Функциональные и морфологические изменения во время ортодонтического лечения (лекция)

Цель занятия:

ознакомиться с биомеханикой

перемещения зубов,

морфологическими и

физиологическими изменениями в

различных звеньях жевательного

аппарата при воздействии

ортодонтическими аппаратами.

План занятия

№ п-п

Этапы занятия

Технические средства

Время

Оборудование

Учебные

(мин)

пособия,

средства

контроля

Проверка исходного

Контрольные

15-20

уровня знаний

задачи

Инструктаж

Оснащение

План занятия

преподавателя

лаборатории

Самостоятельная

Инструменты

Плакаты, стенды

Работа студентов

Материалы

Контроль результатов

Контрольные

усвоения

ситуационные

задачи

Задание на

1. Учебник,

следующее

лекции

Занятие

Дополнительная

литература

Задачи исходного уровня знаний

1) Способы реорганизации костной ткани при

ортодонтическом перемещении зубов?

2) Что такое остеогенез и каким он бывает?

3) Изложите суть биоморфологических изменений в

костной ткани альвеолы (зона давления).

4) Изложите суть биоморфологических изменений в

костной ткани альвеолы (зона натяжения).

5) Каковы оптимальные силы, применяемые при

лечении зубочелюстных аномалий?

6) Что такое пародонт?

Если расположение костных

структур изменяется (например,

смещение отломков при переломе),

то стабильность формы костной

структуры наступает не после

сращения в области перелома,

а после глубокой перестройки всех

элементов (мышцы, связки,

эпифизы и др.)

Основной целью лечебных мероприятий, проводимых ортодонтом при

нарушениях гармонии в зубочелюстной системе, является создание новой

стабильной формы, соответствующей общепринятой эстетической норме. С

помощью ортодонтических аппаратов оказывают воздействие на пародонт

перемещаемых зубов, шовные соединения, височно-нижнечелюстные суставы.

Реорганизация костной ткани при

ортодонтическом перемещении зубов

Существует три основных способа изменения

структуры костной ткани:

1) остеогенез,

2) костное моделирование

3) костное ремоделирование.

Остеогенез - это формирование

кости на основе мягких тканей. Он

происходит в основном в ходе

эмбрионального развития, на ранних

этапах роста и в процессе

заживления.

Моделирование определяется как формирование костной

ткани на основе существующей кости в течение длительного

времени. Этот тип реорганизации костной ткани превалирует в

процессе роста и развития челюстно-лицевой области и

приводит к изменению формы кости. Так, например,

альвеолярный отросток нижней челюсти растет в длину за счет

резорбтивного моделирования передней поверхности ветви

челюсти и образующего моделирования на ее дистальной

поверхности.

Ремоделирование- это репаративный

механизм, включающий серию

клеточных реакций, происходящих

циклично в течение всей жизни. Это

единственный физиологический

механизм сохранения и восстановления

структурной целостности кости.

Ремоделирование и

моделирование кости отличаются

тем, что при ремоделировании

остеобласты и остеокласты

обнаруживаются в одном и том же

участке, в то время как при

моделировании они наблюдаются в

разных участках, что обеспечивает

морфологические изменения кости.

Пародонт

Пародонт— комплекс

тканей, окружающих зуб.

В состав пародонта

входят десна,

альвеолярная кость,

перицемент и зуб в целом.

Термин «пародонтª

подчеркивает

функциональное и

генетическое единство

тканей, окружающих зуб.

По данным экспериментальных

исследований вследствие

изменения трофических

процессов в течение суток в

первую очередь разрушаются

нервные окончания, поэтому в

дальнейшем давление,

оказываемое на зуб, не

вызывает болезненных

ощущений.

Изучение гистологических препаратов

свидетельствует, что в течение 10—14 дней в

периодонте в участке сдавления заметных

реактивных изменений не происходит. Основные

изменения развиваются в костной ткани. В

костномозговых полостях на 3-й сутки появляется

большое число лимфоцитов, активизируются клетки

эндоста, возникают многоядерные остеокласты,

которые располагаются на поверхности,

обращенной к участку непосредственного сдавления.

Резорбируется кость со стороны костномозговых

полостей в направлении участка ее сдавления.

В зоне натяжения под влиянием силы,

приложенной к зубу, происходит

натяжение периодонтальных волокон.

Смещение зуба происходит в основном за

счет распрямления волокон не более чем на

0,1 мм. Их натяжение приводит к

сдавлению проходящих между ними

сосудов. Трофические процессы

нарушаются. В течение суток структура

коллагена, находясь в состоянии

постоянного напряжения, изменяется.

Сдавление или натяжение

тканей должно быть таким,

чтобы оно немного превышало

капиллярное давление в

периодонте, затрудняло ток

крови и являлось причиной

направленной перестройки

формы лунки зуба.

А. М. Schwarz (1932) отмечал, что при

наклонном перемещении зуба сила давления на

него не должна превышать 20 г, а при

корпусном — 40—50 г на 1 см2.

В клинической практике трудно точно

рассчитать направление действующей силы с

учетом возраста ребенка, степени

формирования корня, особенностей

кровоснабжения, топографии лунки и других

факторов. Надо, однако, стремиться к

применению малых сил при ортодонтическом

лечении, что является гарантией успеха.

Морфологические изменения

шовных соединений

Кости висцеральной части головы

соединяются главным образом с

помощью зубчатых и плоских швов.

Швы обеспечивают прочную связь

костей в единый функциональный

комплекс. Прочность соединения

костей зависит от величины

поверхностей их соприкосновения;

она наибольшая у зубчатых швов.

Швы являются своеобразными

амортизаторами,

воспринимающими и

перераспределяющими давление,

особенно в области контрфорсов

лицевого скелета. Они постоянно

перестраиваются при изменении

функциональной нагрузки.

Более 100 лет назад Е. Н. Angle, перемещая боковые зубы, высказал мнение о

возможности раскрытия срединного небного шва. Проведены

экспериментальные исследования, позволяющие считать возможным

стимулирование роста в швах на границе висцерального и церебрального

отделов головы [Ва-рес Э. Я., Саллаудин М., 1979] и перемещение среднего

участка лица с целью ортодонтического лечения при недоразвитии верхней

На швы можно оказать два вида

воздействия — сжатие и растяжение.

Поверхности соединения костей, как

правило, таковы, что при любом

воздействии возникает множество

участков сдавления и натяжения

коллагеновых волокон. Происходящие при

этом морфологические изменения в

принципе не отличаются от описанных

при сдавлении и натяжении пародонта.

При сдавлении швов наблюдается медленная резорбция кости,

так как швы приспособлены противостоять сдавлению; при

натяжении, наоборот, построение кости происходит быстрее,

так как швы приспособлены к ее построению при натяжении

коллагеновых структур. Скорость раскрытия швов зависит от

прилагаемой силы, ширины соединительнотканной прослойки и

выраженности зубцов.

Морфологические изменения

височно-нижнечелюстных суставов

Височно-нижнечелюстной сустав является

комбинированным суставом, представляющим

функциональное сочетание двух анатомически

отдельных блоковых суставов (левого и

правого). Сочленяющиеся поверхности головки

нижней челюсти и суставная поверхность

височной кости дополнены расположенным

между ними волокнистым внутрисуставным

хрящом , который прирастая краями к

суставной капсуле, разделяет суставную

полость на два обособленных отдела. Оба

височно-нижнечелюстных сустава

функционируют одновременно, представляя

собой единое комбинированное сочленение.

Височно-нижнечелюстной сустав по строению относится к

эллипсовидным, благодаря наличию внутрисуставного хрящевого

диска в нём возможны движения в трёх направлениях:

1) вертикальная ось: опускание и поднятие нижней челюсти

(открывание и закрывание рта) — совершается в нижнем отделе

сустава, между хрящевым диском и головкой нижней челюсти;

2) сагиттальная ось: смещение нижней челюсти вперёд и назад —

совершается в верхнем отделе сустава, между хрящевым диском и

суставной поверхностью височной кости;

3) фронтальная ось: боковые движения (ротация нижней челюсти)

при жевании — на одной стороне головка нижней челюсти вместе с

хрящевым диском выходят из суставной ямки на бугорок, а с

противоположной стороны осуществляется ротация головки

нижней челюсти относительно суставной впадины вокруг

вертикальной оси.

Височно-нижнечелюстные суставы являются зоной

активного роста нижней челюсти. Закономерности

построения кости перестройки в этих суставах

сходны с процессами построения трубчатых костей в

участках эпифизарньх хрящевых пластинок.

С помощью

ортодонтических аппаратов

можно сместить нижнюю

челюсть в сторону, вверх,

вниз, вперед или назад. При

этом возникают

морфологические изменения в

височно-нижнечелюстных

суставах.

В начальном периоде ортодонтического лечения

заметных изменений не происходит, так как

сдавливаются хрящевые пластинки, выстилающие

суставные ямки и покрывающие суставные головки.

Спустя 5—7 суток в кости суставных

бугорков начинаются процессы перестройки.

Расширяются кровеносные сосуды,

увеличивается число клеточных элементов

внутри костмномозговых полостей,

становятся заметными увеличенные в

размерах остеоциты, позднее появляются

остеобласты и кость резорбируется.

Перестройка кости происходит не только в

участке сдавления суставных бугорков, но и

на поверхности суставных головок.

Значительные изменения наступают в суставных

дисках. В участках, где диск не испытывает

давления, он увеличивается в 2—3 раза. Расширяясь,

диск заполняет пространство, возникающее в

дистальном участке суставов вследствие

перемещения суставных головок вперед и вниз, в

участках сдавления диска уменьшается число

коллагеновых волокон и клеточных элементов.

Синовиальная оболочка реагирует усилением

функциональной деятельности ее элементов.

Увеличивается количество синовиальной

жидкости. Там, где внутрисуставной диск

соединяется с капсулой, разрастаются

сосочки синовиальной оболочки, а иногда

происходит их сглаживание. В оболочке

появляются отчетливо выраженные

кровеносные сосуды. В норме этого не

происходит.

В процесс перестройки вовлекаются участки

ветвей нижней челюсти, расположенные ниже

шейки суставной головки. После окончания

активного перемещения нижней челюсти

имевшие место процессы перестройки в

суставе постепенно нормализуются. В кости,

являющейся основой суставной ямки, между

коллагеновыми волокнами располагаются

рядами крупные клетки остеобласты и

возникает новая костная основа.

Активный рост кости отмечен и у свода суставных

ямок, т. е. в участках, где обычно происходит

построение кости. Наименьший рост наблюдается

на поверхности суставных ямок и у их наружных

краев, где построение кости происходит путем

оппозиции. Суставные диски наиболее быстро

реагируют на перемещение нижней челюсти.

Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные головки,

обеспечивает увеличение размеров нижней челюсти

(рост) и изменение направления роста в

соответствии с условиями функциональной

нагрузки.

Реактивные изменения слизистой

оболочки

Через слизистую оболочку полости рта

проникают лейкоциты, которые

выполняют защитную роль; кроме того,

разрушаясь, они выделяют активные

ферменты, необходимые для пищеварения.

Слизистая оболочка рта содержит

большое количество нервных окончаний,

составляющих основу рецепторного поля

пищеварительного тракта. При приеме

пищи информация через рецепторы

поступает в нижележащие отделы

тракта, регулирующие ферментативную

деятельность желез пищеварительной

системы.

После фиксации ортодонтических аппаратов, прилегающих к слизистой оболочке,

повышается слущиваемость эпителиальных клеток на ее поверхности. Под воздействием

ортодонтических аппаратов сдавливаются кровеносные сосуды в подлежащей

соединительной ткани, нарушаются трофика эпителиальных клеток, защитные процессы в

слизистой оболочке и ферментативное равновесие. Изменяется характер рефлекторных

реакции. Вследствие механического воздействия аппарата задерживается размножение

клеток базального слоя слизистой оболочки. Такие изменения в значительной степени

компенсируются благодаря высокой регенерационной способности слизистой оболочки.

У большинства больных,

пользующихся съемными

ортодонтическими аппаратами,

резко выраженных

патологических изменений не

наступает. Однако ортодонт,

определяя конструкцию

аппарата и соответствующий

план лечения, должен принимать

меры, обеспечивающие

минимальное давление аппаратов

на слизистую оболочку.

Общие закономерности

морфологической перестройки

Ортодонтические аппараты по характеру и времени воздействия на окружающие

ткани могут быть подразделены на аппараты постоянного и перемежающего

действия. Постоянное действие оказывают, например, резиновые кольца,

перемежающее — винты и наклонные плоскости.

При изучении морфологических изменений в

тканях под действием постоянной и

перемежающей сил принципиального различия в

морфологической перестройке тканей не

установлено. Большинство исследователей

склонны отдать предпочтение действию

перемежающей сил. Основываясь на

периодичности фаз напряжения и отдыха, на

экспериментальных и клинических данных о

построении кости (Г. А. Илизаров и др.),

следует считать, что целесообразнее

использовать силу периодического воздействия.

Посредством ортодонтического

лечения с помощью аппаратов

достигают изменения формы в

зубочелюстно-лицевой области. После

окончания активного лечения

морфологическая перестройка

продолжается до тех пор, пока не

будет достигнута стабильная форма.

Наступление равновесия в

морфологических структурах относят

к ретенционному периоду, который для

каждого больного индивидуален.

Задачи на контроль усвоения

1. Основной задачей ортодонтического лечения является

а) устранение морфологических нарушений

б) устранение функциональных нарушений

в) устранение эстетических нарушений

г) создание морфологического, функционального и эстетического оптимума

в зубочелюстной системе

д) уменьшение степени тяжести патологии

2. При глубоком прикусе заболевания тканей пародонта развиваются в

результате

а) изменения расположения зубов

б) увеличения жевательной нагрузки при потере отдельных боковых зубов

в) функциональной перегрузки неправильно расположенных зубов и

окклюзионной травмы их пародонта, а также увеличения жевательной

нагрузки на оставшиеся зубы при разрушении жевательной поверхности

зубов и ранней потере отдельных, особенно боковых, зубов

г) всего перечисленного

д) множественной потери зубов

4. Ротированный моляр или

премоляр занимает в зубном ряду:

а) больше места

б) меньше места

в) ротация не имеет значения

г) положение зависит от располо-

жения передних зубов

д) от положения клыков

Список рекомендуемой литературы:

1) Лаура Митчел «Основы ортодонтииª, перевод с

английского под редакцией проф. Ю.М. Малыгина;

Москва, издательская группа “ГЭОТАР-Медиа”, 2010 г.

2) Равинда Нанда «Биомеханика и эстетика в

клинической ортодонтииª, перевод с английского;

Москва, “МЕДпресс-информ”, 2009 г.

3) Биоморфологические изменения в зубочелюстной

системе при воздействии ортодонтических аппаратов