Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 128 129 130 131 ..
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Сердечная недостаточность может осложнить любую фор му ИБС. Если у больного с сердечной недостаточностью нет клинических или электрокардиографических признаков ИБС (в настоящее время или в анамнезе), диагноз ИБС остается сомнительным. Мы считаем целесообразным наряду с перечислен ными формами ИБС отдельно рассматривать синдром нестабильной стенокардии. Это особенно важно для кардиохирургических клиник, поскольку при неста бильной стенокардии нередко отмечается рефрактер- ность к лекарственной терапии. Последняя требует использования других методов, в том числе ангиопла стики венечных артерий, внутриаортальной контрпуль сации, операции аортокоронарного шунтирования и т. д. 5.1. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ Клиника. Основным и частым симптомом ИБС являет ся приступ грудной жабы, описанный Геберденом [Heberden, 1772]. Приступ характеризуется ощущени ем давления в области грудины, появляющегося при физическом усилии, нарастающего по выраженности и распространенности. Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадиирует в левое плечо, руку или обе руки, шею, челюсть, зубы. В этот момент больные обычно испытывают затруднен ное дыхание, страх, перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. У них может появляться бледность кожных покровов, а при сильном приступе выступает холодный пот на коже лба. , Важное диагностическое значение имеет такой признак, как быстрое исчезновение описанных ощу щений после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения и других условий и факто ров, спровоцировавших приступ. При прогрессировании заболевания может насту пить момент, когда происходит срыв существующей относительной компенсации, и для возникновения при ступа стенокардии становится достаточной минималь ная нагрузка или же приступы могут возникать в условиях физического покоя. Стенокардия покоя, присоединившаяся к стенокардии напряжения, обычно сочетается с ней. У части больных приступы стенокардии покоя могут возникать без предшествующих приступов сте нокардии напряжения. Важно отметить, что у боль шинства больных приступы стенокардии покоя могут иметь место при сравнительно высокой толерантности к физическим нагрузкам. К этой группе больных следует отнести и больных с так называемой вариан тной стенокардией, или стенокардией типа Принцмета- ла. Для этой формы стенокардии характерны присту пы ангинозных болей, возникающих в покое, которые сопровождаются преходящими электрокардиографи ческими признаками повреждения субэпикардиальных отделов миокарда. Имеются убедительные доказательства того, что в патогенезе стенокардии Принцметала важное, если не решающее, значение имеет периодически наступа ющий спазм венечных артерий сердца. Коронароспазм может возникать у больных как с неизмененными и малоизмененными венечными артериями, так и при распространенном стенозирующем атеросклеротиче- ском процессе в коронарных артериях [Maseri A. et al., 1976—1982]. Обнаружена достоверная корреляционная зависи мость между частотой приступов стенокардии и коли чеством пораженных стенозирующим атеросклерозом венечных артерий. Такая же высокая корреляционная зависимость обнаружена между частотой приступов стенокардии и суммарной тяжестью поражения атеро склерозом венечных артерий. Особо следует выделить больных со стенозиру ющим поражением ствола левой коронарной артерии. У них отмечаются крайне тяжелое клиническое тече ние заболевания и неблагоприятный прогноз. Одним из наиболее грозных клинических проявле ний ИБС является сердечная недостаточность, кото рая ведет к временной или стойкой утрате трудоспо собности, инвалидности и смертности. Сердечная недостаточность настолько часто развивается при хронической ИБС, что ее проявления можно считать типичными для этого заболевания. Одной из причин развития недостаточности кровообращения у больных ИБС является изменение метаболизма миокарда вследствие недостаточной доставки кислорода к ми окард иальным клеткам. Второй важной причиной сни жения функциональной способности сердца у больных ИБС является истощение резервов уменьшенного объ ема функционирующей сердечной мышцы в результа те постинфарктного или атеросклеротического кар диосклероза либо их комбинаций. У больных, перенес ших инфаркт миокарда, почти в каждом случае можно выявить недостаточность сократительной функции ми окарда. В патогенезе сердечной недостаточности у больных ИБС важное значение имеет обширность постинфарктных рубцовых изменений миокарда. Сни жение фракции выброса левого желудочка наблюдает ся при асинергии более чем 17% миокарда левого желудочка [Lea P. et al., 1972]. Стойкие нарушения внутрисердечной гемодинамики и сократительной спо собности миокарда наступают при рубцовых измене ниях, занимающих более 15% миокарда левого желу дочка, а при поражении более 40% развивается необ ратимая рефрактерная сердечная недостаточность [Ideker R. et al., 1978]. Диагностика. В диагностике стенокардии важная роль принадлежит выяснению анамнеза заболевания. Во многих случаях диагноз можно установить только на основании жалоб больного. Однако у некоторых больных заболевание протекает со стертой, атипичной симптоматикой или бессимптомно. Следовательно, врачу необходимо найти как можно больше объектив ных признаков ИБС. С этой целью используют ряд диагностических методов, среди которых важное место занимает элек трокардиографическое исследование. ЭКГ позволяет диагностировать заболевание, оце нить его тяжесть, выявить локализацию и обширность недостаточности кровоснабжения миокарда и постин фарктного кардиосклероза, а также обнаружить нару шения ритма и проводимости сердца. Всем больным с 526 |