной полости, забрюшинного

пространства, печени, артериальной и венозной систем человека.

2. Патофизиология, патанатомия печени.

3. Терапия и педиатрия: этиология, диагностика и лечение циррозов печени, врожденная

и приобретенная патология панкреатобиллиарной области и сосудов печени.

4. Хирургия, диагностика, медикаментозные и оперативные методы лечения больных с

кровотечениями желудочно-кишечного тракта.

Определение.

Портальная гипертензия – комплекс изменений, возникающих вследствие затруднения

тока крови в портальной системе, приводящих к высокому портальному давлению (свыше

140-160 мм. вод. ст.), спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка,

прямой кишки, кровотечениям их них, развитию асцита и печеночной недостаточности.

Этиология портальной гипертензии.

1. Цирроз печени (70-80% всех причин).

2. Воспалительные, посттравматические, опухолевые, паразитарные заболевания

органов панкреато-биллиарной области

3. Врожденная и приобретенная аномалия сосудов печени

4. Врожденная и приобретенная патология нижней полой вены.

5. Перенесенные в детстве явления омфолита или последствия катетеризации пупочной

вены.

Патогенез портальной гипертензии в связи с этиологическими факторами и

анатомией венозной системы.

Ключом к пониманию проблемы портальной гипертензии являются:



знание анатомии венозной системы человека, и прежде всего, системы портальной

вены, в которую поступает венозная кровь из селезенки, желудка, кардиального отдела

пищевода, тонкого и толстого кишечника.



строение стенок вен, указанных органов, адаптировано к уровню венозного давления в

портальной системе, не превышающего 140-160 мм. вод, ст., повышение которого

приводит к варикозному расширению вен, и прежде всего нижней трети, кардиального

отделов пищевода и желудка.



Воздействие факторов инициирующих эрозирование, разрыв варикозно расширенных

вен, приводит к интенсивному пищеводно-желудочному кровотечению, объем и

интенсивность которого прямо пропорционально

влияет на прогрессирование печеночной

недостаточности (некроз гепатоцитов), результаты

лечения и перспективы для жизни пациента.



Степень компенсации печеночной недостаточности

по Чайлду-Пью, прежде всего при циррозе печени,

основополагающий

патогенетический

прогностический фактор при лечении больных с

портальной гипертензией.



Высокая степень адаптационных механизмов органов

и систем человека, страдающего портальной

гипертензией, при своевременной медикаментозной и

хирургической коррекции этиологических и

патогенетических факторов.

Знание анастомозов, соединяющих воротную вену и

ее притоки с системой полых вен, имеет большое

значение в понимании процессов. развивающихся при

формировании блока в портальной системе. Различают три основных групп

портокавальных анастомозов (схема):

1. Гастроэзофагеальные, соединяющие воротную вену с верхней полой веной через

венечную вену желудка, непарные и полунепарные вены.

2. Анастомозы между венозными сплетениями прямой кишки и нижней полой вены,

через верхние (бассейн портальной вены) и нижние геморроидальные вены

(бассейн нижней полой вены).

3. Анастомозы, образованные околопупочными венами.

Развитие портальной гипертензиии зависит от степени блокады портальной системы и

развития портокавальных анастомозов.

Варикозное расширение вен пищевода обусловлено анатомическими особенностями

(магистральный тип строения, рыхлость окружающей ткани) и ретроградным оттоком

крови их кардиального отдела желудка, вследствие повышенного

давления в портальной системе, как правило, свойственное

внутрипеченочному блоку (цирроз), так подпеченочному блоку

(аномалия воротной вены, тромбоз воротной вены).

При сегментарной портальной гипертензии (тромбоз селезеночной

вены) – вследствие оттока крови под повышенным давлением из

селезенки по коротким венам желудка (большая кривизна, дно желудка),

варикозному расширению подвергаются вены дна и кардиального

отдела желудка, что является важным дифференциальным критерием

сегментарной портальной гипертензии, в сочетании со спленомегалией.

Гипертензия портальных вен сопровождается увеличением лимфообразования и

гипердинамической гипертензией в лимфатических сосудах, это, в свою очередь,

приводит к разнообразным структурным и функциональным нарушениям органов

брюшной полости. Сокращение притока портальной крови к печени сопровождается

замедлением в ней метаболических процессов за счет уменьшения объема кровотока и

соответственного сокращения количества гепатоцитов. Происходит замедление

метаболических процессов в печени. Аналогичные изменения происходят и с

купферовскими клетками. Снижение их функциональной активности в купе с застойной

спленомегалией сопровождается усилением активности ретикулоэндотелиальной системы

селезенки, которая имеет и свою специфическую функцию "кладбища форменных

элементов крови", вследствие чего начинается активный распад менее стойких

варикоз

тромбоз

форменных элементов крови - лейкоцитов и тромбоцитов. Явления гиперспленизма в

некоторой степени компенсируются гиперфункцией костного мозга. Уровень давления в

воротной вене определяется тремя основными факторами: величиной портального

кровотока, сосудистым тонусом разветвлений портальных сосудов и общим

внутрипеченочным сосудистым сопротивлением. Портальная гипертензия при

циррозе печени влечет за собой вазодилатацию брюшной полости. Это в свою очередь

приводит к увеличению портального кровотока. Из сказанного вытекает, что

патогенез портальной гипертензии нельзя свести только к затруднению

внутрипеченочного венозного кровотока на почве механического к нему препятствия,

перестройки ангиоархитектоники печени и других локальных факторов. Имеют

значение и упомянутые функциональные отклонения, что открывает возможность

фармакологического воздействия на них. Повышению давления в системе воротной вены

способствуют так же артерио-венозные анастомозы между ветвями печеночной артерии и

воротной вены в фиброзных перегородках (септах), приводящие к дополнительному

притоку крови в портальную систему.

Не вызывает сомнения, что органический субстрат портальной гипертензии и

чрезмерная лимфопродукция в связи с затруднением венозного оттока из печени,

занимают едва ли не центральное место в генезе одного из главных проявлений

внутрипеченочного портального блока - асцита. Тем не менее, было бы ошибочным все

сводить только к этому. Одной из предпосылок для развития асцита являются сдвиги в

ренин-альдостерон-ангиотензиновой системе. Следует помнить о роли избыточной

активизации ренин-ангиотензинового механизма, что ведет за собой гиперсекрецию

альдостерона. Это связано с нарушением почечной перфузии на почве присущих

циррозу печени общих гемодинамических сдвигов. Еще одним фактором развития

асцита служит гипоальбуминемия с падением онкотического давления плазмы крови,

что, как известно, способствует выходу внутрисосудистой воды за пределы сосудистого

русла. Развивающаяся при ЦП вазодилатация артериол органов брюшной полости

приводит к последовательной активизации симпатической импульсации, что

стимулирует освобождение в почках ренина и секрецию антидиуретического гормона

гипофизом. Другим следствием симпатического гипертонуса служит нарушение

перфузии почек, а в части случаев - и падение выработки ими простагландинов. Это

влечет за собой снижение клубочковой фильтрации с задержкой натрия и воды, что в

свою очередь способствует образованию асцита. Это выражается в ухудшении условий

циркуляции крови по нижней полой вене и в органах брюшной полости. Вместе с тем

ограничиваются дыхательные экскурсии легких и затрудняется сердечная деятельность.

Возникающее повышение внутрибрюшного давления способствует

гастроэзофагеальному рефлюксу, который в свою очередь может провоцировать

кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Наибольшее значение для

прогноза портальной гипертензии имеет степень активности и прогрессирования

цирротического процесса в печени, влияющего на функциональные возможности печени

(печеночная недостаточность), которое по отношение больных с портальной гипертензией

оценивается по шкале Чайлда-Пью. Наряду с повышенным внутрибрюшным давлением

(асцит, запоры, тяжелый физический труд), увеличивающего вероятность разрыва

варикозно расширенных вен пищевода, провоцирующими факторами развития

пищеводно-желудочного кровотечения являются



пептический фактор - (рефлюкс-эзофагит)



травма вен пищевода грубой пищей (кости)



нарушения гемостаза, вследствие печеночной недостаточности и явлений

гиперспленизма.

Таким образом, синдром портальной гипертензии, как осложнение заболеваний

печени и сосудов портальной системы, при формировании варикозного расширения

вен пищевода и угрозы смертельного кровотечения, приобретает первостепенную роль

в прогнозе для жизни пациента, и ставит на 1 место лечебные мероприятия,

направленные на профилактику и остановку пищеводно-желудочного кровотечения.

История развития подходов к лечению портальной гипертензии, состояние и

перспективы ее развития в Тюменской области.

Идея улучшения оттока крови из вен портальной системы созданием венозного

свища между воротной и нижней полой венами принадлежит русскому хирургу, Н. Н.

Экку и относится к 1877 году. Исследования показали, что отключение печени от

портального кровоснабжения не ведет к некрозу печени. Однако наступает ряд нарушений

обменного характера, проявляющимся у некоторых собак, особенно при кормлении

мясом, симптомами интоксикации, названной И.П. Павловым мясной интоксикацией. В

патогенезе этих явлений роль играет нарушение мочевинообразовательной функции

печени (это имеет значение при определении рекомендаций по диете больным,

перенесшим сосудистые шунтирующие операции при портальной гипертензии).

Отечественным ученым принадлежит большая роль в разработке диагностических

методов и новых видов операций при портальной гипертонии (Ф. Г. Углов, Б. Т.О.

Корякина, Л.М. Гроздов, М.Д. Пациора, Б.В. Петровский, К.Н. Цацаниди,

А.К. Ерамишанцев). В Тюменской области большой вклад в развитие хирургии

портальной гипертензии внесли профессора Д.В.Усов, В.Ф.Егиазарян, Г.Д. Мезенцев, Е.В.

Чесноков, заведующий отделением реанимации и анестезиологии ОКБ г. Тюмени А.Ф.

Рудаков, заведующий отделением хирургии ОКБ г.Тюмени С.К.Аветян, внедрившие

методы хирургической (спленоренальные анастомозы) и эндоваскулярной коррекции в

арсенал лечения портальной гипертензии.

Классификация портальной гипертензии

В основу классификаций портальной гипертензии положены следующие

принципы:

1. По уровню блока портальной системы различают:



подпеченочный блок (тромбоз воротной вены, врожденная аномалия воротной

вены, сдавление воротной вены опухолью, паразитарными (альвеококкоз) и

воспалительными (панкреатит) образованиями панкреатобиллиарной области.



Тромбоз селезеночной вены, с развитием варикозного расширения вен

кардиального отдела и дна желудка, классифицируется как сегментарная

портальная гипертензия, являясь разновидностью подпеченочного блока.



внутрипеченочный блок (цирроз печени, опухолевое, паразитарное

поражение печени, фиброз печени, травмы печени, кистозные образования

печени, гемангиомы печени)



надпеченочный блок (нарушение оттока венозной крови из печени в систему

нижней полой вены, вследствие поражения печеночных вен, нижней полой

вены (надпеченочный сегмент) – синдром Бадда-Киари.



смешанный блок (цирроз печени, осложненный тромбозом воротной вены).

По уровню повышения давления в портальной системе подразделяют:

1. Портальная гипертензия I степени – давление 250-400 мм. вод. ст.

2. Портальная гипертензия II степени – давление400-600 мм. вод. ст.

3. Портальная гипертензия – III степени - давление более 600 мм. вод. ст.

Варикозное расширение вен пищевода вследствие портальной гипертензии

классифицируется по степеням (А.Г. Шерцингер):

I степени – расширение до 2-3 мм.

II степени – расширение до 3-4 мм.

III степени – расширение более 5 мм.

По степени компенсации печеночной недостаточности (по Чайлду-Пью)

Клинический признак

Группа А

Группа В

Группа С

Гипербилирубинемия (мг%)

Менее 2

2-3

Более 3

Гипоальбуминемия (г / %)

Более 3,5

3-3,5

Менее 3

Асцит

Отсутствует

Легко

контролируемый

Трудноконтро

лируемый

ПТИ (%)

80-100

79-60

Менее 60

Энцефалопатия

Отсутствует

Минимальная

Выраженная

(кома)

Клиника портальной гипертензии

Главными симптомами портальной гипертензии являются:

1. Варикозное расширение вен пищевода

, кардиального отдела желудка, осложненное

(не осложненное) пищеводно-желудочным (прямокишечным) кровотечением.

2. Асцит

3. Спленомегалия

4. Гиперспленизм

5. Печеночная недостаточность.

Для уточнения этиологии портальной гипертензии необходимо выяснить:

1. Болел ли пациент гепатитом, циррозом печени (внутрипеченочный блок)

2. Не лечился ли по поводу альвеококкоза или эхинококкоза печени

(внутрипеченочный или подпеченочный блок)

3. Наличие признаков опухолевого поражения органов брюшной полости

4. Болел ли в детстве гнойными заболеваниями пупка (омфолит)

5. Если оперировался по поводу аппендицита – были ли гнойные послеоперационные

осложнения ( развитие пелифлебита)

6. Были ли травмы живота (тупые травмы живота)

7. С какого возраста начали проявляться симптомы портальной гипертензии.

Диагностика синдрома портальной гипертензии

1. Жалобы.



признаки печеночной недостаточности



болевой синдром



астенический синдром



диспептический синдром



холестатический синдром



желудочные (прямокишечные) кровотечения



появление венозного рисунка на передней брюшной стенке



асцит (увеличение в размерах живота).

2. Анамнез заболевания и жизни (см. причинные факторы) портальной гипертензии.

Данные объективного исследования: клинические признаки хронического гепатита

(цирроза), расширение вен передней брюшной стенки, гепатомегалия, спленомегалия,

кожный геморрагический синдром (проявление гиперспленизма - панцитопения), отеки

(диспротеинемия). У каждого третьего больного с циррозом печени наблюдаются более

или менее выраженные клинические симптомы энцефалопатии - синдрома,

объединяющего неврологические и психоэмоциональные нарушения, обусловленные

метаболическими нарушениями в центральной нервной системе. Последние связаны с

печеночной недостаточностью и, в частности, с влиянием аммиака, фенолов, токсинов

энтеробактерий.

Энцефалопатия проявляется сначала эйфорией, затем депрессивным синдромом,

замедленной речью, тремором пальцев рук, изменением почерка. Затем появляются

сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна, изменения

электроэнцефалограммы. Часто печеночная энцефалопатия провоцируется

электролитными нарушениями (следствие применения больших доз диуретиков, поноса,

рвоты), кровотечениями, инфекцией, злоупотреблением алкоголя.

3. Данные инструментальных методов диагностики:



УЗИ

– увеличение в размерах печени и селезенки, увеличение в размерах вен

портальной системы, визуализация варикозно расширенных вен в забрюшинном,

подпеченочном пространстве, малом тазу.

При допплерографии проводится оценка обеих венозных систем печени путем

визуализации долевых и сегментарных ветвей воротной вены, а также трех печеночных

вен, впадающих в нижнюю полую вену. В норме поток крови в воротной вене направлен к

печени и меняется в зависимости от фаз дыхания. Количество крови, протекающее в

воротной вене за 1 минуту, называется объемным кровотоком воротной вены. В норме

максимальная скорость потока крови в фазе неглубокого выдоха составляет 0,15 – 0,20 м/с

(2,7). При развитии заболевания происходит снижение максимальной скорости

потока крови в воротной вене до 0,09-0,12 м/с. Этот показатель значительно ниже при

выраженном фиброзе, чем при умеренном фиброзе. При развитии фиброза существенные

изменения претерпевает и селезенка. Умеренное увеличение селезенки, наличие

добавочной доли, которая отражает гиперплазию органа, визуализация расширенной

венозной сети в воротах селезенки – это косвенные признаки повышения давления в

системе воротной вены. В норме объем кровотока в селезеночной вене составляет 28+/-

10% от величины портального объема крови в минуту. Разрушение нормальной структуры

дольки печени при циррозе в основной массе паренхимы печени приводит к

формированию непреодолимого препятствия току крови в сосудах бассейна воротной

вены. В большинстве случаев максимальная скорость потока крови в воротной вене при

циррозе печени в начальный период значительно снижается (0,11+/-0,02) по сравнению со

здоровыми людьми. Для исключения цирроза печени в стадии компенсации определяют

наличие триады симптомов: 1 - снижение максимальной скорости потока крови в

воротной вене; 2 - увеличение селезенки по длине больше возрастной нормы; 3 - снижение

количества тромбоцитов, специфичною в 98% случаев для цирроза печени. Если все три

предложенных симптома не выходят за пределы нормальных, то в таком случае цирроз

печени с большой долей вероятности может быть исключен.

Безусловным признаком синдрома портальной гипертензии является обнаружение

при ультразвуковом исследовании самопроизвольно образовавшихся коллатералей –

анастомозов.

Резкое увеличение скорости потока в главном стволе воротной вены и замедление в

долевых ветвях является признаком внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

Снижение максимальной скорости потока в воротной вене ниже 0,10 м/с при циррозе

печени является прогностически неблагоприятным признаком). При резком замедлении

потока крови в воротной вене может наступить самопроизвольное аннулирование

портального кровотока, а также полный или частичный тромбоз воротной, селезеночной и

других вен портальной системы. Отсутствие пульсации воротной вены во время дыхания

является поздним, но в 94% случаев чувствительным и в 90% специфичным признаком

синдрома портальной гипертензии .



Рентгенологическое исследование – R-графия пищевода и желудка (наличие

варикозно-расширенных вен пищевода, рефлюкс эзофагита ).



Эндоскопическое исследование – визуализация вен пищевода, их размеров (по

Шерцингеру),

наличие

эзофагита,

обязательный осмотр кардиального отдела и

дна желудка - наличие гроздей расширенных

вен дна желудка при отсутствии таковых в н/

3 пищевода – признак сегментарной

портальной гипертензии, осмотр ДПК на

предмет

язвенной

болезни.

Ректороманоскопия

(колоноскопия)–

расширенные геморроидальные вены (исключение опухолевого поражения

кишечника).



Спленопортография (инвазивная методика!) – манометрия портальной системы

(измерение давления), визуализация хода селезеночной вены для выбора типа

анастомоза, подтверждение наличия

(отсутствия) подпеченочного блока

(кавернозная трансформация, тромбоз

воротной вены), визуализация основных

путей сброса крови (коллатерали). При

невозможности выполнения (в анамнезе

спленэктомия)

–

транскутанная

транспеченочная портография.



Компьютераня томография (КТ) – подтверждение (исключение) диффузного

(очагового) поражения печени.



Нижняя (верхняя) каваграфия – при подозрении на надпеченочный блок.



Лабораторная диагностика - гиперспленизм (анемия,. тромбоцитопения, лейкопения

в разных сочетаниях или панцитопения), признаки холестаза (гипербилирубинемия,

Расширенная вена пищевода

Внутрипеченочный блок

повышенный уровень щелочной фосфатазы), печеночно-клеточная нед-ть ( повышение

АСТ,. АЛТ), диспротенемия, нарушение белковообразовательной функции печени и

прежде всего – нарушение свертывающей системы ( коагуляционный гемостаз).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Прогноз лечения и жизни для больных с циррозом печени зависит от активности

цирротического процесса (Чайлд-Пью – А-В-С) и развития портальной гипертензии

(варикозное расширение вен пищевода).

2. Единственным реальным радикальным методом лечения внепеченочной портальной

гипертензии у детей в настоящее время являются искусственные портокавальные

анастомозы (спленоренальный селективный (мезентерикокавальный) - Н-образный

(вставка из аутовены или сосудистого протеза) или бок в бок диаметром до 10мм. ).

3. Подпеченочный блок портальной гипертензии, осложненный варикозным

расширением вен пищевода II-III степени - абсолютное показание к

гемодинамической коррекции: спленоренальный анастомоз (дистальный,

проксимальный, селективный, с удалением селезенки и без удаления селезенки).

4. Сегментарная портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода II-III

степени – абсолютное показание к оперативному лечению – спленэктомия.

5. Варикозное расширение вен пищевода II-III степени, осложненное кровотечением (в

анамнезе или состоявшееся), при активности цирротического процесса по Чайлду-Пью

А-В - показание к оперативному лечению – спленоренальный (мезентерикокавальный)

анастомоз (селективный – бок в бок (9-10 мм), дистальный (предпочтительнее чем

проксимальный), проксимальный - как правило с удалением селезенки).

6. Показание к спленэктомии: тяжелая степень гиперспленизма, не поддающаяся

терапии, сопровождающаяся геморрагическим синдромом. У детей дополнительно –

опасность разрыва (травма) большой селезенки.

7. Показание к склерозирующей терапии (рентгенэндоваскулярной эмболизации

селезеночной артерии, трансюгулярному портосистемному шунтированию - TIPS) у

больных с варикозным расширением вен пищевода I-III степени: кровотечения при

активности цирротического процесса по Чайлду-Пью С.

8. Последняя инстанция хирургического лечения цирроза печени, осложненного

портальной гипертензией – трансплантация печени.

Условия которые необходимо соблюдать (учитывать) при операциях по

поводу портальной гипертензии:

1. Степень компенсации активности процесса в печени по Чайлду-Пью – в стадии С –

операция противопоказана, как экстренная, так и плановая.

2. Доступ должен быть оптимальным для работы с увеличенной селезенкой и

обилием варикозно расширенных вен в верхней половине брюшной полости и

забрюшинного

пространства

–

торакоабдоминальный

доступ

(торакофренолапаротомия по Куино – от пупка к 9 межреберью с пересечением

реберной дуги, диафрагмы, и как правило, вскрытием левой плевральной полости).

Предпочтительнее использовать 2-подреберный доступ с применением рано

расширителей Сигала

3. Аккуратность манипуляций и тщательность гемостаза. – больной с циррозом

печени очень чувствителен к кровопотере (целесообразно использовать Cell sever).

4. Спленоренальный (мезентерикокавальный) анастомоз формировать диаметром 9-

12 мм нитью пролена № 6-00, 7-00.

5. Важным моментом послеоперационного ведения шунтированных больных

является назначение гепаринотерапии, реокорректоров (под контролем АЧТВ) для

поддержания состояния легкой гипокоагуляции. Это необходимо не столько для

сохранения шунтов, но и для предупреждения легочных осложнений, которые

могут происходить из-за микроэмболизации легких из шунтированных сосудов.

Тактика ведения и лечения больных, поступающих с кровотечением из

варикозного расширения вен пищевода.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является самым

частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии (ПГ),

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Клинические аспекты (методическое пособие) - часть 1