содержание .. 5 6 7
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ, (код по МКБ-10: G35). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2020 год) - часть 7
Приложение Г8. Принципы формулировки клинического диагноза
Формулировку клинического диагноза рекомендуется выполнять с учетом МКБ-10 и
действующих классификаций заболевания по типу течения, стадии заболевания и
выраженности функциональных нарушений [265]:
1)
Название болезни - Рассеянный склероз, Код МКБ-10 G 35.0.
2)
Течение
- ремиттирующее, вторично-прогрессирующее, первично-
прогрессирующее, неуточненный тип течения.
3)
Стадия:
а) при ремиттирующем - ремиссия, обострение, при осмотре пациента в течение одного
месяца от начала обострения можно указать дату начала обострения, основные
неврологические синдромы в порядке убывания их функциональной значимости с
указанием их выраженности (выраженный/глубокий, умеренный, легкий).
б) при вторично-прогрессирующем - прогрессирование, стабилизация, обострение, при
осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату
начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их
функциональной значимости с указанием их выраженности
(выраженный/глубокий,
умеренный, легкий).
в) при первично-прогрессирующем - прогрессирование, стабилизация, обострение, при
осмотре пациента в течение одного месяца от начала обострения можно указать дату
начала обострения, основные неврологические синдромы в порядке убывания их
функциональной значимости с указанием их выраженности
(выраженный/глубокий,
умеренный, легкий).
4)
оценка по шкале EDSS.
Примеры формулировки клинического диагноза:
−
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия обострения (от
01.08.2016), умеренный парез правой ноги, умеренная мозжечковая атаксия. EDSS 4,5.
−
Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, стадия ремиссии, легкая
мозжечковая атаксия. EDSS 2,0.
−
Рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение, стадия
стабилизации, умеренный нижний парапарез, умеренная мозжечковая атаксия, легкие
проводниковые чувствительные нарушения. EDSS 6,0.
При формулировке диагноза важно указывать функциональные нарушения
(в
соответствии с данными действующего законодательства
(на момент написания
рекомендаций - Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015
150
№1024н "О классификационных критериях, используемых при осуществлении медико-
социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-
социальной защиты"):
−
Незначительные нарушения моторики, незначительные нарушения функций
тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 1 - 2,5 баллов - степень выраженности - 10-
30%;
−
Умеренные парезы верхних и/или нижних конечностей, умеренные
нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 3 - 4,5 баллов - степень
выраженности - 40-60%;
−
Выраженные парезы верхних и/или нижних конечностей, выраженные
нарушения функций тазовых органов; по шкале EDSS в пределах 5 - 7 баллов - степень
выраженности - 70-80%;
−
Значительно выраженные парезы или параличи верхних и/или нижних
конечностей, значительно выраженные нарушения функций тазовых органов (полное
недержание мочи и/или кала с полной нечистоплотностью); по шкале EDSS в пределах 7,5
- 9,5 баллов - степень выраженности - 90-100%.
151
Приложение Г9. Принципы замены ПИТРС
Ниже представлены рекомендации для определения действий врача в зависимости от
ответа на терапию [101-110].
Классификация
Наличие признаков через 12 месяцев терапии
ответа
не
Данные
Действие
Увеличение
Данные активности
терапию
1
Обострения
лабораторных
линии
балла EDSS
по МРТ
тестов
1
и более обострений
(объективно
подтвержденное
врачом-
Подтвержденное
неврологом,
наличие
усиление
Более
2
Не
имеет
Смена терапии на
только
повышенной
инвалидизации
(24
характеристик
значение
вторую линию
утомляемости или тазовых
недели)
расстройств не считается
обострением)
1
и более обострений
(объективно
подтвержденное
врачом-
Рассмотреть
Резистентность
к
неврологом,
наличие
Более
2
Не
имеет
возможную
смену
Нет
терапии
(с учетом
только
повышенной
характеристик
значение
терапии на вторую
наступления
утомляемости или тазовых
линию*
полного
расстройств не считается
терапевтического
обострением)
действия ПИТРС)
1
и более обострений
(объективно
подтвержденное
врачом-
Подтвержденное
неврологом,
наличие
усиление
Не
имеет
Смена терапии на
Не имеет значения
только
повышенной
инвалидизации
(24
значение
вторую линию
утомляемости или тазовых
недели)
расстройств не считается
обострением)
Подтвержденное
Смена типа течение
прогрессирование
Не
имеет
и
терапии
в
нет
Не имеет значения
инвалидизации
значение
соответствии с типом
(24 недели)
течения
1 обострение
(объективно
подтвержденное
врачом-
неврологом,
наличие
Субоптимальный
только
повышенной
Нет
Нет
ответ на терапию
утомляемости или тазовых
Смена на ПИТРС с
(с
учетом
расстройств не считается
другим механизмом
наступления
обострением)
действия в рамках 1-
полного
Нет
(после
Более
2
ой линии
терапевтического
Нет
обострения)
характеристик
действия ПИТРС)
Высокий титр
Нет
(после
Нет
Нет
НАТ к ИНФ
обострения)
бета
152
Все критерии применимы на продолжительность периода измерения
12 месяцев с
момента, когда начал действовать ПИТРС. С последующими годовыми интервалами.
Попадание одного критерия в первые 12 месяцев, а второго критерия во вторые 12
месяцев измерения должны расцениваться как не состоявшиеся.
Данные критерии применимы только к пациентам с РРС (не проводились исследования
шкал для пациентов с ППРС и ВПРС).
Характеристики активности по данным МРТ
- новый очаг в режиме Т2-ВИ или
увеличившийся очаг в режиме Т2-ВИ или очаг, накапливающий контрастный препарат в
режиме Т1-ВИ. Новый очаг, накапливающий контрастное вещество, считается как один
очаг.
* Вариабельность ситуаций, которые могут попадать под данную категорию очень
большая, поэтому лечащий врач принимает решение исходя из конкретной клинической
ситуации.
153
Приложение Г10. Общая шкала токсичности.
Изменение показателей белой и красной крови является наиболее частым
побочным эффектом терапии ПИТРС и оценивается по Общей шкале токсичности
Показатель
Степень1
Степень 2
Степень 3
Степень 4
Гемоглобин (г/л)
< НГН - 100
<100 - 80
< 80
угроза жизни
Лейкоциты х 109/л
< НГН - 3,0
< 3,0 - 2,0
<2,0 - 1,0
< 1,0
Лимфоциты х 109/л
< НГН - 0,8
<0,8 - 0,5
< 0,5 - 0,2
< 0,2
Нейтрофилых 109/л
< НГН - 1,5
< 1,5 - 1,0
< 1,0 - 0,5
< 0,5
Тромбоциты х 109/л
< НГН - 75,0
< 75,0 - 50,0
< 50,0 - 25,0
< 25,0
Действия при выявлении токсичности:
•
Степень 1 - терапию продолжать
•
Степень
2
- терапию продолжать
(мониторировать показатели с
периодичностью от 2 недель до 1 месяца по решению врача-невролога)
•
Степень 3 - отмена терапии до восстановления показателей и направление
на комиссию по назначению ПИТРС
•
Степень 4 - отмена терапии до восстановления показателей и направление
на комиссию по назначению ПИТРС.
Детально рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии препаратами первой и
второй линии, включая частоту и характер мониторируемых показателей
(показатели белой и красной крови, биохимические показатели и др.), а также действия
при выявлении токсичности при терапии отдельными ПИТРС, представлены в
Приложении Б, разделе
3.3., а также в разделах
3.1.17.3 и
3.1.17.4, посвященных
консервативному лечению.
154
Приложение Г11. Форма заявления об отмене ПИТРС
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТМЕНЕ ПИТРС
(оригинал в амбулаторной карте, копия в материалах комиссии)
В
региональный
центр
(кабинет)
РС
от гр._____________________________________,
проживающего(ей) по адресу:___________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу отменить препарат________________________, принимаемый мной по
Федеральной (или региональной) льготе с__________________, по поводу заболевания
рассеянный склероз в связи с (причина)__________________________________________
Я информирован(а) врачами о последствиях прекращения приема препарата. Я задал все
интересующие вопросы и получил на них ответы.
Данное решение принято мной добровольно и осознанно, претензий к органам
здравоохранения и врачам не имею.
Дата
Подпись: ______________________
155
Приложение Г12. План управления рисками ПМЛ при терапии
натализумабом.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
(ПМЛ)
-
редкая,
прогрессирующая, потенциально фатальная инфекция головного мозга, вызывается JC
вирусом. Поражаются пациенты со сниженным иммунитетом: пациенты со СПИДом до
назначения высокоактивной антиретровирусной терапии
(ВААРТ)
1-8%, пациенты,
перенесшие трансплантацию органов (редко,
<<1%), пациенты со злокачественными
опухолями кроветворной системы; пациенты, получавшие противоопухолевую или
иммуносупрессивную терапию; редкие случаи ПМЛ ассоциированы с применением
натализумаба.
Диагностика ПМЛ: Клиническая картина: неврологический дефицит нарастает в течение
нескольких недель. Клиника: изменения личности, поведения, когнитивных функций,
афазия, миоклонические судороги, гемипарезы и гемиплегии, корковые нарушения
зрения, в конечной стадии
- деменция, кома и гибель пациента
- необходимо
дифференцировать с обострениями и прогрессированием при РС. Течение вариабельно,
летальный исход без лечения наступает в течение 6-12 месяцев.
МРТ-признаки: крупные гиперинтенсивные очаги на T2-взвешенных или FLAIR
изображениях, чаще монофокальные, располагаются в субкортикальном БВ, чаще
поражаются U-волокна, типичные очаги не формируют масс-эффекта или отека
-
дифференцировать с очагами при РС. В 40%-50% случаев в очагах присутствуют
признаки контрастного усиления.
Анализ ЦСЖ - исследование ДНК JC вируса с помощью ПЦР в реальном времени
(примерно у половины пациентов число копий ДНК JCV было небольшим
<500
копий/мл).
При наличии клинической картины ПМЛ рекомендуется немедленная отмена препарата.
Риск ПМЛ при использовании натализумаба.
Факторы риска развития ПМЛ:
1) присутствие вируса JC (серопозитивность);
2) наличие иммуносупрессии (ИС) в анамнезе;
3) длительность терапии.
К пациентам высокого риска ПМЛ относятся:
−
Пациенты с тремя факторами риска ПМЛ:
o
Иммуносупрессия (ИС) в анамнезе;
o
Длительность терапии натализумабом> 2 лет;
156
o
Серопозитивный статус;
−
Пациенты, получающие натализумаб более 2 лет и имеющие титр выше 1,5.
Стратификация риска развития ПМЛ и рекомендации по ведению пациента представлены
на Рисунках Г12.1 и Г12.2
Рисунок Г12.1 Обновленная стратификация риска развития ПМЛ
157
Рисунок Г12.2 Рекомендации по ведению пациентов на натализумабе с учетом
рисков ПМЛ
158
Клиническое обследование пациента с подозрением на ПМЛ включает несколько этапов
(рисунок Г12.3).
Рисунок Г12.3. Клиническое обследование при развитии новых или усугублении
имеющихся симптомов, либо при появлении изменений на МРТ, предположительно
указывающих на ПМЛ у пациентов, получающих натализумаб.
159
Приложение Г13. Критерии Международной группы по изучению
детского рассеянного склероза, 2013 г.
У пациентов младше 18 лет рекомендуется использовать указанные критерии в случаях,
определенных соответствующими рекомендациями [16].
Детский рассеянный склероз (любой из следующих):
•
Два или более клинических эпизода, разделенные более чем 30 днями,
признаки повреждения более чем в одной функциональной сфере центральной нервной
системы;
•
Одно из клинических событий ассоциировано с изменениями по МРТ,
соответствующих критериям ДВП и последующее МРТ показывает, по крайней мере,
одно новое поражение в соответствие с критерием ДВВ;
•
Через 3 месяца после первых проявлений ОРЭМ-подобной атаки возникает
новое клиническое событие, которое связано с новым очагом по МРТ в соответствии с
критериями ДВП;
•
Клинический изолированный синдром при котором данные МРТ
согласуются с критериями ДВП и ДВВ.
Детский клинически изолированный синдром (КИС) (все обязательно):
•
Клиническое событие поражения ЦНС с предполагаемой причиной
-
воспалительная демиелинизация;
•
Отсутствие в анамнезе предшествующего демиелинизирующего
заболевания ЦНС;
•
Нет данных за энцефалопатию (за исключением случаев, когда можно
объяснить лихорадкой);
•
Нет соответствия критериям ДВП и ДВВ на базовой МРТ.
Детский острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) (все обязательные):
•
Первое полифокальное клиническое событие поражения ЦНС с
предполагаемой причиной - воспалительная демиелинизация.
•
Энцефалопатия, которая не может быть объяснена повышением
температуры тела.
•
Нет новых клинических или МРТ событий 3 или более месяцев после
первых симптомов;
160
МРТ головного мозга и патологическими изменениями во время острой фазы (3
месяца) с типичными диффузными плохо разграниченными крупными очагами
располагающиеся преимущественно в белом веществе головного мозга.
161
Приложение Г14. Критерии оценки тяжести обострений.
Представленная классификация адаптирована из Freedman с соавт. [66] и рекомендована к
оценке тяжести обострений для принятия решения о тактике ведения пациентов.
Степень тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
Стероидная терапия
Не требуется
Требуется; лечение
Требуется; лечение
амбулаторно
только в стационаре
Влияние на
Минимальное
Умеренно
Выраженное
повседневную
нарушение
выраженное
нарушение
активность
нарушение
Нарушение функций
1 ФС
1 ФС и более
1 ФС и более
по функциональным
системам (ФС)
Пирамидная или
Нет или легкие
Умеренная
Выраженная
мозжечковая
нарушения
симптоматика
симптоматика
симптоматика
пирамидной/
пирамидной/
мозжечковой
мозжечковой
недостаточности
недостаточности
162