Рентгенодиагностика в стоматологии

По  рентгенологическим  проявлениям  опухоль  напоминает  кисту,  имеет
округлую  или  овальную  форму,  четкие  границы.  При  небольших
размерах образования кортикальная пластинка не истончается. Большие
кистозные  остео-кластомы  часто  выбухают  в  язычную  сторону,  могут
быть окружены довольно толстыми склеротическими ободками и могут
вызывать резкое истончение кортикальных пластинок (рис. 8.21).

Значительно реже встречается литическая форма остеокластом,

которая представляет большие диагностические трудности. Этой форме
присущи расположение в участках кости, соседних с кортикальной
пластинкой, и распространение не изнутри кнаружи, а в обратном
направлении (рис. 8.22).

На рентгенограммах она проявляется краевым однородным дефектом

костной

ткани,

иногда

имеющим

блюдцеоб-разную

форму.

Кортикальная пластинка  часто сохраняется в виде выбухающей тонкой
скорлупы.  При  разрушении  кортикальной  пластинки  большая  часть
опухоли  устремляется  в  мягкие  ткани.  Контуры  костного  дефекта
обычно  очень  четкие.  И.  Г.  Лагунова  (1962)  и  С.  А.  Рейнберг  (1964)
рассматривают  литическую  форму  остеокластомы  как  особую  фазу  ее
развития, которая характеризуется высокой биологической активностью
опухоли  и  ускоренным  ростом.  Литический  тип  часто  служит
проявлением  ранней  формы  развития  новообразования  и  отличается
большим мягкотканным компонентом.

Рис. 8.22. Литическая форма остеокластомы верхней челюсти

282

ГЛАВА 8

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

В 30 % случаев гигантоклеточная опухоль располагается на верхней

челюсти.  В  этих  случаях  она  занимает  передние  или  переднебоковые
отделы  альвеолярного  отростка  и  обычно  не  заходит  кзади  дальше
первых  моляров.  В  ряде  случаев  опухоль  может  переходить  с  одной
половины  челюсти  на  другую.  Очаги  новообразования  могут  быть
множественными.

Остеокластомы верхней челюсти представлены в основном

литическими  или  кистозными  формами.  Образуются  очаги
деструкции  неправильной  формы  с  полициклическими  четкими
контурами.  Местами  кортикальные  пластинки  челюсти  могут
исчезать,  опухоль  распространяется  на  мягкие  ткани.  От  кисты
остеокластомы  верхней  челюсти  отличаются  большим  объемом
полости,  неправильной  ее  формой  и  резорбцией  корней  зубов,
находящихся в просвете полостей.

Помимо центральных опухолей, встречаются гиганто-клеточные

образования,  занимающие  периферические  отделы  челюстных  костей
или  расположенные  только  в  пределах  слизистой  оболочки  или  тканей
десны.  Последние  часто  называют  гигантоклеточньгми  репаративньши
гранулемами. Принципиальных различий их гистологического строения
с  внутрикостньши  образованиями  нет.  Периферически  расположенные
опухоли встречаются в 4 раза чаще центральных, обычно они не более 2
см  в  диаметре  и  одинаково  часто  встречаются  на  верхней  и  нижней
челюстях.  Поражаются  преимущественно  мужчины,  чаще  молодого
возраста.  Опухоли  длительное  время  бессимптомны  и  выявляются  при
увеличении  и  деформации  прилежащего  отдела  челюсти.  Толчком  к
росту опухоли может быть удаление зуба (рис. 8.23).

Дифференциальная диагностика остеокластом должна проводиться с

учетом  формы  гигантоклеточной  опухоли  и  стадии  поражения.
Ячеистую форму чаще всего приходится отличать от амелобластомы и
фиброзной  дисплазии.  При  этом  учитываются  прозрачность  тени
полости,  количество  и  размер  ячеек,  узуры  корней  зубов,  степень
вздутия  и  истончения  кортикальных  пластинок,  которые  сами  по  себе
нехарактерны, но в комбинации позволяют уверенно поставить диагноз в
большинстве случаев  остеокластомы. Локализация опухоли не  является
основанием для дифферен-

283

циальной диагностики, тем более что при больших размерах опухоли
определить ее исходную зону трудно. Дифференциация литической
формы

или

фазы

опухоли

от

остеогенной

саркомы

по

рентгенологическим признакам чрезвычайно трудна. Гистологические
данные в этих случаях не всегда достоверны, так как нередко саркомы,
особенно хондросаркомы, также могут содержать гигантские клетки.

Трудности идентификации гигантоклеточных опухолей связаны с тем,

что гигантские клетки могут быть обнаружены при различных костных
поражениях. Гигантокле-точные опухоли отличаются большой
вариабельностью характера роста: одни увеличиваются годами, другие
растут очень быстро.

Остеокластомы часто малигнизируются. По данным литературы,

озлокачествление в равной мере наступает и при хирургическом, и при
лучевом  лечении  [Лагунова  И.  Г.,  1964;  Волков  М.В.,  1982].  Обилие
сообщений,  свидетельствовавших  в  60-70-х  годах  о  частом
саркоматозном  перерождении  остеокластом,  подвергавшихся  лучевому
воздействию,  заставило  почти  полностью  прекратить  эту  терапию  при
гигантоклеточных  новообразованиях.  Под  воздействием  облучения
отмечаются  «созревание»  и  минерализация  ткани  опухоли,  утолщение
кортикальных пластинок и ко-

Рис 8 23 Периферическая гигантоклеточная опухоль с резорбцией краевого отдела

альвеолярного отростка челюсти

284

ГЛАВА 8

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

стных  балок  в  пограничных  отделах,  переход  литической  формы
опухоли  в  ячеистую.  Однако  встречаются  и  случаи  усиления  роста  под
воздействием  лучевой  терапии,  даже  если  опухоль  и  не  претерпевает
злокачественного  перерож  дения.  Остеокластомам  свойственна  также
склонность к рецидивам после иссечения.

Первичные злокачественные
неодонтогенные опухоли

Хондросаркома

—

самая

частая

среди

первичных

злокачественных  образований  костей  лицевого  черепа.  У  взрослых
хондросаркома  встречается  в  2  раза  чаще,  чем  доброкачественные
опухоли  хрящевого  генеза.  Она  отличается  мультицентрическим
характером  роста,  очень  быстро,  хоть  и  на  небольшом  протяжении,
прорывает  корковый  слой  пораженной  кости  и  характеризуется
обширным  вне-костным  конгломератом  опухолевой  ткани  (рис.  8.24).
Сохраняя  тенденцию  к  извращенному  костеобразованию,  опухоль
обычно содержит беспорядочные скопления костных вкраплений, тяжей,
глыбчатых  обызвествлений.  Хондросаркомы,  развивающиеся  на  фоне
остеохондром,  отличаются  меньшей  агрессивностью  и  имеют  более
благоприятный диагноз.

Рис 8 24 Хондросаркома нижней челюсти счева

285

Остеогенные саркомы. Редко поражают кости лицевого

скелета  и составляют не  более 4 % локализаций этой  опухоли  [Batsakis
J.,  1974].  В  отличие  от  саркомы  других  отделов  скелета,  они
обнаруживаются  у  лиц  несколько  более  старшего  возраста;  пик
выявления остеогенных челюстных сарком — 10-25 лет. Около 15-20 %
этих  опухолей  обусловлены  озлокачествлением  остеокластомы  или
болезни  Педжета.  На  верхней  челюсти  остеогенная  саркома  обычно
растет  ближе  к  полости  носа  и  придаточным  его  пазухам,  а  на  нижней
встречается

различных

отделах

(рис.

8.25).

Преобладает

нижнечелюстная локализация саркомы.

Клинически опухоль выявляется обычно через 3-4 мес. после начала

заболевания. Первичным участком костной резорбции нередко
оказываются периапикальные отделы альвеолярных отростков.

Гистологическое строение опухоли варьирует не только у разных

больных,  но  и  в  различных  участках  опухоли.  Около  25%
новообразований  продуцирует  кость  разной  степени  зрелости.
Рентгенологически  спикулы  проявляются  только  при  локализации
опухоли на нижней челюсти вблизи коркового слоя.

Патологическое костеобразование в остеогенной сарко-

Рис. 8.25. Остеогенная саркома нижней челюсти. Спикулы у дистального отдела

опухоли

286

ГЛАВА 8

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

ме может быть проявлением остеогенной потенции этой опухоли и
может приводить к нивелированию костной структуры в зоне ее
распространения и появлению зон склероза.

Линейный периостоз при поражении костей лицевого скелета

выражен  слабо,  ввиду  недостаточной  активности  надкостницы  этих
костей  и  более  пожилого  возраста  больных.  Наличие  «козырька»
отмечается  только  при  относительно  медленно  растущих  и
эксцентрически  расположенных  новообразованиях.  При  быстро
увеличивающихся опухолях надкостница обычно гибнет.

Прогноз при остеогенных челюстных саркомах несколько более

благоприятный, чем при других локализациях этой опухоли: средний
срок жизни больных около 6,5 лет при саркоме нижней челюсти и около
2,5 лет при локализации ее на верхней челюсти. Метастазирует опухоль
обычно в легкие.

Фибросаркома. У детей и взрослых опухоли данного вида

менее агрессивны, чем остеогенная саркома. В зависимости от исходной
локализации в кости и характера роста различают центральные и
периферические

формы

опухоли.

Первые

развиваются

из

соединительнотканных элементов костного мозга, вторые — из
элементов надкостницы и муфтообразно окутывают челюстные кости.
Фибросаркомы растут относительно быстро, инфильтруют окружающие
мягкие ткани, вызывая болевые ощущения.

Опухоль имеет плотную консистенцию, не отделяется от основной

кости. Характер ее распространения обусловливает клиническую
симптоматику: по мере увеличения объема тканей происходит смещение
зубов, носа, глазных яблок.

В начальных стадиях фибросаркома вызывает исчезновение

нормального  трабекулярного  рисунка  кости,  затем  появляются  зоны
деструкции  и  внекостно  локализующаяся  полутень  опухолевых  тканей
(рис.  8.26).  При  расположении  на  верхней  челюсти  опухоль  вызывает
затемнение  верхнечелюстной  пазухи,  нарушает  целость  нижней  ее
стенки,  распространяясь  на  скуловую  кость  и  орбиту,  вызывает
узурацию  их  контуров  и  появление  очаговых  зон  резорбции.  Тень
опухоли неоднородна. Периостальная ре-

287

Рис. 8.26 Фибросаркома нижней челюсти

акция для фибросаркомы нехарактерна. Окончательный диагноз
устанавливается после биопсии.

Фибросаркома, как и другие типы сарком, метастазиру-ет в

отдаленные органы, чаще всего в легкие.

Опухоль Юинга. В челюстных кобтях опухоль выявляется

относительно  редко.  В  литературе  она  описывается  под  различными
названиями:  круглоклеточная  саркома,  эндотелиальная  миелома,
ретикулоэндотелиома, лимфанги-оэндотелиома, ретикулярная миелома и
др.,  что  отражает  пестроту  гистологической  картины  новообразования.
Образование  исходит  из  ретикулярных  элементов  внутрикост-ных
сосудов или костного мозга.

В 80-90 % случаев опухоль Юинга поражает детей и лиц моложе 20

лет, хотя F.Wustrow (1965) указывает, что поражения челюстных костей
встречаются  и  в  более  старшем  возрасте.  Ее  особенностью  является
своеобразное  клиническое  течение:  нередко  острое  начало,  боли,
особенно  в  ночное  время.  У  многих  больных  повышается  температура
тела,  увеличиваются  СОЭ  и  количество  лейкоцитов  периферической
крови.

Клинические

проявления

опухоли

могут

напоминать

воспалительный процесс с быстрым увеличением припухлости,
покраснением кожи над новообразованием. Общее состояние больных
долгое время остается

288

ГЛАВА 8

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

хорошим, что объясняет их позднюю
обращаемость к врачам.

Рентгенологические проявления опухоли

Юинга  разнообразны  и  нехарактерны.  Ее
формирование часто начинается с появления
нескольких  очагов  в  различных  участках
кости.  Очаги  деструкции  не  имеют  опре-
деленных  границ  и  различны  по  величине.
После  разрушения  челюсти  или  прорыва
кортикальной пластинки в одном месте опу-
холевые  массы  быстро  проникают
под надкостницу, распространяясь на
значительные  участки челюсти. Рост
опухоли  характеризуется  периодами
ускорения  и  замедления.  Во  время  последних  могут  возникать  очаги
склерозирован-ной  костной  ткани,  и  тогда  картина  еще  больше
напоминает остеомиелит. Возникновение этих очагов связано с тем, что
опухоль  Юинга  вызывает  реактивное  костеобразование,  хотя  ткань  ее
не  обладает  остеогенными  потенциями  и  в  строме  нет  тенденции  к
обызвествлению (рис. 8.27).

Дифференциальная диагностика опухоли Юинга затруднена на всех

этапах  клинического  исследования.  Как  правило,  решающими  для
диагностики  являются  данные  морфологического  исследования.
Опухоль  Юинга  метаста-зирует  в  кости  и  лимфатические  узлы,  при
этом  клинические  проявления  метастатического  процесса  могут
предшествовать  проявлениям  первичной  опухоли,  что  иногда  дает
повод

заключению

наличии

первично-множественного

злокачественного костного процесса.

В последнее время ретикулоэндотелиальные саркомы и саркомы

Юинга относят к группе злокачественных лим-фом, источником
которых являются ретикулярные клетки и лимфоциты на разных
стадиях деформации.

Солитарная миелома (плазмоцитома). В гистологической

картине имеет много общего с миеломной болезнью. В отличие от
последней имеет относительно доброкачест-

289

Рис. 8.27.
Опухоль Юинга в теле нижней

челюсти у подростка

венное

течение,

увеличивается

медленно, мало отражается на общем
состоянии

больных,

хорошо

поддается

хирургическому

лучевому лечению. Поражения челю-
стных костей встречаются очень
редко,

значительно

реже,

чем

изменения

костях

мозгового

черепа. Заболевают лица старшей
возрастной

группы.

Опухоль

приводит к появлению довольно
крупного

очага

деструкции

четкими, но неровными контурами.
Локализация

его

может

быть

различной.

Нехарактерность

рентгенологических

проявлений

требует для диагностики подтверждения данными морфологического
исследования (рис. 8.28).

Вторичные опухолевые поражения челюстных костей делятся

на  две  группы  —  вторично инфильтру-ющие  и метастатические. Среди
инфильтрующих новообразований первое место занимает рак слизистых
оболочек  полости  рта  и  носа.  Опухоли  могут  исходить  не  только  из
слизистой  оболочки  указанных  зон,  но  и  из  кожного  эпителия  и
выстилки  придаточных  пазух  носа.  По  гистологическому  строению
прева-__________ ___     лирует   плоскоклеточный
рак   и   аденокарцинома. Между размерами опухоли в мягких тканях и

частотой ее прорастания в кость
корреляция отсутствует.

^структивные очаги вторичных

инфильтрующих

новообразований

характеризуются краевым расположе-
Рис 829 нием, чаще вблизи
альвео-

Прорастание

опухоли

слизистой

„„^.тт^т,^. r.^nrr г^ттт» т»»»пт^>т
оболочки дна полости рта ЛЯрНОТО

Края. Они ИМСЮТ
в нижнечелюстную кость Неправильную форму, Не-

290

ГЛАВА 8

Рис. 8.28.

Солитарная

миелома

скуло-верхне-

челюстной области слева

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛКЙ

Рис. 8.30. Раковая опухоль, исходящая из слизистой оболочки левой верхне челюстной

пазухи

четкие  контуры  (рис.  8.29).  Костная  ткань  может  расплавляться  не
полностью,  в  зоне  поражения  костный  рисунок  имеет  «ноздреватый»
характер.  Почти  идентичная  картина  отмечается  при  некротических
изменениях  костной  ткани  челюстей,  возникающих  вследствие
массивной  лучевой  терапии  базалиом  губ  и  кожи.  Только  при  наличии
секвестров  рентгенологическая  картина  позволяет  различить  эти
процессы.  В  отсутствие  таковых  дифференциальная  характеристика
базируется на данных гистологического исследования биоптатов.

Особенно важны рентгенологические данные при новообразованиях,

исходящих  из  слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, так как эти
опухоли  длительное  время  ничем  себя  не  проявляют  (рис.  8.30).
Первыми  признаками  рака  верхнечелюстной  пазухи  являются
утолщения  слизистой  оболочки  на  дне  пазухи  или  других  стенках,  не
отличающиеся  от  изменений  слизистой  оболочки  при  хроническом
гайморите.  Дополнительно  произведенные  снимки  (панорамные
рентгенограммы,  ортопантомограммы  или  линейные  зонограммы)
позволяют  выявить  изменения  костных  стенок  пазухи,  которые  могут
быть  единственным  признаком  растущего  образования.  Однако
рентгенологи-

291

ческие данные непатогномоничны, поскольку деструктивные изменения
дна  пазухи  могут  быть  следствием  воспалительного  процесса  или
саркомы  альвеолярного  отростка,  вторично  прорастающей  пазуху.  В
спорных  случаях,  при  неясной  клинической  картине  показано
гистологическое

исследование.

Необходимо

учитывать,

что

исчезновение на обзорных рентгенограммах одной из стенок пазухи или
фигуры «перекреста» не всегда обусловлено разрушением костной
стенки, а может быть следствием ее смещения тканью растущей
опухоли.

Изменения в костной ткани челюстей встречаются и при

злокачественных  поражениях  малых  и  больших  слюнных  желез.
Размеры  или  клинические  проявления  первичной  опухоли  не
определяют  частоту  ее  прорастания  в  кость.  Описаны  случаи,  когда
наличие вторичных костных изменений помогло обнаружить небольшую
или  малосимптом-ную  цилиндрому  (аденокистозную  карциному)
железы. Прорастание в костную ткань ветви нижней челюсти приводит к
появлению  неправильных  по  форме  и  нечетко  очерченных  очагов
деструкции,  распространяющихся  от  кортикальной  пластинки  внутрь
костной  ткани.  Они  обычно  локализуются  поднадкостнично.  Для
аденокистозных  карцином  характерен  также  инфильтративный  рост  на
поверхности кости.

Метастаз ы в костях лицевого черепа, в том числе в челюстных,

встречаются

редко

обычно

выявляются

случайно

при

рентгенологическом исследовании, произведенном по другому поводу. В
эти кости чаще всего метастази-руют раки легкого, молочной и
щитовидной желез. Кости лицевого скелета могут поражаться
одновременно с покровными.

В челюстных костях метастазы чаще литического характера, образуют

округлые  или  овальные  очаги  деструкции  различной  величины,
центрально  расположенные  и  иногда  сливающиеся  между  собой.
Контуры  зон  остеолиза  неровные,  но  довольно  четкие.  Кортикальный
слой в различных отделах сохраняет целость, но может истончаться при
больших  метастатических  очагах.  Рак  щитовидной  железы  иногда  дает
метастатические  изменения  нижней  челюсти,  имеющие  картину
ячеистой перестройки костного рисунка.

Остеобластические метастазы встречаются в костях лице-

292

ГЛАВА 8

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Рис. 8.31. Очаги множественной миеломы в нижнечелюстной кости

вого  скелета  крайне  редко,  обычно  при  раке  предстательной  железы  и
имеют  вид  очагов  бесструктурной  плотной  костной  ткани.  Несколько
чаще  выявляется  метастазирова-ние  смешанного  типа,  при  котором
сочетаются  процессы  остеолиза  и  реактивного  костеобразования.  При
этом  деструктивные  зоны  могут  напоминать  кистозные  полости  и  даже
иметь кортикальные ободки по периферии.

Метастазы выявляются в различные сроки после появления

первичной опухоли. Почти в 15% случаев первичную опухоль не
удается обнаружить.

В костях лицевого скелета могут встречаться и проявления

миеломной болезни. Рентгенодиагностика в этих случаях трудностей не
представляет,  так  как  очаги  поражения  встречаются  одновременно  и  в
покровных  костях  и  имеют  характерный  вид  четко  очерченных
множественных  мелких  дефектов,  часто  располагающихся  по  ходу
сосудистых  каналов  (рис.  8.31).  Миеломная  болезнь  обычно  поражает
людей старше 40 лет.

293

ГЛАВА 9

КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ В
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ
ИЗОБРАЖЕНИИ

Киста

представляет

собой

полостное

образование

доброкачественного характера, как правило, имеющее округлую форму,
жидкое  или  полужидкое  содержимое  и  отграниченное  от  окружающей
костной  ткани  соедини-тельнотканной  капсулой.  В  челюстных  костях
кистозные  поражения  встречаются  существенно  чаще,  чем  в  любом
другом  отделе  скелета.  В  подавляющем  большинстве  случаев  (более
чем  в  90  %  случаев)  они  имеют  одонтогенную  природу  и  относятся  к
истинным  кистам,  имеющим  внутреннюю  эпителиальную  выстилку.
Меньшую  группу  составляют  кистьг,  не  связанные  в  своем  развитии  с
тканями  зубного  зачатка  и  являющиеся  ложными,  так  как  лишены
внутреннего  окаймляющего  эпителиального  слоя.  Оба  вида  кист  дают
однотипную  теневую  картину  просветления,  четко  отграниченного  от
нормальной костной ткани, с кортикальным ободком по периферии.

Эпителиальная выстилка кист чаще всего формируется из

эмбриональных  зачатков  или  из  эпителиальных  клеток,  образующихся
как  одно  их  проявлений  порока  дифференциации  тканей.  Рост  кисты,
как  правило,  не  является  проявлением  истинной  пролиферации,  а
отображает периоды подъема осмотического давления содержимого в ее
полости  с  медленным  увеличением  объема,  в  ответ  на  которые
резорбируется  окружающая  кость,  а  пограничные  участки  костной
ткани уплотняются, образуя компактный ободок.

С введением в широкую практику ортопантомографии частота

выявления кист существенно возросла, в том числе и на доклинической
стадии заболевания. Эта методика позволяет лучше других определить
взаимоотношения полости кисты с корнями соседних с ней зубов и,
благодаря увеличению изображения, рано выявляет начальные признаки
резорбции корней. А именно эти факторы являются

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

подчас решающими в рентгенологической идентификации полостей
различной природы.

В настоящее время существует несколько классификаций кистозных

поражений челюстей, которые базируются на данных гистологического
исследования, подчеркивают их разную природу и патогенез. Учитывая,
что далеко не все включенные в классификацию ВОЗ формы кист связа-
ны  с  изменением  костной  ткани  и  имеют  рентгенологические
проявления,  мы  приводим  упрощенную  группировку  кистозных
поражений,  которая,  как  нам  кажется,  более  удобна  при  рассмотрении
рентгенологических показателей.
1.

Кисты

одонтогенного

генеза—радикулярная,

керато-киста

(примордиальная),

фолликулярная,

киста

прорезывания

(зубосодержащая).

2. Кисты неодонтогенного происхождения — травматическая,

аневризматическая, кисты резцового, носо-нёбно-го и других
каналов, срединная киста нижней челюсти.
Из кист 1-й группы по своему происхождению только радикулярная

связана

предшествующими

воспалительными

изменениями

периодонта, а остальные являются пороками формирования различных
тканей  зубной  пластинки,  возникающими  на  разных  фазах  созревания
фолликулов  или  зубных  зачатков.  Этим  объясняются  не  только
различия  в  гистологическом  строении  выстилки  стенок,  но  и
особенности  клинических  проявлений  кист  и  их  роста.  Кисты  2-й
группы  в  развитии  также  частично  связаны  с  нарушением
формирования  тканей  (срединная  киста)  нижней  челюсти,  но  в
большинстве  случаев  обусловлены  другими  предшествующми
патологическими процессами.

К. Donath (1985) на большом клинико-морфологическом материале

представил  следующие  статистические  данные  о  частоте  кист
различного происхождения: 80 % из них имеют воспалительный генез,
19%  обусловлены  нарушением  формирования  тканей  (из  них  11-13%
составляют фолликулярные кисты, а около 18 %  — кератокисты). 1 %
кист  патогенетически  связан  с  травмой  или  другими  механическими
воздействиями на челюстно-лицевую область.

Кисты любого генеза небольших размеров, расположенные в

пределах губчатой костной ткани и переходной зоны, на
рентгенограммах имеют округлую форму и отграничивающий
кортикальный ободок. Увеличиваясь, они те-

295

ряют  правильность  формы  в  соответствии  с  сопротивлением  костной
ткани на пути их экспансии. Наиболее упорно противостоят увеличению
объема  полости  кортикальные  замыкающие  пластинки  челюстей,
особенно  нижней.  Поэтому  кисты  могут  распространяться  вдоль
длинной  оси  челюсти,  не  вызывая  увеличения  ее  объема  и  внешней
деформации  лица.  До  последних  моляров  лингвальная  кортикальная
пластинка нижней челюсти более массивна, чем буккальная, а за 8 | 8 —
наоборот,  более  тонка,  что  определяет  направление  увеличения  кист
нижнечелюстной  кости.  По  мере  роста  кистозной  полости  зубы  на  ее
пути  смещаются,  кроме  «причинных»,  не  меняющих  положения.
Пытаясь  осуществлять  дифференциальную  диагностику  кист  разного
типа  по  рентгенологическим  показателям,  следует  учитывать,  что
уровень прозрачности полости, четкость кортикального ободка, а иногда
и полицикличность контуров определяется, в первую очередь, степенью
повреждения кортикальных пластинок кости.

Радикулярные кисты составляют около 94-96 % полостей,

выявляющихся  у  взрослых.  Они  могут  быть  пери-апикальными  и
боковыми  и  чаще  всего  формируются  в  20-30-летнем  возрасте.  Только
2,7-3  %  радикулярных  кист  возникают  у  корней  временных  зубов.
Частота  кист  у  тех  или  иных  постоянных  зубов  параллельна
поражаемости  их  кариесом.  По  данным  И.  И.  Ермолаева,  А.  И.
Рахметова (1965), Brown (1961), А. И. Солнцева и В. С. Колесова (1982),
эти кисты  чаще выявляются на  верхней челюсти, а  на нижней челюсти
около  58  %  радикулярных  кист  связано  с  молярами.  Еще  в  1892  г.
Partsch  утверждал,  что  радикулярные  кисты  развиваются  как  конечный
этап  гранулематозного  периодонтита  вследствие  пролиферации
метаплазированного

эпителия,

окаймляющего

полость

некроза

вследствие  разжижения  гранулематозной  ткани  и  превращения  ее  в
муци-ноподобное  вещество.  При  этом  формирование  кисты  расце-
нивается  как  показатель  хорошей  реактивности  организма,  следствием
чего  является  полное  отграничение  зоны  воспаления  от  здоровой
костной  ткани.  Наличие  полости,  содержащей  жидкость,  которая
равномерно  давит  на  все  стенки,  обусловливает  геометрически
правильную округлую форму большинства радикулярных кист. Версия о
метапластиче-ском  происхождении  эпителиальной  выстилки  кисты
дока-

296

ГЛАВА 9

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис. 9.1. Радикулярная киста у [_2

зана не полностью. Полагают, что источником эпителия могут являться
эпителиальные остатки Малассэ, которые обнаруживаются в периодонте
почти  у  каждого  зуба.  Такой  путь  трансформации  гранулемы  в  кисту
признается  не  всеми  авторами.  Так,  W.  Hacker  и  Н.  Fischback  (1985)
осуществили гистологическое исследование 102 периодонтальных кост-
ных  процессов,  имевших  семиотику  округлого  отграниченного
периодонтального  разрежения,  и  обнаружили  63  радикулярные  кисты,
33  гранулемы  и  только  6  случаев,  которые  можно  было  расценить  как
переходные  кистогранулемы.  Редкость  промежуточных  форм  заставила
их высказаться против общепринятой точки зрения о переходе периапи-
кального  воспаления  вначале  в  гранулему,  а  затем  в  кисту.  Авторы
полагают,  что  хронический  периодонтит  в  равной  мере  может  дать
толчок  к  формированию  гранулемы  и  к  разрастанию  эпителиальной
ткани с образованием кистозной полости. Как тот, так и другой процесс,
имеют длительность около 2-7 лет.

Радикулярные кисты, как и верхушечные периодонтиты, только в 40

%  случаев  сами  обусловлены  кариозным  поражением,  а  в  60  %
возникают  как  осложнение  эндодон-тических  мероприятий  —
проталкивания  до  верхушки  зуба  некротизировавшейся  пульпы  с
последующим  развитием  периодонтита,  травмированном  пульпы  при
препаровке полости, особенно под анестезией.

297

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 19