Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 4

Рис. 14. Костное сращение на 8-е сутки. Импрегнация серебром. Х15

Рис. 15. Костное сращение на 15-е

сутки. Мацерированный препарат

на 10-е сутки разорвалось при

нагрузке 60 кг (в 4 раза больше

мессы тела экспериментального

животного). На 21-е сутки при

растягивающей нагрузке 200 кг

произошел отрыв диафиза на

уровне проведения спиц в фик-

сирующих захватах (рис. 18).

Кроме того, имеются данные о,

прочности первичного костного

сращения с костными ауто- и ал-

лотрансплантатами при удлиняю-

щем артродезе коленного сустава

у собак, которые свидетельству-

ют, что на 21-е сутки разрыв сра-

щения на одном стыке происхо-

дит при растягивающих нагруз-

ках от 150 до 280 кг, тогда как на

другом стыке сращение при этих

нагрузках сохраняется (И. А. Ста-

хеев, 1964). Эти данные позволя-

ют сделать вывод, что при тяже-

Рис. 16. Начало восстановления межтрабекулярных пространств по линии сраще-

ния на 15-е сутки

Рис. 17. Восстановление губчатого

строения кости в зоне сращения на

30-е сутки. Мацерированный препарат

Рис. 18. Костное сращение (21-е сут-

ки), выдержавшее нагрузку на раз-

рыв в 200 кг

Рис. 19. Распространенное эндосталь-

ное костеобразование в зоне проведе-

ния спиц через диафиз (27-е сутки).

Мацерированный препарат

Рис. 20. Распространенное эндосталь-

ное костеобразование вокруг спицы

(18-е сутки). ХЗ

лой травме, сопровождающейся выключением кровоснабжения и

ишемическим некрозом одного из костных отломков, создание по-

стоянной неподвижности на их стыке позволяет получить первичное

костное сращение с аваскулярным фрагментом.

.Кровоснабжение диафизарных отделов кости осуществляется

преимущественно главной питающей артерией, которая в костно-

мозговой полости разделяется на восходящие и нисходящие ветви.

Функциональная обособленность кровоснабжения с возрастом уси-

ливается в связи с редукцией метафизарных артерий и транскор-

тикальных связей с сосудистой сетью периоста.

При повреждениях диафиза всегда возникают распространенные

нарушения кровоснабжения, значительно варьирующие по протя-

женности в зависимости от вида и локализации травмы, а компен-

сация травматических нарушений микроциркуляции протекает

замедленно за счет перераспределения тока крови по сосудистому

руслу костного мозга. Поэтому при проведении спиц через диафи-

зарные отделы костей нарушения микроциркуляции и эндостальная

репаративная реакция возникают не только вблизи раневого кана-

ла, как в губчатой кости, но и на значительном удалении от него.

Соответственно, реакция на спицы в костном мозге диафиза не

ограничивается формированием костного «чехла» вокруг спиц,

Рис. 21. Неполное периостальное ера- Рис. 22. Стык костных отломков на

щение на 14-е сутки. Мацсрирован- 14-е сутки. Периостальное сращение

ный препарат

а приводит к распространенному эндостальному костеобразованию

(рис. 19, 20). При этом пролиферативная реакция и костеобразо-

вание начинаются на 2—3 дня позже, чем в губчатой кости, а но-

вообразование первичных костных балочек прекращается к концу

3-й недели. В дальнейшем усиливается перестройка с преобладани-

ем резорбции, в результате чего скопления костных балочек в зоне

спиц постепенно рассасываются и замещаются костным мозгом.

Периостальное костеобразование около спиц возникает на 2—3 дня

позже, чем эндостальное, выражено слабо и на небольшом протя-

жении.

При диафизарных переломах в результате повреждения ветвей,

а иногда и основного ствола главной питательной артерии, в кост-

ных отломках возникают распространенные нарушения кровоснаб-

жения, из-за неполной компенсации которых на концах костных

отломков на большем или меньшем протяжении возникают очаги

ишемического некроза костного мозга и компактной кости. Поэто-

му в диафизарных костных отломках репаративный процесс

начинается с эндостальной, а затем и периостальной реакции,

возникающих за пределами очага некроза. Эндостальная и перио-

стальная реакции распространяются к линии перелома, достигая ее

к 8—21-му дню, а иногда и позже, в зависимости от условий вос-

становления нарушенной микроциркуляции в концах костных

отломков.

Рис. 23. Периостальное сращение

(21-е сутки). Мацерированный пре-

парат

Рис. 24. Периостальное и эндосталь-

ное сращение. Тот же случай

В связи с этим при создании с помощью аппарата для чрескост-

ного остеосинтеза постоянной фиксации костных отломков, форми-

рование костного сращения начинается с образования к 10—14-му

дню эндостального костного сращения. Из-за более позднего нача-

ла периостальной реакции и ее замедленного распространения

к линии перелома Периостальное костное сращение начинает фор-

мироваться и заканчивается в срок от 14 до 30 сут (рис. 21, 22, 23,

24, 25). Следовательно, в случае наличия оптимальных механиче-

ских условий между костными отломками полное эндостальное

и Периостальное сращение формируется к концу 1-го месяца, когда

Периостальное костеобразование прекращается и периостальные

наложения в процессе перестройки подвергаются компактизации

(«отсроченное первичное костное сращение», по Г. И. Лаврищевой,

1969). Однако в это время костное сращение еще не обеспечивает

восстановления исходной прочности кости. Испытание на разрыв по-

казало, что на 30-й день первичное костное сращение разрушается

при нагрузке в 70 кг, то есть при нагрузке, в 3 раза превышающей

массу тела экспериментального животного.

К 30-му дню костное сращение между компактным веществом

костных отломков (интермедиарное сращение) еще не наступает.

К 21—30-му дню начинается лишь реваскуляризация некротизиро-

ванной компактной кости в процессе ее перестройки, сопровождаю-

Рис. 25. Костное сращение (31-е сут-

ки). Компактизация периостальных

наложений. Мацерированный препарат

Рис. 26. Периостальное и эндосталь-

ное сращение. Тот же случай

Рис. 27. Расширение сосудистых ка-

налов и новообразование остеона на

стыке отломков. Тот же случай. Х70

Рис. 28. Формирование остеонов на

стыке отломков. Тот же случай. х70

Рис. 29. Интермедиарное сращение.

Следы линии перелома во вставочных

пластинках (60-е сутки). Х70

Рис. 30. Зона сращения отломков

(60-е сутки). Мацерированный пре-

парат

щаяся расширением сосудистых каналов и новообразованием

остеонов (рис. 26, 27, 28). К этому времени между костными от-

ломками через линию перелома начинают устанавливаться капил-

лярные связи, вокруг которых происходит новообразование остео-

нов, обеспечивающих к 60-му дню формирование интермедиарного

костного сращения с восстановлением компактного строения кости

в этой зоне. Лишь в отдельных участках между новообразованными

остеонами в остатках старого костного вещества могут сохраняться

следы линии перелома, образующие как бы пунктир (рис. 29, 30).

В случаях неполного контакта раневых поверхностей костных

отломков, когда на уровне компактного вещества местами сохра-

няется щель, последняя может заполняться новообразованной пер-

вичной спонгиозой, образующейся за счет врастания в щель ске-

летогенной ткани со стороны костного мозга, периоста и расширен-

ных сосудистых каналов. Однако процесс перестройки участков

спонгиозного интермедиарного сращения в компактное вещество

обычно протекает замедленно.

При несросшихся переломах и ложных суставах длинных костей

за время изолированного существования костных отломков они

подвергаются структурной перестройке соответственно условиям их

существования. При этом перестраивается и внутрикостное сосу-

дистое русло, а в зоне концов костных отломков устанавливаются

Рис. 31. Ложный сустав. Полное костное сращение через 16 сут после операции

дополнительные множественные источники их кровоснабжения со

стороны периоста и параоссальных тканей. В результате этого

кровоснабжение патологически измененных концов костных отлом-

ков приобретает большое сходство с кровоснабжением эпиметафи-

зарных отделов кости. Этими особенностями полиартериального

кровоснабжения костных отломков при несросшихся переломах

и ложных суставах и объясняется более раннее начало, более быст-

рое затухание репаративной реакции и отсутствие выражен-

ной периостальной реакции после оперативных вмешательств

(В. И. Стецула, 1965). Другими словами, течение репаративной

реакции в патологически измененных диафизарных костных отлом-

ках приобретает большое сходство с течением репаративной реак-

ции в эпиметафизарных отделах кости. Поэтому при создании

стабильной фиксации резецированных концов костных отломков

костное сращение может сформироваться по всей площади сопри-

косновения костных отломков в течение 2—4 нед (рис. 31).

Сравнительное изучение особенностей заживления однотипных

переломов в условиях стабильной и нестабильной фиксации кост-

ных отломков позволило установить, что увеличение и большая

вариабельность сроков заживления переломов, а также возникно-

вения краевой резорбции костных отломков является неизбежным

следствием подвижности на их стыке приводящей к вторичной

травматизации раневых поверхностей и формирующегося реге-

нерата.