АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ АРТЕРИЯХ И ВЕНАХ МОЗГА

ВВЕДЕНИЕ

Проблема изучения циркуляции крови и мозгу чрезвычайно сложна. Объясняется это рядом особенностей мозга — органа, который, представляя собой одно целое, состоит в то же время из многих, различно по-строенных и различно функционирующих частей.

Морфологическая структура мозга до конца еще не изучена.

Мозг состоит из клеточных элементов, требующих для своей жизнедеятельности непрерывного притока кислорода. Являясь органом взаимодействия с внешней средой и регулятором всех процессов внутри организма, мозг активен, не только во время бодрствования, но и во время сна, хотя степень его активности в том и другом состоянии каче-

ствено различна. Необходимо также отметить и ту особенность мозга, что он в отличие от всех других органов заключен в герметически закрытую костную коробку — череп.

Все эти особенности обусловливают многогранность задачи изучения циркуляции крови в мозгу. Каждая часть этой общей задачи касается настолько сложной области, что до настоящего времени она не поддавалась разрешению силами не только отдельного исследователя, но и целых школ.

Разработка этой проблемы с помощью какого-либо одного метода не только не может дать исчерпывающего ответа на поставленные вопросы, но может служить источником ошибочных заключений.

Работу головного мозга и, в частности, его интеллектуальную и аффективную деятельность, уже давно пытались связать с кровообращением в нем. С конца XIX столетия стали появляться работы монографического характера, посвященные изучению циркуляции крови в мозгу. Мы имеем в виду монографии Альтана (1871), Салатэ (1877), Моссо (1881), Нагеля (1889) и др. Исследования этих авторов представляют собой наивную попытку объяснить высшее проявление нервной деятельности только в соответствии со степенью кровенаполнения мозга, показателем которой служила пульсация мозга, учитываемая через дефект в костях черепа. В процессе дальнейшего развития науки были получены убедительные доказательства неправомерности подобного рода попыток примитивного объяснения.

Между тем не может быть ни малейшего сомнения в том, что изучение физиологии мозгового кровообращения до настоящего времени является задачей, без решения которой не могут быть объяснены процессы жизнедеятельности нервной ткани и связанная с ними высшая нервная деятельность. Ввиду сложности изучения циркуляции крови в мозгу был выделен ряд отдельных проблем. Так, самостоятельно стала изучаться анатомия мозгового кровообращения, регуляция его, иннерва-

ция сосудов мягкой мозговой оболочки и мозга и т. д. В то же время большинство исследователей не оставляло попытки перейти к рассмотрению и освещению всей проблемы в целом, используя факты, полученные при изучении только одной из сторон ее.

Так, например, Пфайфер пытался объяснить циркуляцию крови в мозгу в соответствии с данными анатомического строения сосудистой сети в нем. Теоретические обобщения указанного автора отчетливо показывают невозможность переносить заключения, основанные на изучении одной из сторон проблемы, на проблему кровообращения мозга в целом. Хотя Пфайфер, используя метод инъекции сосудов, сумел изготовить препараты технически исключительно совершенные, все же в отрыве от физиологических методов один метод гистологического анализа ничего не дал для понимания физиологического состояния мозговой ткани и не объяснил даже неврологических явлений. На основе созданного Пфайфером учения об анатомической непрерывности или подлинной сетеобразности расположения сосудов в мозгу, явления выпадения нервной ткани, обусловленные закупоркой сосудов, не стали более понятными. Отсутствие физиологических или хотя бы экспериментально-гистологических методов анализа в работах Пфайфера привело к тому, что анатомическое строение сосудистой сети в мозгу рассматривалось им оторванно от функционирования ее как в нормальных, так и патологических условиях.

Подобные примеры можно найти в литературе любого вопроса, связанного с изучением кровообращения в мозгу.

Первая попытка построения целостного учения о циркуляции крови в мозгу принадлежит Е. К. Сеппу (1927). Оказавшаяся при дальнейшем развитии науки несостоятельной, она в свое время пробудила интерес к этой проблеме и явилась стимулом для ряда других исследований.

Накопившиеся в настоящее время многочисленные фактические данные, касающиеся проблемы кровообращения в мозгу, получены с помощью разнообразных методов исследования и поэтому часто противоречивы. Поэтому необходима систематизация всех имеющихся фактов, обобщение их и построение единого учения о циркуляции крови в мозгу'.

Наш интерес к проблеме циркуляции крови в мозгу определялся, с одной стороны, требованиями практической работы в нейрохирургической клинике, с другой — теоретическими исследованиями процессов развития мозга. На основании ряда работ в этом направлении мы пришли к выводу, что для построения концепции о кровообращении в мозгу необходимо охватить одновременно большое количество сторон данной проблемы; при этом мы с самого начала были склонны отрицать какую-либо пульсацию мозга в герметически закрытом, полностью окостеневшем черепе. В дальнейшем уверенность в отсутствии пульсаторных движений мозга в указанных условиях укрепилась у нас на основании клинических наблюдений во время вентрикулографии в нейрохирургической практике, а затем нашла свое подтверждение в экспериментах с изучением поверхно-

¹ Одной из попыток объединить фактический материал, полученный исследователями различных направлений и специальностей, явилось издание трудов Общества по изучению нервных и душевных болезней в Балтиморе (1938). В сборнике этого общества можно найти исследования по анатомии, физиологии и патологии мозгового кровообращения. Но, ввиду отсутствия единой точки зрения на всю проблему в целом, она освещается по-разному с позиции того или иного исследователя, работавшего в своей специальной области. Так, в резюмирующем обобщении, принадлежащем Коббу. вся проблема циркуляции крови в мозгу представлена только с точки зрения экстра- и ннтрацеребральной иннервации.

сти мозга через «окно», герметически вставленное в череп. Наконец, эта уверенность перешла в неоспоримый факт, после того как отсутствие пульсации мозга было продемонстрировано нами в «прозрачном черепе». Изучая физиологию мозгового кровообращения, мы попытались подойти-к ней хотя и с различных сторон, но под одним определенным углом зрения.

Первая глава настоящей работы посвящена описанию анатомического хода артерий и вен мозга. Описание распределения артерий и вен в мозгу можно найти, разумеется, также и в ряде руководств по анатомии, но почти в каждом из них дается лишь отвлеченное, без определенной направленности, описание артерий и вен, причем некоторые очень важные с нашей точки зрения факты или полностью опускаются, или трактуются как второстепенные.

Нашей же задачей являлось также рассмотрение данных анатомии, которое бы в дальнейшем позволило обосновать и объяснить факты, полученные в области физиологии мозгового кровообращения. Таким образом, мы стремились обратить внимание на те особенности в ходе и распределении артерий и вен, которые могли бы служить основой для понимания физиологического своеобразия циркуляции крови в мозгу.

Необходимость объяснить механизм кровоснабжения мозгового вещества в нормальных условиях и изменения его в случаях закупорки сосуда, питающего тот или иной участок нервной ткани мозга, поставила перед нами задачу исследовать строение сосудистой сети мягкой мозговой оболочки. Решение этой задачи не только в онтогенетическом, но и в сравнительно-анатомическом разрезе давало возможность осветить процесс формирования сосудистой сети мягкой мозговой оболочки в его развитии и становлении. Это обстоятельство в свою очередь явилось отправным пунктом для выяснения общих принципов развития и позволило установить возможность переноса данных по физиологии мозгового кровообращения с животных на человека.

Сопоставление анатомических работ, трактующих вопросы ангиоар-хитектоники мозгового вещества, с данными клиники, полученными в случаях патологического закрытия сосудов, заставило нас подойти к рассмотрению строения сосудистой сети внутри мозга с иной точки зрения. Поставленные в этом направлении задачи решены в настоящее время лишь частично, но полученные данные уже и сейчас позволяют по-новому осветить ряд спорных вопросов в учении о строении сосудистой сети в мозговом веществе. На основании совокупного изучения строения сосудистой сети в мягкой мозговой оболочке и внутри мозга мы получили возможность по-новому поставить вопрос и о коллатеральном кровообращении в мозгу.

Вместе с тем изучение по нашей методике формирования сосудистой сети мозга в онтогенезе позволило установить способ роста мозговых капилляров и использовать полученные в этом направлении данные для объяснения различных физиологических и патологических состояний ткани мозга. Вследствие малой устойчивости нервных клеток к недостатку кислорода жизнедеятельность мозга находится в теснейшей зависимости от непрерывного поступления крови к мозгу. Для обеспечения постоянства кровоснабжения мозга в процессе эволюции выработались специальные приспособления, точно реагирующие на колебания давления крови в организме и изменяющие его в соответствии с необходимостью бесперебойной подачи крови в мозг под определенным давлением.

Сложные механизмы, удерживающие давление крови на определенном уровне, привлекли наше внимание лишь постольку, поскольку они

объясняли влияние экстрацеребральной регуляции на мозговое кровообращение. С этой целью мы исследовали влияние анемии на деятельность сосудодвигательного центра и характер реакций последнего в разных стадиях анемизации в ответ на импульсы, приходящие со стороны каро-тидного синуса. Поиски рецепторных образований, оказывающих непосредственное влияние на кровообращение в мозгу, привели нас к открытию мощного влияния вестибулярного аппарата на мозговые сосуды, а выяснение путей, по которым это влияние осуществляется, — к изучению парасимпатической иннервации сосудов мозга. Выяснение факторов, влияющих на просвет сосудов и тем самым регулирующих кровообращение в мозгу, поставило на очередь задачу исследовать реакцию сосудов мягкой мозговой оболочки и мозгового вещества в ответ на различные воздействия. Данные, полученные в нашей лаборатории при изучение формирования сосудистой сети мозга в онтогенезе, при сопоставлении их с данными об организации клеточного строения стенки переднего мозгового пузыря позволили по-новому осветить соотношения между клеточными и сосудистыми элементами на разных стадиях их развития. Вместе с тем использование предложенного нами метода импрегнации сосудистой стенки серебром позволило возможно близко подойти к изучению интимных взаимоотношений нервной клетки и капилляров в мозгу.

Таким образом, почти все разделы настоящей работы в той или иной мере переработаны, дополнены и созданы моими исследованиями и исследованиями моих сотрудников.

Мы не считаем, что нам удалось полностью справиться с взятой на себя задачей. Огромный литературный материал, в большей своей части содержащий противоречивые выводы, многосторонность проблемы, слабая разработанность многих вопросов или всего лишь постановка их не позволили с должной полнотой осветить все стороны учения о циркуляции крови в мозгу. Но мы пытались все же объединить отдельно разрабатывавшиеся до сих пор звенья этой большой проблемы. При таком объединении разрозненных данных отчетливо обнаруживаются менее разработанные области, что позволяет яснее наметить направление дальнейших исследований.

В настоящей работе нам пришлось ограничиться вопросами кровообращения в мозгу, хотя мы и учитывали, что полное представление о сложных процессах жизнедеятельности нервной ткани невозможно без одновременного изучения ликворообращения в мозгу. Недостаточное количество собственных фактических данных относительно ликворообращения, а также почти полное отсутствие их в литературе пока не дают возможности создать целостную картину крово- и ликворообращения в мозгу.

Основное внимание в нашей работе уделено циркуляции крови в полушариях головного мозга, так как этот отдел центральной нервной системы играет решающую роль в высшей нервной деятельности в связи с тем, что кора полушарий головного мозга является органом взаимодействия организма со средой. Наибольшее количество работ, освещающих вопросы кровоснабжения и кровообращения в мозгу, посвящено главным образом полушариям головного мозга. Изучение же анатомии и физиологии кровообращения других отделов головного мозга дало пока слишком мало результатов, чтобы их можно было полностью систематизировать.

Внутренние сонные и позвоночные артерии представляют собой источники, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга; сливаясь друг с другом, они образуют на основании мозга кольцо, получившее наименование виллизиева круга по имени исследователя, впервые подробно описавшего его [Виллизий (Willis), 1664]. Можно вполне согласиться с авторами, указывающими на несоответствие этого названия (круг) действительным формам, наблюдающимся у позвоночных животных, а также на ограниченную применимость другого распространенного термина «виллизиев многоугольник» [Моссо (Mosso), 1881]. Вместе с тем необходимо указать и на неправомерность использования терминологии Б. К. Гиндце (1947), предложившего назвать виллизиев круг «артериальным анастомозом основания головного мозга», поскольку в настоящее время, как это будет показано в дальнейшем, в понятие «анастомоз» вкладывается вполне определенное значение.

Своеобразное артериальное кольцо, располагающееся на основании мозга, образуется в результате слияния двух сосудистых систем. С одной стороны, в его образовании принимают участие парные внутренние сонные артерии, с другой — конечные разветвления позвоночных артерий (рис. 1).

По данным Г. Д. Ароновича (1939), уже у плода человека длиной 4,5 см (около двух месяцев внутриутробной жизни), а еще более отчетливо у плода 8 см длиной (около 3 месяцев) можно наблюдать наличие обеих внутренних сонных артерий с отходящими от них передними и средними мозговыми артериями, а также позвоночных, основной и задних мозговых артерий. При участии имеющихся уже к этому времени передних и задних соединительных артерий на основании мозга формируется хорошо выраженное замкнутое кольцо сосудов. В дальнейшем вплоть до рождения ребенка отмечается лишь появление многочисленных разветвлений отдельных артерий.

У человека передняя и средняя мозговые артерии, обеспечивающие кровоснабжение большей части мозга, получают кровь из внутренней сонной артерии. Артерия эта имеется постоянно, отсутствие ее наблюдается крайне редко, причем только с одной стороны.

В литературе можно найти лишь несколько сообщений о подобном явлении [Фишер (Fischer), 1914; Лаурей (Lowrey), 1916; Поппи (Poppi), 1928; Б. К. Гиндце, 1931; Тондури (Tondury), 1934] и описание только двух случаев отсутствия внутренних сонных артерий с обеих сторон [Вольф (Wolf), 1944; Кин (Keen), 1946].

В случаях отсутствия внутренней сонной артерии недостаток кровоснабжения мозга компенсируется значительно большим развитием соответствующей артерии противоположного полушария, а также необычайным развитием позвоночной артерии той же стороны.

Большой интерес в этом отношении представляет описание случая отсутствия внутренней сонной артерии, опубликованного Тондури.

У женщины 80 лет при отсутствии левой внутренней

сонной артерии оба полушария головного мозга были развиты равномерно, причем снабжение кровью левого полушария осуществлялось за счет особого развития правой внутренней сонной и позвоночной артерий слева. Левая передняя мозговая артерия являлась ветвью соответствующей артерии правой стороны, левая средняя мозговая артерия образовалась из правой передней мозговой и левой задней соединительной артерии, отходивших в свою оче-редь от основной артерии.

Существуют наблюдения о замене внутренней сонной артерии в случае ее отсутствия или облитерации веточкой от внутренней челюстной артерии, проникающей в полость черепа через овальное отверстие основной кости.

Рис. 1. Схема сосудов

основания мозга. 1 — передняя соединительная артерия; 2—передняя мозговая артерия; 3 — гюбнеровская артерия; 4—сифон внутренней сонной артерии; 5 — средняя мозговая артерия: 6—внутренняя сонная артерия; 7 — передняя артерия сосудистого сплетения; 8 — задняя соединительная артерия; 9 — задняя мозговая артерия; 10 —верхняя мозжечковая артерия; 11 — основная артерия; 12 — артерия лабиринта; 13—нижняя передняя мозжечковая артерия: 14—позвоночная артерия; 15 — задняя нижняя мозжечковая артерия; 16 — задняя спинальная артерия; 17 — передняя спинальная артерия; 18 — сифон позвоночной артерии.

Но даже при наличии обеих внутренних сонных артерий имеет место анастомозирование их с наружной сонной артерией. Анастомозы располагаются как в черепной коробке, так и вне ее, в области шеи. Внутри канала и возле пещеристой пазухи ветви внутренней сонной артерии вступают в соединение с a. meningea parva, являющейся в свою очередь ветвью a. meningea media, и с a. vidiana. Кроме того, средняя менин-геальная артерия связана постоянным анастомозом с a. ophthalmica — крупной ветвью внутренней сонной артерии (М. А. Тихомиров, 1900; Б. А. Долго-Сабуров, 1946, и др.).

Относительно развития коллатеральных сосудов на шее животного в случаях экспериментального выключения артерий, снабжающих мозг, большой интерес представляют исследования, проведенные сотрудниками В. Н. Тонкова.

В проведенных на высоком техническом уровне работах А. П. Любомудрова (1919), В. П. Курковского (1937), В. В. Колесникова (1935, 1936, 1939), а также в работах М. Андреева (1937) показана широкая возможность развития коллатеральных сосудов на шее собак и кроликов при различных вариациях за-

крытая питающих мозг артерий (перевязка обеих сонных артерий, перевязка обеих сонных и обеих позвоночных артерий, стеноз аорты).

Наибольшее значение при этом приобретают значительно расширяющиеся нижняя и верхняя артерии щитовидной железы (a. thyroidea caudales et craniales), затылочная артерия (a. occipitalis), a. auricularis post., a. cervicalis ascendens, a. spinalis ant., a. spinalis post, и др. В качестве коллатеральных сосудов в этих случаях выступают также сильно увеличивающиеся в объеме мышечные ветви многих артерий,

з том числе ветви позвоночной артерии, ветви поперечной, восходящей и глубокой артерий шеи, ветви межреберных артерий и т. д.

В коже шеи развивается густая сеть расширенных кожных артерий, принимающих в этих случаях участие в доставке крови к мозгу. Коллатеральные сосуды образуются также из vasa vasorum и vasa nervorum. Выключение основных, снабжающих мозг артерий сопровождается непосредственно следующим расширением уже существовавших коллатеральных сосудов во всей системе артерий, распределяющихся в мышцах, коже, нервах и т. д.

Окончательное оформление коллатералей может быть отнесено к 4—8-й неделе после начала опыта.

В литературе нам, к сожалению, не удалось найти исследований, на основании которых можно было бы составить представление о последующем развитии коллатерального кровообращения на шее человека после перевязки одной или обеих сонных артерий.

Мы видели, что и у человека анастомозы между внутренней сонной артерией и наружной сонной артерией могут стать путями коллатерального притока крови к мозгу в случае выключения одной или даже обеих сонных артерий. Однако ознакомление с клинической литературой указывает, что тромбоз или перевязка сонной артерии далеко не всегда компенсируется последующим развитием коллатералей. В одних случаях закрытие ее в результате какого-либо болезненного процесса или хирургического вмешательства не сопровождается возникновением патологических симптомов или появляющиеся симптомы скоропреходящие. В других же случаях закрытие этой артерии влечет за собой различной тяжести гемиплегические расстройства. Анализ сравнительно многочисленных случаев тромбоза внутренней сонной артерии вне полости черепа, а также последствий хирургических перевязок ее приводит в настоящее время исследователей к заключению, что прогноз в этих случаях зависит от многих причин.

Среди факторов, определяющих исход заболевания, важнейшее значение имеют анатомические соотношения, характерные для каждого отдельного индивидуума.

Анатомические соотношения, создающие основу коллатерального кровообращения, определяются величиной внутренних сонных артерий, различием величины и способа отхождения ее ветвей, возможностью большего или меньшего анастомозирования с ветвями наружной сонной артерии.

Вторым решающим условием являются физиологические возможности организма: степени работоспособности сердца, состояния сосудистой стенки, величины кровяного давления.

Нельзя не принимать во внимание также длительность процесса, приводящего к выключению кровоснабжения мозга по внутренней сонной артерии. Наряду с перечисленными выше факторами, быстрота закрытия сосуда определяет быстроту и степень вступления в действие коллатерального кровообращения. Исходя именно из этого, Дэнди, как известно, предложил постепенное выключение сонной артерии с помощью обведенного вокруг нее соединительнотканного тяжа. При использовании этого приема медленно происходящее образование рубцовой ткани вызывает сужение сонной артерии, которое сопровождается постепенным развитием вступающих в действие все новых и новых коллатеральных сосудов, подводящих кровь к мозгу.

Но не только эти факторы определяют изменения состояния мозговой ткани после закрытия одной из артерий, питающих мозг.

Как мы увидим дальше, не меньшее значение для исхода процесса имеет анатомическое строение сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, обеспечивающее возможность коллатерального перехода массы крови из одной области мозга в другую по анастомозам между

основными мозговыми артериями.

Поэтому к обсуждению важнейшей проблемы коллатерального кровообращения как мозга в целом, так и отдельных его областей при выключении соответствующих артерий правильнее приступать только после рассмотрения анатомического строения сосудистой сети мягкой мозговой оболочки и сосудисто-капиллярной сети мозгового вещества.

Рис. 2. Рентгенограмма черепа новорожденного ребенка. Видны сифоны внутренней сонной и позвоночной артерий (по Ароновичу).

с. вн. с.—сифоны внутренней сонной артерии; с. п.—

сифон позвоночной артерии, о. с. а. — общая сонная

артерия; п. а. — позвоночная артерия.

Внутренняя сонная артерия после вступления ее в полость черепа образует S-образные изгибы, отмечающиеся уже у плода на 3-м месяце эмбриональной жизни. Становясь все более отчетливыми, изгибы внутренней сонной артерии, получившие название «сифонов», окончательно оформляются к 5-му месяцу эмбриональной жизни. У новорожденного и взрослого человека сифоны в норме наблюдаются постоянно.

Мониц (Moniz, 1940) на основании больших артериографических исследований различает простой и двойной сифон. Первый, представляющий собой изгиб, обращенный выпуклостью кзади и соответствующий выходу артерии из сонного канала в кавернозный синус, наблюдался в 31% всех случаев, обследованных этим автором. Второй изгиб, также обращенный выпуклостью кзади, соответственно повороту артерии под клиновидным отростком, встречался значительно чаще и вместе с первым изгибом составлял 69% всех случаев (рис. 2).

Представляющие собой постоянное, отчетливо выраженное явление у человека S-образные изгибы внутренней сонной артерии у высших млекопитающих до настоящего времени специально не исследовались. Отсутствие такого рода исследований оставляет вопрос о сифонах внутренней сонной артерии у животных открытым. Во всяком случае у мно-

гих четвероногих млекопитающих внутренняя сонная артерия независимо от степени ее развития должна непременно давать один изгиб (изменение горизонтального хода артерии на вертикальный при вхождении в полость черепа).

Постоянная и хорошо развитая внутренняя сонная артерия у человека достигает значительного развития также у обезьян, однопроходных, сумчатых (кенгуру), ластоногих (морж, тюлень), насекомоядных (еж, крот, землеройка). Вместе с тем у некоторых неполнозубых и непарнокопытных (лошадь) сонные артерии недоразвиты. У большинства парнокопытных, а также у тигра, леопарда, морской свинки, лемура внутренняя сонная артерия почти полностью облитерирова-на (Б. К. Гиндце, 1947; Е. С. Яковлева, 1948; Вольф, 1938, и др.).

Рис. 3. Схема распределения ветвей средней мозговой артерии на поверхности мозга и анастомо-зирование их с ветвями передней и задней мозговых артерий.

1 — орбитальная ветвь орбито-фронтальной артерии; 2 — фронтальная ветвь орбито-фронтальной артерии; 8 — прецентральная артерия; 4 — артерия роландовой борозды; 5 — постцентральная артерия; 6 — нижняя теменная артерия; 7 — артерия угловой извилины; 8 — задняя височная артерия; 9 — средняя височная артерия; 10 —передняя височная артерия; 11 —артерия височного полюса.

Несколько кпереди от наружного угла зрительного перекреста внутренняя сонная артерия у человека делится на четыре крупных ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии, переднюю артерию сосудистого сплетения бокового желудочка и заднюю соединительную артерию.

Среди ветвей внутренней сонной артерии наиболее крупным периферическим стволом является средняя

мозговая артерия, часто представляющая собой непосредственное продолжение внутренней сонной артерии. Эта артерия, впервые появляющаяся у рептилий и развивающаяся из боковой обонятельной артерии рыб [Эбби (Abbie), 1934], на островке в глубине сильвиевой борозды также делится на несколько ветвей.

Данные различных авторов указывают на большое разнообразие способов деления средней мозговой артерии.

Так, М. А. Тихомиров (1880) наблюдал деление этой артерии на 4 и иногда на 6 ветвей, К. Монаков насчитывал 5 ветвей, Дюре (Duret, 1874) —4 ветви, Фуа и Бейли (Foix, 1925; Bailey, 1936)—8, Б. К. Гиндце (1947) —9, С. С. Брюсова (1938) — И и т. д.

Артериографические данные Альмейда (de Almeida, 1940) указывают, что средняя мозговая артерия в основном дает три ветви. В 31 % всех случаев все три ветви возникают одна около другой, в 51 % оформляются два ствола, из которых один впоследствии снова делится на два и лишь в 18% средняя мозговая артерия образует один длинный ствол, прежде чем произойдет ее деление на ветви. Эти ветви свободно располагаются в субарахноидальном пространстве цистерны сильвиевой борозды, где они проделывают по своему ходу ряд изгибов.

Области распределения отдельных ветвей сильно вариируют, в зависимости от типа ветвления: рассыпного, магистрального, дихотомического, веерообразного (Б. Г. Шапиро, 1938; М. Д. Гальперин, Л. Гольд-штейн, 1938; С. С. Брюсова, 1938; Б. К. Гиндце, 1947, и др.). Однако область, получающая кровь по всем ветвям средней мозговой артерии, более или менее постоянна. Периферические ветви средней мозговой артерии снабжают вторую и третью лобные извилины, две нижних трети обеих центральных извилин, нижнюю теменную дольку, нижнюю половину верхней теменной дольки, срединный участок наружной поверхности затылочной доли, а также верхнюю, среднюю и прилежащую часть нижних височных извилин. (Подробное распределение периферических ветвей средней мозговой артерии изображено на рис. 3.)

Описываемые в настоящей главе схемы распределения периферических ветвей передней, средней и задней мозговых артерий представляют собой результат исследований, проведенных различными методами.

Основные данные, полученные С. С. Брюсовой путем анатомической препаровки и ангиографического изучения сосудов мозга, были подтверждены и дополнены сотрудницей нашей лаборатории Е. В. Капустиной при инъекции сосудистого русла мозга пластмассой и желатиной с тушью. Исходя из этого, в качестве иллюстрации мы приводим схемы С. С. Брюсовой, несколько дополненные Е. В. Капустиной.

Характерной особенностью территориального распределения крови по любой из трех основных артерий мозга (передней, средней или задней) является тот факт, что поступление крови, движущейся по каждой из артерий в область распределения ее периферических ветвей, не ограничивается только собственным бассейном снабжения, но может распространяться и в области распределения ветвей обеих соседних мозговых артерий.

Приводимые ниже результаты исследований сотрудницы нашей лаборатории Е. В. Капустиной, задачей которой было проследить анатомическое строение сосудистой сети мягкой мозговой оболочки в отногене-зе, показывают, что перемещение крови из области снабжения одной артерии в другую может совершаться по широкой сети анастомозов. Анастомозы располагаются в областях, граничащих с бассейнами распределения ветвей каждой из основных мозговых артерий, соединяя периферические ветви артерий между собой. Указанные области представляют собой зоны смежного кровоснабжения.

Таким образом, периферические ветви средней мозговой артерии, располагающиеся в мягкой мозговой оболочке, вступают в соединение с периферическими ветвями передней и задней мозговых артерий, а периферические ветви передней мозговой артерии анастомозируют с ветвями средней и задней мозговых артерий и т. д. Наличие большого количества анастомозов, не уступающих по своим размерам диаметру соединяемых ими сосудов, создает анатомическую непрерывность сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, являющуюся одной из основ физиологической целостности мозгового кровообращения.

Мы считаем совершенно не соответствующим нашим и имеющимся в литературе данным изображение ветвления мозговых артерий в мягкой мозговой оболочке в том виде, как это представлено Б. К. Гиндце в иллюстративной части его монографии (1947). Рисунки с препаратов сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, приведенные Б. К. Гиндце, ни в малейшей степени не отражают действительных соотношений, и возвращают читателя к неправильному и давно отжившему представлению об артериях мягкой мозговой оболочки как артериях «конечных».

От верхней части сифона внутренней сонной артерии отходит вторая крупная ее ветвь — передняя мозговая артерия.

Делая изгиб у места своего отхождения, эта артерия идет затем в восходящем направлении, огибает колено мозолистого тела и в последующем своем ходе располагается над ним.

Относительно места отхождения этой артерии не существует, однако, окончательно установленного мнения. Старые исследователи [Генле (Henle), 1876; Барделебен (Bardeleben), 1901, и др.] считали, что она относится к системе средней мозговой артерии, тогда как М. А. Тихомиров, 1880, Л. В. Блуменау, Д. Зернов, Е. Я. Гилинский, 1934, Эбби (Abbie), 1934, и др. считают переднюю мозговую артерию ветвью внутренней сонной артерии.

В зависимости от наличия одиночной или двойной мозолистой краевой борозды (sulcus calloso-marginalis), наблюдается магистральный или рассыпной тип ветвления (А. С. Золотухин, 1934).

Согласно данным различных авторов, передняя мозговая артерия обнаруживает большое разнообразие в анатомическом распределении [М. А, Тихомиров, 1880; Вырубов, 1902; Е. Я. Гилинский, 1934; М. Д. Гальперин и Л. Голъдштейн, 1938; А. С. Ионтов, 1938; Б. К. Гиндце, 1947, и др.]. Более чем в половине всех исследованных Моницем (1940) случаев передние мозговые артерии располагались по одной с каждой стороны; на значительном количестве артериограмм (25%) можно было наблюдать две артерии с одной стороны и одну — с Другой. По две артерии с каждой стороны было найдено в 9,5% рассмотренных случаев. Реже (в 7% случаев) обе передние мозговые артерии шли по одной из сторон, в то время как на другой стороне передняя мозговая артерия отсутствовала. Лишь в 1 % случаев Мониц мог отметить всего одну артерию, снабжавшую соответствующие области обоих полушарий.

Обширный литературный материал точно так же показывает, что типичной для виллизиева круга человека является двойная передняя мозговая артерия при наличии связующих их передней соединительной артерии. Объединение двух артерий в непарный ствол, наличие лишь одной артерии, удвоение или утроение передней мозговой артерии принадлежат к сравнительно редким исключениям. Непарная передняя мозговая артерия, представляющая у человека, как уже было оказано, исключение, является обычной у низших обезьян, что дало повод некоторым исследователям называть подобный тип передней мозговой артерии «обезьяньим» [Ротман (Rothmann), 1903; Б. К. Гиндце и А. Федотова, 1931].

Наиболее примитивный тип виллизиева круга, наблюдающийся у рыб, амфибий, рептилий и птиц, характеризуется отсутствием замыкания переднего конца. У этих животных передние мозговые артерии представлены двумя небольшими сосудами, расположенными на внутренней поверхности обонятельной доли.

У змей, черепах и крокодилов наблюдается слияние передних мозговых артерий с образованием одного сосуда. У ряда млекопитающих (еж, морская свинка, кролик, ласка, выдра, свинья и др.) соединение передних мозговых артерий с помощью передней соединительной артерии также отсутствует. Обе передние мозговые артерии, очень короткие, объединяются в непарный сосуд, ветви которого распределяются в переднем участке обонятельного мозга. С появлением мозолистого тела этот непарный сосуд на различном расстоянии обычно разделяется на две артерии, располагающиеся над ним [Критчли (Critchley), 1930].

Большое разнообразие в расположении передних мозговых артерий было обнаружено у обезьян. В этом отношении интерес представляют исследования Ротмана (1903), проведенные как на низших, так и на высших человекообразных обезьянах.

Среди 32 экземпляров низших обезьян не было найдено ни одного случая с выраженным человеческим типом расположения передних мозговых артерий. Лишь у 3 ооезьян Ротман обнаружил строение передних мозговых артерий, до некоторой

1 7

степени сходное со строением их у человека. В этих случаях отмечалось наличие обеих передних мозговых артерий и соединявшей их артерии, причем одна из артерий была развита сильно, а другая представляла собой тонкий сосуд. У остальных низших обезьян этой группы типичной была непарная передняя мозговая артерия, обнаруживавшая большое количество вариаций.

Подобное соотношение имело место и у гиббонов, где среди 4 исследованных экземпляров 3 имели непарную переднюю мозговую артерию.

У шимпанзе строение передних мозговых артерий иногда приближалось к человеческому типу. Ротман наблюдал у них строение артерий, напоминавшее таковое у низших обезьян, а также случай с типично человеческими соотношениями (рис. 4). Грюнбаум (Crunbaum, 1903) обнаружил среди почти такого же количества шимпанзе несколько иные соотношения. Преобладающим типом строения передних мозговых артерий, по данным этого автора, являлся человеческий, тогда как непарная передняя мозговая артерия была отмечена только у одной обезьяны.

Значительно более приближается к человеческому типу строение виллизиева круга у орангутангов. Из четырех имевшихся в распоряжении Ротмана орангутангов ни у одного не был найден тип строения, характерный для низших обезьян, но в то же время строение переднего конца виллизиева круга не было и типично человеческим. Следует отметить, что подобное значительное приближение к человеческому типу наблюдается не всегда.

Грюнбаум отмечает, что Бёлк (Bolk) при обследовании мозга орангутангов нашел в двух случаях: строение передней части виллизиева круга, встречающееся обычно только у рыб, некоторых амфибий, рептилий и птиц. В отмеченных случаях парные чередние мозговые артерии с помощью соединительной артерии не соединялись, и виллизиев: круг не-был замкнут. В то время как Грюнбаум относил всех антропоморфных обезьян по строению виллизиева круга к группе, общей с человеком, Ротман нашел возможным сделать это только по отношению к горилле, у которой имеются обе передние мозговые артерии и передняя соединительная артерия.

Рис. 4. Вариации передних

мозговых артерий у обезьян

(по Ротману).

Таким образом, в зависимости от сложности строения переднего конца виллизиева круга можно расположить виды обезьян в-, определенной последовательности. На самой нижней ступени находятся низшие обезьяны, затем идут гиббон, шимпанзе, орангутанг и, наконец, горилла.

На меньшем материале такие же данные были получены Б. К. Гинд-це (1947).

Исследования многочисленных авторов обнаружили большое разнообразие не только в способе образования передних мозговых артерий, но и в характере ветвления их, и в объеме, занимаемом их ветвями. Последнее обстоятельство, по мнению ряда авторов, в том числе Моннца и его сотрудников, не позволяет выделить определенные типы ветвления передней мозговой артерия. В то же время Дюре (1674) различал 5 периферических ветвей передней мозговой артерии, М. А. Тихомиров — 6, Критчли (1930) -4 ветви, а С. С. Брюсова (1938) и Б. К. Гиндце (1947)—даже 9. У человекообразных обезьян Шеллшир (Shellshear) установил наличие 7 периферических ветвей передней мозговой артерии.

Периферические ветви передней мозговой артерии охватывают всю внутреннюю поверхность лобной и теменной доли, начиная от лобного полюса и до теменно-затылочной борозды. Мозолистое тело, за исключением заднего отдела его, также получает кровоснабжение из передней,

Рис. 5. Схема распределения ветвей передней

и задней мозговой артерии на медиальной

поверхности полушария и анастомозирование

их между собой.

1 — орбитальная артерия; 2 — фронтополярная артерия; 3 — передняя лобная артерия; 4~ средняя лобная артерия; 5 — задняя лобная артерия; 6 — парацентральная артерия; 7 — верхняя теменная артерия; 8—артерия предклинья;

9 — перикалеанал артерия.

I—передняя нижняя височная артерия; II—средняя нижняя височная артерия; III — задняя нижняя височная артерия; IV — язычная артерия; V — шпорная артерия; VI — теменно-заты-лочная артерия.

'Рис. 6. Схема, иллюстрирующая многообразие вариаций передней соединительной артерии у человека (по Моницу).

У человека передний конец виллизиева круга в подавляющем большинстве случаев замкнут передней соединительной артерией. Альмейда наблюдал это явление в 86% всех случаев на артериограммах человеческого мозга.

Небольшая по размеру передняя соединительная артерия обнаруживает удивительное разнообразие по своему расположению и строению, отмеченное многочисленными исследователями [М. А. Тихомиров, 1880: В. М. Годанов, 1929; А. Я. Подгорная, 1936; Б. К. Гиндце, 1947, и др.].

Сравнивая данные различных авторов, можно сделать вывод, что наиболее характерной для мозга взрослого человека является одиночная передняя соединительная артерия.

Изучение сотрудниками Моница (1940) большого количества арте-риограмм взрослых людей подтвердило многочисленность вариаций и аномалий передней соединительной артерии, что хорошо видно на рис. 6, взятом из монографии Моница (1940).

Не менее изменчивой в отношении размера и положения является задняя соединительная артерия, в нормальных условиях располагающаяся между внутренней сонной и задней мозговой артериями. Благо-

даря этой артерии осуществляется замыкание заднего отдела виллизиева круга и объединение двух источников, доставляющих кровь к головному мозгу.

На препаратах сосудов основания мозга задняя соединительная артерия обычно представляет собой тонкий сосуд с диаметром, значительно более узким, чем остальные артерии, входящие в состав виллизиева круга.

Однако ряд авторов указывает, что у плодов, как правило, задняя соединительная артерия имеет диаметр равной величины с другими артериями [Г. Д. Аронович, 1939; Е. С. Яковлева, 1948]. Начиная с 5—7-го месяца внутриутробной жизни (у плода 25—35 см длины), остальные артерии значительно увеличивают ширину своего просвета, в то время как диаметр задней соединительной артерии остается узким. Вследствие незначительной величины этой артерии М. А. Тихомиров (1880) считал, что роль ее в отношении питания отдельных частей мозга крайне невелика и сводится к выравниванию тока крови в большом мозгу.

Увеличение диаметра задней соединительной артерии ряд авторов считает ненормальным явлением, относя его к категории аномалий [Блэк-бурн (Blackburn), 1907; Мониц, 1940, и др.]. Подобное же явление, наблюдающееся у низших обезьян, Б. К. Гиндце рассматривает как указание на более низкое морфогенетическое развитие.

Как уже отмечалось, диаметр задней соединительной артерии обнаруживает значительные изменения. Так, Фетерман и Моран (Fettermann а. Моrаn, 1941) и другие во многих случаях наблюдали резкое уменьшение ее диаметра. Имеет место и неравномерность просвета этой артерии на той и другой стороне. Уменьшение диаметра артерии на одной стороне сопровождается одновременным увеличением его на другой [Фриз, Бергер (Berger), 1923; Фетерман и Моран, 1941, и др.].

Не менее часты случаи, когда одна из задних соединительных артерий полностью отсутствует или представляет собой фиброзный тяж, тогда как соответствующая артерия противоположного полушария обнаруживает увеличение диаметра [Фриз, Фетерман и Моран, 1941]. Наконец при отсутствии обеих задних мозговых артерий или при их фиброзном перерождении происходит полное разобщение циркуляции в передней и задней частях виллизиева круга [Б. К. Гиндце и А. Федотова, 1931; Фетерман и Моран, 1941, и др.].

Из большого количества вариаций и аномалий задней соединительной артерии Фриз выделяет 5, а Б. К. Гиндце и А. Федотова — даже 7 различных наиболее часто наблюдаемых типов.

Вариации размеров задней соединительной артерии почти постоянно сопровождаются изменениями калибра и способа отхождения задней мозговой артерии.

Так, в случае Вебера (1882), в котором автор наблюдал уменьшение калибра левой задней соединительной артерии до 0,1 ее нормального диаметра, соответствующая задняя мозговая артерия была увеличена вдвое по сравнению с нормой.

Многочисленные наблюдения указывают, что в ряде случаев задняя соединительная артерия может отсутствовать, тогда задняя мозговая артерия отходит непосредственно от внутренней сонной артерии (А. С. Золотухин, 1934; А. Я. Подгорная, 1936, и др.).

Подобное явление Парнизетти (Parnizetti, 1901) наблюдал в 17% исследованных им случаев, а Мониц (1940) —в 22% случаев.

Онто- и филогенетические исследования дали Фриз повод заключить, что подобные соотношения чаще наблюдаются у плодов и новорожденных, но, проверенные на большом материале, эти данные не получили подтверждения (Г. Д. Аронович, 1939).

У Гохштеттера (Hoehstetter, 1937), исследовавшего мозг плодов человека различного периода развития, можно найти описание многих случаев образования правой задней мозговой артерии из соответствующей левой и наоборот.

В нормальных условиях задняя мозговая артерия представляет собой продолжение развилка основной артерии, в свою очередь образующейся от слияния двух позвоночных артерий.

Рис. 7. Схема кровоснабжения головного мозга. I — снабжение из системы внутренних сонных и позвоночных артерий; II — снабжение главным образом из системы позвоночных артерий; III — снабжение главным образом из системы внутренних сонных

артерий.

с. а.— передняя мозговая артерия; с. т. —средняя мозговая артерия; с. р.— задняя мозговая артерия; с — внутренняя сонная артерия; v — позвоночная артерия; а, Ь — задняя соединительная артерия.

Авторы отмечают различное количество периферических ветвей задней мозговой артерии. Так, Дюре (1874) и М. А. Тихомиров (1880) насчитывали всего 3 ветви, Блюменау — 2, Шеллшир выделил 4, С. С. Брюсова — 6 ветвей. Характер ветвления также может быть нескольких типов: магистральный, рассыпной, переходной и т. д.

Область распределения ветвей задней мозговой артерии значительно меньше областей, получающих кровоснабжение от передней и средней мозговых артерий. Периферические ветви ее распределяются в височных извилинах и затылочной доле. Различают переднюю, среднюю и заднюю нижние височные артерии, язычную артерию, шпорную артерию, темен-но-затылочную артерию (рис. 5).

Большое количество вариаций сосудов виллизиева круга позволяет выделить симметричный и несимметричный типы, причем асимметрия может наблюдаться как в правой и левой половинах виллизиева круга, так и в передней и задней частях его (Блэкбурн, 1907; Фете|рман и Моран, 1941; Б. К. Гиндце, 1947, и др.).

Различают также закрытый или открытый виллизиев крут, в зависимости от того, имеются или нет передние и задние соединительные артерии. Процентные взаимоотношения того и другого типа значительно колеблются у различных авторов (Фовсетт и Блэкфорд, Парнизетти

и др.). Согласно данным Ф. Валькера (1924), полученным на большом количестве случаев, у взрослых людей закрытый тип виллизиева круга чаще отмечается у мезоцефалов и слабо выраженных брахицефалов, тогда как долихоцефалам более свойствен открытый тип виллизиева круга.

Рассматривая формирование виллизиева круга у млекопитающих (рис. 7), можно выделить три основных его типа (Тандлер, 1901).

Первый тип свойствен человеку. Мозг в этом случае получает кровоснабжение из двух источников: из парных внутренних сонных и позвоночных артерий. Характерной особенностью этого типа является значительное преобладание внутренних сонных артерий в их развитии над позвоночными.

Передние и средние мозговые артерии снабжаются из первого источника, задняя мозговая артерия — из второго. Соединение осуществляется тонкими задними соединительными артериями (рис. 7, /).

Таким образом, в принципе имеется полная возможность перехода крови из передней части виллизиева крута в задний и обратно и из правой его части—в левую.

Однако артериографические исследования [Рихерт, Ериксон (Erikson), 1943; Мониц и его сотрудники и др.] показывают, что у живого человека никогда не происходит перемещения контрастных веществ из одного полушария в другое.

Это находит себе подтверждение в экспериментах на животных. Так, Крамер (Kramer, 1912) убедился, что смешивание крови задних отделов виллизиева круга с кровью передних отделов у обезьян и собак происходит лишь в исключительных случаях. Дуннинг и Вольф (Dunning a. Wolf, 1937) в своих опытах с инъекцией краски в сонную артерию кошки также не наблюдали значительного перехода краски в противоположное полушарие и за мозжечковый намет.

Иные соотношения отмечаются в патологических случаях.

Наличие опухоли в одном из полушарий, артериосклероз, тромбоз (или эмболия) одной из внутренних или общих сонных артерий способствуют переходу контрастных веществ на противоположную сторону (Г. Д. Аронович, 1939; Мониц, 1940). Закрытие позвоночных артерий в упомянутых выше экспериментах Дуннинга и Вольфа также вело к появлению краски в задней черепной ямке.

В последнее время в литературе опубликован ряд случаев последовательной перевязки обеих сонных артерий. В этих случаях снабжение всего мозга кровью осуществляется за счет заднего отдела виллизиева круга, а именно за счет позвоночных артерий.

В литературе описан также случай двустороннего тромбоза внутренней сонной артерии у мужчины средних лет, закончившийся выздоровлением.

Артериографическое исследование показало резкое расширение позвоночных артерий, диаметр которых в два раза превышал норму [Тёлле (Тollе), 1942]. Таким образом, в этом случае мозг в целом получал кровь только по позвоночным артериям.

Поэтому в настоящее время принято считать, что сила и скорость гока крови во внутренних сонных и позвоночных артериях е нормальных условиях одинаковы и лишь отклонение от нормы способно повести к перемещению крови и к перевесу одного источника над другим.

Второй тип кровоснабжения мозга наблюдается у летучей мыши, белки, зайца, морской свинки, лемура и т. д. Здесь преобладающее значение получает кровоснабжение по основной артерии. Благодаря

наличию хорошо развитых основных и задних соединительных артерий передняя, средняя и задняя мозговые артерии получают кровь из позвоночных артерий, а внутренняя сонная артерия значительно уменьшена (рис. 7, II).

Третий тип, наблюдаемый у сумчатых животных, характеризуется кровоснабжением всех трех основных артерий мозга за счет увеличенных внутренних сонных артерий. Задняя половина виллизиева круга редуцирована. Основная и позвоночная артерии уменьшены (рис. 7, ///). Характерные признаки каждого из этих типов указаны в табл. 1. Приведенная таблица, взятая нами из диссертационной работы Е. С, Яковлевой (1948), в наглядной форме дает представление о соотношении между внутренними сонными и позвоночными артериями у различных млекопитающих животных и позволяет судить о степени участия этих артерий в кровоснабжении мозга.

Как можно видеть, не существует какой-либо филогенетической закономерности, которая могла бы определять преимущественное развитие внутренних сонных артерий перед позвоночными или наоборот. Не только в пределах класса, но даже в одном и том же отряде в распределении этих сосудов наблюдается большое разнообразие.

В этом отношении показательным является отряд грызунов, включающий животных с хорошо развитыми внутренними сонными и позвоночными артериями (крысы, мыши), животных, у которых хорошо развиты лишь позвоночные артерии, а сонные слабо (зайцы, кролики), и животных (грызуны), кровоснабжение мозга которых полностью осуществляется позвоночными артериями, в то время как сонные артерии редуцированы (морские свинки).

Отсутствие филогенетической закономерности развития описываемых сосудов подтверждает также тот факт, что человек и обезьяны обладают тем же типом кровоснабжения мозга, что и низшие представители класса,— однопроходные.

Изучение онтогенетического развития внутренних сонных и позвоночных артерий у млекопитающих показало, что на ранней стадии имеет место нормальное развитие как той, так и другой артерии. Редукция какой-либо из них начинается на более поздних стадиях.

Согласно данным, полученным В. Н. Жеденовым (1937) при изучении развития этих артерий у крупного рогатого скота, редукция внутренней сонной артерии начинается на 6—7-м месяце эмбриональной жизни и заканчивается уже после рождения животного.

Не останавливаясь ва вопросе о причинах редуцирования той или другой пары артерий, снабжающих мозг, нужно отметить, что в случаях обратного развития внутренних сонных и слабого развития или редуцирования позвоночных артерий (парнокопытные, китообразные, семейство кошек) кровоснабжение мозга осуществляется за счет ветвей внутренней челюстной артерии. Последняя, проходя через овальное (отверстие в полость черепа, образует на основании его так называемую «чудесную сеть», от которой в свою очередь .берет начало мозговая часть внутренней сонной артерии a. carotis cerebralis (В. Н. Жеденов, 1937; Е. С. Яковлева, 1948, и др.).

Выше уже указывалось, что и у человека в случаях патологической облитерации, внутренних сонных артерий кровоснабжение мозга может происходить, по ветви внутренней челюстной артерии.

Передняя, средняя ,и задняя мозговые артерии с широко анастомози-

рующими периферическими ветвями, .располагающимися в мягкой моата-

вой оболочке и отходящими от них радиальными артериями, погружаю-

Таблица Г

			Степень раз-
			вития вето-
Отряд н название животных	Степень развития внутренней сонной артерии	Степень развития позвоночной артерии	чек от внутренней челюстной артерии. Анастомоз с внут-	Степень раз-вития "чудесной сети"
			ренней сон-
			ной артерией

Животные с хорошо развитыми внутренними сонными и позвоночными

артериями

щимися в мозговое вещество, образуют артериальную часть круга кровообращения полушарий головного мозга.

Второй круг кровообращения формируется артериями, питающими, подкорковые образования. Эти артерии, которые по старой номенклатуре-называются сосудами центрального круга, обладают рядом особенностей. Одна из этих особенностей заключается в том, что большинство сосудов. отходит от главных стволов на основании мозга почти под прямым углом (Гюбнер, М. A. Тихомиров, Г. Д. Аронович и др.).

После отхождения от передней, средней или каких-либо других: артерий эти сосуды поступают в вещество мозга и прямо направляются к снабжаемой ими области. На всем пути от места отхождепия до снабжаемого ими района артерии имеют одинаковый продает и почти-не ветвятся. Лишь вступив в область васкуляризацпи, они отдают большее количество мелких ветвей.

Следует указать также, что подавляющее большинство артерий,. снабжающих подкорковые образования, не анастомозирует между собой и связано друг c другом только капиллярной сетью. Это обстоятельство отмечено многими исследователями не только 'в отношении мозга человека, но и мозга животных (Гюбнер, М. А. Тихомиров, Эбби, 1934; Кэмпбелл, 1938, и др.).

Ряд авторов делит сосуды для подкорковых образований, отходящие от средней мозговой артерии в количестве 5—8, на две группы: внутренние и наружные (M. А. Тихомиров, Б. К. Гиндце я др.).

Внутренние ветви обеспечивают кровью переднюю часть бледного» шара (globus pallidus) и внутреннюю капсулу (capsula interna). Наружные ветви, более длинные и (большего (калибра, распределяются в шорлу-пе (putamen) и в средней части хвостатого ядра (n. caudatus).

Среди ветвей передней мозговой артерии, снабжающих кровью подкормовые образования, особого вниманий заслуживает артерия, получившая название гюбнеровской, по имени впервые описавшего ее исследователя (рис. 1,3).

Согласно результатам наблюдений Айткена (Aitken, 1909), в 80%; случаев эта артерия берет свое начало от базального участка передней-мозговой артерии, но иногда может возникать я от внутренней сонной, артерии в месте деления ее на основные ветви и даже от средней мозговой артерии. В одном из своих случаев Критчли наблюдал отхождение гюбнеровекой артерии от передней мозговой уже после возникновения передней соединительной артерии.

Мы в свою очередь неоднократно отмечали подобный же способ отхождения тюбнеровской артерии на мозгу людей, погибших от различных опухолей мозга.

Этот сосуд, являющийся, по данным Эбби (1934), остатком анастомозов, (проходивших у низших животных через древний обонятельный мозг и вокруг него, не упоминается даже в работах, посвященных вопросам васкуляризации мозга. Примером в этом отношении может служить последняя, уже. неоднократно упоминавшаяся, работа, Б. К. Гиндце (1947). Подобно ряду исследователей, Б. К. Гиндце не выделяет гюбне-ровскую артерию среди мелких, как он называет, «артериол» передней мозговой артерии.

¹ Существуют некоторые отличия в сообщениях различных исследователей отно-сительно количества, способа отхождения и областей васкуляризации отдельных ветвей, Интересующиеся подробностями найдут их в работах вышеупомянутых авторов, а также у Фуа, Бонне (1926), Эбби (1934) и др.

Между тем эта весьма важная в физиологическом отношении артерия представляет собой довольно длинный ствол с диаметром до 1,5 мм. От места своего отхождения (гюбнеровская артерия направляется назад к переднему продырявленному веществу (проходя, таким образам, расстояние около 2,5 см) и погружается в мозговое вещество в области передней продырявленной пластинки.

Внутри мовга гюбнеровская артерия ветвится на три ствола и распределяется ib голоске хвостатого ядра, в передней трети скорлупы, в наружном сегменте бледного шара и в переднем колене внутренней капсулы. Оказания о вариациях в размере, месте отхождения и способе ветвления этой артерии можно найти в работе А. Я- Подгорной (1936), выполненной в нашей лаборатории.

От задней соединительной артерии отходит несколько мелких сосу-дов (6—8 по М. А. Тихомирову и Б. К. Гиндце, б по Дюре), веточки которых распределяются -в зрительном бугре, питают зрительный перекрест, зрительный тракт, титечные тела, серый бугор, воронку и наружную часть ножек мозга.

Эти образования, за исключением зрительного тракта и перекреста, получают кровь таижа от базальныж ветвей задней мозговой артерии, снабжающих, «роме того, большую часть гипоталамической области, шишковидную железу, сосудистые сплетения третьего и боковых желудочков. BieTBin от ствола задави мозговой артерии или от одной из ее периферических ветвей доставляют кровь к передним буграм четверохолмия (corpus quadrigeminus), в то время как задние бугры снабжаются кровью по верхней мозжечковой артерии. От имаста возникновения задней мювгеной артерии, а та[КЖ'в и от¹ самой этой артерии отходят сосуды, питающие (красное' ядро.

В настоящее время исследователи насчитывают при артерии, снабжающие это образование.

Две из них возникают у места отхожденяя задней Мозговой артерии от основной и погружаются в заднее продырявленное вещество (soibstantia peirforata posterior).

Одна из этих артерий идет в восходящем направлении вблизи от средней линии и возле ядра глазодвигательного нерва делится на две ветви. Первая веточка вступает в красное ядро, вторая снабжает ядро III пары чфепномозрфых нервов.

Вторая артерия в .свою очередь делится на две ветви: одну, для красного ядра, и другую, распределяющуюся в околожелудочковых отделах зрительного бугра.

Третья артерия красного ядра берет начало обычно от задней мозговой артерии, а в некоторых случаях и от верхней мозжечковой артерии, в том участке, где эта сосуды огибают ножку мозга.

Соответственно трем описанным артериям, участвующим в кровоснабжении красного ядра, различают три типа патологических синдромов его при закупорках питающих сосудов,

Сосудистые сплетения боковых жачудочков получают кровь, с одной стороны, от передней артерии сосудистого сплетения, являющейся ветвью внутренней сонной артерии, а с Другой—по одной из ветвей задней артерии сосудистого сплетения, отходящей от ствола задней мозговой артерии. Сосудистое сплетение третьего- желудочка снабжается также из двух источников. Основная масса крови в сосудистое сплетение третьего желудочка поступает по .ветви задней артерии сосудистого сплетения, но часть артериальной крови доставляется ветвью передней артерии сосудистого сплетения.

Передняя артерия сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior) представляет собой сосуд незначительного калибра, отходящий обычно от внутренней сонной артерии одним или двумя стволами. Нередки случаи, когда эта артерия отходит от средней мозговой артерии, а иногда даже и от задней соединительной артерии. Помимо сосудистых сплетений

бокового и третьего желудочков, ветви описываемой артерии снабжают заднюю часть бледного шара, передние и средние отделы хвостатого ядра и скорлупы, ножки мозга, зрительный тракт, наружные передние части зрительного бугра, аммонов рог. Каждая из артерий сосудистого сплетения делится на две группы ветвей. Одна группа питает стенки желудочков, другая — вновь распадается на еще более мелкие ветви, образующие артерии в сосочках сплетения.

Рис. 8. Аномальные формы основной и позвоночной артерии (по Стопфорду).

Основным источником кровоснабжения зрительного бугра является задняя мозговая артерия. Но, помимо ветвей этой артерии, в зрительном бугре распределяются также ветви средней мозговой и задней соединительной артерий.

Кроме тола, наружная передняя часть зрительного бугра получает кровь по передней артерии сосудистого сплетения.

Гипоталамическая область получает кровоснабжение по нескольким мозговым артериям. Передняя часть гипоталамуса снабжается ветвями передней мозговой артерии, в боковых его отделах распределяются ветви

Рис. 9. Различные виды основной артерии у человека и животных

(пo Гиндце).

внутренней сонной и задней соединительной артерий, задняя часть питается от задней мозговой и задней соединительной артерии. В снабжении артериальной кровью аммонова рота принимают участие в основном тве мозговые артерии: передняя артерия сосудистого сплетения, дающая ветви к задней части рога, и задняя мозговая артерия.

Кровобращение моста, мозжечка и продолговатого мозга в свою очередь может быть выделено в самостоятельный круг. Основным источником, обеспечивающим кровоснабжение задней части мозга (мозжечка, варолиева моста к продолговатого мозга), являются парные позвоночные артерии.

На основании своего материала Стопфорд сообщает, что только в 8% обследованных ям случаев диаметр правой позвоночной артерии был равен диаметру соответствующей артерии слева. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что в подавляющем большинстве случаев отмечается неравномерность диаметров позвоночных артерий. По наблюдениям того же автора, в большом проценте случаев неравномерность эта выражена крайне резко: так, в 22% изученных им мозгов просвет позвоночной артерии одной стороны превышал просвет соответствующей артерии другой стороны в два раза (рис. 8). На значительную частоту случаев неравномерности калибра позвоночных артерий

указывает также С. М. Огнева (1944) в своей работе, посвященной исследованию ваакуляризации варолиева моста, и продолговатого моага человека. Отмечено это и нами при изучении опухолевого материала

При входе в полость черепа позвоночные артерии, подобно внутренним сонным артериям, образуют изгибы, отчетливо видимые на рис. 2.

В полости черта позвоночные артерии сливаются в непарную основную артерию, располагающуюся в основной борозде на основании мовга. Исследуя развитие описываемых артерий у человека, Шмайдель (1937) пришел к выводу, что образование основной артерии происходит благодаря слиянию двух параллельно идущих позвоночных артерий. В отношении времени, к которому можно было бы отнести начало преобразования передних отделов позвоночных артерий в непарную основную, данные различных исследователей несиолько расходятся.

Так, Конгдон (Oongdon, 1922) считает, что слияние обеих артерий начинается еще тогда, когда артерии неполностью сформированы по Всей своей длине и расположены не вполне симметрично. Шмайдель и Гохштеттер относят этот процесс ik тому этапу развития, на котором позвоночные артерии вполне оформились как сосуды.

Отсутствие слияния позвоночных артерий, располагающихся в полости черепа в виде двух параллельных стволов (рис. 9, VIII), у человека наблюдается крайне редко, ihoi довольно часто (встречается у обезьяны ателес [Б. К. Гиндце, 1947].

В большинстве случаев слияние позвоночных артерий имеет место не на всем протяжении. Этот вид слияния (рис. 9, /, //, ///, V) характеризуется наличием «островков» между позвоночными артериями.

Иногда в полости основной артерии сохраняется на том или ином протяжении перегородка, представляющая собой остаток сомкнувшихся внутренних стенок позвоночных артерий. Чрезвычайно редко наблюдается также наличие анастомозов между отделами позвоночных артерий, находящимися в полости черепа. Обычно такого рода анастомозы располагаются у места слияния позвоночных артерий в основную, каудальнее они встречаются значительно реже. Лишь в 3 случаях. Гохштеттер и Шмайдель (1932, 1936) наблюдали их в области задних отделов олив продолговатого мозга. К крайне редким явлениям должно быть отнесено также наличие анастомозов между передними концами позвоночных артерий (Гохштеттер, 1937). Среди большого количества просмотренных Гохштеттером препаратов мозга взрослых ни в одном из случаев он не обнаружил анастомозов между головными концами позвоночных артерий (в области развилка основной артерии), но отмечал их у плодов.

Обычными вариациями основной артерии являются изменения в ее длине, зависящие от того, на кате*! протяжении слились между собой позвоночные артерии. Большая или меньшая величина осисшой артерии в свою очередь обусловливает и вариации в обхождении ее ветвей, особенно нижних мозжечковых артерий.

В большинстве случаев основная артерия разделяется у верхней границы варолиева моста на две, уже описанные выше задние мозговые артерии. Помимо их, основная артерия дает ветви, питающие средний: мозг, варолиев моет и мозжечок.

Непосредственно от верхнего конца основной артерии (кзади от места отхождения задней мозговой артерии) отходит верхняя мозжечковая артерия, место возникновения и путь которой, согласно описанию многочисленных 'авторов, довольно постоянны.

Исследования места обхождения этой артерии показали, что у человека, обезьян, собак, кошек и кроликов верхняя мозжечковая артерия в подавляющем большинстве случаев отходит одним стволом и в дальнейшем своем ходе распадается на две ветви (И. М. Григоровский, 1930; Б. К. Гиндце, 1947, и др.).

По данным А. Чернышева и И. М. Григоровского, а также А. Я. Подгорной (1936), С. С. Брюсовой (1938) и др., для человека характерно деление основного ствола верхней мозжечковой артерии на три и даже четыре вторичные ветви, что не встречается у животных. У человека и кошки (И. М. Григоровский, 1930; А. Я. Подгорная, 1936; Б. К. Гиндце, 1947), а также у гориллы и орангутанга (Б. К. Гиндце) может иметь место отхождение верхней мозжечковой артерии двумя самостоятельными стволами на одной из сторон, в то время как на другой соответствующая артерия отходит одним стволом. Подобные соотношения И. М. Григоровский наблюдал в 24% исследованных им случаев, причем на долю правой стороны приходилось 29%, а на долю левой — 18% всех случаев (рис. 10).

К наиболее редким явлениям принадлежит отхождение верхних мозжечковых артерий двумя стволами с обеих сторон, а также отсутствие этой артерии на одной из сторон.

Рис. 10. Вариации верхней мозжечковой артерии (по Григоровскому).

Ветви верхней мозжечковой артерии у человека снабжают передний край варолиева моста, ножки мозга, красное ядро, черную субстанцию, заднее двухолмие, ядро глазодвигательного нерва, спино-таламический тракт; распределяются они также по верхней поверхности червя и мозжечка. Верхняя мозжечковая артерия является главной артерией, снабжающей зубчатое ядро мозжечка.

Области распространения отдельных ветвей верхней мозжечковой артерии сильно вариируют. Разветвления ее широко анастомозируют с ветвями задней нижней мозжечковой артерии, часто снабжая кровью при недоразвитии последней соответствующие области. Верхняя мозжечковая артерия связана большим количеством анастомозов также с зад-не-передней мозжечковой артерией (рис. 11).

Вторая крупная ветвь основной артерии — н и ж н я я передняя м о з ж е ч к о в а я артерия — у человека в большинстве случаев отходит от основной артерии одним стволом, в дальнейшем разделяющими на две или три ветви. Однако отмечены случаи отхожденйя передави нижней мозжечковой артерии у человека, а также у собак двумя и даже тремя стволами. В последнем случае трений ствол является ветвью позвоночной артерии и в дальнейшем своем ходе все три ветви объединя-

ются в один общий ствол (Б. К. Гиндце, И. М. Григоровский) человеку, у обезьян описываемая артерия отходит чаще всего

одним стволом, чрезвычайно вариируя по месту отхождения, количеству и величине периферических ветвей.

У кошек эта артерия образует один общий ствол с нижней задней мозжечковой артерией [И. М. Григоровский, 1930, и др.]. Подобные же соотношения некоторые авторы, в. том числе и А. Я. Подгорная (1936), наблюдали у людей. Наконец, по данным А. Чернышева, у кроликов этой артерии установить не удается. Области распространения разветвлений передней нижней мозжечковой артерии вариируют по своей протяженности, охватывая задние и боковые отделы варолиева моста, боковые части полушарий мозжечка, где они широко анастомозируют с ветвями верхней и нижней задней мозжечковых артерий. Место отхождения третьей большой артерии, снабжающей мозжечок— задней нижней мозжечковой артерии, в различных случаях может быть отнесено и к основной, и к позвоночным артериям.

Рис. 11. Артериальное кровоснабжение мозжечка и анастомозирование ветвей мозжечковых артерий в мягкой мозговой оболочке, а — базальная сторона: 1 — задняя соединительная артерия; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3 — задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия;

5 — средняя . мозжечковая артерия;

6 — передняя спинальная артерия;

7 — нижняя мозжечковая артерия;

8 — позвоночная артерия; 9 — задняя

спинальная артерия. б — вид сбоку: 1 — верхняя мозжечко-вая артерия; 2 задняя ветвь задней мозговой артерии; 3—задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия;

5 — средняя мозжечйовая артерия;

6 — нижняя мозжечковая артерия;

7 - позвоночная артерия.

Согласно описаниям большинства исследователей, задняя нижняя мозжечковая артерия в нормальных условиях возникает от верхней части по-зво'но'чной артерии [Лушка (Luschka), 1867; С. М. Огнева, 1944, и др.]. Это так называемое «низкое» отхож-дение артерии было отмечено в. 68% всех случаев, приведенных в большой работе И. М. Григоровского (1930).

В меньшем количестве случаев, но нередко, эта артерия отходит от основной артерии [С. М. Огнева, Генле (Henle), 1868]. Подобный же способ возникновения был обнаружен Шарли у некоторых животных (овец, лошадей и т. д.).

Что касается способа отхождения описываемой артерии у животных, то

в этом отношении данные А. Чернышева указывают на возникновение задней нижней мозжечковой артерии у обезьян и кроликов одним стволом от основной артерии. Для собак характерно отхождение артерии двумя самостоятельными стволиками, причем один из них берет начало от позвоночной артерии, другой — от основной.

В отдельных случаях А. Чернышев, А. Я. Подгорная и др. отмечали у человека происхождение нижней задней мозжечковой артерии одно временно от позвоночной и основной артерий. Стволы в дальнейшем или объединялись в, одну общую артерию, или шли совершению самостоятельно, параллельно друг другу.

Среди многообразных способов возникновения и хода этой артерии нужно отметить также нередкие случаи отсутствия ее с той или другой стороны (Блэкбурн, 1907; Б. К. Гиндце, М. Григоровский и др.). К особен-ностям этой артерии необходимо от-нести ее петлеобразное ветвление при прохождении, в большой мозжечковой цистерне. Обычно она делает одну или полторы петли, прежде чем перейти на поверхность мозжечка (рис. 12).

Главный ствол задней нижней мозжеч-

ковой артерии в дальнейшем, чаще всего у

человека, обезьяны, собаки, разделяется на

две, три и даже четыре вторичные ветви,

которые снабжают нижнюю поверхность

моззжечка и червя, сосудистое сплетение чет-

Рис. 12. Вариации нижней задней мозжечковой артерии (по-

Григоровскому).

а — схема трех основных типов, деления нижней мозжечковой артерии; б — схемы подгрупп первого основного типа ветвления нижней мозжечковой арте-рии на две вторичные ветви и на третичные ветви.

вертoгo желудочка, а также может служить

источником кровоснабжения корешков

VIII нерва.

Основным источником кровоснабжения зубчато-го ядра мозжечка, по данным ряда исследователей, принято считать верхнюю мозжечковую артерию. Указывают также и на возможность питания этого образования из нижней передней мозжечковой арте-рни. В работе сотрудницы лаборатории М. Г. Привеса, А. В. Дроздовой в последнее время (1948) получены результаты, позволяющие ей зорить об участии в кровоснабжении зубчатого ядра всех мозжечковых артерий. А.В. Дроздова обнаружила вхождение верхней мозжечковой артерии в зубчатое ядро, в то время как обе другие мозжечковые артерии оплетают это ядро с поверхности и ветви их в глубине вещества ядра анастомозируют с ветвями верхней мозжечковой артерии-Данные, полученные при нейрохирургических операциях, пока не дают основания предполагать какой-либо другой источник кровоснабжения зубчатого ядра, за исключением верхней мозжечковой артерии.

Интересующихся кровоснабжением мозжечка мы отсылаем к работам упомянутых выше авторов, а особенно к работе С. С. Брюсовой (1940), в которой подробно изложена анатомия системы мозжечковых артерий, даны сведения о вариациях и описаны; зоны васкуляризации каждой из них. Хирурги найдут необходимые им подробности также в монографии Б. Г. Егорова (1949).

Основная артерия является главным источником, откуда берут на-

чало сосуды, снабжающие варолиев мост.

Вся совокупность артерий моста, может быть разбита на три группы. В первую группу входят с р е д и н н ы е артерии, ко второй и третьей соответственно относятся круговые короткие и круговые д л и н н ы е а р т е р и и.

Срединные артерии в количестве 4—6 отходят непосредственно от задней поверхности основной артерии и вступают в вещество варолиева места в радиальном направлении. Некоторые сосуды в своем распространении достигают дна ромбовидной ямки. Срединные артерии снабжа-ют заднюю часть ядра глазодвигательного нерва, задний продольный пучок, текто-спинальный тракт, ядра блокового и отводящего нервов среднюю часть медиальной петли, поперечные мостовые волокна, пира-

мидные пути и медиальную часть трапецивидного тела.

Боковая поверхность основной артерии служит местом отхождения 4—5 круговых коротких и 2 круговых длинных артерий. Обе группы сосудов своими ветвями охватывают всю наружную поверхность варо-лиева моста. Отходящие от них артерии нагружаются в вещество

Рис. 13. Зоны снабжения продолговатого мозга отдельными артериями в верхних и нижних его этажах (по Фуа).

варолиева моста в радиальном направлении и снабжают средние ножки мозжечка, латеральную часть трапециевидного тела, верхнюю

Рис. 14. Вариации передней спинальной артерии (по Стопфорду).

оливу, латеральную часть медиальной петли, ядро лицевого нерва, ядра VIII нерва, ядра тройничного нерва. От средней части основной артерии обычно отходит также a. auditiva interna (a. labyrinthica). Эта значительная по своей протяженности артерия проходит по вентральной и частью по боковой поверхности варолиева моста и вместе с комплексом VII, VIII черепномозговых нервов., а также n. intermedius входит во внутреннее слуховое отверстие. Артерия снабжает лабиринт и нижнесреднюю часть мозжечка.

Кровоснабжение продолговатого мозга обеспечивается передней спинальной артерией, ветвями, идущими от позвоночных артерий, от нижнего отдела основной артерии и частью от нижней задней мозжечковой артерии. Среди указанных артерий, описанных в соответствующих разделах данной главы, следует сказать несколько снов лишь о передней спинальной артерии (рис. 13).

Как видно из рис. 14, передняя спинальная артерия, представляющая собой крупную ветвь позвоночных артерий, имеет весьма разнообразные способы образования. В подавляющем большинстве случаев она берет начало от каждой из позвоночных артерий и продолжается или в

Рис. 15. Схема распределения крупных артериальных сосудов внутри продолговатого мозга на уровне верхней трети оливы

(по Бонне).

1, 2, 4 —срединные ветви; 3, 5 —артерии, снабжающие оливу; 6—ветви a. sulcus latera'is bulbi; 7 — артерии, снабжающие веревчатое тело; 8 — ветви задней спинальной артерии.

виде двух самостоятельных стволов, или образует непарный сосуд, сливаясь на уровне пирамид. Многочисленные варианты происхождения н строения этой артерии описаны рядом авторов (С. М. Огнева, Бонне и др.).

Тип кровоснабжения продолговатого мозга сходен с описанным выше для варолиева моста, т. е. продолговатый мозг получает кровь по срединным и круговым артериям, хотя ход этих сосудов менее правилен, чем в варолиевом мосту (рис. 15 и 16).

Срединные артерии возникают от задней поверхности основной, позвоночных и передней спинальной артерий и вступают в толщу мозгового вещества продолговатого мозга в виде внутримозговых радиальных сосудов, причем некоторые из них достигают дна четвертого желудочка. Эти артерии снабжают кровью пирамидный путь, медиальную петлю, предорзальный и задний продольный пучки, а также область расположения ядра подъязычного нерва.

Среди коротких круговых артерий продолговатого мозга можно выделить артерию латеральной ямки (a. fossae lateralis bulbi), которая отходит от основной артерии, идет вдоль нижней оливы в борозде,

располагающейся над этим образованием. Ветви этой артерии в количестве 4 или 5 входят в вещество продолговатого мозга и вместе с ветвями от нижней мозжечковой артерии распределяются в задне-боковых. отделах продолговатого мозга. Ветвями этих артерий снабжаются олива, желатинозная субстанция, нисходящий корешок тройничного нерва, ядра языкоглоточного и блуждающего нервов и вестибулярные ядра (рис. 15, 6). Часть сосудистых веточек проникает и мозговое вещество продолговатого мозга по ходу нервных волокон корешков черепно-мозговых нервов.

Изложенные выше данные о кровоснабжении продолговатого мозга. и варолиева моста дают описание общего характера вхождения крупных макроскопических сосудов и распределения их ветвей в этих областях

Рис. 16. Схема распределения крупных артериальных

сосудов внутри продолговатого мозга на уровне нижней

трети оливы (по Бонне). Анастомозы между артериями

так же как на рис. 15 не показаны.

В своей монографии, посвященной кровоснабжению продолговатого мозга, М. А. Захарченко (1911) писал: «Все изложенное — только общие контуры и порою только обрывки контуров той сложной и пестрой картины, детальная отделка которой еще долгое время будет служить. богатой темой для анатомического исследования».

Несмотря на то, что быстрое развитие нейрохирургии в последнее время требует обширных и детальных сведений о кровоснабжении всех отделов головного мозга, успехи, сделанные наукой в этом направлении, еще так незначительны, что слова, сказанные когда-то М. А. Захарченко, сохраняют свое значение до наших дней. В настоящее время мы можем сказать, что слова эти справедливы не только в отношении продолговатого мозга, но и в отношений варолиева моста, среднего мозга, подкорковых образований больших полушарий и т. д. Обзор имеющихся в литературе работ, освещающих вопросы кровоснабжения мозга, показывает, что основной интерес большинства исследователей

¹ Подробности кровоснабжения варолиева моста и продолговатого мозга сосудами микроскопического порядка имеются в соответствующем разделе диссертационной работы С. М. Огневой (1944).

сосредоточивается до сих пор на анатомии и физиологии кровообращения в полушариях головного мозга и значительно менее на других отделах его.

Имеющиеся работы, посвященные этим отделам, ограничиваются описанием основных артериальных стволов, снабжающих то или другое образование. Совершенно не изучена сосудистая сеть мягкой мозговой оболочки почти всех этих отделов мозга (некоторым исключением является только мозжечок). Нет работ, касающихся вопросов тонкой сосудистой архитектоники в мозговом веществе, не начато еще изучение онтогенетического развития артериальной сети в мягкой мозговой оболочке и внутримозговой субстанции всех отделов за исключением полушарий головного мозга.

Разрешение этих вопросов является очередной задачей предстоящих исследований.

2. Анатомия вен мозга и венозных синусов

В то время как по вопросу о характере снабжения головного мозга артериальной кровью, привлекавшему внимание многочисленных исследователей вплоть до настоящего времени, накоплен значительный материал, сведения относительно венозной системы мозга в целом более скудны. Если изучению различных сторон проблемы артериального крово-бращения в мозгу различных животных и человека посвящено большое количество анатомо-гистологических и физиологических работ, то относительно венозной системы существует сравнительно незначительное количество работ, в основном относящихся к вопросам анатомии вен и венозных синусов мозга человека.

В литературе совершенно не затронут вопрос о строении венозной

части сосудистой сети мягкой мозговой оболочки, нет никаких данных

развитии венозной сети мозга и о соотношениях ее с артериальной

сетью мягкой мозговой оболочки и мозгового вещества. За исключением

исследований Пфайфера, которые, как мы увидим дальше, только

благодаря ошибочной классификации артерий и вен мозга оказались

посвященными изучению строения венозной сети мозгового вещества,

и работы Шлезингера (1939), не существует никаких специальных

гистологических работ по этому вопросу. Уже после того, как настоящая

монография была приготовлена к печати, сотрудница нашей лаборатории

Е. В. Капустина направила для опубликования данные своих работ по

указанным вопросам¹. Внимание физиологов также сосредоточивалось

лишь на артериях мягкой мозговой оболочки, тогда как о венах в их

работах почти совсем не упоминается.

В учебниках и монографиях обычно весьма кратко и в самой общей форме сообщаются анатомические данные о венозной системе мозга человека без попытки дать какое-либо физиологической толкование особенностям венозного кровообращения в мозгу.

Отсутствие литературных данных поэтому вынуждает нас в настоящем разделе нашей работы ограничиться лишь общими сведениями по анатомии вен мозга человека.

Вены мозга принято делить на систему поверхностных и систему глубоких вен. Считается, что поверхностные вены отводят кровь, еодер-жащую продукты обмена веществ серого и белого вещества полу-шарий головного мозга, а по глубоким венам оттекает кровь от подкорковых образований.

¹ См. названия этих работ в литературном указателе.

Анатомо-гистологические данные показывают, что деление вен мозга, согласно этому принципу, является грубо схематическим. Поверхностные вены распределяются не только в коре и подлежащем белом веществе, но проникают далеко вглубь последнего вплоть до желудочков, где широко анастомозируют с ветвями глубоких вен. Распространение глубоких вен не ограничивается только областями подкорковых образований; они выходят за пределы этих образований в белое вещество извилин, где посредством многочисленных анастомозов соединяются с ветвями поверхностных вен. Наличие большого количества анастомозов между венами в мягкой мозговой оболочке и внутри мозгового вещества обеспечивает целостность в пределах системы поверхностных и глубоких вен и создает единство венозного кровообращения всего мозга в целом.

Трудно поэтому произвести строгую диференцировку венозного оттока в том или ином направлении, вследствие чего классификация вен по принципу распределения ветвей той или иной группы вен по областям утрачивает свое значение. В обычных условиях можно говорить лишь о преимущественном сосредоточении венозной крови ив той или иной области мозга, в какой-либо отдельной вене или группе их.

Несомненно, что сложная система анатомических путей оттока, служащих для выведения продуктов обмена веществ, существует в мозгу для обеспечения постоянства среды, окружающей нервную клетку.

Исходя из этого, естественно полагать, что повышение функциональной деятельности отдельных групп нервных клеток должно сопровождаться более быстрым отведением продуктов обмена веществ этих клеток, чем это имеет место в отсутствие повышения жизнедеятельности. При таких обстоятельствах для оттока крови будут вовлекаться не только венозные сосуды, выводящие продукты обмена обычно в определенном направлении, например, на поверхность мозга, но и другие пути, по которым венозная кровь начнет оттекать уже в ином направлении, например, в глубокие вены мозга.

Внутримозговые или радиальные вены, которые в обычных условиях отводят продукты обмена веществ из всей толщи серого и белого вещества мозга, поднимаются на его поверхность и в мягкой мозговой оболочке формируют густую сеть сосудов разнообразного калибра. Венозная сеть располагается в мягкой мозговой оболочке независимо от артериальной сети, направление венозных стволов ее не совпадает с направлением артерий в соответствующих областях. Более того, как будет видно из дальнейшего, артерии и вены в мягкой мозговой оболочке часто идут в совершению противоположных направлениях и не имеют того параллельного друг другу хода, как это наблюдается в мозговом веществе.

Образующиеся от слияния мелких вен крупные венозные стволы на поверхности мозга авторы классифицируют по группам, согласно самым разнообразным принципам.

Одни делят вены на передние, средние или задние, в зависимости от тех отделав полушарий головного мозга, где они проходят (Люшка, Крувилье). Другие предлагают классифицировать вены, расположенные в мягкой мозговой оболочке, исходя из направления их хода, и соответственно этому различают восходящие и нисходящие вены. При такой классификации вены основания выделяются в особую группу (Раубер, Тестю). Существует также распределение вен по группам в зависимости от тех синусов или пазух твердой мозговой оболочки, куда они впадают.

Мы в настоящего разделе нашей работы будем придерживаться

деления вен наружной поверхности мозга на группы соответственно направлению их хода, как это приведено у С. С. Брюсовой (1938).

С. С. Брюсова различает: 1) восходящие вены, к которым могут быть отнесены лобные вены, вены центральных извилин и теменно-затылочные вены; 2) систему средней мозговой вены; 3) группу височ-но-затылочных вен.

При рассмотрении вен, идущих в восходящем направлении и впадающих в верхний продольный синус, разные авторы отмечают различное количество крупных венозных стволов. По данным С. С. Брюсовой, число их колеблется от 5 до 11, причем наиболее, часто можно видеть 6—7 стволов. Сарджснт (Sargent, 1915) насчитывает всего 4 крупных вены, Шенкин различает 8—12 (Shen-kin, 1948). По мнению Бейли (Bailey, 193B), несмотря на большую изменчивость в отношении общего количества крупных вен на верхней наружной поверхности мозга (от 6 до 12), обычно наблюдается 4—5. Крувилье насчитывает 7—8 вен, Тестю - 8—12, Ге'нле — 10—12, Люшка — 12—15. Вены эти имеют калибр от 1,5 до 5 мм и разбиваются, как мы уже видели, на 3 группы.

Рис. 17. Вены наружной поверхности

мозга и характер впадения их в верхние

продольный синус (по Бейли).

1 — лобные вены; 2 — верхний продольный синус; 3 — вена прероландовой борозды; 4— парасагиттальнме лакуны; 5 — вена роландовой борозды; 6 — затылочные вены.

Среди группы поверхностных вен, идущих в восходящем направлении, различают:

I. Лобные вены (v. frontales;
рис. 17, 1), собирающие кровь с
верхней поверхности лобной доли
и направляющиеся вперед и вверх
к верхнему продольному синусу,
в который и впадают, частью не
сколько отклоняясь кзади. Диаметр их колеблется от 1 до 4 мм
(С. С. Брюсова).

II. Вены центральных извилин в количестве 2 или 3, ход которых
обычно совпадает с направлением соответствующей извилины (v. prae-
rolandica и v. rolandica; рис. 17, 3, 5). Более значительные по своему
калибру (от 2 до 5 мм), эти вены собирают кровь из бассейнов средней
и передней мозговых артерий. При выходе из мягкой мозговой оболочки
ка протяжении 2—3 см вены идут свободно в субарахноидальном про
странстве, изгибаясь кпереди, принимают косое направление и впадают
в нижний край верхнего продольного синуса. Среди группы центральных
вен в свою очередь различают:

1. Вену прецентральной борозды (v. praecentralis, или v. praerolan-
dica), обеспечивающую отток венозной крови главным образом с перед
ней центральной извилины и с задних отделов верхней и средней лоб
ных извилин. Перед впадением в синус эта вена сливается с веной,
идущей с медиальной поверхности полушария.

2. Вену роландовой борозды (v. rolandica). Эта вена сосредоточи-

вает в себе кровь с заднего края передней центральной извилины, но служит также и для оттока части венозной крови с задней центральной извилины. Подобно предыдущей, вена роландовой борозды сливается с веной медиальной поверхности перед впадением в верхний продольный синус.

3. Вену постцентральной борозды (v. postcentralis), по которой продукты обмена веществ отводятся в основном с задней центральной

извилины, а также и от смежных с ней участков верхней и нижней теменных долек. Соответственно этой вене с медиальной поверхности подходит еще венозный ствол, вливающийся вместе с ней в синус.

Рис. 18. Вены наружной и медиальной поверхности полушарий (по Бейли).

а. 1 — вена Троларда; 2 — вены роландовой борозды;
3 — вена Лаббе; 4 — средняя мозговая вена; 5 — ана
стомоз между ветвями лобных вен и ветвями средней

мозговой- вены.

б. 6 — вена Галена; 7 — затылочная вена; 8 — основная

вена.

III. Вены теменно-за-тылочной области (v. occi-pitales; рис. 17, 6) характеризуются, по данным С. С. Брюсовой, ветвистостью строения и формированием ствола из многих веток. Вены этой группы в количестве 1—2—3 стволов имеют диаметр от 2 до 4 мм, собирают кровь с теменных и затылочных извилин. Подобно предыдущим, описываемые вены при подходе к синусу за несколько сантиметров до него делают изгиб вперед и впадают в него под острым углом. Эта группа вен включает в себя: 1) переднюю теменную вену; 2) заднюю теменную вену; 3) затылочную вену.

Вены, отводящие

кровь в нисходящем направлении, изливают ее в поперечный синус (sinus transversus), верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) и в вену Галена. Входящая в состав этой группы передняя височная вена обеспечивает отток крови со средних отделов височных извилин. Продукты обмена веществ мозгового вещества задних отделов тех же извилин, а также угловой извилины и нижних затылочных извилин выводятся по задней височной вене. Венозная кровь от нижних затылочных извилин изливается также в нижнюю затылочную вену (v. occipitalis inf.), впадающую в вену Галена перед самым вхождением последней в прямой синус. С нижней поверхности

лобной доли вены направляются к нижнему продольному или к пещеристому синусу.

Между описанными группами вен, отводящими главную массу крови в восходящем или нисходящем направлении, располагается средняя мозговая вена (v. ccrebri media; рис. 18, 4, и рис. 19, 1, 9). По своему ходу она обычно совпадает с направлением сильвиевой борозды и широко анастомозирует с ветвями восходящих и нисходящих вен. Область распределения ветвей этой вены охватывает, идя спереди назад, края лобной, теменной и височных долей и внутреннюю поверхность височной доли - островок. Из всех этих областей венозная кровь отводится в верхний каменистый или пещеристый (sinus caverno-sus) синусы.

Поверхностные вены полушарий головного мозга большей частью имеют соответствующие им вены на медиальной поверхности полушарий; это с особой отчетливостью видно на мозгах эмбрионов.

При переходе выпуклой поверхности полушария в медиальную обе вены соприкасаются и в одних случаях впадают в синус раздельными стволами, в других— сливаются в одну вену, которая затем уже впадает в синус.

Рис. 19. Вены основания мозга (по Бейли).

1 — средняя мозговая вена; 2 — основная вена; 3 — латеральные затылочные вены; 4 — внутренние затылочные вены; 5 — прямой синус; 6 — боковой синус; 7 — латеральные затылочные ьены; 8 — вена Лаббе; 9 — средняя мозговая вена.

Примером может служить уже описанное слияние вены ро-ландовой борозды, а также постцентральной и других вен с соответствующими им венами, соби-рающими кровь с медиальной поверхности полушария. На рис. 18

можно видеть, что отток венозной крови с медиальной поверхности полушария происходит не только в верхний продольный синус, но и в противоположном направлении в основную вену (v. basilaris, рис. 18, 8 и рис. 19, 9). Основная, или, по другой терминологии, нижняя, мозговая вена собирает кровь, кроме того, с передних отделов поясной извилины, с клина и задних отделов поясной извилины и несет ее в вену Галена (v. cerebri magna; рис. 18, 6).

Характерной особенностью вен, располагающихся в мягкой мозговой оболочке на поверхности мозга, является большое разнообразие количества крупных венозных стволов, впадающих в те или иные синусы, величина просвета этих стволов, способ их хода и характер ветвления. Наиболее же отличительная черта поверхностных вен мозга заключается в наличии большого количества венозных анастомозов различного диаметра, соединяющих между собой ветви одной и той же вены и разветвления различных стволов.

Если в вопросе о строении артериальной сети мягкой мозговой оболочки до последнего времени оставалось много неясных мест, касавшихся главным образом размера и количества анастомозов, то в отношении-

вен мягкой мозговой оболочки эти вопросы могут считаться окончательно установленными и не могут вызывать каких-либо сомнений.

Начиная с XIX века (Вик д'Азир, 1876) и до наших дней, все исследователи указывают на наличие в мягкой мозговой оболочке подлинной сети венозных сосудов, охватывающей всю поверхность полушарий большого мозга, мозжечка и других отделов головного мозга. Это может считаться прочно установленным благодаря многочисленным наблюдениям анатомов и нейрохирургов, несмотря на то, что в литературе пока нет специальных работ, освещающих вопросы анатомического строения венозной сети мягкой мозговой оболочки.

Непрерывность в пределах этой сети осуществляется за счет большого количества анастомозов, достаточно крупного калибра для того, чтобы служить окольными путями в случае возможного перемещения крови в различных направлениях при нарушении нормальной ее циркуляции. Изучение анатомических путей, служащих для выведения продуктов обмена веществ из мозгового вещества, показывает, что венозная кровь из одних и тех же извилин мозга может оттекать по двум или даже трем различным направлениям. Так, например, в нормальных условиях от двух верхних третей центральных извилин кровь оттекает в верхний продольный синус, а от нижней трети — в среднюю мозговую вену. То же можно сказать и о лобных, затылочных и других отделах полушарий головного мозга. От угловой извилины кровь одновременно направляется в три различных венозных резервуара — в верхний продольный синус, в поперечный синус и в среднюю мозговую вену.

Существование многочисленных анастомозов может обеспечить в Широких пределах передвижение венозной крови при отсутствии возможностей оттока ее в каком-либо из обычных направлений.

Помимо наличия большого количества анастомозов различного диаметра, одной из особенностей венозной сети мягкой мозговой оболочки является существование крупные анастомозов, по своим размерам не уступающих или лишь незначительно уступающих стволам основных вен. Таковы, например, так называемые вены Лаббе иТроларда (рис. 18, 3,1).

Вена Лаббе, служит для непосредственного оттока крови из средней мозговой вены в поперечный синус или в противоположном направлении. Вена Троларда представляет собой коммуникационный путь между средней мозговой веной и верхним продольным синусом через вену роландо-вой борозды. Оба эти крупных анастомоза имеют просвет, одинаковый на всем их протяжении, обнаруживая иногда расширения у места соединения со средней мозговой веной или синусом. Последнее обстоятельство, по мнению М. Б. Копылова (1948), является доказательством возможности перемещения крови в них в том и другом направлении.

Основная масса венозной крови от подкорковых образований собирается в систему вены Галена. На рис. 20 можно видеть, что передние и задние терминальные и поперечные вены (рис. 20, 3, 6, 5), собирающие-кровь с хвостатого ядра и с прозрачной перегородки (septum pellucidum; рис. 20, 4), пересекают поверхность хвостатого ядра и в области бокового желудочка меняют направление своего хода и впадают во внутреннюю вену мозга (v. cerebri interna; рис. 20, 2). Кзади от места их впадения в ту же вену изливается кровь из вены сосудистых сплетений.

Парные внутренние мозговые вены, объединяясь, образуют вену Галена (v. cerebri magna; рис. 21, 1). Помимо указанных вен, вена Галена сосредоточивает в себе венозную кровь, поступающую по венам-зрительного бугра, аммонова рога, венам белого вещества, располагающимся по сторонам мозолистого тела.

По пути вены Галена к прямому синусу она принимает в себя также вены мозолистого тела (v. post, corporis callosi), верхнюю среднюю вену мозжечка (v. cerebelli superior mediana), основную вену и внутреннюю, затылочную вену.

Мы уже видели, что глубокие вены мозгового вещества вступают в

соединение с ветвями радиальных вен, выводящими продукты обмена

веществ серого и белого вещества мозга. Анастомозы между ветвями той

и другой системы, располагающиеся в белом веществе, могут служить.

непрямыми путями для оттока венозной крови в том или ином направлс-

Рис. 20. Схема оттока венозной крови с подкорковых образований

(по Шлезингеру).

1 — вена Галена; 2 — внутренняя вена мозга; 3 — задняя терминальная

вена; 4 — вена прозрачной перегородки; 5 — передняя терминальная вена;

6 — поперечная вена хвостатого тела; 7 — продольные вены хвостатого

тела; 8 — внутримозговые анастомотические вены.

л в случае затруднения ее движения по обычным венам. Но, как показывают патологоанатомические исследования, размер анастомозов в белом веществе не настолько значителен, чтобы они могли играть существенную роль в перемещении крови от подкорковых образований к поверхности мозга или обратно.

В обычных условиях отток венозной крови из коры и белого вещества происходит в поверхностную сеть венозных сосудов мягкой мозго-вой оболочки, а продукты обмена веществ из подкорковых образований преимущественно выводятся системой вены Галена.

Однако, согласно анатомо-гистологическим данным некоторых авто-ров (см., например, Шлезингер, 1939), глубокие вены мозга сообщаются с крупными венозными стволами на поверхности мозга или с венозными пазухами посредством многочисленных каналов, проходящих через всю толщу белого и серого вещества. Эти каналы представляют собой сосуды диаметром до 0,5 мм, незначительно изменяющиеся на всем протяже-нии их хода от коры до околожелудочкового белого вещества (рис. 20, 8, и рис. 21, 5). Характерной особенностью описываемых коммуникацион-

Рис. 21. Схема анастомозов, соединяющих

систему вены Галена с венами наружной

поверхности мозга (по Шлезингеру).

1 — вена Галена; 2 — внутренние мозговые вены; 3 — поперечная вена хвостатого тела; 4 — продольная вена хвостатого тела; 5 — вены, соединяющие вену Галена с верхним продольным синусом и поверхностными ве-

нами сильвиевой борозды; 6—7 — верхние наружные и внутренние вены чечевице-обрасного ядра; 8 и 9 — нижние наружные и внутренние вены того же ядра; 10 — поверхностные вены сильвиевой борозды; 11—

глубокие вены той же борозды; 12 — верхний продольный синус.

ница коры и белого вещества.

Рис 22. Схема, иллюстрирующая богатство анастомотических связей в венозной системе мозга (по Шлезингеру).

I — артерия   мягкой   мозговой   оболоч
ки; 2 — вена мягкой мозговой   оболоч
ки;   3 — артерия   подкорковых    узлов;
4 — ветвь     вены    Галена;   5 — артерия
коры;    6 — вена   коры;   7 — кортикаль
ная и длинная субкортикальная вена;
8 - субвентршсулярная     артерия;    9 —
субвентрикулярная    вена;    10 — интра-
церебральные анастомотические вены:

II — экстрацеребральные    анастомоти
ческие   вены;   12 - вена   Галена;   13 —
анастомозы между венами;   14 —   гра

системе наблюдаются различного рода анастомозы. Густая венозная сеть, располагающаяся в мягкой мозговой оболочке, включает в свой состав большое количество анастомозов различного диаметра, причем диаметр анастомозов может быть значительным. В то же время в коре и белом веществе крупные анастомозы встречаются сравнительно редко и взаимодействие сетей серого и белого вещества, а также венозной сети последнего с системой глубоких вен осуществляется главным образом посредством капиллярного русла и анастомозов прекапиллярного размера.

В особую группу должны быть выделены анастомозы, являющиеся значительными по калибру стволами, непосредственно соединяющими между собой в мозговом веществе глубокие и поверхностные вены, а на поверхности мозга - отдельные венозные синусы. Отсутствие физиологических данных, на основании которых можно было бы составить представление о путях движения венозной крови в обычных условиях и при патологических состояниях мозга, не дает возможности притти к определенному мнению о физиологическом значении всех отмеченных нами коммуникационных анастомозов. Можно лишь предположить, что наличие их в венозной сети мозга вызвано необходимостью существования одного и того же давления в системе поверхностных и глубоких вен мозга, а также и в системе венозных пазух твердой мозговой оболочки. Изменение давления в той или другой системе вызывает перемещение крови по крупным анастомозам и таким образом вновь создает состояние равновесия во всей венозной сети мозга в целом.

Вены при переходе из мягкой мозговой оболочки в синус свободно располагаются в субарахноидальном пространстве, причем в лобных отделах свободная часть вены может достигать 4 см, в задних отделах мозга она обычно не превышает 1 см. Иногда вены собираются под нижней поверхностью лакун продольного синуса, никогда в них не впадая.

В нейрохирургической практике встречаются случаи, когда отмечается впадение части вен наружной поверхности мозга не в синус, а в твердую мозговую оболочку, не доходя 3—4 см до синуса. В таких случаях зены идут к синусу на протяжении 3—4 см в нижнем листке твердой мозговой оболочки.

Среди работ, относящихся к венозной системе мозга, лишь одна работа К. Д. Балясова (1927) специально посвящена детальному описанию анатомии вен мозжечка.

Использовав данные, полученные при инъекции застывающей массы в вены мозжечка взрослых и детей, К. Д. Балясов показал, что вены мозжечка, подобно венам полушарий головного мозга, характеризуются большим разнообразием в отношении их количества, размера и положения.

О широких пределах возможных вариаций с достаточной убедительностью свидетельствует тот факт, что общее количество поверхност-ных вен мозжечка колеблется от 6 до 22. Однако при таких значительных размерах колебаний все же можно выделить постоянно встречающиеся вены и вены, встречающиеся далеко не на всех препаратах, — вариирующие.

Что касается размеров вен поверхности мозжечка, то и здесь па-блюдается большое разнообразие. Как удалось заметить, вены, впадающие в краевой синус, имеют меньший диаметр, чем вены, изливающие кровь в синусный сток (confluens sinuum).

В расположении вен какой-либо видимой закономерности установить также невозможно. Несмотря на то, что вены распределяются по

мозжечку без особого порядка, все они объединяются между собой большим количеством анастомозов, благодаря чему поверхность мозжечка, так же как и поверхность полушарий большого мозга, оказывается покрытой сплошной сетью венозных сосудов. Помимо подлинного анастомозирования между собой (сосудами крупного диаметра), поверхностные вены мозжечка анастомозируют с венами спинного и продолговатого мозга, с венозной сетью варолиева моста и четверохолмия, а также с венами большого мозга.

Вены, собирающие кровь с верхней поверхности мозжечка, с боковой поверхности ножек мозга и четверохолмия, с варолиева моста, а так-

Рнс. 23. Схема оттока венозной крови с верхней поверхности мозжечка (по Балясову).

А — поперечный синус; Б — сагиттальный синус; С — прямой синус; D — каменистый синус; G — венозный сток; О — вена Галена; 2а и Зb', 2b"—клочковые вены; За и Зb — вены, впадающие в сток; 4а, 4b и 4Ь"—вены мозжечкового намета.

же и с нижней поверхности мозжечка объединяются в так называемые клочковые вены, впадающие в верхний каменистый синус (рис. 23, 2а, 2b', 2b"}.

С верхней поверхности мозжечка кровь собирается также парной или непарной венами, вливающимися в задний участок поперечного синуса (рис. 23, 4b").

В венозный сток впадают 1—2 вены, собирающие кровь с нижней поверхности мозжечка. Обычно по ходу этих вен к ним присоединяется веточка, несущая кровь с верхней поверхности (рис. 23, За, Зb).

Венозная кровь с квадратной дольки мозжечка вместе с кровью от миндалины собирается в 1—4 коротких венозных стволика, впадающих в краевой синус дорзально и латерально от продолговатого мозга (рис. 24, 7). С двубрюшной дольки и клочка венозная кровь по непарной или парным венам впадает в нижний каменистый синус (рис. 24, 2а, 2b). Наконец, сигмовидный синус принимает в себя венозную кровь, с миндалин мозжечка, прилежащих частей продолговатого мозга и с квадратной доли.

Среди данных, полученных К. Д. Балясовым, обращает внимание отсутствие впадения мозжечковых вен в затылочный и поперечные синусы у взрослых, тогда как у младенцев указанные синусы принимают по одной, две и даже три вены.

Вены мозжечка не имеют определенного участка впадения в синус и могут вливаться в него в самых различных местах, причем впадение их может быть или непосредственным, или после предварительного прохождения в толще мозжечкового намета.

Венозные синусы или пазухи, располагающиеся в дупликатуре твердой мозговой оболочки, служат резервуарами, воспринимающими кровь, поступающую в них по мозговым венам.

Рис. 24. Схема оттока венозной крови с нижней поверхности мозжечка (по Балясову).

Н — краевые синусы; G — сток; F — затылочный синус; 2а и

и 2в — вены, впадающие в нижний каменистый синус; 4b"—вена,

впадающая в прямой синус; 4а и 4b' — вены намета; 7 — вена

краепого синуса.

Представляя собой непосредственное продолжение вен мозга, венозные синусы в то же время резко отличаются от них по своему строению. В то время как мозговые вены имеют тонкую податливую стенку, благодаря чему просвет их может меняться под действием целого ряда факторов и в первую очередь вследствие изменения кровяного давления, стенки венозных синусов, состоящие из соединительной ткани с примесью эластических волокон, чрезвычайно плотны и мало податливы (Н. Н. Бурденко, 1927; М. Д. Злотников, 1947). Благодаря последнему обстоятельству на разрезах стенки синусов зияют.

Неподатливость стенок синусов, обеспечивающая свободное прохождение крови по ним, обусловливает особую роль их в механизме кровообращения внутри черепа. Вместе с тем неспадающиеся стенки представляют собой чрезвычайно неблагоприятный момент в случаях различного рода травм черепа, сопровождающихся нарушением целости сосудистой системы. Туго натянутые листки твердой мозговой оболочки, являющиеся стенками венозных синусов и образующие одно целое с впадающими в них венами, создают большие хирургические затруднения при попытках возместить дефект их стенок (Н. Н. Бурденко, 1927).

Подобно венам, синусы мозга обнаруживают большое разнообразие вариаций. Прежде всего это относится к величине просвета синуса. Известно, что для детей в первые годы жизни характерны более широкие синусы, чем это имеет место у взрослых. Нормальные свои размеры венозные синусы приобретают лишь с появлением и развитием диплоэ-тических вен (М. Б. Копылов, 1948).

В литературе описаны случаи, когда просвет синусов был весьма незначителен [А. Раубер, 1919; Ф. И. Валькер, 1922]. В отдельных,

Рис. 25. Схема венозных синусов твердой мозговой оболочки

(ло Шенкину).

1 - верхний продольный синус; 2 — вена Галена; 3 — нижний продольный синус 4 — вены Троларда; 5 — внутренняя мозгоьая вена; 6 — основная вена; 7— интеркавернозный синус; 8 — пещеристый синус; 9 — крыловидное сплетение; 10 — основное сплетение; 11—нижний каменистый синус; 12—-верхний каменистый синус; 13 — общая лицевая вена; 14 — внутренняя яремная вена; 15— наружная яремная вена; 16 — правый поперечный синус; 17 — затылочный синус; 18—Torcular herophili; 19 — вена Лаббе;

20 — прямой синус.

правда, очень редких случаях наблюдается отсутствие верхнего продольного синуса. Вариации отмечаются также и в отношении расположения отдельных синусов. В подавляющем большинстве-случаев верхний продольный синус (sinus longitudinalis superior; рис. 25), являющийся наиболее мощной из венозных пазух, представляет собой непарное образование, располагающееся по средней линии в верхнем крас серповидного отростка. Верхний продольный синус идет от слепого отверстия (foramen coecum) дугообразно назад и у внутрен-

ней затылочной бугристости (protuberantia occipitalis intema) впадает в заднюю часть поперечного синуса (sinus transversus), отклоняясь при, этом вправо или влево.

Такое смещение верхнего продольного синуса в ту или другую сто-

рону имеет место приблизительно в 50% всех случаев. Наиболее часто местом впадения его является правый поперечный синус, причем к левому отходит небольшой канал. Наблюдается также деление синуса на

правую и левую ветви, продолжающиеся затем в соответствующие попе-речные синусы. В отдельных случаях можно отметить вторичное слияние правой и левой ветви синуса, в дальнейшем вновь распадающихся и сливающихся в поперечные синусы (Н. Н. Бурденко, 1927). В. Н. Шев-куненко описал редкий случай удвоения верхнего продольного синуса, причем каждая из пазух непосредственно продолжалась в поперечный^ синус своей стороны.

На поперечном разрезе верхний продольный синус имеет трехгран-ный просвет, постепенно увеличивающийся спереди назад. Особенностью уса является наличие лакун, представляющих собой расширение ду-пликатуры твердой мозговой оболочки, расположенных по краю синуса и соединяющихся с ней рядом небольших отверстий (рис. 17).

Лакуны отличаются большой вариабильностью как в отношении положения, так и в отношении величины. Иногда они настолько выражены, что ведут к значительному рассасыванию костей черепа, расположенных над ними. Помимо сообщения с продольным синусом, лакуны

соединяются с боков с менингеальными венами и с верхней стороны с диплоэтическими венами. Внутренняя нижняя стенка лакун бугриста-вследствие проникновения в нее пахионовых грануляций, представляющих собой разрастания паутинной оболочки.

Как уже указывалось, верхний продольный синус имеет связь со средней мозговой веной посредством вены Троларда. Второй анастомоз находится между его передним концом и венами полости носа.

Поперечные синусы, являющиеся на той или другой стороне продолжением описанного выше синуса, собирают почти всю венозную кровь черепной полости, благодаря тому, что в них непосредственно или через, другие синусы сливается кровь из всех остальных венозных синусов.

Оба поперечных синуса, имеющие на разрезе треугольную форму с основанием, сильно выпуклым наружу, проходят по заднему краю моз-

жечкового намета от внутренней затылочной бугристости до пирамидки

височной кости, где они загибаются вниз и носят название сигмовидных (sinus sigmoideus).

Сигмовидные синусы доходят до яремного отверстия (foramen jugu-lare) и, пройдя его, переходят во внутренние яремные вены (v. jugula-ris interna).

В большинстве случаев правый поперечный синус имеет просвет бо-лее широкий, чем соответствующий синус противоположной стороны, что, как мы уже видели, совпадает с более часто наблюдающимся слиянием верхнего продольного синуса с правым поперечным синусом. Место слия--верхнего продольного синуса с поперечным, располагающееся на внутренней затылочной бугристости, в 20—25% всех случаев (М. Д. Злот-ников, 1947) образует так называемый венозный сток (sinuum confluens). В 8% (по А. Рауберу, в 4 случаях из 50) в синусный сток вливается также прямой и затылочный синус.

Прямой синус (sinus fectus; рис. 25, 20) располагается по месту. соединения большого серповидного отростка (falx cerebri) с мозжечко-вым наметом. Благодаря тому что в начальный отдел его впадает вена

Галена (рис. 25, 2) и нижний продольный синус (рис. 25, 3), прямой синус по существу является продолжением нижнего продольного синуса.

Наблюдения говорят, что прямой синус чаще впадает в левый поперечный синус, чем в правый. Таким образом, левый поперечный синус является как бы продолжением прямого синуса, тогда как соответствующий синус правой стороны представляет собой непосредственное продолжение верхнего продольного синуса (Бейли, 1934).

Круглый на разрезе нижний продольный синус (sinus longitudinalis inferior) располагается по нижнему краю большого серповидного отроет -ка и, как уже говорилось, вливается в прямой синус.

От поперечного синуса вблизи синусного стока берет начало заты-лочный синус (sinus occipitalis; рис. 25, 17), затем разделяющийся на две так называемые краевые ветви (sinus rnarginalis), которые идут к большому затылочному отверстию, обходят его и сливаются в сигмовидный синус.

Ряд венозных синусов располагается на основании черепа. Вдоль малого крыла основной кости проходит парная основно-теменная пазуха (sinus sphenoparietalis). В большинстве случаев этот синус представляет собой достаточно мощный канал, но часто бывает выражен плохо. Так, из 300 случаев, собранных М. Б. Копыловым, борозда, являющаяся отпечатком прохождения описываемого синуса, была выражена на рентгенограммах в 194 случаях. Поскольку основно-теменной синус по своему расположению является коммуникационным путем между пазухами свода черепа и пазухами его основания, расширение его верхнего или нижнего конца М. Б. Копылов (1948) склонен рассматривать как путь, по которому возможно перемещение крови как в сторону верхнего продольного синуса, так и в сторону венозных сплетений дна средней черепной ямы.

Основно-теменной синус собирает кровь из сильвиевой борозды, глазницы и мозговых оболочек и отводит ее в передний конец пещеристой пазухи или в глазничную вену.

Парная пещеристая пазуха, или sinus cavernosus (рис. 25, 8), располагается на основании черепа сбоку от турецкого седла. Описываемый синус получил название на основании характерного строения его, являющегося результатом наличия большого количества соединительнотканных перегородок, разделяющих полость синуса на ряд отдельных сообщающихся между собой полостей, наподобие пещеристого тела. Боковые отделы синуса соединяются между собой двумя поперечными анастомозами, благодаря чему вокруг турецкого седла формируется замкнутое кольцо венозных резервуаров. Помимо изливающегося в него основно-теменного синуса, пещеристый синус получает кровь из верхней глазничной вены, а также находится в соединении с крыловидным венозным сплетением и с верхним и нижним каменистым синусом (sinus petrosus superior et inferior; рис. 25, 11, 12). Верхний и нижний каменистые синусы представляют собой каналы, по которым венозная кровь из пещеристого синуса оттекает во внутреннюю яремную вену.

Верхние каменистые синусы берут начало в заднем отделе пещеристой пазухи, проходят по верхнему краю пирамидки височной кости и впадают в сигмовидный синус.

Нижние каменистые синусы, идущие по блуменбахову скату назад и вниз, впадают во внутренние яремные вены соответствующей стороны. В задней черепной ямке затылочное отверстие окружено венозным кольцом, подобно венозным кольцам позвоночного канала. Это непарное сплетение, носящее название основного, соединяется спереди с

пещеристым, а по бокам с нижними каменистыми синусами. Помимо описанных связей, основное сплетение сообщается также с венозными сплетениями позвоночного канала и через затылочный синус с поперечной пазухой.

Отток венозной крови из синусов, заложенных в толще твердой мозговой оболочки, осуществляется в основном парными внутренними яремными венами. Каждая из них выходит из полости черепа через яремное отверстие, образуя в нем расширение, носящее название bulbus v. jugu-laris.

По выходе из яремного отверстия на уровне нижней челюсти каждая внутренняя яремная вена соединяется с лицевой веной своей стороны и получает название общей яремной вены (v. jugularis communis).

Однако яремные вены не являются единственным путем для оттока венозной крови из полости черепа. Перечисленные венозные синусы соединяются с диплоэтическими венами и с наружными венами головы посредством диплоэтических каналов, носящих название выпускников, или эмиссариев. Так, передняя часть верхнего продольного синуса сообщается с наружными венами головы посредством лобно-глазничного выпускника. Тот же синус в теменной области сообщается с венами покровов головы через теменной выпускник. В затылочной области выпускники осуществляют связь поперечного синуса вблизи от венозного стока с затылочными венами покровов головы.

Эмиссарий находится также у места соединения верхнего каменистого синуса с поперечным и т. д. Помимо перечисленных больших и постоянных выпускников, различают ряд более мелких и менее постоянных.

Нужно отметить, что сообщение резервуаров венозной крови, располагающихся внутри черепа, с наружными венами имеет место также и на основании черепа, где связующие вены проходят через все от-зерстия основания черепа.

Выпускники большей частью располагаются в местах перекреста швов костей черепа, представляющих собой заросшие участки родничков, или в участках соединения частей той или другой кости, происходившего в эмбриональной жизни. Роль выпускников как вспомогательных путей оттока венозной крови с особой отчетливостью выступает при повышенном внутричерепном давлении, когда выпускники становятся резко выраженными.