Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 153

7.30. Схематическое изображение эта­

пов (I—IV) резекции аневризмы дуги 

аорты по методу Де Бейки. Операция 

проводится без применения ИК с по­

мощью шунта от восходящей к нисхо­

дящей части аорты. Объяснение в 

тексте. 

7.31. Схематическое изображение эта­

пов (I—III) резекции аневризмы дуги 

аорты с протезированием и репланта­

цией всех ветвей дуги аорты на единой 

площадке в условиях глубокой гипотер-

мической перфузии. Объяснение в 

тексте. 

.. 

7.32. Схематическое изображение этапов (I—V) операции 

при аневризме восходящей части дуги и грудной части 

аорты по методу Борста. Объяснение в тексте. 

I I I 

7.33. Схематическое изображение этапов (I— 

III) выключения аневризмы дистального отде­

ла дуги и грудной части аорты с помощью 

шунта от восходящей части аорты к брюш­

ной части с прошиванием дуги аорты дис-

талънее левой общей сонной артерии и после­

дующей резекцией грудной части аорты. Объ­

яснение в тексте. 

7.34. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции 

травматической аневризмы грудной части аорты с проте­

зированием. Объяснение в тексте. 

шение по аорте после согревания больного. Дистальный 

отрезок протеза дуги аорты при этом свободно находится в 

просвете нисходящей части аорты. Протез восходящей части 

аорты и дуги укутывают стенками аневризматического меш­

ка. Через несколько недель после этого этапа операции 

производится левосторонняя заднебоковая торакотомия, вы­

деляется и пережимается нисходящая часть аорты дисталь-

нее аневризмы. Просвет аорты рассекается вдоль и свободно 

лежащий в ее просвете протез анастомозируется с нормаль­

ным просветом аорты по типу конец в конец без пересечения 

задней стенки аорты. Протез также укутывается аневризма-

тическим мешком. 

Наконец, при аневризмах дистального отдела дуги 

аорты между левой общей сонной и левой подключич­
ной артериями с переходом аневризмы на нисходящую 

часть аорты, когда операция связана с определенными 

трудностями пережатия дуги аорты и прекращением 
антеградного кровотока по левой сонной артерии, 
можно применить двухэтапную операцию без ИК. 

Первым этапом путем срединной стернотомии и верхней 

срединной лапаротомии обнажаются восходящая часть аорты 

и ее дуга, а также инфраренальный сегмент аорты. Путем 

пристеночного отжатия восходящей части аорты производят 

шунтирование аорты протезом диаметром более 16 мм. Затем 

протез по типу конец в бок вшивают в инфраренальный 

сегмент брюшной аорты (рис. 7.33). После пуска кровото­

ка по шунту дугу аорты пережимают зажимами или проши­

вают отдельными матрацными швами на тефлоновых прок­

ладках непосредственно дистальнее устья левой общей сон­

ной артерии. Левую подключичную артерию перевязывают. 

Если в процесс вовлечено устье левой общей сонной артерии, 

аорту пережимают или прошивают между устьем плечего-

ловного ствола и левой общей сонной артерии, но перед этим 

левую общую сонную артерию шунтируют с помощью 

протеза диаметром 8 мм_ анастомозируя его с основным 

протезом. На этом операцию заканчивают. Через несколько 

недель производят второй этап операции. Методом левосто­

ронней торакотомии обнажают грудную часть аорты, пере­

жимают или прошивают ее дистальнее аневризмы, которая 

таким образом «выключается» из кровообращения. В другом 

варианте дистальный отрезок аневризмы можно вскрыть 

продольно и прошить все межреберные артерии. 

С 1986 г. в отделении хирургии сосудов ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР применяют аналогичный 

метод шунтирования аорты от восходящей к нисходя­

щей части при повторных операциях на аорте в случае 

синдрома рекоарктации, развившегося после протези­
рования аорты. Однако для подобной операции приме­

няется иной доступ—правосторонняя торакотомия в 

четвертом межреберье. Этот принцип операции значи­

тельно легче и безопаснее повторной левосторонней 

торакотомии и прямой резекции нисходящей части 
аорты. 

623 

I l l 

7.35. Схематическое изображение этапов (I—III) операции 

при аневризме грудобрюшного отдела аорты по методу Де 

Бейки. 

I—путем пристеночного отжатия аорты производится 

грудобрюшное шунтирование аорты синтетическим проте­

зом по типу конец протеза в бок аорты; II—III— 

поэтапная реваскуляризация всех ветвей брюшной части 

аорты путем их резекции и протезирования. Спинномозго­

вые ветви не реваскуляризуются. 

Для резекции аневризмы грудной части аорты до­

ступом выбора является левосторонняя заднебоковая 

торакотомия в четвертом—пятом межреберье 

(рис. 7.34). Целесообразна при этом раздельная инту­
бация бронхов. Левое легкое на момент выделения 
колабируют и не травмируют. 

Выделения аневризматического мешка не производят. 

Выделяют левую подключичную артерию, затем дугу аорты 

между левой общей сонной и левой подключичной артери­

ями. Выделяют дистальные участки нисходящей части аор­

ты. Для уменьшения кровопотери при вскрытии мешка 

перевязывают заранее четыре верхние левые межреберные 

артерии. Медленно, согласованно с анестезиологической 

бригадой пережимают дугу аорты проксимальнее левой 

подключичной артерии или, если позволяют анатомические 

условия и границы аневризмы, нисходящую часть аорты 

дистальнее левой подключичной артерии. Пережимают аорту 

дистальнее аневризмы. Аневризму вскрывают продольно 

электроножом, быстро удаляют тромботические массы, в 

случае необходимости ушивают функционирующие правые 

межреберные артерии. Стенку аневризмы в проксимальном и 

дистальном отделах рассекают в поперечном направлении. 

Накладывают проксимальный анастомоз проленовой нитью 

3/0, после чего проверяют его герметичность. Если пережи­

малась левая подключичная артерия, зажим перекладывают 

на протез и восстанавливают антеградный кровоток по ней. 

Аналогичным способом без пересечения задней стенки аорты 

накладывают дистальный анастомоз. Его герметичность про­

веряют путем снятия дистального, зажима на аорте. Протез 

заполняют кровью, вытесняют воздух, после чего медленно 

поэтапно снимают проксимальный зажим. При условии хоро­

шей экспозиции и отсутствии осложнений подобная операция 

длится 30—45 мин и может быть проведена без каких-либо 

мер по защите спинного мозга и почек от ишемии. Однако 

такую тактику могут себе позволить лишь опытные хирурги 

в специализированных сосудистых центрах. 

В последние годы применяется метод эндопротези-

рования аорты специальными протезами на ригидных 

кольцах-каркасах, как при операции на аневризмах 
восходящей части аорты. Длительность пережатия 
аорты при этом составляет 15—20 мин. 

При резекции аневризм грудной и брюшной части 

аорты в отличие от ранее применявшегося метода 

раздельного протезирования ветвей брюшной части 

аорты в настоящее время используют метод импланта­
ции висцеральных ветвей на единой площадке 
(рис. 7.35). Большинство хирургов при выполнении 
операции на брюшной части аорты используют мето­

ды шунтирования или гипотермию. Для контроля за 
гемодинамикой во время операции необходимы мони-

торный контроль артериального и центрального веноз­
ного давления, а также определение давления в 

легочной артерии, давления «заклинивания» и МОС с 

помощью катетера Свана—Ганза. Во время пережа­
тия аорты нормальную сердечную гемодинамику под­
держивают путем введения натрия нитропрусеида. 

Проксимальный зажим на аорту накладывают посте-

624