содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

 ГЛАВА 6

 ЦИТОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА. ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

ВВЕДЕНИЕ

Цитопении, затрагивающие одну или несколько из основных линий кроветворных клеток, сравнительно часто обнаруживаются у пожилых пациентов и могут быть обусловлены многими причинами — как внутренними, так и внешними по отношению к костному мозгу (табл. 15). Описанию цитопений, вызванных иммунологической деструкцией клеток в периферической крови, посвящена глава 15. Следует, однако, помнить о том, что факторы, вызывающие цитопению главным образом вследствие разрушения клеток в крови, могут иногда повреждать кроветворные и клетки-предшественники в костном мозге.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОСТНОГО МОЗГА

Сегодня этот термин широко употребляется для описания внутренних функциональных нарушений костного мозга независимо от клеточности последнего и охватывает как количественные, так и качественные аномалии. Строго говоря, этот термин должен распространяться и на такие обратимые причины панцитопении, как мегалобластная анемия, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике панцитопений. Термин «апластическая анемия» (АА) лучше всего оставить для описания случаев простой жировой атрофии кроветворной ткани, не связанной с инфильтрацией или фиброзом костного мозга (хотя у людей пожилого возраста изменения, относящиеся к последней категории, встречаются гораздо чаще).

Тем не менее при панцитопении, обусловленной хронической костномозговой недостаточностью, может иметь место нормальная или повышенная клеточность костного мозга («диспластическая анемия»), и такие случаи наиболее часто встречаются у пожилых. Даже у больных панцитопенией с преимущественно гипоцеллюлярным костным мозгом в последнем можно обнаружить островки активного кроветворения («горячие точки»),

 Таблица 15. Причины панцитопении у пожилых лиц

Инфильтрация костного мозга

острый лейкоз

олигобластный лейкоз и предлейкоз («миелодиспластические синдромы»)

карциноматоз

миелома, лимфома ^а, волосатоклеточный лейкоз ^а

миелофиброз, остеомиелосклероз, миелоидная метаплазия

Гиперспленизм

портальная гипертензия, тромбоз селезеночных вен и т. п. (застойная спленомегалия)

синдром Фелти ^а

лимфома ^а, лейкоз

хронические инфекции: малярия, кала-азар, туберкулез, саркоидоз

тропическая и нетропическая идиопатическая спленомегалия, «первичная селезеночная панцитопения»

Иммунные цитопении ^а

системная красная волчанка, диффузный эозинофильный фасцит и т. п, лекарственные реакции

Костномозговые аплазии и дисплазии

апластическая анемия

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

рефрактерные дизэритропоэтические анемии

Метаболические, эндокринные и инфекционные причины

мегалобластная анемия (недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты)

нарушение питания, алкоголизм

септицемия (часто с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови)

милиарный туберкулез, бруцеллез, саркоидоз

гипопитуитаризм, гипотиреоз

^а При некоторых болезнях панцитопения может развиваться вследствие действия нескольких механизмов: например, при синдроме Фелти в дополнение к гиперспленизму могут обнаруживаться гуморальные антитела к определенным клеткам крови.

При этой болезни выявлена также сниженная продукция гранулоцитов в костном мозге.. Лимфомы инфильтрируют костный мозг, они могут также вызывать вторичный гиперспленизм. и некоторые клиницисты убеждены, что не существует резкого¹ отличия между подобными случаями и панцитопений у больных с гиперплазированным костным мозгом. Однако течение заболеваний последней группы отличается от течения истинной аплазии: например, при гиперплазии более вероятен конечный переход в лейкоз. Недостаточность костного мозга, вызванная действием лекарств, характеризуется скорее сниженной, чем повышенной клеточностью костного мозга.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

В Европе частота АА составляет примерно 6—13 случаев на 1 млн населения в год, но в Азии и Южной Америке этот показатель существенно выше [Bottiger, 1979; Aoki et al., 1980]: По данным одной из парижских клиник, частота АА в 60-е годы составляла 0,9—2,4 на 1000 госпитализированных больных [Bernard, Najean, 1965]; по-видимому, частота этой болезни медленно возрастает. Согласно данному выше определению, АА — гематологический синдром, обусловленный большим числом различных причин, причем все они приводят к снижению числа стволовых кроветворных клеток, а кардинальными морфологическими последствиями действия указанных причин являются панцитопения в крови и жировая атрофия костномозговой ткани. Функциональными свидетельствами сниженной пролиферации клеток костного мозга в большинстве случаев являются ретикулоцитопения, замедленный клиренс железа плазмы и сниженное включение железа в эритроциты.

С точки зрения патофизиологии, апластическая анемия — группа заболеваний, а не нозологическая единица. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о резком снижении в костном мозге численности популяции нормальных стволовых клеток, приводящем к дефициту созревающей («транзиторной») клеточной популяции. При культивировании костного мозга таких больных обнаруживается, что его способность образовывать гранулоцитарные и эритроидные колонии (КОЕ-ГМ и БОЕ-Э) значительно снижена (см. главу 2).

Однако данные опытов на животных свидетельствуют, что мыши могут длительно жить при снижении численности популяции стволовых клеток до 1 % от нормального уровня [Morley et al., 1975]. Возможно, в некотрых случаях нарушается также пролиферация или созревание стволовых клеток и их наиболее ранних потомков [Schofield, 1979]. В костном мозге больных АА наблюдаются отчетливые морфологические признаки аномального остаточного кроветворения.

Другая возможность заключается в том, что поврежденное стромальное окружение («окружение, индуцирующее кроветворение») теряет способность поддерживать нормальное кроветворение. Известно, что рентгеновское облучение повреждает синусоидальные сосуды костного мозга, а также стволовые кроветворные клетки; было высказано предположение, что такие же эффекты могут быть вызваны аутоиммунными процессами. Тот факт, что трансплантация костного мозга излечивает значительный процент более молодых больных АА, необязательно доказывает, что ведущим нарушением является простой дефицит стволовых клеток, поскольку с трансплантатом переносятся сосудистые и другие стромальные клетки, например макрофаги и жировые клетки.

Следует отметить, что теоретически этиологический фактор, действующий на клетки более поздней стадии дифференцировки, чем стволовые, тоже мог бы вызывать АА, но для этого он должен поражать одновременно все основные классы клеток. Однако действие такого фактора должно быть длительным, в противном случае нормальные стволовые клетки легко и быстро компенсировали бы дефицит. На практике повреждение транзиторных клеток костного мозга скорее всего приведет к изолированной цитопении типа эритроидной аплазии.

Этиология

Сведения об этиологии АА суммированы в табл. 16. Тонкие клеточные механизмы развития АА недостаточно ясны, но эпидемиологические исследования указывают, что многие случаи этого заболевания у пожилых людей связаны с воздействием средовых факторов. Ранние сообщения о том, что 50 % случаев АА являются идиопатическими, скорее всего преувеличены. Выявлены врожденные нарушения костного мозга (например, анемия Фанкони), которые могут клинически не проявляться вплоть до раннего периода взрослой жизни индивидуума, однако такие нарушения составляют лишь небольшую часть всех случаев. Мало данных и в пользу того, что АА является результатом постепенного старения неповрежденных стволовых клеток («истощение стволовых клеток»). Тем не менее АА сравнительно часто встречается у пожилых. По данным одного исследования, выполненного в Европе, 80 % случаев АА было диагностировано у лиц старше 50 лет [Bottiger, 1979], что, возможно, отражает более частое употребление лекарств в этом возрасте. Возрастное распределение случаев АА на Дальнем Востоке имеет другой характер.

Таблица 16. Этиология апластической анемии

В широком смысле существует три типа поражения костного мозга, вызванного лекарствами и химическими веществами: дозозависимый эффект, идиосинкратический эффект и провоцирование патологического иммунного ответа (гиперчувствительность). Последние два механизма скорее всего генетически' детерминированы. Идиосинкратические механизмы предполагают нарушения клеток-мишеней или метаболизма лекарства; в результате клетки костного мозга становятся необычно чувствительными к токсичному веществу. Такие идиосинкратические реакции возникают неожиданно, однако увеличение дозы часто приводит к более выраженным эффектам. С другой стороны, при иммунологических реакциях взаимосвязь дозы и времени неустойчива: повреждение костного мозга обычно возникает после повторного или последующих приемов лекарства [Benestad, 1979].

АА, вызванная физическими и химическими факторами

Некоторые физические и химические факторы при воздействии в достаточно высоких дозах вызывают апластическую анемию практически у любого индивидуума. Типичными примерами таких факторов являются рентгеновское облучение и алкилирующие вещества типа азотистого иприта. В опытах на животных показан дозозависимый миелотоксический эффект бензола. У человека большие дозы бензола вызывают разнообразные отклонения со стороны крови и костного мозга, кульминацией которых часто является аплазия или даже лейкоз. У некоторых индивидуумов может развиваться идиосинкразия к малым дозам бензола и, возможно, других органических растворителей, особенно при их повторном воздействии [Saita, 1973]. На долю таких предсказуемых, в основном дозозависимых эффектов, известных миелодепрессивных веществ приходится лишь небольшое число случаев хронической апластической анемии. Дело в том, что после их воздействия, за исключением массивного, выживает достаточное количество стволовых клеток, способных через несколько дней или недель восстановить нормальное кроветворение. Однако такие индивидуумы в ряде случаев становятся необычно чувствительными к последующим воздействиям рентгеновских лучей или цитотоксичных препаратов; это особенно относится к лицам пожилого возраста. Одним из последствий воздействия таких факторов является также увеличенный риск заболевания лейкозом.

АА вследствие идиосинкразии к лекарствам

Многие случаи АА, встречающиеся сегодня в клинической практике, к сожалению, относятся к категории ятрогенных заболеваний. Повреждение костного мозга развивается вследствие необычной реакции на лекарственный препарат, который для большинства людей безвреден или обладает очень слабым миелодепрессивным действием. Типичным примером является левомицетин, который у большинства людей вызывает обратимую ретикулоцитопению и токсические изменения эритробластов, а у очень небольшого числа — опустошительную апластическую анемию. Реакции подобного типа непредсказуемы и могут возникать после воздействия небольших доз лекарства, например при употреблении левомицетина в виде глазных капель [Fraunfel-den et al., 1982]. В первом случае эффект аналогичен действию антибиотика на бактерии и состоит в обратимой ингибиции синтеза белка митохондриями. Однако во втором случае возникают .необратимые изменения стволовых кроветворных клеток, приводящие к дефектам репликации и созревания [Yunis, 1973]. Считается, что многие другие широко применяемые препараты изредка вызывают АА, но большинство случаев приходится на долю относительно малочисленной группы веществ.

Конечно, значение того или иного препарата, как причины АА, определяется не только частотой, с которой он вызывает повреждения костного мозга (по расчетам, эта частота для левомицетина составляет 1 : 30 000, а для бутадиона — не более 1:100 000), но и распространенностью его применения населением. Например, из-за потенциальной опасности побочного эффекта вместо левомицетина стараются, по возможности, применять другие антибиотики. Этот препарат, ранее обращавший на себя внимание в перечнях лекарств, вызывающих АА, не упоминается в недавнем исследовании шведских авторов [Arneborn, Palmblad, 1982]. Они обнаружили, что чаще всего подавление активности костного мозга вызывают сульфаниламиды, антитиреоидные и антигистаминные препараты.

Место, занимаемое в этом списке сульфаниламидами, скорее обусловлено их широким применением, чем потенциальной опасностью для отдельных больных. Не следует забывать, что сульфаниламиды могут входить в состав комплексных препаратов. Например, недавно было описано несколько случаев летального агранулоцитоза после применения с профилактической целью противомалярийного препарата, содержавшего сульфаниламиды [Arneborn, Palmblad, 1982]. В нашей клинике мы также наблюдали случаи хронического подавления функций костного мозга, которые были обусловлены приемом препаратов золота, бутадиона и изредка дифенина.

АА, обусловленная инфекционными агентами

Изредка АА осложняет течение таких инфекционных заболеваний как туберкулез, болезни, вызванные атипичными микобактериями, лихорадка денге, бруцеллез и вирусный гепатит. Недавно была установлена связь между инфекцией, вызванной паповавирусами, и транзиторным подавлением эритроидного ростка у детей. Изредка появляются сообщения об аплазии, возникшей при обычных вирусных инфекциях, включая инфекционный мононуклеоз, краснуху, эпидемический паротит и даже грипп [Curzon et al., 1983].

Описано очень небольшое число случаев аплазии при микозах и паразитарных инвазиях [Aymard et al., 1980]. В целом связь между аплазией костного мозга и бактериальными инфекциями (кроме М. tuberculosis) строго не доказана; наиболее четко документирована клиническая связь с такой инфекцией, как вирусный гепатит. Установлено, что аплазия чаще возникает при гепатите А, чем при гепатите В.

 Гипоплазия костного мозга сопутствует различным формам острого вирусного гепатита — от субклинических до тяжелых с подострым некрозом печени [Camitta, 1979; AymaTid et al., 1980]. Во многих случаях острой АА наблюдаются биохимические изменения, свидетельствующие о нарушениях функции печени, даже при отсутствии отчетливой клинической картины гепатита. По-видимому, такие нарушения изменяют метаболизм и процессы детоксикации лекарств или других химических веществ и усиливают их миелотоксический эффект. Однако нарушение функций печени само по себе, по-видимому, не предрасполагает к подавлению костного мозга, поскольку у больных с хронической печеночной недостаточностью частота АА не повышена. Вирусная инфекция может вызывать дефицит клеток периферической крови вследствие прямого цитотоксического действия на костномозговые клетки, однако хроническая гипоплазия скорее всего является следствием аутоиммунного процесса, приводящего к деструкции клеток.

АА как аутоиммунное заболевание

В настоящее время большой интерес вызывают обнаруживаемые при АА иммунологические нарушения и их возможная роль в патогенезе этой болезни. АА, однако, редко наблюдается при четко очерченных аутоиммунных болезнях типа системной красной волчанки или синдрома Шегрена (хотя она и описана при диффузном эозинофильном фасциите) [Hoffman et al., 1979]. С другой стороны, у таких больных сравнительно часто встречаются изолированные цитопении, обусловленные иммунной деструкцией [Cline, Golde, 1978].

У больных АА обнаружены как клеточные, так и гуморальные ингибиторы кроветворных клеток, причем в некоторых случаях гуморальные ингибиторы являются скорее аллоантителами (вследствие переливания крови), чем аутоантителами. Показано, что Т-лимфоциты костного мозга и даже (изредка) крови нелеченых больных апластической анемией могут ингибировать кроветворение в костном мозге здоровых лиц [Ascensao et al., 1976]. Одни из самых убедительных доказательств иммунологической основы некоторых случаев АА были получены при трансплантациях костного мозга. Так, интенсивная иммунодепрессивная терапия, проводимая с целью подготовки больного к пересадке, иногда неожиданно приводила к возобновлению роста собственного костного мозга. При пересадке костного мозга между однойяцевыми близнецами, когда теоретически не требуется никакой иммунодепрессивной подготовки, успешное приживление в отсутствие такой подготовки наблюдалось лишь примерно в 50 % случаев. Отсюда следует вывод, что для восстановления нормального кроветворения необходимо прежде прервать патологический иммунологический процесс. Было высказано предположение о нарушении соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Неизвестно, является ли этот тип АА более распространенным среди пожилых лиц, у которых возрастает частота других аутоиммунных процессов. Хроническая эритроцитарная аплазия — один из гематологических синдромов, при котором костно-мозговые клетки повреждаются вследствие действия аутоантител, — обычная находка у пожилых пациентов. Читатель может обратиться к прекрасному обзору Camitta и соавт. (1982), посвященному данному предмету.

Клиническая картина

В одних случаях АА возникает внезапно и быстро приводит к смертельному исходу, в других — протекает скрыто. Последний вариант более характерен для лиц пожилого возраста. У вновь заболевшего апластический анемией обычно наблюдается склонность к кровотечениям или признаки хронической анемии, либо сочетание двух групп симптомов. В одном исследовании признаки кровоточивости в виде кожной пурпуры или кровоизлияния в сетчатку были обнаружены в 84 % вновь диагностированных случаев [Williams et al., 1973]. Инфекции редко возникают в начале АА, но впоследствии они могут доминировать в клинической картине. Поскольку при АА снижено количество гранулоцитов, но сохраняются относительно нормальные количества Т- и В-лимфоцитов, по крайней мере на ранних стадиях, вирусные инфекции возникают реже бактериальных.

При физикальном обследовании обычно обнаруживают только признаки анемии и повышенную кровоточивость. Лимфаденопатия практически наблюдается только при локальной инфекции. Хотя по данным некоторых клинических исследований при АА изредка выявляется слабо выраженная спленомегалия, обнаружение последней должно вызвать подозрение о наличии таких скрытых болезней, как лимфома или лейкоз.

Исследование крови и костного мозга

АА, по определению, панцитопеническое заболевание. У большинства больных панцитопения выявляется в момент постановки диагноза, причем основные клеточные линии часто бывают поражены в разной степени. Более чем у 80 % больных при постановке диагноза уровень гемоглобина ниже 120 г/л, общее количество гранулоцитов меньше 1,5·10⁹/л, а тромбоцитов — меньше 100·10⁹/л. У незначительной части больных в начале заболевания эта диагностическая триада не обнаруживается, однако и у них гематологические показатели обычно падают в течение двух месяцев до аномально низкого уровня [Heimpel, 1979]. В момент постановки диагноза нормальное количество гранулоцитов наблюдается чаще, чем нормальный уровень гемоглобина и нормальное количество тромбоцитов. Число лимфоцитов зачастую нормально, однако есть данные о падении содержания В-лимфоцитов при хронической аплазии; может также встречаться гипогаммаглобулинемия [Mir et al., 1977].

 Такой показатель, как абсолютное число ретикулоцитов (гораздо более ценный, чем данные обычного подсчета количества ретикулоцитов) имеет важное значение для оценки функции костного мозга. У 2/3 больных абсолютное число ретикулоцитов ниже 25·10⁹/л. Лишь у небольшого числа больных АА наблюдается действительно значительный ретикулоцитоз, однако обычно он оказывается непропорционально низким относительно уровня гемоглобина. При наличии признаков стойкого гемолиза необходимо провести тесты, позволяющие выявить пароксизмальную ночную гемоглобинурию. Число ретикулоцитов имеет определенное прогностическое значение.

Попытки выполнить аспирационную биопсию костного мозга часто безуспешны или приводят к получению только частиц жира. При подозрении на АА незаменимым методом диагностики служит трепанобиопсия, которая позволяет не только подтвердить снижение клеточности костного мозга, но и исключить его опухолевую инфильтрацию или фиброзные изменения. Иногда обнаруживаются островки активного кроветворения, в таких случаях трепанобиопсию необходимо повторить в других участках скелета, чтобы показать, что снижение клеточности является доминирующим признаком. Иногда для оценки общей клеточности необходимо провести сканирование костного мозга с ¹¹¹In или ⁵²Fe. He следует забывать, что в старости число костномозговых клеток падает.

Клиническое течение

АА не относится к числу неумолимо прогрессирующих болезней, какими являются лейкоз и лимфома. По всей видимости, при АА клинические и гематологические изменения часто являются результатом одномоментного повреждения костного мозга. Между воздействием предполагаемого токсичного вещества и клиническими проявлениями недостаточности костного мозга зачастую проходит несколько недель [Gordon-Smith, 1979]. Последующее течение (при условии, что больной не подвергается повторным воздействиям миелотоксина) зависит от количества уцелевших стволовых клеток и их пролиферативного потенциала. Непосредственно после возникновения АА функции костного мозга могут быть еще более угнетены в результате воздействия инфекции, воспалительного процесса, уремии, пищевого дефицита или алкоголизма. Клинические ремиссии и даже видимое излечение наступают в результате терапии, а иногда и спонтанно.

Тем не менее прогноз вновь диагностированного случая АА весьма серьезен, поскольку общая смертность достигает 70%. Этот показатель еще выше в тех случаях, когда заболевание начинается с выраженной панцитопении (число гранулоцитов меньше 0,5·10⁹/л, количество тромбоцитов меньше 20·10⁹/л, а скорректированное абсолютное содержание ретикулоцитов менее 1 %). Кроме того, у тяжелых больных в костном мозге обнаруживается менее 30 % «немиелоидных» клеток [Camitta et al., 1979]. Очень плохой прогноз и при АА, связанной с гепатитом. Лишь немногие из таких больных живут дольше одного года. Пока нет данных о влиянии возраста больного на выживаемость при лечении другими методами, помимо трансплантации костного мозга. Смерть обычно наступает в результате инфекции и кровотечения, иногда она является следствием обеих причин., В ряде случаев АА переходит в пароксизмальную ночную гемоглобинурию и изредка — в миелобластный лейкоз. Предполагается, что оба эти заболевания являются результатом взрывообразного размножения аномальных клонов, возникших в поврежденном костном мозге. Процессы возникновения и экспансии таких клонов рассматриваются в других главах этой книги.

Дифференциальный диагноз

АА относится к числу довольно редких заболеваний, и ее не всегда можно легко отличить от других, более часто встречающихся причин панцитопении (табл. 17). Анемия при АА является нормохромной и нормоцитарной, изредка наблюдается умеренный макроцитоз. При выраженном анизо- и пойкилоцитозе, присутствии в крови ядросодержащих эритроцитов или примитивных гранулоцитов (лейкоэритробластическая картина), а также мегалотромбоцитов врач должен подумать об альтернативном диагнозе. Успешная трепанобиопсия обычно помогает исключить инфильтративные изменения или фиброз костного мозга.

Апластическая анемия часто проявляется слабовыраженной симптоматикой, а спленомегалия или лимфаденопатия заставляют думать о другом заболевании. Перечисленные в табл. 15 иные заболевания, являющиеся причиной панцитопении, обычно удается исключить на основании клинических данных. Следует помнить, однако, что туберкулез иногда приводит к гипоплазии костного мозга (а также вызывает другие необычные изменения крови), не сопровождаясь типичными клиническими признаками милиарного процесса. Фиброз костного мозга часто удается распознать, даже если гранулематозные разрастания при трепанобиопсии не выявляются; СОЭ обычно резко ускорена, может иметь место слабая или умеренная спленомегалия, последняя иногда возникает и позже.

Таблица 17. Дифференциальный диагноз апластической анемии

[Heimpel, 1970]

Другая сложная проблема состоит в отличии АА от некоторых форм миелобластного лейкоза и потенциально предлейкозных костномозговых дисплазий, которые могут проявляться в виде гипоплазии и панцитопении костного мозга и встречаются у пожилых лиц довольно часто. Внимательное исследование крови и костного мозга обычно выявляет небольшие количества атипичных миелоидных клеток или измененные мегакариоциты («микромегакариоциты») в биоптатах. В особо сложных случаях доказательства наличия лейкоза могут быть получены посредством хромосомного анализа или изучения пролиферативных характеристик гранулоцитарных колоний и «кластеров». На практике отличие двух этих заболеваний — АА и лейкоза— не всегда способствует их эффективному лечению; состояние больных олигобластным лейкозом может иногда улучшиться после химиотерапии (см. главу 11), но лечение антитимоцитарным глобулином (АТГ) вряд ли будет эффективным.

Лечение АА

Этот вопрос был рассмотрен в обзорах Lewis, Gordon-Smith (1982) и Gordon-Smith (1979b). Ниже особое внимание будет уделено лечению больных пожилого возраста.

Важно установить, какой из известных этиологических факторов воздействовал на больного. В пожилом возрасте, по-видимому, идиопатические формы АА встречаются чаще; однако это может отражать трудности в идентификации конкретного вещества, оказавшего токсическое воздействие, особенно если такое вещество широко используется, а риск развития аплазии очень мал. Идентификация такого вещества требует внимательного сбора анамнеза. Вероятность воздействия на пожилого больного более чем одного миелотоксичного агента особенно велика, но из-за ослабления памяти такие больные не всегда могут вспомнить название лекарственного препарата! В таких ситуациях имеет смысл попросить родственников принести для проверки все таблетки и другие лекарства, которые пациент принимал в течение 6 мес до возникновения недостаточности костного мозга. Врач должен расспросить об увлечениях, которые могут быть связаны с воздействием химических веществ (например, садоводство). Разумеется, в случае приема нескольких препаратов не всегда удается определить, какой из них вызвал повреждение костного мозга. В данной ситуации прием любого препарата, назначенного не по жизненным показаниям, необходимо прекратить.

Если идентифицирован препарат высокого риска (например, левомицетин, сульфаниламиды, карбамазол), его впредь никогда не следует назначать данному больному. Если подозрение пало на препарат золота, его необходимо удалить из организма с помощью хелатирующего вещества. Изредка гипоплазия костного мозга может быть следствием заболевания, а не лекарственного средства, назначенного для его лечения. Трансплантацию костного мозга, метод выбора при лечении тяжелой АА, в настоящее время невозможно применить у пожилых пациентов. Это обусловлено не только трудностью подбора подходящих (HLA-совместимых) доноров среди их сибсов, но и тем что у лиц старше 40 лет значительно возрастает риск развития реакции трансплантат против хозяина.

Всех больных гипопластической анемией следует предупреждать о необходимости изменить свой жизненный уклад, с тем чтобы уменьшить риск возникновения инфекций. Это особенно касается пожилых больных, у которых даже небольшая ссадина часто приводит к возникновению инфекционного осложнения, способного быстро превратиться в угрожающее жизни состояние. Больных хронической АА по возможности не следует госпитализировать, поскольку госпитализация связана с риском развития внутрибольничных инфекций.

Поддерживающая терапия

Переливание крови проводят не чаще, чем это необходимо для уменьшения тяжести симптомов сердечно-сосудистой недостаточности. Переливание крови с целью поддержания гемоглобина на произвольно выбранном уровне является ошибкой. Даже в старости организм может адаптироваться к весьма низкому показателю гематокрита. У конкретного пациента характер потребности в переливаниях крови зачастую весьма стабилен. Неожиданное изменение этой потребности может указывать на кровопотерю, инфекцию или, наоборот, на улучшение функции костного мозга. Рекомендуется вводить эритроцитарную массу, консервированную замораживанием, поскольку при этом меньше риск сенсибилизации или передачи вирусной инфекции.

В случае выраженной тромбоцитопении необходимо переливать тромбоциты, но и в таких ситуациях следует сформулировать стратегию терапии с учетом имеющихся возможностей и клинического состояния больного. Тяжелые кровотечения редко возникают при числе тромбоцитов больше 30·10⁹/л.

Кожная пурпура как таковая, без внезапного падения числа тромбоцитов, не является показанием к заместительному введению тромбоцитов. Их переливание показано при свежих кровоизлияниях в сетчатку или кровотечении из слизистых оболочек. Возникновение инфекции часто связано с резким падением прежде стабильного уровня тромбоцитов и обычно служит показанием к введению тромбоцитов. Сложности, возникающие в связи с выработкой антител к тромбоцитам и (или) к антигенам HLA, обсуждаются в главе 9.

Большинство гематологов не рекомендуют применять в профилактических целях антибиотики у больных с хроническими нейтропеническими состояниями при отсутствии лихорадки. Иной подход возможен к лечению лиц пожилого возраста с персистирующими очаговыми инфекциями типа бронхоэктазов или пиелонефрита. При возникновении инфекции необходимо немедленно идентифицировать возбудителя и начать соответствующую антибиотикотерапию, которая применительно к грамотрицательному возбудителю обычно должна состоять во внутривенном введении комбинации препаратов типа гентамицина и цефалоридина в зависимости от чувствительности возбудителя. При тяжелой инфекции, не поддающейся лечению соответствующими антибиотиками, может быть показано переливание гранулоцитов от случайного или HLA-совместимого донора и иногда изоляции больного в стерильных условиях. Однако мы пока не располагаем убедительными данными об эффективности такого подхода в плане продления жизни больных с хронической гипоплазией костного мозга.

Лечение андрогенами

Андрогенные стероиды были применены для лечения АА у детей в начале 60-х годов, а позже их стали использовать и для лечения взрослых [Gardner, 1978]. По поводу их эффективности до сих пор нет единого мнения. Андрогены стимулируют выработку эритропоэтина (и без того высокую при аплазии) и, возможно, увеличивают скорость репликации эритропоэтин-чувствительных стволовых клеток. У здоровых лиц андрогены увеличивают ООЭ, аналогичный эффект наблюдался также у некоторых больных апластической анемией и диспластическими нарушениями костного мозга. Однако влияние на число тромбоцитов и гранулоцитов зачастую не столь выражено; некоторые наблюдения свидетельствуют, что лечение андрогенами не увеличивают продолжительность жизни больных. Тем не менее существует довольно многочисленная группа больных, которые частично или полностью зависят от терапии андрогенами, поэтому оксиметалон, по-видимому, следует назначать на срок до 3 мес всем больным, нуждающимся в переливании крови. Обычную дозу (200—300 мг в сутки) можно снизить в случае возникновения побочных эффектов, таких как холестатическая желтуха, задержка жидкости, вирилизм и психические изменения, которые особенно опасны у пожилых. Хорошие результаты были получены по крайней мере в одном исследовании [Besa et al., 1977] три использовании невирилизующего метаболита тестостерона — этиохоланолона. Длительное применение кортикостероидов в низких дозах при апластической анемии, по-видимому, не дает эффекта, но некоторые исследователи считают целесообразным .прием их в больших дозах в качестве иммунодепрессивной терапии при тяжелых формах заболевания (см. следующий раздел).

Лечение антитимоцитарным глобулином (ATГ)

Приведенные выше данные об участии патологических иммунологических процессов в развитии АА стимулировали попытки лечить это заболевание иммунодепрессивными препаратами. Время от времени испытывались цитотоксические препараты типа циклофосфана, которые однако вызывают сопутствующую миелодепрессию. Было несколько попыток использовать лошадиный антитимоцитарный глобулин, который не угнетает костный мозг, но часто вызывает тромбоцитопению. Результаты весьма противоречивы: одни исследователи утверждают, что этот метод лечения так же хорош, как и аллогенная трансплантация у более молодых лиц, или даже лучше нее [Speck et al., 1981], другие получили менее впечатляющие результаты. К числу сложностей относятся нестандартизованность и недостаточная «специфичность АТГ. Тем не менее эту терапию, по-видимому, стоит применять на раннем этапе развития заболевания; в далеко зашедших случаях АА она редко дает положительные эффекты.

Обычная процедура заключается в медленном вливании АТГ в дозах 10—40 мг/кг в течение 2 ч. До вливания необходимо удостовериться в том, что у больного отсутствует сенсибилизация к лошадиному белку. С этой целью проводят внутрикожный тест или закапывают препарат в конъюнктивальный мешок. Вливания повторяют до 5 раз. (Существуют препараты АТГ и другого происхождения, например кроличий.) Некоторые специалисты рекомендуют большие дозы, чем указаны здесь, но при этом обычно наблюдаются побочные эффекты. Кроме анафилактических реакций (которые не всегда удается предсказать с помощью кожного теста!), могут возникать и другие, иногда довольно опасные осложнения, например лихорадка, кожная сыпь, артралгии, головная боль, боли в животе, рвота и кровоизлияния, обусловленные усилением тромбоцитопении. Поэтому больным с уже развившейся глубокой тромбоцитопенией целесообразно вводить тромбоцитную массу. По некоторым данным, АТГ наиболее эффективен у больных, которые уже получают андрогены. Улучшение, если оно наступает, развивается постепенно и может не проявляться в течение нескольких недель. Первым признаком улучшения зачастую является снижение потребности в переливании крови, может возрастать также число тромбоцитов и гранулоцитов.

Применение кортикостероидов в низких дозах не дает заметного эффекта при АА, однако некоторые исследователи отметили улучшение состояния больных после лечения короткими курсами метилпреднизолона в очень высоких дозах и предположили, что его действие сходно с действием АТГ и выражается в подавлении патологических иммунных процессов [Bacigalupo et al, 1981]. Для пожилых лиц такое лечение несомненно опасно.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ЦИТОПЕНИИ

При АА поражаются полипотентные стволовые кроветворные клетки, тогда как повреждение более зрелых клеток проявляется в виде моно- или бицитопении. Предполагается, что в таких случаях стволовые клетки интактны, а наблюдаемый клеточный дефицит обусловлен гипоплазией или нарушенным созреванием специфической клеточной линии («неэффективный» миелопоэз) или расходованием (разрушением) клеток на периферии, равным по скорости их образованию.

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ АПЛАЗИЯ

Это заболевание встречается реже, чем АА, но его хроническая форма особенно часто наблюдается у пожилых лиц. Этиологическая классификация хронической формы эритроцитарной аплазии представлена в табл. 18. Для нее характерна рефрактерная нормохромная анемия без таких признаков АА, как повышенная кровоточивость. Может иметь место слабо выраженная спленомегалия. При вторичных формах эритроцитарной аплазии могут наблюдаться признаки поражения соединительной ткани, симптомы лимфомы и т. п. Твердо доказана связь эритроцитарной аплазии с тимомой, особенно у женщин. Картина крови характеризуется резко выраженной ретикулоцитопенией без каких-либо нарушений грануло- и тромбоцитопоэза. В костном мозге, клеточность которого часто нормальна, обнаруживается либо полное отсутствие эритробластов, либо небольшое число проэритробластов. Иногда отмечается костномозговой лимфоцитоз. При иммунологическом исследовании может выявляться гипо- или гипергаммаглобулинемия; иногда обнаруживаются антитела к эритроцитам и парапротеины [Geary, 1979; Sieff, 1983].

Таблица 18. Клиническая классификация хронической эритроцитарной аплазии

Идиопатическая

предположительно аутоиммунного генеза ^а

патогенез неясен

Связанная с:

тимомой ^а

аутоиммунным заболеванием ^а (например, системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия, тиреоидит и т. п.)

раком ^а, лимфомой ^а, миеломой

лекарствами?

предлейкозными дисплазиями

тяжелым пищевым дефицитом

^а У некоторых больных выявлены гуморальные аутоантитела к эритроидным клеткам и эритропоэтину. В небольшом числе случаев обнаружены также лимфоцитотоксические антитела. Примечательно, что хроническая почечная недостаточность хотя и сопровождается подавлением кроветворения, редко приводит к морфологически выраженной эритроидной аплазии.

Патогенез

Острая самоограниченная эритроцитарная аплазия встречается в основном у детей и молодых взрослых и вызвана, вероятно, инфекцией парвовирусами. У людей старше 50 лет этот синдром часто характеризуется медленным развитием и тенденцией к переходу в хроническую форму, хотя и встречаются случаи спонтанной ремиссии. Иногда в основе указанной патологии лежит клональное нарушение, вызванное мутацией стволовой кроветворной клетки, и у больных этой группы спустя месяцы или годы может возникать миелобластный лейкоз. Поражается в основном эритроидный росток, однако при исследовании крови и костного мозга часто выявляются признаки гранулоцитарной и мегакариоцитарной дисплазии, а позже могут возникать другие формы цитопений.

Хромосомные аномалии также свидетельствуют о наличии предлейкоза. Эта форма эритроцитарной аплазии не подвергается спонтанной ремиссии. Другая большая группа хронических случаев является следствием аутоиммунных нарушений клеток эритроидного ряда. Экспериментальные данные свидетельствуют, что подавление эритропоэза в ряде случаев обусловлено антителами или иммунными комплексами [Krantz, 1974]. Иногда мишенью для IgG-антител, прикрепляющихся к клеточной поверхности, являются эритробласты; изредка в роли антигена выступает эритропоэтин.

Описано угнетение кроветворения, опосредованное клеточными иммунными механизмами. У таких больных могут обнаруживаться другие клинические или серологические признаки аутоиммунных нарушений, например положительный кожный тест на гиперчувствительность замедленного типа или антител к гладким мышцам. Указанный синдром может также наблюдаться в рамках таких лимфопролиферативных заболеваний, как хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома и миелома. Механизм связи эритроцитарной аплазии с тимомой, описанный много лет назад, остается неясным; примерно в 50 % случаев эритроцитарной аплазии выявлялась также и тимома. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что и опухоль, и анемия являются вторичными феноменами по отношению к хроническим иммунологическим нарушениям; опухоль тимуса обычно предшествует развитию эритроцитарной аплазии, а после хирургического удаления тимомы в ряде случаев наступает ремиссия аплазии.

Лечение

Как и при других цитопениях необходимо идентифицировать и по возможности устранить экзогенный фактор, воздействию которого подвергается больной. Предполагается, что эритроцитарную аплазию вызывает целый ряд лекарственных средств» в том числе многие из тех, которые являются причиной АА. При наличии косвенных клинических или серологических свидетельств аутоиммунной природы болезни можно попытаться прибегнуть к иммунодепрессивной терапии. Тимому по возможности следует удалить хирургическим путем, поскольку у 30 % оперированных больных наступает ремиссия и по некоторым данным иммунодепрессивная терапия оказывается более эффективной после тимэктомии. Иногда хороший эффект дают андрогены, причем после достижения ремиссии поддерживающая терапия не требуется.

Используют различные формы иммунодепрессивной терапии. У небольшого числа больных хороший эффект дают кортикостероиды, но обычно бывает необходимо применять цитотоксические препараты типа циклофосфана (150 мг в сутки) или такие антиметаболиты, как азатиоприн (100 мг в сутки). Эти препараты неизбежно вызывают миелодепрессию той или иной степени. Изредка ремиссия наступала после применения антилимфоцитарного глобулина в виде самостоятельного курса или вслед за химиотерапией. Имеются казуистические сообщения о ремиссии после плазмафереза [Messner et al., 1981], изредка эффективной оказывается спленэктомия.

НЕЙТРОПЕНИЯ

Согласно определению, нейтропения — это снижение общего числа нейтрофилов до уровня менее 1,5- 10⁹/л. Термин «агранулоцитоз» часто используют для обозначения внезапно возникшей глубокой нейтропении. У этого заболевания, как и у панцитопении, много причин, и только некоторые из них являются внутренними по отношению к костному мозгу. Нейтропения может развиваться вследствие как сниженной продукции клеток в костном мозге (в результате гипоплазии гранулоцитарного ростка или неэффективного гранулопоэза), так и ускоренной потери клеток из крови. Такая потеря в свою очередь может быть вызвана иммунными или неиммунными процессами. В некоторых случаях хроническая нейтропения, вероятно, обусловлена нарушением функции Т-лимфоцитов [Bagby et al., 1983]. Нейтропения и транзиторная тромбоцитопения часто связаны с вирусными инфекциями и реже — с бактериальными и риккетсиозными.

Сниженный гранулопоэз характерен для хронической гипоплазии костного мозга, но может встречаться и как изолированная цитопения при опухолевой инфильтрации костного мозга и после применения цитотоксических препаратов. Таким образом, костномозговая недостаточность приводит к сниженной продукции гранулоцитов, причем одновременно происходит и истощение гранулоцитарных пулов организма — депонированных и циркулирующих (в селезенке и кровяном русле). В таких случаях продолжительность жизни нейтрофилов не нарушается, хотя изредка в крови могут появляться незрелые клетки. Продукция гранулоцитов может быть снижена при некоторых конституциональных и приобретенных заболеваниях, которые удается диагностировать только в более позднем периоде жизни. К числу таких синдромов относят циклическую нейтропению, так называемую доброкачественную семейную нейтропению, хроническую гипопластическую нейтропению и хроническую идиопатическую нейтропению.

Нейтропенический синдром, особенно часто обнаруживаемый у негров Вест-Индии, обусловлен скорее нарушенной задержкой гранулоцитов в депонированном пуле, а не снижением их выработки. Такая «псевдонейтропения» не приводит к снижению общей массы гранулоцитов в организме, и у больных в ответ на инфекцию развивается адекватный нейтрофильный лейкоцитоз. Клинические проявления многих из этих синдромов слабо выражены [Wintrobe, 1981].

Медикаментозная нейтропения

Считается, что те лекарственные средства, которые вызывают эритроцитарную аплазию, могут быть и причиной нейтропении. Непонятно, почему одно и тоже лекарство у одного человека вызывает панцитопению, а у другого — изолированную цитопению. В дополнение к цитотоксический препаратам, антиметаболитам и препаратам, вызывающим скрытые повреждения костного мозга, идентифицирована отдельная группа веществ, которые нередко являются причиной нейтропении. Примером может служить фенотиазин, который довольно часто вызывает нейтропению у пациентов психиатрических больниц [Pisciotta, 1973].

 Этот препарат нарушает синтез ДНК лишь у некоторых больных, причем тяжесть нейтропении соответствует общей дозе лекарства.

К препаратам этой группы относятся также некоторые тиреостатики, противосудорожные средства и антибиотики, включая пенициллин и другие бета-лактамы. Пенициллин вызывает нейтропению только в больших дозах, причем она обусловлена нарушением созревания, а не гипоплазией, и обратима [Netlel et al., 1983]. В данном случае нейтропения вызвана генетически детерминированным метаболическим дефектом и зачастую развивается исподволь. Более острое начало агранулоцитоза обусловлено вероятнее всего иммунологическими механизмами.

Лечение

Лечение зависит от тяжести клинической картины. Восприимчивость к инфекции увеличивается при падении числа гранулоцитов ниже 1·10⁹/л и резко возрастает при снижении этого показателя ниже уровня 0,5·10⁹/л; исключение составляют перечисленные выше доброкачественные нейтропенические синдромы. Острый агранулоцитоз относится к числу неотложных медицинских состояний, требующих интенсивного лечения, которое описано в главе 15. При менее тяжелой нейтропении обусловленной недостаточностью костного мозга, необходимо идентифицировать причину, например воздействие лекарственного препарата или иммунологические нарушения, и уже потом назначать лечение. Исследование костного мозга позволяет отличить гипоплазию гранулоцитопоэза от нарушения созревания. Последнее чаще всего вызывается хроническим иммунологическим повреждением; аутоиммунная нейтропения признана отдельной нозологической единицей. Больным этой группы показан непродолжительный курс кортикостероидов. Предпринимались попытки использовать плазмаферез, и в ряде случаев сообщалось об очень хорошем эффекте этого метода. Иногда определенный эффект дает спленэктомия. Для лечения хронических гипопластических нейтропений предлагалось использовать соли лития [Barrett, Faille, 1980], однако такие попытки дали разочаровывающие результаты; кроме того, риск токсического действия на почки вынуждает внимательно контролировать уровень препарата в плазме.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА

У пожилых лиц наиболее вероятной причиной тромбоцитопении этого типа является инфильтрация костного мозга такими опухолями, как рак, лимфома и лейкоз. Хроническая тромбоцитопения нередко предшествует миелоидному лейкозу. Иногда обнаруживаются другие признаки предлейкозной миелодисплазии, но в любом случае костномозговые мегакариоциты (число которых может быть увеличено или уменьшено) имеют необычную морфологию. Изредка после частичной ремиссии апластической анемии сохраняется амегакариоцитарная тромбоцитопения, тогда как содержание гемоглобина и число нейтрофилов достигают нормальных уровней.

К числу костномозговых «ядов», способных вызвать селективное повреждение мегакариоцитов, относят тиазиды, а также эстрогены в высоких дозах. Изредка тромбоцитопения, обусловленная частично снижением в костном мозге числа мегакариоцитов наблюдается при хроническом алкоголизме [Aster, 1977].

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

Селезенку можно рассматривать как лимфоидный орган, приспособленный для выполнения ряда гематологических функций. Эти функции у здоровых лиц не совсем ясны, хотя известно, что они включают лимфопоэз и выработку антител, кроветворение, фильтрацию, деструкцию дефектных или состарившихся эритроцитов, фагоцитоз и удаление корпускулярного материала и иммунных комплексов из крови, депонирование железа, фактора VIII и некоторых липидов, а также, возможно, выработку некоторых стимуляторов фагоцитарной активности типа тафтсина [Bowdler, 1983; Lockwood, 1983]. Высказывалось предположение о существовании гормональной функции, модулирующей выработку кроветворных клеток в костном мозге, однако оно не получило убедительного подтверждения.

Главные гематологические признаки гиперспленизма связаны с нарушением таких функций селезенки, как фильтрация и депонирование клеток крови, а также с влиянием увеличения селезенки на состояние венозной системы органов брюшной полости. Конечно, секвестрация клеток крови в некоторых случаях имеет важное значение (при гигантской спленомегалии в селезенке может быть сосредоточено до 80 % всего пула тромбоцитов и до 40 % всей массы эритроцитов), но зачастую доминирующим механизмом анемии является увеличение кровотока через селезенку и портальные вены. Возникающая в результате этого гиперкинетическая портальная гипертензия сопровождается увеличением объема крови: у больных с частичной недостаточностью костного мозга возрастает объем плазмы крови, следствием чего является дилюционная анемия.

Иногда гиперспленизм делят на две категории: первичный, когда нарушения функций селезенки обусловлены развивающимся в ней самой патологическим процессом, и вторичный, когда селезенка вовлекается в болезненный процесс, возникший в другой области организма (табл. 15). «Скрытый» гиперспленизм можно определить как функциональную разновидность, при которой цитопения полностью компенсируется гиперплазией костного мозга. Кроме того, существуют такие состояния, как врожденный сфероцитоз, при котором селезенка сама по себе нормальна, но подвергается «рабочей гипертрофии». Интересным примером рабочей гипертрофии является незначительное увеличение селезенки, которое происходит у больных с хронической почечной недостаточностью, особенно у находящихся на длительном диализе. В этом случае дополнительный гемолиз, вследствие разрушения селезенкой слегка измененных эритроцитов не может быть компенсирован из-за подавления функций костного мозга. В такой ситуации спленэктомия может приводить к увеличению уровня гемоглобина. Радионуклидные исследования позволяют гематологу выяснить особенности накопления¹ эритроцитов в селезенке и на основании полученных результатов определить, локализован первичный дефект в самом органе или на уровне эритроцитов.

Клиническое определение

Ни одно из определений нельзя признать вполне удовлетворительным. Обычными критериями гиперспленизма являются: а) дефицит клеток крови одного или нескольких ростков; б) гиперплазия соответствующего ростка (ростков) в костном мозге, которой зачастую сопутствуют такие морфологические признак» ускоренного оборота клеток, как постоянный ретикулоцитоз; в) спленомегалия; г) коррекция цитопении после спленэктомии [Dameshek, 1955]. Однако гиперспленизму может сопутствовать и уменьшение клеточности костного мозга, например при опухолевой инфильтрации или фиброзе, а иногда — при хронической апластической анемии. И в этих ситуациях положительный эффект спленэктомии может быть обусловлен как уменьшением кровотока в органах брюшной полости и снижением объема плазмы, так и устранением физической секвестрации клеток крови.

Спленэктомия при болезнях крови

Многие болезни, вызывающие вторичный гиперспленизм,, описаны в других разделах этой книги, а наиболее важные из них перечислены в табл. 15. «Первичный» гиперспленизм наиболее распространен в тропиках (криптогенная спленомегалия) и во многих регионах связан с гипериммунизацией к малярийному плазмодию. Особая форма нетропической идиопатической спленомегалии описана в Европе [Dacie et al., 1967]; она часто,, хотя и не всегда, предшествует лимфоме. Врачи неохотно назначают спленэктомию больным пожилого возраста. Это связано со знанием того, что операция паллиативна и редко приводит к излечению, а также неизбежно сопровождается риском таких осложнений, как поддиафрагмальный абсцесс и тромбоэмболия.

Crosby (1966) подчеркнул, однако, что гематологические показания к спленэктомии необязательно снижаются только из-за возраста больного. Операцию и связанные с ней опасности следует рассматривать в связи с тяжестью гиперспленизма, скоростью его прогрессирования, динамикой основного, обусловившего гиперспленизм заболевания и сопутствующих поражений других систем. Так, при хронической иммунной тромбоцитопении спленэктомия может быть предпочтительней длительного» лечения кортикостероидами. В случаях массивной спленомегалии при лимфолейкозе и некоторых типах неходжкинской лимфомы, вероятно, лучше прибегнуть к хирургическому удалению селезенки, а не к интенсивной химио- или радиотерапии, особенно при ограничениях, обусловленных тромбоцитопенией. К сожалению, нет убедительных данных, что спленэктомия продлевает жизнь таким больным.

При злокачественных новообразованиях важно установить относительный вклад гиперспленизма и недостаточности костного мозга в развитие хронических цитопений. Например, при» волосатоклеточном лейкозе показанием к спленэктомии часто служит резкая панцитопения. Гиперспленизм при этом заболевании, вероятно, связан с нарушением селезеночной архитектуры [Eichner, 1979] опухолевыми клетками, но, кроме того;. обычно имеет место и костномозговая недостаточность. Спленэктомия редко показана при застойной спленомегалии, которой сопутствует только гранулоцито- и(или) тромбоцитопения. У этих больных обычно развивается адекватная гранулоцитарная реакция за счет общего пула этих клеток, а тромбоцитопения редко достигает такой тяжести, чтобы быть единственной' причиной кровотечений. При синдроме Фелти результаты спленэктомии обычно неудовлетворительны, поскольку у таких больных цитопении обусловлены большим числом различных механизмов.

При аутоиммунной гемолитической анемии для оценки показаний к спленэктомии часто проводят радионуклидные исследования, однако информативность таких методов весьма ограничена. По-видимому, к спленэктомии следует прибегать даже у пожилых больных, если с этой болезнью не удается справиться с помощью соответствующей иммунодепрессивной терапии. При миелофиброзе ведущим гематологическим нарушением зачастую является увеличение объема плазмы. Можно было бы предположить, что удаление массы миелоидной ткани, должно приводить к снижению у данного пациента функциональной возможности кроветворной системы, но в действительности лишь у немногих больных после операции возникает анемия [Milner et al., 1973]. Существует много казуистических сообщений о клиническом улучшении после спленэктомии у больных с миелоидной метаплазией, однако до сих пор не доказано, что операция продлевает жизнь, и, кроме того, она, несомненно, весьма опасна для пациентов. Наконец, клиническое улучшение после спленэктомии может наступать благодаря действию еще неизвестных механизмов или быть результатом прерывания иммунопатологического процесса. Такой эффект спленэктомия может давать при эритроцитарной аплазии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и идиопатическом легочном гемосидерозе.

Каждый больной, перенесший спленэктомию, подвергается риску развития пневмококковой септицемии, и поэтому некоторые авторитетные исследователи рекомендуют проводить активную иммунизацию против пневмококка.

X. М. Ходкинсон (Н. М. Hodkinson)

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..