ПЕРЕСАДКА КОЖИ (ХИРУРГИЯ)

 

 

Самым частым и наболее важным в практическом отношении видом пересадки тканей является пересадка кожи. Существует большое количество самых разнообразных видов свободной и несвободной (лоскутной) пересадки кожи. Однако наибольшее значение имеют различные способы свободной пересадки кожи.

Способы кожной пластики. При выборе наиболее рационального для данного больного способа пересадки кожи было бы ошибочным не учитывать ряд важных обстоятельств, а именно: характер и раз­меры раны, ее локализацию, кровоснабжение и общее состояние боль­ного. При выборе способа кожной пластики предпочтение надо отда­вать наиболее простым методам, которые в наиболее короткие сроки дадут полноценное закрытие раны.

Наиболее эффективным методом является аутопластика, так как именно при ней наблюдается истинное приживление кожных лоску­тов, в то время как при гомопластике этого не происходит и транс-

184

плантаты постепенно рассасываются. Однако аутопластика возможна лишь для закрытия относительно небольших кожных дефектов. Помимо этого, аутопластика иногда невозможна из-за тяжести состоя­ния больного, например при ожогах. Поэтому часто возникает необходимость в гомопластике с использованием кожи доноров и осо­бенно консервированной трупной кожи. Учитывая сказанное, сле­дует считать ошибочным не использовать аутопластику при неболь­ших, ограниченных раневых поверхностях и, наоборот, ее применение при больших кожных дефектах. В последнем случае показана в основ­ном гомопластика или сочетание ее с аутопластикой.

В большинстве случаев применяется одномоментная пересадка кожи. Однако ее применение у больных с большими раневыми поверх­ностями, находящихся в тяжелом состоянии, было бы ошибочным. В этих случаях показана многоэтапная пересадка кожи, причем в промежутках между операциями применяются соответствующие лечебные мероприятия по улучшению общего состояния больного (повторные трансфузии крови, усиленное белковое питание и др.). Желательно не производить повторную аутопластику до заживления донорских участков после предыдущей операции.

Отсутствие тщательно продуманного плана предстоящей пересадки кожи — нередкая ошибка в выполнении этой операции. Необходимо заранее и тщательно обдумать и решить вопросы о способе пластики (ауто-гомо-пластика), о форме, размерах и толщине трансплантата, об одномоментной или многоэтапной операции, о необходимости и размерах иссечения грануляций или рубцов, о последовательности и деталях самой операции и др. Было бы ошибочно думать, что пере­садку кожи можно производить лишь в условиях стационара — пере­садку кожи на небольшие раневые поверхности (не более 5 см в диа­метре) можно выполнять в амбулаторных условиях. При дефектах большего размера пересадка кожи в амбулаторных условиях является ошибкой.

Нельзя рассматривать пересадку кожи как небольшую операцию. Для взятия больших трансплантатов требуются наркоз (лучше — интратрахеальный), качественные дерматомы, квалифицированная ассистенция, переливание плазмозамещающих растворов и главное — владение техникой операции, поэтому к данной операции следует подготовиться как к весьма серьезной и ответственной.

Показания и противопоказания к пересадке кожи. Недооценка или незнание показаний к пересадке кожи, т. е. отказ от ее примене­ния в показанных случаях является нередкой ошибкой. В этом отношении следует помнить, что наиболее частыми показаниями к пересадке кожи являются:

1. Большие кожные раны и ожоги. Обработку каждой раны с дефектом кожи (примерно не менее 5—6 см в диаметре) необходимо закончить первичной кожной пластикой. В этих случаях кожная пластика должна рассматриваться как составная часть первичной хирургической обработки раны, наряду с другими ее элементами. При глубоких ожогах III степени часто необходимо первичное и воз-

185

можно раннее иссечение некротизированных тканей с одновременным замещением   дефекта   свободным   кожным   лоскутом.

2.     Гранулирующие и длительно  не заживающие раны.  Следует
полностью согласиться с мнением Б.  А.  Петрова  (1950),  который
указывает, что но истечении 4 недель всякая гранулирующая поверх­
ность более 5 см в диаметре нуждается в пересадке кожи. Что касается
язв,   то было бы ошибочно производить   на них   пересадку   кожи,
не устранив по возможности первоначально основной причины воз­
никновения язв (ликвидация варикозного расширения вен при вари­
козных язвах и т. п.) или специально не подготовив язвенную поверх­
ность   и  больного   при   нарушенной   трофике   (трофические   язвы).

3.     Свежие дефекты кожи, возникающие после иссечения рубцов,
опухолей, пигментных и сосудистых пятен и т. д.

Нередко наблюдается недооценка или незнание общих и местных противопоказаний к пересадке кожи, каковыми являются:

1.     Неудовлетворительная   обработка   раны,   в   результате   чего
в ране остались загрязненные размозженные ткани,  значительные
кровоизлияния или гематомы и т. п. Пересадку кожи на необработан­
ную раневую поверхность следует считать ошибкой.

2.     Клиническое проявление раневой инфекции является относитель­
ным противопоказанием, так как иногда наличие явно выраженной
микрофлоры не мешает приживлению кожных лоскутов при общем
хорошем состоянии организма. Однако крайне желательно предва­
рительно произвести цитологическое исследование раневого экссу­
дата и микрофлоры раны. В ряде случаев данные этих исследований
позволят  судить о характере   «почвы», на которую пересаживаются
кожные трансплантаты. Так, при наличии в ране гемолитического
стрептококка было бы ошибочным производить на  нее пересадку
кожи. Однако решающей все же является клиническая оценка состоя­
ния раны и организма больного в целом.

3.     Наличие патологических грануляций (бледные, вялые грануля­
ции с некротическими участками). Пересадка кожи в этих случаях
возможна лишь после улучшения состояния грануляций или их иссе­
чения.

4.     Тяжелое общее состояние больного (шок, острая кровопотеря,
анемия и др.). Однако   общее плохое состояние больного и небла­
гоприятная   картина   крови   не   являются    абсолютным    противо­
показанием к операциям, в частности при ожогах (Т. Я. Арьев, 1961;
Г. Д. Вилявин,     1963;    Т. Е. Гнилорыбов    и    А. И. Кот,     1968;
И. С. Колесников, В. И. Петров, 1964; М. И. Лыткин, 1959, и др.).

Игнорирование этих противопоказаний может повести к непри­живлению пересаживаемых кожных лоскутов, к их некрозу, нагное­нию и др. Следует, однако, помнить, что значительное первичное загрязнение раны, гной, острая кровопотеря и поздняя первичная хирургическая обработка раны не являются противопоказанием к кожной пластике — они потребуют лишь соответствующего лечения и должной оценки при решении вопроса о времени хирургической обработки раны и выборе метода пластики.

186

Отсутствие надлежащей предоперационной подготовки больного и самой раны является ошибкой, которая может повести к полной неудаче пластической операции. Предоперационная подготовка дол­жна состоять из местных мероприятий по подготовке поверхности раны к пересадке кожи и общих мероприятий, направленных на повышение иммунобиологических свойств организма.

Местные мероприятия по подготовке поверхности раны к пере­садке кожи имеют целью уменьшение воспалительных явлений, механическое очищение раневой поверхности и ее «освежение», т. е. улучшение состояния грануляций. С этой целью за несколько дней до пересадки кожи местно применяют антибиотики или антисепти­ческие вещества, местные ванны (с марганцовокислым калием или др.), ультрафиолетовое облучение, витаминизированные мазевые повязки, повязки с фурацилиновой (1 : 500), пенициллиновой мазью. При наличии в ране синегнойной палочки применяют повязки с 3% раствором борной кислоты или полимиксина и др. Ошибочно приме­нять мазевые повязки вплоть до операции, так как остатки мази на поверхности грануляций будут препятствовать приклеиванию и при­живлению трансплантатов. Поэтому применение мазевых повязок следует прекратить за 3—4 дня до операции и перейти к повязкам с физиологическим или гипертоническим раствором (25%) сернокис­лой магнезии с добавлением (в зависимости от высеваемой микро­флоры) соответствующего антибиотика. Для ускорения отторжения некротических тканей можно пользоваться протеолитическими фер­ментами (трипсин и др.). Разумеется, что в описанной подготовке не нуждаются «чистые» раны при их первичной обработке с последующей первичной кожной пластикой.

Общие мероприятия при наличии соответствующих показаний состоят обычно в полноценном белковом питании, переливании крови, эритроцитарной массы или плазмы, во вливаниях белковых гидроли-затов (аминокровин, раствор Л-103, аминорастин и др.), назначении витаминов, антибиотиков и т. п. Недооценка этих общих мероприятий является большой ошибкой.

Обезболивание. Операцию, как правило, производят под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина, но без адреналина, при­менение которого является ошибочным из-за возможного вторичного (позднего) кровотечения. В случае применения клеевого дерматома местную анестезию рекомендуется делать длинной иглой с тем, чтобы места вкола иглы находились вне пределов донорского участка, так как выделяющиеся из проколов кожи капельки раствора нейтрализуют клей (Т. Е. Гнилорыбов и А. И. Кот). При пересадке кожи у боль­ных с обширными ожогами или у детей ошибочно не пользоваться общим обезболиванием (эфирный наркоз с кислородом, закись азота).

Ошибки в технике пересадки кожи могут быть в зависимости от применяемого способа, от величины и толщины пересаживаемых кожных лоскутов и т. д. самыми разнообразными.

Общей ошибкой, возможной при любом способе кожной пластики, является нарушение асептики, что при этих операциях имеет особо

187

важное значение, учитывая недостаточную жизнеспособность пере­саженных кожных лоскутов и их малую способность к борьбе с инфек­цией. Нередкой также ошибкой в технике пересадки кожи является использование недостаточно острых или даже тупых инструментов, которое ведет к излишней или даже опасной травматизации кожных лоскутов.

Различают пересадку тонких кожных лоскутов, толщина которых не превышает 0,2—0,3 мм, лоскутов средней толщины в 0,3—0,75 мм

Рис. 5.   Донорские  участки тела для взятия транс­плантатов.

и. наконец, лоскутов во всю толщу кожи (в среднем от 0,5 до 1,0— 1,2 мм). Чаще всего пользуются кожным лоскутом промежуточной толщины (так наз. «расщепленным лоскутом»).

Кожу для пересадки можно заимствовать с любого участка поверх­ности тела. Чаще всего с этой целью используется передненаружная поверхность бедра, область живота и др. Однако было бы ошибочным не использовать и другие области (рис. 5), за исключением от­крытых частей тела, которые следует щадить из косметических соображений. Выбор донорского участка, как и все другие этапы кожной пластики, должен быть тщательно продуман. В необходи­мости этого убеждает, хотя и казуистический, но уж очень демон­стративный случай, описанный С. С. Игнатьевым (1936).

По поводу дефекта щеки (после номы) хирург успешно пересадил на лицо кожный лоскут, взятый пз груди. Впоследствии оказалось, что в состав лоскута вошла вся молочная железа, которая через несколько лет, когда девочка достигла полового созревания, развилась на щеке.

Из-за несерьезного подхода к выбору донорского участка операция из восстановительной может превратиться в калечащую. Ошибочно брать кожные лоскуты с тех поверхностей тела, на которых будет лежать больной после операции, или в области суставов, а также вблизи от раневой поверхности, на которую будет производиться пересадка.

Для взятия (иссечения) кожных лоскутов пользуются острыми бритвами или скальпелями, лезвиями от безопасных бритв и специаль­ными ножами, однако лучше всего пользоваться специальными дерматомами (например, завода «Красногвардеец», М. В. Колоколь-цева, 1947, или др.), особенно удобен электродерматом. С помощью «дерматомной техники» удается закрывать весьма большие раневые или ожоговые поверхности — до 2000—3000 смг и более (Т. Я. Арьев, Н. II. Блохин, 1955; И.О. Колесников, П. М. Медведев, 1960, и др.). По мнению ряда авторов, благодаря применению дерма-томов свободная пересадка кожи стала технически весьма простой. Пересадка больших лоскутов кожи без применения дерматома — серьезная ошибка. Применение других методов свободной пересадки кожи в подобных случаях может быть оправдано лишь при невоз­можности (по каким-либо объективным причинам) применения дерматомной пластики. В этих случаях следует вспомнить ориги­нальное и ценное предложение В. Зеткевича (1953) использовать в качестве дерматома обычную безопасную бритву 1. Подготавливая ложе для пересадки кожи, нельзя прибегать к обескровливанию с помощью жгута — это может вызвать вторичное кровотечение и отслойку трансплантата.

Участок кожи, с которого будут взяты кожные лоскуты, обмы­вается 5°о раствором мыла или бензина и несколько раз проти­рается спиртом. Ошибочно смазывать кожу йодной настойкой. Если кожа берется с помощью дерматома, то перед наложением клея ее протирают эфиром, — сухая, обезжиренная кожа лучше фиксируется. Срезанные трансплантаты не следует помещать в какие-либо жидкости (физиологический раствор, антисептические раст­воры и др.), так как это способствует смыванию фибрина и, сле­довательно, ухудшает первичное приклеивание лоскутов на месте пересадки.

Кожные трансплантаты можно пересаживать непосредственно на раневую поверхность (раны или ожоги после первичной хирурги­ческой обработки, свежая грануляционная ткань) или после предва­рительного иссечения грануляций или Рубцовых тканей. Следует избегать иссечения обширных гранулирующих поверхностей, осо­бенно при тяжелом общем состоянии больного, — это нарушает раневой барьер и травмирует больного. Не рекомендуется иссекать грануляции при пересадке кожи по поводу обширных трофических язв у пожилых людей.

1 О технике этого способа см. в ст. С. А. Полищука. Вести, хир., 1963, 7,

52—56,

189

Иссекая ткани, необходимо стремиться к образованию наиболее простой формы раневого ложа с учетом функциональных и топографо-анатомических особенностей данной области. Следует иметь в виду, что кожные трансплантаты значительно лучше приживают там, где ложе составляет соединительная ткань, хуже — на мышцах и фасциях и крайне редко или совершенно не приживают на обнаженной кости. Поэтому ошибочно пересаживать кожные лоскуты, например, на обнаженную кость — в этих случаях следует отложить пересадку до появления на кости грануляционной ткани. Края раны должны быть срезаны ровно и перпендикулярно к поверхности кожи, а иссе­чение измененных тканей — производиться строго в одном слое. Остановку кровотечения из мелких сосудов целесообразно произ­водить либо раствором сухого тромбина, порошком мелко истертой гемостатической губки с сухим тромбином и пенициллином, либо салфеткой, смоченной в горячем физиологическом растворе. Лигатуры (из тонкого кетгута) следует накладывать лишь на более крупные кровоточащие сосуды. Наложение большого количества лигатур следует отнести к числу существенных технических ошибок. Мелкие сосуды не следует перевязывать, а лишь временно сдавить их кровоостанавливающими зажимами. В случае необходимости допол­нительно прибегают к остановке кровотечения путем электроко­агуляции.

Сам пересаженный кожный трансплантат также обладает гемо-статическими свойствами. Вообще же необходимо учесть, что отсут­ствие тщательного гемостаза является существенной и нередкой ошибкой при пересадке кожи. Если иссечение грануляций не произ­водилось, то целесообразно припудрить их порошком из смеси пени­циллина (100 тыс. ЕД) со стрептомицином (200 тыс. ЕД). Разумеется, что при больших дефектах или раневых поверхностях необходимо пересаживать несколько трансплантатов.

Иссеченный кожный лоскут осторожно укладывают на раневую поверхность и равномерно придавливают его марлевой салфеткой к ране в течение 1—2 минут. В необходимых случаях лоскут укреп­ляется несколькими кетгутовыми швами (лоскуты средней толщины) или подшивается конским волосом или синтетическими нитями (капрон, лавсан и др.) к краям дефекта, не допуская при этом обра­зования складок или подвертывания краев кожи. Можно рекомен­довать введение под уложенный трансплантат смеси растворов фибри­ногена или плазмы с пенициллином и тромбина с целью гемостаза и образования тонкой биологической прослойки между кожным лоску­том и раневым ложем. Эта прослойка обеспечивает приклеивание лоскута и в то же время не препятствует его приживлению. Примене­ние каких-либо дренажей или выпускников следует считать ошибоч­ным, так как они создают условия для вторичной инфекции. Затем накладывается сухая давящая повязка и оперированной части тела обеспечивается полный покой (иммобилизация гипсовым лонгеттом, ограничение движений и др.). Отказ от иммобилизации конечности при пересадке кожи следует расценивать как ошибку.

190

Пересадка тонких (эпидермальных) кож­ных лоскутов чаще всего производится по способу Тирша, при котором используются хотя и тонкие, но большие и широкие лоскуты поверхностного слоя кожи, состоящего из эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передне-наружная поверхность бедра. После обработки операционного поля и обезболивания кожа натягивается рукой ассистента и левой рукой оператора. Тонкие лоскуты кожи срезают дерматомом, широкой брит­вой или специальным ножом. Срезание тонких кожных лоскутов требует определенного навыка. Важно срезать лоскуты не только достаточной величины, но и равномерной толщины, что достигается плавными пилящими движениями бритвы или ножа. При правильном срезе лоскута должно появляться лишь точечное кровотечение из срезанных сосочков. При известном навыке удается взять лоскуты в 10—15 см длиной и 4—5 см шириной. Можно брать несколько лос­кутов, что делает этот способ очень удобным при закрытии больших раневых поверхностей. Взятые лоскуты немедленно переносятся и укладываются на рану, где тщательно расправляются и осторожно придавливаются. Накладывается давящая повязка. На донорский участок кожи накладывается обычная повязка. Так как в области донорского участка кожи остается зародышевый слой эпителия, то заживление раневых поверхностей на месте взятия кожных лоску­тов происходит весьма быстро и без образования рубца. После при­живления пересаженных тонких кожных лоскутов получается тонкий покров, мало устойчивый к внешним механическим воздействиям. Поэтому ошибочно пересаживать такие лоскуты на ладонные или подошвенные поверхности.

Пересадка кожных лоскутов средней тол­щины, т. е. в 2/3 — 3/4 всей толщи кожи, осуществляется с помощью кожных лоскутов различной величины.

Небольшие лоскуты или кусочки кожи часто пересаживаются по способу Янович-Чайнского и Девиса. С этой целью кончик иглы от шприца (или обыкновенной тонкой швейной иглы, закрепленной в зажиме Пеана) вкалывают под очень острым углом на небольшую глубину в поверхностный слой кожи и приподнимают им в виде конуса небольшой участок кожи, который отсекается у основания острым скальпелем или бритвой с расчетом, чтобы диаметр отмечен­ного кусочка кожи не превышал 0,4—0,5 см. Отсеченные кусочки кожи переносятся на раневую поверхность, где расправляются и укла­дываются с таким расчетом, чтобы промежутки между ними не пре­вышали 0,5 см. Количество пересаживаемых кусочков кожи зависит от величины раневой поверхности, подлежащей закрытию. Пере­саженные кусочки покрываются марлевой салфеткой, и накладыва­ется слегка давящая повязка, иммобилизация. Ошибочно применять описанный способ для закрытия больших раневых поверхностей — в этих случаях показана пересадка больших кожных лоскутов. Столь же ошибочно пересаживать подобные лоскуты на лицо, так

191

как при этом получаются неудовлетворительные косметические резу­льтаты, а также на область суставов конечностей — из-за возможного возникновения рубцовых контрактур.

При необходимости пересадить большие кожные лоскуты следует пользоваться методикой «расщепленных лоскутов». Место, откуда берется трансплантат, самостоятельно эпителизируется за счет разрастания эпителия, находящегося в сальных и потовых железах, а также в выводных протоках желез, оставленных в нижнем сетчатом слое собственно кожи. Это создает возможность ис­пользовать при необходимости вторично один и тот же донорский участок.

Для иссечения трансплантата необходимо пользоваться снятым с раны шаблоном или трафаретом. С этой целью берут 2 сложенных между собою куска отмытой и стерильной рентгеновской пленки, которые прикладывают к раневой поверхности, подлежащей пласти­ческому закрытию трансплантатом. Контуры раны зарисовываются на верхнем куске пленки растворами метиленового синего или брил­лиантовой зелени, после чего нижний кусок пленки, соприкасавшийся с инфицированной поверхностью раны, выбрасывается, а из верхнего вырезается трафарет раны, который перерисовывается на кожу донорского участка.

По нарисованному контуру острым скальпелем лоскут очерчива­ется по краям и в глубину до глубокого ретикулярного слоя кожи, т. е. на 2/3—3/4 ее толщи. Иссекая лоскуты средней толщины, следует учитывать места, откуда берется кожа, так как толщина последней не одинакова в разных местах. У детей ошибочно брать трансплан­таты толще 0,15—0,02 мм. При определении размеров лоскутов приходится считаться с частой необходимостью полного ушивания вновь образованной раны в области донорского участка кожи. Поэтому, как правило, ширина лоскута не должна превышать 5—6 см, длина — 10—15 см. Пинцетом захватывают за один из углов лоскута и, натягивая его, постепенно отсекают. При иссечении трансплантата значительных размеров его удобно наворачивать либо на палец, либо вокруг скатанного бинта.

Если кожный лоскут иссечен точно в пределах сетчатого слоя кожи, то рана в этом месте эпителизируется самостоятельно и в нало­жении швов, следовательно, нет необходимости. Однако, если хирург не уверен, что лоскут взят именно в пределах сетчатого слоя кожи или у больного имеются обширные раневые поверхности и к тому же его общее состояние малоудовлетворительно, то оставление допол­нительных раневых поверхностей на донорских участках будет ошиб­кой. В этих случаях рану на месте взятия кожного лоскута следует зашить, предварительно произведя иссечение оставленного нижнего слоя кожи. Иссеченный лоскут укладывают на раневую поверхность по общим правилам и тщательно подшивают к краям дефекта кожи конским волосом, тонким шелком или капроновыми, нейлоновыми нитями. Давящая повязка из нескольких слоев марли и ваты. Иммо­билизация.

192

Для пересадки кожи во всю толщу предложены различные способы. Наиболее целесообразной является техника пересадки кожных лоскутов, иссекаемых при помощи дерматома, что осуществляется следующим образом Боковую поверхность цилиндра дерматома и отчасти его торцы равномерно покрывают тонким слоем специального клея 1; через 2—3 минуты, как только клей слегка подсохнет, эту поверхность покрывают марлевой салфеткой (марлю следует брать ровную, лишенную узлов в нитках). Марлевая салфетка плотно приклеивается к боковой поверхности цилиндра и его торцам излишки марли обрезают ножницами. После этого дерматом завер­тывают в полотенце и стерилизуют.

Накануне операции участок кожи, с которого берется трансплан­тат, моют мылом и покрывают стерильной повязкой. За 20—30 минут до операции ножи дерматома погружают в спирт и перед употребле­нием тщательно протирают и высушивают. Дерматом развертывают уже непосредственно перед операцией. Боковую поверхность цилинд­ра с плотно приставшей марлей вновь покрывают тонким слоем клея. Участок кожи, с которого берут трансплантат, протирают эфиром или спиртом и, после того как он высохнет, покрывают тонким слоем клея. Смазанная клеем поверхность кожи по форме и размерам должна точно соответствовать покрытой клеем поверхности барабана дерматома.

Неправильное, небрежное смазывание клеем барабана и кожи — частая ошибка при пользовании дерматомом. Другая обычная ошиб­ка — слишком поспешное приклеивание барабана к коже. Лишь через 3—5 минут, когда клей достаточно подсох, хирург берет дерматом в левую руку, а правой держит ручку ножедержателя. Затем часть цилиндра, обращенную к ножедержателю, плотно при­жимают к поверхности кожи. В таком положении дерматом удержи­вают примерно одну минуту, потом приподнимают кромку цилиндра с приставшей к нему кожей и медленным движением ножедержателя от себя начинают срезать лоскут кожи. Правой рукой хирург произ­водит ножом пилящие движения, а левой медленно вращает цилиндр, постепенно прижимая к коже его остальную поверхность и одновре­менно приподнимая передний край цилиндра. Так продолжают до тех пор, пока лоскут не достигает требуемой величины; тогда его отрезают скальпелем. Срезанная пластинка кожи остается приклеен­ной на марле цилиндра. Затем лоскут снимают с барабана и переносят на место пересадки. Ошибочно проявлять чрезмерную поспешность при срезании трансплантата.

Срезывание лоскута с одновременным помещением его на марлю делается для избежания сокращения и свертывания лоскута. Наряду с этой методикой применяется отделение лоскута и без использования

1 Прилагаемый заводом к дерматому клей состоит из смеси равных коли­честв 50% раствора канифоли в эфире и 3% раствора натурального каучука в эфире (рецепт М. В. Колокольцева). Этот клей должен быть достаточно густым, но в то же время легко растекающимся.

7     п/р Блинова Н. И. Хромова Б. М.                                                               

                                                                                                                                         193

марли. В случае пересадки на большие раневые поверхности на иссе­ченном кожном лоскуте хирург остроконечным скальпелем наносит в шахматном порядке необходимое количество сквозных насечек, длиною не более 2—3 мм. После этого трансплантат переносят на место пересадки и подшивают к краям дефекта частыми узловатыми волосяными швами.

При необходимости аутопластически закрыть большую раневую поверхность ошибочно было бы не использовать метод «почтовых м'арок» Сущность его заключается в том, что срезанный дерматомом трансплантат разрезают на кусочки размером примерно 2x2 см и укладывают их на рану на расстоянии 1—1,5 см один от другого. Весьма целесообразно применять этот метод при множественных небольших ранах. Следует, однако, иметь в виду, что метод «почтовых марок» дает желаемый эффект лишь при очень тщательной подготовке как самого больного, так и раневых поверхностей (Т. Я. Арьев, А. А. Вишневский, В А. Емельянов, 1965; И. С. Колесников, Эйзенрод, Люкс, Эллиот, Уоллен и др.).

Для расширения возможностей аутопластики Зинтель предложил расщеплять дерматомный лоскут (толщиною не менее 0,6 мм) по плоскости на 2—3 слоя — эпидермальный и дермальный — и переса­живать их на раневую поверхность. К сожалению, практическое применение этого заманчивого способа далеко не всегда дает желаемые результаты (И. С. Колесников и др.).

Пересадка кожи во всю толщу применяется также и в виде пер­форированных или дырчатых кожных лоскутов Доказано, что обра­зование в трансплантате небольших отверстий способствует при­живлению кожного лоскута. Благодаря растяжимости дырчатого лоскута в ширину он позволяет закрывать большие дефекты кожи, превосходящие вдвое его площадь. Следовательно, ширина трансплан­тата может быть в 2 раза меньше ширины дефекта кожи, куда он будет пересажен. Наиболее простой и доступной является техника пере­садки дырчатых лоскутов по способу И. И. Джанелидзе.

В соответствии с намеченными границами будущего трансплантата делают кожные разрезы, не проникающие в подкожную клетчатку. На одном из концов трансплантата на протяжении 0,5—1 см разрез проводят сразу через всю толщу кожи и этот участок отсепаровывают. На трансплантат во всю его ширину и длину накладывают 4-слойный марлевый тампон. Отсепарованный конец трансплантата с наложен­ным на него тампоном захватывают кровоостанавливающим зажимом (или другим аналогичным инструментом). Делая этим зажимом постепенные повороты влево, острым брюшистым скальпелем произ­водят постепенное отделение кожи от подкожной клетчатки и как бы навертывают отделяемый лоскут на зажим. Оставление на кожном лоскуте хотя бы незначительных частей подкожной клетчатки явля­ется ошибочным, так как это неблагоприятно сказывается на прижив­лении лоскута.

Получив лоскут необходимой длины, производят повороты зажима вправо и тем самым как бы разворачивают трансплантат, после чего

194

марлевый тампон срезают у самого зажима. При помощи последнего ассистент натягивает лоскут, а хирург наносит на нем остроконечным скальпелем в шахматном порядке необходимое количество сквозных насечек длиною не более 2—3 см. После этого трансплантат отсекают и переносят на место пересадки и подшивают к краям дефекта частыми узловатыми волосяными швами. Рану в области донорского участка зашивают. Кроме описанного, могут быть использованы и другие способы пересадки перфорированных лоскутов (по Б. В. Ларину, 1943;С. Л. Шнейдеру, 1944, и др.)

Пересадку дырчатого лоскута в ряде случаев целесообразно соче­тать с одновременной мобилизацией краев раны (в область которой будет пересажен лоскут) и нанесением на них ряда сквозных насечек, т. е. превращением их также в дырчатый лоскут. Такое сочетание позволяет уменьшить величину кожного трансплантата до l/i вели­чины раны, требующей пластического закрытия.

Применение перфорированных лоскутов при пластике лица является большой ошибкой из-за неудовлетворительных космети­ческих результатов. В настоящее время при возможности широкого использования «дерматомных» лоскутов показания к пересадке пер­форированных лоскутов значительно сузились. Однако полный отказ от них будет ошибочным, например, при необходимости пере­садки больших лоскутов кожи на неровные поверхности (под­мышечная впадина и т. п.).

Пересадка отторгнутых кожных лоскутов,
или реимплантация кожи по В. К. Красовитову (1947),                                должна

широко использоваться в соответствующих случаях (в первые 4—6 часов после травмы), так как результаты ее весьма положительны. Отказ от применения этого способа в показанных случаях является ошибкой. Техника этого способа состоит в следующем.

Оторванные лоскуты кожи механически очищаются от загрязне­ний, со всех сторон смазывают 5% йодной настойкой, распластывают на стерильной простыне и тщательно иссекают скальпелем всю под­кожно-жировую клетчатку. После этого кожный лоскут промывают в стерильном физиологическом растворе с пенициллином или стреп­томицином и протирают салфеткой, смоченной в том же растворе. На подготовленном таким образом кожном лоскуте кончиком скаль­пеля наносят несколько сквозных отверстий или насечек, необходи­мых для последующего оттока раневой жидкости и крови, т.е. полу­чают дырчатый кожный лоскут.

Производят первичную хирургическую обработку раны, при­пудривают ее смесью пенициллина со стрептомицином и подго­товленный дырчатый лоскут переносят на раневую поверх­ность, где и фиксируют его редкими швами. В промежутки между швами вставляют несколько тонких марлевых выпускников, не за­водя их, однако, под самый лоскут, так как это может нарушить его питание.

За последние годы все большее и большее распространение полу­чает гомопластика кожи, особенно показанная ири необ-

7*                                                                                                                                 195

ходимости пластического закрытия больших дефектов кожи, а также при комбинированной и многоэтапной пересадке кожи.

Гомотрансплантация кожи осуществляется либо в виде пересадки кожи от живых людей (доноров) по одному из описанных выше спо­собов, либо путем пересадки трупной консервированной кожи. В обоих случаях не наблюдается истинного приживления переса­женных больному кожных лоскутов — они играют лишь роль свое­образной и полноценной биологической повязки, обладающей защит­ными, стимулирующими и другими ценными свойствами. Даже вре­менное «приживление» гомотрансплантатов оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания (ожоги и др.), улучшая регенеративные процессы в ране, и выводит организм из состояния раневого истощения.

В соответствующих случаях может быть использована кожа с ампу­тированных конечностей. При консервации кожи ослабевают ее антигенные свойства, а поэтому она, будучи пересаженной, оттор­гается значительно позднее, чем лоскут кожи, взятый от доноров. В силу сказанного, целесообразнее пользоваться пересадкой трупной консервированной кожей, необходимые запасы которой в стерильных запаянных ампулах должны храниться наподобие ампул с консер­вированной кровью в любом хирургическом стационаре. Это особенно важно потому, что гомопластика трупной кожи может понадобиться при лечении обширных ожогов, когда она нередко может спасти жизнь пострадавшего. Отсутствие необходимых запасов консервиро­ванной кожи в лечебном учреждении является серьезным упущением. Следует согласиться с мнением Д. А. Арапова, И. С. Колесникова, А. Н. Филатова и других о нецелесообразности взятия кожи от живых людей, что до сих пор ошибочно практикуется некоторыми хирургами.

При гомопластике желательно подбирать консервированную кожу с учетом совместимости групп крови донора и реципиента (больного), так как, по некоторым данным, гомопластика кожи дает лучшие результаты, если донор и реципиент имеют одинаковую группу крови (Н. Н. Еланский, 1923; В. И. Попов, 1958; А. Н. Фила­тов 1958, и др.). Однако несовместимость групп крови донора и реци­пиента не следует относить к числу ошибок при пересадке кожи.

Техника операции. Первоначально производят обработку ожого­вой или раневой поверхности путем механического удаления загряз­нений, корок и гнойного отделяемого. Затем поверхность ожога промывают растворами антисептиков (например, фурацилина 1 : 1000 или др.) и орошают раствором антибиотиков. На подготовленную таким образом ожоговую поверхность укладывают куски консерви­рованной кожи человека, которые фиксируют к окружающим тканям редкими кетгутовыми швами. (Кожу, консервированную методом лиофилизации, перед операцией размачивают в физиологическом растворе с пенициллином в течение 1 часа при комнатной темпера­туре). Простое наложение гомотрансплантата на раневую поверх­ность без фиксации швами дает плохие результаты, а поэтому его следует считать ошибочным. Во время первой перевязки «неприжив-

196

шие» лоскуты удаляются, раневая поверхность промывается и оро­шается растворами антибиотиков и на нее накладываются новые лоскуты консервированной кожи.

В показанных случаях ошибочно отказываться от применения комбинированных методов кожной пластики: сочетания свободной пересадки кожи с местной пластикой или пересадкой лоскутов на ножке, сочетания ауто- и гомопластики. В последнем случае наиболее важные в функциональном отношении участки ран закрывают ауто-трансплантатами, а остальную часть раны — гомотрансплантатами. В этих случаях можно использовать и методику, предложенную Mowlem (1944) и Jackson (1954), при которой на рану попеременно укладываются ленты кожи самого больного шириною 0,35 см и донора (по 1,7 см).

Ошибки послеоперационного периода чаще всего заключаются в отсутствии наблюдения за состоянием наложен­ной повязки и в слишком ранних перевязках.

Обильное промокание повязки кровью свидетельствует о плохом гемостазе во время операции и о возможной отслойке трансплантата. В подобных случаях необходима срочная перевязка с ликвидацией источника кровотечения. Первую перевязку после пересадки ауто­пластики следует, как правило, производить лишь на 8—10-й и даже на 14-й день после операции, так как именно к этому сроку проис­ходит прочное срастание трансплантата с почвой и исключается его отслойка. Более ранние перевязки показаны лишь при обильном про­мокании повязки кровью или гноем. Однако и в этих случаях следует менять лишь верхние слои повязки. Первую перевязку следует произ­водить с максимальной осторожностью, во избежание возможности повреждения и даже снятия трансплантатов, которые еще недоста­точно прижились.

Если пересадка кожи производилась при наличии несомненной инфекции раны, то в послеоперационном периоде обязательно общее применение антибиотиков в течение 5—7 дней и более. Больному необходимо обеспечить полноценное питание, при наличии анемии сделать переливание крови и т. д. Ошибочно не назначать в после­операционном периоде строго дозированной и осторожной лечебной физкультуры (примерно с конца 2—3-й недели). После пересадки небольших трансплантатов целесообразно применение световых ванн. Если в области донорского участка были наложены швы, то при наличии натяжения кожи ошибочно снимать швы ранее 12— 15-го дня.

К осложнениям при свободной пересадке кожи относятся: час­тичный некроз пересаженных лоскутов кожи, изъязвление полностью приживших лоскутов кожи, уплотнение рубца на границе срастания пересаженной и здоровой кожи, рассасывание пересаженных лоску­тов (при аутопластике) и др. При частичном некрозе пересаженного лоскута ошибочно удалять его целиком, так как даже небольшие прижившие его кусочки будут способствовать заживлению раневой, ожоговой или язвенной поверхности,