Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 21

По данным Е. С. Вайнштейна (1962), П. И. Лебехова (1974), у 15 — 17 % боль­

ных внутриглазные инородные тела обнаруживаются при исследовании по по­
воду катаракты, сидероза, халькоза, а у 10,6 % их выявляют случайно. 

Наиболее часто находят внутриглазные осколки при рентгенографии глаз­

ницы в передней носо-подбородочной и боковых проекциях. При необходимости 
применяют более сложные методики исследования. 

При мелких осколках используют бесскелетную рентгенографию переднего 

отдела глаза. Осколки величиной до 1 мм по бесскелетным снимкам определяют­
ся почти в 4 раза чаще, чем при обычной методике исследования. 

Локализация осколков по методу Комберга — Балтина осуществляется при 

помощи маркировки алюминиевым протезом — индикатором переднего отдела 
исследуемого глаза. Протез представляет собой часть поверхности сферического 

сегмента. Набор состоит из трех протезов с различным радиусом кривизны, 
соответствующим радиусу кривизны (12, 13, 15 мм) глазного яблока. В центре 
протеза есть отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края этого от­
верстия впаяны 4 свинцовые метки диаметром 0,5 мм (каждая на двух главных 
меридианах в 90° друг от друга). К набору прилагают схемы-измерители. 

Протез на рентгенограмме дает тень, не перекрывающую инородные тела. 

По этой тени можно судить о правильности положения глазного яблока во время 
снимка. На снимке ширина кольца протеза во всех направлениях должна быть 
одинаковой. 

После предварительной эпибульбарной анестезии глаза (трехкратного закапывания 

0,25 % раствора дикаина за веки) вводят протез, отверстие которого должно соответствовать 

роговице. С помощью стеклянной палочки с закругленным концом протезу придают правиль­

ное положение. Метки протеза нужно установить на 12—6 и 3—9 ч. 

При рентгенографии по Валтину фокусное расстояние на обоих снимках равно 60 см. 

Кассета с рентгеновской пленкой помещается на штативе (съемочном столе, без отсеивающей 

решетки). 

Первый снимок производят в передней полуаксиальной проекции. Центральный рент­

геновский луч должен совпадать с анатомической осью глаза. Для этого на штативе под вы­

ходным отверстием трубки устанавливают черную метку на белом фоне или карманное 

зеркальце. Больной лежит на животе. Укладка носо-подбородочная. Голова больного располо­

жена так, чтобы раненый глаз находился над меткой, то есть фиксировался во время иссле­

дования. 

Второй боковой снимок производят аналогично обзорному боковому снимку глазницы. 

Во время снимка больной смотрит вперед. 

Если больного нельзя уложить лицом вниз, можно производить исследование при положе­

нии его на спине. В таких случаях фокусное расстояние следует увеличить до 1 м. Недостат­

ком этого способа является нечеткость контуров глазницы на снимке и более низкая вероят­

ность выявления мелких инородных тел. 

На снимке в носо-подбородочной проекции определяется меридиан (час) залегания ино­

родного тела и отстояние его от анатомической оси глаза. Для этой цели на рентгенограмме 

проводят линию, соединяющую лобно-скуловые швы (анатомическую горизонталь), затем 

двумя линиями соединяют противоположные метки протеза. Место их пересечения соответ­

ствует проекции анатомической оси глаза. После этого проводят прямую линию, соединяющую 

проекцию оси глаза с тенью инородного тела, оценивая положение этой линии как стрелку 

часов. 

По снимку в боковой проекции можно определить глубину залегания инородного тела, 

то есть отстояние от плоскости лимба. Для этого соединяют крайние метки протеза, соответ­

ствующие 6 и 12 ч, и намечают плоскость лимба. Метки, соответствующие 3 и 9 ч, на рентге­

нограмме должны совпадать. От плоскости лимба ставят перпендикуляр к тени инородного 

тела. 

Положение осколка вычисляют по специальным шаблонам-измерителям, представляю­

щим собой схемы фронтального и сагиттального сечения глаза, нанесенные на прозрачную 

пленку (рис. 291). На шаблонах расстояние между окружностями фронтального сечения и ве­

личина сторон квадрантов сагиттального сечения глаза соответствуют 1 мм. Рентгенограмму 

нужно рассматривать так, чтобы изображения правой и левой глазниц соответствовали одно­

именным глазам больного при взгляде на него спереди; 

Локализацию инородных тел в глазу рассчитывают следующим образом. На рентгено­

грамму глазницы в носо-подбородочной проекции накладывают схему фронтального сечения 

глаза таким образом, чтобы центр схемы совпал с проекцией анатомической оси глаза (место 

перекреста). При этом горизонтальный диаметр схемы должен быть установлен строго па-

324 

Рис. 291. Схемы шаблонов для определения локализации инородных тел по Комбергу — 

Балтину 

раллельно анатомической горизонтали на снимке. По линии, соединяющей проекцию анато­

мической оси глаза и тень инородного тела, можно определить меридиан, где находится ино­

родное тело. Путем подсчета числа промежутков между окружностями определяют "расстоя­

ние от анатомической оси глаза, на котором находится инородное тело. 

Вторую схему с изображением сагиттального разреза глаза накладывают на боковой 

снимок таким образом, чтобы линия 0—0, соответствующая на схеме лимбу, совпадала с ли­

нией, соединяющей на рентгенограмме верхнюю и нижнюю точки протеза. Средняя горизон­

тальная линия схемы должна пройти через центр тени протеза и совпасть с анатомической 

осью глаза. Отсчитывается отстояние осколка от плоскости лимба по квадрантам и определя­

ется глубина его залегания. 

Погрешность этого метода при расположении осколка в переднем отделе глаза не превы­

шает 1 мм, а в заднем — 1—2 мм. 

В настоящее  в р е м я  п р и  и с п о л ь з о в а н и и мощных рентгеновских  а п п а р а т о в 

с отсеивающими  р е ш е т к а м и  р а с с т о я н и е от исследуемого  г л а з а до  п л е н к и увеличи­
л о с ь в носо-подбородочной  п р о е к ц и и в среднем на 15 см, а в боковой — на 10 см. 
В  с в я з и с этим  п о т р е б о в а л с я пересмотр  р а з м е р о в шаблонов-измерителей  Б а л т и -
н а .  Б ы л и  п р о и з в е д е н ы расчеты  п р о е к ц и о н н о г о  у в е л и ч е н и я схематического 
г л а з а диаметром 24 мм  п р и  р е н т г е н о г р а ф и и с отсеивающей  р е ш е т к о й  п р и стан­
дартном фокусном  р а с с т о я н и и в 1 м и  п р е д л о ж е н ы увеличенные  ш а б л о н ы -
измерители диаметром 28,6 мм (вместо 26,4 мм)  д л я рентгенограмметрии в пе­
редней и 26,4 мм (вместо 25,2 мм) — в боковой  п р о е к ц и и .  И с п о л ь з о в а н и е этих 
схем  п о з в о л я е т  и з б е ж а т ь ошибок  п р и  л о к а л и з а ц и и  о с к о л к о в  н а рентгеновских 
с н и м к а х ,  п р о и з в е д е н н ы х с  и с п о л ь з о в а н и е м отсеивающей  р е ш е т к и  ( В . А. Рого­

ж и н , 1977). 

Б е с с к е л е т н у ю  р е н т г е н о г р а ф и ю  п о  Ф о г т у  п р и м е н я ю т  п р и травме  г л а з а , 

когда на обычных  с н и м к а х  о с к о л к и не  о б н а р у ж и в а ю т с я , и  п р и  п о п а д а н и и в  г л а з 

множества неметаллических  о с к о л к о в . 

Нами модифицирована бесскелетная рентгенография в аксиальной и боковой проекци­

ях. При этом используется кассета (рис. 292) с закругленными краями (толщина алюми­

ния — 0,5 мм, размеры — 2X4,5 см, радиус кривизны поверхности — 12 мм) с зазором 

в 2—2,5 мм для вкладывания двойной рентгеновской пленки. На открытый край кассеты 

надеты плотная эбонитовая насадка, предохраняющая ее от сплющивания, и металлический 

колпак, закрывающий кассету. Тень кассеты не перекрывает тени инородных тел. Кассету 

325 

Рис.292. Кассета для бесскелетной рентгеногра­

фии переднего отдела глаза и рентгенохи-

рургического исследования 

Рис. 293. Протез-индикатор 

Рис. 294. Схемы для определения глу­

бины залегания инородного тела 

на бесскелетных рентгенограммах 

переднего отдела глаза. 

Аксиальная проекция (а): Л — на­

ружная сторона; М — внутренняя. 

Боковая проекция (б): Н — низ; В — 

верх 

перед применением протирают 96 % спиртом. 

В конъюнктивальный мешок закапывают 0,5 % 

раствор дикаина. Во время рентгенографии 

кассету держит сам больной. Пользуясь кас­

сетой, на рентгенограмме можно получить тень 

глаза на глубину до 13—15 мм. 

При отсутствии кассеты двойную рентге­

новскую пленку размером 2 X 5 см с закруг­

ленными краями заворачивают в светонепрони­

цаемую, а затем в вощаную бумагу или поме­

щают в резиновый напальчник. Двойную 

рентгеновскую пленку применяют для исклю­

чения артефактов, напоминающих инородные 

тела глаза. 

При производстве аксиального снимка 

рентгеновскую пленку или кассету с плен­

кой вводят в нижний конъюнктивальный свод. 

Центральный рентгеновский луч направляют 

перпендикулярно к пленке на передний отдел 

глазного яблока. 

При рентгенографии в боковой проек­

ции положение головы больного не меняет­

ся. Пленку вводят с внутренней стороны ис­

следуемой глазницы между разведенными 

веками и глазным яблоком. Центральный рент­

геновский луч направляют с височной сторо­

ны исследуемой глазницы через передний от-

Рис. 295. Схема для определения меридиа­

на залегания инородного тела (по 

Е. С. Вайнштейну, 1962) 

326 

дел глаза перпендикулярно пленке. Рентгенографию следует производить узким тубу­

сом (диаметром 1,5—2,0 см) при фокусном расстоянии 30 см, предпочтительно ден­

тальным аппаратом. 

Для определения плоскости лимба мы предложили набор протезов-индикаторов из 

полупрозрачной пластмассы, аналогичных по форме протезам Балтина. В центре протезов 

располагается отверстие диаметром 11 мм, а в желобки по экватору вставлены свинцовые 

проволочки толщиной 0,2 мм, отстоящие на 0,5 мм от наружного и внутреннего краев про­

теза (рис. 293). Таким образом, между внутренними краями проволочек сохраняется рас­

стояние в 12 мм, то есть равное диаметру роговицы схематического глаза. В зависимости 

от величины глазного яблока можно применять протезы с различными радиусами кривизны 

сферической поверхности. 

При рентгенографии в аксиальной проекции протез на глазу располагается таким об­

разом, чтобы проволочки маркировали 3 и 9 ч, а в боковой проекции — соответственно 

6 и 12 ч. Расчеты на бескостном снимке производят при помощи миллиметровой линейки. 

Перед проявлением снимков обязательно маркируют наружную сторону рентгенограммы 

в аксиальной проекции и верхнюю — в боковой. Эта маркировка необходима при расчетах 

местоположения осколка (рис. 294). 

На сухих рентгенограммах, кроме паспортных данных больного, даты производства 

снимка и проекции (аксиальная и боковая), указывают сторону (наружная и внутренняя — 

для аксиальной проекции и верхняя и нижняя — для боковой). 

На рентгенограммах соединяют тени концов проволочек и таким образом 

определяют плоскость лимба глаза. От нее восстанавливают перпендикуляр 

к тени инородного тела и измеряют глубину отстояния осколка. При правиль­
ном положении глаза и протеза расстояние между концами проволочек долж­
но быть 11—12 мм, а отстояние тени инородного тела от плоскости лимба на 
рентгенограммах в аксиальной и боковой проекциях—равно. Если они раз­

личны, исследование повторяют 

Для определения расположения инородного тела в вертикальной и горизон­

тальной плоскостях глазного яблока на снимках в аксиальной и боковой проек­
циях от средней точки лимба восстанавливают перпендикуляр — проекцию 
анатомической оси глаза. 

Меридиан (час) залегания инородного тела определяют по схеме Е. С. В айн-

штейна (рис. 295), на которую переносят полученные данные о его расположении 
относительно оптической оси глаза. Одна сторона клеточки на схеме соответству­
ет \ мм. 

Отстояние инородного тела от анатомической оси глаза определяют по дан­

ным, приведенным в табл. 8. 

Отстояние осколка от горизонтальной плоскости определяют по боковому 

снимку, от вертикальной плоскости — по аксиальному. 

Т а б л и ц а 8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТСТОЯНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА 

ОТ АНАТОМИЧЕСКОЙ ОСИ, ММ 

На месте пересечения соответствующих строчек табл. 8 находится цифра, 

которая указывает отстояние осколка от анатомической оси глаза (Е. С. Вайп-

штейн, 1962). 

Предлагаемую кассету можно использовать для изолированного исследова­

ния верхнего века с целью исключения расположения в нем осколков. Для 

этого выпуклую (нижнюю) поверхность кассеты подводят под верхнее веко. 

Центральный рентгеновский луч направляют перпендикулярно кассете. 

Определить, где локализуется инородное тело (внутри глаза или за его пре­

делами), трудно при расположении осколка у оболочек глазного яблока, то есть 

в пограничной зоне глаза. На обычных рентгенограммах контуры глазного 

яблока обычно не видны, поэтому при рентгенолокализации инородных тел 

расчеты ведутся по схематическому глазу с размером оптической оси в 24 мм. 

Трудность диагностики инородных тел, расположенных в пограничной зо­

не глаза, заключается прежде всего в том, что размеры глазного яблока (даже 

с эмметропической рефракцией) варьируют в широких пределах. 

Исследования многих авторов показали, что размеры глаза варьируют 

от 21,3 до 31,0 мм, то есть ширина так называемой пограничной зоны составляет 

около 10 мм. Такие большие колебания размеров глаз могут стать причиной 

ошибок при рентгенолокализации инородных тел, расположенных в заднем 

отделе глазного яблока у его оболочек. 

В Одесском  Н И И Г Б Т Т им. В. П. Филатова для локализации инородных тел 

в пограничной зоне глаза используется предложенный С. А. Любарским (1965) 

комплексный метод — комбинаций рентгенографии глаза по Комбергу — Бал-

тину с определением передне-заднего размера по оси глазного яблока при по­

мощи ультразвука. Точность ультразвукового измерения глазного яблока до­

стигает  ± 0 , 1 — 0 , 2 мм. Однако при этом не учитывается толщина оболочек, в 

частности склеры, которая может варьировать в значительных пределах и у зад­

него полюса составлять от 0,5—0,8 мм до 1,23 мм в здоровых глазах и достигать 

1,61 мм — в патологически измененных. 

Таким образом, истинный размер глаза можно определить только после из­

мерения толщины оболочек у заднего полюса глаза. Поскольку имеющимися в 

настоящее время аппаратами это сделать пока невозможно, мы произвольно к 

полученному размеру добавляем 1,0 мм. 

Установив положение инородного тела по схемам Балтина, нужно уточнить 

его локализацию, исходя из индивидуальных размеров глаза данного больного, 

определенных при помощи ультразвука. С. А. Любарским (1968) предложена, а 

330 

В. А. Рогожиным (1977) исправлена таблица определения радиуса глаза на лю­

бом уровне от лимба (табл. 9). Диаметр по экватору — 22—28 мм. 

Определив координаты залегания инородного тела и передне-задний размер 

травмированного глаза, по табл. 9 можно найти радиус плоскости сечения 

данного глазного яблока на уровне отстояния осколка от плоскости лимба. По 

расстоянию осколка от анатомической оси глаза можно судить о его поло­

жении (внутри- или внеглазное). 

У части больных провести измерение травмированного глазного яблока не­

возможно из-за обширности свежего поражения или рубцовых изменений. 

Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях ориентироваться на дан­

ные ультразвуковой биометрии второго (здорового) глаза. Однако результаты 

такого расчета могут быть неправильными из-за разной величины глазных яб­

лок у одного человека. Кроме того, раненый глаз может быть уменьшен при 

развитии атрофического процесса. 

При локализации погранично расположенных инородных тел в заднем от­

деле глаза применяется также рентгенохирургический метод, разработанный в 

Одесском  Н И И Г Б Т Т им. В. II. Филатова И. Я. Шитовой (1965). 

Рентгенохирургический метод состоит из комбинации исследования глаза 

по Комбергу — Балтину, индивидуального измерения передне-заднего размера 

глазного яблока ультразвуком и производства на операционном столе последую­

щей задней бескостной рентгенографии почти всего глазного яблока после вск­

рытия конъюнктивы и тщательного освобождения его от прилегающих к склере 

мягких тканей. 

Используется кассета для бесскелетной рентгенографии, в которой рабочая часть удли­

нена до 7 см. В алюминиевую кассету закладывается двойная рентгеновская пленка. 

Часть кассеты, которую вводят в операционную рану за глазное яблоко, стерилизуют 

многократным обтиранием 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а затем 

96 % спиртом. На нерабочую часть кассеты, служащую для удержания ее, надевают стериль­

ный матерчатый чехол. При отсутствии кассеты используют пленку, завернутую в светоне­

проницаемую бумагу и помещенную в стерильный резиновый напальчник. 

После обычной предоперационной подготовки глаза и анестезии в меридиане залегания 

инородного тела у лимба разрезают конъюнктиву и глубоко отсепаровывают. 

Успех диагностики зависит от тщательности освобождения склеры от прилегающих мяг­

ких тканей. Берут на лигатуру и при необходимости отсекают соответствующие прямые мыш­

цы. Производят тщательный осмотр склеры. В меридиане залегания инородного тела на со­

ответствующем расстоянии от плоскости лимба (координаты определяют по Комбергу — Бал-

тину) делают отметку бриллиантовым зеленым для последующего диасклерального разреза 

или эписклерально пришивают маленькую металлическую метку. По склере под контролем 

331 

глаза вводят кассету. Необходимо следить за тем, чтобы между ней и глазным яблоком но 

ущемились мягкие ткани. Рентгеновский снимок делают перпендикулярным к плоскости 

кассеты лучом через все глазное яблоко. Так, если осколок находится на 11ч, луч направ­

ляется с отметки 5 ч. 

Для рентгенографии глаза на операционном столе используется рентгеновский аппарат, 

в том числе и дентальный, дающий возможность устанавливать рентгеновскую трубку под 

нужным углом к исследуемому объекту (с узким тубусом длиной до 20 см и диафрагмой 

3 см). 

При получении изображения осколка на пленке можно с уверенностью гово­

рить о его расположении в оболочках или в глазу. Инородное тело, расположен­

ное за глазом, не дает тени на пленке. 

Не рекомендуется проведение рентгенодиагностической операции больным, 

у которых инородные тела локализованы дальше 20 мм от плоскости лимба и в 

1—3 мм от анатомической оси глаза. В этих случах при введении кассеты за глаз­

ное яблоко можно повредить зрительный нерв. 

С помощью рентгеноскопии орбит с электроннооптическим усилителем (при 

наличии инородных тел величиной не менее 3—5 мм) можно определить внутри-

или внеглазное расположение осколка — путем изучения его перемещения при 

рентгенофункциональных пробах. 

Большие перспективы открываются в связи с возможностью применения ак­

сиальной компьютерной томографии. Этот метод позволяет изучить глазницу, глаз­

ное яблоко, зрительный нерв, мышцы, выявить опухоли и их соотношения со 

стенками и содержимым глазницы, а также малоконтрастные инородные тела. 

Без дополнительных расчетов можно определить, где расположено инородное те­

ло — в глазу, глазнице или пограничной зоне. При этом удается обнаружить да­

же щепки дерева, которые обычными методами рентгенографии не определяются 

(С. К. Терновой, Г. В. Панфилова, В. А. Рогожин, 1979). 

Воспалительные заболевания глазницы. Причиной воспаления тканей глаз­

ницы бывает остеомиелит стенок, значительно реже—туберкулез и сифилис. 

Чаще процесс распространяется на орбиту из околоносовых пазух. Флегмона 

глазницы обычно обусловлена нагноением в околоносовых пазухах, особенно в 

в решетчатом лабиринте. Это связано с тем, что внутренняя стенка глазницы очень 

тонкая, является наружной стенкой решетчатого лабиринта и имеет много от­

верстий. 

При воспалении тканей, выполняющих глазницу, нередко развивается экзоф­

тальм. При этом иногда наблюдаются такие же рентгенологические симптомы, как 

и при новообразованиях. 

На рентгенограмме в передней полуаксиальной проекции при флегмоне глаз­

ницы наблюдается интенсивное затенение ее структуры, обусловленное отечными 

мягкими тканями. Могут быть выявлены тени венных камней вследствие тром­

бофлебита. При остеомиелите глазницы, протекающем подостро или хронически, 

выявляются склероз и гиперостоз ее стенок, тени секвестров и затенение приле­

жащей околоносовой пазухи. 

Заболевания слезовыводящих путей. К слезному аппарату относятся слезные 

железы и слезовыводящие пути (слезный каналец, слезный мешок и носослез-

ный проток). 

На обзорных рентгенограммах слезовыводящие пути не видны. Для их ви­

зуализации используется контрастирование. 

В качестве контрастных веществ применяют 40 % раствор липоидола, 20 % раствор 

йодипина, 30 % раствор йодолипола и др. Их вводят с помощью 1—2-граммового шприца 

и тонкой тупой иглы для промывания слезовыводящих путей в нижний или верхний слезный 

каналец (соответственно через нижнюю пли верхнюю слезные точки) после предварительного 

их расширения. По канальцам контрастное вещество поступает в слезный мешок. Предва­

рительно в конъюнктивальную полость 3 раза закапывают 0,25 % раствор дикаина. 

В норме начальная горизонтальная часть слезных канальцев ампуловидно 

расширяется, а затем, постепенно суживаясь, переходит в вертикальную часть,, 

332 

Рис. 296. Дакриоцисгограммы в прямой (а, б) и боковой (в)  п р о е к ц и я х . 

Неизмененные слезовыводящие пути (а). Расширенный, неправильной формы слезный мешок 

(в, в) 

открывающуюся в слезный мешок. Длина горизонтальной части равна 6—7 мм, 
вертикальной — 1,5—2 мм. Протоки, раздельно или предварительно слившись, 

открываются в слезный мешок, который имеет веретенообразную форму с более 

закругленным верхним слепым концом (сводом) и заостренным нижним, без рез­
кой границы переходящим в носо-слезный проток (рис. 296, а). При нарушении 
проходимости контрастная масса задерживается в слезных путях. 

На рентгенограмме в передней носо-подбородочной и боковой проекциях слез­

ный мешок может быть расширенным, неправильной формы, многокамерным 

(рис. 296, б, в). 

Врожденные передние мозговые грыжи назоорбитальной локализации не­

редко сопровождаются гнойным дакриоциститом. Такие больные нуждаются 
в хирургическом вмешательстве. При нераспознанной мозговой грыже операция 
может привести к очень тяжелым осложнениям. Грыжевой мешок ошибочно мо­

жет быть принят за слезный. Поэтому у детей с гнойным дакриоциститом перед 
операцией должно быть проведено тщательное рентгенологическое исследование. 

В случае выявления мозговой грыжи слезный мешок перед операцией наполняет­

ся 1 % раствором метиленового синего, чтобы по цвету он отличался от грыжевого. 

Токсоплазмоз — широко распространенное протозойное заболевание. Может 

быть врожденным и приобретенным. Врожденный токсоплазмоз нередко является 
причиной различного вида пороков и аномалий развития. Дети с врожденным ток-
соплазмозом или инфицированные сразу после рождения отстают в физическом 
и умственном развитии. Основными симптомами врожденного токсоплазмоза 
являются поражения глаз, гидроцефалия и образование кальцификатов в мозге. 

Поражения органа зрения проявляются наиболее часто в виде анофтальма, мик-

рофтальма, псевдоколобомы желтого пятна, колобомы сосудистой оболочки и ра­
дужки, врожденной катаракты, атрофии зрительного нерва, увеита и др. У 80— 
92 % больных отмечается хориоретинит. 

Многообразие и неспецифичность клинических проявлений токсоплазмоза 

затрудняют диагностику этого заболевания. 

Существенную роль в выявлении врожденного токсоплазмоза играет рентге­

нологическое исследование. Наиболее характерным симптомом является обнару­
жение кальцинатов в полушариях и желудочках мозга. Кальцинаты в глазу выяв­
ляются чрезвычайно редко (Г. В. Панфилова, Н. И. Шпак, 1966). 

Большое значение при рентгенодиагностике токсоплазмоза имеет анизоор-

битальный симптом — разная величина глазниц при одинаковом размере глаз­
ных яблок. Могут наблюдаться рентгенологические признаки гидроцефалии. 
Сравнительно часто встречаются четко очерченные врожденные костные дефекты 
черепа с излюбленной локализацией в лобной и затылочной костях. 

333 

Достоверных рентгенологических признаков приобретенного токсоплазмоза 

пока не выявлено. При нем обнаруживали внутричерепные кальцинаты, но, по-

видимому, это были случаи позднего рецидива врожденного заболевания. 

Следует с осторожностью подходить к оценке рентгенологической симптома­

тики врожденного токсоплазмоза и учитывать ее в комплексе с данными клиниче­

ского и серологического исследований. 

Опухоли и кисты. В глазнице наблюдаются доброкачественные и злокаче­

ственные новообразования. Среди злокачественных опухолей встречаются пер­

вичные и вторичные (инфильтрирующие и метастатические). 

Основным клиническим признаком новообразований глазницы является эк­

зофтальм. Однако он не является специфическим, так как может быть признаком 

внутричерепной опухоли, новообразований околоносовых пазух, а также вос­

палительных процессов в этих областях и ряда других заболеваний организма. 

Вместе с тем экзофтальма может не быть при опухолях глазницы, локализующихся 

в ее переднем отделе: дермоидах, опухолях слезной железы, при поверхностно 

расположенных гемангиомах. При раке, прорастающем в орбиту с кожи, может 

наблюдаться энофтальм. 

Офтальмологу необходимо определить причину неправильного положения гла­

за в глазнице. Для этого нужно дополнительно обследовать больного у невропато­

лога, нейрохирурга, отоларинголога, онколога, эндокринолога и рентгенолога. 

Для рентгенодиагностики опухолей глазницы, помимо обзорной рентгеногра­

фии, выполняют томографию, орбитальную флебографию, а также компью­

терную томографию, позволяющую визуализировать опухоль без дополнительно­

го контрастирования. 

Орбитография может быть произведена при помощи ретробульбарного введения 

воздуха, однако при этом не исключена возможность эмболии. Поэтому чаще в 

качестве рентгеноконтрастных веществ используют липоидол, йодипин, 18— 

25 % растворы кардиотраста, триотраста, диодона. 

Контрастное вещество разводят перед исследованием 2 или 4 % раствором новокаина 

с добавлением 64 ед. лидазы, ускоряющей абсорбцию, и вводят ретробульбарно в мышечную 

воронку путем однократной чрескожной или чресконъюнктивальной инъекции. Пункцию, 

как правило, производят в нижне-наружном отделе глазницы на глубину не более 3,5—4 см. 

Для заполнения мышечной воронки требуется не более 4,5 мл контрастного вещества. 

На рентгенограмме в носо-подбородочной проекции мышечная воронка в нор­

ме имеет вид четырехугольника с закругленными углами, в нижне-внутреннем 

отделе которого проецируется овальный участок просветления на месте располо­

жения зрительного нерва. На рентгенограмме в боковой проекции мышечная во­

ронка проекционно приобретает форму конуса, вогнутое основание которого соот­

ветствует задней поверхности глазного яблока, а тупая вершина —фиброзному 

кольцу мышечной воронки. При наличии ретробульбарной опухоли контраст­

ное вещество, обтекая ее, позволяет судить о размерах и форме новообразования. 

Для диагностики новообразований глазницы применяют каротидную артерио-

графию и орбитальную флебографию. Однако достоверность артериографии не 

очень высокая, поскольку ход глазничной артерии отличается большой вариа­

бельностью. Венозная система глазницы имеет более постоянные анатомотопо-

графические соотношения. 

Для орбитальной флебографии можно использовать методики открытой кате­

теризации угловой и передней лицевой вен, а также пункцию угловой и лобной 

вен. Разработан также способ перкутанного введения контрастного вещества в лоб­

ную вену. При наличии опухоли отмечаются смещение сосудов глазницы и кон­

трастирование новообразованных сосудов опухоли. 

Общими рентгенологическими признаками доброкачественных опухолей глаз­

ницы являются равномерное увеличение, истончение и атрофия стенок, а также ее 

затенение. Помимо этого, каждому виду опухолей свойственны свои особенности. 

334 

Р и с . 297. Обзорная рентгено­

грамма глазниц в пе­
редней проекции. 
Изменение правой глазни­

цы при нейрофиброматозе 

Глиома зрительного нер­

ва составляет

  2

/

3

 всех пер­

вичных опухолей зритель­

ного нерва. Рост ее вызы­
вает экзофтальм. Проникая 
из глазницы в полость че­
репа, она может поражать 
перекрест зрительных нер­
вов (21 %) и переходить на 

другой зрительный нерв. 

Поскольку глиома раз­

вивается в различных от­
делах зрительного нерва 
(внутри глазничном, внут­
ричерепном) и в перекресте, необходимо выяснить ее связь с полостью черепа. 

При локализации опухоли в зрительном канале наступает равномерное его 

расширение с истончением, но без разрушения стенок. Этот признак патогномони-

чен для глиомы зрительного нерва. Диаметр зрительного канала может достиг­
нуть 7—14 мм (при норме до 6 мм). 

Расширение зрительного канала отчетливо выявляется на рентгенограммах 

по Резе (см. рис. 246). 

В связи со значительной индивидуальной вариабельностью размеров в норме 

(от 3 до 6 мм) при исследовании зрительных каналов производится двусторонняя 

рентгенография. Различие размеров каналов, не превышающее 1—2 мм, наблю­
дается у 20 % здоровых людей. Следовательно, относительное расширение зри­
тельного канала с одной стороны не всегда свидетельствует о наличии опухоли. 
Вместе с тем, по нашим данным, канал, расширенный всего на 1—2 мм (плюс 
вариант нормы), выявлялся у ряда больных на стороне опухоли. Поэтому сле­
дует обращать внимание и на небольшие увеличения. При длительном существо­

вании глиомы равномерно увеличивается глазница, истончаются ее стенки и за­
теняется структура. 

При связи опухоли с полостью черепа наблюдаются признаки внутричереп­

ной гипертензии. 

Небольшое расширение зрительного канала на 2—3 мм без признаков вну­

тричерепной гипертензии еще не является признаком прорастания опухоли за 
пределы глазницы. Малая давность экзофтальма (до 5 мес), гипертензионный син­
дром при резком расширении зрительного канала (до 13—14 мм) и неизмененной 
глазнице заставляют думать о первоначальном росте опухоли со стороны интра-
краниального отдела зрительного нерва. 

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) сопровождается изменением кос­

тей черепа. При этом заболевании часто бывает асимметрия черепа, особенно 
области лица. Глазница на рентгенограмме увеличена (больше в вертикальном раз­

мере), дно передней черепной ямки поднято. Латеральная стенка глазницы сме­
щена кнаружи. Зрительный канал может быть не только расширен, но и разру­
шен (рис. 297). При распространении нейрофибромы в полость черепа может по­
вышаться внутричерепное давление. На фоне глазницы нередко видны плотные 
тени узлов нейрофибром. Для подтверждения диагноза анализируют состояние 
других отделов скелета. В костях свода и основания черепа при данном заболева­
нии выявляют дефекты, узуры, эрозии, атрофические участки и патологические 

335 

сообщения между соседними полостями. При наблюдении в динамике до 10 лет 
отмечено прогрессирование изменений в костях черепа. 

При исследовании скелета выясняют степень распространения процесса. 

Эти сведения помогают отдифференцировать нейрофиброматоз от лимфангиомы, 

диффузной фибромы век, простого птоза, поражающих только веко. 

Менингеома — опухоль оболочек зрительного нерва. Может проникать в по­

лость черепа, вызывать головную боль, обусловленную внутричерепной гипертен-

зией, и отличается более тяжелым течением, чем глиома. 

Исключительно редко (при псаммомной менингиоме зрительного нерва) отме­

чается глыбчатое отложение извести в опухоли. Менингиома может вызывать не­

равномерное расширение и истончение стенок зрительного канала, реже — гиперо-

стоз. При больших опухолях увеличивается глазница и атрофируются ее стенки. 
Затенение структуры глазницы бывает равномерным и в виде отдельных более 
интенсивных очагов в месте расположения узлов опухоли. 

Расширение зрительного канала может наблюдаться при опухолях зритель­

ного нерва, его оболочек, нейрофиброматозе, редко — при повышении внутри­
черепного и внутриглазничного давления. Кажущееся расширение зрительного 
канала одной глазницы может наблюдаться при наличии микрофтальма во второй. 
Все это нужно учитывать при определении величины зрительного канала. 

Опухоли зрительного нерва могут быть выявлены при ретробульбарном 

контрастировании глазницы. При этом изменяется конфигурация тени конт­
растного вещества в результате обтекания дополнительного объемного образо­

вания или увеличения зрительного нерва. 

Ангиография при этих опухолях не информативна. 

Гемангиома (гемангиоматоз) глазницы — доброкачественный врожден­

ный патологический процесс. Развивается из расширенных капилляров. Раз­

личают простое, капиллярное и (чаще) пещеристое строение гемангиоматозных 

узлов. Гемангиоматоз глазницы проявляется на первом году жизни, 
в пубертатный период, а нередко — с самого рождения. Узлы растут медленно 

и период развития может длиться 20—50 лет. Изредка гемангиома растет очень 
быстро. Диагноз поставить нетрудно, если одновременно с гемангиоматозом 

глазницы поражаются веки и кожа лица. Для гемангиоматоза глазницы ха­

рактерно увеличение экзофтальма при наклоне головы, крике, напряжении и 
небольшое затруднение репозиции глазного яблока. 

На рентгенограммах глазниц, выполненных при носо-подбородочной уклад­

ке, при гемангиоматозе отмечаются такие же изменения, как и при экспансивно 
растущей опухоли. Глазница равномерно увеличена, округлена; костные стенки 
иногда значительно атрофированы. В некоторых случаях атрофия кости мо­

жет привести к образованию дефекта и к резкому истончению участка кости. 

При образовании дефекта в верхней стенке глазницы наблюдается пульса­

ция глазного яблока вследствие передаточной пульсации мозга. Гемангиоматоз-
ные узлы могут пульсировать и сами по себе, передавая пульсацию на глазное 
яблоко. Диагностика облегчается, если рентгенологически на фоне увеличенной 
глазницы видны тени опухолевидных узлов, расширение верхней глазничной 
щели на стороне гемангиоматозных узлов и небольшое расширение зритель­
ного канала. Расширение естественных отверстий глазницы чаще всего связано 

со значительным повышением внутриорбитального давления, а не с распростра­
нением процесса в полость черепа. 

Наиболее патогномоничным признаком является обнаружение на обзорных 

рентгенограммах глазницы округлых теней ангиолитов, которые образуются 
при отложении извести в тромбозированных сосудах. Ценную информацию 

при сосудистых новообразованиях дает ангиография глазницы. Орбитальная 
венография позволяет выявить извитые аневризматические расширенные глаз­
ничные вены, изменение топографии венозной системы, новообразованные со­
суды. 

336 

Лимфангиома глазницы встречается исключительно редко. Как клинически, 

так и рентгенологически, ее невозможно отличить от гемангиомы. Диагноз 
ставят на основании данных биопсии. Лимфангиома чаще бывает двусторонней. 

На рентгенограммах отмечаются увеличение глазницы, истончение ее 

стенок и затенение структуры (без теней ангиолитов). 

Кровяные кисты глазницы образуются в результате травмы представляют 

поднадкостничную гематому, соединяющуюся соустьем с венозными сосу­
дами. Клинически их обычно принимают за опухоль глазницы, и только на 

операционном столе определяют истинный характер опухолевидного образо­
вания. 

При рентгенологическом исследовании могут определяться увеличение глаз­

ницы, затенение ее структуры, атрофия и узурация костей, а при травме видны 

линии перелома и костные отломки. Целесообразно применить флебографию 
для контрастирования полости кровяной кисты и подходящих к ней сосудов. 

Глазницу поражают несколько видов врожденных кист: врожденные с мик-

рофтальмом или анофтальмом, эпидермоидные, дермоидные и тератомы. 

Врожденные кисты с микро- или анофтальмом образуются вследствие кисте­

видного перерождения рудиментарного глазного яблока. Они могут быть отшну-
рованными от него или связаны посредством зародышевой ткани сетчатки и 
сосудистой оболочки. 

Ретробульбарные кисты исходят из нижней поверхности глазного яблока, 

где нерв входит в склеру. Нередко можно прощупать недоразвитый глаз в виде 
кистевидной опухоли в толще нижнего века. Иногда глаз бывает закрыт кож­

ной перепонкой, прикрепляющейся по краю глазницы. На рентгенограмме глаз­

ница с микрофтальмом уменьшена зрительный канал сужен. 

Дермоидная киста — дизонтогенетическая врожденная опухоль, в боль­

шинстве случаев доброкачественная. Относительно часто она локализуется в 
орбитальной и периорбитальной областях (60 % дермоидных кист головы и 
7 % всех дермоидных кист). 

При поверхностном расположении у глазничного края опухоль определяется 

визуально и пальпаторно, а при глубоком залегании проявляется экзофтальмом 
и смещением глазного яблока. Образование дефекта в верхне-медиальной стен­
ке глазницы характеризуется передаточной пульсацией головного мозга, 
в связи с чем возникает необходимость в дифференциальной диагностике с врож­
денной передней мозговой грыжей. Диагноз между дермоидной кистой, другой 

опухолью глазницы и мозговой грыжей без рент.геноконтрастного исследования 
до операции невозможен. 

Рентгенологически можно выявить атрофию всех стенок глазницы — гло­

бальную атрофию. Соответственно локализации опухоли обнаруживают ло­
кальное углубление в кости, которое может выглядеть как дефект. Однако 

в отличие от последнего корковый слой кости остается неповрежденным. Наблю­
даются также сквозные дефекты с четким ровным или зазубренным, иногда 
уплотненным краем. 

Тератома — врожденная дизонтогенетическая опухоль, является разновид­

ностью дермоидной кисты, но содержит, кроме элементов дермы, и другие ткани. 

В частности, в ней наблюдают плотные включения: хрящевые, костные элементы 
и зачатки зубов. Эти прямые признаки опухоли можно выявить при рентгеноло­

гическом исследовании. 

Эпчдермоид или истинная холестеатома,— одиночное поражение кости. 

Растет очень медленно, без клинических признаков и может достигнуть доволь­

но больших размеров. Эпидермоид чаще возникает вблизи околоносовых пазух, 
врастая в глазницу. Изредка он развивается в глазнице, вызывая односторон­
ний экзофтальм. Глазное яблоко чаще всего смещено медиально и книзу. 

Располагаясь вблизи кости, эпидермоид образует в ней вдавление. Атро­

фия постепенно захватывает крышу глазницы, иногда полностью ее разрушает. 

337 

Рис. 298. Обзорная рентгено­

грамма глазниц в перед­

ней проекции. 
Эпидермоид правой глазни­

цы указан стрелками 

Рентгенологически об­

наруживается дефект кост­

ной ткани, дающий про­

светление с резко очерчен­

ными, уплотненными, глад­

кими краями (рис. 298). 

Локализуясь чаще всего 

вблизи лобных пазух, эпи­

дермоид может симулиро­

вать асимметрию их разви­

тия, в связи с чем поздно 

распознается. 

Эпидермоид иногда 

трудно клинически отли­

чить от эозинофильной 

гранулемы, ксантоматоза, 

внутрикостной гемангио-

мы, гемангиоматоза, мие-

ломы и метастазов рака. 

В этих случаях диагноз 

ставят на основании дан­

ных рентгенографии. Эози-

нофильная гранулема, 
ксантома, миелома и мета­

стазы рака выглядят на 

рентгенограммах как кост­

ные дефекты без замыкаю­

щей пластинки и склероти­

ческого ограничения. Эпи­

дермоид глазницы име­

ет четко определяемый 

плотный край. В отличие 

от внутрикостной геман-

гиомы и гемангиоматоза 

при эпидермоиде отсутст­

вует ячеистая структура. 

В области глазницы 

могут развиваться и зло­

качественные опухоли. 

Различают первичные зло­

качественные опухоли 

глазницы и вторичные, рас­

пространяющиеся на глаз­

ницу инфильтративным и 

метастатическим путями. 

Рак глазницы первично 

возникает очень редко. 

Вторичный инфильтриру­

ющий рак глазницы наибо­

лее часто берет начало из 

Рис. 299. Обзорная рентгенограмма глазниц в передней 

проекции. 
Рак левой глазницы (участки деструкции обозначены стрел­

ками) 

Рис. 300. Обзорная рентгенограмма глазниц в передней 

проекции 

Саркома левой глазницы (участок деструкции обозначен 

стрелками) 

338 

кожи век, переносицы, конъюнктивы, желез конъюнктивы и слезного аппарата. 

Реже рак распространяется в глазницу из околоносовых полостей (верхнече­

люстной, лобной) и метастазирует из других органов. 

Экзофтальм может быть первым и единственным симптомом врастания в глаз­

ницу опухоли из околоносовой пазухи и мягких тканей. Веки утрачивают свою 
подвижность. Под ними появляется плотный инфильтрат, уходящий в глубину 
глазницы. В дальнейшем, независимо от исходного места развития, опухоль 
прорастает в глазное яблоко. Распространяясь по стенкам глазницы, она 
разрушает их, может проникнуть в полость носа и черепа. Репозиция глазного 
яблока становится резко затрудненной и даже невозможной. В запущенных слу­
чаях при обширной деструкции стенок глазницы может отсутствовать основной 
симптом опухоли глазницы (экзофтальм) и даже появляется энофтальм. 

При инфильтрирующем раке кожи век и конъюнктивы в начале прорастания 

опухоли в глазницу на рентгенограммах глазницы могут отсутствовать замет­
ные патологические изменения, кроме снижения ее прозрачности. В дальней­
шем в зависимости от давности процесса и тяжести заболевания наблюдаются 
изъеденность (краевая узурация) и разрушение костей, затенение структуры 
глазницы и прилежащих околоносовых пазух. При значительном распростра­
нении новообразования отмечаются дефекты не только в костях глазницы, но 
и в лобной чешуе (рис. 299). Поэтому рентгенологическому обследованию под­
лежит не только глазница, но и череп в целом. Затенение околоносовых пазух 
при раке глазницы не всегда свидетельствует о прорастании в них опухоли, 
так как могут отмечаться реактивное набухание слизистой оболочки и сопутству­
ющий воспалительный процесс. 

Метастазы в кости черепа (лобную, височную, скуловую, клиновидную) с 

разрушением их нередко наблюдаются при распространенном процессе. Мета­
стазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы встречаются 
редко. Описанные изменения преобладают при плоскоклеточном орогове-
вающем раке кожи. 

Таким образом, рентгенологическое исследование при раке глазницы помо­

гает установить распространенность новообразования, степень и протяжен­
ность разрушения костей глазницы, наличие метастазов в кости' черепа. 

Отсутствие рентгенологических признаков еще не является доказательством 

отсутствия прорастания опухоли кожи или конъюнктивы в глазницу. Здесь 
большое значение приобретают осмотр и пальпация опухоли. Увеличение ее 
размеров, уплотнение, уменьшение подвижности, спаянность с подлежащими 
тканями свидетельствуют о начале прорастания опухоли в полость глазницы. 

Прорастание в глазницу рака слизистой оболочки околоносовой (обычно 

верхнечелюстной) пазухи наблюдается редко и характеризуется теми же призна­
ками. Однако в данном случае на первое место выходят деструктивные изменения 
стенок пораженной пазухи. 

Обнаружение этих данных имеет большое диагностическое и прогностическое 

значение и во многих случаях может влиять на вид лечения." 

Саркома — одна из наиболее часто встречающихся опухолей глазницы. 

Описаны случаи двусторонней саркомы. Относительно часто в глазницу ме­

тастазирует саркома из других органов. В свою очередь и саркома глазницы 
дает метастазы. Поэтому в некоторых случаях трудно определить, какая это 
саркома — вторичная или первичная. Каких-либо четких патогномоничных 
рентгенологических признаков, характерных для саркомы определенного кле­
точного строения, также не выявлено. 

При небольшой давности заболевания у детей младшего возраста на рентге­

нограммах, как правило, отмечается незначительное увеличение глазницы и ее 

сравнительно небольшое и равномерное затенение. На основании такой рент­

геновской картины без дополнительных клинических данных можно предпола­
гать доброкачественный характер опухоли. Однако быстрое ухудшение общего 

339