Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 155 156 157 158 ..
стной кишки. Обязательным условием является на дежное укрытие протеза от места ушивания фистулы с помощью стенки мешка или сальника. Результаты операций зависят от тяжести состояния больных и выраженности шока. A. Young и соавт. (1977) собрали данные о летальности больных в 9 крупнейших центрах США. Оказалось, что при развив шемся шоке летальность составляла 77%, а без него—29%. Некоторые авторы [Darling R., 1970; Shu- macker H., 1973] добились снижения летальности до 8—10% при невыраженном шоковом состоянии. Отда ленные результаты операций аналогичны таковым у больных, оперированных по поводу неосложненных аневризм брюшной части аорты. 7.4. РАССЛАИВАЮЩИЕ АНЕВРИЗМЫ Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие раз личных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образовани ем внутристеночной гематомы и продольным рассло ением стенки аорты преимущественно в дистальном или реже в проксимальном направлении. Расслоение аорты впервые было описано в 1761 г. Morgag- ni, а затем в 1802 г. Maunoz. В 1819 г. французской школой Laennec в клиническую практику был введен термин «anew- risme dissequant» (расслаивающая аневризма), сохранившийся до настоящего времени, поскольку само по себе расширение аорты в ряде случаев носит умеренный характер и не затрагивает ее внутреннего слоя. Этот термин нельзя считать абсолютно правильным, но он тем не менее является общепринятым. Первая попытка коррекции расслоения аорты была пред принята D. Gurin и соавт, в 1935 г/ путем создания дисталь- ной фенестрации на уровне наружной подвздошной артерии. В 1955 г. R. Shan повторил эту операцию уже на уровне брюшной части аорты. Оба больных умерли от почечной недостаточности. Первая успешная операция создания дис- тальной фенестрации на уровне грудной нисходящей части аорты была произведена также в 1955 г. М. DeBakey. В 1955 г. М. DeBakey произвел успешную операцию резекции расслаивающей аорты с ее протезированием, проксимальная фенестрация которой локализовалась дистальнее левой под ключичной артерии. В 1959 г. М. DeBakey выполнил первую операцию по поводу расслаивающей аневризмы восходящей части аорты. В нашей стране подобную операцию впервые сделал в 1964 г. Б. В. Петровский. В 1965 г. А. В. Покров ский выполнил операцию протезирования грудной нисходя щей части аорты при ее расслоении. Наибольший опыт в лечении расслаивающих аневризм грудной части аорты на коплен в ИССХ им. Бакулева АМН СССР. Частота. Не следует считать расслоение аорты казуистически редким заболеванием. Об этом свиде тельствуют данные статистики. Среди острых заболе ваний аорты ее расслоение может считаться самой частой катастрофой [Sorensen H. et al., 1964], причем оно наблюдается в 2—3 раза чаще, чем, например, разрыв аневризм брюшной части аорты [Wheat M., 1973]. Расслоение аорты встречается у 1 из 10 000 госпитализированных больных. Однако значительная часть больных погибают на догоспитальном этапе. Расслаивающие аневризмы аорты в 1,1% случаев бывают причиной внезапной смерти. По данным В. С. Смоленского (1964), суммарный материал лите ратуры свидетельствует о том, что с 1909 по 1956 г. 1 случай разрыва или расслоения аорты приходится в среднем на 400 вскрытий. По данным М. Wheat (1973), частота расслоения аорты составляет 5—10 случаев на 1 млн населения ежегодно. Среди аневризм аорты расслаивающие аневризмы составляют 6%, а среди аневризм грудной части аорты—20% [DeBakey M., 1961]. Классификация. Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Посколь ку принципиально разрыв внутренней оболочки аорты может произойти в любом сегменте аорты и бывает множественным, теоретически варианты расслоения аневризмы могут быть разнообразными. Ch. Dubost выделяет, например, три формы расслоения грудной части аорты с местом расположения дефекта внутрен ней оболочки в восходящей части аорты, в области ее дуги и в начальном сегменте нисходящей части аорты (рис. 7.45). На практике, однако, разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходя щей части аорты дистальнее устья левой подключич ной артерии. Именно на этом принципе и основана классификация М. DeBakey, которой придерживаются большинство отечественных хирургов (рис. 7.46). Од нако, с нашей точки зрения, в клинической практике для определения прогноза болезни и выработки кон сервативной и оперативной тактики более удобной является модификация этой классификации, которую предложил в 1984 г. F. Robicsek (рис. 7.47, 7.48). Тип I—разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты. Патологи ческий процесс имеет два варианта: а) расслоение стенки аорты заканчивается слепым мешком в дис- тальных отделах аорты; б) имеется второй — дистальный — разрыв аорты (дистальная фенестра ция). Тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола. Тип III—разрыв внутренней оболочки аорты лока лизуется в начальном отделе нисходящей части груд ной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс расслоения имеет 4 варианта: а) рас слоение заканчивается слепым мешком выше диафраг мы; б) расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной части аорты; в) рассло ение направлено не только дистально, но и распро страняется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешками; г) расслоение аорты распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации. Частота выявления различных типов расслоения аорты лучше всего демонстрируется на большой серии клиническил наблюдений, приведенных М. DeBakey в 1982 г.: расслаивающие аневризмы I типа составляют 26,2%, II типа—10,8%, III—типа—63% от числа всех случаев. По данным ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР, частота выявлений I типа расслоения аорты 637 |