Забор микрососудистых лоскутов (K.D. Wolff) - часть 7

 

98

 

 

 

 

99

 

 

 

100

 

 

101

 

 

 

102

 

 

 

 

103

 

 

 

 

104

 

 
 
 
 
 
 

 

105

 

 

106

 

 

 

107

 

 

 

108

 

 

 

109

 

 
 

 

110

 

 

 
 

 

111

Комментарии 
 
Предоперационное  планирование.  У  тучных  пациентов  пальпация 

трехстороннего  отверстия  между  большой  и  малой  круглыми  мышцами  и 
длинной головкой трехглавой мышцы плеча может быть затруднительной. 
У  таких  пациентов  обязательно  нужно  выполнять  допплеровскую 
сонографию, которая определит латеральную границу кожной подушки.  

Шаг 1. Латеральную  границу  лоскута  выкраивают  только  после 

того, как идентифицируют артерию, огибающую лопатку.  

Шаг 3. Комментарий:  во  время  диссекции  глубокого  сегмента 

артерии,  огибающей  лопатку,  приходится  перевязывать  большое  число  
мышечных ветвей. Для того чтобы при этом не повредить костные ветви 
целесообразно выделить их у латерального края лопатки.  

Шаги 4-9. При подготовке лопатки к остеотомии путем раздления 

мышечных  волокон  нужно  быть  очень  аккуратным,  чтобы  не  повредить 
артерию, огибающую лопатку и ее ветви к кости.  

Шаг 8. Если  планируется  транспозиция  только  нижнего  угла 

лопатки,  то  в  качестве  сосуистой  ножки  выбирают  торакодорзальную 
артерию  вместо  артерии,  огибающей  лопатку,  поскольку  эта  часть 
лоскута кровоснабжается лопаточной ветвью торакодорзальной артерии.  

Шаг 10. При  остеотомии  костной  части  лоскута  его  не  стоит 

выкраивать  слишком  близко  к articulatio glenohumeralis, поскольку  в  этом 
месте  толщина  лопатки  значительно  возрастает.  Повреждение 
собственно плечевого сустава может привести к серьезному нарущению его 
функции.  

Шаги 10-13. При  манипуляциях  с  костной  частью  лоскута 

необходимо  защищать  уже  элевированную  кожную  подушку  чтобы  не 
разорвать  сосуды.   Необходимо  контролировать  поверхностную  ветвь  и 
все костные ветви при рассечении резидуальных мышечных волокон.  

Шаги 1, 2, 14: Необходимо избегать закрытия донорского места с 

избыточным  натяжением  краев  раны.  Если  ширина  кожной  подушки 
превышает 8-10 см,  следует  отдать  предпочтение  лоскуту  иной 
локализации.  
 

 
 
 
 
 
 
 

 

112

Глава 6  

МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ 

 

Историческая справка и область применения 

 
Первую  микрососудистую  пересадку  кости  выполнил Taylor в 1975 

году. В качестве трансплантата для лечения пациента с посттравматическим 
дефектом  большеберцовой  кости  он  использовал  костно-мышечный 
малоберцовый лоскут [255]. В последствии малоберцовый лоскут  забирался 
через  задний  доступ  и  достаточно  активно  использовался  хирургами  для 
реконструкции крупных дефектов трубчатых костей различных локализаций.  

Впервые кожно-костную компоновку лоскута применили Chen и Yan в 

1983  году 1983 [39]. Это  стало  возможным  благодаря  предложению Gilbert 
использовать для забора латеральный доступ, при котором возникает меньше 
технических  трудностей  и,  кроме  этого,  такой  доступ  позволяет  более 
качественно  увидеть  кожные  ветви  перонеальной  артерии [82]. Спектр 
применения  лоскута  был  значительно  расширен Hidalgo, который  впервые 
выполнил практически полную реконструкцию нижней челюсти в 1989 году, 
для  достижения  этой  цели  им  были  выполнены  остеотомии  лоскута, 
позволившие  придать  ему  необходимую  форму. [105]. С  тех  пор 
малоберцовый  лоскут  считается  оптимальным  для  реконструкции  дефектов 
нижней челюсти протяженностью более половины ее длины [39, 74, 105, 151, 
218, 228, 277, 287]. При этом в состав лоскута может быть включен участок 
камбаловидной  мышцы,  которая  может  быть  реиннервирована  с  целью 
восстановления  моторной  функции [44]. Благодаря  длине  кости  и  широким 
возможностям  локализации  кожной  подушки  дизайн  лоскута  может  быть 
различным [278, 286, 287]. В  частности,  лоскут  может  быть  забран  с  двумя 
кожными  подушками,  что  может  быть  использовано  при  реконструкции 
нижней  челюсти  и  щеки [74, 105, 278, 287]. С  целью  увеличения  длины 
костной  части  лоскута  может  быть  выполнена  продольная  остеотомия, 
описанная Jones [123]. Этот  прием  использовался  для  замещения 
протяженных  дефектов  бедренной  кости,  а  позже  стал  применяться  в 
челюстно-лицевой хирургии.  

С  целью  восстановления  кожной  чувствительности Hayden и O’Leary 

выполняли  забор  лоскута  вместе  с  икроножным  нервом,  который 
анастомозировали с нервами ротовой полости [103]. В последствии сенсорно 
реиннервированные  моторные  лоскуты  использовали  для  реконструкции 
полового члена [213]. Описан случай забора обеих малоберцовых костей, при 
котором  второй  лоскут  был  анастомозирован  с  сосудами  первого  лоскута 
[277]. 

 
 
 
 

 

113

Анатомия 

 
Главная  сосудистая  ножка  лоскута - перонеальная  (малоберцовая) 

артерия,  которая  является  крупной  ветвью  задней  большеберцовой  артерии. 
Вместе  с  передней  большеберцовой  артерией  эти  три  сосуда  являются 
главными ветвями подколенной артерии. Сопровождаемая двумя венами (из 
них латеральная, как правило, больше [93]), перонеальная артерия проходит 
между m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior, и,  помимо  мышечных, 
отдает  несколько  ветвей  к  надкостнице  и  кости,  а  так  же  многочисленные 
кожные  перфорантные  сосуды,  которые  идут  вдоль  задней  межмышечной 
перегородки к коже латеральной поверхности голени. 

В  большинстве  случаев  перонеальная  артерия  не  играет  значительной 

роли  в  кровоснабжении  стопы,  но  в  виду  широкой  вариантной  анатомии 
передней  и  задней  большеберцовых  артерий  в  редких  случаях  она  может 
быть  доминантной  артерией  стопы.  В  литературе  по  анатомии  человека 
неоднократно  описаны  случаи  рудиментарного  характера  или  полного 
отсутствия  большеберцовых  сосудов [4, 78, 80, 88, 104, 112, 114, 119, 145, 
193]. Таким образом, для оценки донорского сосудистого русла обязательно 
выполнение  предоперационной  ангиографии  или  МРТ [255, 286, 287, 295]. 
Если одна из трех главных артерий будет отсутствовать, или ее калибр будет 
значительно  снижен,  то  необходимо  отказаться  от  этого  лоскута.  Помимо 
этого,  следует  иметь  в  виду  атеросклеротический  риск,  который  может 
привести к потере лоскута и к долгосрочным проблемам донорского места и 
дистальных  отделов  конечности.  Хотя  анатомия  венозной  системы 
отличается  значительной  вариабельностью,  порой  переходящей  в 
уникальную  индивидуальность,  с  этой  позиции  отсутствуют  значимые 
противопоказания к забору малоберцового лоскута.  Две коммитантные вены 
не всегда соединяются в общую перонеальную вену (66%), а могут раздельно 
впадать в подколенную вену (34%).  Как бы то ни было, венозный компонент 
сосудистой ножки всегда целесообразно оценивать интраоперационно [93]. 

Несмотря на то, что малоберцовая кость не испытывает значительных 

механических  нагрузок,  необходимо  оставлять  не  менее 7–8 см  с 
проксимального и дистального концов с целью защиты малоберцового нерва 
вверху и предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе.  

Тем не менее, длина костной части лоскута может достигать 25 см, что 

может  быть  достаточным  для  субтотальной  или  даже  тотальной 
реконструкции  нижней  челюсти [82, 105]. Значительный  интерес 
представляют  кожные  перфорантные  сосуды,  которые  делают  возможным 
забор лоскута с кожной подушкой. В соответствии с данными анатомических 
исследований  перфорантные  сосуды  перонеальной  артерии  значительно 
варьируют по локализации, количеству, размеру и ходу. Неудивительно, что 
частота  некроза  кожной  части  лоскута  у  различных  авторов  значительно 
разнится. Hidalgo, включивший  в  состав  малоберцового  лоскута  кожную 
часть  у 5 пациентов  из 12 (в  статье,  обобщавшей  первый  опыт  автора), 
получил 4 случая полного или частичного некроза кожной подушки, и только