содержание   ..  9  10  11  ..

Глава 6.

ТЕРАПИЯ ЧАСТНЫХ ФОРМ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

Эффективность лечения при СВ зависит от ряда фак­торов, которые могут облегчить или, наоборот, услож­нить задачу врача.

Перед началом лечения необходимо уточнить следу­ющее:

1. Не получает ли больной лекарств, которые могут вызвать аллергические реакции и поддерживать иммунопатологическое воспаление. Отменить необоснованно назначенные ранее антибиотики, сульфаниламиды, вита­мины и др.

2. Стадию болезни — обострение, ремиссия или не­стойкая ремиссия.

3. Ведущий клинический синдром, который определя­ет тяжесть состояния больного в настоящий момент и может повлиять на отдаленный прогноз.

4. Степень функциональных нарушений органов (не­достаточность кровообращения, ХПН и т. д.).

5. Переносимость препаратов (если лечение проводи­лось ранее) и сопутствующие заболевания, ограничиваю­щие применение иммунодепрессантов (хронические ин­фекции, язвенная болезнь, гематологические заболева­ния).

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Терапия больных УП на современном этапе должна строиться с учетом основных звеньев патогенеза и клини­ческих синдромов болезни. Прогноз нелеченного УП оценивается серьезно — продолжительность жизни боль­ных, как правило, не превышает одного года.

Иммунодепрессанты

Глюкокортикостероиды. Лечение больных УП кортикостероидами предпринято в начале 50-х годов и вначале оценивалось положительно. Однако дальней­шие наблюдения показали, что Глюкокортикостероиды благоприятно действуют на остроту процесса, но мало­эффективны при поражении сосудов почек и желудочно-кишечного тракта.

Гормональная терапия может ухудшать состояние больных, усиливая артериальную гипертонию и, возмож­но. способствует развитию стероидного васкулита. Функ­циональная недостаточность жизненно важных органов. (почек, сердца) при лечении большими дозами глюкокортикостероидов объясняется также быстрым гистологиче­ским «излечением».

По мнению ряда авторов, при УП следует проводить короткие курсы гормональной терапии с целью подавле­ния остроты процесса с дальнейшим присоединением цитостатиков.

Цитостатики. Сочетанную терапию преднизоло­ном и азатиоприном при УП впервые успешно применили Н. Melan и соавт, в 1971 г., однако эффективность такого лечения по сравнению с результатами терапии одним преднизолоном оценивается авторами по-разному: одни отмечают улучшение течения УП и увеличение 5-летней вы­живаемости при использовании сочетанной терапии [Fauci A. S., Katz Р., 1979; Leib E. S. et al., 1979], тогда как другие не выявили различий в группах больных, полу­чавших Глюкокортикостероиды или сочетанную терапию [Cohen R. D., Conn D. L., 1980]. Однако сравнение результатов отдельных исследований показало, что эф­фект от монотерапии глюкокортикостероидами наблюда­ется в группах больных без тяжелого поражения почек и артериальной гипертонии.

Особый интерес представляет лечение больных УП с антигенемией, так как мнения об эффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков при заболеваниях ви­русной этиологии расходятся.

Большинство авторов отмечают значительную лабора­торную динамику (снижение протеинурии, увеличение КФ) на фоне сочетанного лечения больных УП с антиге­немией, имеющих поражение почек и печени. Сочетанная терапия иммунодепрессантами позволила существенно изменить прогноз у большинства больных УП.

Показания к лечению иммунодепрес­сантами. Назначение иммунодепрессантов должно основываться на тщательном изучении клинических, ла­бораторных признаков болезни с учетом возможных противопоказаний. Цитостатики применяют при остром и подостром УП, кроме случаев с изолированным пора­жением кожи. После ликвидации острых признаков бо­лезни (лихорадка, выраженный мышечно-суставной син­дром, пневмонит, нарастающая кахексия) тактика даль­нейшего лечения зависит от ведущего клинического синдрома и быстроты его развития.

Показания к назначению цитостатиков: 1) тяжелое поражение почек со стойкой (злокачественной) артери­альной гипертонией; 2) генерализованный УП с пораже­нием почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, пери­ферической нервной системы; 3) астматический вариант УП с прогрессирующим поражением периферической нервной системы или висцеритами; 4) быстро прогрес­сирующие формы тромбангитического варианта УП; 5) УП с персистированием HBsAg; 6) случаи УП, когда предшествующее лечение глюкокортикостероидами не дало эффекта или вызвало ухудшение (повышение АД, прогрессирование нейроретинопатии, увеличение протеи­нурии, нарастание сердечной недостаточности, снижение функции почек); 7) противопоказания к лечению глюко­кортикостероидами (язвенная болезнь желудка, высокая артериальная гипертония, остеопороз и др.).

Выбор препарата. Из глюкокортикостероидов обычно применяют преднизолон, у больных с абдоми­нальным синдромом предпочтение отдают метилпреднизолону.

При выборе цитостатика существуют различные точки зрения: А. S. Fauci (1983) считает более эффективным циклофосфан; R. D. Cohen и соавт. (1980), A. Serra и соавт. (1984) не видят особой разницы в результатах лечения при назначении циклофосфана или азатиоприна.

Мы в своей практике использовали оба препарата и считаем целесообразным назначать циклофосфан только больным с быстро прогрессирующим УП и злока­чественной артериальной гипертонией. Во всех остальных случаях с успехом может быть применен азатиоприн, который хорошо переносится и дает мало побочных реакций.

Дозы препаратов и длительность ле­чения. Единой схемы лечения при УП не существует, в каждом случае подбор препарата, дозы и длительность лечения зависят от особенности течения болезни, ведуще­го и клинического синдрома и возникших осложнений.

В острую стадию болезни до развития органных по­ражений назначают преднизолон в дозе 30—40 мг/сут внутрь, а больным с астматическим вариантом болезни 40—60 мг/сут, сочетая пероральное введение с внутри­венным. Применение более высоких доз преднизолона при классическом УП нецелесообразно в связи с опас­ностью быстрого развития артериальной гипертонии. Указанные дозы препарата (подавляющие) следует наз­начать до достижения клинического эффекта. При тен­денции к повышению АД дозу преднизолона снижают, темп снижения зависит от тяжести гипертонии.

У больных без артериальной гипертонии лечение по­давляющими дозами преднизолона продолжают в тече­ние 1—2 мес, после чего их снижают до поддерживаю­щих доз — 5—15 мг/сут. Скорость снижения зависит от дозы препарата — чем меньше доза, тем медленнее сни­жение.

Цитостатики присоединяют при появлении висцеритов или поражения периферической нервной системы.

Сложности возникают при лечении больных с абдоми­нальным синдромом. Если есть уверенность, что абдоми­нальный синдром обусловлен основным заболеванием, а не осложнением стероидной терапии, то лечение предни­золоном и цитостатиком должно быть продолжено в прежних подавляющих дозах. Временно, до уменьшения боли, пероральный прием преднизолона можно заменить внутримышечными инъекциями. Дозы при парентераль­ном введении в 3—4 раза выше по сравнению с таковыми при приеме внутрь. Одновременно следует увеличить дозу азатиоприна или заменить его циклофосфаном.

При УП без поражения внутренних органов (кожный вариант) в период обострения назначают преднизолон в дозе 20—30 мг/сут без последующего присоединения цитостатиков. Цитостатики (азатиоприн) применяют при всех формах УП, кроме кожной, в дозе 2—3 мг/кг, а при тяжелом поражении внутренних органов — 3—4 мг, т. е. 150—200 мг/сут. Клинический эффект наступает обычно через 3—4 нед. Лечение подавляющими дозами цитоста­тиков проводят в течение 1'/2—2 мес, после чего при хорошей переносимости лекарств больных переводят на амбулаторное поддерживающее лечение, которое должно быть продолжено не менее 3—5 лет. При обострении бо­лезни дозы препаратов увеличивают. Поддерживающие суточные дозы азатиоприна составляют 50—100 мг. Эффективность терапии связана с правильным подбором поддерживающей (минимальной) дозы иммунодепрес­сантов, при которой удается сохранить клинико-лабораторную ремиссию и стабилизацию АД.

Результаты сочетанной терапии зависят от раннего назначения, подбора препаратов и дозы, адекватной активности процесса и выраженности органной патоло­гии, а также от длительности и регулярности лечения.

Малая эффективность сочетанной терапии наблюдает­ся при поздно начатом лечении, когда имеется тяжелое поражение почек со стабильной артериальной гиперто­нией.

Примерная схема сочетанного лечения глюкокортикостероидами и цитостатиками приведена в табл. 15.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оцени­вают по результатам клинических и лабораторных ис­следований. Основными клиническими критериями эф­фективности проводимой терапии служат нормализация температуры тела, исчезновение миалгий и восстановле­ние массы тела. При органных поражениях имеет значе­ние снижение АД, положительная динамика со стороны сосудов глазного дна (ликвидация отека диска зритель­ного нерва, геморрагий), улучшение зрения, сердечной деятельности, уменьшение протеинурии и признаков по­чечной недостаточности; -исчезновение боли в животе, диспепсических жалоб, увеличение объема движений в конечностях, восстановление бронхиальной проходимости.

Из лабораторных признаков обращают внимание на снижение числа лейкоцитов, СОЭ и изменение некоторых иммунологических показателей (РФ, иммуноглобулинов). У больных с антигенемией отмечено персистирование HBsAg и в стадии ремиссии УП.

Гемосорбция, плазмаферез

При отсутствии эффекта от иммунодепрессивной терапии используют гемосорбцию или плазмаферез. Экстракорпоральные методы очищения крови показаны в первую очередь при тяжелом поражении почек и быст­ро нарастающей почечной недостаточности.

Эти методы лечения эффективны лишь при обратимых изменениях почек. Некоторые авторы считают, что при почечном варианте УП оптимальным является назначение циклофосфана и плазмафереза [Hind С. К., Loockwood С. М., 1983], другие предлагают использовать плазма­ферез в комплексе с преднизолоном и циклофосфаном при наиболее тяжелых формах болезни [Cupps Т. R., Fauci A. S., 1981]. Более эффективен плазмаферез в активную фазу болезни.

Таблица 15. Сочетанное лечение больных узелковым периартериитом иммунодепрессантами в зависимости от ведущего клинического синдрома

Условные обозначения: ПЗ — преднизолон, ЦФ — циклофосфан, A3 — азатиоприн.

Симптоматическая терапия

Тяжелые висцеральные поражения, возникающие при УП, требуют постоянного симптоматического лечения, поскольку прогноз болезни на современном этапе опреде­ляется степенью функциональной недостаточности орга­нов и осложнениями артериальной гипертонии. Симпто­матическую терапию проводят с учетом возможных по­бочных реакций, поэтому каждое назначение должно быть строго мотивировано. Больных УП следует обере­гать от так называемого профилактического лечения витаминами, антибиотиками, которые могут послужить причиной обострения болезни. Гипотензивные препараты, сердечные гликозиды подбирают индивидуально, учиты­вая эффективность действия и переносимость их.

Коррекция   артериальной   гиперто­нии — первоначальная задача врача, поскольку она (гипертония) чаще всего определяет прогноз болезни и затрудняет проведение патогенетической терапии. Пока­зана комбинация гипотензивных средств в достаточно высоких дозах с включением салуретикоз. Поскольку гипотиазид снижает КФ и почечный плазмоток, при тя­желой гипертонии предпочтительнее назначать фуросе­мид или урегит. Применение верошпирона особенно целе­сообразно при вторичном гиперальдостеронизме, ослож­няющем иногда артериальную гипертонию у больных.

Дозы салуретиков должны быть высокими — фуросе­мида 200 мг/сут, верошпирона до 300—400 мг/сут.

Салуретики необходимо комбинировать с допегитом (до 2 г/сут) или клофелином [2—2,5 мг/сут).

Применять бета-блокаторы (обзидан, анаприлин) реко­мендуется с салуретиками и периферическими вазодилата­торами (апрессин, диазоксид). Введение в комплексную терапию злокачественной артериальной гипертонии вазо­дилататоров значительно повышает эффективность лече­ния. Однако следует помнить, что диазоксид задерживает натрий в организме и должен применяться вместе с салу­ретиками. Хороший гипотензивный эффект может быть достигнут при назначении изоптина в дозе 5 мг внутри­венно струйно, а затем по 200 мг капельно, что объясня­ется его влиянием на периферическое сопротивление.

Каптоприл снижает АД за счет торможения системы ренин — ангиотензин — альдостерон. По клиническому действию каптоприл — периферический артериальный и венозный вазодилататор, увеличивает почечный кровоток. Использование каптоприла в качестве антигипертензивного средства облегчает лечение больных УП с высоким содержанием ренина в плазме [Leehardt A., Guillevin L., 1984]. Каптопрпил назначают по 25 мг 2 раза в день, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в день и добавляют салуретики; максимальная суточная доза препарата может достигать 450 мг. Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о возможности раз­вития острой почечной недостаточности у этих больных, в наших наблюдениях подобных осложнений не наблюда­лось. Наш опыт подтверждает эффективность каптоприла у больных УП со злокачественной артериальной гипер­тонией, не уступающей действию других гипотензивных средств.

При сердечной и коронарной недоста­точности проводится обычная в подобных ситуациях терапия.

При почечной недостаточности может быть использовано лечение программным гемодиализом, опыт применения которого имеется в мировой практике. В наших наблюдениях только один больной УП лечился гемодиализом, на фоне проведения которого развился инфаркт миокарда, приведший к смерти.

Некоторые особенности имеет лечение больных полиневритическим  синдромом, который наряду с артериальной гипертонией является одной из причин инвалидизации больных. Необходимо подчерк­нуть, что рано начатая терапия иммунодепрессантами может привести к обратному развитию или значитель­ному регрессу полиневрита.

В острую фазу болезни, когда имеется выраженный болевой синдром, показана аналгезирующая терапия. С этой целью применяют финлепсин (тегретол) по 0,1 г 2 раза в день, при необходимости повышая дозу до 0,6— 0,8 г (в 3—4 приема). Лечение желательно сочетать с антиагрегантами — тренталом, компламином. В этот период показаны легкий массаж и ЛФК. Очень важно настроить больного на активный двигательный режим с постепенным увеличением объема движений (самообслу­живание, стояние, ходьба с костылями и т. д.). С первых дней, помимо занятий с инструктором ЛФК, больной постоянно должен работать кистями и стопами, исполь­зуя небольшой мяч, резиновые кольца.

Через 1—2 мес назначают аденил (фосфаден) внутри­мышечно по 2 мл 2% раствора в течение 20 дней. Курсы лечения аденилом в сочетании с постоянным занятием ЛФК и массажем повторяют 2 раза в год в течение не­скольких лет. У отдельных больных отмечены аллергиче­ские реакции на аденил (кожная сыпь, лихорадка), в подобных случаях дальнейшее лечение прекращают.

Результаты лечения

Залог успешного лечения больных УП — длительное применение иммунодепрессантов, которое проводится на протяжении нескольких лет. Обострение УП может насту­пить не только при отмене, но и при снижении дозы пре­парата. Рецидивы возможны после проведенного лечения различной продолжительности (от одного года до 5 лет и более). В наших наблюдениях имеются больные, по­лучающие сочетанное лечение преднизолоном и азатио­прином в течение 6—8 лет.

Результаты лечения иммунодепрессантами 67 больных УП в течение последних 10 лет представлены в табл. 16.

Сравнивались результаты лечения двух групп боль­ных: леченных только преднизолоном (I группа) и боль­ных, получавших сочетанную терапию цитостатиками и преднизолоном (II группа). Выздоровление без остаточ­ных признаков болезни и поддерживающей терапии в сроки от 3 до 8 лет констатировано у 2 больных II и у одного больного I группы.

Таблица 16. Результаты лечения больных узелковым периартериитом иммунодепрессантами

Ремиссию наблюдали при улучшении состояния, ис­чезновении большинства клинических симптомов (с воз­можными остаточными явлениями в виде артериальной гипертонии, протеинурии, полиневрита), нормализации или снижении лабораторных признаков активности, вос­становлении трудоспособности. Положительные результа­ты достигнуты у половины больных, получавших цитоста­тики, и у 10% леченных преднизолоном. Продолжитель­ность сочетанной терапии у 10 больных составила менее года, у 35 — от 2 до 5 лет, у 3 — более 5 лет. Длитель­ность стероидной терапии у больных I группы составила от 2 до 10 лет. Большинство больных с астматическим вариантом УП без признаков активности васкулита в других органах продолжали принимать глюкокортикостероиды в связи с развитием стероидозависимой астмы. Иммунодепрессанты удалось отменить у 4 больных в сроки от 3 до 5 лет от начала лечения при стойком ис­чезновении всех признаков УП. У ряда больных сочетанная терапия не дала эффекта, что объяснялось крайне тяжелыми формами болезни с необратимыми изменения­ми внутренних органов, ранней отменой или недостаточ­ной дозой препаратов (в период накопления опыта лече­ния цитостатиками); в отдельных случаях—отрицатель­ным влиянием высоких доз глюкокортикостероидов на почечный синдром, что приводило к прогрессированию артериальной гипертонии и развитию почечной недоста­точности.

Нами также проведен анализ эффективности сочетан­ной терапии преднизолоном и азатиоприном у 27 больных II группы в зависимости от наличия или отсутствия HBsAg в сыворотке крови. Лучшие результаты лечения с достижением стойкой ремиссии в 83,3% случаев получе­ны у больных УП без HBsAg в сыворотке крови, в то время как в группе больных УП с антигенемией клиниче­ский эффект лечения отмечен лишь в 46,7% случаев при сохраняющейся антигенемии.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают ли­тературные данные о необходимости длительной и соче­танной терапии при УП.

Возможность выздоровления от УП при лечении цито­статиками демонстрирует следующая история болезни.

Больной А., 34 лет, заболел в ноябре 1969 г., когда отметил недо­могание, боль в мышцах и суставах; с марта 1970 г. усилились миалгии, повысилась температура тела до 38°С, похудел. С апреля 1970 г. наряду с лихорадкой и болью в мышцах обнаружена протеинурия до 0,3 г/сут. В крови: лейкоциты 15•10⁹/л, СОЭ 51 мм/ч. Назначен преднизолон в дозе 45 мг/сут. На фоне лечения уменьшились миалгии, понизилась температура тела, однако появились боль в животе, головная боль, повышение АД до 240/140 мм рт. ст., снижение остроты зрения, боль сжимающего характера за грудиной.

При поступлении в клинику в январе 1971 г. состояние средней тяжести, пониженного питания (потеря массы тела за 10 мес 14 кг), выражена гипотрофия мышц; по ходу сосудов верхних конечностей пальпируются мелкие узелки. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона над аортой. АД 250/155—210/120 мм рт. ст., отмечено повышение до 250/ 200 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпига­стральной и околопупочной областях, размеры печени не увеличены.

Консультация окулиста: диск зрительного нерва отечен, границы смазаны, ретинальные артерии резко сужены, извиты. На периферии — обширные дегенеративные изменения сетчатки. Заключение: нейроангиоретинопатия.

ЭКГ: позиция горизонтальная, резко выраженные изменения миокарда с очагами нарушения коронарного кровоснабжения в задней, переднесептальной, верхушечной областях.

При биопсии кожи и мышцы выявлена картина продуктивного панваскулита.

В крови: Hb 130 г/л, лейкоциты 10,5•10⁹/л, СОЭ 27 мм/ч.

В моче: относительная плотность 1,010, белок 1,5 г/л, эритроциты 3—4 в поле зрения.

Больному начато постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены и назначены азатиоприн по 200 мг/сут, гипотензивные средства. Через 2 мес отмечено значительное улучшение в состоянии больного—понижение АД до 160/100—130/80 мм рт. ст., восстановле­ние зрения, положительная динамика со стороны глазного дна и ЭКГ. В крови: лейкоциты 4,2•10⁹/л, СОЭ 7 мм/ч.

Больной продолжал принимать азатиоприн в поддерживающей дозе 100 мг; в связи с повышением АД до 210/100 мм рт. ст., увели­чением протеинурии в ноябре 1972 г. временно доза увеличена вновь до 200 мг/сут. В последующем больной продолжал прием азатиоприна в дозе 100 мг/сут в течение 4 лет (до 1976 г). Постепенно исчезли все жалобы, нормализовались АД, анализы мочи, крови. Больной работает по специальности.

С мая 1979 г. стала беспокоить боль в левой ноге, усиливающаяся при ходьбе, вновь отмечено повышение АД до 150/90—170/100 мм рт. ст. В крови: лейкоциты 6,8•10⁹/л, СОЭ 7 мм/ч. В моче белка нет, КФ 90 мл/мин.

Окулистом выявлены изменения глазного дна с признаками артериолосклероза.

При аортографии обнаружена окклюзия наружной подвздошной артерии. В сентябре 1980 г. в ВНЦХ проведено аортобедренное про­тезирование. При гистологическом исследовании участка резецирован­ной артерии найдены атеросклеротические изменения, тромбоз сосуда.

Таким образом, у больного классическим УП с тяже­лым поражением почек, прослеженным на протяжении 10 лет, отмечено полное выздоровление на фоне лечения азатиоприном в течение 5 лет (исчезновение почечного, коронарного, мышечно-суставного синдромов, нормали­зация АД и показателей крови), что дало возможность полностью отменить препарат. В последующем сосудис­тые изменения (повышение АД, изменение сосудов сет­чатки, окклюзия подвздошной артерии) обусловлены атеросклерозом, что подтверждено гистологическим иссле­дованием сосуда.

Профилактика осложнений при лечении иммунодепрессантами

В связи с длительным приемом иммунодепрессантов могут развиться серьезные осложнения. Наиболее часто наблюдаются желудочно-кишечные осложнения, обуслов­ленные обычно приемом глюкокортикостероидов. Профи­лактика подобных осложнений, в том числе стероидных язв желудка, заключается в постоянном приеме антацидных средств (алмагель, викалин), а при появлении боле­вого синдрома — холинолитиков. Несмотря на частоту абдоминального синдрома, при УП желудочно-кишечные осложнения наблюдаются не чаще, чем у больных други­ми заболеваниями, получавших глюкокортикостероиды.

Развитие бактериальных осложнений, в том числе туберкулеза, значительно осложняет лечебную тактику и создает предпосылки к обострению основного процесса в связи с плохой переносимостью больными УП антибак­териальных препаратов. В одном из наших наблюдений лечение туберкулостатиками у больной УП явилось при­чиной бурного обострения основной болезни, закончив­шегося смертью.

Присоединение вторичной инфекции требует очень гибкого и разумного сочетания патогенетической и сим­птоматической терапии. При плохой переносимости анти­биотиков в некоторых случаях мы прибегали к старым методам лечения, например, внутривенному введению раствора этилового спирта.

Однако вторичная инфекция при УП развивается относительно редко. Учитывая риск обострения УП при лечении антибиотиками, мы не рекомендуем применять их с профилактической целью даже при лечении высоки­ми дозами глюкокортикостероидов. Наш 20-летний опыт лечения больных УП подтверждает правильность этой концепции.

При длительном лечении глюкокортикостероидами на­рушается электролитный баланс, могут развиться осте­опороз, переломы позвонков. При нарушении метаболиз­ма калия возможна стероидная миопатия. В связи с этим больным показана заместительная терапия препара­тами калия (или соответствующая диета), а при длитель­ном лечении глюкокортикостероидами — назначение 1— 2 раза в год кальцитрина по 1—3 ЕД через день внутри­мышечно в течение 2—3 мес в сочетании с препаратами кальция (глицерофосфат или глюконат кальция по 4— 6 г/сут).   Длительное лечение глюкокортикостероидами может сопровождаться кровоизлияниями (мелкоточечные или обширные) на коже и слизистых оболочках. Если невозможно уменьшить дозу препарата, назначают сред­ства антибрадикининового действия (продектин, ангинин).

Сложную проблему представляет кортикозависимая форма бронхиальной астмы. Развитие ее связывают с несколькими механизмами: функциональной недостаточ­ностью ^-адренергических рецепторов у этих больных, снижением чувствительности к глюкокортикостероидам, обусловленной дефицитом  глюкокортикостероидных рецепторов и недостаточной активностью гипофизарно-надпочечниковой системы. С целью профилактики ослож­нений у больных кортикозависимой бронхиальной астмой при УП рекомендуется принимать всю дозу глюкокорти­костероидов утром после завтрака.

Интермиттирующая схема приема глюкокортикостеро­идов (через день) является наиболее щадящей в отноше­нии гипофизарно-надпочечниковой системы и иммунитета.

Применение пролонгированных глюкокортикостеро­идов—триамцинолона ацетонида (кеналог)—в виде внутримышечных инъекций однократно через 3—4 нед рекомендуется в качестве поддерживающей терапии при астматическом варианте УП. -

Поддерживающие дозы глюкокортикостероидов мож­но снижать при комбинировании перорального приема глюкокортикостероидов с ингаляционным введением аэрозольных стероидов — бекломета  (беклометазона дипропионат) по 2—3 выхода (100 мкг) 3—4 раза в день и предварительной ингаляцией симпатомиметика.

Комбинированный метод лечения дает возможность снизить дозу принимаемого внутрь глюкокортикостероида и способствовать уменьшению риска осложнений.

При назначении цитостатиков (азатиоприн) возможны преходящие диспепсические жалобы, лейкопения и тромбоцитопения. При развитии этих осложнений снижа­ют дозу или отменяют препарат. В наших наблюдениях мы не встретили серьезных осложнений при терапии азатиоприном.

У 4 больных УП выявлена непереносимость азатиоп­рина в виде лихорадки, кожных высыпаний, отека Квин­ке, ухудшения мочевого синдрома (увеличение гемату­рии, протеинурии). Эти осложнения требуют отмены препарата.

В связи с тем что циклофосфан применяется чаще и в больших дозах при гранулематозе Вегенера, профи­лактика осложнений при лечении этим препаратом изло­жена в соответствующем разделе.

Выживаемость, причины смерти и прогноз

Несмотря на значительный прогресс в лечении боль­ных УП, прогноз болезни по-прежнему остается достаточ­но серьезным. Однако если до применения иммунодепрес­сантов продолжительность жизни больных УП не превы­шала одного года, то теперь она составляет в среднем 5—10 лет.

Если причинами смерти ранее был острый генерализо­ванный васкулит, то в настоящее время большинство авторов основной причиной смертельного исхода при УП называют артериальную гипертонию и связанные с ней осложнения. Реже определяют прогноз УП желудочно-кишечные катастрофы и ХПН.

R. D. Cohen и соавт. (1980) из клиники Мейо, наблю­давшие 53 больных УП минимум 2 года, установили, что средняя 5-летняя выживаемость больных составляет 55%. Из 53 больных умерли 22, из них у 10 причиной смерти был острый васкулит с развитием почечной недостаточ­ности или множественные висцериты. Продолжительность жизни больных с активным васкулитом не превышала 8 мес. У остальных наблюдаемых без признаков актив­ного васкулита причиной смерти были сосудистые ослож­нения (инфаркт миокарда и церебральные нарушения); средняя продолжительность болезни составила 29 мес. У 18 больных достигнута ремиссия на фоне иммунодепрессивной терапии. Авторы установили, что продолжи­тельность жизни меньше у больных с поражением почек и желудочно-кишечного тракта.

Е. S. Leib и соавт. (1979), анализируя результаты наблюдения 64 больных УП, считают, что продолжитель­ность жизни зависит от проводимой терапии: 5-летняя выживаемость больных, получавших неспецифическую терапию, составила 12%, в группе, получавшей глюкокортикостероиды,—53%, а при лечении цитостатиками и глюкокортикостероидами — 80%.

Средняя выживаемость нелеченных больных соста­вила 3 мес; леченных глюкокортикостероидами — 63 мес, а получавших сочетанную терапию глюкокортикостерои­дами и цитостатиками — 149 мес.

A. Serra и соавт. (1984) сообщают о течение УП у 53 больных с поражением почек и считают прогноз наи­более тяжелым именно в этой группе заболевших: 35 больных умерли, из них 20 в ранние сроки болезни; 5-летняя выживаемость больных составила 38%.

Авторы полагают также, что прогноз лучше у больных с неактивным васкулитом, чем при «тлеющем процессе». Прогноз болезни определяется и характером почечных поражений — более неблагоприятное течение у больных с сегментарным некротизирующим гломерулитом.

Тяжелая артериальная гипертония часто трактуется как плохой прогностический признак УП, хотя отмечено, что она не влияет на течение болезни в первые 6 лет [Leehardt A. et al., 1984]. Ряд исследователей связывают тяжесть артериальной гипертонии и прогноз болезни с персистированием HBsAg [Michalak Т., 1978; Godeau P. et al., 1981] и считают, что продолжительность жизни больных без антигенемии больше, чем у носителей HBsAg.

При анализе наших наблюдений до 1970 г. причиной смерти у 8 из 10 умерших был генерализованный васку­лит с поражением многих органов и ЦНС. Из 67 боль­ных, леченных в последние 10 лет иммунодепрессантами, умерли 27 (40,2%), из них только у 4 причиной смерти был генерализованный васкулит; 5 человек скончались от перитонита, возникшего в результате перфорации сосу­дистых язв кишечника. Причиной смерти 14 больных была тяжелая артериальная гипертония, осложнившаяся нарушением мозгового кровообращения у 5 и сердечной недостаточностью у 5; 4 больных умерли от почечной недо­статочности. При сравнении двух равноценных по составу групп больных УП с персистированием HBsAg и без антигенемии лучшие результаты лечения иммунодепрес­сантами (ремиссия в 83%) получены у больных II груп­пы. У больных УП с антигенемией клинический эффект отмечен лишь в 46,7% случаев; 1/3 больных этой группы умерли.

Рис. 23. Выживаемость боль­ных узелковым периартерии­том при лечении глюкокортикостероидами (1) и сочетанной терапии с цитостати­ками (2).

Наши наблюдения свидетельствуют о значительно большей эффективности и лучшем прогнозе при сочетанной терапии: 5-летняя выживаемость больных УП соста­вила 75% при сочетанном лечении иммунодепрессантами и 11% — при лечении одним преднизолоном (рис. 23).

Таким образом, прогноз УП определяют: 1) рано на­чатая терапия цитостатиком и глюкокортикоидами; 2) тя­жесть поражения почек и артериальная гипертония; 3) желудочно-кишечные осложнения (перфорация сосу­дистых язв, кровотечение); 4) персистирование HBsAg в сыворотке крови.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Методы лечения ГВ претерпевали изменения в связи с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез болезни. Прогноз нелеченого ГВ крайне неблагоприятен — про­должительность жизни больных не превышает 5 мес. При применении глюкокортикостероидов продолжитель­ность жизни больных увеличилась до 12 мес [Hollan­der D., Manning R. Т., 1967].

В 1954 г. J. L. Faley и соавт, впервые применили для лечения больных ГВ цитостатики. В дальнейшем появи­лись работы, положительно оценивающие лечение боль­ных ГВ цитостатиками.

Иммунодепрессанты

Глюкокортикостероиды без комбинации с цитостатиками при ГВ использовались лишь в 50—70-е годы. Эффект от лечения был частичным и временным: заболевание обычно прогрессировало, особенно пораже­ние почек и легких. В настоящее время терапия только глюкокортикостероидами при ГВ не рекомендуется.

Цитостатики. Ранние сообщения о применении различных цитостатических препаратов (метотрексат, 6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил) при ГВ были обнадеживающими, однако наиболее перспектив­ным оказался циклофосфан.

При ГВ длительно проводимое лечение циклофосфа­ном в достаточных дозах наряду с альтернирующими схемами приема преднизолона приводит к длительной и стойкой ремиссии у подавляющего большинства больных. В настоящее время препаратом выбора при ГВ является циклофосфан. Фактически не имеется сообщения о реци­дивах болезни при назначении циклофосфана в дозе 2,5 мг/(кг- сут). Имеются сведения об успешном лечении циклофосфаном в случаях, резистентных к другим ци­тостатикам. В настоящее время существует два вопроса, которые требуют дальнейшей разработки: какой продол­жительности должен быть курс лечения циклофосфаном для достижения стойкой ремиссии? Что является более предпочтительным — комбинация циклофосфана с глю­кокортикостероидами или другими методами, такими, например, как плазмаферез?

Лечение иммунодепрессантами показано всем боль­ным активным ГВ, за исключением больных, имеющих абсолютные противопоказания (агранулоцитоз, неперено­симость препаратов, сепсис).

Дозы препаратов и длительность ле­чения. Используют различные методики сочетанного лечения при ГВ М. I. Reza и соавт. (1975) в случаях острого течения ГВ предлагают внутривенное введение циклофосфана в дозе 3—4 мг/кг в течение 3—4 дней с переходом затем на пероральный прием из расчета 2— 3 мг/кг. Продолжительность курса лечения составляет 6—39 мес. Кроме того, имеется ряд сообщений об успеш­ном лечении цитостатиками больных генерализованными и ограниченными формами болезни. Продолжительность лечения составляет 5—66 мес. Авторы не видят разницы в способах лечения при различных вариантах ГВ.

Наибольшее число наблюдений (85 больных) в миро­вой литературе имеется у A. S. Fauci и соавт. (1983).

Предложенная ими схема лечения больных ГВ такова: в острую фазу назначают циклофосфан по 2 мг/кг и преднизолон из расчета 1 мг/кг, лечение продолжают в течение 2—4 нед. Затем переходят на интермиттирую­щую схему приема преднизолона (через день); дальней­ший режим приема преднизолона зависит от индивиду­альной реакции и продолжается 6—12 мес, у некоторых больных дольше. Дозу циклофосфана начинают снижать после достижения полной ремиссии, но не ранее чем через год. Дозу циклофосфана снижают на 25 мг каждые 2—3 мес. При быстро прогрессирующем течение авторы предлагают большие дозы препаратов — преднизолона 2 мг/кг, циклофосфана 4—5 мг/кг с последующим переходом на обычный режим.

В своей практике мы использовали две схемы лече­ния: по первой схеме больным в активную фазу болезни назначали преднизолон 40—60 мг/сут и азатиоприн 150—200 мг/сут. При достижении клинического эффекта (через 1—2 мес) дозу преднизолона постепенно снижали до поддерживающей—10—15 мг/сут. Темп снижения зависел от величины дозы (чем меньше доза, тем медлен­нее темп снижения) и от обострения болезни. Поддержи­вающей дозы обычно достигали к 12—18-му месяцу ле­чения.

В течение первого года болезни доза азатиоприна должна составлять 150—200 мг/сут. Первый год болезни наиболее сложен для подбора лечения. В последующем при отсутствии обострения больной продолжает прием 7,5—15 мг преднизолона и 100—150 мг азатиоприна в сутки. При обострении заболевания дозу препаратов увеличивают.

По второй схеме (которую мы используем преимуще­ственно в последние годы) циклофосфан назначают в сочетании с преднизолоном. Доза циклофосфана и способ введения (внутривенный или пероральный) зависит от остроты заболевания. Обычно назначают 100—200 мг/сут.

При достижении клинического эффекта и отсутствии выраженных побочных реакций больного переводят на интермиттирующий прием циклофосфана (по 200 мг через 2—3 дня) и постепенно снижают преднизолон до поддерживающих доз. Если не развиваются побочные реакции, лечение продолжают в течение 1—1,5 лет, а в дальнейшем заменяют циклофосфан азатиоприном. При обострении болезни или резистентности к цитоста­тикам рекомендуется гемосорбция или плазмаферез'.

Опыт показывает, что можно добиться неплохого результата при лечении азатиоприном, однако ремиссии нестойкие, а попытка снижения дозы иммунодепрессантов часто заканчивается обострением.

При лечении циклофосфаном ремиссии более стойкие, однако возможность серьезных лекарственных осложне­ний требует более тщательного врачебного контроля.

Примерные схемы лечения больных представлены в табл. 17. Длительность лечения должна быть не менее 5 лет, в наших наблюдениях больные продолжали прием иммунодепрессантов в течение 6—8 лет.

Таблица 17. Примерные схемы лечения больных гранулематозом Вегенера

Гемосорбция, плазмаферез

Плазмаферез и гемосорбцию следует рекомендовать при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами. Некоторые авторы [Pinching A. J. et al., 1983] отмечают лучший эффект при сочетанном лечении плазмаферезом и иммунодепрессантами, чем при лечении только лекарствами. Показанием к проведению плазмафереза являются быстро прогрессирующее поражение почек и непереносимость цитостатиков.

Из наблюдаемых нами больных ГВ трое лечились экстракорпоральной иммуносорбцией: двум больным про­водили гемосорбцию в связи с продолжающейся высокой активностью основного заболевания на фоне лечения иммунодепрессантами; одному больному проведено 2 курса лечения плазмаферезом из-за быстро прогресси­рующего поражения почек. Во всех 3 случаях достигну­та стойкая ремиссия болезни.

Антимикробные средства

В связи с предположением бактериальной и вирусной этиологии ГВ некоторыми авторами [De Remee R. A. et al., 1985] предпринята попытка лечения антимикробными средствами. С этой целью 12 больным ГВ преимуще­ственно хронического течения или при отсутствии эффек­та от лечения иммунодепрессантами назначали бисептол. Вначале больные принимали по 1 таблетке бисептола (400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма) 2 ра­за в день, переходя в дальнейшем на поддерживающее лечение одной таблеткой. При обострении болезни дозу увеличивали; длительность лечения от нескольких меся­цев до 2 лет.

Большая часть больных продолжала прием циклофос­фана и преднизолона. У 11 из 12 больных отмечено кли­ническое улучшение. Эффективность лечения, по мнению авторов, предполагает возможность микробной инфекции в развитии ГВ, а также иммунодепрессивное действие бисептола.

Осложнения при лечении цитостатиками и их предупреждение

Основные осложнения развиваются при лечении циклофосфаном. Непосредственно цитотоксическое свой­ство препарата проявляется в подавлении костномозго­вого кроветворения. Цитопения (лейкопения, нейтро­пения) возникает у всех больных, леченных циклофосфа­ном, в разные сроки. С целью определения толерантности к циклофосфану в начале лечения исследуют кровь больного через день для подсчета числа лейкоцитов и тромбоцитов. При достижении стабильного уровня лей­коцитов число исследований сокращают до одного раза в неделю. При снижении числа лейкоцитов до 3,5•10⁹/л — 3•10⁹/л и нейтрофилов до 1—1,5 в 1 мкл дозу циклофос­фана уменьшают или препарат временно отменяют. Сле­дует помнить, что циклофосфан обладает кумулятивным свойством и развитие лейкопении запаздывает, поэтому быстрое снижение числа лейкоцитов требует более ран­ней коррекции дозировки. При нарастании гранулоцито­пении целесообразно увеличить дозу глюкокортикостероидов. Интермиттирующая схема приема глюкокортикостероидов создает большую угрозу цитопении. Риск токсических осложнений выше у больных с почечной недостаточностью, поэтому при КФ ниже 30 мл/мин дозу циклофосфана уменьшают вдвое.

Инфекция — грозное осложнение при лечении цитостатиками, затрудняющее тактику дальнейшего веде­ния больного. Опасность инфекции возрастает при об­ширных некротических изменениях респираторного трак­та (верхних дыхательных путей и легких).

Появление местных гнойных осложнений (синусит, гнойный бронхит, абсцесс легкого) в ряде случаев поз­воляет продолжить патогенетическую терапию при условии подбора адекватных антибактериальных препа­ратов. В противоположность больным УП аллергические реакции на лекарства при ГВ возникают редко, в связи с чем противомикробные средства следует назначать при деструктивных изменениях не только с лечебной, но и с профилактической целью. Помимо антибиотиков, может быть использовано лечение бисептолом. Развитие сепсиса и туберкулеза у больных активным ГВ создает драмати­ческую ситуацию и крайне осложняет проведение пато­генетической терапии. В подобных случаях необходима гибкая тактика, умело сочетающая цитостатическую и антибактериальную терапию, хотя прогноз у таких боль­ных, как правило, серьезен.

Геморрагический   цистит — нередкое осложнение при лечении циклофосфаном. Перед началом лечения циклофосфаном необходимо убедиться в отсут­ствии болезней мочевого пузыря у больного в прошлом. Для предупреждения цистита рекомендуется обильное питье — не менее 3 л в день. Важно избегать концентра­ции утренней мочи, предлагая больному питье на ночь. При появлении дизурических расстройств и увеличении микрогематурии дозу циклофосфана следует снизить и провести цистоскопию. Показанием к отмене циклофосфа­на или замене его другим препаратом (хлорамбуцил) является результат цистоскопического исследования, при котором находят диффузные геморрагические изменения и множественные телеангиэктазии с начинающимся фиб­розом мочевого пузыря. Опасность развития геморраги­ческого цистита меньше при одноразовом приеме цикло­фосфана в сутки и увеличивается при дробном приме­нении.

Желудочно-кишечные расстройства, особенно тошноту и рвоту, можно уменьшить при доста­точной гидратации больного и временном переводе на внутривенное введение циклофосфана. Если подобные инфузии проводить в вечернее время, максимум действия препарата приходится на время сна, что позволяет избавить больного от мучительных ощущений. После уменьшения диспептических жалоб циклофосфан назначают внутрь.

Влияние на гонадотропную функцию чаще наблюдается у больных пожилого возраста, в молодом возрасте функции восстанавливаются после отмены пре­парата.

Азооспермия, развивается при длительном прие­ме циклофосфана.

Алопеция уменьшается при снижении дозы или отмене препарата.

Результаты лечения

Результаты лечения оценивают по основным клинико-лабораторным показателям. Под полной ремиссией пони­мают стойкое отсутствие признаков активности (исчез­новение легочных инфильтратов, стабилизация функции почек, нормализация СОЭ).

Неполная ремиссия или рецидивирующее течение подразумевает четкое подавление прогрессирования бо­лезни, стабилизацию функции почек, отсутствие отрица­тельной динамики со стороны легких и других органов;

СОЭ может быть повышена. Попытка снизить дозу цитостатиков или отменить их прием при неполной ремис­сии приводит к рецидиву болезни.

При лечении азатиоприном рецидивы протекают тяже­лее, труднее поддаются коррекции и могут закончиться летально.

Рецидивы ГВ при лечении циклофосфаном отличают­ся мягкостью течения и при увеличении дозы быстро исчезают.

Таблица 18. Результаты лечения больных гранулематозом Вегенера цитостатиками

Результаты лечения цитостатиками (различными пре­паратами) ГВ представлены в табл. 18.

Продолжительность лечения азатиоприном составила от 6 мес до 9 лет (в среднем 4,9 года). Эффект лечения отсутствовал у больных, принимавших азатиоприн крат­ковременно (менее года). Лечение циклофосфаном проводилось от 1 года до 6 лет (у некоторых больных чередовалось с приемом азатиоприна); средняя продол­жительность лечения 2,75 года. Из этой группы 11 боль­ных продолжают прием препаратов.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают не­обходимость длительного приема цитостатиков и свиде­тельствуют о лучших результатах (в 92% случаев ремис­сия) при назначении циклофосфана. При лечении азатио­прином положительные результаты лечения составляют 46%.

Примером успешного лечения циклофосфаном и плаз­маферезом больного ГВ с преимущественным поражени­ем почек является следующая история болезни (рис. 24).

Больной К., 36 лет, считает себя больным с июня 1983 г., когда появились насморк, сухие корки в носу. Через 3 мес присоединилась ли­хорадка, сухой кашель. При рентгенологическом исследовании обнару­жены инфильтраты в легких. Больной обследован для исключения опухоли, в связи с чем сделана открытая биопсия легкого. При гисто­логическом исследовании ткани легкого выявлен пневмосклероз. Отоларингологом диагностирован язвенно-некротический ринит. Ухуд­шение состояния с декабря 1983 г. (через 5 мес), когда отмечены изменения в моче и стала быстро нарастать почечная недостаточность, появились артралгии, конъюнктивит, кожные высыпания. Поступил в клинику в январе 1984 г. в тяжелом состоянии: резко бледен, истощен. На коже нижних конечностей геморрагические высыпания. При обсле­довании по органам существенной патологии не найдено. В крови: Hb 55 г/л, эритроциты 2,0•10¹²/л, цветовой показатель 0,81, лей­коциты 4,2•10⁹/л, СОЭ 65 мм/ч. В моче: относительная плотность 1,006— 1,008, белок 1,25 г/л, лейкоциты 3—5 в поле зрения, эритроци­ты покрывают все поле зрения.

Креатинин в сыворотке крови 1,056 ммоль/л (12 мг%), КФ 23 мл/мин. Реакция Ваалера — Розе 1 : 1280, латекс-тест +++, положи­тельная реакция Кумбса.

Рис. 24. Схема течения болезни больного К. Пример эффективного лечения при гранулематозе Вегенера иммунодепрессантами и плазма­ферезом.

Поставлен диагноз ГВ, который подтвержден морфологическим исследованием слизистой оболочки носа. Назначена сочетанная терапия (циклофосфан 200 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут), на фоне которой в течение последующих 2 мес отмечена положительная клинико-лабо-раторная динамика — нормализовалась функция почек [креатинин в сыворотке крови 0,132 ммоль/л (1,5 мг%), КФ 65 мл/мин.], СОЭ понизилась до 20 мм/ч, латекс-тест отрицательный, реакция Ваалера — Розе 1:10. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, работал. При снижении дозы циклофосфана до  150 мг/сут отмечено обострение (повышение температуры тела до 39° С, СОЭ 60 мм/ч), что потребовало повторной госпитализации и увеличения дозы циклофос­фана до 250 мг/сут, преднизолона до 50 мг/сут. Проведен курс лечения гепарином и антиагрегантами. При контрольном рентгенологическом исследовании в сентябре 1984 г. выявлена положительная динамика легочного процесса. В феврале 1985 г. на фоне приема поддерживающих доз циклофосфана (100 мг/сут) и преднизолона (20 мг/сут) повторное обострение: появление гнойных выделений из носа, формирование нефротического синдрома (белок в моче 6 г/л), СОЭ 40 мм/ч. Прове­дены 5 сеансов плазмафереза. У больного прекратились выделения из носа, кашель, протеинурия понизилась до 2 г/л. Продолжал прием преднизолона, циклофосфана, антиагрегантов, функция почек оставалась стабильной, отмечена дальнейшая положительная рентгенологическая динамика в легких. В ноябре 1985 г. циклофосфан заменен азатиоприном, на фоне лечения которым состояние оставалось удовлетворительным, в крови СОЭ 10 мм/ч, однако вновь отмечено нарастание протеинурии, в связи с чем больной повторно госпитализирован. По органам пато­логии нет. В моче: относительная плотность 1,025, белок 5,1 г/л, эритроциты 6—8 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови 0,123 ммоль/л (1,4 мг%), КФ 76 мл/мин.

Проведена пункционная биопсия почки, при гистологическом иссле­довании обнаружена картина очагового фибропластического гломеру­лонефрита.

В связи с сохраняющейся активностью почечного процесса на фоне общей стабилизации основных проявлений ГВ решено повторить лече­ние плазмаферезом. Повторно проведено 5 сеансов плазмафереза, осложнений лечения не наблюдалось. Протеинурия понизилась до 0,3—1,5 г/л. Больной продолжает прием азатиоприна в дозе 100 мг/сут и преднизолона 10 мг/сут., работает по специальности (1988 г.).

Таким образом, у больного ГВ острого течения с преимущественным поражением почек и быстро прогрес­сирующей почечной недостаточностью терапия дала кли­нический эффект, который можно расценивать как ре­миссию.

Несмотря на лечение иммунодепрессантами, у части больных ГВ развивается почечная недостаточность, которая требует проведения гемодиализа или пересадки почки. Эти процедуры при ГВ используются редко. S. Kuross и соавт. (1981) обобщили результаты несколь­ких авторов, имевших опыт по пересадке почки и прове­дению диализа у больных ГВ. Из 9 наблюдавшихся 5 проводился гемодиализ или перитонеальный диализ в сочетании с иммунодепрессивной терапией в связи с острой почечной недостаточностью. Все больные лечились хроническим программным гемодиализом продолжитель­ностью от 2 мес до 2 лет с последующей пересадкой почки. После пересадки почки больные продолжали прием иммунодепрессантов; обострение ГВ наблюдалось у 1 из 9; умерли 3 больных (от вторичной инфекции), живы 6 больных (сроки от 7 мес до 7 лет).

Среди наших больных ГВ лечение программным ге­модиализом проведено одной больной в возрасте 18 лет с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Лечение гемодиализом начали через 3 мес от начала заболевания и продолжали в течение 12 мес. Попытка назначения цитостатиков оказалась безуспешной в связи с непереносимостью. Больная умерла через год от актив­ного васкулита.

Прогноз

Прогноз нелеченого ГВ плохой, средняя продолжи­тельность жизни больных 5 мес, менее чем 20% живут год, 7% доживают до 2 лет. Терапия глюкокортикостероидами позволила продлить среднюю продолжитель­ность жизни больных до года. Применение цитостатиков и плазмафереза существенно изменило прогноз ГВ. Одна­ко результаты лечения у отдельных авторов заметно различаются. Так, Н. Lehmann и соавт. (1980) сообщают о неблагоприятных исходах у 9 из 16 больных ГВ, наблю­давшихся в течение 2 лет; S. Brandwein и соавт. (1983), лечившие цитостатиками 13 больных, отметили выжива­ние в течение 1 года 56%. A. J. Pinching и соавт. (1983) указывают на более тяжелый прогноз при поражении почек: 10 из 18 больных этой группы умерли (67%); 8 живут (сроки от 3 до 5 лет).

Контрастируют с указанными работами результаты, достигнутые А. S. Fauci и соавт. (1983). Используя лече­ние циклофосфаном у 85 больных ГВ, авторы добились стойкой ремиссии в 93% случаев со средней продолжи­тельностью ремиссии 48 мес; 27 из 79 больных в связи с хорошими результатами не получают иммунодепрессивной терапии в среднем 35 мес.

Причинами смерти при ГВ являются активный вас­кулит (при поздно диагностированных случаях и неадек­ватной терапии); инфекция, ХПН.

По нашим данным, продолжительность жизни больных, леченных цитостатиками, составила 45,9 мес, а при назна­чении глюкокортикостероидов —18,7 мес.

При лечении глюкокортикостероидами 5-летняя выжи­ваемость больных ГВ составила 12%, а при сочетании терапии с цитостатиками—61% (рис. 25). Умерли 18 из 40 наблюдаемых больных (45%), из них 4 человека не получали патогенетической терапии в связи с запозда­лой диагностикой. Лечение глюкокортикостероидами проводилось больным в ранние сроки наблюдения (70-е годы), когда отсутствовал опыт лечения цитостатиками, или при непереносимости последних.

Летальность при лечении цитостатиками составила, по нашим наблюдениям, 32% (8 из 25 больных), из них у 2 причиной смерти были ятрогенные осложнения. Причина смерти при различных программах лечения и про­должительность жизни больных ГВ обобщены в табл. 19.

Рис. 25. Выживаемость боль­ных гранулематозом Вегене­ра при лечении глюкокорти­костероидами (1) и сочетанной терапии с цитостатика­ми (2).

Таким образом, по результатам наших наблюдений прогноз больных ГВ и выживаемость зависят от: 1) рано начатого лечения (в течение первых 2 мес); 2) выбора препаратов (предпочтение следует отдавать циклофосфану); 3) длительности проводимого лечения (не менее 5 лет); 4) переносимости препаратов и возникших ос­ложнений (особенно инфекционных).

Таблица 19. Причины смерти при различных программах лечения и продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОДРТЕРИИТ

Методы лечения. При НАА проводят медикаментозное и хирургическое лечение. Хирургическое лечение направ­лено на восстановление сосудистой проходимости с целью уменьшения ишемии органов и ликвидации реноваскулярной гипертонии.

Медикаментозное лечение. Консерватив­ное лечение имеет несколько задач: 1) влияние на активность иммунного процесса; 2) борьба с ишемичес­кими осложнениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения); 3) медикаментозная кор­рекция артериальной гипертонии, сердечной недостаточ­ности.

Медикаментозная терапия показана больным при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Тактика медикаментозной терапии различается в зависи­мости от клинических признаков активности процесса и стадии заболевания.

Большинство авторов для лечения больных НАА предлагают кортикостероиды. Используют различные ме­тодики лечения. С. П. Абугова (1978) в своей практике применяла короткие повторные курсы лечения преднизо­лоном в течение 1—1,5 мес; максимальная суточная доза не превышала 40 мг. Автор сочетала лечение глюкокортикостероидами с НСПП и гепарином.

К. Ishikava (1981) использовал длительные курсы ле­чения глюкокортикостероидами: начальная доза предни­золона составляла 30—50 мг/сут с последующим посте­пенным снижением до 10—20 мг/сут в течение нескольких лет. Критерием для снижения дозы преднизолона служи­ли лабораторные признаки активности, в первую очередь уменьшение СОЭ.

В случае толерантности к глюкокортикостероидам отдельные авторы [Volkman D. J., Mann D. L., 1982] предлагают лечение цитостатиками, хотя и предполагают, что для подавления воспаления при НАА достаточно глюкокортикостероидов.

Мы в своей практике при выборе лечения НАА руко­водствуемся степенью активности, характером органных поражений, в том числе тяжестью НАА.

При остром течении НАА назначают преднизолон в дозе 30 мг/сут и азатиоприн по 100 мг/сут. При высокой артериальной гипертонии доза преднизолона не превыша­ет 15 мг. Лечение подавляющими дозами препаратов проводят в течение 1—1,5 мес. Критерием улучшения служат клинико-лабораторные признаки: нормализация температуры тела, уменьшение артралгий, слабости, го­ловокружения; нормализация СОЭ, глобулиновых сдви­гов, повышение уровня гемоглобина.

Дозу преднизолона снижают постепенно, в среднем на 7,5—10 мг/мес до поддерживающей дозы 10 мг/сут. Лечение поддерживающими дозами проводят не менее 2 лет. Если больному предстоит операция, дозу препара­та временно увеличивают на 5—10 мг. Азатиоприн больной получает не менее года в дозе 50—75 мг/сут. Сочетанное лечение цитостатиками мы использовали у 7 больных НАА с острым течением болезни, во всех случаях удалось достичь клинической ремиссии.

При подостром течении НАА глюкокортикостероиды назначают в дозе 15—20 мг/сут с последующим сниже­нием до 5—7,5 мг/сут, лечение продолжают в течение года. В дальнейшем при стабилизации процесса могут быть использованы НСПП. При злокачественной арте­риальной гипертонии начальные дозы глюкокортикосте­роидов должны быть минимальными (7,5—10 мг) и назначаться в виде коротких курсов лечения при подго­товке к операции.

При хроническом течении НАА показаны НСПП (бруфен, вольтарен, индометацин в средних терапевтических дозах) в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами и сосудорасширяющими препаратами. Курсы лечения проводят обычно 2—3 раза в год продолжительностью 1—1,5 мес.

В дальнейшем больным рекомендуют поддерживаю­щее лечение индометацином (50—75 мг/сут), вольтареном (50 мг/сут) или бруфеном (400 мг/сут). При обост­рении болезни можно сочетать лечение глюкокортикос­тероидами в небольших дозах с НСПП.

При быстром прогрессировании ишемических рас­стройств и присоединении осложнений (инфаркт миокар­да, тромбоз церебральных и периферических сосудов, ретинопатия) лечение проводят гепарином, антиагреган­тами и тромболитическими препаратами. Доза гепарина составляет 20 000—40 000 ЕД в виде подкожных инъекций 3—4 раза в сутки. При опасности тромбоза назначают гепарин (10000 ЕД на изотоническом растворе хлорида натрия) внутривенно капельно в сочетании с подкожны­ми инъекциями.

Курс лечения гепарином 4—6 нед; отменяют пре­парат медленно, уменьшая разовую дозу без сокраще­ния числа инъекций.

При назначении антикоагулянтов следует помнить, что глюкокортикостероиды являются антагонистами гепа­рина, а цитостатики, индометацин, бруфен потенцируют его антикоагулянтные свойства. Это обстоятельство сле­дует учитывать при выборе дозы гепарина.

Наряду с антикоагулянтами назначают антиагреганты, чаще курантил в дозе 225—400 мг/сут с последующим снижением до 75—100 мг в течение нескольких месяцев. При развитии тромбозов препарат вводят внутривенно капельно по 2—4 мл 0,5% раствора.

При хронических формах болезни назначают ангиопротекторы (продектин по 0,75—1,5 г/сут) в течение 6—8 мес.

Используют также препараты никотиновой кислоты (компламин, никошпан). При церебральных нарушениях широко применяют стугерон в дозе 75—100 мг/сут в течение б—12 мес.

Медикаментозное лечение при артериальной гипер­тонии проводят у неоперированных больных и в после­операционном периоде в случае неэффективности хирур­гического лечения.

Учитывая реноваскулярный механизм артериальной гипертонии при НАА, целесообразно применение капто­прила. Этот препарат с успехом используют у больных НАА. [Grossman E., Morag W., 1984], хотя имеются сообщения о развитии острой почечной недостаточности, индуцированной каптоприлом у больных со стенозом почечных артерий.

Выбор препаратов и способа лечения больных с ар­териальной гипертонией при НАА не отличаются от таковых при других СВ, сопровождающихся тяжелой артериальной гипертонией.

Хирургическое лечение показано при ар­териальной гипертонии (реноваскулярной или коарктационной), ишемии головного мозга, конечностей и орга­нов брюшной полости. Противопоказания: сердечная недостаточность, тяжелые изменения миокарда, коро­нарная недостаточность, далеко зашедшие изменения сосудов.

А. В. Покровский (1979) наиболее рациональным видом операции считает резекцию пораженного сегмента с протезированием; оперативное лечение проводят в нес­кольких сосудистых бассейнах одновременно или поэтап­но. Автор отметил стойкую нормализацию гемодинамики у 83% оперированных больных, при этом у 75% исчезли основные симптомы болезни, понизилось или нормализо­валось АД.

Результаты лечения и прогноз НАА зависят от выбора метода консервативной терапии (в том числе с исполь­зованием глюкокортикостероидов); эффективности ре­конструктивного хирургического лечения и контроля артериальной гипертонии.

Летальность при НАА несколько ниже, чем при дру­гих СВ; 5-летняя выживаемость при неосложненном НАА колеблется от 94% [Hall S. et al., 1985] до 100% [Ishikava К., 1981].

На продолжительность жизни при НАА существенно влияют осложнения (артериальная гипертония, недоста­точность клапанов аорты, артериальные аневризмы, ретинопатия). Присоединение нескольких осложнений уменьшает продолжительность жизни почти вдвое.

По данным К. Ishikava, 10-летняя выживаемость в группе больных, не имевших осложнений, составила 97%, а при развитии осложнений — 58,6%.

Причины смерти при НАА: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообраще­ния.

Из наблюдаемых нами больных умерли 5: из них 3 от инфаркта миокарда, 1 от ишемического инсульта, при­чиной смерти еще одной больной была сердечная недос­таточность.

ВИСОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

Наиболее эффективным методом лечения больных ВА является применение кортикостероидов. НСПП и салицилаты способны облегчить состояние больных с ревма­тической полимиалгией, но не предотвращают сосудис­тых катастроф и слепоты при ВА.

Методы лечения. Выбор подавляющей дозы глюкокор­тикостероидов при ВА зависит от поражения органа зрения или крупных артериальных стволов. При неослож­ненном ВА начальная доза преднизолона составляет 30—40 мг/сут. Меньшие дозы (10—20 мг/сут) отчетливо влияют на основные симптомы болезни (лихорадка, головная боль, миалгии) и приводят к значительному улучшению в течение 2—3 дней. Нарушения зрения развиваются, как правило, до начала стероидной тера­пии, однако у отдельных больных они возможны при попытке быстрого снижения дозы преднизолона до 5— 20 мг. При нарушении зрения дозу преднизолона следует повысить до 40—60 мг/сут. При поражении крупных артериальных стволов прогноз хуже, чем при неослож­ненном ВА, поэтому подавляющие дозы глюкокортикостероидов и продолжительность лечения у больных дол­жны быть большими. Подавляющая доза преднизолона в этих случаях не ниже 40 мг/сут. При ревматической полимиалгии начальная доза более низкая — 10— 20 мг/сут.

Назначение глюкокортикостероидов у всех больных ВА дает быстрый терапевтический эффект. Через 2—3 нед нормализуются СОЭ, уровень глобулинов, повышается содержание гемоглобина. Часто восстанавливается пери­ферическое кровообращение и через несколько недель после начала лечения начинает определяться пульсация сосудов. Дозу глюкокортикостероидов начинают сни­жать после достижения клинико-лабораторной ремиссии, т. е. через 4—6 нед. Предлагались различные схемы лечения глюкокортикостероидами: дробный прием пред­низолона (в течение дня); однократный (утренний) прием препарата и интермиттирующие (через день) схемы лечения.

Опыт показал, что более эффективен дробный прием препарата в связи с меньшей опасностью рецидивов и сосудистых осложнений.

Исключительно важное значение имеет тактика сни­жения дозы преднизолона. Необходимо медленно сни­жать дозу—по 1,25 мг каждые 3 дня во избежание рецидива болезни. Обострение болезни может проявлять­ся в виде возобновления миалгии, головной боли без повышения СОЭ и с увеличением СОЭ без клинических признаков болезни. В подобных случаях прекращают снижать дозу преднизолона, если это не дает положи­тельного результата, то дозу повышают.

Лечение поддерживающими дозами глюкокортикосте­роидов проводят не менее 2 лет. Через 2 года в случае отсутствия клинико-лабораторных признаков болезни преднизолон можно отменить при условии постоянного последующего контроля за больным не менее года.

Примерные схемы лечения больных ВА и ревматической полимиалгией представлены в табл. 20.

Другие методы лечения при ВА используются редко. При ревматической полимиалгии для снятия утренней скованности рекомендуется индометацин в дозе 75— 100 мг/сут в таблетках или свечах.

Вазодилататоры и антикоагулянты при лечении боль­ных ВА применяют редко, хотя есть мнение, что сочета­ние глюкокортикостероидов и антикоагулянтов при оф­тальмологических осложнениях может предотвратить раз­витие слепоты. При сосудистых осложнениях показана оксигенотерапия, чередующаяся с вдыханием 5% угле­кислоты.

Осложнения лечения. Несмотря на пожи­лой возраст, больные, как правило, хорошо переносят лечение глюкокортикостероидами. Однако в ряде случаев развиваются осложнения: сахарный диабет, остеопороз с компрессией позвонков, катаракта, миопатия. У от­дельных больных отмечено прогрессирование атероскле­роза и артериальной гипертонии.

Результаты лечения, как правило, благо­приятные. У всех больных удается добиться стойкой ремиссии болезни и отменить глюкокортикостероиды в среднем через 2—3 года. При рецидивах болезни продолжительность лечения увеличивается.

Из 15 наблюдаемых нами больных худшие результаты лечения получены у лиц с офтальмологическими ослож­нениями. Трем больным неосложненным ВА глюкокортикостероиды были отменены через 2—3 года. Причиной смерти 2 больных были атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

Таблица 20. Примерные схемы лечения больных височным артериитом и ревматической полимиалгией преднизолоном, мг/сут

Прогноз ВА обычно благоприятный. Большинство авторов считают, что ВА не влияет на продолжитель­ность жизни. Хуже прогноз при поражении крупных артерий и аорты. При назначении неадекватных доз и рецидивах болезни возможно развитие сосудистых осложнений, расслаивающей аневризмы аорты и инфарк­та миокарда. Основным серьезным осложнением ВА остается слепота.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

Методы лечения. При лечении больных ТАО, как и при других васкулитах, ставят перед собой несколько задач: 1) предотвращение прогрессирования болезни; 2) улучшение гемодинамики и уменьшение ишемии внутренних органов и конечностей; 3) лечение сосудистых язв и гангрены.

Патогенетическое лечение разработано еще недоста­точно хорошо. Необходимо начинать лечение с полного запрета курения, поскольку тяжесть заболевания у мно­гих больных и резистентность к проводимой терапии обусловлены продолжением курения [Jurgens J. L. et al., 1980].

Из противовоспалительных средств применяют салицилаты, НСПП и иммунодепрессанты.

Эффективность иммунодепрессантов при тромбангиите, по мнению ряда авторов, сомнительна, в связи с чем предлагается ограничить лечение антикоагулянтами и вазодилататорами [Jurgens J. L. al., 1980; Cupps T. R., Fauci A. S., 1981].

A. Bollinger и соавт. (1983) являются сторонника­ми более активного лечения и назначают при неэф­фективности салицилатов преднизолон и азатиоприн. Такую же тактику лечения применяли Н. Е. Ярыгин и соавт. (1980).

Мы в своей практике при назначении противовоспа­лительных    средств исходим из следующих поло­жений: а) при преимущественно периферических формах болезни используем антикоагулянты, антиагреганты, салицилаты (или НСПП); б) при быстро прогрессирую­щей висцеральной патологии (повторные инфаркты мио­карда, абдоминалгии) и лабораторных признаках актив­ности к проводимой терапии добавляем глюкокортикостероиды; при неэффективности стероидной терапии может обсуждаться вопрос о назначении цитостатиков.

Лечение глюкокортикостероидами проводят обычно в средних и малых дозах (30—15 мг/сут), постепенно снижая дозу препарата и присоединяя НСПП. Пред­низолон назначают в период обострения, поэтому про­должительность лечения не превышает нескольких ме­сяцев.

Начальная доза азатиоприна составляет 100 мг/сут. Лечение поддерживающими дозами (50—75 мг) про­должают в течение 6—8 мес.

Из других противовоспалительных средств предпоч­тение следует отдавать индометацину, который прини­мают по 100—150 мг/сут, иногда в начале лечения до 200 мг/сут. Бутадион (0,45 г/сут) или ацетилсали­циловую кислоту (3 г/сут) назначают длительно, иногда до года, не забывая об ульцерогенном действии их.

Антикоагулянты и антиагреганты применяют при всех фермах ТАО. Способ введения и дозы препаратов ре­гулируют в зависимости от остроты процесса. При гангрене и опасности развития тромбозов назначают гепарин внутривенно и под кожу (см. Неспецифический аортоартериит). Целесообразно сочетание гепарина (под кожу) с тренталом, который вначале вводят внутри­венно (200—300 мг)капельно. Курс лечения состоит из 10—15 инъекций, затем переходят на прием препарата внутрь до 600 мг/сут с последующим длительным (до 6 мес) приемом поддерживающей дозы препарата (200— 300 мг/сут).

В тяжелых случаях терапию дополняют внутривенным введением реополиглюкина, который является антиагрегантом и обладает антитромботическим свойством.

Антиагрегантные свойства трентала потенцирует нико­тиновая кислота и препараты, содержащие ее (компламин). Так же как и трентал, никотиновую кислоту вводят вначале внутривенно, переходя затем на перо­ральный прием.

Лечение продектином (ангинином) целесообразно на­чинать в амбулаторных условиях и продолжить в течение нескольких месяцев.

При церебральных нарушениях к проводимой терапии добавляют стугерон (циннаризин).

При нарушениях периферического кровообращения может быть проведена симпатэктомия.

Гипербарическая оксигенация показана больным при угрозе развития гангрены, чтобы предотвратить или ограничить очаг некроза.

Для успешного лечения больного важно соблюдение режима (постоянное пребывание в теплом помещении, защита от мелких травм и инфицированных ран ко­нечностей) .

Результаты лечения. Длительной (многолетней) ре­миссии болезни удается добиться у больных с перифе­рическими формами ТАО.

При висцеральных поражениях результаты лечения хуже: нами только у 7 из 11 леченных глюкокортикостероидами больных удалось добиться временной стабили­зации процесса; в 4 случаях эффекта от лечения не получено.

Хуже результаты лечения у более молодых людей (до 30 лет). Лечение цитостатиками не гарантирует успеха и в половине случаев не предотвращает даль­нейшего прогрессирования болезни.

Наиболее сложны для лечения церебральные формы ТАО, при которых возможны только кратковременные ремиссии.

Прогноз при периферических формах ТАО благо­приятный: 10-летняя выживаемость больных не отлича­ется от таковой в общей популяции и составляет 93,6% (Jurgens J. L., 1980) в противоположность обли­терирующему атеросклерозу, при котором она равняется 66%.

Значительно хуже прогноз при висцеральных формах болезни. Наиболее частые причины смерти: повторный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообраще­ния, реже — абдоминальные катастрофы. Из 18 больных, наблюдаемых нами в течение последних 10 лет, умерли трое с хронической постинфарктной аневризмой сердца и недостаточностью кровообращения и 1 с тромбозом мезентериальных сосудов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Методы лечения. Лечение зависит от стадии болезни (обострение, ремиссия) и преобладания того или иного синдрома — кожного, абдоминального, почечного.

Все больные геморрагическим васкулитом в стадии обострения нуждаются в госпитализации. Им следует избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (стояние, ходьба). Необходимо исключить все вероятные аллергические воздействия (медикаменты, пищевые аллер­гены, введение сывороток и вакцин).

Лечение хронических очагов инфекции (в том числе тонзиллита) требует дифференцированного подхода и не должно быть поводом к необоснованной терапии анти­биотиками.

При кожно-суставном синдроме медикаментозную те­рапию следует назначать лишь после того, когда будет полная уверенность в неэффективности общих меропри­ятий. Глюкокортикостероиды при этой форме геморраги­ческого васкулита не показаны в связи с отсутствием эффекта, благоприятным прогнозом и возможностью ятрогенных осложнений.

Больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные препараты. При упорных рецидивах рекомендуют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина в постепенно возрастающих дозах (от 5 до 30 мл) в течение месяца и НСПП, в частности индометацин по 150—200 мг/сут в течение месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу — 50—75 мг/сут. Одновременно назначают препараты 4-аминохинолинового ряда—делагил (плаквенил) в дозе 0,25—0,5 г/сут в течение 5—6 мес.

Рекомендуемые некоторыми авторами ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) при геморраги­ческом васкулите противопоказаны [Баркаган Л. 3., 1979].

Абдоминальный синдром значительно осложняет тече­ние геморрагического васкулита и требует безотлага­тельных терапевтических мер. В последние годы широкое применение получила гепаринотерапия вследствие анти­коагулянтного и отчасти антикомплементарного действия. Лечение гепарином у большинства больных дает поло­жительные результаты и значительно уменьшает боль к концу первых суток. Успех лечения зависит от правильно подобранной дозы и лабораторного контроля. По данным Л. 3. Баркагана и Б. Ф. Архипова (1980), при гемор­рагическом васкулите происходят значительная гиперко­агуляция и множественное тромбирование сосудов со снижением антитромбинового потенциала и фибриноли­тического резерва крови. В связи с этим очень важно согласовать антикоагулянтную терапию с исходным уровнем антитромбиновой активности и при нарушении последней своевременно корригировать содержание антитромбина III в крови больного. Авторы предлагают следующую тактику лечения: гепарин вводят под кожу 6 раз в сутки через равные промежутки в начальной суточной дозе 300 ЕД/кг; при сохранении гиперкоагуля­ции дозу ступенеобразно увеличивают на 100 ЕД/кг до достижения эффекта. При отсутствии положительных результатов назначают препараты, содержащие анти­тромбин III (свежая цитратная плазма). Лечение ге­парином проводят в течение 1—1,5 мес и сочетают с приемом антиагрегантов.

У некоторых больных с абдоминальным синдромом оправдано применение больших доз глюкокортикостероидов. Преднизолон или метилпреднизолон вводят внутри­венно капельно по 300—600 мг/сут с постепенным умень­шением дозы по мере стихания боли в животе. Дальней­шее ведение больных зависит от преобладания тех или иных симптомов — геморрагической пурпуры или разви­тия гломерулонефрита.

Лечение при гломерулонефрите определяется клини­ческим вариантом и течением нефрита. По мнению боль­шинства авторов, при геморрагическом васкулите с нефропатией применение глюкокортикостероидов неэффек­тивно.

При латентном гломерулонефрите с умеренной про­теинурией и гематурией показаны 4-аминохинолиновые препараты (делагил, плаквения) на протяжении не ме­нее 6 мес.

При массивной гематурии, сочетающейся с геморра­гической пурпурой и суставным синдромом, эффективны НСПП (индометацин), антиагреганты (курантил 250— 300 мг/сут с последующим снижением до 50—150 мг в течение нескольких месяцев); внутривенные введения новокаина (0,25% раствор).

Комплексное лечение иммунодепрессантами в сочета­нии с антикоагулянтами и антиагрегантами применяют при нефротическом или смешанном варианте гломеруло­нефрита. Цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) назначают из расчета 1—2 мг/кг, т. е. 100—150 мг/сут, преднизолон по 30 мг/сут; лечение гепарином и курантилом проводят по приведенным выше схемам. Поддержи­вающая терапия включает преднизолон по 5—15 мг/сут, азатиоприн 50—75 мг/сут, курантил.

При быстро прогрессирующем гломерулонефрите оп­равдана попытка применения пульс-терапии (преднизолон внутривенно по 1000 мг/сут) в течение 3 дней с после­дующим сочетанным лечением иммунодепрессантами и антикоагулянтами. При отсутствии эффекта от проводи­мой терапии и выявлении высокого уровня ЦИК в плазме крови, а также криоглобулинемии показано проведение плазмафереза или гемосорбции.

Развитие терминальной почечной недостаточности при геморрагическом васкулите требует проведения гемодиа­лиза.

При трансплантации почки, по сводным данным J. H. Weiss (1978), более чем у половины больных была отмечена хорошая функция трансплантата, однако в отдельных наблюдениях имелся рецидив гломерулонеф­рита с мезангиальными депозитами IgA.

Прогноз кожных форм геморрагического васкулита благоприятный. Развитие геморрагической пурпуры не влияет на продолжительность жизни за исключением случаев неоправданного назначения глюкокортикостерои­дов и связанных с ним осложнений.

Абдоминальный синдром — серьезное осложнение, оп­ределяющее нередко прогноз болезни. Инвагинация закан­чивается смертью в 13%, а у неоперированных больных — в 55% случаев. При перфорации кишечника умирает более 50% больных.

Плохой прогностический признак — присоединение церебральных нарушений.

Большинство больных с поражением почек при гемор­рагическом васкулите имеют неблагоприятный прогноз. По данным нашей клиники [Щербин А. А., 1986], 10-летняя выживаемость больных геморрагическим васкулитом с гломерулонефритом составила 51%, из них сохранная функция почек отмечена лишь у 37%. Прогноз болезни ху­же у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефро­тическим и гипертоническим синдромами, а также при тяжелых морфологических вариантах нефрита.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ВАСКУЛИТ

Методы лечения. Предпосылкой к проведению иммунодепрессивной терапии при эозинофильном васкулите является плохой прогноз нелеченой болезни. Анализ опубликованных в литературе случаев показал, что сред­няя продолжительность жизни больных составляет 12 мес и только 20% живут дольше 2 лет [Schooley R. Т., Parillo J.E., 1980].

Лечение направлено на снижение гиперэозинофилии, поскольку основные изменения в органах обусловлены эозинофильной инфильтрацией. Лекарства либо «блоки­руют» появление эозинофилов, либо предотвращают раз­витие инфильтратов и пролонгированное присутствие эозинофилов в тканях. Для лечения используют в основ­ном преднизолон и гидроксимочевину (цитостатик, вы­пускаемый за рубежом).

Лечение проводят лишь больным с органной патоло­гией: при изолированной эозинофилии иммунодепрессивная терапия не показана. При поражении легких, же­лудочно-кишечного тракта, кожи, почек лечение начи­нают с назначения глюкокортикостероидов. Подавляющая доза преднизолона 60 мг/сут, через 1—2 нед переходят на интермиттирующую схему приема препарата с пос­тоянным снижением дозы. Через 3 мес необходимо повтор­ное обследование больного, при улучшении состояния дозу преднизолона продолжают снижать до поддержи­вающей и оставляют на длительный срок. При отсутствии эффекта от гормональной терапии и особенно в случае присоединения недостаточности кровообращения, нару­шения проводимости, а также признаков диффузного поражения ЦНС назначают гидроксимочевину по 0,5— 1 г/сут внутрь под контролем числа лейкоцитов в крови. При уменьшении числа лейкоцитов до 10•10⁹/л—6•10⁹/л переходят на прием препарата через 2 дня на 3-й или отменяют его на 2—3 мес. Возможные осложнения при лечении гидроксимочевиной: мегалобластическая анемия, тромбоцитопения. В подобных случаях лечение прекра­щают. Помимо гидроксимочевины при эозинофильном васкулите используют другие цитостатики — циклофос­фан, метотрексат, а также винкристин. При кардиомио­патии назначают сердечные гликозиды, диуретики и пери­ферические вазодилататоры (празозин).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений используют антикоагулянты, антиагреганты, ацетилсали­циловую кислоту.

Разрабатываются и начинают применяться методы хирургического лечения при эозинофильном васкулите, осложненном бактериальным эндокардитом.

Прогноз. При отсутствии лечения более половины больных умирают в первые годы от сердечной недоста­точности, тромбоэмболических осложнений. Реже причи­ной смерти бывают почечная недостаточность, инфекция и перфорация кишечника. В единичных наблюдениях присоединение подострого бактериального эндокардита решает судьбу больного.

Применение химиопрепаратов у больных с эозино­фильным васкулитом, по данным Национального институ­та кардиологии (США), значительно улучшило прогноз болезни. В группе из 50 наблюдаемых больных 10-летняя выживаемость составила 75% [Fauci A. S., Harley J. В. 1982].

Из наблюдаемых нами в течение последних 10 лет 24 больных умерли трое — от сердечной недостаточности (в сроки от 1 года до 8 лет от начала заболевания) и 1— больной от перитонита, развившегося после повтор­ной перфорации сосудистых язв тонкой кишки на 2-м году болезни.

содержание   ..  9  10  11  ..