Главная Учебники - Разные РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ, (код по МКБ-10: G35). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (2020 год)
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 1 2 3 ..
77%, амплитуда зрительных вызванных потенциалов коррелировали с остротой
зрения [59]. Увеличение латентности было связано с наличием подтвержденного
диагноза РС [59].
• Пациентам с подозрением на РС, при наличии симптомов неврита
зрительного нерва в настоящий момент или в анамнезе, в качестве
дополнительного метода исследования рекомендуется назначение оптической
когерентной томографии для определения истончения слоя нервных волокон и слоя
ганглионарных клеток сетчатки [60].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Наилучшая чувствительность
метода достигается
приблизительно через 3 месяца после перенесённого неврита зрительного нерва
[49]. Атрофия слоя зрительных волокон сетчатки является неблагоприятным
прогностическим фактором в отношении прогрессирования инвалидизации [61]. В
систематическом обзоре Britze с соавт. показано, что атрофия слоя
ганглионарных клеток проявляется раньше, чем атрофия слоя зрительных волокон
сетчатки и лучше предсказывает восстановление функции зрения [62].
25
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,
диетотерапию,
обезболивание,
медицинские
показания
и
противопоказания к применению методов лечения
Терапия РС состоит из трех составляющих компонентов: 1) терапия обострений
РС, 2) препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) и 3) симптоматическая терапия
(коррекция отдельных симптомов заболевания). В настоящее время препаратов, с
доказанным нейропротективным и нейрорепаративным эффектом при РС не
зарегистрировано.
3.1 Терапия обострений РС
• При наличии у пациента с РС клинических признаков обострения РС,
подтвержденных объективно врачом-неврологом (вне зависимости от факта
выполнения МРТ центральной нервной системы и/или при наличии активности по
данным МРТ) рекомендуется терапия обострения РС c целью уменьшения
выраженности и продолжительности симптомов обострения РС и уменьшения их
продолжительности [63,64] (Приложение Б. Алгоритм 2).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• В качестве терапии обострения РС у пациентов с РС рекомендуется
использование глюкокортикостероидов в высоких дозах с целью уменьшения
выраженности и продолжительности симптомов обострения РС [63-65].
Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарии: До начала терапии глюкокортикостероидами следует учитывать
возможные побочные эффекты использования ГКС.
• При наличии у пациентов с РС обострения РС в ситуации, когда риски
терапии обострения РС превышают возможную пользу терапии,
рекомендуется воздержаться от терапии обострения РС по совместному решению
врача-невролога и пациента с РС с целью предотвращения побочных эффектов
терапии обострения РС (критерии оценки тяжести обострения представлены в
Приложении Г143) [63].
26
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Лечащий врач может обсуждать с пациентом возможность не
применять глюкокортикостероиды для лечения неинвалидизирующих обострений
или обострений, с момента начала которых прошел продолжительный период
времени (например, больше 3 месяцев). По данным исследования Национального
института здравоохранения Великобритании, исследования эффективности
глюкокортикостероидов по сравнению с плацебо, как правило, имели низкое
качество [63]. По данным мета-анализа Miller c соавт., разница клинического
эффекта кортикостероидов составила лишь 0.76 балла EDSS по сравнению с
группой плацебо в конце лечения по сравнению с исходным уровнем [64]. Решение о
воздержании от терапии обострения должно приниматься только совместно с
пациентом. Freedman c соавт. предложена классификация, позволяющая
определить степень тяжести обострения с целью дальнейшей маршрутизации
помощи пациенту (Приложение Г14) [66].
• С целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов
обострения РС у пациентов с РС в качестве лекарственного препарата первого
выбора рекомендуется использовать метилпреднизолон для внутривенного
применения в режиме пульс-терапии в дозе
1000 мг в течение
3-5 дней
(максимально - 7) для пациентов старше 18 лет включительно, для пациентов
младше 18 лет доза рассчитывается исходя из веса ребенка: 500 мг при весе 25-40
кг, 750 мг при весе 40-55 кг, 1000 мг при весе свыше 55 кг [65,67-69].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Рандомизированное исследование La Mantia c соавт. и
систематический обзор с применением мета-анализа Citterio с соавт.
демонстрируют, что внутривенное введение метилпреднизолона при обострении
РС в режиме пульс-терапии способствовало значимому снижению показателя
EDSS через 4- 5 недель [65,69].
• В случае невозможности использования метилпреднизолона с целью
уменьшения выраженности и продолжительности симптомов обострения РС у
пациентов с РС старше 18 лет рекомендуется использование дексаметазона для
27
внутривенного капельного применения по схеме: 8 мг в сутки в течение 7 дней,
затем 4 мг в сутки в течение 4 дней, затем 2 мг в сутки в течение 3 дней [69].
Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Приведенное РКИ имело малый размер выборки и не
продемонстрировало статистически значимых преимуществ терапии
дексаметазоном перед терапией метилпреднизолоном при оценке показателя
EDSS через 7 и 15 дней после терапии [69]. Количество пациентов без обострений
РС через
1 год после терапии обострения РС в группе высокодозного
метилпреднизолона было статистически значимо выше, чем в группе
дексаметазона.
•
В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС
парентеральными глюкокортикостероидами, для пациентов с РС старше 18
лет с обострением РС рекомендуется использование пероральных
(таблетированных) глюкокортикостероидов в эквивалентных суточных дозах
(эквивалентных
1000 мг метилпреднизолона) в течение
3-5 дней с целью
уменьшения продолжительности и выраженности симптомов обострения РС
[65,68,70-74].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Нет достоверных данных о статистически значимых различиях в
эффективности и безопасности
парентеральных
и
пероральных
глюкокортикостероидов в эквивалентных дозах в качестве терапии обострения
РС в течение 5 дней. Однако, мощность исследований, включённых в мета-анализ,
была ограниченной, а результаты не везде были согласованными, что не позволяет
сделать окончательный вывод об однозначной эквивалентности данных типов
терапии [65,68,70-74].
• В случаях, затрудняющих проведение терапии обострений РС
парентеральными глюкокортикостероидами, у пациентов с РС до 18 лет при
обострении РС рекомендуется использование пероральных (таблетированных)
глюкокортикостероидов в дозах, рассчитываемых исходя из веса ребенка: 20-30
мг/кг, но не превышая 1000 мг по метилпреднизолону в разовой дозе, в течение 3-5
дней, с целью уменьшения выраженности и продолжительности симптомов
28
обострения РС [67,68].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарии: Исследований, оценивающих эффективность таблетированных
глюкортикостероидов при обострении РС у пациентов до 18 лет, не проводилось.
• У пациентов с РС при терапии обострений РС не рекомендуется применение
длительных курсов пероральных глюкокортикостероидов (более 5 дней), в том
числе с постепенным снижением дозы, с целью предотвращения развития
побочных эффектов длительной терапии пероральными глюкокортикостероидами
[69-71].
Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Более длительные курсы терапии глюкокортикостероидами не
являются более эффективными по сравнению с курсом продолжительностью до 5
дней [69-71].
• В случае неэффективности курса терапии глюкокортикостероидами
рекомендуется применение высокообъемного плазмафереза в количестве до 7
сеансов для терапии обострения РС [75-77].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Эффективность плазмафереза в качестве дополнительной
терапии для пациентов, у которых терапия кортикостероидами при обострении
РС оказалась неэффективной, продемонстрирована в некоторых
рандомизированных клинических исследованиях [76,77].
• Пациентам с РС до 18 лет при обострении РС рекомендуется применение
иммуноглобулина человека нормального для внутривенного приема в курсовой
дозе
2г/кг веса в течение
5 дней с целью уменьшения продолжительности и
выраженности симптомов обострения РС при наличии противопоказаний к приему
глюкокортикостероидов [78-81].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5).
29
Комментарий: Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения
может рассматриваться как альтернативный метод лечения обострений РС у
пациентов младше 18 лет, когда прием глюкокортикостероидов противопоказан.
Введение иммуноглобулинов может уменьшать выраженность воспаления путем
снижения уровня цитокинов и связывания антител против миелина путем
блокирования Fc рецепторов, а также стимулировать ремиелинизацию [78,79].
Ряд репортированных случаев лечения детей с демиелинизирующими
заболеваниями (РС, ОРЭМ) сообщают о возможной эффективности применения
иммуноглобулинов для внутривенного введения, однако контролируемых
исследований надлежащего качества не опубликовано [80,81].
3.2 Терапия, изменяющая течение РС
• Всем пациентам с ремиттирующим РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, не
соответствующих критериям быстропрогрессирующего рассеянного склероза,
при первом назначении терапии ПИТРС рекомендуется максимально раннее
назначение ПИТРС первой линии: интерферон бета-1а (для п/к и в/м введения),
интерферон бета-1b, пег-интерферон бета-1а, глатирамера ацетат, диметилфумарат,
терифлуномид с целью снижения риска подтвержденного прогрессирования
инвалидизации и развития ВПРС (Приложение Г9, Приложение Б. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4)
[82-91].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Раннее назначение терапии ПИТРС способствует снижению
риска прогрессирования инвалидизации и развития ВПРС [91].
• Проводимую терапию ПИТРС рекомендуется считать эффективной в случае
наличия оптимального ответа на терапию (НДАЗ, «нет данных за активность
заболевания»). При этом срок наблюдения и оценки эффективности должен
соответствовать среднему сроку наступления эффекта для данного лекарственного
препарата [92].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Критерий НДАЗ признается большинством экспертов как
достоверный маркер ответа на терапию ПИТРС. В исследовании Rotstein с соавт.
выполнение критерия НДАЗ через
2 года терапии обладало положительным
30
прогностическим значением в 78.3% в отношении отсутствия прогрессирования
инвалидизации через 7 лет [93].
•
Для оценки эффективности терапии ПИТРС у пациентов с РС с целью
предотвращения отмены терапии ПИТРС до начала развития эффекта
терапии ПИТРС рекомендуется использовать следующие сроки начала
ожидаемого эффекта от терапии [86,94-96]:
o для глатирамера ацетата - 9-12 месяцев;
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2),
o интерферонов бета - 3-6 месяцев;
o терифлуномида - 3-6 месяцев;
o диметилфумарата - 3-6 месяцев;
o натализумаба - 3-6 месяцев;
o финголимода - 3-6 месяцев;
o алемтузумаба - 24 месяца;
o окрелизумаба - 12 месяцев;
o кладрибин - 24 месяцев;
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Исследования, направленные на определение сроков достижения
эффективности ПИТРС, за исключением глатирамера ацетата, не проводились.
Для всех ПИТРС, за исключением глатирамера ацетата, приведено мнение
экспертов - членов рабочей группы. Рекомендация основана на данных отдельных
РКИ, при этом сроки ожидаемого развития эффекта соответствуют срокам, в
которые проводилась оценка эффективности терапии в представленных
исследованиях. Исследования высокого методологического качества, в которых бы
изучалось именно время наступления оптимального ответа на терапию, не
проводились [86,94-96].
• Пациентам с РС, достигшим уровня EDSS ≥ 7,0 баллов, при отсутствии
обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ в
течение периода не менее 2-х лет не рекомендуется продолжать терапию
ПИТРС в связи с недоказанностью эффективности терапии в данной когорте
пациентов и существенным повышением рисков побочных эффектов с целью
31
предотвращения возможных побочных эффектов, связанных с терапией ПИТРС
[97]. Решение о прекращении терапии ПИТРС должно приниматься только
совместно с пациентом.
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Исследований клинической эффективности ПИТРС в указанной
когорте пациентов не проводилось, однако некоторые выводы можно сделать из
анализа естественного течения заболевания. В исследовании Ahrweiller c соавт.
показано, что частота обострений снижается на 46% каждые 5 лет после
конверсии в ВПРС [98]. Похожие данные получены в исследовании Mateo Paz
Soldan c соавт., которые показали, что в отобранной ими группе пациентов 91.6%
обострений происходило в течение первых 5 лет после конверсии в ВПРС и 95.2%
обострений развивалось до достижения возраста 55 лет [99]. При балле EDSS 6.0
и выше риск обострений и/или активности на МРТ ниже на 50%, поэтому отмена
ПИТРС может не сопровождаться существенным риском возобновления
клинической и радиологической активности РС [97].
• Низкодозный интерферон бета-1а 30 мкг для внутримышечного введения с
частотой 1 раз в неделю рекомендуется пациентам с РРС (с 12 лет) с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [82,83].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Высокодозный интерферон бета-1а 44 мкг подкожно 3 раза в неделю (с 12 лет)
и интерферон бета-1b 250 мкг подкожно через день (с 18 лет) рекомендуются
пациентам с РРС с целью предотвращения обострений и радиологической
активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и
инвалидизации, вызванной данными событиями [83].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Пэг-интерферон (пегилированный интерферон) бета-1а 125 мкг подкожно 1
раз в 14 дней рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью предотвращения
32
обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ
головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями
[84,85].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2)
• Глатирамера ацетат 20 мг подкожно ежедневно или глатирамера ацетат 40 мг
подкожно 3 раза в неделю рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [83,86,100].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Терифлуномид 14 мг в сутки перорально рекомендуется пациентам с РРС (с 18
лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности
заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации,
вызванной данными событиями [87,88].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Диметилфумарат (ДМФ) 120 мг 2 раза в день (первая неделя), затем 240 мг 2
раза в день перорально рекомендуется пациентам с РРС (с 18 лет) с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [89,90].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• При развитии субоптимального ответа на терапию ПИТРС первой линии у
пациента с РРС с уровнем EDSS
≤
6,5 баллов, при условии высокой
комплаентности пациента и достаточного времени для развития эффекта
терапии ПИТРС рекомендуется смена терапии ПИТРС в рамках первой линии
ПИТРС (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение Г9) [101-106].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
33
доказательств - 3)
• При развитии резистентности на терапию ПИТРС первой линии у пациентов с
РРС (ВАРС, «высокоактивный РС») с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов, при условии
высокой комплаентности пациента, достаточного времени для развития
эффекта терапии ПИТРС рекомендуется эскалация терапии на ПИТРС второй
линии (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение Г9) [101-106].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 3)
• При стойком субоптимальном ответе на терапию ПИТРС первой линии у
пациентов с РРС (2 и более ПИТРС первой линии) рекомендуется эскалация
терапии на ПИТРС второй линии (Приложение Б, Алгоритм 3, Приложение Г9)
[101-104].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 3)
• У пациентов с быстропрогрессирующим РРС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов
рекомендуются ПИТРС второй линии (финголимод натализумаб, алемтузумаб,
митоксантрон#, окрелизумаб, кладрибин).
(Приложение Б, Алгоритм
3,
Приложение Г9 [106-112].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 3)
• Натализумаб внутривенно 300 мг 1 раз в 28 дней рекомендуется пациентам (с
18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [113-117]. При применении натализумаба у пациентов с РС с целью
обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления
рисками (Приложение Б. 4.6).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Финголимод 0,5 мг один раз в день перорально рекомендуется (с 10 лет)
34
пациентам с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РС с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [118-120]. При применении финголимода у пациентов с РС с целью
обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления
рисками (Приложение Б. 4.7).
Уровень убедительности рекомендаций A
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Алемтузумаб 12 мг внутривенно 2 курса терапии (5 инфузий в 1-й год и 3
инфузии во
2-й год) рекомендуется пациентам
(с
18
лет) с
быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [106,121,122]. При применении алемтузумаба у пациентов с РС с целью
обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления
рисками (Приложение Б. 4.8).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Окрелизумаб 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев рекомендуется пациентам
(с 18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [123,124]. При применении окрелизумаба у пациентов с РС с целью
обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления
рисками (Приложение Б. 4.9).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2)
• Кладрибин в таблетках 10 мг (3,5 мг/кг массы тела пациента в течение 2 лет:
1,75 мг/кг на 1 курс лечения в год общей продолжительностью не более 10
дней каждый курс без приёма препарата в последующие 2 года) рекомендуется
пациентам
(старше
18 лет)
с быстропрогрессирующим РРС или с
высокоактивным РРС с целью предотвращения обострений и радиологической
35
активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и
инвалидизации, вызванной данными событиями
[96,125]. При применении
кладрибина у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента
рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.10).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1).
• Митоксантрон# рекомендуется при высокоактивном РРС
(с
18 лет) при
отсутствии альтернативы в качестве препарата резервной терапии в связи с
негативным профилем безопасности
(предельная относительно безопасная
кумулятивная доза - 80 мг/м2) в дозировке 12 мг/м2 в/в на 200 мл изотонического
раствора хлорида натрия каждые 3 месяца с целью предотвращения обострений и
радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного
мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями [126]. При применении
митоксантрона# у пациентов с РС с целью обеспечения безопасности пациента
рекомендуется соблюдение плана управления рисками (Приложение Б. 4.5).
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
•
У пациентов с РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов при использовании терапии
ПИТРС второй линии (натализумаб, финголимод, окрелизумаб, алемтузумаб,
кладрибин, митоксантрон#) и оптимальном ответе на терапию, в случае
наличия высоких рисков нежелательных побочных реакций
(НПР),
угрожающих жизни пациента, или при наличии риска развития тяжелой
инвалидизации в условиях продолжения данной терапии ПИТРС
рекомендуется смена терапии на другой ПИТРС второй линии с соблюдением
рекомендованных периодов переходов и планов управления рисками при смене
[92].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Рандомизированных клинических исследований, сравнивающих
эффективность смены терапии в рамках ПИТРС второй линии, не проводилось.
Существует некоторый положительный опыт смены натализумаба (в основном,
из-за рисков ПМЛ) на окрелизумаб, алемтузумаб, финголимод и кладрибин при
соблюдении сроков перевода [127-132]. Однако исследование Vollmer c соавт.
36
демонстрирует, что частота обострений может возрастать после смены
натализумаба на финголимод при более продолжительном интервале
переключения
[133]. В исследовании Alping c соавт. смена натализумаба на
ритуксимаб# была более эффективной,, чем на финголимод [134].
•
У пациентов с РС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов при использовании терапии
ПИТРС второй линии (натализумаб, финголимод, окрелизумаб, алемтузумаб,
кладрибин, митоксантрон#), при условии высокой комплаентности пациента,
достаточного времени для развития эффекта терапии ПИТРС, при отсутствии
оптимального ответа на терапию ПИТРС рекомендуется смена терапии на
другой ПИТРС второй линии с соблюдением рекомендованных периодов
переходов и планов управления рисками при смене [92].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Рандомизированных клинических исследований, сравнивающих
эффективность смены терапии в рамках ПИТРС второй линии, не проводилось.
Эксперты-члены рабочей группы рассматривают смену терапии в рамках ПИТРС
второй линии как способ добиться выполнения критерия оптимального ответа на
терапию (НДАЗ) у пациентов с резистентностью к одному из ПИТРС второй
линии. Выбор другого ПИТРС должен производиться с учетом спектра
нежелательных явлений, предыдущего опыта пациента на терапии ПИТРС,
сопутствующих заболеваний и текущей активности заболевания.
• Пациентам с ВПРС с обострениями с уровнем EDSS
≤
6,5 баллов
рекомендуется назначение ПИТРС: интерферон бета-1а
(для п/к введения),
интерферон бета-1b, окрелизумаб, митоксантрон# с целью предотвращения
обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ
головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями, но не
с целью предотвращения прогрессирования РС [134].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: La Mantina с соавт. проанализировали 5 РКИ, в которых 3122
(1829 ИФН и
1293 плацебо) пациента, получавших лечение ИНФ бета,
соответствовали критериям ВПРС. Включенная популяция была гетерогенной с
точки зрения исходных клинических характеристик заболевания, в частности доля
37
пациентов с ВПРС с обострениями колебалась от 72% до 44% [134]. ИФН бета-
1а и ИФН бета-1б не снижали риск прогрессирования, сохранявшегося в течение 6
месяцев после трех лет лечения. Анализ установил достоверное снижение риска
прогрессирования заболевания через 3 месяца и риска развития новых обострений
через три года. Риск развития новых активных очагов в головном мозге со
временем снижался, но эти данные были получены в результате единичных
исследований МРТ, выполненных в подгруппах пациентов; несмотря на
отсутствие влияния на прогрессирование, рентгенологические данные
подтверждали влияние на параметры МРТ [135].
• Высокодозный интерферон бета-1b
250 мкг подкожно через день
рекомендуется пациентам с ВПРС с обострениями с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с
18 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности
заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации,
вызванной данными событиями, но не с целью предотвращения прогрессирования
РС [135].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Несмотря на снижение частоты обострений у пациентов с ВПРС
с активностью, терапия интерфероном бета-1b не замедляла прогрессирование
инвалидизации в течение нескольких лет по сравнению с плацебо, что
подтверждено данными крупного мета-анализа [135].
• Высокодозный интерферон бета-1а
44 мкг подкожно
3 раза в неделю
рекомендуется пациентам с ВПРС с обострениями с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов
(с
12 лет) с целью предотвращения обострений и радиологической активности
заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации,
вызванной данными событиями, но не с целью предотвращения прогрессирования
РС [135].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Несмотря на снижение частоты обострений у пациентов с ВПРС
с активностью, терапия интерфероном бета-1а не замедляла прогрессирование
инвалидизации в течение нескольких лет по сравнению с плацебо, что
подтверждено данными крупного мета-анализа [135].
38
• Окрелизумаб 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев рекомендуется пациентам с
ВПРС с обострениями и уровнем EDSS
≤
6,5 баллов
(с
18 лет) с целью
предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [123,124]. При применении окрелизумаба у пациентов с ВПРС с целью
обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления
рисками (Приложение Б. 4.9).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Безопасность и эффективность окрелизумаба не исследовалась у
пациентов старше 55 лет. У таких пациентов окрелизумаб следует использовать
с осторожностью.
• Митоксантрон# рекомендуется пациентам с ВПРС c обострениями с уровнем
EDSS ≤ 6,5 баллов (с 18 лет) в качестве препарата резервной терапии при
отсутствии альтернативы в связи с негативным профилем безопасности
(предельная относительно безопасная кумулятивная доза - 80 мг/м2) в дозировке 12
мг/м2 в/в на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия каждые 3 месяца с
целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по
данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными
событиями [126]. При применении митоксантрона у пациентов с РС с целью
обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана управления
рисками (Приложение Б. 4.5).
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
• Пациентам с ППРС с уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов рекомендуется назначение
окрелизумаба с целью предотвращения прогрессирования РС [136].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Безопасность и эффективность окрелизумаба не исследовалась у
пациентов старше 55 лет. У таких пациентов окрелизумаб следует использовать
с осторожностью.
39
• Окрелизумаб 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев рекомендуется пациентам с
ППРС и уровнем EDSS ≤ 6,5 баллов (с
18 лет) с целью предотвращения
прогрессирования РС [136]. При применении окрелизумаба у пациентов с ППРС с
целью обеспечения безопасности пациента рекомендуется соблюдение плана
управления рисками (Приложение Б. 4.9).
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 2)
3.2. Хирургическое лечение
Не предусмотрено
3.3. Иное лечение
Симптоматическая терапия является одной из важнейших составляющих лечения
РС, рациональное использование препаратов позволяет существенно улучшить
качество жизни пациентов. Симптоматическая терапия назначается любым
медицинским специалистом по профилю своей деятельности. Назначение
симптоматической терапии не зависит от получения или не получения пациентом
ПИТРС, и индивидуально назначается в зависимости от стадии и типа течения
заболевания.
Коррекция синдрома хронической усталости
• Пациентам с РС (старше 18 лет) для лечения синдрома хронической усталости
рекомендуется использование амантадина# в дозе 200 мг в сутки [137].
Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: мета-анализ Yang c соавт. показал, что амантадин# был наиболее
эффективным средством для лечения синдрома хронической усталости, однако
исследования высокого качества, подтверждающие это, отсутствуют [136].
• Пациентам с РС (старше 18 лет) для лечения синдрома хронической усталости
рекомендуется левокарнитин# в дозе 1 г 2 раза в сутки [137].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: мета-анализ Yang c соавт. показал, что левокарнитин# был
40
эффективен у некоторых пациентов с синдромом хронической усталости, однако
все исследования были низкого качества [136].
Коррекция нарушений мочеиспускания у пациентов с рассеянным склерозом
•
У пациента с РС (старше 18 лет) с синдромом гиперактивности мочевого
пузыря, проявляющегося частыми императивными позывами к
мочеиспусканию или недержанием мочи, с целью коррекции расстройств
мочеиспускания, рекомендуется использование оксибутинина 5 мг 2-3 раза в
сутки, или толтеродина 2-4 мг 1 раз в сутки [138].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий:
Антимускариновые
препараты
являются
наиболее
распространенным средством для лечения синдрома гиперактивности мочевого
пузыря при РС
[138]. Однако, данных по их эффективности при РС пока
недостаточно, а Кокрановский обзор с применением мета-анализа
демонстрирует отсутствие статистически значимого эффекта в улучшении
симптомов гиперактивности мочевого пузыря
[139]. Тем не менее, данные
отдельных клинических исследований демонстрируют эффективность
антимускариновых препаратов в лечении синдрома гиперактивности мочевого
пузыря [140-142].
• У пациента с РС (старше 18 лет) с синдромом гиперактивности мочевого
пузыря, проявляющегося частыми императивными позывами к
мочеиспусканию или недержанием мочи, с целью коррекции расстройств
мочеиспускания, рекомендуется использование десмопрессина
10-100 мг
1
р/сутки [138,143,144].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 3)
Комментарий: Десмопрессин показал эффективность в исследовании Valiquette c
соавт., уменьшив процент ночей с никтурией с
97% до 66%, а также в
исследовании Hilton с соавт., снизив частоту позывов к мочеиспусканию [143,144].
Все исследования были низкого качества.
• У пациента с РС (старше 18 лет) с затруднением опорожнения мочевого
41
пузыря вследствие синдрома сфинктерно-детрузорной диссинергии
рекомендуется использование альфа-1-адреноблокаторов (тамсулозин 0,4 г 1 раз в
сутки, доксазозин 2-8 мг в сутки) с целью коррекции расстройств мочеиспускания
[145-147].
Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности
доказательств - 3)
Комментарий: Положительный эффект при задержке мочеиспускания был
показан в ряде исследований при рассеянном склерозе и других неврологических
заболеваниях [146,147].
•
У пациента с РС (старше 18 лет) с синдромом гиперактивности мочевого
пузыря, проявляющегося частыми императивными позывами к
мочеиспусканию или недержанием мочи, и резистентности к пероральным и
интраназальным лекарственным препаратам рекомендуется использование
препаратов ботулинического токсина типа А в виде интравезикальных инъекций по
назначению врача-уролога с целью коррекции расстройств мочеиспускания [145-
149].
Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Интравезикальное введение ботулинического токсина типа A
приводило к увеличению максимального объема мочевого пузыря, уменьшению
частоты позывов в течения дня и ночи, уменьшению количества эпизодов
недержания мочи, а также частоты использования впитывающего белья [148-
152]. Большинство исследований были проведены в смешанных группах, включая
пациентов с различными причинами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, что
осложняет заключение вывода об эффективности метода лечения при рассеянном
склерозе.
Коррекция нарушений мышечного тонуса.
• У пациента с РС (старше 18 лет) с синдромом спастичности, рекомендуется
использование баклофена, тизанидина или толперизона
(доза подбирается
индивидуально с учетом переносимости и эффективности) с целью снижения
мышечного тонуса [153-160].
Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности
42
доказательств - 2)
Комментарий: Систематический обзор клинических исследований сообщает об
эффективности использования данных препаратов для коррекции спастического
гипертонуса [154].
• В случае непереносимости либо неэффективности терапии баклофеном,
тизанидином или толперизоном у пациентов с РС (старше 18 лет) с синдромом
спастичности рекомендуется использование габапентина
(доза подбирается
индивидуально с учетом переносимости и эффективности) с целью снижения
мышечного тонуса [154,161,162].
Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности
доказательств - 2)
•
У пациента с РС (старше 18 лет) с локальным спастическим гипертонусом
мышц и неэффективности пероральной терапии спастичности рекомендуется
применение препаратов ботулинического токсина типа A внутримышечно
обученным специалистом для облегчения передвижения пациента, манипуляций
рукой или улучшения возможности обслуживания / самообслуживания [154,163-
170].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Клинические исследования Hyman с соавт. и Gusev с соавт.
продемонстрировали уменьшение выраженности нижнего спастического
парапареза у пациентов с EDSS ≥7.0 баллов [164,165]. Введение ботулинического
токсина типа A в приводящие мышцы бедра увеличило объем движений в
тазобедренном суставе, уменьшило выраженность спастического гипертонуса,
боль в мышцах ног и облегчило проведение гигиенических мероприятий.
Исследование Gracies с соавт. на менее инвалидизированной смешанной популяции
пациентов (включая РС) с нижним спастическим парапарезом показало, что
введение абоботулотоксина увеличило скорость ходьбы
[166]. Ограниченные
данные в смешанных популяциях существуют в отношении влияния
ботулинического токсина типа A на гипертонус мышц рук при РС [167-169]. На
сегодняшний день не получено данных, что действие и спектр НПР
ботулинического токсина типа А отличается при лечении спастичности при РС
по сравнению с другими нозологиями.
43
• У пациентов с РС (старше 18 лет) с такими симптомами и/или синдромами,
как боль, синдром беспокойных ног, бессонница лечение рекомендуется
осуществлять в соответствии с общими рекомендациями для таких синдромов и
симптомов с целью коррекции данных симптомов и синдромов [171].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Специальных исследований при РС по данному вопросу не
проводилось. В настоящий момент, лечение указанных синдромом подразумевает
использование общих рекомендаций, не специализированных для лечения РС.
44
4.
Медицинская реабилитация, медицинские показания и
противопоказания к применению методов реабилитации
• Пациентам с РС рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию усилиями
мультидисциплинарной бригады специалистов с целью снижения уровня
инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и улучшения
качества жизни [172,173].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Клинические исследования с умеренной доказательностью
демонстрируют положительный эффект от мультидисциплинарной
реабилитации.
• Пациентам с РС рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию в рамках
специализированного отделения нейрореабилитации в течение 3-5 недель с целью
снижения уровня инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и
улучшения качества жизни [173-176].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Клинические исследования применения мультидисциплинарного
подхода к реабилитации демонстрируют краткосрочную эффективность (до 12
недель) в рамках стационарного пребывания в течение 3-5 недель для показателей
активности и участия и уменьшения имеющегося неврологического дефицита
[173-175]. Данные исследований подтверждают со слабой силой
доказательности, что интенсивная стационарная реабилитация превосходит по
эффективности амбулаторную реабилитацию в краткосрочной перспективе
(через 3 месяца) [176].
• Пациентам с РС, недавно перенесшим обострение c неполным регрессом
симптомов, рекомендуется проведение мультидисциплинарной реабилитации с
целью уменьшения неврологического дефицита, ограничений активности и участия
[175,177,178].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 2)
45
Комментарий: В систематическом обзоре
3 исследований
(включая
1
рандомизированное
плацебо-контролируемое
исследование)
показана
эффективность мультидисциплинарной реабилитации в условиях круглосуточного
стационара или дневного стационара при давности возникновения симптомов не
более 5 месяцев [175,177,178].
•
Всем пациентам с РС рекомендуется проводить оценку эффективности
реабилитации валидированными объективными методами с использованием
тестов, шкал и опросников для оценки ходьбы, баланса, функции рук,
повседневной жизнедеятельности и качества жизни. Оценка должна проводиться
до начала и после завершения реабилитации [179-181].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5 (сложившаяся клиническая практика))
Комментарий: Объективные методики оценки могут включать тесты оценки
ходьбы
(тест
6-минутной или
2-минутной ходьбы, тест
25 шагов, индекс
мобильности Ривермид и др.), тесты оценки баланса (шкала баланса Берга, тест
«Встань и иди» и др.) [179,180], тест функциональной независимости (FIM)),
тест 9 колышков и отверстий, тест руки Френчай, Канадская шкала выполнения
деятельности (СОРМ), опросник оценки качества жизни (SF-36, MSIS-29 или
MSQOL-54). Методы оценки должны применяться в зависимости от клинической
ситуации, но целесообразно использование набора тестов для оценки всего
спектра нарушений. Исследования по эффективности реабилитации рассеянного
склероза с применением оценки до вмешательства и после по сравнению с
отсутствием оценок не проводились. Однако, сложившаяся клиническая практика
подтверждает важность регулярного тестирования и оценки эффективности
реабилитации для врачей, пациентов, страховых компаний и государства [181].
Многим методикам требуется адаптация и валидация в условиях российской
клинической практики.
• После курса реабилитации в рамках круглосуточного стационара, пациентам
с РС с любым типом течения рекомендуется долгосрочная (до 6 недель)
реабилитация в условиях реабилитационного дневного стационара или на дому (до
12 недель) для уменьшения инвалидизации, улучшения показателей активности и
участия, а также качества жизни [173,182-184].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
46
доказательств - 2)
Комментарий: Существуют ограниченные доказательства эффективности
высокоинтенсивного реабилитационного вмешательства в течение 6 недель в
амбулаторных условиях для улучшения показателей участия и качества жизни
через 12 месяцев [173]. Для долгосрочных вмешательств амбулаторно или на дому
существуют убедительные доказательства улучшения качества жизни пациентов
[182-184].
• Специалистам по медицинской реабилитации при кодировании
реабилитационного диагноза пациентов с РС рекомендуется выставлять
диагноз в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) c
целью унифицированного обозначения всех имеющихся нарушений пациента, а
также для улучшения междисциплинарного взаимодействия [185-188].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности
доказательств - 5)
Комментарий: Постановка реабилитационного диагноза с помощью МКФ
занимает центральное место при планировании реабилитации. Опираясь на
рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), специально для РС
были разработаны и валидированы ключевые разделы МКФ для РС (ICF Core Set)
[185-188]. Их использование помогает объективизировать состояние пациента и
сформировать план реабилитации [185].
• Пациентам с рассеянным склерозом рекомендуется физическая реабилитация в
качестве обязательного компонента реабилитационных программ для снижения
инвалидизации, улучшения показателей активности и участия и качества жизни
[172,184].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Существующие данные с высокой степенью доказательности
подтверждают эффективность физических методов реабилитации (например,
лечебной физкультуры, кинезотерапии, роботизированной механотерапии,
гидрокинезотерапии) для улучшения показателей активности и участия,
повышения мышечной силы, способность пациента к передвижению,
независимости, аэробной выносливости, снижает утомляемость и улучшает
показатели качества жизни
[172,184]. Никакой из методов не обладает
47
существенным преимуществом перед остальными.
•
Пациентам с РС для уменьшения мышечной слабости и утомляемости
рекомендуется физическая реабилитация, в особенности, с использованием
тренировок на выносливость, силовых тренировок, роботизированной
механотерапии, йоги, лечебной физкультуры в бассейне, спортивного скалолазания
[172,189-194].
Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Полученные данные клинических исследований и их мета-анализа
указывают на эффект физической реабилитации для уменьшения утомляемости.
Наибольшую эффективность продемонстрировали тренировки на выносливость,
силовые тренировки, роботизированная механотерапия, йога, тренировки баланса
и смешанные методики [172,189]. Механизмом, определяющим эффективность
физической реабилитации при утомляемости, является улучшение состояния
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прямой нейропротективный эффект
реабилитации и нормализация работы гипоталамо-гипофизарной оси, которая,
как считается, вовлечена в патогенез утомляемости при РС
[189-192].
Исследования по оценке эффекта на утомляемость проводились в основном у
пациентов с уровнем EDSS <6.0 баллов. Эффективность подобных методик у
более инвалидизированных пациентов не изучалась, однако, при наличии
возможности, физическая реабилитация должна проводиться пациентам с
любым уровнем EDSS
[172]. Лечебная физкультура в бассейне и
гидрокинезотерапия показали эффективность в уменьшении утомляемости,
мышечной силы, депрессии и качества жизни
[195,196]. Небольшие
рандомизированные клинические исследования по спортивному скалолазанию
демонстрируют снижение утомляемости и увеличение мышечной силы [197].
Интенсивность и продолжительность вмешательства следует выбирать
индивидуально для каждого пациента. Никакой из методов не обладает
существенным преимуществом перед остальными.
• Пациентам с РС для уменьшения общей
(не мышечной) утомляемости
рекомендуется назначение специализированной индивидуальной программы
реабилитации с использованием когнитивной поведенческой терапии, обучения
принципам сохранения энергии, а также проведение тренингов по формированию
48
режима дня [172,194,198].
Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказательств - 1)
Комментарий: Данные исследований с применением мета-анализа с высокой
достоверностью отмечают эффективность специализированных программ,
направленных на борьбу с утомляемостью, включающих когнитивную
поведенческую терапию и обучение принципам сохранения энергии
[172,194].
Неоднозначные данные существуют в отношении использования охлаждающих
жилетов
[198]. Медикаментозная коррекция
(амантадин# и модафинил#)
утомляемости демонстрирует менее выраженный эффект по сравнению с
комплексной реабилитацией.
• Пациентам с РС рекомендуется включение эрготерапии в программы
реабилитации с целью уменьшения ограничений активности и участия, улучшения
качества жизни [199].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Ряд РКИ низкого качества демонстрирует эффективность
некоторых подходов в эрготерапии для улучшения показателей активности и
участия, утомляемости и качества жизни. При включении эрготерапии в
программы реабилитации следует прежде всего рассматривать такие методы
как обучение и консультирование пациентов и программы сохранения энергии,
имеющие доказательную базу при РС [199].
• Пациентам с РС рекомендуется мультидисциплинарная холлистическая
реабилитация верхних конечностей для уменьшения степени нарушений их
функций, ограничения активности и участия. Наиболее эффективными
вмешательствами могут считаться робот-ассистированная реабилитация, лечебной
физкультуры и эрготерапия [200].
Уровень убедительности рекомендаций В
(уровень достоверности
доказательств - 2)
Комментарий: Исследования демонстрируют улучшение показателей реализации
и капаситета
(в структуре МКФ) верхних конечностей после проведения
комплексной мультидисциплинарной и робот-ассистированной реабилитации
[200]. Лечебная физкультура и тренировки на выносливость показали улучшение
49
содержание .. 1 2 3 ..
|
|