содержание   ..  10  11  12  13  14  ..

Глава 9

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

9.1. Локализация и распространение гнойных процессов в дельтовидной области. Поддельтовидная флегмона

Поверхностная фасция плеча выражена слабо. Собственная фасция охва-тывает дельтовидную мышцу в виде футляра. Наружный листок этой фасции плотный, отдельными отрогами, которые идут в глубину мышцы, он фиксиро-ван к дельтовидной мышце. Внутренний листок выражен слабо. Под дельто-видной мышцей расположено поддельтовидное клетчатое пространство, ко-торое с наружной стороны ограничено дельтовидной мышцей.

Поддельтовидное пространство сообщается со всеми соседними клетча- точными пространствами: спереди через щель под клювовидным отростком, ограниченную короткой головкой двуглавой мышцы плеча, клювовидно-пле-чевой мышцей, сзади по ходу клетчатки, окружающей заднюю артерию, огибающую плечевую кость, сообщается с покрыльцовой ямкой; по ходу сухожилия подостной мышцы— с подостной ямкой. Распространение гнойных затеков из поддельтовидного пространства возможно также в подлопаточное костно-фасциальное ложе через щелевидный промежуток между капсулой сустава и фасциальной пластинкой, покрывающей его.

В поддельтовидном клетчаточном пространстве расположены задняя артерия, огибающая плечевую кость, подмышечный нерв, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, заключенное во влагалище, и 3 слизистые сумки. Постоянной и наиболее выраженной является поддельтовидная сумка, которая расположена над большим бугорком плечевой кости и над сухожи-лиями над- и подостной мышц, которые прикрепляются к этому бугорку. На сухожилии подостной мышцы непосредственно под акромиальным отростком расположена подакромиальная сумка. Под клювовидным отростком рас-положена подлопаточная сумка, которая сообщается с полостью плечевого сустава.

При нарушении целости фасциальных футляров, по ходу сухожилий двуглавой мышцы плеча возможно распространение воспалительного процес-са в переднее фасциальное ложе, а по ходу трехглавой мышцы — в заднее фасциальное ложе плеча.

Поддельтовидная флегмона. Разрезы для вскрытия поддельтовидного пространства при поддельтовидной флегмоне производят с учетом топогра-фии подмышечного нерва (рис. 9.1). Учитывая расположение пространства и наличие гнойных затеков, производят разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование. Вначале производят разрез по переднему краю дельтовидной мышцы, несколько кнаружи от sulcus deltoideopectoralis, в которой проходит v.cephalica. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами, фасциальный футляр дельтовид-ной мышцы отводят кнаружи и проникают пальцем в поддельтовидное

269

Рис. 9.1. Разрезы для вскрытия поддельтовидной флегмоны.

пространство по направлению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обсле-дуют полость, определяют наличие гнойных затеков. Второй разрез производят по зад-нему краю дельтовидной мышцы в верхней половине ее. Разрез кожи длиной 6—7 см проходит от акромиального отростка книзу до середины мышцы. Рассекают кожу, под-кожную клетчатку, фасцию дельтовидной мышцы, расслаивают тупым инструментом волокна ее и вскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства. Нижнена-ружный отдел поддельтовидного прост-ранства вскрывают нижнелатеральным раз-резом от середины мышцы до места ее прикрепления. Корнцангом, введенным че-рез передний разрез, выпячивают нижнена-ружную часть дельтовидной мышцы и рас-секают кожу, подкожную клетчатку, дель-товидную фасцию. Мышцу расслаивают по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.

Полость гнойника промывают раство-ром перекиси водорода, осушают и дре-нируют трубками для оттока гноя и про-мывания полости растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

1. Локализация и распространение гнойных процессов на плече

1. Поверхностная фасция плеча слабо выражена. Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной фасции на сгибательной и продолже-нием дельтовидной фасции — на разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо выраженного футляра окружает мышцы плеча и в дистальном отделе прикрепляется к мышцам плеча и локтевому отростку. В области локтевого сгиба она подкреплена lacentus fibrosus. На внутренней поверхности плеча от фасции отходит хорошо выраженая срединная межмышечная пере-городка к внутреннему краю плечевой кости. Перегородка расположена между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы. С наружной стороны плеча между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы, а в ниж-ней трети плеча между трехглавой и плечелучевой мышцами проходит наружная межмышечная перегородка, представляющая собой отрог собствен-ной фасции плеча, который прикрепляется к наружной поверхности плечевой кости. Наружная межмышечная перегородка в проксимальном отделе плеча доходит до дельтовидной бугристости, в дистальном — до наружного надмы- щелка плеча. Внутренняя перегородка в дистальном отделе доходит до внутреннего надмыщелка плеча, в проксимальном—до сухожилия широчай-шей мышцы спины. Собственная фасция, межмышечные перегородки и плече-

   270

   
   

   

   Рис. 9.2. Распространение затеков при гнойном плечевом артрите.

   а передняя поверхность: 1—надключичный затек, 2 — поддельтовидный затек, 3 — плечевой сустав, 4—под-мышечный затек, 5 — передний затек плеча, 6 — передний затек предплечья, 7 — субпекторальный затек, 8 — затек на брюшную стенку; б — задняя поверхность: 1 — поддельтовидный затек, 2 — подмышечный затек, 3 — задний затек плеча, 4 — задний затек предплечья, 5 — надостный затек, 6 — подостный затек, 7 — подтрапе- циевидный затек, 8 — затек под широкую мышцу спины.

   
   

   вая кость образуют два фасциальных ложа: переднее—для сгибателей и зад-нее—для разгибателей. Ложе сгибателей служит продолжением подмышеч-ной ямки и в дистальном отделе переходит в локтевую ямку. В нем заключены двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок, расположенный во внутренней бороздке.

   С внутренней стороны двуглавой мышцы расположена внутренняя бо-розда, ограниченная внутренней поверхностью двуглавой и передней поверх-ностью плечевой мышц, сзади — внутренней межмышечной перегородкой и прикрытая собственной фасцией плеча. Во внутренней борозде располо-жены плечевые артерия и вены, срединный нерв и кожные нервы плеча и предплечья — сосудисто-нервный пучок плеча, направляющийся из подмы-шечной ямки.

   В ложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв и глу-бокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмыщелка нерв и артерия прони-кает через наружную межмышечную перегородку и переходят в локтевую ямку. В дистальной трети плеча локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия расположены в ложе разгибателей и примыкают непосред-ственно к внутренней мыжмышечной перегородке. Локтевой нерв направляет-

   271

   
   

   

   
   

   Рис. 9.2. Распространение затеков при гнойном плечевом артрите.

   а— передняя поверхность: 1 —надключичный затек, 2 — поддельтовидный затек, 3—плечевой сустав, 4—под-мышечный затек, 5 — передний затек плеча, 6 — передний затек предплечья, 7 — субпекторальный затек, 8 — затек на брюшную стенку; б — задняя поверхность: 1 — поддельтовидный затек, 2 — подмышечный затек, 3 — задний затек плеча, 4 — задний затек предплечья, 5 — надостный затек, 6 — подостный затек, 7 подтрапе- циевидный затек, 8 — затек под широкую мышцу спины.

   
   

   вая кость образуют два фасциальных ложа: переднее — для сгибателей и зад-нее— для разгибателей. Ложе сгибателей служит продолжением подмышеч-ной ямки и в дистальном отделе переходит в локтевую ямку. В нем заключены двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок, расположенный во внутренней бороздке.

   С внутренней стороны двуглавой мышцы расположена внутренняя бо-розда, ограниченная внутренней поверхностью двуглавой и передней поверх-ностью плечевой мышц, сзади — внутренней межмышечной перегородкой и прикрытая собственной фасцией плеча. Во внутренней борозде располо-жены плечевые артерия и вены, срединный нерв и кожные нервы плеча и предплечья—сосудисто-нервный пучок плеча, направляющийся из подмы-шечной ямки.

   В ложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв и глу-бокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмыщелка нерв и артерия прони-кает через наружную межмышечную перегородку и переходят в локтевую ямку. В дистальнои трети плеча локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия расположены в ложе разгибателей и примыкают непосред-ственно к внутренней мыжмышечной перегородке. Локтевой нерв направляет-

   271

   ся к задней стороне внутреннего надмыщелка и располагается в собственной бороздке между надмыщелком и локтевым отростком.

   Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) или они развиваются как осложнение гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартикулярные флегмоны).

   Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией фас- циально-клетчаточных пространств. Флегмона медиального сосудисто-нерв-ного пучка плеча локализуется во внутренней щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены, локтевой и срединный нервы. Воз-можно развитие флегмоны клетчатки, окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциально-мышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).

   При гнойном артрите локтевого сустава возможно образование передних или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков на предплечье.

   При гнойном плечевом артрите возможно образование передних и задних затеков гноя на плечо по ходу фасциально-мышечных футляров (рис. 9.2). Передние и задние глубокие флегмоны плеча, флегмоны сосудисто-нервных пучков могут распространяться в проксимальном (в поддельтовидное прост-ранство, в подмышечную ямку) и в дистальном (в локтевую область и далее на предплечье) направлениях.

   
   

2. Глубокие флегмоны плеча

Доступы к глубоким флегмонам плеча выбирают с учетом их локализа-ции (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Локализация глубоких флегмон верхней конечности.

а—плечо (поперечный срез): 1 — m. biceps brachii, 2 — т. brachialis, 3 — т. triceps brachii, 4—флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — флегмо-на в толще трехглавой мышцы; 6 — предплечье (поперечный срез): 1—m. flexor carpi radialis, 2— т. flexor digitorum sublimis; 3 — т. flexor carpi ulnaris, 4 — m. flexor digitorum profundus, 5 — m. adductor policis et m. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 7 — m. extensor digitorum communis; 8 — m. extensor carpi ulnaris, 9— флегмона в области лучевых сосудов, 10 — флегмона в области межкостных сосудов, 11—флегмона в области локтевых сосудов.

272

Флегмону переднего фасциального ложа вскрывают через ложе двуглавой мышцы, кпереди от внутренней и наружной межмышечных перегородок (рис. 9.4). Разрезы проводят по внутренней бо­

розде плеча, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы, отодвигают кза-ди внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком, а брюшко дву-главой мышцы отодвигают кпереди. Наиболее частая локализация флегмон плеча — двугла-

Рис. 9.4. Разрезы, применяемые при гнойных заболеваниях верхних конечностей.

а —передняя поверхность: 1 —псреднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2—доступ при флегмоне переднего фасциалыюго ложа, 3 — доступ при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 — разрезы но Канавелу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 - доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 — разрезы при флегмоне локтевого сосудистого влагалища, 8 - проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проек-ция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б—задняя поверхность: 1 —доступ к верхней трети локтевой и лучевой костей, 2 — доступ к верхней и средней третям задней поверхности лучевой кости, 3, 4 — разрезы для вскрытия флегмон заднего фасциального ложа, 5 — разрез при тыльной межкостно-межмы- шечной флегмоне.

18-104

273

вая мышца, поэтому, вскрыв фасциальное ложе мышцы, сразу обнаруживают гной. Если же абсцесс локализован в параоссальной клетчатке, то, расслоив мышцу до кости, вскрывают параоссальную флегмону. Удаляют гной, по-лость обследуют пальцем и при необходимости делают контрапертуры с наружной стороны плеча. Полость дренируют дренажными трубками.

Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. При локализации флегмоны в нижнем отделе — задним доступом через трехглавую мышцу (см. рис. 9.3).

В верхней трети плеча разрез кожи производят, учитывая проекцию наружной плечевой борозды, начинают его над дельтовидной мышцей, рассе-кают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию плеча над латераль-ной головкой трехглавой мышцы кзади от наружного фасциального узла плеча. Отводят кзади латеральную головку трехглавой мышцы, кпереди плечевую мышцу вместе с фасциальным узлом. Таким образом, вскрывают заднее фасциальное ложе плеча. Удаляют гной, разделяют перемычки, обсле-дуют полость гнойника, при необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) и дренируют заднюю глубокую флегому плеча.

В нижней трети заднюю флегмону плеча вскрывают срединным разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча, и продолжают его до горизонтальной линии, проведенной на 3—4 см выше локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию плеча и тупо расслаивают трехглавую мышцу по ходу ее волокон. Вскрывают заднюю глубокую флегмону, полость обследуют пальцем и дренируют. При флегмоне медиального сосудисто-нервного пучка плеча разрез кожи проводят по внутренней плечевой борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы. Через фасциальное ложе двуглавой мышцы расслаивают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка плеча и вскры-вают флегмону.

1. Локализация и распространение гнойных процессов в локтевой области. Флегмона локтевой ямки

1. Границы локтевой области проходят на 6 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча. Поверхностная фасция слабо выражена. Собственная фасция является продолжением фасции плеча, которая в лок-тевой области представляет плотную мембрану. Она прикрепляется ко всем костным выступам (мыщелкам, локтевому отростку, заднему краю локтевой кости), на передней поверхности фасция прикрепляется к lacertus fibrosis,

   m. bicipitis biachii. В переднем отделе локтевой области сходятся 3 фасциаль- ных ложа: переднее и наружное ложа предплечья и ложе сгибателей плеча. Между мышцами — сгибателями и разгибателями предплечья, которые начи-наются от надмыщелка плеча, находятся двуглавая и плечевая мышцы. Эти три мышечных образования создают углубление—локтевую ямку, в которую открываются сверху внутренняя и наружная борозды плеча, а в нижнем отделе из ямки начинается лучевая бороздка и локтевой канал.

   Локтевая ямка представляет собой пирамиду, вершиной которой является стык сухожилий двуглавой и плечевой мышц. Длина ямки 4—5 см, ширина 3—4 см, высота 3—4 см. Ямка выполнена жировой клетчаткой и прикрыта плотной фасцией.

   274

   По внутренней борозде плеча в локтевую ямку входят плечевая артерия, вены и срединный нерв. Лучевая артерия выходит через лучевую бороздку, а локтевая — через локтевой канал и далее продолжается в локтевую борозд-ку, где встречается с локтевым нервом. Срединный нерв через отверстие в круглом пронаторе выходит в межмышечное (среднее) клетчаточное прост-ранство переднего фасциального ложа предплечья.

   С передним фасциальным ложем плеча клетчатка локтевой ямки сооб-щается по ходу параневральной клетчатки лучевого нерва, с задним ложем предплечья — по ходу глубокой ветви лучевого нерва, с наружным ложем предплечья клетчатка сообщается через межмышечную щель между мышца-ми — супинатором, длинными и короткими лучевыми разгибателями кисти. Локтевая ямка сообщается с передним ложем предплечья по ходу клетчатки лучевого нерва и локтевых сосудов.

   Флегмона локтевой ямки. Эту флегмону, которая чаще всего бывает вторичной вследствие распространения гноя с плеча, предплечья или из локтевого сустава, вскрывают срединным разрезом. Рассекают кожу, подкож-ную клетчатку. Если промежуточная вена локтя расположена ближе к одному из полюсов разреза, ее отводят крючком, а если проходит в центре, то перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают локтевую фасцию по длине кожного разреза и вскрывают локтевую ямку. Гной удаляют, полость гнойника осматривают и обследуют пальцем. При наличии гнойных затеков на плечо, предплечье их вскрывают дополнительными разрезами и дренируют. Если флегмона локтевой ямки явилась следствием прорыва гноя из сустава при гнойном локтевом артрите, отверстие в капсуле сустава расширают, чтобы обеспечить хороший отток гноя. После промы-вания полости растворами протеолитических ферментов, антисептиков ее дренируют.

   
   

2. Локализация и распространение гнойных процессов в области предплечья

Фасция плеча переходит в локтевую фасцию и затем в фасцию пред-плечья. Собственная фасция предплечья является продолжением фасции плеча, которая в локтевой области подкреплена lacertus fibrosus и соединительно-тканными образованиями в области выступающих костных образований, к которым прикрепляется фасция. Фасция предплечья по задней поверхности плотно сращена с задним краем локтевой кости. Перегородки, которые отходят от фасции предплечья, вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют фасциально-мышечные ложа предплечья: переднее, на-ружное и заднее. Переднее ложе (ложе сгибателей) разделяется фасциальным листком, идущим параллельно собственной фасции на поверхностное и глубо-кое ложа сгибателей. Переднее ложе отделяется от заднего лучевой и локтевой костями и межкостной перегородкой, а от наружного — фасциальной перего-родкой, которая отходит от собственной фасции предплечья и прикрепляется к лучевой кости (рис. 9.5; 9.6).

Ложе сгибателей начинается на границе линии, соединяющей мыщелки плечевой кости. В поверхностном ложе сгибателей расположены m. palmaris longus, т. flexor carpi ulnaris, m. pronator teres, т. flexor capri radialis, m. flexor digitorum superficialis. В поверхностном ложе, в лучевой борозде под собст-венной фасцией предплечья проходят лучевые артерия и нерв. С внутренней стороны предплечья, под локтевым сгибателем кисти (локтевая борозда) проходят локтевые артерия и нерв.

18*

275

Рис. 9.5. Фасциальные межмышечные ложа верхней конечности.

1—ложе разгибателей плеча; 2 — плечевая кость; 3 -ложе плечевой мышцы; 4 — ложе двуглавой мышцы; 5 — лучевой нерв; 6 — латеральное мышечное ложе предплечья; 7 — лучевая артерия; 8 -canalis carpalis; 9 — ложе тенара; 10—ложе гипо- тенара; 11 —локтевая артерия; 12- -глубокое ложе сгибателей; 13 — влагалище локтевой артерии; 14— ложе сгибателей пред-плечья; 15 — глубокая ветвь лучевого нерва; 16—сосудисто- нервный пучок в медиальной борозде плеча.

Рис. 9.6. Фастщальные ложа предплечья (поперечный срез).

1 -поверхностное ложе сгибателей; 2 — ложе разгибателей; 3 — боковое ложе мышц предплечья; 4 — лучевые артерия и нерв; 5—межкостные артерия и нерв; 6 — глубокое ложе сги­

бателей.

276

В глубоком ложе сгибателей заключены m. flexor digitorum profundis, т. flexor pollicis longus, т. pronator quadratus. В глубоком ложе проходят

1. medianus, a. interossea anterior и п. interosseus anterior.

   От собственной фасции по направлению к лучевой кости отходят передняя и задняя межмышечные перегородки. Передняя перегородка в верхней трети предплечья расположена между m. brachioradialis и т. pronator teres и при-крепляется к фасциальному футляру m. supinator, а в дистальных отделах предплечья перегородка прикрепляется к лучевой кости и проходит в средней трети между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis, в нижней трети перегородка проходит между m. flexor pollicis longus и т. extensor carpi radialis longus et brevis. Задняя межмышечная фасциальная перегородка предплечья проходит между m. extensor digitorum communis и т. extensor carpi radialis brevis и прикрепляется к лучевой кости; в проксимальном отделе она прикреп-ляется к наружному надмыщелку плеча, в дистальном — к капсуле локтевого сустава.

   Переднее фасциальное ложе предплечья ограничено с наружной стороны передней межмышечной перегородкой; спереди и снаружи — собственной фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости; сзади — локтевой и передней поверхностями лучевой кости и межкостной перепонкой.

   Наружное фасциальное ложе ограничено с внутренней и задней стороны передней и задней межмышечными перегородками и с наружной стороны собственной фасцией плеча.

   Заднее фасциальное ложе ограничено спереди локтевой и лучевой костями и межкостной перегородкой, сзади и изнутри собственной фасцией предплечья и снаружи — задней межмышечной перегородкой.

   В переднем фасциальном ложе различают ряд клетчаточных пространств и щелей, которые имеют большое значение в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов на предплечье.

   Поверхностная клетчаточная щель расположена между собственной фас-цией предплечья и поверхностным сгибателем пальцев кисти.

   Межмышечная клетчаточная щель предплечья расположена между фас- циальными футлярами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти, изнутри щель замыкается фасциальным футляром локтевого сгибателя кисти, а снаружи фасциальным узлом, который образован слиянием собственной, глубокой фасции и передней межмышечной перегородкой. Это самое большое клетчаточное пространство, в котором расположены срединный нерв, средин-ная артерия и вены. В проксимальном отделе оно переходит в локтевую ямку, в дистальном по ходу клетчатки, окружающей срединный нерв, сообщается со срединным ладонным пространством через костно-фиброзный канал запястья, а через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти — с глубоким фасциальным ложе сгибателей, с клетчаточным пространством Пирогова.

   Клетчаточное пространство Пирогова расположено в нижней трети пе-реднего фасциального ложа предплечья. Оно ограничено локтевой и лучевой костями, межкостной перепонкой и квадратным пронатором сзади, а спере-ди — глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца; с наружной стороны сухожилием плечелучевой мышцы и собственной фасцией предплечья (лучевой фасциальный узел); внутреннюю границу образуют локтевой сгибатель кисти и собственная фасция предплечья у места прикреп-ления ее к локтевой кости (локтевой фасциальный узел). Длина пространства Пирогова 6—7 см, ширина 3—5 см. В нижнем отделе глубокого клетчаточ- ного пространства расположены проксимальные отделы лучевой и локтевой синовиальных сумок. Непосредственного сообщения срединного ладонного

   277

   пространства с пространством Пирогова не имеется, они изолированы фас-циальной перемычкой, которая отходит от фасциального футляра глубокого сгибателя пальцев и прикрепляется к сумке лучезапястного сустава. Прост-ранство Пирогова сообщается со средним клетчаточным пространством предплечья через щелевидное пространство между глубоким сгибателем паль-цев и длинным сгибателем большого пальца кисти.

   Распространение гнойно-воспалительных процессов с кисти в пространст-во Пирогова происходит при гнойном расплавлении лучевой или локтевой синовиальных сумок. Из срединного ладонного пространства воспалительный процесс по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевые сосуды, распространяется в срединное клетчаточное пространство и далее в глубокое клетчаточное пространство Пирогова по межмышечной щели.

   Ладонная мышечно-межкостная щель ограничена сзади межкостной пере-мычкой и костями предплечья и спереди глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца кисти и квадратным пронатором. Узкая щель содержит клетчатку и передний межкостный сосудисто-нервный пучок. По ходу клетчатки, сопровождающей переднюю и заднюю межкостные артерии, через отверстия в межкостной перемычке сообщается с тыльной межкостно-мышечной клетчаточной щелью, а спереди — с пространством Пирогова.

   В заднем фасциальном ложе предплечья заключены разгибатели пред-плечья и кисти. Между межкостной перепонкой спереди и слоем глубоких мышц тела предплечья расположена тыльная межкостно-мышечная клетча- точная щель, которая по ходу задней и передней межкостных артерий через отверстия в межкостной перегородке сообщается с ладонной мышечно-меж- костной щелью переднего фасциального ложа предплечья.

   В наружном фасциальном ложе предплечья расположены плечелучевая мышца, короткий лучевой разгибатель кисти, длинный лучевой разгибатель кисти. Передняя межмышечная перегородка разделяет внутреннее и наруж-ное фасциальные ложа. В расщеплении фасциальной перегородки проходят лучевая артерия и сопровождающие ее вены, окруженные жировой клетчаткой. Фасциальное влагалище лучевых сосудов лежит в лучевой борозде, которая расположена между передним и наружным ложами и ограничена с наружной стороны лучевой артерией, а с внутренней — круглым пронатором. Лучевая борозда простирается от локтевой ямки до лучезапястного сустава.

   Наружное фасциальное ложе слепо заканчивается в дистальном отделе, а в проксимальном сообщается с клетчаткой локтевой ямки.

   Различают следующие флегмоны предплечья в зависимости от топогра-фии фасциально-клетчаточных пространств и сообщения их с клетчаточными пространствами кисти и плеча:

   1. флегмоны переднего фасциального ложа: а) поверхностная субфас- циальная флегмона локализуется между собственной фасцией предплечья и поверхностными сгибателями; б) межмышечная ладонная флегмона пред-плечья (флегмона средней клетчаточной щели); в) флегмона пространства Парона — Пирогова; г) ладонная межкостно-мышечная флегмона;

   2. флегмона заднего фасциального ложа: а) межмышечная флегмона разгибателей предплечья; б) тыльная межкостно-мышечная флегмона; в) флегмона наружного фасциального ложа.

Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгиба-телями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, распространяется вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное

278

ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из средин-ного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки — по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плечевой артерии.

Ладонная межкостно-мышечная флегмона по ходу межостной артерии может распространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышеч- ное клетчаточное пространство.

1. Глубокие флегмоны предплечья

1. 
   

   Межмышечная ладонная флегмона. Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья (см. рис. 9.4). Разрез кожи проходит между m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри, и проникают в среднее клетчаточ-ное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затеков, которые могут распростра-няться кверху до локтевой ямки, что требует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования. Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При наличии глубокого затека следует вскрыть ладонную межкостно- мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья.

   Флегмона пространства Парона—Пирогова. При вскрытии гнойника вы-полняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья (см. рис. 9.4). Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловид-ного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пиро-гова. Разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза отпре- паровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположе-ны в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. Отсекают по линии разреза волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, приподни-мают мышцу — отводят ее кпереди и проникают в пространство Парона — Пирогова. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении: для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

   Вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны по Войно- Ясенецкому. Доступ к ладонному межкостно-мышечному пространству обес-печивает срединный разрез, как это изложено при описании доступа к меж-мышечной флегмоне. Недостатком этого доступа является то, что он прохо-дит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необходимо наложение контр-апертуры.

   Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путем и обеспечивает хорошие условия дренирования. Разрезы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов

   279

   Канавела при вскрытии флегмоны пространства Парона — Пирогова). Рассе-кают кожу, подкожную клетчатку с локтевой стороны, обнажают и отводят локтевой сгибатель кисти и по передней поверхности локтевой кости прони-кают в межкостно-мышечную щель.

   Разрезом кожи и клетчатки по лучевому краю предплечья обнажают плечелучевую мышцу и отводят ее кпереди, по длине разреза отсекают от лучевой кости мышечные волокна длинного сгибателя большого пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Мышцы отслаивают от кости и отводят кпереди, проникают в ладонное межкостно-мышечное клетчаточное прост-ранство. Тщательное обследование клетчаточного пространства позволяет определить наличие гнойных затеков. Наиболее опасны гнойные затеки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затеки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.

   Вскрытие задней (тыльной) межкостно-мышечной флегмоны. Разрез кожи проходит по средней линии разгибательной поверхности предплечья в средней трети. Рассекают фасцию предплечья и общий разгибатель пальцев. Разводят рассеченную мышцу, под которой может скапливаться гнойный затек, рас-пространившийся по ходу клетчатки, сопровождающей глубокую ветвь луче-вого нерва и задние межкостные сосуды. Рассечение длинного разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, у края локтевой кости позволяет подойти к задней поверхности межкостной мембраны.

   Вскрытие флегмон латерального фасциально-мышечного ложа. Локализа-цией флегмон в этой области является паравазальная клетчатка, расположен-ная по ходу лучевых сосудов и нервов. Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости. Разрез производят по проекционной линии лучевой артерии. В верхней трети производят разрез длиной 8—10 см, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и обнажают плечелучевую мышцу, которую оттягивают кнаружи, вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней трети флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцами и лучевым сгибателем кисти. Флегмону паравазальной клетчатки (по ходу лучевых артерий и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции сосуда (линия, проведенная от внутрен-него мыщелка плеча к гороховидной косточке). Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгиба-телем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затеки и дренируют.

   
   

2. Локализация и распространение гнойных процессов в области кисти

1. 
   

   Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкие и многообразные функции обусловили специфику кожи и подкожного жирового слоя. Кожа ладонной поверхности плотна, малоподвижна, лишена волосяных луковиц и сальных желез; эпителий рогового слоя состоит из нескольких десятков клеточных рядов, которые служат защитным панцирем, предохраняющим кисть от травмы. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев пред-ставлена в виде отдельных жировых долек, заключенных между фиброзными пучками, которые идут от собственно кожи к надкостнице ногтевой фаланги и к предвлагалищной фасции на основной и средней фалангах. На ладони фиброзные перемычки делят жировую клетчатку на отдельные каналы. В об-ласти тенара и гипотенара клетчатка утрачивает ячеистое строение.

   280

   

   Рис. 9.7. Фасциальные пространства ладони.

   1 — латеральное пространство (ложе тенара); 2—ложе ги- потенара; 3 — срединное ладонное пространство; 4 — лок-тевая артерия; 5 — canalis carpalis; 6 — поверхностная ла-донная артериальная дуга; 7—срединное ладонное про-странство.

   
   

   Такое строение жировой клетчатки имеет важное практическое значение: рас-пространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброз-ными перемычками, создаются условия для распространения инфекции в глубину, поэтому гнойно-воспалительные процес-сы в области кисти и пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исклю-чают возможность проведения инфиль- трационной анестезии на ладонной по-верхности пальцев и кисти, так как рас-пространение вводимого анестетика огра-ничено вертикальными фиброзными пе-ремычками.

   Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растяги-вается и собирается в складки. Подкожная жировая клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани.

   Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья. В об-ласти возвышений I и V пальцев фасция представляет собой тонкий листок, покрывающий мышцы тенара и гипотенара. В средней же части ладони расположена плотная треугольная пластинка — ладонный апоневроз, который делит среднюю часть ладони на 2 этажа: над- и подапоневротическое ладон-ные пространства.

   От лучевого и локтевого краев ладонного апоневроза отходят к глубокой фасции соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на 3 отдела: области тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство (рис. 9.7). Дистальная часть ладонного апоневроза делится на 4 продольных пучка, которые переходят на ладонную поверхность II— V пальцев и вместе с кресто-образными и кольцевыми связками образуют костно-фиброзные каналы для сухожилий сгибателей пальцев. Продольные соединительнотканные пучки апоневроза на уровне пястно-фаланговых суставов соединяются между собой поперечными эластическими волокнами, образуя при этом отверстия. От апоневроза в сагиттальном направлении идут перегородки, две из них при-крепляются к поперечной связке головок пястных костей. Таким образом, между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перего-родками и поперечной связкой головок пястных костей образуются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.

   Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти.

   Между глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мы-шечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой

   281

   (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50% случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.

   Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной обо-лочкой. По краям она ограничена межфасциальными сращениями, кнаружи широко сообщается с клетчаткой первого межпальцевого промежутка, по ходу локтевой артерии—с клетчаткой гипотенара, дистально через комиссураль- ные отверстия — с клетчаткой межпальцевых промежутков. В поверхностной клетчаточнои щели располагается поверхностная артериальная дуга ладони и ветви срединного нерва.

   На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. От срединного ладонного пространства ложе отграничено внутренней межмышечной пере-городкой. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в средин-ное ладонное пространство.

   Наружное фасциальное ложе, содержимым которого являются образо-вания тенара, с внутренней стороны отграничено от срединного ладонного пространства наружной межмышечной перегородкой, представленной лист-ком фасции, который прикрепляется к III пястной кости, с наружной стороны местом прикрепления фасции служит боковая поверхность I пястной кости. Дистально наружное ложе продолжается в первый — второй межкостные промежутки. Через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный про-цесс из области тенара может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый — второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти — на тыл кисти.

   На тыльной поверхности кисти расположены две фасции — поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья, с лучевого и локтевого краев кисти переходит соответ-ственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клетчаточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.

   Сухожилия сгибателей пальцев расположены в сухожильных влагалищах, представленных плотной фиброзной тканью, которая по боковым поверх-ностям сращена с надкостницей фаланг. Сухожильные влагалища представ-ляют собой замкнутые костно-фиброзные полости, которые начинаются от II — IV пястно-фаланговых сочленений и заканчиваются у оснований ногтевых фаланг (рис. 9.8). Условной проксимальной границей влагалищ служит ди- стальная ладонная складка. Изнутри фиброзное влагалище выстлано синови-альной оболочкой, которая покрывает и сухожилия (висцеральный листок). Таким образом, между листками образуется замкнутая полость, в которой находится незначительное количество синовиальной жидкости, выполняющей роль смазки. К задней поверхности сухожилий подходит брыжейка (meso- tenon), в которой находятся питающие сухожилие кровеносные сосуды. Сухо-жильные брыжейки фиксированы на середине каждой фаланги (рис. 9.9). Проксимальный и дистальный концы влагалищ II — IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища

   282

   
   

   

   
   

   Рис. 9.8. Сухожильные влагалища ладонной поверхности кисти.

   1—a. ulnaris; 2— п. ulnaris; 3 — os pisiforme; 4—vagina synovialis communis mm. ilexorum; 5 — m. flexor digiti minimi brevis; 6— m. opponens digiti minimi; 7 — m. abductor digiti minimi; 8 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 9—vagina fibrosa digiti minimi; 10 — vaginae synovialcs tendinum digitorum manus; 11—fascia antebrachii; 12 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 13 —a. radialis; 14 — vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis; 15 — m. abductor pollicis longus; 16 — m. abductor pollicis brevis; 17 — m. flexor pollicis brevis; 18 — m. abductor pollicis; 19 — mm. lumbricalcs.

   283

   

   Рис. 9.9. Поперечный срез пальца кисти на уров-не средней фаланги.

   1—подкожная клетчатка; 2 —полость синовиального влагалища; 3 — перитенон; 4 — фиброзное влагалище; 5 — сухожилие разгибателя; 6—эпитенон; 7 — сухожи-лия сгибателей; 8 — мезотенон; 9 — тело костной фа-ланги.

   
   

   
   

   равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к некрозу его. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища. Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Проксимальная граница лучевой и локтевой сумок располагается на 2—3 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Локтевая синовиальная сумка значительно шире лучевой, она расположена под ладон-ным апоневрозом и в виде муфты охватывает сухожилия сгибателей II — IV пальцев и далее проходит через канал запястья, тесно соприкасаясь с лучевой сумкой. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячивают­

   ся в межфасциальное пространство Пирогова.

   Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II — IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное про-странство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую сино-виальные сумки и далее в пространство Пирогова. Наиболее грозным ослож-нением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в во-спалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. При наличии вирулентной инфекции, несвоевременном обращении больных или нерадикальном хирургическом вмешательстве создаются благоприятные усло-вия для распространения воспалительного процесса. Гнойный экссудат в про-ксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосред-ственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую. Своевременно и правильно проведенная операция с учетом топо-графии синовиальных влагалищ ладонной поверхности кисти с последующей комплексной терапией является необходимым условием успешного лечения U-образных флегмон кисти.

   Сеть лимфатических сосудов пальцев представлена поверхностными и глубокими капиллярами, которые, сливаясь, образуют лимфатические сосуды. Последние идут по боковым поверхностям пальцев до межпальцевых проме-жутков и затем переходят на тыльную поверхность кисти. Лимфатические

   284

   сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется двумя путями: 1) непосред-ственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапяст- ного сустава; 2) лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лим-фатическую сеть, которая в свою очередь соеди-няется с лимфатическими сосудами тыльной по-верхности кисти. Такое направление оттока лим-фы с учетом строения подкожной жировой клет-чатки кисти (плотная, фиксированная — на ладо-ни; рыхлая, подвижная — на тыле кисти) объясня-ет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при наличии воспалительного очага в области ладони.

   Разрезы на ладони и пальцах кисти следует проводить с учетом проекции важных анатоми-ческих образований — сосудов и нервов. Поверх-ностная ладонная артериальная дуга расположе-на под ладонным апоневрозом и проецируется на уровне средней трети пястных костей. Глубокая

   
   

   

   
   

   Рис. 9.10. «Запретная зона» кисти (заштрихована).

   ладонная артериальная дуга расположена под сухожилиями сгибателей паль-цев и проецируется между тенаром и гипотенаром, несколько дистальнее кожной складки запястья. Следует также учитывать наличие «запретной зоны» — места прохождения и деления на ветви срединного нерва (рис. 9.10).

    

   
   

2. Операции при гнойных заболеваниях кисти

1. Для оперативных вмешательств на кисти и пальцах, учитывая тонкое анатомическое строение и функциональные особенности органа, следует ис-пользовать глазные инструменты (остроконечные глазные скальпели и ножни-цы, пинцеты с тонкими браншами), а также малые кожные крючки, мягкие иглодержатели и др. Это позволяет производить необходимого размера разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособ-ным тканям, полностью удалять некротизированные ткани, обеспечивать условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа. Для спокойного выполнения операции, хорошего осмотра тканей, полной некрэк- томии следует оперировать, наложив жгут на основание пальца (резиновую трубку накладывают на основание пальца и фиксируют ее зажимом, как при анестезии по Оберсту—Лукашевичу).

   Предложено большое число различных оперативных доступов и разрезов при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти. Это вызвано желанием найти наименее травматичный, максимально щадящий доступ, который в то же время обеспечивал бы достаточно полную некрэктомию и хорошую эвакуацию гнойного отделяемого.

   Несмотря на разнообразие и некоторые непринципиальные различия, все методы в конечном итоге имеют целью снять напряжение, отечность воспа-ленных тканей, создать отток гнойного отделяемого и улучшить поступление антибактериальных препаратов непосредственно к гнойному очагу. Вскрытие

   285

   гнойного очага приводит к спадению отека окружающих тканей и тем самым предупреждает возможность возникновения сухих некрозов подкожной клет-чатки.

   
   

   1. . Панариции

При хирургическом лечении гнойных заболеваний пальцев В. Ф. Войно- Ясенецкий наиболее рациональным считал срединное рассечение тканей. По мнению автора, разрез должен доходить до кости, при этом следует «напра-вить нож из этого разреза вправо и влево параллельно поверхности кожи и перерезать поперек те фиброзные пучки, которые повинны в напряжении тканей». Сам автор, как и другие сторонники этого метода, исходил из принципа широкого дренирования раны, обеспечивающего необходимые усло-вия для активной эвакуации гнойного отделяемого. Широкие разрезы по середине ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца дают возможность осмотреть все отделы соответствующей фаланги. Сокращение кожи, а также придание пальцу положения легкого сгибания способствует зиянию раны, предотвращая этим задержку раневого отделяемого. В этом, несомненно, заключается преимущество доступа. Однако метод В. Ф. Войно-Ясенецкого в настоящее время не имеет широкого применения. Анатомо-физиологические особенности кисти требуют более бережного отношения к ее элементам, осторожного манипулирования с тканями, так как от этого зависит функцио-нальная пригодность органа. Поэтому метод В. Ф. Войно-Ясенецкого, не-смотря на некоторые положительные стороны, имеет ограниченное примене-ние при лечении гнойно-некротических процессов в области пальцев, так как он приводит к формированию грубых, спаянных с костью и сухожилиями рубцов, значительно ограничивающих движения пальца, к нарушению осяза-тельной способности фаланги, деформации пальца и др. Метод применяют только при запущенных гнойно-некротических процессах, пандактилитах, когда функциональная пригодность пальца в будущем весьма сомнительна, а ликвидация гнойных затеков требует широкого рассечения ткани.

Подкожный панариций (рис. 9.11). Операция Клаппа при подкожном па-нариции ногтевой фаланги имеет целью раскрыть гнойный очаг на всем протяжении путем иссечения участка кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей. Сам автор так характеризовал предложенный метод и объяснял его преимущества перед линейными сечениями тканей при подкожных панарициях ногтевой фаланги:

«Вертикальный разрез похож на прорезь в копилке, тогда как очаг после тангенциального удаления похож на горшок, с которого сняли крышку». Основываясь на клинических наблюдениях, Р. Клапп, кроме предложенного им тангенциального разреза, рекомендует удалять все некротические ткани, так как нагноение продолжается до тех пор, пока не закончится некролити- ческий процесс.

Не одно поколение хирургов с успехом применяли метод Клаппа в лече-нии гнойных заболеваний пальцев. И в настоящее время этот способ имеет много сторонников, так как действительно при зияющей ране обеспечивается отток и создаются благоприятные условия для непосредственного контакта

Рис. 9.11. Виды панарициев. >

1—подногтевой панариций; 2— паропихия; 3, 4 — наронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8—сухожильный панари-ций; 9—суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11—секвестрация концевой фаланги; 12 — напдактилит.

антибактериальных препаратов с возбудителями инфекции. В то же время иссечение мякотной подушечки фаланги с заключенными в ней нервными окончаниями приводит в дальнейшем к тому, что палец лишается очень важной осязательной функции. Образующиеся после операции грубые, смор-щивающие ладонную поверхность фаланги рубцы в значительной мере огра-ничивают функцию пальца. В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги или значительном истончении эпидермиса над зоной наиболее выраженной воспалительной реакции (ги-перемия, отек, флюктуация с просвечивающим через кожу гноем).

Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 9.12). Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клап-пом парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирую-щий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи стоят несколько дней, так как длительное их пребывание приводит к образованию грубых рубцов, в дальнейшем на фоне рубцового изменения тканей наблюдается полная ликвидация острого воспалительного процесса, но длительно страдает функ-ция пальца.

Л. Г. Фишман считал целесообразным с целью предупреждения прежде-временного слипания краев раны экономно иссекать ее края. Такая операция позволяет свободно и менее болезненно проводить перевязки, не опасаясь раннего слипания краев раны. Однако, как показывает клинический опыт, нет необходимости в дополнительном иссечении краев раны при вскрытии гной-ных очагов пальца. Кожа вследствие ее эластичности при рассечении гнойного очага сокращается, края раны при этом несколько расходятся. После раздви-гания краев острыми крючками можно легко произвести ревизию гнойно-не-кротической полости, иссечь некротические ткани и дренировать рану

(рис. 9.13). Иммобилизация пальца в по-ложении легкого сгибания способствует зиянию раны и, следовательно, хорошему оттоку отделяемого. Последующее целе-направленное лечение, местное и общее, приводит к ликвидации воспалительного процесса. Введенные в полость гнойника дренажи предупреждают преждевремен-ное склеивание краев раны. При такой тактике исключается дополнительное ис-сечение кожи при вскрытии гнойных оча-гов на пальцах.

288

Рис. 9.12. Разрезы при подкожном панариции. Ли-нейно-боковые разрезы в области средней и основ-ной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах.

Рис. 9.13. Окончатый дренаж.

а— общий вид; б -введение дренажа в раневой канал; в — промывание раны через дренажную трубку; г — извлечение дренажа.

Для вскрытия панарициев дистальных отделов пальцев применяется овальное сечение ногтевых фаланг. При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключенной в ней костью, большая—ладонную мякотную подушечку. Этот метод имеет ряд положительных сторон. Во-первых, доступ позволяет свободно осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткани, во-вторых, что особенно важно, при этом доступе сохраняется чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойного отделяемого. Однако этот метод имеет один существенный недостаток, который ограничи-вает его широкое применение. После полного заживления раны образовав-шийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части («рот акулы»). Деформированная фаланга с большим, спаянным с надкостницей рубцом приводит к ограничению функции пальца. Поэтому применение такого разреза целесообразно лишь в тяжелых, запу-щенных случаях подкожного панариция с вовлечением в процесс кости ногтевой фаланги.

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет тре-бованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается.

Кожный панариций. Лечение кожного панариция не представляет трудно-стей. Оперативное пособие сводится к рассечению отслоенного выпотом

289

19 104

Рис. 9.14. Операции при паронихии (а, б, в), разрезы при эпонинихии (г) и паронихии, распростра-нившейся под ногтевую пластинку (д).

эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всем протяжении отслоенный эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего в глубину, необходимо вскрыть запонкооб- разный подкожный панариций.

Паронихии. Подногтевой панариций (см. рис. 9.11). При паронихии в зави-симости от локализации гнойного фокуса применяются клиновидные, П-об- разные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновре-менно со вскрытием паронихии необходимо резецировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничи-вает трудоспособность больных на длительное время.

Исходя из указанных соображений, при локализованных формах подног- тевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластин-ки (рис. 9.14). Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необ-ходимо удалить последнюю для того, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластин-ки, как это наблюдается при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластин-ку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пла-стинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров

Рис. 9.15. Операции при подногтсвом панариции. j.

а--трепанация ногтевой пластинки (1, 2); б — клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела (1, 2); в--удаление ногтевой пластинки (1, 2); г — операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика: 1 — разрезы кожи, 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика, 4 — окончательный вид ногтя после операции.

гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдается при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя (рис. 9.15). Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания его раствором антисептиков накладывают повязку с мазью на

водорастворимой основе.

Гнойные тендовагиниты. Известно, что при гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию воспалительного процесса, тромбозу сосудов, некрозу сухожилия. Сдавление воспалительным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омерт-вение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произведенной, но технически неправильно выполненной опе-рации может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких условиях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается маце-рации, высыханию и некрозу.

Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излившегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить наличие сухожильного панариция, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влага-лища. Напряженное, флюктуирующее сухожильное влагалище характерно для острого тендовагинита. Уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагини- те.

Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50°, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопротивление, и, осто-рожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влагалище, прохождение ко-торого тоже создает умеренное сопротивление. Появление экссудата, капли гноя свидетельствуют о наличии гнойного тендовагинита. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает этого диагноза. При вскрытии влагалища выделяется незначительное количество гнойного отделяемого, но этим ликвидируется напряжение тканей, т. е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Однако не следует торопиться с иссечением на-бухшего сухожилия. Необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как сократившийся проксимальный конец сухожилия после его пересе-чения может служить источником распространения инфекции на кисть.

При сухожильных панарициях было предложено много доступов, которые отличаются видом рассечения тканей, протяженностью и локализацией (рис. 9.16). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными раз-резами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют неко-торые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял парные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза в дистальных отделах

292

ладони. Л. Г. Фишман считал целесооб-разным для вскрытия сухожильного вла-галища ограничиться двумя линейно- боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони.

Для лечения сухожильных панарициев предложено множество разрезов по сред-ней линии пальца на всем его протяже-нии, которые в настоящее время оставле-ны всеми хирургами в связи с тем, что оказались малоэффективными, хотя не-которые из этих разрезов способствуют хорошему дренированию сухожильных влагалищ, но при этом происходит бы-страя гибель обнаженных сухожилий, так как они травмируются во время перевя-зок, и, поскольку сухожилия не закрыты мягкими тканями, они высыхают, некро- тизируются, а в дальнейшем сморщива-ются. Только при значительных пораже-ниях сухожилия, когда функциональная непригодность его очевидна, т. е. при наличии некроза, можно применять сре-динные разрезы пальца. Следует пом-нить, что при гнойных тендовагинитах

Рис. 9.16. Разрезы, применяемые при су-хожильном панариции на II пальце кисти по Клаппу, на III пальце — по Рыжих — Фишману, на IV — по Канавслу, на V по Гартлю.

прерывистые разрезы Бира по средней линии пальца без пересечения межфа- ланговых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов. В этом заключаются существенный недостаток метода и нецелесообразность его применения.

1. Kanavel предлагает при гнойном тендовагините вскрывать сухожиль-ное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо заканчивающихся сухожильных влагалищ II—IV пальцев автор рекомендует продолжить разрез на ладонь.

   М. Iselin для вскрытия сухожильных панарициев II—IV пальцев применял сквозные разрезы у лучевого и локтевого краев дистального конца пястной кости по обеим сторонам пораженного пальца; он считал достаточным вскрывать лишь слепо заканчивающиеся концы сухожильных влагалищ и не делать разреза на пальцах; после рассечения тканей необходимо проводить сквозные дренажи по обеим сторонам вскрытого сухожильного влагалища.

2. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует вскрывать слепой конец сухожильно-го влагалища II—IV пальцев ладонным разрезом над головкой пястной кости. Во всех случаях, по мнению автора, необходимо после внимательного осмотра раны вскрыть сухожильное влагалище и убедиться в том, что гнойно-некроти-ческая полость хорошо дренируется.

При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза (рис. 9.17).

Гнойный тенобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье. Клини-ческая картина заболевания отличается более тяжелым течением. Оперативное

293

Рис. 9.17. Вскрытие (а) и дренирование (б) синовиального влагалища.

лечение должно быть своевременным и радикальным. При гнойном тендова- гините лучевой синовиальной сумки ее вскрывают следующим образом. Дистальный конец сумки вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основ-ной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья прокси-мально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — внутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному про- натору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дре-нажную трубку, извлекают ее по образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечности иммобилизовывают съемной гипсовой лонге- той.

При гнойном тенобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывается после рассечения кожи и под-кожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клет-чатки по всей длине наружного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напря-женную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Л. Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пирогова с целью предотвращения скопления гноя. Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх

Рис. 9.18. Разрезы, применяемые при гнойном тенобурсите лучевой и локтевой сумок. а— по Фишману; б—по Канавелу.

на 8—10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, аналогичным предыдущему.

В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия тендовагинита I пальца раньше рекомендовал рассечение сухожильного влагалища на ладони. Разрез кожи и клетчатки проводили у внутреннего края тенара. При тендовагинитах V пальца ткани рассекали на ладони в четвертом межпястном промежутке. В дальнейшем автор отказался от своего метода и перешел на лечение тендовагинитов I и V пальцев по Канавелу.

Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутреннебо- ковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При гнойных затеках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья (рис. 9.18).

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружнобоковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара вскрывается на всем протя-жении. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез может быть продолжен на предплечье.

Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскры-вают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожиль-ных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный и суставной панариции. При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После промывания сустава антисеп-тическими растворами его дренируют (рис. 9.19). В зависимости от степени

295

вовлечения в процесс хрящевой и ко-стной ткани их экономно резецируют. В послеоперационном периоде обяза-тельна иммобилизация пальца гипсо-вой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики туго- подвижности сустава наряду с регуляр-но проводимыми перевязками приме-няются также лечебная гимнастика и различные физиотерапевтические про-цедуры.

Костный панариций относится к числу серьезных видов гнойного воспа-ления кисти. Воспаление чаще локали-зуется в области ногтевой фаланги, поэтому применяются такие же разре-зы, как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего дугообразные разрезы. При вовлече-нии в процесс средней и основной фа-ланг доступ к кости осуществляется линейнобоковыми разрезами.

После рассечения кожи с клетчат-кой и опорожнения гнойно-некротиче-ской полости проводится тщательная ревизия фаланги. В зависимости от

Рис. 9.19. Дренирование при суставном па- характера поражения, наличия секвест- нариции. Прямая (а) и боковая (б) проекции, рации (краевая, центральная или то­

тальная) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или в запущенном случае — пол-ное удаление пораженной фаланги. Особо бережно нужно относиться к I паль-цу. При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохране-нию кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесообразно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространяется на оставшуюся часть кости. Кусач-ками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в преде-лах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавшего-ся дефекта кости в дальнейшем возможна регенерация, при этом функция пальца лишь незначительно ограничена в первое время после выписки больно-го на работу.

Вмешательство на кости во всех случаях необходимо заканчивать на-ложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспали-тельного процесса и появления грануляционной ткани.

Пандактилит. Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец; по мнению большинства хирургов, в любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его важнейшая функция — противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию II—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не остается надежды даже на минимальную функциональную пригодность их. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим

296

применением протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные сани-рующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей способствуют успешному лечению пандактилита. При операции необходимо раскрыть все карманы, затеки и дренировать их. Энергичный некррлиз, достигаемый применением протеолитических ферментов, создает возможность быстрого очищения гнойных ран с последующим гранулированием и эпителизацией. В период появления созревшей грануляционной ткани необходимо проводить физиотерапевтическое лечение. Комплекс указанных мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший подвижность сморщенный рубцами палец можно удалить и в более позднем периоде, если он будет служить помехой.

Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную или ладонную поверхности кисти, необходимо дренирующими разрезами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клеточные пространства кисти и в последующем провести лечение по принятой методике (см. «Флегмоны кисти»).

Флегмоны кисти

1. Локализация флегмон кисти и пути распространения гнойных процессов представлены на рис. 9.20, 9.21, 9.22. Флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей для того, чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти. В противном случае рубцы, спаянные с сухо-жилиями разгибателей, значительно ограничат их функцию. Аналогичным

   
   

   
   

   

   
   

   

   
   

   Рис. 9.22. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе (поперечный срез).

   1 —в межкостную щель; 2 — в срединное ладонное пространство; 3 — в сухожильные влагалища; 4 — в клетчатку тыла кисти; 5—мозольный абсцесс.

   
   

   образом вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти. В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов опера-тивного вмешательства (рис. 9.23; 9.24). Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный, некротизированный апоневроз необхо-димо иссечь в пределах здоровых тканей.

   Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожиль- ные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апонев-роза манипуляции необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь по-вреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можно при-бегнуть к перевязке сосудов кетгутом. Варианты дренирования представлены на рис. 9.25.

   Дистальные межпальцевые разрезы при флегмонах срединного ладонного пространства рекомендует применять М. Iselin. Недостатком дистальных раз-резов является отсутствие достаточных условий для оттока гнойного отде-ляемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину за-пястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца. Пальцем, введенным в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное пространство и с целью ревизии — на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

   1. Kanavel предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладон-ного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некроти-ческого процесса. Линейный разрез длиной 3—4 см рекомендуется проводить на уровне головок пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путем. При необходимости параллельно пер-вому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования.

   298

   
   

   

   
   

   При тяжелых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнен-ных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, автор рекомен-дует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затеки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

   Флегмоны фасциально-клеточного пространства гипотенара (рис. 9.26) необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать ее тон-кой дренажной трубкой. Своевременно предпринятый и технически правильно

   
   

   299

   

   Рис. 9.24. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства.

   1 — надапоневротическая флегмона; 2 — подапоневротическая флегмона.

   
   

   Рис. 9.25. Дренирование при флегмонах срединного ладонного пространства.

   'а—подапоневротическая (иадсухожильная) флегмона; надапоневротическая флегмона; в—подсухожильная флег­

   мона.

   
   

   300

   
   

   

   
   

   
   

   Рис. 9.26. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) флегмон тенара и гипо- тенара.

   
   

   сделанный разрез с последующими регулярными перевязками приводит к быстрому выздоровлению.

   При вскрытии флегмоны тенара (см. рис. 9.26) необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно огра-ничит функцию кисти. М. Iselin рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рас-сечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Iselin вполне удо-влетворительная. К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограни-чением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

   По методу Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюк-туации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей большой палец кисти, ликвидируют все гнойные затеки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти из-за опасности повреждения лучевой артерии.

   A. Kanavel предложил также проводить разрез в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают

   301

   
   

   

   
   

   Рис. 9.27. Дренирование комиссуральной флегмоны кисти.

   
   

   

   а б

   Рис. 9.28. Разрезы, применяемые для вскрытия (а) и дренирования (б) мозольного абсцесса.

   302

   к мышце, приводящей большой палец кисти, и опорожняют гнойную полость. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограни-чена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпястного про-межутка.

   Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти. Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных про-странствах, проекция которых соответствует «подушечкам» дистального от-дела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствую-щих межкостных промежутков.

   Разрез длиной около 2—3 см производят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссу- ральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необхо-димо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затеки (рис. 9.27). При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ли-квидировать гнойные затеки.

   В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал рассекать при комиссуральных флегмонах межпальцевые кожные складки. В условиях современной анти-бактериальной терапии это делать нецелесообразно. Необходимость в этой операции отпадает, так как вполне достаточно для хорошей эвакуации гноя сделать один или два разреза в соответствующих межпальцевых промежутках. Надо учесть, что раны межпальцевых пространств (складок) длительно заживают с образованием ограничивающего функцию пальца рубца. Комис-суральные флегмоны можно вскрывать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссу- ральном пространстве. Разрезы и дренирование раны при мозольном абсцессе представлены на рис. 9.28.

Особенности дренирования гнойных рак пальцев и кисти

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях пальцев и кисти является основой лечения. Такая тактика едина, но методика дренирования и послеоперационного лечения гнойных ран отличается разнообразием.

В качестве дренажей используются перчаточная резина, резиновые и по-лиэтиленовые трубки. Для повышения дренажных свойств повязки приме-няются гипертонический раствор хлорида натрия, раствор гипохлорита на-трия. В значительной степени возможности физической антисептики увеличи-лись при дополнении ее биологическими средствами — протеолитическими ферментами, которые, лизируя некротические ткани, способствуют быстрей-шему очищению раны от гноя и пораженных тканей.

Общее правило дренирования гнойных очагов — широкий разрез, доста-точный отток гноя применимы в полной мере к дренированию гнойных ран пальцев и кисти. В то же время анатомические особенности органа не всегда позволяют произвести широкий разрез, обеспечивающий полноценное дрени-рование. Это определяет выбор средств и методов дренирования.

Мазевые турунды, особенно при недостаточных разрезах, играют роль плотной закупоривающей пробки и способствуют задержке гнойного отде-ляемого и, следовательно, прогрессированию воспалительного процесса. Мар-левая турунда отрицательно влияет на течение раневого процесса, тем более что осуществляет дренажную функцию только в первые часы после операции.

303

При замене ее повреждаются грануляции, перевязки причиняют мучительные боли. Дренирование марлевыми турундами при гнойных заболеваниях паль-цев и кисти не должно применяться.

Резиновая полоска не прорастает грануляциями, легко и безболезненно удаляется из раны, не требует частой замены. Наряду с этими положительны-ми качествами резиновая полоска не обеспечивает быстрого отторжения некротических тканей, при таком дренаже нет условий для промывания полости гнойника растворами протеолитических ферментов и антисептиков. При запущенных подкожных и костно-суставных панарициях оправдывает свое применение окончатая дренажная трубка. Она обладает хорошей дрени-рующей функцией, дает возможность постоянно орошать гнойную полость растворами антисептиков и протеолитических ферментов, что в свою очередь способствует быстрому удалению некротизированных тканей и более быстро-му заживлению раны. Окончатый резиновый дренаж не требует замены, легко

и безболезненно удаляется из раны.

Для изготовления окончатого дренажа используют трубку диаметром до 2—4 мм. Длина ее несколько превышает поперечный размер пораженной фаланги. Боковые оконца вырезают так, чтобы они не доходили до краев раны на 1 —1,5 мм. Окончатые трубки заранее заготавливают различных размеров и хранят в растворе хлоргексидина. Дренирование окончатой трубкой произ-водят при костных, суставных, сухожильных и запущенных формах под-кожных панарициев.

Дренирование окончатым дренажем производят из парных линейно-бо-ковых разрезов. В раневой канал вводят кончик зажима Холстеда, которым захватывают и проводят в рану трубку (см. рис. 9.13). Через эту окончатую трубку в конце операции и при последующих перевязках с помощью шприца промывают рану растворами протеолитических ферментов, фурацилина, ан-тибиотиков широкого спектра действия. На рану накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Вечером того же дня промы-вание полости абсцесса повторяют. Для выполнения этой манипуляции снимать повязку необязательно. В стационарных условиях можно организо-вать капельное промывание гнойной полости антисептическими растворами через дренажную трубку. Промывание раны осуществляют в течение 3—5 дней до стихания воспалительных явлений. В дальнейшем необходимость дренирования раны отпадает. Окончатую трубку растягивают зажимами Холстеда с обоих концов до выхождения окошечек из раны. На их уровне трубку перерезают ножницами и безболезненно удаляют из раны. После этого накладывают сухую асептическую повязку.

Окончатая дренажная трубка надежно раскрывает гнойно-некротическую полость, обеспечивает отток раневого отделяемого, представляет возмож-ность для промывания и орошения гнойной полости растворами антисепти-ков, механического удаления при промываниях остатков лизированных не-кротизированных тканей. Постоянное пребывание дренажа в ране делает последующие перевязки малоболезненными. Описанный дренаж имеет зна-чительные преимущества в сравнении не только с марлевой, но и с резиновой полосками.

Дренирование сухожильных влагалищ II — IV пальцев можно осуще-ствить из боковых разрезов, не пересекая фиброзных перемычек над суставами на основной, средней фалангах и на уровне головок II — IV пястных костей. Последний разрез позволяет вскрыть слепой карман проксимального конца влагалища и, кроме того, произвести ревизию в зоне каналов червеобразных мышц через радиальные разрезы. При обнаружении гноя производят допол-нительное дренирование с тыльной стороны. Осторожно вскрыв фиброзное

304

Рис. 9.29. Промывное дренирование при лечении гнойного тендовагинита.

а— проведение проводника через сухожильное влагалище II пальца кисти; б — проведение катетера по проводнику; в — промывание раствором антисептика.

и синовиальное влагалища с обеих сторон, острыми одно- или двузубыми крючками разводят края раны. Конец зажима Холстеда проводят с одной стороны на другую над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку, что может привести к некрозу сухожилия. Зажимом захватывают окончатый дренаж и проводят над сухожилием на противоположную сторону. Таким способом через парные разрезы проводят три окончатых дренажа. Во время операции и 2—3 раза в день после операции через дренажи промывают сухожильное влагалище растворами антисептиков.

При начальных формах гнойных тендовагинитов можно использовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца из небольших поперечных разрезов у основания ногтевой фаланги и на ладони в зоне проекции проксимального конца влагалища. Через проксимальный разрез производят ревизию каналов червеобразных мышц: обнаружение гноя служит показанием для дополнительного разреза (контрапертуры) на тыльной сто-роне кисти. Дренирование осуществляют хлорвиниловыми трубками диамет-ром 1,5—2 мм с множественными боковыми отверстиями. Трубку предвари-тельно насаживают на проводник из тонкой проволоки. Дренаж вводят через проксимальный разрез сухожильного влагалища и продвигают его к дисталь- ному разрезу, выведенную трубочку фиксируют зажимом и проводник извле-кают. Во время и после операции сухожильное влагалище обильно промы-вают растворами протеолитических ферментов и антисептиков (рис. 9.29; 9.30).

Для продольного дренирования можно использовать мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями [Попкиров С, 1974].

Дренирование при гнойных тендовагинитах I и V пальцев возможно осуществить по методике М.И. Лыткина. В дистальной части синовиальные влагалища I и V пальцев вскрывают по боковой поверхности средних фаланг, а лучевую и локтевую синовиальные сумки вскрывают на предплечье (см. ранее). Через проксимальный и дистальный разрезы на глубину 2—3 см вводят дренажные трубки, которые фиксируют швом к коже и по ним осуществляют активное промывание синовиальных влагалищ растворами антисептиков во время операции и многократно в послеоперационном периоде (рис. 9.31).

При U-образной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова (рис. 9.32).

При кожном, ограниченном подкожном панариции, паронихии для дре-нирования поверхностных гнойных ран можно использовать фибринные, коллагеновые пленки, консервированную гетеробрюшину, которые применя-ют в виде аппликаций, повязки из угольного полотна и др.

306

Рис. 9.32. Проточно-промывное дренирование при U-образной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова — Парона.

а —места разрезов; б—дренирование синовиальных влагалищ 1 и V пальцев и пространства Пирогова — Парона.

содержание   ..  10  11  12  13  14  ..