Морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе при ортодонтических вмешательствах

Тема. Морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе при ортодонтических вмешательствах. Аномалии развития, положения зубов; аномалии и деформации зубных дуг. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
 

План:

1. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов.

2. Биоморфологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов.

3. Физиологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов.

4. Аномалии развития, положения зубов, аномалии и деформации зубных дуг.

5. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.
I. При ортодонтическом лечении зубы перемещаются в трех взаимно

перпендикулярных направлениях, при этом сила (давление и тяга) оказывается в основном на коронку зуба. Под воздействием горизонтально направленной силы происходит не поступательное (корпусное) перемещение зуба, а его наклон. Любое сложное движение тела слагается из двух простых движений: поступательного (при совпадении действия активной и реактивной сил) и вращательного (при несовпадении линий этих сил).

По данным Swartz центр вращения перемещаемого зуба расположен между его верхушечной и средней третью корня.

R - реактивная сила (противодействующая)

О - центр вращения

L - длина перпендикуляра, опущенного из центра вращения зуба на линию действия силы .

М - момент вращения

(Величина вращающего момента пропорциональна F и L)

F - активная (действующая) сила.

Следовательно, в данном случае коронка будет перемещаться влево, а корень вправо.

Для предупреждения наклона перемещаемого зуба, сочетают прямолинейное воздействие на него с воздействием обратной пары сил, т.е. с вращательным воздействием.
2. Биоморфологические изменения при ортодонтическом лечении целесообразно проследить, прежде всего, на изменениях, происходящих: в костной ткани. Огромную роль при этом играют остеоциты, которые "пропускают" минеральные соли в матрицу кости или, наоборот "извлекают" соли из органической матрицы кости, обогащая ими сыворотку крови. Скорость реактивной перестройки определяется содержанием воды в костях, которой, естественно больше в молодом возрасте. Поэтому в молодом возрасте можно надежнее и быстрее достичь стабильной новой формы.

При ортодонтическом перемещении зубов в пародонте возникают зоны сдавления и зоны натяжения тканей. При воздействии силы на коронку зуба происходит его наклон, в пришеечной области возникает зона сдавления, в которой периодонтальная щель сужается, с противоположной стороны - зона натяжения. Аналогичная картина, но во взаимно противоположном направлении, наблюдается в области верхушки корня зуба. Сдавливаются кровеносные сосуды и лимфатические сосуды, периодонтальные волокна, клеточные элементы и нервные окончания.

В зоне давления идет резорбция костных трабекул, периодонтальных волокон,

возникают многоядерные остеокласты. Б зоне тяги активируется деятельность остеобластов, новообразование остеоида -построенной органической матрицы кости.

Необходимо помнить, что два противоположных процесса - зона тяги и зона давления, находятся в диалектическом единстве противоположностей. Поэтому рациональнее будет говорить о превалировании какого-то процесса в определенном участке пародонта.

Для того, чтобы перестройка периодонта и костной ткани не закончилась их гибелью, необходимо прилагать усилия лишь немногим превышающих капиллярное давление: при наклонном перемещении зуба-20г на 1 см2, при корпусном - 40-50 , так как в клинике весьма сложно рассчитать величину силы, то надо стремиться к применению малых сил.

В области шовных соединений при ортодонтическом лечении происходят те же морфологические перестройки, что и в костной ткани, которые касаются покрывающей края кости надкостницы и коллагеновых волокон, связывающих между собой отдельные кости.

Довольно сложны морфологические изменения при ортодонтическом лечении в области височно-нижнечелюстных суставов: в области суставных бугорков идет обычная перестройка костной ткани; диск в тех участках, где не испытывает давления, увеличивается в 2-3 раза, хрящевые клетки становятся крупнее, в участках сдавления диска уменьшаемая число коллагеновых волокон и клеточных элементов.

Результаты экспериментальных исследований констатируют, что при ортодонтическом перемещении нижней челюсти в мезиальном направлении, на передней поверхности суставных головок растет верх и дистально путем энхондрального построения кости (Шубина А.Г.,1978).

При изучении морфологических изменений в тканях, при действии постоянной и перемещающей сил, принципиального различия в морфологической перестройке тканей не установлено. Основываясь на периодичности фаз напряжения и отдыха (Г.А.Илизарова), следует считать, что целесообразнее использовать силу периодического воздействия.

3. По механизму привыкания к ортодонтическим аппаратам имеется противоречивые точки зрения: Б.Ю.Курляндский (1939-1955) связывает этот процесс с механизмом коркового торможения, а И.С.Рубинов (1956) считает, что в основе привыкания к ортодонтическим аппаратам лежит выработка новых условных двигательных рефлексов, которые постепенно закрепляются, а старые угасают. Вероятно, многообразие форм изменений в процессе ортодонтического лечения является следствием зтих обеих вышеназванных причин.

Реакция пациентов на ортодонтический аппарат его наложения может быть двух типов: а) ориентировочная реакция (тормозит развитие не только условных, но и безусловных пищевых рефлексов) скрытый период рефлексов увеличивается, а секреция слюны уменьшается; удлиняется время жевания, жевательные движения неритмичны, малоэффективны. Затем постепенно все нормализуется; б) повышается возбудимость нервной системы в результате суммации раздражений. Усиливается секреция слюны, жевательных движений много, но они не полноценны /это как и в пункте "а"/.Постепенно, как и в первом случае, наступает адаптация.

Активирование аппаратов приводит к временному нарушению адаптации. Адаптация к ортодонтическим аппаратам легче и быстрее идет у детей с уравновешенными нервными процессами.

Кроме изменения количества слюны при наложении ортодонтических аппаратов, наблюдается отклонения в ту или иную сторону содержание общего азота в слюне, вязкости слюны, рН и т. д., которые держатся дольше при использовании механически- действующих аппаратов, чем функционально - направляющих .

Для улучшения адаптации к ортодонтическим аппаратам целесообразно ребенку дать лечебные рекомендации.

При пользовании съемными аппаратами необходимо, соответственно, снимать их во время еды. Некоторые ортодонты считают, что функционально-направляющие аппараты можно не снимать во время еды (Ф.Я.Хорошилкина, Г.Б.Шилова).

При затруднении адаптации к аппарату необходимо: а) общеукрепляющее лечение: физическая культура, подвижные игры, купание, свежий воздух;

б) психотерапия в присутствии родителей: разъяснение сути лечения, неприятных ощущений;

в) 2% р-р бромида натрия по I стол. ложке 2 раза в день;

г) ИНДИВИДУальный подбор конструкции ортодонтического аппарата.

Глубокие знания по вопросам биомеханики, биоморфологических и

физиологических изменений в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении, определяют успех дела, процент неудач и незаконченных лечений.

1) Тоумс( 1856 ): при небольшой силе на стороне давления - резорбция, на стороне тяг - новообразование,

2) Кинге лей (1880)- при больших силах зуб может вместе с альвеол. отростком перемещаться за счет эластичности кости, сохраняя целостность зуба.

3) Оппенгейм(1911) -на наружной стороне альвеолы у зоны давления -новообразование кости, у зоны тяги - резорбция.

4) Швед Сандстенд: при больших силах-периодонт сдавливает, некротизируется на стороне давления не происходит резорбция альвеолы, корень зуба рассасывается (1904-1905).

Отрицательное влияние ортодонтических аппаратов:

1) механическое

2) микробное

3) температурное

4) химическое

5) алергическое

4. Аномалии отдельных зубов встречаются в 75-80% случаев среди всех аномалий зубочелюстной системы (А.Я.Хургина,1951;Д.И.Тельчаров,1977).

Наиболее частыми причинами аномалии развития зубов являются наследственность, заболевания матери во время беременности (токсикоз беременности, инфекционные заболевания и др.); болезни ребенка(заболевания- эндокринной системы, детские инфекции, нарушение минерального обмена при авитаминозах) .

К наследственным нарушениям аномалии развития зубов следует прежде всего отнести эктодермальную ангидротическую дисплазию (нарушение правильной формы зубов, адентия чаще частичная, реже полная); синдром Стентона-Капдепона (зубы лишены эмали, дентин желтокоричневого цвета, повышенной прозрачности, хрупкий, ломкий, отмечается быстрой стираемостью; короткие, тонкие корни; гиперцементоз, облитерация пульповой камеры и каналов).

Нарушение минерализации твердых тканей зубов вследствие заболеваний беременной женщины и ребенка выражается чаще всего в гипоплазии эмали. Результатом редукции зубов является изменение формы зубов и первичная адентия (чаще всего 212 зубов).

Сверхкомплектные зубы надо рассматривать как атавизм. Способы лечения аномалий развития зубов довольно ограничены. При нарушении формы коронок зубов необходимо протезирование искусственными коронками; при адентии - съемные и несъемные профилактические протезы; сверхкомплектные зубы чаще удаляются (при правильном их расположении в зубном ряду, без нарушения формы зубного ряда, их сохраняют).

К аномалиям положения отдельных зубов относится вестибулярное, оральное (небное, язычное), мезиальное, дистальное, высокое и низкое (супраокклюзия и инфраокклюзия) положение зубов, тортоаномалия(поворот зуба), транспозиция зубов.

А) Аномалии положения зубов в трансверзальном направлении.

Одной из наиболее частых аномалий положения зубов является диастема между центральными резцами (чаще верхней челюсти). Причины диастемы следующие: значительное уплотнение костной ткани в области срединной межальвеолярной перегородки, низкое прикрепление уздечки верхней губы (или нижней), отсутствие боковых резцов, сверхкомплектных зубов, вредные привычки. Лечение при диастеме зависит от причины, вызвавшей её. Сверхкомплектные зубы удаляются, при значительно выраженной низко прикрепленной уздечке - пластинка (чаще после прорезывания латеральных резцов), при отсутствии латеральных резцов -протезирование, вестибулярные или вестибулооральные пластинки при вредных привычках. Небольшие диастемы иногда саморегулируются. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны в период молочного и начальный период сменного прикуса .Из ортодонтических аппаратов применяют следующие: пластинки с

рукообразными или другими пружинами, пластинки с ретракционной вестибулярной дугой и различными пружинами(при повороте зубов по оси); металлические кольца с припаянными штангами с крючками и резиновой тягой (Коркхауз), различные рельсовые конструкций (в том числе на основе дуги Энгля ), эджуайз-техника. Вспомогательными хирургическими вмешательствами при диастеме являются удаление сверхкомплектных зубов, пластика уздечки губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов.

Мезиальное положение резцов возникает вследствие макродентии, раннего удаления зубов, сужения зубных рядов (недоразвитие апикального базиса) .Лечение заключается в удалении отдельных зубов(чаще первых премоляров, расширение зубных дуг, латерального перемещения резцов и дистального перемещения боковых зубов. С этой целью применяются расширяющие пластинки с пружинами и рычагами.

Вестибулярное и оральное положение боковых зубов возникает при неправильном расположении зачатков этих зубов, задержке молочных зубов, неправильное расположение зубов противоположной челюсти, мезиального сдвига зубов, сужение зубных рядов(недоразвития апикального базиса).

При вестибулярном положении зуба и наличии места в зубном ряду чаще используется съемный пластиночный аппарат с вестибулярной дугой, вестибулярной пружиной, раскрученным винтом. Чаще всего приходится, создавать место для зуба при его дефиците. При оральном положении зубов также чаще всего необходимо создать место. Далее можно применять протрагирующие пружины, аппараты типа Энгля, дуговые аппараты на основе брекет-техники.

Б) Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении.

Протрузия передних зубов возникает вследствии задержки смены молочных резцов, наличие сверхкомплектных резцов, недостатка места в зубном ряду, ротового дыхания, вредных привычек и т. д. Для лечения этой аномалии чаще применяется пластинка с ретракционной вестибулярной дугой. Может применяться аппарат Энгля (скользящая дуга)чаще в постоянном прикусе.

Могут быть в комбинации с внутриротовыми аппаратами применены внеротовые (головная тапочка, шейная повязка). Чаще протрузия передних зубов сочетается с аномалиями прикуса. При рассмотрении этого вопроса мы вернемся к данной аномалии.

Ретрузия передних зубов. Причины многие те же, что и при протрузии, дополнительно адентия, укорочение уздечки языка. При наличии малого перекрытия зубов (или отсутствие такового ) применяются пластинки с протрагирующими пружинами, лингвальными дугами, винтами. Можно применять несъемные аппараты (Энгля, Мершона и др.). При значительном перекрытии передних зубов можно применять функционально-направляющие аппараты (Брюкля, Башаровой, Быкина, Катца, Шварца )

Одной из наиболее часто встречающихся аномалий является вестибулярное положение клыков , которое нередко сочетается с их мезиальным положением. Причины этой аномалии те же, что и других аномалий положения зубов. Большая распространенность данной патологии обусловлена определенной очередностью прорезывания зубов: в начале прорезывается латеральный резец, затем превый премоляр, а потом между ними как бы "вклинивается" клык. Основные принципы лечения: дистальное перемещение боковых зубов, мезиальное перемещение резцов, расширение зубных дуг, удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) и перемещение дистально клыков. Из съемных аппаратов примелют пластинки с пружинами, рычагами, вестибулярными дугами, аппарат Энгля, Поздняковой с резиновой или лигатурной тягой. Для дистального перемещения жевательных зубов, можно использовать аппарат Каламкарова или добавлять к функционально-действующим аппаратам (Андрезена-Хойпля, Кламмта, Френкеля) механически - действующие элементы ( винты , пружины , рычаги ) . Дуговые аппараты .

В) Аномалии положения зубов в вертикальном направлении. Супрапозиция верхних и инфрапозиция нижних зубов. Неполное прорезывание зуба может быть обусловлено недостатком места в зубном ряду, вредными привычками, механическим препятствием (одонтома, сверхкомплектный зуб и др.), нарушением формирования корня зуба и др. После устранения препятствия производится вытяжение: на перемещаемый зуб накладывается кольцо с крючком, опорой является съемный пластиночный аппарат или несъемный дугой , и с помощью резиновых колец производится вытяжение.

Инфрапозиция верхних или супрапозиция нижних зубов представляет из себя не что иное, как Феномен Попова-Годона. Перестройка чаще всего проводится с помощью накусочной пластинки. Аномалии зубных дуг.

А) Аномалии зубных дуг в трансверзальном направлении

Сужение зубных рядов. Основные причини сужения зубных дуг их апикального базиса следующие:

ротовое дыхание , вредные привычки, соска-пустышка, нарушение Функции глотания, речи, парафункции мимических, же нательных -мышц и мышц языка, короткая уздечка языка, неправильное положение головы во время сна, кариозное разрушение зубов, рахит и другие общие заболевания.

Сужение зубных рядов чаще сочетается с различными аномалиями прикуса. Сужение может быть зубной, альвеолярной и базальной дуг. Сужение зубных дуг различается следующие формы: остроугольная, седловидная, V-образная, трапециевидная, общесуженная. Сужение зубных дуг чаще всего сочетается со скученностью фронтальных зубов. Для постановки диагноза определяют индексы Pont, Zinder- Harth, Снаг иной и ширину апикального базиса Hower . По Снагиной в норме ширина апикального базиса верхней челюсти=44% от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов и ширина базиса нижней челюсти - 43%.

Лечение: расширение зубных дуги их апикального базиса, установление зубов в правильное положение; определение показаний к удалению зубов, компактостеотомии и др.

Расширение зубных дуг достигается с помощью пластинок с винтом (Kingsley, 1886) или пружиной ( ^flm , 1882), Шварц добавил к расширяющей пластинке стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, различные пружины и др. Применяются различные конструкции винтов и различное их расположение. Для расширения зубных дуг можно применять моноблоковые аппараты (Андрезена-Гойпля), вестибулярные пластинки, регуляторы функций Френкеля, несъемные дуговые аппараты (типа Энгля, Бегга, Эйнсворта, Мершона), брекет-техника. При очень большой сужении апикального базиса (37 %)удаляют некоторые зубы, проводят компактостеотомию и раскрытие небного шва несъемными аппаратами с винтами ( аппараты Норда) или комбинацию из несъемного и съемного аппарата (аппарат Хорошилкиной) .

Расширение зубных дуг. Причины: вредные привычки, неправильная закладка зачатков, задержка смены зубов (зубоальвеолярные формы); макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли (тератома), макроглоссия и другие гнатические формы. Расширение зубных: дуг встречается значительно реже, чем их сужение. Лечение: дуговые аппараты, несъемный капповый аппарат с раскрученным винтом, можно регуляторы Френкеля.

Б) Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении.

Удлиннение зубных дуг констатируется по их общей длине или длине переднего отрезка зубной дуги(Коркхауз). Причины: вредные привычки, макродентин, сверхкомлектные зубы, нарушение глотания, неправильная артикуляция языка и передних зубов. В молочном прикусе устранение всех причин, вестибулярные пластинки. Далее активатор Андрезена-Г ойпля, пластинка с ретракционной дугой. В конце сменного прикуса дуги - Энгля и в постоянном прикусе тоже (можно с межчелюстной тягой). Не редко приходится удалять отдельные зубы. Брекет-техника.

Укорочение зубных дуг. Причины : аномалии формы, числа и расположения зубов, недоразвитие челюстей, вредные привычки, кариозное разрушение зубов, ранняя потеря зубов, адентия, ретенция, неправильное положение зачатков зубов, их неправильное прорезывание. Зубы при укороченном зубном ряде располагаются скученно, некоторые ретенированы или частично прорезывавшиеся. Лечение: пластинки с винтами, пружинами. Для дистального перемещения зубов - аппарат Каламкарова; можно аппараты с внеротовой опорой применяются и функционально-действующие аппараты (регуляторы функции Френкеля - и др). Небный бюгель на в/челюсти и губной бампер на нижней.

В) Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении. Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение обычно имеет место в отдельных сегментах зубных дуг. Обычно это сочетается с вертикальными аномалиями прикуса (глубоким и открытым) . Принципы лечения будут рассмотрены при изложении вопросов по вертикальным аномалиям прикуса.

////////////////////////////