содержание   ..  19  20 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях является основным методом лечения. Однако успех в лечении больных возможен лишь при комплексной терапии, предусматривающей использование антибакте-риальных, иммунных препаратов, детоксикационных средств и методов симптоматического лечения.

Операция, направленная на вскрытие, дренирование гнойного очага, не ликвидирует полностью воспалительный процесс, поэтому возникает не-обходимость использования средств и методов санации-проточно-про-мывного дренирования, некрэктомии: механической (иссечение некроти-ческих тканей во время перевязки), физической (ультразвуковая кави-тация, выпаривание некротических тканей с помощью лазера), химической (применение протеолитических ферментов, гипохлорита натрия). Важное место занимает стимуляция репаративной регенерации ран с помощью лазерного облучения, сбалансированного питания, использования спе-циальных медикаментозных средств.

Антибактериальная терапия. Основное значение для общей анти-бактериальной терапии имеют антибиотики. Для местной антибактериаль-ной терапии-санации полостей, гнойных ран, используют химические антибактериальные препараты-производные нитрофуранов, хиноксалина, хлоргексидина биглюконата.

Выбо р антибиотик а определяется видом и свойствами (антибиоти- корезистентностью) микроорганизма. При невозможности верификации возбудителя лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, а после установления возбудителя назначают антибиотики, к которым чувствителен выделенный возбудитель.

При микробных ассоциациях показана комбинированная антибакте-риальная терапия, при этом наилучший вариант достигается в случае применения препаратов, обладающих синергическим действием, а микро-флора должна быть чувствительна ко всем антибиотикам, входящим в данную комбинацию. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с различным спектром действия. Из химиотерапевтических препаратов в сочетании с антибиотиками применяют сульфаниламидные, нитрофура- новые препараты, производные хиноксалина.

Выбо р доз ы препарата . Антибактериальный эффект достигается лишь при определенной концентрации препарата в очаге воспаления или в крови. Самый низкий уровень препарата, оказывающий антибактериаль-ный эффект,-минимальная подавляющая концентрация (МПК). Ниже МПК лечебный эффект антибиотика не проявляется. При чрезвычайно высокой концентрации антибиотик оказывает токсическое действие. Ра-зовая доза антибиотика, периодичность и пути его введения должны соответствовать инструкции, прилагаемой к каждому препарату, с учетом локализации и характера заболевания.

Применение антибиотика должно учитывать противопоказания к их

407

назначению, так как недооценка таковых может привести к тяжелым осложнениям. Перед назначением антибиотиков следует учитывать ана-мнестические данные о переносимости антибиотиков в прошлом, наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница), перене-сенных или имеющихся заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит, неф-роз), печени (гепатит, цирроз), болезни крови (анемии, агранулоцитоз). По строгим показаниям следует назначать антибиотики при беременности из-за их токсического влияния на развивающийся плод. Повышенная чувствительность к антибиотикам, аллергические заболевания служат по-казанием к проведению специальных проб на переносимость больными антибиотиков. Признаками начинающихся осложнений являются лейко-пения, эозинофилия, анемия, появление в моче белка, цилиндров, дрож-жевых грибков. Появление сыпи свидетельствует об аллергической реак-ции.

Длительност ь лечени я антибиотиками определяется стиханием воспалительных явлений, нормализацией температуры тела. В острых случаях продолжительность лечения составляет 5- 7 дней, при необхо-димости продолжать лечение производят смену препаратов.

Чрезмерно длительное лечение антибиотиками может привести к ос-ложнениям (дисбактериозу, токсическому действию на организм). Про-должительность антибиотикотерапии сепсиса составляет 2 нед после нормализации температуры тела и при двух отрицательных посевах крови. Детоксикационная терапия. Одним из важных отягчающих факторов течения воспалительных процессов является эндотоксемия, обусловленная поступлением из очага поражения в системы циркуляции (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) микроорганизмов, продуктов их жизнедея-тельности и деградации, ферментов, биологически активных веществ, продуктов некролиза и т.д. На фоне нарастающего эндотоксикоза разви-ваются нарушения микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и, в конечном итоге, органная и системная недостаточность. Таким образом, формируются патологические круги нарастающей эндотоксемии, когда традиционная дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез) даже на фоне адекватной са­

нации патологического очага не приносит должного успеха.

В этих ситуациях необходимо (наряду с интракорпоральной детокси- кацией) подключение в комплекс интенсивной терапии активных методов детоксикации, позволяющих снизить концентрации циркулирующих в кро-ви, лимфе и интерстициальной жидкости токсичных компонентов и тем самым деблокировать собственно защитные системы организма (печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

В последние годы в клинической практике комплексного лечения больных с эндотоксемией наиболее широко используются такие активные методы детоксикации, как гемосорбция (ГС), лимфосорбция (ЛС), ге-модиализ (ГД), плазмаферез (ПФ), ультрафиолетовое облучение ауто- крови (УФОК), непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы; менее активно-гемоперфузия через ксеноорганы.

Учитывая тот факт, что все эти методы имеют различные механизмы действия, определенные противопоказания и показания, естественно, ак-туален вопрос, когда какой из методов целесообразно применять в мо-новарианте или в комбинации. Важным критерием в выборе метода детоксикации является степень эндотоксемии, устанавливаемой на ос-новании клинических симптомов, биохимических тестов (концентрация билирубина, креатинина, мочевины, ферментов), а также специфических

408

тестов эндотоксикоза [уровень средних молекул СМ (254 и 280 нм)], лейкоцитарный индекс интоксикации-ЛИИ, некротические тела-НТ, па- рамецийный тест-ПМ, циркулирующие иммунные комплексы-ЦИК (усл.ед.), а также эффективная концентрация альбумина-ЭКА (г/л)-тест, отражающий как степень печеночной недостаточности и эндотоксикоза гидрофобными компонентами, так и транспортную функцию альбумина. Степени тяжести интоксикации представлены в таблице.

При эндотоксемии I степени достаточно эффективна простая (инфу- зионная) дезинтоксикационная терапия: инфузии полиионных растворов, раствора глюкозы, кровезаменителей детоксикационного действия, фор-сированный диурез.

Активные методы показаны при эндотоксемии 11-111 степени, когда концентрации токсичных компонентов в циркуляторных системах высоки, проявляется субкомпенсированная и декомпенсированная органная и системная недостаточность.

Гемосорбци я обеспечивает адсорбцию и абсорбцию в среднем мо-чевины на 62%, билирубина-на 37%, СМ-н а 16-22%. В сочетании с У ФОК детоксикация осуществляется более эффективно.

ЭКПД С (экстракорпоральное подключение донорской селезенки) обеспечивает преимущественно иммуностимулирующий эффект. Наилучший эффект достигается при проведении ЭКПДС после эфферентных методов (ГС, ПФ).

П лазмаферез-оди н из наиболее эффективных методов детоксика- ции при условии адекватного восполнения эксфузированных белковых компонентов донорской плазмой и альбумином (т.е. на 10- 1 5% трансфу-зия должна превысить эксфузию плазмы).

409

НЭХ Д (непрямая электрохимическая детоксикация крови) путем ин- фузии раствора гипохлорита натрия обеспечивает достаточно эффектив-ное окисление в крови токсичных компонентов гидрофильного класса и, в отличие от других активных методов детоксикации, гидрофобных соеди-нений, тем самым способствует деблокаде связывающих центров альбу-мина, увеличивая его транспортную функцию.

Безусловно, перечисленные методы активной детоксикации создают положительные и отрицательные эффекты, должны применяться в комп-лексном лечении с учетом показаний, противопоказаний, побочных эф-фектов.

Иммунотерапия. В борьбе организма с микрофлорой важная роль отводится неспецифическим и специфическим иммунным защитным фак-торам. Иммунотерапия проводится с учетом конкретных нарушений в сис-теме иммунитета, определяемых по ряду лабораторных тестов, позволяю-щих оценить иммунный статус больного. В норме фагоцитарный индекс лейкоцитов составляет 2,5-4,0, фагоцитарная активность-73±1,5%, бак-терицидная активность крови-80-100%, общее количество лимфоцитов 106 /мл, Т-лимфоцитов 50-80%, или 700-1900 клеток в 1 мкл, В-лимфо- цитов 13-30%, или 210-810 клеток в 1 мкл, бласттрансформация лимфо- цитов-1000 клеток, иммуноглобулины G-14 + 3,4 г/л, А-2,25 + 0,5 г/л, М-1,2±0, 4 г/л. Снижение тех или иных показателей указывает на угне-тение иммунитета, повышение их уровня в процессе лечения свидетельст-вует о нормализации иммунного статуса больных. Показателем нарушения (извращения) иммунной реакции является повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В лечении больных используют как специфические, так и неспеци-фические иммунные препараты. На высоте воспаления целесообразно проведение иммунокорригирующей терапии (пассивная иммунизация), предусматривающей применение специфических или неспецифических иммунных препаратов-гипериммунная плазма или сыворотка (противо- стафилококковая, анти-коли, антисинегнойная, антипротейная и др.), специфические гамма-глобулины (противостафилококковый, противо-столбнячный). Для активизации клеточного звена иммунной системы показано использование лейкоцитной массы крови, цельной свежей до-норской крови. Как иммуностимулирующие средства при иммунодефи- цитных состояниях с поражением Т-системы иммунитета применяют пре-параты вилочковой железы (тималин, тактивин). Препараты восстанавли-вают активность Т-киллеров. Иммуностимулирующим действием обла-дают интерферон, продигиозан, левамизол. Для создания специфического антитоксического иммунитета применяют анатоксины-стафилококковый, столбнячный.

При извращенной иммунной реакции организма и повышении уровня ЦИК в крови проводят гемосорбцию, ш.азмаферез; при нарушенном иммунном ответе, проявляющемся аллергической реакцией, показано применение стероидных препаратов, гемосорбцию.

Иммунотерапия должна сочетать средства заместительной и стиму-лирующей терапии, специфического и неспецифического действия и проводиться под контролем иммунного статуса больно: и

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Абражанов А. А. Пластический способ закрытия легочно-плеврального свища //Хирургия .- 1900.— №8.—С. 136-140.

Акжигитов Г. Н., ГалеевМ.А., Сахаутдинов В. Г., Юдин Я. Б. Остеомиелит.— М.: Медицина.

1986.— 153 с.

Аминев A.M. Учебное пособие по проктологии.— М.: Медицина, 1971. —160 с.

Амосов П.М. Очерки торакальной хирургии.— Киев: Здоров'я, 1958.— 450 с.

Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс.—Л.: Медицина, 1964.—48 с.

Вернадский Ю.И., Заславский И. И., Вернадская Г. П. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. — М.: Медицина, 1983.—220 с.

БогушЛ.К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием.— М.: Медгиз. ' 1961.— 210 с.

Вишневский А.В. Лечение гнойных плевритов//Пробл. туб. 1938.— № З.-С. 7—12.

Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.— М.: Медгиз, 1956.— 630 с.

Гостищев В. К., Сажии В. П., Авдовеико А. Л. Перитонит. — М.: Медицина, 1992. — 222 с.

Гостищев В.К. Общая хирургия,- М.: Медицина, 1993.-576 с.

Григорян А. В., Гостищев В. К., Толстых П. И. Трофические язвы. — М.: Медицина, 1972.— 220 с.

Гринев М.В. Остеомиелит.— Л.: Медицина, 1977.— 180 с.

Давыдов Ю. А., Волков А. В. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности.- -Кострома, 1994. — 102 с.

Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения.--Л.: Медгиз, 1959.— 146 с.

Иргер И.М. Нейрохирургия. —М.: Медицина, 1971.— 560 с.

Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов.— М.: Ме-дицина, 1993.—150 с.

Кованое В. В., Аникина Т.П. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств чело-века.— М.: Медицина, 1967.— 428 с.

Каплан А. В., Махсон Н.Е. Гнойная травматология.— М.: Медицина, 1988.— 480 с.

Колесов А.П., Столбовой А. В., Кочаровец В. И. Анаэробные инфекции в хирургии.— Л.: Ме-дицина, 1989.--160 с.

Корпев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза.— Л.: Медгиз, 1964.— 660 с.

Кузин М.И. Раны и раневая инфекция.--М.: Медицина, 1990.--592 с.

Кулешов Е. В. Хирургические заболевания и сахарный диабет.— Киев: Здоров'я, 1990.- —230 с.

Липберг Б.Э. Иссечение плевры при лечении хронической эмпиемы//Хирургия.- 1965.— № 5.— С. 5—9.

Лукомский Г. И. Неспепифические эмпиемы плевры.--М.: Медицина, 1976,— 210 с.

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия груди.— Л.: Медгиз, 1955,--410 с.

Маслов В. И. Лечение эмпием плевры. —М.: Медицина, 1976. —210 с.

Мельников А.В. Операция на органах средостения.— В кн.: Курс оперативной хирургии/Под ред.

B. Н. Шевкуненко.— М.: Госиздат, 1928.— 610 с.

Надеин А. П. Очерки гнойной хирургии таза.— Л.: Медицина, 1963.— 160 с.

Насилов И. И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди//Врач.- 1888.— № 25.— C. 481—482.

Петровский Б. В. Хирургия средостения.— М.: Медгиз, 1960.— 310 с.

Поляков Н. Г. Дренирование в хирургии.— Киев: Здоров'я, 1978.— 216 с.

Розанов Б. С. Трансдиафрагмальный дренаж средостения.— Анналы ин-та им. Склифосовского.

1942.—Т. III — Кн. 1.—С. 227—232.

Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишке.— М.: Медучпособие, 1968.--260 с.

Савиных А. Г. Чрездиафрагмальное удаление огнестрельных инородных тел нижних отделов средостения, сердца и легкого//Хирургия. 1943.— •№ 5—6. — С. 55—58.

Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.— М.: Медицина, 1983.— 220 с.

Селиванов В. П., Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза.— М.: Медицина, 1975.—С. 158.

Струкое А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит.—М.: Медицина, 1984.—210 с.

Стручков В. П., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана.— М.: Медицина, 1975.— С. 310.

Тычинкина А. К. Кожно-пластические операции.- —М.: Медицина, 1972.— 108 с.

411

Усольцева Е.В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.— Л.: Медицина, 1975. — 312 с.

Фишман Л.Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти.- М.: Медгиз, 1963.— 160 с.

Хромов Б. М. Пути распространения воспалительного процесса и топография гнойных затеков при огнестрельных ранениях плечевого сустава.— В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.—М.: Медгиз, 1953.—Т. 17.—С. 133-140.

Чаплин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1964.— 360 с.

Чухриенко Д. П., Березницкий Я. С. Внутрибрюшныс абсцессы и флегмоны.--Киев: Здоров'я,

1977.—208 с.

Bjork V. О. The osteoplastic Wall thoracoplasty after pneumonectomies//J. Thorac. Surg., 1956.— V. 31.—N 5.—P. 515—526.

Freese. Intraperitoneale Dauerinstillation zur Behandlung der Peritonitis.— Zbl. Chir., 1968.— Bd. 93.— S. 417.

Jselin M. Chirurgie de la main. -Paris, 1965.—230 p.

Kanavel A. Infections of the hand.— Philadelphia, 1933.—s. 160.

Klapp R., Beck G. Das Panaritium. —Leipzig, 1923,— 360 S.

Langenbek B. Veber die Schussverletzungen des Hiiftgelenks.//Arch. Klin. Chir., 1974.— Bd 16.— S. 263—339.

Литтманн И. Оперативная хирургия.— Будапешт: Изд. Акад. наук Венгрии.—1981.— 1176 с. Общая хирургия/Под ред. В. Шмидта, В. Хартига, М. И. Кузина: Пер. с нем.— М., 1985.-630 с. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия: Пер. с болг.— София, 1974.— С. 484.

Scoft J. Atlas of liver and Biliary Surgery.-Chicago, London //J. book medical publ.— 1990.— 308 p.

Smitt W., Kiene S. Chirurgie der infectionen.— Leipzig, 1991.— 768 S.

Smith-Petersen M. Approach to and exposure of the hip jont for mold arthroplasty//Y. Bone Jt. Surg.- 1949.—Vol. 31-A, I.—S. 40 - 46.

Soutwich W., Robinson K. Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervicale and lumbar

regions//S. Bone Jt. Surg.-1957.—Vol. 39-A.-N 3. S. 631.

Widow W. Die konservatire Behandlung von Empyemen nach Lungenrescction//Thoraxchirurgie.- 1969.—Bd 17.—N 2,-S. 119—123.

Wittman D.H. Intraabdominal Infections.— Frankfurt, 1991.--85 S.

содержание   ..  19  20