Атлас укладок при рентгенологических исследованиях (Кишковский А.Н.) - часть 32

504

УКЛАДКИ

Рис. 552. Интраоперационная
холантиограмма.

Хорошо видны конкременты в

терминальном отделе желчного

протока. Общий печеночный и

желчный протоки резко расши-
рены.

КОНТРАСТНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

• Выделительная (экскреторная) урография — наиболее распространен-

ная методика, позволяющая получить ценную информацию о морфологи-

ческом и функциональном состоянии почек, мочеточников и мочевого

пузыря. Эта методика основана на способности почек поглощать, концен-

трировать и выделять в мочевой пузырь введенное внутривенно йодсодер-

жащее контрастное вещество. Исследование должно проводиться, по

существу, всем больным при подозрении на любое органическое заболева-

ние и повреждение почек (за исключением лиц, страдающих тяжелыми де-

компенсированными заболеваниями, а также с индивидуальной неперено-

симостью йодистых препаратов).

Подготовка к урографии такая же. как и к обзорной рентгенографии

живота. Необходимо также проверить чувствительность организма к йод-

живот

505

содержащему препарату, путем заблаговременного внутривенного введе-

ния 1 мл того контрастного вещества, с помощью которого планируется

проведение исследования. Обычно для урографии применяют урографин,

трийотраст, гипак и другие 35—50% трийодированные препараты. Взрос-

лому человеку обычно вводят 20—40 мл. Как правило, исследование начи-

нают с обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей в условиях

естественной контрастности. Съемку осуществляют в горизонтальном поло-

жении больного на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. С целью умень-

шения поясничного лордоза обследуемому предлагают согнуть ноги

в коленных и тазобедренных суставах.

Очень важно получить на снимке изображение всего мочевого

тракта. Для этого используют кассету размером 30X40 см, которую рас-

полагают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом,

чтобы ее нижний край располагался на уровне лобкового сращения.

Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр

кассеты (рис. 553). После введения контрастного вещества снимки обычно

выполняют спустя 7, 15 и 25 мин, однако при пониженной функции почек

целесообразно производить рентгенографию в значительно более поздние

сроки после введения контрастного вещества — через 1, 1'Д и даже Зч

(поздняя урография).

При нормальной функции почек на урограммах отчетливо отобра-

жается полостная система почек. Хорошо также видны контуры почек

и мочеточников (рис. 554).

Для лучшего выявления чашечно-лоханочной системы, особенно

у полных людей, а также при снижении функции почек и низком артериаль-

ном давлении прибегают к инфузионной урографии. Последняя осущест-

вляется следующим образом: 60—90 мл (1 мл на 1 кг массы больного)

50—75% трийодированного водорастворимого контрастного вещества

в смеси с 5% раствором глюкозы или физиологического раствора (общее

количество препарата 25% концентрации около 300 мл) вводят в вену

локтевого сгиба капельным способом с помощью системы для парентераль-

ных инфузий. Снимки делают сразу же после окончания иъекции и спустя

10, 20 и 30 мин. На инфузионных урограммах мочевыводящие пути и изме-

нения в них отображаются значительно более отчетливо, чем при обычной

урографии.

• Ретроградная пиелография. Для детального изучения анатомического

строения верхних мочевых путей (чашечек, лсханок, мочеточников) прибе-

гают к их тугому заполнению 20—30% водорастворимым контрастным

веществом, которое вводят путем катетеризации мочеточников. Противо-

показанием к исследованию служат острые воспалительные процессы и

крайне тяжелое состояние больного. Сразу же после введения контраст-

ного вещества выполняют снимки в прямой задней проекции. В отдельных

случаях с целью локализации и определения распространенности патологи-

ческих изменений прибегают также к съемке в косых и боковых проекциях.

Кроме того, для более отчетливого отображения нижней группы чашечек

один из снимков осуществляют в положении больного на животе. На ретро-

градных пиелограммах наиболее отчетливо отображается вся полостная

система почек (рис. 555).

• Томография почек. Томографию почек применяют для детального

изучения их формы, контуров, положения и особенностей анатомического

строения. Исследование может проводиться в условиях естественной кон-

трастности, однако более эффективно сочетание томографии с искусствен-

506

УКЛАДКИ

Рис. 553. Укладка для рентге-

нографии почек.

Рис. 554. Экскреторная уро-

грамма здорового человека.

1— тень почки; 2— лоханка;

3— мочеточник; 4— мочевой

пузырь.

живот

, Рис. 555. Ретроградная пиело-

грамма. Норма.
1— чашки; 2— лоханка; 3— ка-

тетер, введенный в мочеточник.

Рис. 556. Нефротомограмма,

Норма.

1— паренхима почки; 2— чаш-

ки; 3—лоханка; 4—мочеточ-

ник.

508

УКЛАДКИ

ным контрастированием почек, в частности с обычной или инфузионной

урографией (рис. 556).

Исследование выполняют в положении больного лежа на спине. Опти-

мальные срезы выбирают при анализе урограмм, сделанных в боковой

проекции. В норме почки располагаются на глубине 5—10 см от поверх-

ности спины. При значительном увеличении размеров почек производят

дополнительные срезы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

И ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

• Общие показания: КТ является наиболее эффективным методом диагностики заболева-

ний и повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного простран-

ства. Вместе с тем диагностические возможности этой методики при патологии полых органов

живота (желудок, кишечник) ограничены.

• Укладка. 8 основном используется «стандартная» укладка. Больной лежит на спине,

под голову подложена небольшая подушка или подголовник. Руки заведены за голову. Осевой

оптический центратор расположен на срединной линии тела. Иногда для определения подвиж-

ности органа или патологического образования требуется повернуть больного на бок или на

живот. При этом целесообразно отмечать на коже туловища пациента плоскость требуемого

томографического среза {рис. 557). Ряд исследователей предлагают для более полной

визуализации поджелудочной железы наклонять штатив на 10° каудально. Однако это справед-

ливо лишь в тех случаях, когда толщина томографического слоя превышает 8 мм. Во всех

других случаях исследование должно проводиться в стандартной укладке.

ф Программа для исследования органов живота; 1. Напряжение генерирования рентгенов-

ского излучения и экспозицию выбирают исходя из типа имеющейся КТ-установки. Технические

условия должны обеспечивать минимально возможное время сканирования. 2. Толщина

среза — 4—8 см. При исследовании надпочечников — не более 4 мм при шаге стола 2 мм.

Рис. 557. Укладки для ком-
пьютерной томографии жи-
вота.

а

 — на спине; б — на животе.

живот

509

Рис. 558. Компьютерная то-

мограмма живота больного,

страдающего раком прямой

кишки. -

Обширный метастаз, занимаю-

щий почти всю правую долю

печени (звездочка).

Рис. 559. Компьютерная то-

мограмма живота больного,

страдающего поликистозом

печени. Множественные раз-

личной величины кисты в

обеих долях печени.

Рис. 560. Компьютерная то-

мограмма живота больного,

страдающего холелитиазом.

Хорошо видны множественные

конкременты в желчном пузыре

(стрелка).

Рис. 561- Компьютерная то-

мограмма живота больного,

страдающего хроническим

панкреатитом.

Хорошо видна значительно уве-

личенная поджелудочная желе-

за с наличием кист (стрелки).

Рис. 562. Компьютерная то-

мограмма больного с поли-

кистозом почек.

Отчетливо видны конкременты

(1) и множественные кисты (2) в

левой почке.

Рис. 563, Компьютерная то-

мограмма больного с опу-

холью левого надпочечника.
Опухоль помечена звездочкой.

510

УКЛАДКИ

3. Количество срезов зависит от телосложения пациента и задач исследования. В среднем для

исследования органов живота требуется 12—15 томографических срезов. 4. Исходный уровень

выбирается по обзорной цифровой рентгенограмме в прямой проекции. Для печени, поджелу-

дочной железы и селезенки — это средняя треть грудины, для почек — уровень мечевидного

отростка. 5. Контрастирование: при КТ применяют водорастворимые контрастные вещества,

которые вводят через рот или внутривенно. Применять для этих целей барий не разрешается

ввиду возможного возникновения плоскостных артефактов. Прием контрастных веществ через

рот позволяет контрастировать полые органы (желудок, петли кишечника). Внутривенное

введение 40 мл 75% водного раствора уротраста, урографина или верографина позволяет

изучать накопление препарата в ткани паренхиматозных органов и патологических образова-

ний, а также экскрецию его с мочой. При пероральном контрастировании больному дают

водорастворимое контрастное вещество по 50 мл 10% раствора дважды: за 2 ч и за 20 мин до

начала исследования. 6. Программное обеспечение обычное. При исследовании надпочечни-

ков можно использовать реконструкцию этой области с увеличением.
• Информативность срезов. На компьютерных томограммах органов живота отчетливо

отображаются паренхиматозные органы {печень, почки, селезенка, поджелудочная железа,

надпочечники, желчный пузырь), крупные сосуды брюшной полости (аорта и ее стволы,

нижняя полая вена, воротная вена), мягкие ткани забрюшинного пространства, а также

различные развивающиеся здесь патологические процессы: первичные и метастатические

опухоли, кисты, конкременты, абсцессы и др. {рис. 558—563).

ТАКТИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА

И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгенологическое исследование относится к числу наиболее ценных

методов диагностики острых заболеваний органов брюшной полости,

особенно перфорации полых органов, а также острой кишечной непроходи-

мости. Поэтому во всех случаях, когда данные клинического обследования

не позволяют с уверенностью установить характер патологии, обусловившей

развитие синдрома «острый живот», следует прибегать к срочному рент-

генологическому исследованию. Оно обычно назначается дежурным хирур-

гом и проводится в его присутствии в рентгенологическом кабинете, куда

больного доставляют на специальной каталке или на носилках. Как правило,

срочное исследование выполняют без предварительной подготовки боль-

ного. Применение очистительных клизм и слабительных не разрешается.

Сначала осуществляют обзорную рентгеноскопию и рентгенографию

органов брюшной полости в условиях естественной контрастности. Затем

при необходимости прибегают к искусственному контрастированию желу-

дочно-кишечного тракта с помощью газа (пневмогастрография), водораст-

воримых контрастных веществ или взвеси бария. Такое исследование

должно проводиться врачом. Выбор контрастного вещества и способ его

введения зависят от состояния пациента, предполагаемого диагноза и

конкретных целей исследования. Обычно исследование прекращают сразу

же после обнаружения достоверных рентгенологических признаков, объяс-

няющих клиническую картину заболевания. Для исключения заболеваний,

протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, необходимо выполнить

обзорные снимки легких.

Методика рентгенологического исследования зависит от особенностей

клинической картины заболевания. При подозрении на сквозное поврежде-

живот

511

ние стенки полого органа (перфорация язвы желудка или двенадцатиперст-

ной кишки, распад раковой опухоли и др.) прежде всего стремятся обнару-

жить свободный газ в брюшной полости. Исследование начинают в том

положении, в котором больной доставлен в рентгенологический кабинет,

Если больной лежит на спине, то газ распределяется под передней брюшной

стенкой. Для его выявления осуществляют съемку горизонтальным пучком

рентгеновского излучения. Оптимальным для диагностики свободного газа

в брюшной полости является положение на левом боку. Газ при этом скапли-

вается между печенью и боковой стенкой живота и обычно отчетливо виден

на латерограммах, выполненных после выдоха. Если при рентгенологиче-

ском обследовании больного в условиях естественной контрастности

обнаружить свободный газ в брюшной полости не удается, а данные клини-

ческого обследования не позволяют исключить перфорацию желудка или

двенадцатиперстной кишки, следует прибегнуть к контрастному исследова-

нию желудка с помощью газа или водорастворимых контрастных веществ.

При подозрении на острую кишечную непроходимость рентгенологи-

ческое исследование во всех случаях начинают с обзорной рентгенографии

брюшной полости в условиях естественной контрастности. Наиболее инфор-

мативной является прямая проекция в вертикальном положении больного.

На снимках, сделанных в таком положении, обычно отчетливо видны гори-

зонтальные уровни жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клой-

бера). Однако в тех случаях, когда больные не могут стоять за экраном

рентгеновского аппарата, исследование проводят в горизонтальном их

положении. Уровни жидкости в кишечнике отчетливо выявляются при

латерографии на правом или левом боку. При этом удается не только опре-

делить наличие чаш Клойбера, но и оценить смещаемость кишечных петель.

С помощью этого методического приема обычно удается выявить фиксацию

отдельных кишечных петель, что позволяет высказаться о наличии спаечной

непроходимости. Помимо исследования в латеропозиции, целесообразно

делать снимки и в горизонтальном положении больного на спине (отвесным

пучком рентгеновского излучения). При анализе таких снимков можно устано-

вить состояние раздутых газом стенок кишок, а также определить скопление

свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости (появление полос

затемнения между светлой полосой предбрюшииного жира и стенками

раздутых газом кишечных петель), что свидетельствует о развитии перито-

нита. Большое значение имеет динамическое рентгенологическое наблюде-

ние. Нередко анализ повторных рентгенограмм, выполненных с интервалом

в 30—60 мин, позволяет сделать вывод о прогрессировании заболевания

или, наоборот, о разрешении кишечной непроходимости.

При повреждениях органов брюшной полости больные в большинстве

случаев поступают в лечебные учреждения в состоянии шока. Поэтому

рентгенологическое обследование их выполняют в условиях щадящего

режима, нередко параллельно с реанимационными мероприятиями. Опти-

мальным является обследование пострадавших непосредственно на носил-

ках или каталке с использованием соответствующих приставок и приспособ-

лений, облегчающих выполнение снимков в двух стандартных проекциях

без изменения их положения. Если же состояние пострадавших удовлетво-

рительное, то рентгенографию и рентгеноскопию брюшной полости осуще-

ствляют в вертикальном положении (сидя или стоя), а также в латеропози-

ции на левом и правом боку.

При тяжелых травмах живота повреждения органов брюшной полости

и забрюшинного пространства часто сочетаются с повреждениями органов

512

УКЛАДКИ

грудной полости. Поэтому у таких пострадавших обязательно проводят

рентгенографию и органов грудной клетки.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной

полости и забрюшинного пространства осуществляется главным образом

с помощью рентгенографии и электрорентгенографии. При наличии же

клинических показаний и соответствующих технических возможностей

применяют в ряде случаев контрастное исследование {с помощью водо-

растворимых контрастных веществ) желудочно-кишечного тракта, мочевы-

водящих путей (экскреторная урография), сосудов {абдоминальная ангиогра-

фия), раневого канала (вульнерография) и некоторые другие специальные

методики. Данные, полученные с помощью этих методик, нередко при-

обретают решающее значение для диагностики повреждений (выпол-

няются они врачами).

Однако во всех случаях обследование пострадавших начинают с обзор-

ной рентгенографии (электрорентгенографии) в условиях естественной

контрастности. И лишь после этого, в зависимости от полученных данных,

приступают к контрастному исследованию тех или иных органов брюшной

полости и забрюшинного пространства. Предварительная подготовка

пострадавшего {очистительная клизма, промывание желудка и т. п.)

к экстренному обследованию при травмах не проводится.

Снимки брюшной полости выполняют на пленках больших размеров

(30X40 или 35X35 см), применяют отсеивающую решетку. На хорошего

качества рентгенограммах {электрорентгенограммах) органов брюшной

полости должны быть отчетливо видны боковые отделы стенки живота,

латеральные каналы брюшной полости, диафрагма, большие поясничные

мышцы, паренхиматозные (печень, селезенка, почки) и полые (желудок,

кишечник) органы, а также малый таз.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной

полости в остром периоде травмы базируется на выявлении свободного

газа (пневмоперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум), наличии нечет-

кости и увеличения изображения паренхиматозных органов (печень, селе-

зенка, почки), а также инородных тел в брюшной полости.

Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума является латеро-

позиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста

между газом в виде полумесяца или треугольника и брюшной стенкой,

печенью и диафрагмой. На таких латерограммах обычно выявляется

даже небольшое количество газа.

На латерограммах, выполненных на правом боку, интерпретацию

снимка затрудняет газ, почти всегда содержащийся в селезеночном

изгибе толстой кишки: отличить его от пневмоперитонеума бывает трудно.

При вертикальном положении больного обычно легко удается выявить

свободный газ в брюшной полости, но такое положение не всегда можно

применить из-за общего тяжелого состояния пострадавшего. Чтобы газ

успел подняться под диафрагму, исследование необходимо начинать спустя

несколько минут после того, как пострадавшему было придано вертикаль-

ное положение (стоя или сидя). В этом положении свободный газ в виде

узкого серпа располагается под одной или обеими половинами купола

диафрагмы.

Гемоперитонеум распознается главным образом с помощью обзорной

и прицельной рентгенографии {электрорентгенографии) брюшной полости,

выполненной в горизонтальном положении на спине. Снимки делают отвес-

ным пучком рентгеновского излучения.

живот

513

В сомнительных случаях, при незначительном количестве жидкости

в брюшной полости, для повышения эффективности диагностики целесооб-

разно уложить больного на 10—1 5 мин на больной бок, затем повернуть его

на спину и тотчас же сделать два прицельных снимка боковых правого и

левого отделов живота. При сопоставлении этих снимков удается выявить

даже незначительное количество жидкости, скопившейся на стороне

ранения.

• При слепых ранениях живота очень важно установить местонахождение

инородного тела. При этом существенное значение для практики имеет

прежде всего решение вопроса о внутри- или внебрюшинной локализации.

Точное же определение глубины залегания инородного тела при огнестрель-

ных ранениях живота имеет второстепенное клиническое значение. Опреде-

лить локализацию инородного тела при травмах живота помогает изучение

его подвижности. Для этой цели рекомендуется использовать просвечива-

ние. Однако при тяжелых травмах намного проще сделать несколько сним-

ков в различные фазы дыхания. В таких случаях особенно эффективна

электрорентгенография. Исследование осуществляется следующим образом.

К передней поверхности живота, вблизи от места травмы, приклеивают

небольшую свинцовую метку. Затем делают два снимка: один — в фазе

глубокого вдоха, другой — полного выдоха. Сопоставление направления

смещения метки и инородного тела позволяет установить его локализацию.

Например, при смещении инородного тела однонаправленно со свинцовой

меткой (при вдохе — кверху, при выдохе — книзу) оно находится в брюш-

ной стенке; при смещении в направлении, противоположном смещению

свинцовой метки (при вдохе — книзу, при выдохе — кверху),— в брюшной

полости. Если инородное тело во время дыхательных движений остается

неподвижным, то оно находится в забрюшинной клетчатке.