Указания по военно-полевой хирургии (2013 год)

370

Относительные признаки:

1. Локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда;

2. Небольшая ненарастающая гематома.

Симптомы специфичные для повреждения сосудов шеи:

- нарушение сознания,

- гемипарез и гемианестезия,

- анизокория,

- симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия и нарушение

потоотделения на лице с пораженной стороны).

В совокупности общие и местные признаки встречаются у 85% ране-

ных с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой

травмы трудностей не вызывает. В то же время у остальных 15% раненых

повреждения сосудов могут быть не диагностированы из-за отсутствия на-

ружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков ост-

рой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), ввиду наличия дру-

гих тяжелых повреждений и др.

24.3. Диагностика ранений и травм кровеносных сосудов

Диагностика повреждений магистральных сосудов основывается, в

первую очередь, на клинических данных. Алгоритм диагностики основан на

переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным:

Физикальное обследование

- общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемоди-

намики);

- местный осмотр

(выявление абсолютных и относительных

признаков повреждения сосудов).

Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной

кровопотери)

- общий анализ крови (снижение концентрационных показате-

лей крови: уровня гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%);

- газовый состав крови (снижение pH крови < 7,25, дефицит ос-

нований больше - 6);

- коагулограмма

(увеличение международного нормализован-

ного отношения - МНО > 1,5);

- биохимический анализ (повышение уровня лактата крови > 2,5

ммоль/л).

Инструментальная диагностика

- ультразвуковая допплерография (с обязательным измерением

лодыжечно-плечевого индекса либо индекса артериального

давления);

- ультразвуковое ангиосканирование;

- артериография;

- компьютерная томография с ангиоконтрастированием.

371

4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов.

При подозрении на повреждение магистрального сосуда конечности

наиболее простым инструментальным методом является ультразвуковая доп-

плерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивно и быстро определить

наличие кровотока в любом периферическом сосуде.

Всем раненым с подозрением на повреждение магистральной артерии

конечности должно быть произведено определение лодыжечно-плечевого

индекса (ЛПИ) или индекса артериального давления (ИАД).

Методика измерения ЛПИ заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени наклады-

вается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетает-

ся давление, превышающее возможное систолическое давление.

Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистриру-

ют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультра-

звукового датчика (частота 8 MHz), которым предварительно был

определен кровоток в задней или передней большеберцовой арте-

рии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кро-

вотока соответствует лодыжечному давлению.

2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике схо-

жей для традиционного измерения АД, только для регистрации кро-

вотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание по-

грешности измерения.

3. ЛПИ вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления

на цифру плечевого давления.

Методика измерения ИАД заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях

(в зависимости от локализации повреждения - обеих верхних или

обеих нижних) по указанной выше методике.

2. ИАД вычисляется делением цифры давления на поврежденной ко-

нечности на цифру давления неповрежденной конечности.

Дальнейший алгоритм диагностики и лечения зависит от полученного

значения:

- при ЛПИ/ИАД > 0,9 показано дальнейшее наблюдение или приме-

нение других неинвазивных методов диагностики - УЗАС, КТ с ан-

гиоконтрастированием,

- при ЛПИ/ИАД < 0,9 показана артериография или диагностическая

ревизия сосудов.

Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) является неинвазивной вы-

сокочувствительной и высокоспецифичной методикой определения целост-

ности сосудов. С помощью УЗАС возможна визуализация тромбоза артерии

и вены, формирования артерио-венозной фистулы и ложной аневризмы. Не-

достатком является высокая оператор-зависимость метода, что требует спе-

циальных навыков выполнения исследования.

372

Дополнительным методом диагностики сосудистой травмы конечности

служит ангиография (артериография):

- традиционная

(пункционная трансфеморальная, трансаксиллярная

или трансбрахиальная),

- интраоперационная (выполняется в ходе оперативной ревизии с це-

лью точной визуализации зоны повреждения).

Ангиография остается «золотым стандартом» диагностики сосудистых

повреждений. Недостатками её являются: инвазивность, длительность вы-

полнения, возможность развития осложнений (гематома в месте пункции, ал-

лергическая реакция на контрастный препарат, контраст-индуцированная

нефропатия).

Показания к артериографии:

ЛПИ < 0,9 при необходимости дополнительной визуализации и

уточнения зоны повреждения,

множественные,

особенно

мелкоосколочные,

ранения

конечностей,

множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов

конечностей при обоснованном подозрении на повреждение артерий

(особенно важно при вывихе голени, часто сопровождающимся

повреждением подколенной артерии),

невозможность выполнения КТ с ангиоконстрастированием.

Традиционная артериография выполняется по методике Сельдингера:

1. Пункция выполняется иглой 16-18 G под углом 45 градусов к коже

в ретроградном направлении до момента появления пульсирующей струи

крови. Бедренная артерия пунктируется на 1-2 см ниже паховой складки по

ее середине, подмышечная - по переднему краю роста волос.

2. Введение проводника.

3. Заведение катетера в артерию по проводнику с последующим

извлечением последнего. При получении струи алой крови по катетеру

возможно выполнение ангиографии.

4. Контрастное вещество вводится шприцом с максимальной

скоростью. Для получения полноценного изображения зоны интереса

достаточно 20 мл контрастного вещества. После окончания процедуры в

артерию вводится 10-20 мл раствора гепарина (5 000 Ед на 200 мл 0,9%

раствора хлорида натрия) и 2-4 мл папаверина для предотвращения спазма,

вызванного введением контрастного вещества.

5. После выполнения ангиографии и извлечения иглы гемостаз

осуществляется умеренной пальцевой компрессией места пункции

(с

сохранением кровотока по артерии) до момента прекращения кровотечения.

После этого накладывается давящая повязка с пелотом на

24 часа.

Постельный режим показан в течение не менее 12 часов.

КТ с ангиоконтрастированием позволяет диагностировать весь объем

повреждения в зоне ранения с высокой чувствительностью и

373

специфичностью. Производится

при наличии соответствующего

оборудования и стабильном состоянии раненого.

Оперативная

ревизия

области

предполагаемого

ранения

магистрального сосуда выполняется при:

наличии абсолютных признаков повреждения сосудов;

получении относительных признаков повреждения сосуда,

подтвержденных УЗАС и/или артериографией;

нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью

обусловленном повреждением магистрального сосуда;

невозможности выполнить полный алгоритм диагностики.

При оказании специализированной хирургической помощи раненым с

повреждением кровеносных сосудов возможно применение эндоваскулярных

и гибридных вмешательств.

24.4. Особенности хирургической тактики при повреждении маги-

стральных артерий конечностей

Возможность сохранения конечности при повреждении магистральных

артерий определяется глубиной острой ишемии, общей тяжестью поврежде-

ния тканей конечности, а также тяжестью состояния раненого, которые могут

вынудить к ампутации по первичным показаниям.

Классификация острой ишемии, прогноз и хирургическая тактика при

ранении артерий конечностей приведены в табл. 24.1.

При сохраненном сознании ключевую роль играют основные клиниче-

ские признаки ишемии - нарушение болевой и температурной чувствитель-

ности, ограничение движений сегмента конечности дистальнее ранения арте-

рии (активных - самим раненым и пассивных - обследующим врачом). В слу-

чае угнетения сознания, наряду с данными местного осмотра (бледность и

похолодание раненной конечности), ведущее значение приобретают крите-

рии ультразвуковой допплерографии (наличие допплеровского сигнала от со-

судов).

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с по-

врежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных

движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ише-

мия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза

отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии,

может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной опе-

рацией в отдаленном периоде. Кровоток по артерии может быть восстанов-

лен сосудистым хирургом на этапе специализированной медицинской помо-

щи при стабильном состоянии раненого.

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не

хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин по-

сле ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (постепенная

утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Не-

компенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствитель-

374

ность и активные движения только начинают снижаться) и «критическую»,

проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой,

но когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конеч-

ности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием

болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохра-

ненными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при

них различаются.

Таблица 24.1.

Классификация ишемии конечности при ранении артерий,

прогнозирование ее исходов и лечебная тактика

Основные клиниче-

Допплеров-

СТЕПЕНЬ ИШЕ-

ские признаки

ский сигнал

МИИ

Ак-

Пас-

Чув-

тив-

сив-

Арте-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

Веноз

ПРОГНОЗ

стви-

ные

риаль

ТАКТИКА

ный

тель-

дви-

ный

ность

же-

ния

Показаний к срочному

Угрозы ган-

Компенсированная

восстановлению арте-

грены нет

(за счет коллатера-

рии нет; перевязка со-

лей)

суда безопасна

Показано срочное

Конечность

временное протезиро-

омертвеет в

Ранняя

вание или восстанов-

+/-

течение

ление артерии, профи-

Неком-

ближайших

лактическая фасцио-

пенси-

6-8 час

томия

ро-

Показано срочное

ванная

Критиче-

Непосредст-

временное протезиро-

ская

венная угро-

вание артерии, лечеб-

(сроки

за жизне-

+/-

ная фасциотомия,

более 6

способности

при возможности -

конечности

часов)

плазмаферез

Показана ампутация.

Необратимая

Сохранение

восстановление арте-

(ишемическая кон-

конечности

рии может привести к

трактура)

невозможно

гибели раненого от

эндотоксикоза

При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначи-

тельны, и шов стенки артерии (или её временное протезирование) восстанав-

ливает адекватный тканевой кровоток. Чтобы избежать постишемического

отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром),

выполняется профилактическая фасциотомия. Техника профилактической

фасциотомии (синонимы - закрытой, подкожной) заключается в широком

вскрытии из небольших разрезов кожи костно-фасциальных футляров дис-

тального (по отношению к поврежденной артерии) сегмента конечности.

375

Наиболее часто применяется профилактическая фасциотомия голени ввиду

наличия плотных костно-фасциальных футляров. Передний и наружный фут-

ляры вскрываются из одного разреза на границе верхней и средней трети го-

лени, в проекции границы между футлярами. Задний футляр (поверхностный

и глубокий его отделы) вскрываются из разреза по внутренней поверхности

на границе средней и нижней трети голени. Для широкого рассечения плот-

ной фасции из кожных разрезов длиной 4-5 см используются длинные поло-

стные ножницы. Кожные раны затем зашиваются для устранения ворот ин-

фекционных осложнений, к которым склонны ишемизированные ткани.

При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 часов

после ранения), на фоне постепенно развивающейся ишемической

контрактуры поперечно-полосатых мышц, необходимо как можно более

быстрое восстановление кровотока временным протезированием артерии.

Такое пόзднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным

постишемическим отёком, при котором необходима лечебная фасциотомия,

выполняемая на голени из широких (20-25 см) разрезов кожи с обязательным

рассечением rec.extensorum

(удерживателя разгибателей) стопы. На

предплечье лечебная фасциотомия производится из двух разрезов

фигурного по сгибательной поверхности от локтевой ямки с пересечением

rec. flexorum

(удерживателя разгибателей), вдоль локтевой борозды до

запястья с обязательным рассечением карпальной связки и продольного по

разгибательной поверхности.

После рассечения плотных фасций необходимо дополнительно

раскрыть все мышечные футляры, сдавливающие плотные отечные мышцы.

Раны рыхло тампонируются и оставляются открытыми. Ушивать их нельзя

до разрешения отёка тканей (впоследствии часто приходится применять

дерматотензию или свободную кожную пластику). После операции, как

только стабилизируется гемодинамика, проводится плазмаферез.

Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при неком-

пенсированной ишемии, то через 6-8 час неизбежно разовьется ишемическая

контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия).

Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой

ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу и острой почечной не-

достаточности за счет попадания в системный кровоток недоокисленных

продуктов распада из длительно ишемизированных мышц (синдром ишемии-

реперфузии).

Наиболее часто некомпенсированная ишемия вследствие «анатомиче-

ской недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях

подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедрен-

ной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном от-

деле (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их

повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающих-

ся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангре-

не конечности.

376

24.5. Особенности хирургической тактики и оперативные доступы

к кровеносным сосудам конечностей

Ранения подключичных сосудов составляют 4% в структуре всех

боевых травм сосудов конечностей. Для подключичных сосудов характерно

частое сочетание ранения артерии и плечевого сплетения (50%), что может

затруднить распознавание сосудистого повреждения. Все манипуляции в

этой зоне должны быть чрезвычайно осторожными во избежание дополни-

тельных повреждений подключичной вены, плечевого сплетения, лимфати-

ческого протока, диафрагмального нерва, купола плевры. Перевязка подклю-

чичной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией

конечности в 25% случаев. Наиболее опасна перевязка проксимальных отде-

лов артерии, до отхождения щито-шейного ствола, обеспечивающего колла-

теральный кровоток. Ранения подключичной вены могут сопровождаться не

только тяжелыми кровотечениями, но и воздушной эмболией. Техника хирур-

гического доступа. При операциях на подключичных сосудах должен приме-

няться надежный широкий оперативный доступ с пересечением ключицы.

Иногда для обеспечения проксимального гемостаза возникает необходимость

в выполнении продольной срединной стернотомии. Артерия вместе с одно-

именной веной и плечевым сплетением расположена между ключицей и I

ребром: кпереди и медиальнее от артерии лежит подключичная вена, сзади и

кнаружи - плечевое сплетение.

Ранения подмышечных сосудов составляют 5% в структуре всех бое-

вых травм сосудов конечностей. При повреждениях подмышечных сосудов

часто встречаются одновременные повреждения нервных стволов. После

операции по показаниям выполняется фасциотомия плеча, предплечья и кис-

ти. Перевязка подмышечной артерии при огнестрельных ранениях сопрово-

ждается ампутацией конечности в 23% случаев. При ранении подмышечной

вены (как и в случае подключичной вены) может происходить воздушная эм-

болия. Перевязка подмышечной вены и других более дистальных вен верх-

ней конечности, за счет большого числа анастомозов, как правило, не сопро-

вождается венозной недостаточностью. Техника хирургического доступа.

Широкий разрез проводят с грудной стенки на плечо по передней границе

роста волос. Впереди артерии располагается срединный нерв, латерально -

мышечно-кожный нерв, медиально-локтевой нерв и кожные нервы плеча, бо-

лее поверхностно — подмышечная вена, сзади от артерии — лучевой и под-

мышечный нервы. После рассечения собственной фасции выделяют клюво-

видно-плечевую мышцу, которую вместе с короткой головкой двуглавой

мышцы оттягивают латерально, стараясь не повредить расположенный здесь

мышечно-кожный нерв. Рассекают медиальную стенку влагалища этих

мышц. В ране видна подмышечная вена, которую вместе со срединным нер-

вом отводят медиально. При профузном кровотечении из раны, для ускоре-

ния доступа к артерии приходится рассекать грудные мышцы, которые затем

восстанавливаются.

377

Ранения сосудов плеча составляют 16% в структуре всех боевых

травм сосудов конечностей. Изолированные повреждения плечевой артерии

на любом уровне (особенно дистальнее устья глубокой артерии плеча) редко

сопровождаются некрозом дистальных участков конечности ввиду наличия

хорошего окольного кровотока. При огнестрельных ранениях ампутация вы-

полняется в 26% случаев. Особенностью ранений плечевой артерии является

выраженная, по сравнению с другими сосудами, склонность к возникнове-

нию раннего и длительного спазма (как при ранениях нервов, так и без их

повреждения), что затрудняет как введение временного протеза в просвет ар-

терии, так и ее шов. Учитывая опасность углубления тяжести ишемии, для

устранения артериального спазма применяется местная аппликация раствора

папаверина, а также введение в дистальное русло папаверина с нитроглице-

рином. После операции по показаниям выполняется фасциотомия предплечья

и кисти. Техника хирургического доступа. Доступ к плечевой артерии осу-

ществляется по медиальной биципитальной борозде так, чтобы обеспечить

проксимальный и дистальной контроль кровотечения. Рассекают подкожную

клетчатку и собственную фасцию. После отведения двуглавой мышцы через

заднюю стенку ее фасциального влагалища вскрывают фасциальный футляр

и выделяют артерию, спереди от которой проходит срединный нерв, по бо-

кам - одноименные вены, кнутри - локтевой нерв и медиальный кожный нерв

предплечья.

Ранения сосудов предплечья составляют 10% в структуре всех бое-

вых травм сосудов конечностей. Перевязка одной или даже обеих магист-

ральных артерий предплечья, как правило, не приводит к нарушению жизне-

способности кисти. Некроз может развиться только в случае обширного по-

вреждения мягких тканей с находящимися в них коллатералями. Техника хи-

рургического доступа к лучевой артерии. Проводят разрез длиной 5-6 см в

лучевой борозде - по передней поверхности предплечья между сухожилиями

лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Артерия в сопровождении

двух вен лежит непосредственно под собственной фасцией. Техника хирурги-

ческого доступа к локтевой артерии. Разрез длиной 5-6 см проводится по

линии от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку локтевой кости.

После рассечения подкожной клетчатки и собственной фасции предплечья

отводят кнутри сухожилие локтевого сгибателя кисти. Артерия сопровожда-

ется двумя венами и локтевым нервом (медиальнее артерии).

Ранения подвздошных сосудов составляют 4% в структуре всех бое-

вых травм сосудов конечностей. Основная опасность повреждения под-

вздошных артерий - это профузное внутрибрюшинное кровотечение, которое

из-за поверхностного расположения сосудов под париетальной брюшиной не

склонно к спонтанной остановке. Перевязка общей подвздошной артерии при

огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 47% слу-

чаев, перевязка наружной подвздошной артерии - в 54%. В отличие от ране-

ний других вен, целесообразно при любой возможности стремиться к восста-

новлению общей или наружной подвздошной вены, так как в этой зоне (осо-

378

бенно при обширных ранениях таза) не всегда имеются достаточные пути

окольного оттока крови. Острая венозная недостаточность после перевязки

подвздошной вены может привести к редкому, но опасному осложнению -

венозной гангрене конечности. Выраженный отек тканей конечности при пе-

ревязке подвздошной вены может потребовать выполнения фасциотомии на

бедре и голени. Техника хирургического доступа. Разрез длиной 10-12 см

проводят на 1 см выше и параллельно паховой связке, не доходя до семенно-

го бугорка ввиду опасности повреждения семенного канатика. Рассекают ко-

жу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной ко-

сой мышцы живота и поперечную фасцию. Широким крючком отводят кнут-

ри и кверху (по направлению к пупку) мышцы и брюшинный мешок, после

чего становится видна наружная подвздошная артерия с лежащей медиально

от нее веной.

Ранения бедренных сосудов являются самым частым видом сосуди-

стых повреждений, они составляют 28% в структуре боевых травм сосудов

конечностей. Повреждения поверхностной бедренной артерии в нижней тре-

ти всегда сопровождаются резкими ишемическими расстройствами. Перевяз-

ка бедренной артерии при огнестрельных ранениях сопровождается ампута-

цией конечности в 53% случаев (наиболее опасна перевязка общей бедрен-

ной артерии и поверхностной - в нижней трети). Перевязка поврежденной

бедренной вены в большинстве случаев сопровождается клинически выра-

женной венозной недостаточностью. При одновременном повреждении бед-

ренной и большой подкожной вен целесообразно сохранить хотя бы один из

коллекторов венозного оттока нижней конечности. После операции по пока-

заниям выполняется фасциотомия голени.

Техника хирургического доступа к общей бедренной артерии. Разрез

длиной 10-15 см, начиная на 1 см выше паховой связки и вниз по линии Кэ-

на, верхней точкой которой является середина паховой складки, а нижней -

медиальный мыщелок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, по-

верхностную фасцию. Большую подкожную вену отводят кнутри. Общую

бедренную артерию находят под поверхностным листком широкой фасции

бедра и выделяют из окружающей клетчатки. Глубокая бедренная артерия

отходит от ее задней стенки в 3-5 см от паховой связки, направляясь вниз и

латерально. Бедренная вена лежит медиально от артерии. Техника хирургиче-

ского доступа к поверхностной бедренной артерии. Разрез длиной 10-15 см

проводят по линии Кэна на необходимом уровне в средней и нижней трети

бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую

фасции бедра. При доступе в средней трети бедра портняжную мышцу оття-

гивают кнаружи. Здесь бедренная вена лежит кзади от артерии, а снаружи и

над артерией косо проходит скрытый нерв (n. saphenus). При доступе в ниж-

ней трети бедра (в Гунтеровом канале) портняжную мышцу оттягивают ту-

пым крючком медиально. Затем вскрывают плотный листок фасции, обра-

зующий переднюю стенку канала над артерией. Кпереди от артерии лежит

скрытый нерв, сзади - бедренная вена.

379

Ранения подколенных сосудов составляют 12% в структуре всех бое-

вых травм сосудов конечностей. Повреждения подколенных сосудов часто

сопровождаются переломами костей и вывихами голени, поэтому при любой

костно-суставной травме в зоне коленного сустава необходимо исключать

повреждение сосудов. Перевязка подколенной артерии при огнестрельных

ранениях сопровождается ампутацией конечности в 73% случаев. При по-

вреждении подколенной вены ее перевязка нежелательна, т.к. нередко при-

водит к острой венозной недостаточности, даже при сохранной большой

подкожной вене. Фасциотомия голени при повреждении артерии может быть

выполнена еще до выполнения артериальной реконструкции. Техника хирур-

гического доступа к 1-му сегменту подколенной артерии. При повреждении

начального отдела подколенной артерии она выделяется доступом в нижней

трети бедра. В положении раненого на спине в подколенную область подкла-

дывается валик, чтобы согнуть и ротировать нижнюю конечность кнаружи.

Разрез кожи начинается на 2 см выше задней части медиального мыщелка

бедренной кости и идет проксимально на 10-15 см по линии Кэна. Портняж-

ная мышца отводится кпереди, тонкая мышца - кзади. Обнажают сухожилие

большой приводящей мышцы и lamina vasoadductoria, разрезая которую

вскрывают Гунтеров канал, где визуализируется подколенная артерия. Тех-

ника хирургического доступа ко 2-му сегменту подколенной артерии. Для

широкого обнажения подколенной артерии раненый поворачивается на жи-

вот и производится S-образный доступ через подколенную ямку длиной 15-

20 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную, а затем и соб-

ственную фасцию. В рыхлой клетчатке подколенной ямки располагается со-

судисто-нервный пучок. Наиболее поверхностно лежит большеберцовый

нерв, под ним - подколенная вена, а еще глубже, непосредственно на кости -

подколенная артерия. Техника хирургического доступа к 3-му сегменту под-

коленной артерии. В положении раненого на спине в подколенную область

подкладывается валик, чтобы согнуть и ротировать нижнюю конечность кна-

ружи. Разрез кожи длиной 12-15 см проводят от уровня коленного сустава

вниз и параллельно кости, отступя от нее 1-2 см кзади. Большую подкожную

вену отводят кзади и рассекают глубокую фасцию на всем протяжении, пере-

секая в верхней части сухожилия полусухожильной и полуперепончатой

мышц, а в нижней части сухожилие медиальной головки икроножной мыш-

цы, которые не нуждаются в последующем восстановлении, обнажают сосу-

дистый пучок. Подколенная артерия лежит кпереди от подколенной вены и

большеберцового нерва.

При невозможности поворота пациента на живот можно обнажить под-

коленные сосуды из широкого медиального доступа после умеренной супи-

нации конечности.

Ранения сосудов голени составляют 21% в структуре всех боевых

травм сосудов конечностей. Перевязка обеих большеберцовых артерий при

огнестрельных ранениях сопровождается ампутацией конечности в 70% слу-

чаев. Реконструктивная операция на сосудах голени ввиду малого диаметра

380

сложна и кропотлива, а главное, часто сопровождается тромбозом в зоне ана-

стомоза. Поэтому при сохранении целостности хотя бы одной артерии голени

(передней или задней большеберцовой) от восстановительной операции це-

лесообразно отказаться. В случае необходимости артериальной реконструк-

ции (при повреждении обеих артерий или тибио-перонеального ствола) чаще

используют аутовенозную пластику ввиду склонности к спазму артерий и без

того малого диаметра. Циркулярный шов зачастую по той же причине невоз-

можен, поэтому анастомоз накладывается конец-в-бок с использованием

микрохирургической техники. Повреждения артерий голени в средней и

нижней трети протекают благоприятнее из-за достаточного числа коллатера-

лей. Перевязка поврежденных берцовых вен, не нарушает венозный отток,

благодаря большому числу анастомозов между 6-8 основными венозными

стволами голени. После операции по показаниям выполняется фасциотомия

на стопе.

Техника хирургического доступа к задней большеберцовой и малобер-

цовой артериям. В положении раненого на спине в подколенную область

подкладывается валик, чтобы согнуть и ротировать нижнюю конечность кна-

ружи. Доступ к задней большеберцовой артерии сходен с таковым для под-

коленной артерии в 3-м сегменте и производится по линии, которая соединя-

ет точку на 2 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости в верхней

трети голени с точкой на середине расстояния между задним краем внутрен-

ней лодыжки и ахилловым сухожилием. Разрез длиной 10-15 см производят

по проекционной линии через кожу, клетчатку, поверхностную и глубокую

фасции. Икроножную мышцу оттягивают крючком кзади, затем рассекают

камбаловидную мышцу и расслаивают глубокий листок апоневроза голени.

Под ним находится задняя большеберцовая артерия в сопровождении двух

вен, кнаружи от них проходит большеберцовый нерв, а еще латеральнее -

малоберцовая артерия вместе с венами.

Техника хирургического доступа к передней большеберцовой артерии

Доступ производится по проекционной линии, соединяющей середину рас-

стояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцо-

вой кости с серединой расстояния между лодыжками. Артерия проходит в

промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным разгиба-

телем пальцев и лежит на межкостной мембране в сопровождении одно-

именных вен.

24.6. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных

сосудов на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах

рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь включает временную остановку наружного

кровотечения из раны: при сильных кровотечениях накладывается жгут,

при умеренных кровотечениях - давящая повязка из ППИ, в том числе (при

кровотечениях у корня конечности или на туловище) с применением

средства

«Гемостоп» из АППИ. Вводится аналгетик шприц-тюбиком из

381

АППИ. При повреждении магистральных сосудов конечностей производится

транспортная иммобилизация подручными средствами.

Доврачебная помощь. Осуществляется проверка и, при

необходимости,

исправление

неправильно

наложенных жгутов,

кровоостанавливающих повязок, шин (или их наложение, если это не было

сделано раньше). Раненым с признаками тяжелой кровопотери производится

внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в

медицинском пункте батальона: временная остановка наружного

кровотечения путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны,

при их неэффективности

- наложение жгута; введение аналгетика;

транспортная иммобилизация табельными шинами при ранениях

магистральных сосудов конечностей; временная остановка внутритазового

кровотечения при нестабильных переломах костей таза наложением

противошоковой тазовой повязки; продолжается струйная инфузия

плазмозаменителей раненым с признаками тяжелой кровопотери,

осуществляется профилактика раневой инфекции внутривенным или

внутримышечным введением цефазолина

2,0 г., подкожным введением

столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненых с кровотечением и острой кровопотерей. Им оказывают

первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами не-

посредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возмож-

ности нет - все раненые эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдель-

ный медицинский отряд).

24.7. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных

сосудов в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде)

(2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненых.

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и наложен-

ными жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с продолжающимся внутренним кровотечением (помощь

может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией

в первую очередь).

3. Раненые с наружным кровотечением, остановленным давящей по-

вязкой или тугой тампонадой раны (помощь может быть оказана на сортиро-

вочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

В перевязочной большинство наружных кровотечений можно

остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны (в том

382

числе с препаратом «Гемостоп»)²⁰. Если давящая повязка промокает, поверх

нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугая тампонада

производится марлевыми салфетками, начиная из глубины раны от места

кровотечения из сосуда. Края раны сшиваются над тампоном стягивающими

швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим

с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае

невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами -

накладывается жгут.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами

контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль

жгута). После обезболивания снимается повязка и оставшаяся одежда, кожа

вокруг обрабатывается антисептиком с отграничением операционного поля

стерильным бельём. Помощник прижимает артерию выше жгута, затем

расслабляет жгут. При возобновлении кровотечения следует попытаться

остановить его без жгута

(перевязка сосуда в неглубокой ране, тугая

тампонада), если же это не удается, то вновь накладывается жгут

(предварительно осуществляется временная рециркуляция крови в

конечности не менее 10 минут). При отсутствии признаков повреждения

магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если

после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают

давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым

(провизорный жгут). У раненых с признаками необратимой ишемии

конечности снятие жгута категорически запрещено!

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эва-

куации в многопрофильный военный госпиталь в первую очередь. Раненых с

провизорными жгутами обязательно эвакуируют с сопровождающим.

По показаниям вводятся аналгетики. Всем раненым осуществляется

профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным вве-

дением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина

1,0 мл.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован-

ной хирургической помощи по неотложным, а в случае необходимости -

и по срочным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением

кровеносных сосудов выделяются следующие группы:

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным

показаниям

- раненые с продолжающимся наружным и внутренним

кровотечением, с наложенными жгутами (направляются в операционную с

последующей эвакуацией в первую очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным

показаниям

- раненые с некомпенсированной ишемией конечностей

²⁰ Перспективным методом временного гемостаза на этапе оказания первой врачебной помощи является

применение кровоостанавливающей струбцины

383

(направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую

очередь);

нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным

показаниям

- раненые с компенсированной ишемией и раненые с

ишемическим некрозом конечностей (эвакуация во вторую очередь).

В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающих-

ся в неотложных вмешательствах. Раненых с массивной кровопотерей,

имеющих срочные показания к операции, сначала направляют в палату ин-

тенсивной терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики.

Оперативные вмешательства в медр бр (омедо) выполняют по принци-

пам многоэтапного хирургического лечения только с целью остановки кро-

вотечения и предупреждения ишемического некроза конечности:

перевязка сосуда - при компенсированной ишемии,

временное протезирование магистральной артерии - при некомпен-

сированной ишемии,

ампутация конечности - при необратимой ишемии.

При компенсированной ишемии временное протезирование артерий

противопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (тромбоз

временного протеза с угрозой развития некомпенсированной ишемии). Абсо-

лютным противопоказанием для восстановительных операций является не-

обратимая ишемия конечности.

Если при компенсированной ишемии имеется одновременный перелом

длинной кости (костно-сосудистая травма), перед восстановлением артерии

производится внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечеб-

но-транспортной иммобилизации. При перевязке сосуда для иммобилизации

одновременного перелома возможно применение транспортных шин.

При наличии на операции признаков венозной гипертензии, что чаще

бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей,

показано временное протезирование не только артерий, но и вен.

Техника сокращенной операции

- временного протезирования

поврежденного кровеносного сосуда.

1. Выделить артерию на протяжении

2-3 см в проксимальном и

дистальном направлениях, наложить на нее сосудистые клипсы или

резиновые турникеты, освободить концы артерии от избытка адвентиции, не

иссекая и не выравнивая их.

2. Взять соответствующую диаметру поврежденного сосуда

стерильную силиконовую или полихлорвиниловую трубку, длина которой

устанавливается по величине дефекта артерии плюс 4 см для введения в

просвет артерии (примерно по 1,5-2 см в каждый конец). Поместить трубку в

физиологический раствор хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора

2500 ЕД гепарина).

3. Убедиться в проходимости дистального конца артерии

(слегка

расслабив сосудистый зажим) и промыть дистальное русло

20-50 мл

гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока

384

выполнить дистальную тромбэктомию катетером Фогарти. Ввести в

артерию временный протез, для чего растянуть стенки сосуда двумя тонкими

зажимами. При затруднении введения не форсировать его

(опасность

отслойки внутренней оболочки!), а косо срезать конец протеза, что

значительно облегчит его введение; зафиксировать временный протез в

артерии двумя лигатурами, не срезая их концы (шелк 2-0).

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь

наложить зажим на артерию (на сам протез зажимы накладывать нельзя из-за

опасности повреждения трубки с последующим быстрым тромбозом). Затем

промыть временный протез физиологическим раствором с гепарином, ввести

протез в центральный

(проксимальный) конец артерии и зафиксировать

одной лигатурой. Расслабить зажимы сначала на периферическом, потом на

центральном конце артерии, убедиться в хорошем кровотоке по временному

протезу. Наложить вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг

трубки, связать внутренние лигатуры с обоих концов между собой во

избежание дислокации протеза и вывести их в рану кожи. Над временным

протезом ушить мягкие ткани редкими швами, кожу не зашивать.

5. Проходимость внутриартериального протеза определяется по

наличию пульсации артерии дистальнее места его постановки, а венозного -

по заполнению проксимального отрезка вены. Кроме того после операции

можно выполнить УЗДГ.

6. Выполнить фасциотомию на поврежденном сегменте конечности

(при повреждении подвздошных артерий и артерий бедренно-подколенного

сегмента также производится профилактическая фасциотомия на голени, при

повреждении подключичной, подмышечной и плечевой артерий

фасциотомия на предплечье).

7. После выведения из шока раненого необходимо срочно эвакуиро-

вать (предпочтительно воздушным транспортом) в сопровождении врача для

окончательного восстановления кровотока. Перед эвакуацией обязательны

транспортная иммобилизация конечности и провизорный жгут. Систоличе-

ское артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 120 мм

рт.ст. При отсутствии абсолютных противопоказаний назначается гепарин в

дозировке 5000-7500 ЕД каждые 6 ч.

8. Максимальные сроки функционирования временного протеза - 24-

48 часов. В ходе повторного вмешательства (предпринимается только после

стабилизации гемодинамики) перед удалением протеза системно вводится

раствор гепарина

100 ЕД/кг. Временный протез иссекается вместе с

отрезками обоих

концов артерии на протяжении введения протеза.

Выполняется аутовенозная пластика, т.к. циркулярный шов в данной

ситуации невозможен.

Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки

к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализирован-

ной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на

этапе квалифицированной помощи сложных реконструктивных сосудистых

385

вмешательств и ПХО ран. Перед эвакуацией подбинтовывают промокшие

кровью повязки, при необходимости улучшается транспортная иммобилиза-

ция. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно

и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях - аналгетики.

24.8. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных

сосудов в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровенос-

ных сосудов в МВГ основана на двух основных принципах:

1) максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой

травмы и её осложнений;

2) полноценный характер реконструктивных оперативных вмеша-

тельств с применением современных технологий.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ране-

ных:

1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилиза-

ции состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом

лечении).

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным по-

казаниям (с продолжающимся или временно остановленным первичным кро-

вотечением, которые не были оперированы на этапе оказания квалифициро-

ванной помощи, и раненые с вторичным кровотечением), по срочным пока-

заниям (с неудачно восстановленными или перевязанными артериями при

явлениях острой ишемии конечности), по отсроченным показаниям (с пуль-

сирующими гематомами и артерио-венозными фистулами при угрозе вто-

ричного кровотечения, с омертвевшими конечностями).

3. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах в МВГ (с анев-

ризмами и артерио-венозными фистулами при зажившей ране, с хронической

артериальной и венозной недостаточностью)

- направляются в лечебные уч-

реждения 4-5 уровня.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными

протезами артерий, затем - раненых после неудачного восстановления или

перевязки сосудов с сохраняющейся и нарастающей острой ишемией конеч-

ности.

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводиться под

общим, проводниковым и местным обезболиванием. При использовании для

предупреждения

интраоперационного

кровотечения

эластического

кровоостанавливающего жгута (для предотвращения неизбежной излишней

кровопотери в ходе контроля кровотечения) сосуды выделяются широким

типичным доступом, независимо от хода раневого канала и тех разрезов,

которые будут произведены для ПХО раны. После наложения мягких

сосудистых зажимов на концы поврежденного сосуда жгут следует

немедленно снять для сокращения времени полной ишемии конечности.

386

Если из-за выраженной ишемии конечности жгут не используется,

обнажение артерии производится вначале выше раны. На артерию

накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией

дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажаются на уровне ранения с

опорожнением гематомы и выделением поврежденного участка. Перед

восстановлением артерии при слабом ретроградном кровотоке из

дистального отрезка предварительно выполняется тромбэктомия с помощью

баллонного зонда Фогарти, а также промывание дистального русла 20-50 мл

раствора гепарина.

Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового или

циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при колото-

резаных ранениях с боковыми повреждениями сосуда, составляющими не

более половины окружности сосуда. В остальных случаях артерию, даже при

неполном ее повреждении, целесообразно пересечь, иссечь края

поврежденной интимы и восстановить циркулярным швом. Следует при

возможности применять 2 - 3-х кратное увеличение и налобный осветитель.

Наложение сосудистого шва без четкой визуализации и сопоставления

интимы краев сшиваемого сосуда является серьезной ошибкой, нередко

приводящей к тромбозу сосудистого анастомоза.

При огнестрельных ранениях или повреждении стенки сосуда

костными отломками при неогнестрельных травмах использования бокового

шва необходимо избегать, так как протяженность повреждений интимы

может превышать размеры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен

при небольших дефектах стенки артерии в 2-3 см длиной. При этом надо

несколько мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны, согнуть

конечность в суставе.

В остальных случаях для окончательного восстановления

поврежденных магистральных сосудов применяется аутовенозная пластика.

Для этого, после выделения сосуда и наложения мягких сосудистых зажимов

выше и ниже места ранения вне зоны повреждения полностью иссекаются

макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также

осмотреть просвет проксимального и дистального конца сосуда на наличие

повреждений интимы, удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого

сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии. Производится

контроль проксимального и дистального кровотока. При плохом кровотоке

производится ревизия просвета артерии зондом Фогарти, удаление тромбов.

В концы артерии вводится 20 - 40 мл раствора гепарина (5 000 Ед на 200 мл

0,9% раствора хлорида натрия). Оценивается сформировавшийся дефект

сосуда, после чего производится забор аутовенозного трасплантанта из

большой подкожной вены контралатеральной конечности.

Длина

аутовенозного трансплантата должна на

3-4 см превышать размер

сформировавшегося дефекта артерии. После выполнения гидравлического

бужирования реверсированный трансплантат вшивается вначале в

проксимальный, а затем, после расправления его на пульсирующем

387

кровотоке и уточнения необходимой длины, в дистальный конец артерии.

Следует избегать как недостаточной, так и избыточной длины аутовенозного

трансплантата. При возникновении последней погрешности следует

перешить один из анастомозов для расправления трансплантата.

Использование

протезов

кровеносных

сосудов

из

политетрафторэтилена при восстановлении артерий большого диаметра

(наружной подвздошной, общей бедренной, крупных сосудов груди и

живота) возможно только при отсутствии аутовены подходящего диаметра

(применение синтетических имплантов при огнестрельной травме часто

сопровождается инфекционными осложнениями).

После восстановления кровотока необходимо оценить пульсацию

нижележащих артерий. Сомнения в адекватности кровотока являются

показанием к выполнению интраоперационной УЗДГ или ангиографии. По

окончании операции область сосудистого шва обязательно отграничивается

от костных отломков, прикрывается мягкими тканями или вакуумной

повязкой с последующей мышечной пластикой. Если это невозможно

вследствие обширного дефекта мягких тканей показано выполнение

экстраанатомических вариантов шунтирования.

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен

являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях

бедренной и подвздошной вены. Если в этой ситуации вена перевязывается,

следует выполнить фасциотомию.

При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала

восстанавливают артерию с возобновлением кровотока и вымыванием в рану

свертков из поврежденной вены. Обратная последовательность действий

может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови,

скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сопровождается одновременным переломом

кости, то вначале производится внешний остеосинтез с использованием

стержневых аппаратов (например, КСТ) в режиме лечебно-транспортной

иммобилизации, а затем восстановление сосуда. При одновременных

ранениях магистральных сосудов конечностей и переломах длинных костей

задача идеальной репозиции костных отломков даже на этапе оказания

специализированной медицинской помощи отходит на второй план.

Серьезные моменты, на которые следует обратить внимание при выполнении

остеосинтеза, - это сохранение длины конечности, возможность свободного

доступа к сосудам для выполнения восстановительной операции, сокращение

продолжительности и травматичности остеосинтеза.

У раненых с некомпенсированной ишемией, чтобы избежать

увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза, операцию

целесообразно начинать с временного восстановления артериального

кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет

некоторые отличия от описанной выше. Трубка соответствующего сосуду

диаметра после введения в просвет закрепляется резиновыми турникетами,

388

которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используются не

линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет

безопасно проводить репозицию и фиксацию костных отломков.

В целом показания к временному протезированию магистральных

артерий в МВГ следующие:

1. Выполнение первой фазы тактики многоэтапного хирургического

лечения при:

- нестабильном состоянии пациента,

- наличии превалирующих тяжелых сочетанных повреждений,

- ограниченности ресурсов и массовом поступлении раненых

(тактические показания).

2. Интраоперационное протезирование при:

- сопутствующих огнестрельных или неогнестрельных перело-

мах костей с обширным повреждением мягких тканей - вре-

менное протезирование выполняется перед фиксацией отлом-

ков,

- для временной перфузии при необходимости подготовки к

сложной реконструктивной операции,

- операциях на сонных артериях (в особенности, при поврежде-

нии внутренней сонной артерии в 3 анатомической зоне шеи).

При выявлении сопутствующего (или изолированного) повреждения

любой магистральной вены операция на данном этапе может быть закончена

ее перевязкой. Временное протезирование или простая реконструкция вены

могут быть выполнены при:

стабильном состоянии раненого,

повреждении крупных венозных стволов нижних конечностей (об-

щая бедренная, подколенная вена),

интраоперационном выявлении признаков венозной гипертензии,

отсутствии других сочетанных повреждений и потока раненых,

требующих более срочного вмешательства (тактические показания).

В послеоперационном периоде продолжается инфузионно-трансфузи-

онная терапия, для устранения спазма артерий вводят антикоагулянты,

дезагреганты и спазмолитики. Рекомендовано минимальное возвышенное

положение оперированной конечности для уменьшения послеоперационного

отека.

Объективизация постановки показаний к ампутации по первич-

ным показаниям тяжело поврежденной конечности. У раненых с тяжелы-

ми повреждениями конечностей (перелом кости, повреждение магистральной

артерии, обширные ранения мягких тканей), и особенно при наличии соче-

танных ранений, попытка сохранения конечности может привести к гибели.

Устранение очага эндотоксикоза путем ампутации по первичным показаниям

(«жизнь или конечность») в такой ситуации, особенно в военно-полевых ус-

ловиях, может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого.

389

Однако, пойти на калечащее вмешательство без явных показаний (отрыв,

разрушение конечности) для хирурга является непростым решением. Объек-

тивизировать хирургическую тактику при тяжелых повреждениях конечно-

стей позволяет шкала ВПХ-MESS (табл. 24.2.).

Таблица 24.2.

Модифицированная шкала тяжести повреждения конечности (ВПХ-

MESS)

Критерии

Характеристики по-

Описание повреждений

Балл

вреждений

Легкие

Колото-резаные ранения, закрытые переломы,

ранения мягких тканей низкоскоростными пу-

лями и осколками

Средней тяжести

Огнестрельные ранения с переломом кости, от-

крытые переломы или закрытые оскольчатые

переломы

Тяжелые

Огнестрельные ранения высокоскоростной пу-

лей, выстрел в упор из дробового оружия

Крайне тяжелые

Минно-взрывные ранения и другие поврежде-

ния с обширным разрушением и загрязнением

тканей

Компенсированная

Снижение или отсутствие пульса без признаков

ишемии

Некомпенсированная

Отсутствие пульса, плохое капиллярное напол-

(ранняя)

нение, снижение чувствительности и активных

движений

Некомпенсированная

Холодная конечность с отсутствием пульса,

(критическая)*

чувствительности и активных движений

Кратковременная ги-

Кратковременное снижение сист. АД (на догос-

потония

питальном этапе или при поступлении) менее 90

мм рт. ст.

Продолжительная ги-

Сист. АД менее 90 мм рт. ст., реагирующее на

потония

инфузионную терапию только в операционной

Возраст

Более 50 лет

* балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 часов.

Примечание: При сумме баллов 7 и более или при необратимой ишемии (мышечная кон-

трактура с отсутствием пассивных движений) - показана ампутация конечности.

При применении шкалы ВПХ-MESS объективно оценивается тяжесть

повреждения конечности (1-4 балла), выраженность ишемических изменений

при ранении магистральной артерии (0-6 баллов), глубина расстройств гемо-

динамики при травматическом шоке (0-2 балла), влияние возрастной патоло-

гии (0-2 балла), и в результате - с высокой долей вероятности прогнозируется

необходимость выполнения ампутации (97%) или возможность сохранения

конечности (100%).

Несомненно, что при отсутствии абсолютных показаний к ампутации, в

случае изолированного ранения конечности и при благоприятных условиях

оказания медицинской помощи следует использовать любую возможность

390

спасти конечность. Однако шкала ВПХ-MESS помогает выработать рацио-

нальную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее

разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности

выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с неста-

бильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первич-

ным показаниям;

при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приори-

тета операций («жизнь или конечность»);

в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для воен-

но-полевых условий (большой поток раненых и др.).

Прогноз ампутации (сумма баллов > 7) имеет рекомендательный ха-

рактер, однако длительные усилия по сохранению конечности могут усугу-

бить тяжесть состояния раненого и повлиять на общий исход ранения. При

сохранении конечности с сомнительной жизнеспособностью следует непре-

рывно мониторировать жизненно важные функции на предмет возможного

развития синдрома ишемии-реперфузии и контролировать состояние конеч-

ности для своевременной ампутации по вторичным показаниям.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если

позволяет общее состояние, возможна через 6-12 часов после операции.

Перед дальнейшей эвакуацией всем раненым, независимо от характера

вмешательства на сосудах конечностей,

производится транспортная

иммобилизация и накладываются провизорные жгуты.

24.9. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных

сосудов в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном гос-

питале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской

академии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в

том числе высокотехнологичная ангиохирургическая помощь, производится

дообследование (УЗИ, серийная ангиография, КТ с ангиоконтрастировани-

ем). Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторич-

ные кровотечения) и срочных вмешательств (реконструктивные операции

при развившемся тромбозе артерий у раненых, оперированных ранее), отсро-

ченных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или

неудачного восстановления артерий.

В лечебных учреждениях 4-го уровня, главным образом, осуществляет-

ся долечивание раненых после перевязки и восстановления кровеносных со-

судов, ампутаций конечностей.

Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу

эвакуировать в лечебные учреждения 5-го уровня, где широко применяются

современные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гиб-

ридные операции. Выполняются плановые вмешательства: восстановление

проходимости перевязанных сосудов при явлениях хронической артериаль-

391

ной ишемии и выраженной венозной недостаточности; устранение гемоди-

намически значимых стенозов артерий, перевязка сосудов при пульсирую-

щих гематомах и ложных аневризмах без явлений ишемии.

ВАЖНО:

Кровотечение из поврежденных сосудов конечностей - наиболее

частая предотвращаемая причина смерти раненых на поле боя.

Кровотечение из раны должно быть немедленно остановлено любым

доступным способом. Препарат «Гемостоп» высокоэффективен да-

же при массивном кровотечении из артерии крупного диаметра.

При отсутствии признаков необратимой ишемии на этапе первой

врачебной помощи обязательно производится контроль жгута.

Лечебная тактика при повреждении магистральных артерий опреде-

ляется степенью острой ишемии. При необратимой ишемии конеч-

ности показана ее ампутация.

Проксимальный контроль артерии является основным правилом при

осуществлении хирургического доступа к зоне повреждения.

Перевязка и временное протезирование сосуда - варианты примене-

ния тактики многоэтапного хирургического лечения. Временное

протезирование артерий применяется только при некомпенсирован-

ной ишемии конечности.

Любая поврежденная вена может быть перевязана. Магистральные

вены нижних конечностей при возможности следует восстанавли-

вать.

Шкала ВПХ-MESS позволяет объективизировать показания к пер-

вичной ампутации при тяжелом ранении или травме конечности.

Одновременное повреждение магистральных сосудов, нервных

стволов и костей конечности не является сочетанной травмой.

392

Глава 25

ОЖОГИ

Ожог - специфическое повреждение кожи или слизистых оболочек, а

также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термиче-

ского), лучевого, химического или электрического воздействия.

В военное время наибольшую актуальность имеют термические ожоги.

В современных вооруженных конфликтах частота термических ожогов со-

ставляет 1,5-4%. Они могут быть получены от воздействия пламенем, нагре-

тыми газами, кипятком, паром, при контакте с горячими предметами и др.

Преобладают ограниченные поверхностные ожоги (60-70%), кроме того у 12-

20% обожженных наблюдаются комбинированные термо-механические по-

ражения (сочетание ожогов с огнестрельными ранениями или механической

травмой). В случае применении ядерного оружия или зажигательных смесей

лучевые и термические ожоги будут носить массовый характер.

При ожогах лица часто возникают ингаляционные поражения органов

дыхания, отравление оксидом углерода (угарным газом), перегревание орга-

низма. Такие поражения называются многофакторными.

25.1. Классификация и диагностика глубины и площади термиче-

ского ожога

При диагностике ожогов следует указывать их этиологию, глубину и

площадь.

В соответствии с существующей классификацией различают пять сте-

пеней термических ожогов: I - воспалительная реакция кожи; II - гибель эпи-

дермиса; IIIa - неполный некроз кожи; IIIб - полный некроз всей толщи кожи;

IV - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией²¹.

Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией и ги-

перемией кожи. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня. Спустя 3-4

суток исчезают отек и покраснение. Через 5-7 дней эпидермис слущивается,

происходит выздоровление.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпи-

дермиса с его отслойкой и образованием в первые 10-12 часов пузырей, на-

полненных прозрачным содержимым. Дном раны является ярко-розовый бо-

лезненный базальный слой эпидермиса. В области ожога в течение некоторо-

го времени сохраняются сильные боли и жжение. К концу второй недели по-

врежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования руб-

цов.

При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохра-

нением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных же-

лез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное

восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных

²¹ За рубежом применяется трехстепенная классификация ожогов: поверхностные дермальные (соответст-

вуют ожогам I степени), глубокие дермальные (II - IIIа степень), полнослойные (IIIб - IV степень)

393

пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация наступает

в течение 3-6 недель с образованием рубцов, с участками гипер- и депигмен-

тации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов,

нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях

возможна лишь с краев раны. Самостоятельно такая ожоговая рана может

зажить только при диаметре не более 2-3 см.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и тканей, располо-

женных глубже собственной фасции - мышц, сухожилий, костей и т.д. После

отторжения (или удаления) погибших тканей образуются глубокие раны, не

имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или

рубцеванию.

Чаще всего наблюдается сочетание ожогов различной степени.

По способности (или неспособности) к самостоятельному заживле-

нию термические ожоги подразделяют на 2 группы:

1) поверхностные (I, II и IIIa степени). При небольшой площади (до

10% поверхности тела) протекают сравнительно нетяжело, заживление про-

исходит самостоятельно.

2) глубокие (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова воз-

можно только оперативным путем.

Определение площади ожога осуществляется в основном двумя спо-

собами:

1) «правило девяток» основано на том, что площадь кожного покрова

отдельных частей тела взрослых людей приблизительно кратна 9% поверх-

ности тела: головы и шеи - 9%, передней и задней поверхности туловища -

18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18 %.

2) «правило ладони» (площадь ладони у взрослого человека составляет

около 1% поверхности его тела).

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении призна-

ков сохранения капилляров и нервных окончаний в пораженной коже. Отме-

чается ее гиперемия, сохраняется болевая чувствительность. Характерно на-

личие пузырей. При ожогах IIIa степени возможно образование тонкого по-

верхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа, через

который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. При ожогах

пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами. При глу-

боких ожогах кистей (реже стоп) может наблюдаться «симптом перчаток» -

отслоившийся эпидермис легко удаляется вместе с ногтевыми пластинками.

Нередко окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь

по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцес-

сы, гнойные затеки, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты,

артриты, остеонекроз с последующим развитием остеомиелита. Гнойное от-

торжение некротизированных тканей сопровождается тяжелой общей реак-

394

цией организма.

Формулировка диагноза ожога включает этиологический фактор;

площадь и глубину поражения в виде дроби, в числителе которой приводят

общую площадь ожога и рядом (в скобках) площадь глубокого поражения, в

знаменателе - степени поражения; локализацию поражения.

Примеры: 1) Ожог пламенем 35% (15%) головы, туловища,

II - IV ст.

верхних конечностей.

2) Ожог горячей водой 10% туловища, бедер.

I-II ст.

Практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных блан-

ках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики пора-

жения (локализацию, площадь, степень).

По тяжести термические поражения, в зависимости от площади и глу-

бины ожогов, подразделяют на 4 группы (табл.25.1.).

Таблица 25.1.

Распределение обожженных по тяжести поражения

Сроки

Леталь-

Тяжесть поражения

Характер ожогов

лечения

ность

(сут)

(%)

Легкообожженные

Ожоги I-II-IIIa степени площадью до 10%

До 30

поверхности тела

Обожженные сред-

Ожоги I-II-IIIa степени площадью от 10 до

До 60

ней тяжести

20% поверхности тела

Ожоги IIIб - IV степени площадью менее

1% поверхности тела

Тяжелообожженные

Ожоги I-II-IIIa степени площадью от 20 до

Более 60

40% поверхности тела

Ожоги IIIб - IV степени площадью от 1 до

10% поверхности тела.

Поражение дыхательных путей, независи-

мо от тяжести поражения кожного покро-

ва.

Обожженные крайне

Ожоги I-II-IIIa степени площадью более

Более 120

Более 90

тяжелой степени

40% поверхности тела

Ожоги IIIб - IV степени площадью более

10%

В связи с тем, что диагностика глубины ожога в ранние сроки после его

получения более чем в 50% случаев невозможна, оценка тяжести состоя-

ния пораженных может основываться на общей площади ожога и выражаться

в вероятностных единицах (пробитах), указывающих на вероятность их гибе-

ли (табл. 25.2.).

Величина пробита в точке пересечения координат возраста пораженно-

го и площади ожога более чем с 95% точностью указывает на возможность

летального исхода. Координаты с «0» значением указывают на 96% вероят-

ность благоприятного исхода, со значением «1,0» указывает на 100% вероят-

395

ность гибели пораженного. У пораженных со значениями пробитов 0 - 0,1

(летальность 3,3 ± 0,9%) состояние оценивается как удовлетворительное; от

0,2 до 0,4 (летальность 30,5 ± 1,7%) - средней тяжести; от 0,5 до 0,7 (леталь-

ность 56,1 ± 2,9%) - тяжелое; 0,8 и более (летальность 84,5 ± 3,5%) - крайне

тяжелое.

Таблица 25.2.

Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели для различ-

ных комбинаций возраста и общей площади ожога при изолированных пора-

жениях

Возраст,

Общая площадь ожога, %

лет

18-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

25.2. Ингаляционные поражения

Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых

пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых

огнесмесей часто поражают органы дыхания. Различают ожоги верхних ды-

хательных путей (ОВДП), распространяющиеся от слизистой оболочки губ и

передних отделов носовых ходов до гортани (с поражением и без поражения

гортани) и поражение дыхательных путей продуктами горения (чаще всего

соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный

тракт. Обе формы ингаляционного поражения, в зависимости от обстоя-

тельств травмы, могут встречаться изолированно, однако, как правило, соче-

таются. При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов по-

сле травмы может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и

подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии.

Особенностью ингаляционных поражений дыхательных путей является

токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой обо-

лочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.

Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяс-

нении обстоятельств травмы и клиническом обследовании. Ингаляционные

поражения часто сочетаются с ожогами головы, шеи, груди. При отравлении

оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пора-

женные могут быть в бессознательном состоянии. Выявляется опаление во-

лосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мок-

396

роты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизи-

стой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести пораже-

ния слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при фиброброн-

хоскопии, которую необходимо выполнять как можно раньше (в первые 6 ча-

сов после ожога). В более поздние сроки происходит импрегнация копоти в

слизистую оболочку и попытки насильственного ее удаления могут вызвать

дополнительное травмирование стенок трахеи и бронхов.

Классификация тяжести поражения трахеобронхиального дерева

(эндоскопические критерии):

- легкая степень (I) - бронхи проходимы до субсегментарных, неболь-

шое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой

копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;

- средняя степень (II) - бронхи проходимы до сегментарных, большое

количество серозно-слизистого бронхиального секрета с примесью копоти в

просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой обо-

лочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные крово-

излияния и эрозии в трахее и главных бронхах;

- тяжелая степень (III) - бронхи проходимы только до долевых или сег-

ментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим скоплением ко-

поти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного

эпителия, обтурирующие просвет бронхов, выраженная гиперемия и отек

слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копо-

ти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть обнажается легко

ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «су-

хая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсут-

ствует.

В развитии поражений дыхательных путей следует различать три ста-

дии: I стадия (6-24 часа после ожога) - ведущим является генерализованный

бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дере-

ва, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При

ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появля-

ются признаки механической асфиксии. II стадия (24-36 часов) может про-

являться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в ма-

лом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги мик-

роателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции.

III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изме-

нений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Пневмонии отмечаются у 70-

90% пострадавших, а развивающиеся нарушения газообмена являются при-

чиной гибели 20% из них уже в первые 2-3 дня после травмы.

25.3. Ожоговая болезнь

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубо-

кого поражения - ожога IIIб-IV ст. Тем не менее, на состояние обожженных,

особенно в ранние сроки, существенно влияют и поверхностные ожоги II-IIIа

397

ст. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или по-

верхностного, прежде всего, IIIa ст. — 20%, то закономерно развивается

«ожоговая болезнь».

Термин «ожоговая болезнь» определяет патологический процесс, в ко-

тором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а комплекс клинических

синдромов (многообразные патологические изменения внутренних органов и

систем) являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обуслов-

ливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4)

реконвалесценция (выздоровление).

Ожоговый шок - клиническая форма острых нарушений жизненно

важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих

жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиоло-

гической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной

экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей.

Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны, ее вид и глу-

бина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат

тяжести термической травмы и потому является основным критерием ранней

диагностики шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста

являются поверхностные ожоги II-IIIа ст. более 20% поверхности тела (п.т.)

или глубокие ожоги более 10% п.т., а у раненых с комбинированными термо-

механическими и многофакторными поражениями (сочетание ожогов кожи с

ингаляционными поражениями, отравлением токсическими продуктами го-

рения и общим перегреванием организма) - и при меньшей площади ожога.

Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с изолированными

ожогами кожи сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при

довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными

вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апа-

тии. Типичны жалобы на боль, жажду и озноб, возможно на тошноту. При

тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный,

температура тела субнормальная. Характерными признаками ожогового шо-

ка служат тахикардия, снижение АД и объема почасового диуреза (от олигу-

рии до анурии). Выраженность расстройств зависит от тяжести поражения.

Высокая гемоконцентрация (Нв > 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8

× 10¹² /л, Ht > 0,70 л/л) указывают на значительную плазмопотерю, которая

может достигать 20-30% объема циркулирующей крови. Типичны гипонат-

риемия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз.

При многофакторных поражениях наблюдаются нарушения сознания.

Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, и иногда такие

больные умирают, не приходя в сознание. Многофакторные поражения со-

провождаются артериальной гипотензией и тяжелой дыхательной недоста-

точностью. Отсутствие сознания у пораженных с комбинированными термо-

механическими поражениями может наблюдаться и вследствие тяжелой че-

398

репно-мозговой травмы.

Острая ожоговая токсемия - результат интоксикации организма про-

дуктами распада белка и токсическими веществами, поступающими из

обожженных тканей; бактериальными токсинами. Наступает на 3-4 день по-

сле травмы, длится 6-15 дней и более. Начало периода знаменуется повыше-

нием температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Часты ин-

фекционные осложнения. Определяются изменения периферической крови

(лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая ане-

мия), снижаются сывороточные белки, диспротеинемия, гипокалиемия, в мо-

че - альбуминурия, появление зернистых и гиалиновых цилиндров. Харак-

терны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость,

заторможенность, адинамия. В качестве осложнений следует назвать пнев-

монию, токсический гепатит, острые язвы желудочно-кишечного тракта, в

том числе с гастродуоденальным кровотечением и др. Период острой ожого-

вой токсемии заканчивается развитием нагноения в ожоговой ране.

Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обшир-

ных глубоких ожогов и может продолжаться до ликвидации ожоговой раны

(несколько месяцев). Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможна

бактериемия. Нередко развивается сепсис, являющийся одной из основных

причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое исто-

щение. Дефицит массы тела превышает 20%, прекращаются репаративные

процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Как

следствие понижения сопротивляемости организма могут развиваться пнев-

монии, сепсис.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления

утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается

масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и

систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Об окончании

ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восста-

новления кожного покрова.

25.4. Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и

медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Первая помощь. После прекращения воздействия термического агента

и выноса пораженного из очага пожара необходимо снять с него тлеющую

или сгоревшую одежду. Приставшие к обожженной поверхности фрагменты

одежды следует не отрывать, а срезать. При небольших ожогах на область

поражения накладывается повязка с помощью ППИ. При обширных ожогах

может использоваться любая сухая чистая ткань, не содержащая мазей или

жиров. Транспортная иммобилизация производится только при термо-

механических комбинированных поражениях с переломами костей. Для

уменьшения болей вводят обезболивающее шприц-тюбиком из АППИ.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность про-

399

ведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Пораженных необ-

ходимо согреть. Основное внимание уделяется предупреждению и устране-

нию угрожающих жизни состояний. Утоление жажды, компенсация потерь

жидкости и электролитов осуществляется питьем щелочно-солевого раствора

(1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л

воды). По показаниям вводятся аналгетики, дыхательные и сердечные сред-

ства, производится ингаляция кислорода. При необходимости исправляются

повязки.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелопораженным в

медицинском пункте батальона: устранение асфиксии при ожогах дыха-

тельных путей тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение

нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки,

введение воздуховода, коникотомия специальным набором; профилактика

раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазо-

лина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелообожженных в

МПб выделяют пораженных с тяжелыми ожогами, многофакторными и ком-

бинированными поражениями. В первую очередь надо эвакуировать пора-

женных, находящихся в бессознательном состоянии, с признаками наруше-

ния дыхания, тяжелыми ожогами лица, поражением глаз. Ввиду повышенной

теплоотдачи при обширных ожогах во время транспортировки, особенно зи-

мой, следует заботиться о защите тяжелопораженных от охлаждения. Им

оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вер-

толетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если та-

кой возможности нет - все раненые с ожоговой травмой эвакуируются в ме-

дицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

25.4. Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й

уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы пораженных:

1. Тяжелообожженные в состоянии шока, с выраженными нарушения-

ми дыхания, отравлением оксидом углерода (нуждаются в неотложных ме-

роприятиях в перевязочной).

2. Тяжелообожженные без признаков шока, асфиксии (помощь может

быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в пер-

вую очередь).

3. Легкообожженные и обожженные средней тяжести (помощь может

быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вто-

рую очередь).

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - обожжен-

ные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60% и нарушениями

жизненных функций (выделяются только при массовом поступлении ране-

Указания по военно-полевой хирургии (2013 год) - часть 13