Рентгенологическая диагностика метастазов

Метастазирование может происходить только или преимуществ венно: 1) лимфогенным путем — развитие метастазов в регионарных или отдаленных лимфатических сосудах или лимфатических узлах; 2) гематогенным путем — возникновение метастазов в том же органе, где расположен первичный опухолевый очаг, или в других органах.

Возможно одновременное и смешанное метастазирование — по лимфатическим и кровеносным путям.

Первичный очаг злокачественной опухоли может: 1) не метаста-зировать; 2) метастазировать изредка; 3) метастазировать часто и в обязательном порядке; 4) метастазировать в строго определенные органы и области — преимущественное метастазирование.

Метастазирование по лимфатическим путям (лимфогенное)

Различают ближайшие, или регионарные, и отдаленные метастазы. Регионарные метастазы поражают лимфатическую сеть в непосредственной близости от первичного очага, при этом лимфатические сосуды заполняются метастатическими клетками и развивается так называемая лимфогенная дорожка — раковый лимфанги-ит. Регионарные метастазы возникают в тех случаях, когда опухолевые клетки по лимфатическим путям достигают определенного лимфатического узла, являющегося первым барьером на их пути (так называемый регионарный лимфатический узел), дальнейшее распространение опухолевых клеток не происходит.

Отдаленные лимфогенные метастазы возникают при распространении опухолевых клеток за пределы регионарных лимфатических узлов, когда поражаются отдаленные лимфатические узлы, а также ткани тех областей, где лимфатические пути впадают в венозное русло. Так, например, рак желудка мстастазирует лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы, находящиеся в непосредственной близости от органа, а также в направлении грудного протока, по которому опухолевые клетки перемещаются вплоть до надключичной области слева в лимфатические узлы шеи, расположенные между верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области впадения грудного протока в левый венозный угол, где образуется так называемый вирховский метастаз (см. рис. 104).

При злокачественных опухолях пищевода метастазирование по лимфатическим путям может происходить как в краниальном, так и в каудальном направлении и зависит от того, в каком отделе пищевода расположена опухоль (см. рис. 103).

Лимфогенный путь метастазирования особенно характерен для семиномы. Метастатические клетки попадают непосредственно в парааортальные лимфатические узлы, распространяются в краниальном направлении по грудному протоку до надключичных лимфатических узлов и в каудальном направлении (ретроградно) по ходу подвздошных и паховых лимфатических сосудов до уровня цистерны грудного протока, так называемого угла Chiappa (см рис. 108).

При метастазировании по лимфатическому руслу периферического рака легких выражена зависимость появления метастазов от локализации первичной опухоли. Знание путей оттока лимфы от каждого легкого позволяет правильно оценить рентгенологические данные о наличии или отсутствии поражения той или иной группы лимфатических узлов — околотрахеальных, бронхолегочных или бифуркационных (см. рис. 79, 80). Их изменение иногда является первым рентгенологическим симптомом, обнаруживаемым до манифестации первичного очага злокачественной опухоли. В результате существования в лимфатической системе множества анастомозов между отдельными группами лимфатических узлов картина может значительно усложняться, могут возникать самые неожиданные комбинации их поражения. Так, например, известны случаи метастазирования периферического рака легкого не только в корень легкого, но и по лимфатическим сосудам в подмышечные лимфатические узлы (см. рис. 101).

При локализации первичного очага рака легкого в нижней доле характерно развитие ракового лимфангиита в виде дорожки лимфатических сосудов между первичной опухолью и регионарными лимфатическими узлами в корне соответствующего легкого. На рентгенограмме ее изображение напоминает раскрытый веер, верхушкой обращенный к корню легкого.

При рентгенологическом исследовании характерные признаки лимфогенных метастазов в корнях легких можно обнаружить уже на обзорных рентгенограммах, но более точные данные о характере метастатического поражения лимфатических узлов этой локализации можно получить с помощью переэкспонированного центрального томографического среза (ЦТС).

При наличии изолированной лимфогенной дорожки и увеличенных регионарных лимфатических узлов в корне легкого могут возникнуть достаточно большие трудности при проведении дифференциальной диагностики ракового лимфангиита с первичным туберкулезом (первичный туберкулезный комплекс), особенно в тех случаях, когда первичный очаг уже подвергся резорбции и на рентгенограммах не определяется. Затруднения при дифференциальной диагностике могут также возникнуть в случае изолированного туберкулезного поражения бронхолегочных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит). Рентгенологическим симптомом, свидетельствующим в пользу туберкулезной этиологии поражения, является обызвествление лимфатических узлов корня легкого.

В случае наличия изолированных увеличенных лимфатических узлов в корне легкого могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной диагностики их метастатического поражения с лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), саркоидозом (болезнью Бенье — Бека — Шауманна), некоторыми формами силикоза (при которых, однако, могут иметь место скорлупообразные обызвествления лимфатических узлов).

Метастатическое поражение наддиафрагмальных лимфатических узлов, расположенных в базальных отделах легких, на обзорных рентгенограммах легких, как правило, не выявляется.

Рентгенологическая картина, сходная с метастатическим лимф-ангиитом, может возникать при лимфангиите инфекционной или паразитарной этиологии в базальных отделах правого легкого, развитие которого связывают с трансдиафрагмальным распространением соответствующих возбудителей по лимфатической системе печени.

Метастазирование по кровеносным путям (гематогенное)

Эмболы, сформировавшиеся из отторгнувшихся клеток опухоли, разносятся с кровью по всему организму. Их попадание в определенные органы и ткани зависит от количества и вида кровоснабжающих их сосудов — крупные, средние, мелкие (артериолы или вену-лы). Различают следующие варианты метастатического поражения: миллиарное метастазирование (чаще всего в легкие и другие внутренние органы, кости и кожу);

метастатическое поражение одного органа или группы органов по кровеносным сосудам, снабжающим их кровью;

поражение определенного участка или части одного органа в зависимости от величины эмбола и калибра кровеносного сосуда.

На характер метастазирования влияет то, какие кровеносные сосуды связывают первичный очаг с ближайшими и отдаленными органами: система верхней или нижней полой вены, легочной артерии или система воротной вены. Так, например, отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по двум путям (см. рис. 23). В дистальной части прямой кишки имеется венозное сплетение, откуда кровь поступает в систему нижней полой вены, а оттуда в малый круг кровообращения и далее в легкие, что и вызывает их метастатическое поражение при раке данной локализации.

От проксимальной части прямой кишки венозная кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену, далее в систему воротной вены и по ней в печень.

При опухолях тонкой и толстой кишок преимущественным путем метастазирования является гематогенный, по которому происходит распространение опухолевых клеток в направлении печени. При раке предстательной железы метастазирование происходит преимущественно по хорошо развитой венозной системе в поясничные вены, в непарную и полунепарную вены. Поэтому метастазы в по-звоночный столб при раке предстательной железы часто бывают первым и наиболее ранним симптомом первичной опухоли (см. рис. 32).

Таким образом, особенности кровоснабжения создают условия для преимущественного метастазирования одних опухолей в легкие, других—в печень, третьих — в кости. Нужно отметить, что возможны различные варианты и комбинации поражения внутренних органов, а также различных отделов опорно-двигательного аппарата. Может наблюдаться одновременное поражение легких, печени, опорно-двигательного аппарата, других органов. Отмечаются определенные различия и в поражении опорно-двигательного аппарата: для одних локализаций первичных опухолей характерно более частое метастазирование в ребра, для других — в кости черепа, для третьих — в позвоночный столб и кости таза. Нередки случаи, когда первым и единственным проявлением невыявленного очага первичного рака печени является остеолитический метастаз в нижней челюсти (см. с. 127).

Общепризнано, что не все метастатические змболы, попавшие по кровеносным сосудам в ближайшие или отдаленные органы, являются источником развития метастазов. Большинство клеток эм-болов погибает из-за отсутствия благоприятных условий для развития. Ббльшая или меньшая степень метастатического поражения одних органов и отсутствие поражения других зависят не только от их кровоснабжения. Важное значение имеет иммунный статус организма, а также другие механизмы защиты его от повреждающих факторов.

По гистологическому строению метастазы обычно сходны с первичным опухолевым очагом. Поэтому на основании данных гистологического исследования материала, взятого из метастатического очага, можно с достаточно большой степенью достоверности высказать предположение о локализации первичной опухоли. Но эта закономерность проявляется не всегда, поскольку по различным причинам, в том числе в результате воздействия иммунных факторов организма, сходство в строении метастатической опухоли и первичного опухолевого очага может быть утрачено. Однако у некоторых метастазов, например у метастазов рака толстой кишки, оно всегда сохраняется.

Принято считать что органы и ткани, имеющие хорошо развитую кровеносную систему и активный кровоток, наиболее часто поражаются метастазами. Так, например, наличие хорошо развитой венозной системы в своде черепа создает благоприятные условия для более частого поражения метастазами этой области по сравнению с другими частями тела. Однако это положение нельзя считать абсолютным, поскольку, например, метастатическое поражение сердечной мышцы, так же имеющей хорошо выраженную кровеносную систему, встречается очень редко.

Особенности метастазирования в легкие по кровеносным путям

Гематогенное распространение метастазов в легких происходит при продвижении метастатических эмболов по легочным артериям и попадании их в сосуды наименьшего калибра, расположенные в субплевральных отделах (24).

Классической картиной является распространение в легких метастазов в каудо-апикальном направлении, т. е. наиболее часто и массивнее поражаются базальные отделы легких, число метастазов и плотность их расположения в краниальном направлении значительно меньшие. Это объясняется тем, что, во-первых, нижние доли легких имеют наибольший объем и хорошо развитую сеть кровеносных сосудов, по которой в большом количестве могут транспортироваться крупные метастатические эмболы; во-вторых, нижние доли легких более активно участвуют в акте дыхания, чем верхние и особенно верхушки. Таким образом, в результате действия указанных механизмов кровоток в этих отделах легких достаточно велик и на вдохе, и на выдохе, что обеспечивает «нагнетание» в них большого количества метастатических эмболов. Это происходит неоднократно, толчкообразно и в конечном итоге приводит не только к концентрации метастазов в нижних долях, но и к постепенному поражению выше расположенных участков легких вплоть до подключичных отделов. Несколько реже поражаются и надключичные области.

Исключением является метастатическое поражение легких при раке щитовидной железы, когда может определяться милиарный карциноматоз.

В случае развития указанной формы могут возникнуть затруднения при проведении дифференциальной диагности-к и рентгенологической картины данной патологии с рентгенологическими проявлениями милиарного туберкулеза. При проведении дифференциальной рентгенологической диагностики с туберкулезом нужно учитывать, что распространение туберкулезного процесса в легких при различных его формах течения (подострой, хронической, диссеминированной, включая и так называемую холодную гранулему) происходит в апико-каудальном направлении.

Следует отметить, что если для рентгенологической картины множественных метастазов в легких характерно каудо-апикальное распространение, то одиночные метастазы иногда могут локализоваться как в средних и подключичных, так и в нижних легочных полях. В настоящее время в литературе не существует точного объяснения патогенеза таких различий в локализации одиночных и множественных метастазов. Поэтому дифференциальная диагностика единичных округлых метастазов в легких с туберкулезом, эхинококковой кистой и другими округлыми образованиями неопу-холевой и неметастатической природы часто значительно затруднена (см. рис. 119).

Прогрессирование процесса метастазирования происходит при хорошей трофике, в областях с хорошо развитой сосудистой системой и другими благоприятными условиями. В зависимости от выраженности указанных факторов отмечается и различие рентгенологической картины: при одних опухолях отмечаются почти одинаковые размеры метастазов и степень поражения ими органа, при других — метастатические очаги имеют различные размеры, в третьих— вначале метастазы имеют небольшие или средние размеры, но со временем могут значительно увеличиваться. Так, например, для рака щитовидной железы характерны мелкие метастазы, но в отдельных случаях их диаметр может достигать 6 см.

Если бы поступление опухолевых клеток было однократным, то наблюдалось бы одновременное появление какого-то количества метастазов, размеры которых постепенно увеличивались бы или же оставались неизменными. Однако в клинической практике в различные периоды заболевания достаточно ясно определяются отдельные последовательные «вспышки» процесса, проявляющиеся увеличением числа метастазов и обсемененности ими легочных полей.

Если одиночные (солитарные) метастазы со временем увеличиваются до больших размеров (сейчас принято считать, что 2—3 рядом расположенных метастаза относятся еще к категории единичных), возможно их успешное хирургическое лечение. Позднее как проявление новой «вспышки» могут появляться новые метастазы.

Для нефробластомы (опухоли Вильмса) характерно довольно длительное (от 3 до 24 мес) существование солитарного постепенно увеличивающегося метастаза (см. рис. 63), а затем через определенный срок появление в непосредственной близости от него новых множественных метастатических очагов (24).

Метастазы существуют как автономные образования и развиваются независимо друг от друга, не сливаясь. Если при рентгенологическом исследовании в одной проекции может определяться их «слияние», то во второй, взаимно перпендикулярной — выявляется их раздельное существование, так что становится ясным, что в первой проекции имела место «суперпозиция» теней.

Трудно определить, происходят ли появляющиеся в более поздние сроки метастазы из того же первичного очага, из его же клеток, что и первый метастаз, или же возможно метастазирование путем распространения клеток, отторгнувшихся от этого метастаза, по мелким сосудам или по бронхиальному пути в разветвления бронхов самого малого калибра.

Метастазы в легких обычно имеют сферическую форму, а на рентгенограммах, выполненных в одной проекции, чаще определя-ются как округлые образования. Поскольку, как правило, они располагаются на фоне обычной воздушной ткани легкого и пор-мального легочного рисунка, контуры их гладкие, четкие, перифо-кальная реакция отсутствует (при округлом инфильтрате она, как известно, наблюдается). Такая картина имеет следующее объяснение: по мере роста метастаз приобретает сферическую форму и, увеличиваясь во всех направлениях, сдавливает прилегающие ткани, образуя ателектатический ободок. В начальный период плотность его незначительна, но со временем она возрастает, что обеспечивает хорошее контрастирование даже небольшого метастатического очага на фоне воздушной ткани легкого. При расположении метастаза на периферии легкого, пристеночно, он также сохраняет свою сферическую форму и образует с прилегающей грудной стенкой острые углы. В процессе лечения диаметр метастаза уменьшается, круглая форма его сохраняется. Это объясняют следующим образом: поскольку кровоснабжение метастаза осуществляется сосудами, расположенными на его поверхности, на которую воздействуют различные повреждающие факторы (химические или лучевые агенты), разрушающие опухолевую ткань, создается рентгенологическая картина образования, напоминающего тающий снежный ком.

При проведении рентгенологического исследования в динамике может отмечаться постепенное исчезновение тени метастаза, сопровождающееся видимым восстановлением нормальной структуры легочной ткани. Однако нередко из оставшихся небольших групп опухолевых клеток через определенный промежуток времени вновь развивается метастатический очаг, который восстанавливает свою прежнюю сферическую форму.

По мере роста метастаза в центре его в результате распада может образоваться полость. Метастатический очаг может почти полностью опорожниться и приобрести вид кольцевидной или круглой тени, содержащей горизонтальный уровень жидкости с воздухом над ним (что определяется на рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении). В такой полости, в отличие от туберкулезной каверны или полости абсцесса, отсутствуют нечеткие контуры, а также другие признаки воспаления, характерные для вышеуказанных образований. Метастазы в легких с распадом встречаются при семиноме, тератокарциноме (см. рис. 64), раке молочной железы (119). Труднее провести дифференциальную диагностику метастазов в легких с мелкими множественными эхинококковыми кистами, не сопровождающимися признаками вторичной воспалительной инфильтрации или абсцедиро-вания.

Метастатические очаги в легких могут подвергаться обызвествлению, в них могут появляться участки костеобразования (например, при остеогенной саркоме). Такие метастазы труднее отличить от обызвествившейся туберкулемы, особенно при наличии одиночного метастаза и неустановленной первичной опухоли (см. рис. 66).

Особенности метастазирования в зависимости от гистологической структуры первичной злокачественной опухоли

Установлена зависимость между гистологической формой злокачественной опухоли и видом, степенью и преимущественной областью ее метастазирования (30—36). Разработками НОЦ МА было установлено, что:

при раке легкого, являющегося по гистологическому строению аденокарциномой или мелкоклеточным недифференцированным раком, могут появляться метастазы во втором непораженном легком;

при аденокарциноме, плоскоклеточном и мелкоклеточном раке легкого возможно метастазирование в кости;

при высокодифференцированном и недифференцированном слизеобразующем раке желудка регионарные метастазы возникают чаще, чем отдаленные;

при аденокарциноме желудка наиболее часто наблюдается со-литарный метастаз в печени;

при недифференцированном раке со слизеобразованием появляются отдаленные метастазы в парных органах, что является показателем генерализации метастатического процесса и свидетельствует о плохом прогнозе;

при высокодифферснцированной аденокарциноме толстой кишки наиболее часто вначале возникают отдаленные метастазы, контактное распространение опухоли наблюдается позднее; ближайшие метастазы появляются реже и в меньшем количестве.

Существуют злокачественные опухоли, которые метастазируют без какой-либо закономерности. Первичный очаг меланомы — одной из наиболее злокачественных опухолей — может локализоваться в любом месте. Метастазы меланомы распространяются без какой-либо закономерности, могут локализоваться в непосредственной близости от первичного очага и не имеют типичной рентгенологической картины.

TNM классификация

Клиническую стадию злокачественной опухоли устанавливают с учетом размера опухоли, распространения ее на соседние органы и ткани, наличия регионарных и отдаленных (гематогенных или лимфогенных) метастазов, используя принятую Международную TNM (Т — tumor; N — nodus lymphaticus; М — metastas) классифификацию *

Рентгенологическая диагностика метастазов - часть 1