содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Глава 4

Многие авторы пишут о ваготомии как вмешательстве про­стом и безопасном. Однако было бы большой ошибкой считать ваготомию в сочетании с дренирующей операцией или без нее операцией, лишенной осложнений. Мы здесь не имеем в виду те осложнения, которые могут встретиться при любой операции. В настоящей работе изучались не только широко известные, но и 'более редкие осложнения, наблюдавшиеся во время вагото­мии, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Кроме того, изучались операционная ле­тальность и течение раннего послеоперационного периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Из осложнений, наблюдавшихся при выполнении ваготомии и дренирующей операции на желудке, наибольшего внимания заслуживают повреждения пищевода, желудка и селезенки, а также некоторые более редкие осложнения, такие как кро­вотечение в околопищеводную клетчатку, пневмоторакс, по­вреждение грудного лимфатического протока, желчных прото­ков, некроз желудка.

Повреждения пищевода во время поисков и пересечения блуждающих нервов относятся к наиболее опасным осложне­ниям. Оставаясь иногда незамеченными, они приводят к гибели больных более чем в 70 % случаев, если вскоре не производится повторное хирургическое вмешательство. Только ранняя рела-паротомия, ушивание отверстия в стенке пищевода и дрениро­вание брюшной полости, а если необходимо—то и средостения, снижают число летальных исходов до 20 % [Paulson D. et al., I960].

Такое осложнение наблюдается, по сводной статистике R. Postlethwait и соавт. (1969), в 0,54% случаев. На 4414 опе­раций эти авторы нашли описание 24 осложнений, среди кото­рых в 3 случаях диагноз перфорации пищевода не был постав­лен и больные погибли от медиастинита и перитонита, а 21 больной подвергнут повторному хирургическому вмеша­тельству, после которого все больные выздоровели. О 5 таких больных с перфорацией пищевода, наступившей во время ваго­томии, с одним летальным исходом сообщили L. Wirthlin и R. Malt (1972). В отечественной литературе о перфорации пи­щевода во время ваготомии сообщали Ю. М. Панцырев и соавт. (1970), В. Ф. Жупан и В. Н. Сацукевич (1972). Среди наших 2003 больных, подвергшихся ваготомии, повреждение пищевода наблюдалось у 3 (0,14%). Чаще всего повреждение пищевода во время ваготомии связано с малым опытом хирурга, грубой техникой оперирования или трудностями поиска блуждающих нервов, обусловленными тучностью больного, недостаточным освещением операционного поля, а также при поисках веточек блуждающих нервов в мышечном слое стенки пищевода, чего, по нашему мнению, делать никогда не следует. Кроме того, пер­форации могут способствовать и некоторые заболевания пище­вода, такие как язвенный эзофагит и дивертикулит. Приводим наше наблюдение.

Больной, 41 года, 24.10.69 г. подвергся нами стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При поиске блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода обнаружен плотный воспали­тельный инфильтрат. При выделении пищевода из этого инфильтрата просвет его вскрылся, и в нем обнаружена больших размеров язва, дно которой оста­лось на правой ножке диафрагмы. Отверстие в стенке пищевода было ушито двухрядными швами, выполнена стволовая ваготомия. Околопищеводная клетчатка дренирована трубчатым дренажем, произведена пилоропластика по Финнею. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение в течение 6 лет не обнаружило патологических изменений желудка и пище­вода. Происхождение хронической язвы пищевода в данном случае обуслов­лено, вероятно, желудочным стазом на почве язвенного стеноза двенадцати­перстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Подобное наблюдение, но с леталь­ным исходом, описано R. McBurney (1969).

Избежать повреждения пищевода во время ваготомии можно путем исключения грубых манипуляций, производимых «вслепую», путем постоянного визуального контроля за ходом операции и оттеснения пищевода лопаточкой Буяльского или специальными инструментами, описанными в гл. 1, при выде­лении заднего блуждающего нерва. При этом конец диссектора

не должен направляться в сторону пищевода.

Повреждение желудка во время ваготомии относится к ред­ким осложнениям. В литературе описаны единичные наблюде­ния [Brodi S., 1975; Kalaja E. et al., 1975]. Такое осложнение случается при грубом скелетировании малой кривизны желудка во время выполнения селективной ваготомии, чрезмерном потя­гивании за желудок. В нашей практике повреждение желудка

наблюдалось в одном случае.

Больная, 48 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки 20.09.67 г. Поиски блуждающих нервов были крайне затруднены из-за тучности больной. Сразу после операции внезапно появился цианоз и наступила остановка ды­хания. Был констатирован двухсторонний пневмоторакс. Произведена сроч­ная пункция плевральных полостей и интубация трахеи. Вскоре стала быстро нарастать подкожная эмфизема на грудной стенке, шее и лице. Отмечено взду­тие живота, а в брюшной полости стал определяться в большом количестве газ. Произведена релапаротомия, признаков повреждения плевры и диафрагмы Не обнаружено, но установлена перфорация желудка в кардиальном отделе на малой кривизне. Это отверстие ушито. Причина пневмоторакса так и оста­лась неизвестной. На 5-е сутки после операции развился тяжелый острый пси­хоз, однако в течение последующих 3 нед больная поправилась, и наблюдение за ней на протяжении 8 лет показало, что она здорова, хотя в желудочном соке остается высокий уровень свободной соляной кислоты.

После различных видов селективной ваготомии в результате недостаточной перитонизации скелетированной малой кривизны желудка возможны некроз и перфорация его стенки. Такие осложнения встречаются в 0,18% случаев [Johnston D., 1975;Couinaud С., 1983]. С введением в клиническую практику так называемой расширенной селективной проксимальной вагото­мии наблюдались случаи омертвения почти всего желудка.

Не случайно первоначальный вариант этой операции, преду­сматривающий, наряду со скелетированием малой кривизны желудка от его угла до пищевода, пересечение желудочно-обо-дочной и желудочно-селезеночной связок, претерпел изменения, направленные на сохранение кровоснабжения антрального и кардиального отделов желудка со стороны его большой кри­визны [Кузин М. И. и др., 1980].

Повреждение селезенки. Одним из осложнений ваготомии, связанным с поиском блуждающих нервов, является поврежде­ние селезенки, которое, по сборной статистике L. Wirthlin, R. Malt (1972), наблюдается в 2,7% случаев и в большинстве своем требует спленэктом ии. В нашей практике такое ослож­нение наблюдалось у 4 (0,2%) больных, из них сохранить селезенку удалось у 1. По нашему убеждению, повреждение се­лезенки во время ваготомии бывает обусловлено резким натя­жением селезеночно-желудочной связки, вследствие чего проис­ходит надрыв ее капсулы. Возникновению этого осложнения способствует в некоторых случаях заведение марлевых тампо­нов в левое подреберье, которые ограничивают подвижность селезенки и создают- как бы противотягу при тракции за боль­шую кривизну желудка. Единственным способом предупрежде­ния повреждения селезенки при операциях на желудке явля­ется не только осторожное потягивание за него, но, что самое главное,—это потягивание должно приходиться на малую кри­визну, а не на большую, где прикрепляется желудочно-селезе-ночная связка. Кроме этого, нужно как можно реже во время манипуляций на желудке заводить тампоны к воротам селезенки.

Из других осложнений, связанных с поиском блуждающих нервов, необходимо отметить повреждение лимфатических про­токов. Так, J. Musgrove (1972) описал случай повреждения аберрантного лимфатического сосуда, идущего по ходу перед­него блуждающего нерва. У больного сформировался наруж­ный свищ, потребовавший повторного хирургического вмеша­тельства. A. Clain (1971), W. Сох и соавт. (1966) описали повреждение грудного лимфатического протока во время вагото­мии. Сначала оно не было замечено, а затем через несколько дней после операции у больных стала накапливаться жидкость в брюшной полости, оказавшаяся при пункции лимфой. При по­вторной операции место повреждения протока было ушито, и больные выздоровели.

Редким осложнением поддиафрагмальной ваготомии явля­ется пневмоторакс. В литературе такое осложнение описано неоднократно [Marty A., Watson Ch., 1970]. Наше наблюдение, описанное выше, подтверждает возможность такого осложне­ния. Наиболее вероятной причиной пневмоторакса следует счи­тать чрезмерное выделение пищевода из средостения, что мо­жет привести к повреждению плевры. Нельзя также исключить и того, что возникновение пневмоторакса связано с буллезной эмфиземой легких и разрывом пузырей во время проведения интубационного наркоза. В этих случаях данное осложнение по своему происхождению не имеет отношения к ваготомии.

Значительно чаще отмечается повреждение желчных прото­ков. С этим осложнением можно встретиться в тех случаях, когда в треугольной связке печени проходит желчный проток, а связка пересекается для мобилизации левой доли печени, как это делают некоторые хирурги для облегчения поисков блуж­дающих нервов. У 2 наших больных именно при такой ситуа­ции был поврежден желчный проток в треугольной связке. По­началу это осложнение не было замечено, но к концу операции обнаружено скопление желчи в брюшной полости. Поврежден­ный проток был прошит и перевязан лигатурой. Возможность такого осложнения заставила нас отказаться от мобилизации левой доли печени, тем более, что, как мы потом в этом твердо убедились, в таком приеме оперирования нет никакой необхо­димости.

Повреждение внепеченочных желчных протоков возможно при выполнении дренирующей операции в случаях, когда при­ходится иметь дело с пенетрацией язвы в них или при проши-вании низкой залуковичной язвы, осложненной кровотечением. С таким осложнением нам пришлось однажды встретиться. Приводим это наблюдение.

Больной, 58 лет, 30.06.87 г. подвергся стволовой ваготомии с пилоропла-стикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и кровотечением (рис. 17, а). Пилоропластика затруднена из-за пенетрации язвы в желчный пузырь и печеночно-дуоденаль-ную связку и большого воспалительного инфильтрата. На 2-й день после опе­рации появилась желтуха, которая постепенно нарастала. Одновременно раз­вивалась механическая непроходимость выходного отдела желудка. При чрескожной чреспеченочной холангиографии обнаружены расширение общего желчного протока до 1,5 см и обрыв его тени у двенадцатиперстной кишки (рис. 17,6), заполнение желчного пузыря контрастирующим веществом через резко расширенный его проток. Во время повторной операции (04.08.87 г.) установлена почти полная непроходимость выходного отдела желудка за счет спаечного процесса и воспалительного инфильтрата. Ductus choledochus вблизи стенки двенадцатиперстной кишки прошит и перевязан лигатурой, которую снять не удалось. рН-метрия слизистой оболочки желудка показала высокую кислую секрецию (рН 1,5),. Желчный пузырь резко увеличен и напряжен. Про­изведена холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Ру. Устранение желудочной непроходимости путем простого гастроеюноанастомоза из-за вы­сокой кислотности и опасности развития пептической язвы тощей кищки про­тивопоказано, и потому выполнена резекция дистальных '/з желудка по Гоф­мейстеру — Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. При ис­следовании желудочной секреции установлена ахлоргидрия. При обследовании через 1 и 2 года после операции патологических изменений не выявлено, в желудке сохраняется анацидное состояние.

Ошибка хирурга во время выполнения первой операции со­стояла в том, что при наличии резкого воспалительного про­цесса в области язвы и подпеченочном пространстве произво­дилось выделение начальной части двенадцатиперстной кишки для выполнения пилоропластики вместо того, чтобы ограни­читься простой и безопасной операцией—гастроеюностомией на короткой петле. Во вмешательстве на самой -язве не было никакой необходимости, так как больной оперирован через не­сколько дней после остановки кровотечения.

Наконец, нельзя не упомянуть о кровотечении в околопище­водную клетчатку из артерий стенки пищевода или сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Описаны даже случаи смертельйых кровотечений [Drye J., 1962; Simmons R et al„ 1966; Wirthlin L., Malt R., 1972]. Об одном собственном наблю­дении, касающемся кровотечения в околопищеводную клет­чатку с образованием больших размеров гематомы, мы сооб­щим в разделе, посвященном дисфагии.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Среди осложнений ваготомии в раннем послеоперационном периоде наибольшего внимания заслуживают дисфагия, функ­циональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка и ки­шечника, механическая непроходимость гастродуоденального канала в области пилоропластики, желудочно-кишечное крово­течение и ряд других осложнений, не связанных с особенно­стями хирургического вмешательства, но отражающих в опре­деленной мере тяжесть операции.

Дисфагия среди наших 1994 больных, подвергшихся вагото­мии, наблюдалась у 79 (4%). По данным литературы, это ос­ложнение развивается от 1—2 % [Бокарева Г. С., Варфоло­меев А. М., 1973; Noguera D., 1971] до 8—17 % [Adioff M. et al., 1971; Blackman A. H. et al., 1971]. Дисфагия появляется обычно к концу 1-й недели послеоперационного периода, реже через 2—3 нед, держится в среднем 1/2—2 нед и самостоятельно про­ходит. Клиническая картина заболевания проявляется в болез­ненном и затрудненном прохождении пищи по пищеводу, не­редко больные вынуждены запивать плотную пищу теплым чаем или молоком. При рентгенологическом исследовании у большинства больных с дисфагией никаких патологических изменений в пищеводе не обнаруживается (рис. 18), у некото­рых больных можно зафиксировать спазм кардиального жома с кратковременной задержкой взвеси бария сульфата над ним и небольшим расширением нижнего отдела пищевода. Проис­хождение дисфагии после ваготомии, вероятнее всего, связано с травмой пищевода во время выделения его абдоминального отдела. Ранние сроки появления дисфагии и кратковременное преходящее ее существование соответствуют периоду асептиче­ского воспаления в стенке пищевода и окружающих тканях [Матросова Е. М. и др., 1981; Blackman A. et al., 1971]. Неко­торые авторы связывают дисфагию с повреждением веточек блуждающих нервов, идущих к абдоминальному отделу пище­вода и кардии [Guillory J., Cladett О., 1967]. Манометрические исследования свидетельствуют о незначительном и кратковре­менном нарушении функции кардиального жома [Климин-ский И. В., Чернякевич С. А., 1975; Postlethwait R. et al., 1969]. Вероятно, нейрогенный фактор, наряду с операционной трав­мой пищевода, играет определенную роль в происхождении постваготомической дисфагии. Косвенным подтверждением та­кого предположения является то, что у женщин дисфагия раз­вивается в 4 раза чаще, чем у мужчин [Матросова Е. М. и др., 1981; Goligher J. et al., 1968]. После стволовой ваготомии дисфагия встречается почти в 2 раза чаще, чем после селек­тивной.

Как уже говорилось, постваготомическая дисфагия не тре­бует специального лечения, однако в случаях более значитель­ного повреждения пищевода или образования параэзофагеаль-ной гематомы вокруг пищевода может сформироваться плотное фиброзное кольцо, которое сдавливает пищевод. Такая дисфа­гия носит стойкий характер и в ряде случаев требует бужиро-вания или даже хирургического лечения [Spencer J., 1975]. Мы наблюдали одну больную со стойкой дисфагией, вызванной околопищеводной гематомой, о чем сообщали ранее (Матро­сова Е. М. и др., 1981]. Приводим это наблюдение.

Больная О., 47 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субком-пенсированным стенозом. На 2-й день после операции стала замечать затруд­ненное и болезненное прохождение пищи по пищеводу. При рентгенологическом исследовании (рис. 19, а), обнаружены деформация и оттеснение нижнего от­дела пищевода влево округлым образованием, расположенным вне его стенки. Дисфагия носила стойкий характер и исчезла самостоятельно через 3 мес после появления. При контрольном исследовании через 4 мес после опера­ции каких-либо изменений в пищеводе не обнаружено (рис. 19,6).

Бережное обращение с пищеводом и тщательный гемостаз во время операции являются единственным способом преду­преждения дисфагии, хотя и они не во всех случаях могут пре­дотвратить развитие этого осложнения.

Моторно-эвакуаторные нарушения желудка функциональ­ного характера—наиболее частое осложнение ваготомии в ран­нем послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов [Санина 3. Н., 1973; Шипов А. К., Муравьева Л. А„ 1973; Матросова Е. М. и др., 1981], это осложнение наблюдается у 5—10 % больных, подвергшихся ваготомии, а другие хирурги приводят более высокий процент [Гринберг А. А. и др., 197I]. Однако большинство авторов сходятся на том, что тяжелая сте­пень функциональных моторно-эвакуаторных расстройств же­лудка наблюдается в 1—2,% случаев [Лыткин М. И., Ка­таева Г. А., 1972]. Среди наших 873 больных, подвергшихся ваготомии, у которых целенаправленно и тщательно изучено те­чение раннего послеоперационного периода, моторно-эвакуатор-ные нарушения желудка функциональной природы наблюда­лись у 31 (3,5%), из них в тяжелой форме—только у 6 (0,6%). Взгляды на происхождение данного осложнения в ли­тературе различны. Некоторые зарубежные авторы связывают его с потерей тонуса желудка в результате перерезки блуждаю­щих нервов и называют это осложнение атонией желудка [Kraft R. et al., 1964]. В то же время многие другие ученые ут­верждают, что ваготомия в любом виде не влияет существенно на тонус желудка, а приводит к развитию желудочного стаза вследствие временного нарушения ритма перистальтической волны желудка, не координированных по времени и направле­нию движений желудка и механического перерастяження его стенки -[Гройсман С. Д., 1972; Чернякевич С. А. и др., 1975;Nelsen Т., 19б7].

В своих более ранних исследованиях мы тщательно изучили этот вопрос и установили, что у 163 (67%) больных из 244 рентгенологически обследованных через месяц после операции в желудке натощак обнаруживалась жидкость, тонус и размеры его приближались к. нормальным, а перистальтические волны оставались частыми и мелкими. При дальнейшем наблюдении за больными отмечалось постепенное восстановление пери­стальтической функции желудка. Так, если в сроки до 3 мес после операции перистальтика желудка была ослаблена в по­ловине всех случаев, то через 6—8 мес—лишь у отдельных больных наблюдалось нарушение моторики желудка [Куры-гин А. А., 1977]. Таким образом, и наши данные свидетельст­вуют в пользу того, что ведущим в механизме двигательных нарушений желудка после ваготомии является расстройства перистальтики, а не тонуса его, хотя противоположную точку зрения отвергнуть очень трудно. Некоторые хирурги в ряде случаев связывают возникнове­ние атонии желудка после ваготомии с тем, что больных не­редко оперируют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Мы изучили этот вопрос и не обнару­жили существенной разницы в частоте эвакуаторных наруше­ний у больных со стенозом двенадцатиперстной кишки и без него (см. гл. 5). Большой практический интерес представляет вопрос о ча­стоте ранних функциональных моторно-эвакуаторных наруше­ний желудка после различных видов ваготомии. Наши данные поэтому вопросу приведены в табл. 13.

Как видно из приведенных данных, функциональное нару­шение эвакуации из желудка после стволовой ц селективной ваготомии развивалось с одинаковой частотой и степенью тя­жести, а после селективной проксимальной—лишь у 0,7% больных, что можно объяснить сохранной иннервацией антраль-ного отдела желудка.

Представляется важным проследить зависимость частоты ранних функциональных эвакуаторных нарушений желудка от вида дренирующей операции (табл. 14).

Если пренебречь легкими формами функциональных нару­шений эвакуации из желудка, то приведенные данные свиде­тельствуют о преимуществах пилоропластики по Финнею перед всеми другими видами дренирующих операций. Обращает на себя внимание отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений желудка после селективной проксимальной ваготомии без дре­нирующей операции. Объясняется это, как сказано, сохране­нием иннервации антрального отдела желудка, а также тем, что ни у одного больного этой группы до хирургического вме­шательства не было стеноза двенадцатиперстной кишки.

Таблица 13

Ранние функциональные моторно-авакуаторные нарушения желудка после различных видов ваготомии

Нарушения эвакуаторной функции желудка мы условно раз­делили на легкую, среднюю и тяжелую степени. К легкой сте­пени отнесено такое нарушение эвакуации из желудка, при ко­тором задержка содержимого в нем составляет от 400 до 1000 мл/сут и устраняется за 3—4 дня с помощью зондирования желудка. При этом состояние больных существенно не стра­дает. При средней степени из желудка за сутки удаляется до 2000 мл содержимого, осложнение затягивается до 7 дней, боль­ные нуждаются в интенсивной инфузионной терапии и тщатель­ном рентгенологическом контроле, чтобы не упустить момента для оперативного вмешательства.

Таблица 14

Частота и тяжесть нарушений эвакуации из желудка после различных дренирующих операций

Как правило, эти больные излечиваются консервативными методами. При тяжелых нару­шениях эвакуаторной функции желудка задержка содержимого в нем превышает 2000 мл/сут, носит нарастающий характер, сопровождается большими сдвигами в электролитном составе крови, истощением больного и не поддается консервативному лечению в течение недели. Такие больные требуют чаще всего хирургического лечения.

Большие трудности представляет дифференциальная диаг­ностика между функциональными нарушениями эвакуации из желудка и механической непроходимостью гастродуоденаль-ного канала в области пилоропластики. На основании клини­ческого материала, накопившегося у нас за многие годы, можно сказать, что при правильном лечении, о котором речь пойдет ниже, функциональный стаз в желудке исчезает в течение 5—6 дней, в то время как при механической природе этого заболе­вания такое лечение эффекта не дает, хотя и здесь могут быть исключения. Рентгенологическое исследование в известной мере помогает выяснить причину нарушения эвакуации из же­лудка. При функциональной природе этого осложнения чаще всего удается провести контрастирующую массу в двенадцати­перстную кишку, а механическое препятствие не позволяет этого добиться. Опытный эндоскопист во многих случаях может помочь разобраться в причинах моторно-эвакуаторных наруше­ний желудка.

Разработка методов лечения тяжелых форм функционального желудочного стаза, развившегося после пересечения блуждаю­щих нервов, прошла нелегкий путь, прежде чем стали неиз­менно получать хорошие результаты. Длительное время в рас­поряжении клиницистов, кроме промывания желудка и коррек­ции водно-солевого обмена, не было эффективного метода борьбы с этим осложнением. Только по этой причине некоторые хирурги отказывались от ваготомии, другие для профилак­тики постваготомической атонии желудка всем больным прово­дили периодическое или постоянное промывание желудка в те­чение первых 5—7 дней после операции, а некоторые из них в дополнение к дренирующей операции на эти дни накладывали гастростому [Панцырев Ю. М. и др., 1973, 1979; Brooks J. et al., 1975], Вначале мы также испытывали большие трудности и у первых наших 10 больных с ранней атонией желудка прово­дили лечение с помощью его систематических промываний. В этой группе у 9 больных в конечном итоге таким способом удалось справиться с данным осложнением, но у 1 больного пришлось прибегнуть к резекции желудка. В дальнейшем мы познакомились с экспериментальными работами киевского фи­зиолога профессора С. Д. Гройсмана, установившего нормали­зующее действие ганглиоблокатора бензогексония на двига­тельную функцию ваготомированного желудка собаки [Грой-сман С. Д. 1968]. По его предложению мы с 1968 г. начали применять бензогексоний для лечения больных с постваготоми-ческими нарушениями моторики желудка и неизменно получали при этом хорошие результаты [Курыгин А. А., Гройсман С. Д., 1970, 1971; Матросова Е. М. и др., 1981]. Методика лечения за­ключается во внутримышечных инъекциях 2,5 % раствора бен­зогексония по 1 мл 2—3 раза в день. Успехи, полученные при лечении постваготомической атонии желудка бензогексонием, дали нам основание применить этот препарат у всех больных, подвергшихся ваготомии, в течение первых 3—4 дней для про­филактики этого осложнения, и в этом случае получены хоро­шие результаты. Так, если в период с 1964 по 1968 г., когда ганглиоблокатор нами не применялся, моторно-эвакуаторные нарушения желудка наблюдались у 12 больных из 93 опериро­ванных (13%), то за последующие 5 лет при систематическом профилактическом применении бензогексония—лишь у 9 (2,5 %) человек на 356 операций, а с 1974 г. случаи ранней тя­желой атонии желудка не наблюдались ни разу, хотя число ва­готомии теперь уже достигает 2000. Высокая эффективность указанного метода лечения и профилактики функциональных постваготомических эвакуаторных нарушений желудка в по­следующие годы и до настоящего времени подтверждаются многими другими авторами [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1973;Чернякевич С. А., 1973; Нурмухамедов- Р. М., Мирзаев А. К., 1987].

С 1984 г. для профилактики и лечения указанного осложне­ния в ряде случаев мы стали применять длительную периду-ральную анестезию лидокаином, тримекаином или ксилоцити-ном и получаем при этом хороший результат.

Высокий эффект от применения бензогексония позволяет отказаться от многократных промываний желудка в первые дни после ваготомии и делает совершенно ненужной небезопас­ную временную гастростому.

Одним из ранних осложнений ваготомии с дренирующей операцией является механическая непроходимость гастродуо-денального канала или гастроеюноанастомоза. Среди наших 873 больных, у которых выяснялась частота этого осложнения, оно наблюдалось у 5(0,57%)больных и во всех случаях в тя­желой степени. Из 5 больных ранняя непроходимость гастро-дуоденального канала в 3 (0,8%) случаях возникла после пи-лоропластики по Гейнеке—Микуличу и по 1 осложнению после пилоропластики по Финнею (0,3%) и гастроеюностомии (2,3%).

Причинами развития такого осложнения чаще всего явля­ются технические погрешности оперирования, неправильный выбор дренирующей операции и образование больших воспали­тельных инфильтратов или сращений в области дренирующей операции. Из числа наших больных у 2 при декомпенсирован-ном стенозе двенадцатиперстной кишки в качестве дренирую­щей операции ошибочно произведена пилоропластика по Гей­неке — Микуличу, а у 3 больных осложнение было обусловлено резко выраженным спаечным процессом в области двенадцати­перстной кишки и гастроеюноанастомоза.

Клиническая картина ранней механической непроходимости гастродуоденального канала характеризуется нарастающей за­держкой содержимого в желудке, не поддающейся лечению кон­сервативными методами, в том числе бензогексонием. При рент­генологическом исследовании желудка контрастирующую массу не удается провести в двенадцатиперстную кишку. При гастро-скопии обнаруживается резкое сужение выхода из желудка.

Все тяжелые формы механической непроходимости гастро­дуоденального канала при гастроеюноанастомозе подлежат хи­рургическому лечению. Характер повторной операции определя­ется причиной, вызвавшей непроходимость, местными анатоми­ческими изменениями в этой области и состоянием больного. Если в пилородуоденальной зоне обнаруживаются большие вос­палительные инфильтраты, то более целесообразным является наложение гастроеюноанастомоза. Если же резекция желудка оказывается легко выполнимой и состояние больного стабиль­ное, то следует выполнить эту операцию, чтобы не обрекать больного на третье по счету вмешательство в случае неудачи ваготомии. Охотнее на резекцию желудка следует соглашаться тогда, когда с помощью рН-метрии во время повторной опера­ции по поводу механической непроходимости в области дрени­рующего вмешательства в желудке обнаруживается очень ак­тивная кислотовыделительная функция. Поэтому мы в своей практике в подобных ситуациях всегда производим рН-метрию слизистой оболочки желудка. В случае обнаружения ахлоргид-рии или крайне низкой кислотности в желудке от резекции же­лудка следует отказаться и выполнить другую дренирующую операцию.

Что касается наших больных, то 1 из них выполнена резек­ция желудка, 3 наложен дополнительно к пилоропластике гастроеюноанастомоз, и 1 больному с непроходимостью пер­вично наложенного позадиободочного гастроеюноанастомоза на короткой петле сформирован второй впередиободочный гастро­еюноанастомоз на длинной петле с брауновским межкишечным соустьем. Все эти больные выздоровели.

Одним из серьезных осложнений ваготомии, хотя и редким, является кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Такое осложнение мы наблюдали 9 раз (0,45%). У 2 больных источником кровотечения были не попавшие в шов сосуды стенки желудка и двенадцатиперстной кишки по линии пило-ропластики. Во всех случаях кровотечение оказалось неболь­шим и было остановлено консервативными методами, включая электрокоагуляцию через гастроскоп.

Принципиальное значение имеют кровотечения из оставлен­ной язвы двенадцатиперстной кишки, которая во время вагото­мии не подвергалась какому-либо хирургическому воздействию, недостаточно была иссечена или недостаточно тщательно про­шита. Кроме этого, кровотечение может возникнуть из сопутст­вующей «зеркальной» язвы или язвы желудка. Так, в одном нашем наблюдении массивное кровотечение возникло из язвы двенадцатиперстной кишки глубокой ночью в первые часы после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пи-лоропластикой по Финнею, которое было распознано только ут­ром, и больной погиб во время релапаротомии от внезапной остановки сердца. В другом случае больному была выполнена стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей операцией по поводу массивного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Из-за недостаточного еще в тот период опыта нам язву прошить не удалось, ее кратер был «затампонирован» кусочком сальника, а через 6 дней кровотечение возобновилось. Больной был повторно оперирован, язва прошита лавсановыми нитями, кровотечение остановлено-, но через месяц больной умер от эм­

болии легочной артерии. Приведем одно наше наблюдение, когда больная подверглась стволовой ваготомии с прошиванием кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки и пилоропла-стикой, а через 48 ч возникло массивное кровотечение из про­смотренной язвы желудка.

Больная, 36 лет, поступила в клинику 10.12.86 г. с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, рвоту кровью, дегтеобразный стул и дву­кратную потерю сознания. Больна с 05.12.86 г., когда появились ноющие боли в надчревной области, а 09.12.86 г.—обильная рвота кровью, дважды теряла сознание. С 1973 г. болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обостряющейся весной и осенью.

Объективно: состояние крайне тяжелое, кожный покров бледный, эйфо­рия. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В крови: НЬ 950 г/л, эритроцитов З.б-Ю^/л. Из-за тяжести состояния и, как казалось, при ясном диагнозе больная срочно оперирована без предварительной фиброгастроскопии. Во время операции установлено: в луковице двенадцатиперстной кишки имеется язва диаметром 1 см с глубоким кратером и тромбированным сосудом в нем. Язва прошита капроновой нитью, произведена стволовая ваготомия и пилоро-пластика по Финнею. На 2-й день после операции из желудка дважды уда­лено по 550 мл содержимого с кровью. 12.12.86 г. возникло массивное же­лудочное кровотечение. При фиброгастроскопии на малой кривизне желудка в области его угла обнаружена каллезная язва диаметром около 3 см с кро­воточащим сосудом в центре. Больная срочно оперирована. Во время опера­ции диагноз хронической язвы тела желудка, осложненной массивным крово­течением, подтвердился. Язва иссечена, рана желудка зашита в продольном направлении с наложением кетгуювого шва на слизистую оболочку и подсли-зистый слой и зашиванием серозно-мышечного слоя лавсановыми нитями. При срочном гистологическом исследовании признаков рака в язве не обна­ружено. Послеоперационное течение без осложнений.

Таким образом, из 9 наших наблюдений желудочно-кишеч­ного кровотечения в раннем периоде после ваготомии 6 боль­ных повторно оперированы в экстренном порядке, из них 2 по­гибли. Что касается лечения такого рода больных, то в настоя­щее время имеется возможность воздействовать на источник кровотечения через фиброгастроскоп, применяя локальное охлаждение хлорэтилом, электрокоагуляцию, химические и био­логические гемостатические средства. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения в таких случаях является электрокоагуляция. Этот метод остановки кровотечения мы при­менили 5 раз и в 3 случаях достигли стойкого гемостаза.

Профилактика разбираемых кровотечений должна состоять в тщательном прошивании кровоточащей язвы, иссечении язвы, если она расположена на передней стенке луковицы двенадца­типерстной кишки, захватывания язвы в швы при выполнении дренирующей операции, недопустимости грубой пальпации же­лудка и двенадцатиперстной кишки и высушивания язвенного кратера с помощью электроотсоса во время операции. Профи­лактическое прошивание неудалимой, но не кровоточащей язвы во время ваготомии, по нашему опыту, нецелесообразно. Кро­вотечение из оставленных на месте язв в раннем послеопера­ционном периоде, как видно из представленных данных, возникает очень редко, в то же время дополнительная травма, свя­занная с прошиванием язвы, может сама по себе явиться при­чиной послеоперационных осложнений.

Кроме того, при выполнении селективной проксимальной ва-готомии без дренирующей операции профилактическое проши-вание язвы потребовало бы вскрытия просвета двенадцати­перстной кишки.

Динамическая кишечная непроходимость. При анализе ран­них осложнений ваготомии привлекает внимание резко выра­женный парез кишечника, который мы наблюдали у 9 больных (0,45%), из которых 1 больной умер после повторной операции от фибринозно-некротического энтероколита и серозно-фибри-нозного перитонита, и еще 1 больной погиб от регургитацион-ного синдрома Мендельсона во время интубации трахеи перед релапаротомией по поводу динамической кишечной непроходи­мости. На аутопсии обнаружены резкое вздутие всей тонкой кишки с множественными субсерозными кровоизлияниями и серозно-фибринозный перитонит. Остальные 7 больных выздо­ровели после консервативного лечения. Естественно, этбт факт заставляет задуматься над тем, не является ли паралитическая кишечная непроходимость специфическим осложнением вагото­мии. В литературе мы не нашли ни одной работы, в которой послеоперационный парез кишечника у больных, подвергшихся ваготомии, рассматривался бы как следствие пересечения блуж­дающих нервов. Более того, во всех работах подчеркивается, что динамическая кишечная непроходимость после ваготомии наблюдается ничуть не чаще чем после других хирургических вмешательств на органах брюшной полости [Kalaja E. et а1., 1975].

Мы изучили все случаи тяжелой динамической кишечной непроходимости после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, имевшие место в нашей клинике. Всего та­ких наблюдений набралось 18. Выяснилось, что динамическая кишечная непроходимость развивается после самых различных операций на органах брюшной полости и по своей клинической картине и исходам не отличается от пареза кишечника, разви­вающегося иногда после ваготомии. Из 18 больных, у которых данное осложнение наблюдалось после различных операций, у 15 оно развилось в первые 4 дня. После ваготомии у всех 9 больных с таким же осложнением неблагополучие стало про­являться также в первые дни после вмешательства. В обоих случаях послеоперационная динамическая кишечная непрохо­димость сопровождалась высокой летальностью. Из 9 больных с динамической кишечной непроходимостью, развившейся после ваготомии, умерли 2, а из 18 наблюдений после других вмеша­тельств на органах брюшной полости наступил летальный ис­ход в 7 случаях.

Таким образом, в настоящее время нет оснований для того, чтобы всегда считать тяжелый парез кишечника, развившийся у больных после ваготомии, результатом пересечения блуждаю­щих нервов. В то же время нельзя полностью исключить и то, что в отдельных наблюдениях именно ваготомия может явиться причиной динамической кишечной непроходимости.

Осложнения, не связанные с пересечением блуждающих нервов. После ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них, как и после любого другого хирургического вмеша­тельства на органах брюшной полости, в раннем периоде мо­гут развиться осложнения, не зависящие от характера самой операции, но характеризующие в какой-то степени ее тяжесть и в целом операционный риск. Наши данные по этому вопросу представлены в табл. 15.

Среди перечисленных в таблице осложнений следует обра­тить внимание на низкий процент пневмоний и острого наруше­ния кровообращения жизненно важных органов. Такая частота указанных осложнений действительно низка, если учесть, что среди наших больных большой процент составляют люди старше 60 лет и значительная часть оперирована по поводу острых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки. Привлекают внимание и 10 случаев острого психоза, однако 9 из них относятся к алкоголикам.

Таким образом, ваготомию мы можем с полным правом от­нести к хирургическим вмешательствам с низким операционным риском. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги, обладающие большим опытом в желудочной хирургии [Kalaja E. et al., 1975].

Таблица 15

Неспецифические осложнения ваготомии, выполненной 873 больным язвой двенадцатиперстной кишки

ОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Среди наших больных, подвергшихся ваготомии по поводу различных заболеваний, в раннем послеоперационном периоде умерли 55 (2,74%). Более общие сведения о них приведены в табл. J6 и 17.

Как видно из приведенных данных, у 41 больного из 55 умерших причина смерти не была связана непосредственно с ваготомией, а была обусловлена тяжестью основного заболе­вания или его осложнениями, и только у 14 больных смерть наступила от осложнений самой операции.

Большинство авторов также приводят величину операцион­ной летальности после ваготомии с дренирующими вмешатель­ствами на желудке менее 3 % [Маят В. С. и др., 1970; Шали­мов А. А. и др., 1970; Курыгин А. А., 1977; Goligher J. et al., 1972; Griffith С. et al., 1972]. Однако, когда мы говорим о ле­тальности после ваготомии, необходимо учитывать соотношение неотложных и плановых операций в приводимых статистических данных В тех работах, которые касаются только вагото­мии, выполненной в плановом порядке, летальность будет зна­чительно ниже, чем в работах, касающихся неотложной вагото­мии, главным образом у больных с массивным язвенным кро­вотечением.

Анализируя операционную летальность после ваготомии, не­обходимо также разграничивать ваготомию с дренирующими желудок операциями, без них и в сочетании с антрумрезекцией. Известно, что ваготомия с антрумэктомией сопровождается бо­лее высокой летальностью по сравнению с ваготомией, сочетаю­щейся с пилоропластикой, и достигает, по данным многих авторов, 3—4% [Hoerr S., 1973]. Лишь немногие хирурги сооб­щают о более низкой операционной летальности после вагото­мии с антрумэктомией, равной 1,5—2% [Жуков Б. П., 1973;

Herrington J„ 1971].

По мнению многих авторов, экономная резекция желудка таит в себе такой же операционный риск, как и обычная ре­зекция желудка [Bakaloudis P., 19721.

Таким образом, наши данные, как и материалы других ав­торов, показывают, что среди причин смерти больных, подверг­шихся ваготомии, преобладают заболевания, не являющиеся специфическими для пересечения блуждающих нервов, и что низкая летальность после этой операции является одним из важных преимуществ данного метода лечения язвы двенадцати­перстной кишки и некоторых других заболеваний по сравнению с резекцией желудка, особенно у больных с повышенным опе­рационным риском.

Таблица 16

Операционная летальность после ваготомии при различных заболеваниях

Таблица 17

Наиболее общие причины операционной летальности среди больных, подвергшихся ваготомии

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВАГОТОМИИ

Поздние осложнения ваготомии, как и осложнения раннего периода, в одних случаях являются следствием пересечения блуждающих нервов, в других зависят от дренирующей опера­ции. Такое деление во многом условно, так как патогенез не­которых осложнений значительно сложнее, чем это кажется на первый взгляд.

Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка. Поздние функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии наблюдаются вплоть до 2—3 лет после операции. По данным литературы, частота этого ослож­нения исчисляется 9—10%, но в большинстве своем оно про­текает в легкой форме и лишь в отдельных случаях приобре­тает тяжелое течение [Hoeffel J. et al„ 1971]. Из 728 больных, у которых в отдаленные сроки после ваготомии мы изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка, функциональные на­рушения ее наблюдались у 19 (2,6%): в легкой степени—у 9 (1,2%), в средней—у 6 (0,8:%), и у 4 (0,5;%) больных они достигли тяжелой степени. Это осложнение развилось у 12 больных через 1—4 мес после ваготомии. у 2—через 5 мес, у 1 — через 2 года и еще у 1 больного — через 3 года после операции.

Если патогенез атонии желудка, развившейся через 4—5 мес после ваготомии, в значительной степени понятен и обусловлен, как и ранние моторно-эвакуаторные нарушения, по всей веро­ятности, параличом блуждающего нерва и недостаточными к этому времени компенсаторными возможностями автономной нервной системы желудочно-кишечного тракта, то происхожде­ние более поздних двигательных нарушений желудка остается

неясным.

Клиническая картина этого осложнения сходна с проявле­ниями ранней атонии желудка, но развивается медленнее. В слу­чаях тяжелого течения заболевания больных беспокоят тяжесть и боли в надчревной области, обильная рвота застойным же­лудочным содержимым. Они истощаются и обезвоживаются. Дифференциальная диагностика позднего функционального же­лудочного стаза более трудна, чем распознавание ранней формы этого осложнения. Врач при этом обычно не думает о возможности развития функциональной атонии желудка и все свое внимание сосредоточивает на зоне пилоропластики, пред­полагая прежде всего рубцовое сужение гастродуоденального

канала. К тому же при рентгенологическом исследовании не­редко в силу неизбежной послеоперационной деформации этой области желудка создается впечатление о механическом суже­нии [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973; Hermann G., John-son V., 1970]. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больной Ж., 42 лет, 13.12.65 г. подвергся селективной ваготомии с пило-ропластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал благополучно. Через 3 года после операции появилось ощущение тяжести и ноющей боли в надчревной области, тошнота, жидкий стул, значительное похудание. При исследовании ночной желудочной секреции, а также при проведении гистаминовой пробы Кея и инсулинового теста установлена истинная ахлоргидрия. При рентгенологиче­ском исследовании желудка обнаружена деформация пилородуоденального канала, эвакуация из желудка резко замедлена, желудок растянут, перисталь­тика вялая. Через 24 ч желудок свободен от контрастирующей массы. С диаг­нозом «рубцовое сужение пилорического канала> больной оперирован. Во время операции установлено, что желудок резко растянут, атоничен, но вы­ходной отдел его хорошо проходим, язвы не обнаружено. Наложен позади-ободочный гастроеюноанастомоз на короткой петле. Послеоперационное тече­ние без осложнений. Наблюдение за пациентом в течение последующих 18 лет показало, что он здоров.

В случаях легкого течения заболевания расширения желудка, как пра­вило, не бывает, и отмечается лишь вялая и мелкими волнами перистальтика желудка. Опытный рентгенолог обратит внимание на то, что у больных с позд­ней постваготомической атонией желудка размеры его увеличены главным образом за счет расширения тела, а не дистальной части. Кроме того, в же­лудке таких больных нередко обнаруживаются ячеистые тени (дефекты на­полнения), создаваемые безоарами (рис. 20). У некоторых больных безоары заполняют весь желудок и становятся особенно заметными на фоне газового пузыря. В ряде случаев в желудке развиваются так называемые «дрегштед-товские» язвы.

Тип ваготомии не влияет на частоту и тяжесть поздних на­рушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Что касается влияния типа дренирующей операции на ча­стоту возникновения поздней атонии желудка, то оказалось, что на 728 прослеженных на этот счет больных функциональ­ная атония желудка наблюдалась у 16 (2,2%): в легкой сте­пени—у 9 (1,2%), в средней—у 6 (0,8%), и у 1 больного она достигла тяжелой степени. Как и при ранних нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, поздняя форма этого осложнения после пилоропластики по Финнею развивается в 2 раза реже, чем после пилоропластики по Гейнеке—Мику­личу,' хотя операция по Финнею производится нами почти исключительно у больных со стенозирующей язвой двенадцати­перстной кишки и, казалось бы, атония желудка при уже имев­шемся его расширении, обусловленном предшествующим стено­зом, должна развиваться чаще. Складывается убеждение, что пилоропластика по Гейнеке—Микуличу не всегда обеспечивает хорошее опорожнение желудка, что в ряде случаев способст­вует развитию поздней атонии желудка. В связи с этим у некоторых больных бывает особенно трудно отличить функцио­нальные нарушения эвакуации из желудка от нарушений, обус­ловленных в какой-то степени механической причиной. Мы до­пускаем, что в части случаев имеет место сочетание этих двух факторов в развитии поздних нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Лечение тяжелых форм поздней атонии желудка функцио­нальной природы до введения нами в лечебную практику ган-глиоблокаторов представляло большие трудности. Обычное консервативное лечение оказывается малоэффективным, и все ав­торы в таких случаях прибегают или к еюногастростомии, или к резекции желудка [Hermann G., Jonson V., 1970]. Из 8 наших больных, у которых поздняя атония желудка развилась в то время, когда лечение ганглиоблокаторами еще не применялось, троих пришлось повторно оперировать: 2 больным произведена гастроеюностомия, 1 — резекция желудка. Все эти больные вы­здоровели. 5 больных, у которых атония желудка развилась в первые 4 мес после ваготомии и носила умеренный характер, были излечены систематическими промываниями желудка. С введением в клиническую практику метода лечения ганглио­блокаторами (бензогексоний в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день за 30 мин до приема пищи или по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно или подкожно 2—3 раза в день) положение в корне изменилось. Из 11 наших больных, леченных таким способом, у 10 наступило полное выздоровление, и лишь 1 боль­ной произведена резекция желудка. Курс лечения составляет обычно 2—3 нед. Если все же возникает необходимость в хи­рургическом лечении, то характер операции определяется со­стоянием желудочной секреции. При ахлоргидрии наиболее це­лесообразным вмешательством считается гастроеюностомия. Тем больным, у которых сохранена продукция свободной соля­ной кислоты и проба Холландера положительная, показана ре­зекция желудка. Наши наблюдения показывают, что у больных с поздней атонией желудка, как правило, обнаруживаются ахлоргидрия и отрицательная инсулиновая проба. Из 19 боль­ных с поздней постваготомической атонией желудка инсулино­вая проба проводилась у 17, и у 16 из них она оказалась отри­цательной.

Механическая непроходимость гастродуоденального канала. Среди причин неудач ваготомии с дренирующими операциями видное место занимает поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала. Из 728 больных, прослеженных нами в разные сроки после ваготомии, такое осложнение на­блюдалось у 9 (1,2%), и все они потребовали повторного хи­рургического вмешательства. Поздняя механическая непрохо­димость гастродуоденального канала может быть обусловлена неадекватной дренирующей операцией, рубцовым процессом и просмотренным во время операции залуковичным стенозом две­надцатиперстной кишки [Hines J. et al., 1976]. Последняя при­чина нарушения эвакуации из желудка возможна только в том случае, если хирург не придерживается твердого правила обя­зательного пальцевого исследования просвета двенадцатиперст­ной кишки во время выполнения пилоропластики. Из 9 наших больных с поздней непроходимостью гастродуоденального ка­нала у 6 она была обусловлена неадекватной с самого начала дренирующей операцией, а у 3—обширным спаечным процес­

сом между выходным отделом желудка и нижней поверхностью печени. В этих 3 последних случаях выходной отдел желудка оказался подтянутым высоко к печени, что и затрудняло эва­куацию его содержимого. Такое осложнение развивается в раз­ные сроки в зависимости от причины, вызвавшей сужение. Тех­нические погрешности в выполнении пилоропластики, а также воспалительные инфильтраты в этой области с переходом вруб-цовую ткань приводят к непроходимости выходного отдела же­лудка в первые месяцы после операции. Выбор ошибочной, но правильно выполненной дренирующей операции приводит к на­рушению эвакуации из желудка в более поздние сроки. Из 9 наших больных с поздно развившейся непроходимостью выход­ного отдела желудка у 2 она появилась через 1 мес после опе­рации, у 2 — через 2'/а мес, у 2 — через 1 год, у 2 — через 2 года и у 1 больного —'через 4 года после вмешательства.

Некоторые авторы не придают большого значения выбору дренирующей операции и в большинстве случаев сочетают ва-готомию с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, незави­симо от изменений в области язвы. Такая точка зрения не только спорна, но и в ряде случаев порочна. Мы убедились в том, что пилоропластика по Гейнеке—Микуличу хороша там, где нет стеноза двенадцатиперстной кишки и отсутствует резко выраженный спаечный процесс в области выходного отдела же­лудка. При значительном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее выгодными дренирующими операциями являются пи­лоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Джабу-лею, а при невыполнимости этих операций—гастроеюноанасто-моз. В гл. 5 этот вопрос будет обсуждаться более подробно, а пока укажем на то, что среди наших 374 больных, опериро­ванных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки без стеноза, в отдаленном периоде механическая непроходимость выходного отдела желудка тяжелой степени развилась лишь у 1 больного (0,2%) после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу, а из 353 больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки та­кое осложнение наступило у 8 (2,2%) больных. Зависимость частоты возникновения данного осложнения от вида дренирую­щей операции показана в табл. 18.

Приведенные данные свидетельствуют о больших преиму­ществах пилоропластики по Финнею и гастроеюноанастомоза, когда речь идет о язве двенадцатиперстной кишки, осложнен­ной стенозом. Следует отметить, что чем тяжелее стеноз две­надцатиперстной кишки, тем чаще пилоропластика по Гей­неке—Микуличу приводит к вторичному рубцовому сужению пилородуоденального канала.

Больные с поздней механической непроходимостью пилоро­дуоденального канала требуют, как правило, хирургического лечения, и наши 9 больных, как уже указывалось, оперированы:

Таблица 18

Зависимость поздней механической непроходимости желудка у больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки от вида дренирующей операции

5 больным с ахлоргидрией произведена гастроеюностомия, 3— при наличии в желудке свободной соляной кислоты — резекция желудка, и одному больному выполнена повторная операция в виде пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. Все больные после гастроеюностомии выздоровели. У 1 из них после повтор­ной операции прошло 13 лет, у 1—14, у 1—15, у 2—17 лет. Из 3 больных, перенесших резекцию желудка, у 1 после по­вторной операции прошло 16 лет, у 1 —20 лет и у 1 больной— 22 года. Все они практически здоровы. У одного больного, ко­торому произведена повторная пилоропластика, сохранилась продукция свободной соляной кислоты, через 6 лет он поступил в другое лечебное учреждение по поводу массивного кровоте­чения на почве рецидивной язвы двенадцатиперстной кищки, подвергся резекции желудка и умер от послеоперационных ос­ложнений.

Таким образом, материалы наших исследований показывают, что поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала имеет значительный удельный вес среди причин неудач ваготомии и что наиболее эффективным методом предупрежде­ния этого осложнения являются правильный выбор дренирую­щей операции и соблюдение определенных правил ее' выпол­нения.

Диарея. Пожалуй, ни одному из осложнений ваготомии не уделено в литературе столько внимания, как диарее. В сущно­сти только это осложнение используется многими авторами в качестве аргумента против ваготомии или, по крайней мере, против ее стволового варианта, после которого диарея разви­вается чаще всего. Данные о частоте постваготомической диа­реи крайне разноречивы—от 10 до 40% и более [Панцы-рев Ю. М. и др., 1975; Goligher J. et al., 1972; Johnston D. et al„

1972]. Сведения о частоте тяжелой формы заболевания колеб­лются от 1 % [Шалимов А. А. и др., 1973] до 5 % [Price W. et al., 1970; Humhrey С. et al., 1971]. Такой разброс бывает обуслов­лен неодинаковым числом наблюдений, различными сроками наблюдения за больными и неодинаковой тщательностью об­следования больных. Мы в настоящей работе из общего числа больных взяли группу из 657 человек, подвергшихся трем ви­дам ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, каждый из которых был подробно опрошен и в большинстве своем обследован. При этом из 657 больных 62 % оперирован­ных наблюдались после ваготомии свыше 3 лет, а 30 % — свыше 5 лет. Диарея установлена у 52 (7,9 %) больных, из ко­торых у 33 (5%) она протекала в легкой форме, у 13 (2%) — средней тяжести и у 6 (0,9%) —в тяжелой форме. У женщин диарея после ваготомии развивалась почти в 2 раза чаще, чем у мужчин (16,6 % против 8,8 %).

Некоторые авторы считают главной причиной постваготоми-ческих поносов дизбактериоз кишечника, развивающийся вслед­ствие ахлоргидрии и желудочного стаза [Ballinger W., 1967;

McKelvey S., 1970]. Однако по этому поводу можно привести ряд неопровержимых контраргументов. В частности, множество людей имеют ахилию, но не страдают поносами и, более того, жалуются на постоянные запоры. У больных, перенесших ре­зекцию желудка, в большинстве случаев наступает ахилия, но небольшая часть из них страдает поносами. Из числа наших больных, у которых развилась диарея после ваготомии, у 38 установлена ахлоргидрия, а у 14—в желудочном соке обна­ружена свободная соляная кислота и у некоторых из них на довольно высоком уровне. Что касается застоя и бродильных процессов в желудке как причины диареи, то только 6 на­ших больных диареей страдали умеренной атонией желудка, причем ни у одного больного с тяжелой формой диареи мы не обнаружили затрудненной эвакуации содержимого же­лудка.

Известно, что диарея наблюдается нередко у больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка или гастроеюностомии [Самохвалов В. И., 1971]. В этом случае диарея рассматривается как составная часть клинической кар­тины демпинг-синдрома.

Что касается сочетания постваготомической диареи с дем­пинг-синдромом, то мы обнаружили его у 17 из 52 наших боль­ных с диареей. Примерно такие же данные приводят многие другие авторы [Kennedy Т., Connell A., 1969]. Таким образом, происхождение постваготомической диареи в большинстве слу­чаев нет оснований связывать ни с застоем и ахлоргидрией в желудке, ни с демпинг-синдромом, который после ваготомии крайне редко достигает резко выраженной степени.Хотя патогенез постваготомической диареи остается неяс­ным, нам представляется несомненной ведущая роль пересече­ния блуждающих нервов с последующими нарушениями мотор­ной и секреторной функций тонкой кишки. Нельзя также исключать того, что диарея после ваготомии развивается в соот­ветствии с законом Кеннона. Как известно, W. Cannon (1939) выдвинул положение о сверхчувствительности органа к хими­ческим агентам после его денервации. J. Tinker и соавт. (1970) в эксперименте на собаках, а затем и в условиях клиники по­казали, что после стволовой ваготомии скорость продвижения пищи, помеченной радиоактивными нуклидами, по кишечнику резко возрастает по сравнению с дооперационными показате­лями. И все же в происхождении диареи остается много неяс­ного. Так, например, трудно объяснить факт развития диареи после селективных вариантов ваготомии, хотя и реже, чем после пересечения основных стволов блуждающих нервов [Humh-rey С. et al., 1971; Johnston D. et al., 1972].

Среди наших больных после стволовой ваготомии диарея развилась у 33 (10,4%) на 315 операций, после селективной— у 8 (6,2%) на 129 операций и после селективной проксималь-ной ваготомии—у 11 (5,1 %) больных из 213 оперированных. При этом диарея в тяжелой форме после стволовой ваготомии наблюдалась в 2 раза чаще, чем после селективной (1,5:% про­тив 0,8 %) и ни разу не обнаружена у больных, перенесших се­лективную проксимальную ваготомию. Диарея средней тяжести наблюдалась практически с одинаковой частотой после всех трех видов ваготомии (2,2%; 2,3%; 1,4%), и лишь легкая форма диареи после стволовой ваготомии развивалась в 2 раза чаще, чем после двух других видов операции (соответственно 6,6%; 3,1%; 3,7%).

Происхождение диареи после селективных вариантов ваго­томии предположительно можно объяснить все же травмой стволов блуждающих нервов во время выполнения этих вмеша­тельств, а также влиянием дренирующей операции на моторику и секрецию тонкой кишки. Из числа наших больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, диарея средней тяже­сти наблюдалась у тех из них, у кого ваготомия сочеталась с пилоропластикой.

Постваготомическая диарея нередко появляется в первые дни после операции, но лишь в 10—15% случаев она приобре­тает хронический рецидивирующий характер, а у остальных больных прекращается через несколько дней с момента появле­ния. В большинстве же случаев диарея развивается через 1—2 мес после ваготомии, редко — через несколько лет. Уста­новлено, что диарея провоцируется молочной и богатой углево­дами пищей, большим количеством одномоментно выпитой жид­кости, особенно в утренние часы.

Различают три степени тяжести диареи: легкую, среднюю и тяжелую. Диарея легкой и средней степени проявляется в виде жидкого стула от 2 до 5 раз в сутки в течение нескольких дней, сопровождается большим газообразованием и громким урча­нием в животе. Такие циклы повторяются через 3—4 нед. Хотя общее состояние больных при этом существенно не страдает, но неожиданное, свзрывное» появление умеренной диареи при­чиняет больному значительные неудобства.

Диарея тяжелой степени проявляется частым жидким сту­лом (до 10—15 раз в день), и период обострения заболевания затягивается иногда до 2 мес и более, больные истощаются и вынуждены находиться постоянно дома. Описаны случаи мол­ниеносного, крайне тяжелого течения постваготомической диа­реи с летальным исходом [Dubois F., Leuriot J., 1969]. В редких случаях, несмотря на частый и жидкий стул, заболевание про­текает по типу острой кишечной непроходимости. Одно такое осложнение мы наблюдали в 1967т. [Матросова Е. М. и др., 1981].

Больной, 47 лет, 05.06.67 г. подвергся стволовой ваготомии по поводу пептической язвы тощей кишки, развившейся после резекции желудка, произ­веденной за 4 года до этой операции в связи с язвой двенадцатиперстной khiiikw. Через 2 мес после ваготомии пептическая язва рецидивировала, и с предполржнтельным диагнозом синдром Цоллингера — Эллисона 20.11.67 г. больному произведена экстирпация культи желудка (В. М. Ситенко). Через 6 лет после этой операции больной поступил в клинику с жалобами на жид­кий стул до 16 раз в сутки, резкое вздутие живота, затрудняющее дыхание, жажду, в связи с чем он выпивал до 14 л воды в сутки, постоянные боли в животе. При обследовании больного обращало на себя внимание резкое равномерное вздутие живота, слышимое на расстоянии урчание в нем. При тщательном обследовании с участием опытных эндокринологов и инфекциони­стов каких-либо нарушений эндокринной системы и дизентерии не обнару­жено. Лечение переливаниями крови и белковых препаратов, диетой, препара­тами поджелудочной железы и многими другими средствами успеха не имело. Начато лечение бензогексонием до 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 3 раза в день. Через 3 дня от начала введения ганглиоблокатора частота стула уменьшилась до 5—6 раз в сутки, а затем и до 2—3 раз. Исчезли взду­тие живота и боли, пропала жажда. Введение бензогексония было заменено приемом таблеток этого препарта, и больной был вскоре выписан в удовлет­ворительном состоянии. Последующее наблюдение за ним в течение 5 лет под­твердило высокую эффективность бензогексония при рецидивах диареи.

Особенность постваготомической диареи заключается еще и в том, что с течением времени она ослабевает и в большинстве случаев проходит без лечения [Курыгин А. А., 1977; Schlicke C„ Logan A., 1972; Brooks J. et al., 1975]. Из 13 наших больных диареей средней степени у 9 она исчезла в течение 3 лет, у 1 — через 4 года, у 1 — через 5 лет, у 1 — через 6 лет, и у 1 больного диарея сохранялась в течение 8 лет и исчезла. Из 6 больных с тяжелой формой диареи у 3 она в течение 1—2 лет при­обрела легкое течение, у 2—сохранялась 3 года, а затем ис­чезла, и 1 больной продолжал страдать тяжелой формой диареи в течение 4 лет, после чего он выпал из наблюдения. Пере­хода легких форм диареи в тяжелую мы не наблюдали.

Наибольшую актуальность приобретают вопросы, связанные с лечением постваготомической диареи. Легкие формы этого за­болевания не требуют лечения, больные обычно обходятся од­ним только соблюдением диеты, исключив из питания молоко, обильное питье и другие продукты, провоцирующие поносы. Для многих больных легкая диарея становится более приемле­мой, чем запоры, которыми они страдали до ваготомии. При диарее средней тяжести иногда больному бывает достаточно перейти на более грубую пищу, включающую ржаной хлеб, от­варное нежирное мясо, овощи, как поносы прекращаются. Не­которым больным помогает прием микстуры Бехтерева, содер­жащей кодеин. Наиболее эффективным методом лечения диа­реи является предложенная нами методика с применением ган-глиоблокатора бензогексония [Курыгин А. А., Гройсман С. Д., 197I]. Лечение состоит в приеме таблеток бензогексония по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Как правило, понос пре­кращается в ближайшие сутки. После этого препарат принима­ется еще в течение 2—3 дней, и на этом лечение прекращается. Возобновляется прием препарата при очередном приступе диа­реи. Многие больные начинают прием бензогексония при нояв-лении предвестников диареи в виде урчания в животе, повы­шенного газообразования и тем самым предупреждают приступ заболевания. Во время лечения диареи ганглиоблокатором ре­комендуется исключить из рациона питания продукты, прово­цирующие понос.

При тяжелой форме диареи ни диета, ни применение анти­биотиков, ферментов поджелудочной железы и дубящих средств успеха обычно не приносят. Некоторые хирурги в особо тяже­лых случаях применяют хирургическое лечение в виде рекон­струкции пилоруса [Christiansen P. et al., 1974] и инверсии сег­мента тонкой кишки [Sawyers J„ Herrington J., 1969; Schlicke С., Logan A., 1972]. Последняя операция состоит в том, что из тон­кой кишки на расстоянии 100—135 см от plicae duodenojejuna-lis выкраивается сегмент длиной 10—12 см на брыжейке с со­хранением питающих сосудов, поворачивают его на 180° и вши­вают на свое место, но уже с противоположным направлением перистальтики. Сообщается, что во всех этих случаях диарея стойко излечивается.

Лечение бензогексонием приносит неизменный успех и у больных с тяжелой формой постваготомической диареи. Этот метод получил большое распространение в нашей стране [Ша­лимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Шовский О. Л., Черняке-вич С. А., 1975, и др.] и пока является единственным эффектив­ным методом. Правда, он не радикален, только обрывает при­ступ диареи, но и при этом условии больные сохраняют рабо­

тоспособность, а с течением времени, как уже говорилось, диа­рея ослабевает и прекращается. Таким образом, можно гово­рить о том, что диарея как осложнение ваготомии уже не может компрометировать эту операцию настолько, чтобы на этом основании, как было ранее, отказываться от ее приме­нения.

Демпинг-синдром. Ваготомия выгодно отличается от резек­ции желудка, в частности тем, что после нее демпинг-синдром в тяжелой форме практически не наблюдается [Березов Ю. Е. и др., 1974; Панцырев Ю. М. и др., 1975; Hancock В. et al., 1974]. Частота демпинг-синдрома средней степени колеблется от 4 до 10 % [Imperati L. et al., 1972; Brooks J. et al., 1975], и лишь лег­кая степень этого заболевания, по данным разных авторов, до­ходит до 25 % [Удовский Е. Е. и др., 1975]. Среди наших хорошо прослеженных и детально обследованных 657 больных демпинг-синдром обнаружен у 74 (11,2%), из них в легкой форме— у 66 (10 %), средней тяжести—у 8 (1,2%), а случаев тяже­лого демпинг-синдрома не наблюдалось. У женщин, подверг­шихся ваготомии, это осложнение развивается на 5 % чаще, чем у мужчин. Можно почти безошибочно говорить о том, что .происхождение демпинг-синдрома после ваготомии связано не с пересечением блуждающих нервов, а с дренирующей опера­цией на желудке, т. е. с нарушением запирательной функции пилорической мышцы [Кузин М. И., Постолов П. М., 1974;

Grassi G., 1971; Imperati L. et al., 1972]. Доказательством спра­ведливости такой точки зрения является крайне редкое разви­тие этого осложнения у больных, подвергшихся селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции. Так, среди наших 57 больных, перенесших указанное вмешательство, демпинг-синдром наблюдался у 3 (5,4 %), и то только в легкой степени. В то же время посл& 156 операций селективной прок­симальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой демпинг-синдром легкой степени наблюдался в 11 (7 %) случаях и сред­ней тяжести—у 3 (2 %) больных.

Анализируя частоту и тяжесть демпинг-синдрома после раз­личных дренирующих операций, мы, как и большинство других авторов, обнаружили это осложнение после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу в 2 раза чаще, чем после пилоропластики по Финнею и гастроеюностомии (16% против 8%). Этот факт как будто противоречит логике вещей, так как развитие дем­пинг-синдрома связывают с ускоренной эвакуацией желудоч­ного содержимого в тонкую кишку, а пилоропластика по Фин­нею, как известно, обеспечивает более быстрое опорожнение желудка, чем пилоропластика по Гейнеке—Микуличу.

Нами установлено, что демпинг-синдром, когда он развива­ется, появляется обычно вскоре после операции и стойко со­храняется почти в неизмененном виде в течение многих лет.

Лишь у отдельных больных (не более 10%) демпинг-синдром с годами ослабевает и еще реже исчезает вовсе.

Демпинг-синдром после ваготомии с дренирующими желу­док операциями проявляется в виде плохой переносимости угле-водистой и молочной пищи, легкой тахикардии, общей слабо­сти, иногда потливости и тошноты. Эти проявления заболева­ния длятся 15—30 мин, появляются чаще в утренние часы и очень редко—во второй половине дня. Эти особенности забо­левания позволяют больным после 14 ч значительно расширять свой пищевой рацион, вплоть до употребления свежего молока и сладкого чая. В редких случаях демпинговая атака появля­ется в ответ на другие виды пищи.' Работоспособность больных, как правило, не нарушается.

Таким образом, демпинг-синдром, развивающийся после ва­готомии, чаще всего не имеет сколько-нибудь серьезного прак­тического значения, за исключением редких случаев средней тяжести заболевания, вынуждающих больных более строго со­блюдать режим питания.

Изучение вопроса, касающегося развития демпинг-синдрома после ваготомии, важно с двух точек зрения. Во-первых, он свидетельствует о больших преимуществах этой операции по сравнению с резекцией желудка, после которой резко выражен­ные формы данного осложнения наблюдаются не менее чем в 10 % случаев [Самохвалов В. И., 1971]. Во-вторых, как ука­зывалось в разделе, посвященном диарее, выяснение этого во­проса .свидетельствует, вероятнее всего, о простом сочетании этих осложнений и менее всего—о значении демпинг-синдрома в происхождении диареи. Напомним, что из 52 наших больных с диареей демпинг-синдром наблюдался у 17 (32%), а из 74 больных с демпинг-синдромом диарея установлена только у 14

(19%) больных.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В литературе имеются указания на то, что после поддиафраг-мальной ваготомии в результате повреждения диафрагмально-пищеводной связки иногда образуются скользящие грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы [Бокарева Г. С., 1976; Post-lethwait R. et al., 1969]. Некоторые авторы обнаруживают у больных, перенесших ваготомию, несостоятельность кардиаль-ного жома в виде рефлюкс-эзофагита и по этой причине на­стаивают завершать ваготомию вмешательствами, корригирую­щими угол Гиса.

Однако убедительных данных в пользу такой точки зрения пока нет. Наоборот, имеются работы, основанные на тщатель­ном исследовании больных, свидетельствующие о том, что обра­зование скользящей грыжи не свойственно ваготомии [Cris­pin J., 1967]. Среди наших больных лишь в одном случае после ваготомии была обнаружена небольших размеров скользящая

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, однако точных до­казательств того, что эта грыжа не существовала еще до опе­рации, у нас нет, так как в то время мы не подвергали всех на­ших больных специальному в этом отношении обследованию. В последующем мы стали обращать внимание на возможность сочетания язвы двенадцатиперстной кишки с грыжей пищевод­ного отверстия диафрагмы и обнаружили ее у 8 больных почти на 500 обследованных. Мы не могли также сколько-нибудь ча­сто обнаружить у больных, которым предстояло произвести ва­готомию, клинические и эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. По данным М. П. Гвоздева (1973), грыжи .пищевод­ного отверстия диафрагмы наблюдаются у 3—15 % больных с заболеваниями желудка, что допускает вероятность сочета­ния язвы двенадцатиперстной кишки со скользящей грыжей не­зависимо от ваготомии. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги [Гуща А. Л., Воложин С. И., 1973; Ха­ритонов Л. Г. и др., 1973; Черноусов А. Ф. и др., 1973]. Мы ни­когда не сочетаем ваготомию с «профилактическими» опера­циями, направленными на так называемую коррекцию угла Гиса, и ни разу не имели повода для сожаления. Если у боль­ного, подвергающегося ваготомии, имеется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то следует произвести пла­стику пищеводного отверстия, но делать это должен опытный хирург.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на голодные, ночные и сезонные боли в надчревной области, тошноту, рвоту пищей, съеденной нака­нуне, сильную изжогу и жжение по ходу пищевода, особенно в горизонталь­ном положении, из-за чего вынужден принимать до 100 г питьевой соды в день. Болен 26 лет, многократно лечился с переменным успехом. Обостре­ния заболевания наступают весной и осенью. При исследовании желудочного сока в ночные часы и после гистаминовой стимуляции установлена гиперсек­реция. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружено выпадение абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела ^келудка в заднее средостение, значительное расширение желудка, луковица двенадцатиперстной кишки резко деформирована, на ее передней стенке имеется язвенная ниша диаметром 1 см, а просвет кишки сужен до 0,5 см. Эвакуация из желудка резко замедленная, через 24 ч значительная часть контрастирующей массы находится в желудке. 28.02.73 г. больной оперирован. Диагноз язвы двенадца­типерстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, и скользя­щей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтвердился. Выполнены стволовая поддиафрагмальная ваготомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек позади пищевода, пилоропластика по Финнею. В течение 4 дней у больного наблюдался резко выраженный метео­ризм, разрешившийся под влиянием консервативной терапии, включая бензо-гексоний. Кроме этого, в течение 2 нед отмечалась значительная дисфагия, которая тоже исчезла без какого-либо вмешательства. Больной наблюдался более 5 лет, жалоб Не предъявляет, кроме легкой непереносимости свежего молока. При исследовании желудочной секреции, в том числе после инсулино-вой стимуляции, установлена ахлоргидрия. Дисфагия и изжога не возобнов­лялись.

В то же время мы не можем категорически отрицать возможность образования скользящей грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы или нарушения запирательной функции карди-ального жома после ваготомии и поэтому во всех случаях тща­тельно зашиваем отверстие в брюшине и диафрагмально-пищеводной связке, проделанное при поиске блуждающих нервов.

Образование камней в желчном пузыре. Изучение состояния желчной системы у больных, перенесших ваготомию, совер­шенно необходимо как в плане выяснения нежелательных последствий этого вмешательства, так и для выработки практи­ческих рекомендаций, направленных на повышение эффектив­ности операции. Давно замечено, что после стволовой вагото­мии нередко обнаруживаются камни в желчном пузыре [Niel-sen J., 1964; Lagache G. et al., 1966; Inberg M., Vurio M., 1969;Field E., 1971; Hopton D., 1973]. При обследовании наших боль­ных, подвергшихся ваготомии по поводу язвы двенадцатиперст­ной кишки, мы столкнулись с тем, что многие женщины предъ­являли жалобы на периодические ноющие боли в правом под­реберье, а у некоторых из них боли приобретали характер печеночных колик. При холецистографии у них обнаруживались камни в желчном пузыре. В последующем совместно с А. M. Жуком мы стали подвергать плановому обследованию больных в разные сроки после ваготомии, независимо от на­личия или отсутствия клинических признаков заболевания желчной системы. Оказалось, что из 35 женщин, перенесших ваготомию в ее стволовом варианте, у 11 обнаружены камни в желчном пузыре, из 20 женщин после селективной ваготомии камни выявлены лишь у 1. В то же время из 178 мужчин, пере­несших стволовую (163) и селективную (15) ваготомию, камни в желчном пузыре обнаружены у 1 больного, однако у него и до операции в желчном пузыре были камни, которые во время ваготомии удалены, а холецистэктомия не производилась из-за тяжелого общего состояния больного. Вновь камни в желчном пузыре у этого больного образовались через несколько лет после ваготомии и холецистолитотомии.

В последующем, когда эта работа была продолжена [Не-чай А. И. и др., 1982] и клинический материал увеличился в 2 раза, камни в желчном пузыре были обнаружены еще у 1 больного после стволовой и у 1 больного—после селектив­ной проксимальной ваготомии. Что касается женщин, то после стволовой ваготомии у них камни обнаруживались с такой же частотой (у каждой 3-й), зато после селективных вариантов операции камни выявлены у каждой 5-й больной.

Причина образования желчных камней после ваготомии ос­тается неясной. По данным некоторых авторов, после стволовой ваготомии повышается тонус сфинктеров Одди и Люткенса, снижаются тонус и сократительная функция желчного пузыря,

что приводит к застою желчи в нем и повышению концентрации пигмента [Nana А. et al., 1969; Schein С., Gliedman M., 1970].

Из общего числа наших больных двигательная функция желчного пузыря у 57 человек изучена до ваготомии и после вмешательства, у 152—в разные сроки после ваготомии, не имея исходных дооперационных рентгенологических данных, и у 27 больных исследование повторялось в разные сроки после операции. В результате исследования установлено, что двига­тельная функция желчного пузыря после стволовой и селек­тивной ваготомии не претерпела существенных изменений по сравнению с дооперационным состоянием, в том числе и у боль­ных с образовавшимися камнями в желчном пузыре. Увеличе­ние объема желчного пузыря (более 100 мл) после ваготомии обнаружено у 13 больных, из которых 12 были мужчины (7— перенесли стволовую и 5—селективную ваготомию) и 1 жен­щина, перенесшая селективную ваготомию. Ни у одного из этих больных сокращение желчного пузыря не было нарушено, а камни в желчном пузыре образовались только у женщины и расценены они нами были не как образовавшиеся после ваго­томии, а как «забытые», во время операции, так как обнару­жены они были очень рано после вмешательства (через Г/з мес) и имели слишком большие для столь короткого срока раз­меры (1—1,5 см в диаметре).

Таким образом, наши исследования не обнаружили «застой­ного» желчного пузыря после ваготомии. При этом нельзя не отметить очень больших колебаний показателей тонуса и дви­гательной функции желчного пузыря у одних и тех же больных. При повторных исследованиях, проведенных у 10 больных че­рез короткие сроки после первого, обнаружены колебания объ­ема желчного пузыря в покое от 2 до 46 %.

Известно, что камни в желчном пузыре образуются не только после ваготомии, но и у больных, перенесших резекцию желудка [Krause U., 1963; Zundman Т. et al., 1964], причем •почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. На этом ос­новании некоторые авторы считают причиной образования желчных камней после ваготомии и резекции желудка разви­вающуюся после операции ахлоргидрию. Категорически отри­цать такую точку зрения нельзя, однако можно привести многочисленные факты, противоречащие подобным взглядам. Известно, что у 70 % больных Желчнокаменной болезнью обна­руживается ахлоргидрия в желудке. В то же время огромное число людей, не подвергавшихся операциям на желудке, стра­дают ахлоргидрией в течение многих лет и не имеют камней в желчном пузыре. Если встать на сторону авторов, счи­тающих ахлогидрию причинным фактором камнеобразования, то тогда становится непонятным избирательное поражение женщин.

Весьма интересным представляется исследование В. А. За-кревского (1982), касающееся холелитогенного эффекта ваго-томии. Автор в эксперименте на собаках обнаружил изменение химического состава желчи после пересечения блуждающих нервов, характеризующееся снижением содержания желчных кислот и относительным возрастанием уровня холестерина, что весьма условно можно принять за повышение литогенных свойств желчи. При этом не обнаружено существенных разли­чий между изменениями химического состава желчи после пе­ресечения переднего и заднего блуждающих нервов.

Загадочным остается факт образования желчных камней после селективных вариантов ваготомии, при которых пред­полагается сохранение иннервации желчной системы. Однако и в этом вопросе остается много спорного. В частности, отсут­ствуют доказательства сохранения нормальной парасимпати­ческой иннервации желчной системы у больных, подвергшихся селективной ваготомии. Более того, многие авторы отрицают сохранение вагусной иннервации желчной системы после се­лективной ваготомии [Tinker J., Сох А., 1967; McKelvey S. et al., 1973]. И все же клиническая сторона вопроса свидетельст­вует о влиянии пересечения блуждающих нервов на образо­вание камней в желчном пузыре. Обращает на себя внимание

тот факт, что все камни, обнаруженные после ваготомии у тех больных, у которых до операции их не было, одинаковы на вид: желто-белого цвета, легкие и плавают, с лучистой струк­турой на изломе, от 0,1 до 0,5 см в диаметре. На холецисто-граммах они выглядят в виде слоя плавающих конкрементов (рис. 21). Во всех случаях камни обнаруживаются в довольно ранние сроки после операции (от 4 мес до 2 лет), и ни разу не обнаружено образования камней в более поздние сроки, если их не было через 2 года после ваготомии. Кстати, этот факт, если он действительно является безошибочным, говорит про­тив прямой зависимости камнеобразования от послеопераци­онной ахлоргидрии, влияние которой с течением времени дол­жно нарастать.

Таким образом, вопрос о причинах образования желчных камней у женщин, подвергшихся ваготомии (редкими слу­чаями образования камней у мужчин можно пренебречь), оста­ется, как и прежде, открытым, и пока нет возможности давать на этот счет какие-либо практические советы. Несомненным, пожалуй, остается то, что после селективной и селективной проксимальной ваготомии камни в желчном пузыре образу­ются реже, и поэтому у женщин целесообразно производить селективные варианты ваготомии и не делать, по возможности, стволовой.

Безоары желудка. В желудке здоровых людей, не имеющих некоторых дурных привычек и соблюдающих обычный для них образ питания, безоары образуются очень редко. При ахлор­гидрии и нарушении эвакуаторной функции желудка (стаз) в нем нередко образуются безоары, состоящие главным обра­зом из плотных остатков фруктов и овощей или из массы дрожжеподобных грибов [Пономарев А. А., Курыгин А. А., 1987]. Такие безоары нередко образуются у больных, перенес­ших ваготомию [Телия И. К., Телия А.В., 1973; Osalladore D. et al., 1977]. Частота образования безоаров в желудке после ва­готомии колеблется, по данным литературы, в пределах 10 % [Miller G., Clemenson G., 1973]. Мы не можем с определенно­стью говорить о частоте возникновения безоаров желудка по­сле ваготомии среди наших больных, так как всем им не де­лали необходимого для этого целенаправленного рентгеноло­гического и эндоскопического исследования. Однако у 92 наших больных, перенесших различные виды ваготомии с дре­нирующими операциями и без них по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, были обнаружены безоары. Безоары обра­зуются как в ранние сроки после ваготомии (в течение ме­сяца) , так и через много лет.

Клиническая картина безоаров желудка характеризуется многообразием жалоб на тошноту, ноющие боли в надчрев­ной области, отрыжку пищей с дурным запахом, понижение аппетита, чувство быстрого насыщения, апатию и общую сла­бость. Формируясь в крупные комки и перемещаясь в тонкую кишку, безоары могут стать причиной рецидивирующей кишеч­ной непроходимости. Иногда же наступает полная закупорка тонкой кишки. У некоторых больных безоары желудка клини­чески не проявляются и обнаруживаются случайно при рент­генологическом или эндоскопическом исследовании. В ряде случаев диспепсия проявляется в виде периодических обостре­ний заболевания, которые стихают после рвоты. Иногда такое обострение принимается за пищевое отравление, больным на­значают обильное питье минеральной воды или промывание желудка, которые приносят облегчение в результате удаления безоарных масс из желудка.

Как уже указывалось в разделе, касающемся^ поздней ато­нии желудка, при рентгенологическом исследовании в нем, преимущественно в его проксимальной части, обнаруживаются бесформенные дефекты наполнения ячеистого строения, хо­рошо видимые на фоне газового пузыря и легко смещаемые при компрессии под экраном. Этот последний признак позво­ляет дифференцировать безоар от опухоли желудка. Во время фиброгастроскопии безоары оперированного желудка распоз­наются значительно чаще, нежели при рентгенологическом исследовании.

В крови у таких больных нередко обнаруживается низкий уровень гемоглобина и снижение числа эритроцитов. При ис­следовании желудочного сока у 75 % наших больных с безоа-рами желудка установлена ахлоргидрия или очень низкий уровень свободной соляной кислоты. При посевах желудоч­ного содержимого и частиц безоара на микрофлору у 14 боль­ных из 16 получен интенсивный рост грибов рода Candida.

Лечение безоаров желудка после ваготомии включает мно­гократные промывания желудка содовой водой с рекоменда­цией систематически принимать во время еды желудочный сок, минеральную воду, жидкую и легкоусвояемую пищу с вре­менным ограничением овощей и фруктов. Некоторые ав­торы рекомендуют принимать протеолитические ферменты, способствующие разрушению безоаров [Goldstein H. et al., 1973;

Mir A., Mir M., 1973]. Такое лечение обычно продолжается в те­чение 1—2 нед. Если оно эффекта не дает, а у больного обна­руживаются массивные безоары в желудке, то в таких случаях безоары разрушают концом эндоскопа, биопсийными щипцами или струёй жидкости. Если безоары образуются на фоне функ­циональной атонии желудка, то мы с успехом пользуемся ганглиоблокатором бензогексонием, нормализующим моторику желудка. Указанное лечение оказывается, как правило, ус­пешным, однако возможны рецидивы заболевания, и тогда курс лечения необходимо повторить. Если безоары образуются

у больных с механической непроходимостью выходного от­дела желудка, то в зависимости от степени сужения пилоро-дуоденального канала может ставиться вопрос о хирургиче­ском лечении. Представленные материалы свидетельствуют о том, что ваготомия, как и другие методы хирургического лечения, не лишена недостатков и «подводных камней». Некоторые ослож­нения и патологические последствия этой операции зависят от пересечения блуждающих нервов, другие связаны с дрени­рующей операцией на желудке, но все они в большой сте­пени определяются опытностью хирурга и пониманием физио­логических аспектов данной проблемы. В настоящее время ряд  постваготомических  нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника можно предупредить путем соблюдения выработанных принципов выбора и исполнения дренирующей операции с помощью профилактического при­менения ганглиоблокаторов в раннем послеоперационном пе­риоде, а при возникновении этих осложнений—успешно с ними бороться. В значительной степени решен вопрос о ле­чении постваготомической диареи и безоаров желудка, а также о предупреждении образования желчных камней путем диф­ференцированного подхода к выбору вида ваготомии у муж­чин и женщин. В настоящее время достаточно хорошо разра­ботаны технические приемы различных вариантов ваготомии, соблюдая которые можно избежать ряд осложнений, связан­ных с повреждением некоторых органов. По мере изучения проблемы ваготомии в хирургической гастроэнтерологии мно­гие осложнения этой операции уже не могут быть основанием для отказа от нее, и ваготомия, таким образом, вполне обо­снованно все шире внедряется в клиническую практику.

Однако было бы неправильным считать эту проблему пол­ностью изученной. В ней и в настоящее время существует ряд неясных вопросов, решение которых позволит повысить эф­фективность ваготомии и расширить сферу ее применения.

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..