Классификация зубочелюстных аномалий. Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями (лекция)

Тема. Классификация зубочелюстных аномалий. Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями.

План:

1. Классификация аномалий и деформаций зубочелюстной системы.

A) Классификация Энгля.

Б) Классификация А. Я. Катца.

B) Классификация В.Ю. Курляндского.

Г) Классификация Д. А.Калвелиса, Л.С.Персина.

2. Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями.

A) Методы клинической диагностики.

Б) Методы биометрической диагностики на моделях.

B) Методы антропометрической диагностики.

Г) Методы рентгенологической диагностики.

Д) Методы функциональной диагностики.

1. Велико разнообразие причин и условий, формирующих зубочелюстную систему, следовательно, огромно количество индивидуальных её форм. Прежде, чем говорить о патологии, надо сказать несколько слов о норме. Вообще весьма трудно определить рамки морфологической нормы. Норма и патология находятся в сложной диалектической взаимосвязи. Академик Богомолец говорил, что норма содержит в себе патологию как свою противоположность. Вероятно, о патологии следует говорить тогда, когда особенности строения жевательного аппарата приводят к нарушению нормальной функции жевания, речи, нарушается эстетический оптимум.

История знает много классификаций аномалий и деформаций зубочелюстной системы.

Мы рассмотрим лишь те, которые показали свою жизнестойкость.

А) Оригинальную, простую, удобную и, поэтому, жизнестойкую классификацию предложил в 1889 году Энгль. Все аномалии зубочелюстной системы он делит на АНОМАЛИИ положения отдельных зубов и аномалии прикуса. Среди аномалий положения отдельных, зубов он выделяет следующие: медиальная окклюзия, дистальная окклюзия, лабиальная ( буккальная) окклюзия, лингвальная окклюзия, тортоокклюзия, супраокклюзия, инфраокклюзия .

При рассмотрении вопроса аномалий прикуса Энгль исходил из того, что, по его мнению, взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров (он их именовал "ключами окклюзии). Исходя из факта неподвижности верхней челюсти, Энгль считал, что верхний первый моляр всегда прорезывается на своем нормальном месте, а все аномалий прикуса развиваются вследствие смещения нижнего первого постоянного моляра. Итак, Энгль различает три класса аномалий прикуса: 1) Правильное (нейтральное) соотношение первых постоянных моляров - переднещёчный бугор верхнего первого моляра во время смыкания располагается в борозде между щечными буграми нижнего первого моляра; 2)Нижние первые моляры смещены по отношению к верхним назад (дистально). Значит, переднещёчный бугор верхнего моляра на ту или иную величину находится спереди от борозды между щёчными буграми нижнего моляра. Во втором классе Энгль различает 2 подкласса: а) протрузия верхних фронтальных зубов с наличием между ними трем; б) ретрузия верхние фронтальных зубов и их скученное положение ;3) Нижние первые моляры смещены по отношению к верхним вперед (мезиально). Значит, переднещёчный бугор верхнего моляра контактирует во время смыкания сзади межбугровой борозды нижнего первого моляра.

При всей простоте и кажущемся удобстве классификация Энгля имеет

существенные недостатки: а) учитывает аномалии прикуса, лишь в сагиттальном направлении; 6^ положение верхнего моляра далеко не столь стабильно как это полагал Энгль; в) классификация приемлема лишь в периоды после прорезывания постоянных первых моляров.

Б) Основываясь на предмете функции, А.Я.Катц предложил свою классификацию, в которой морфологические принципы классов совпадают с классификацией Энгля и дана характеристика функций мышц.

1) При деформации, локализующейся во фронтальном участке, резко преобладают шарнирные движения нижней челюсти, следствием чего является функциональная недостаточность всей жевательной мускулатуры.

2) При дистальном сдвиге нижней челюсти уменьшается функционирующая жевательная поверхность зубов и имеется несоответствие бугров и бороздок артикулирующих зубов. Резко ослаблена функция мышц, смещающих челюсть вперед (латеральные крыловидные мышцы).

3) При мезиальном сдвиге нижней челюсти также уменьшается жевательная площадь зубных рядов. Ослаблена функция мышц, смещающих нижнюю челюсть назад (задние пучки височной мышцы, челюстноподъязычная и подбородочноподъязычная мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы).

Основываясь на принципах классификации А.Я. Катца, удобно назначать функциональные методы лечения и предупреждения зубочелюстных аномалий. Морфологическая сторона классификации А.Я.Катца имеет те не недостатки, что и классификация Энгля.

В) В.Ю. Курляндский считает, что вследствие взаимозависимости между формой и функцией достаточно охарактеризовать тип аномалий на основе одного из ЭТИХ факторов. В основу его классификации положен учет морфологических изменений как более доступных для выявления в практической ра6оте. В.Ю.Курляндский все аномалия делит на 3 группы:

1) аномалии формы и расположения зубов: а ) аномалии формы и размеров зубов: макродентия, микродентия, зубы шиловидные, кубовидные и т.д.; б) аномалии положения отдельных зубов; поворот вокруг оси, смещение в вестибулярном или оральном направлении, нарушении высоты расположения коронки в зубном ряду.

2) Аномалии зубного ряда:

а) Нарушение формирования и прорезывания зубов, отсутствие зубов и их зачатков (адентия), образование сверхкомплектных зубов;

б) ретенция зубов;

в) диастемы, тремы;

г) неравномерное развитие альвеолярного отростка, недоразвитие или чрезмерный рост его;

д) сужение и расширение зубного ряда;

е) аномальное положение нескольких зубов.

3) Аномалии соотношения зубных рядов:

а) размерное развитие общих челюстей;

б) чрезмерное развитие верхней челюсти (прогнатия);

в) чрезмерное развитие нижней челюсти (прогения);

г) недоразвитие обоих челюстей;

д) недоразвитее верхней челюсти (микрогнатия);

е) недоразвитие нижней челюсти (микрогения).

Следовательно, в классификации В.Ю.Курляндского в первых двух группах представлены зубоальвеолярные аномалии, а в третьей - гнатические. Классификация наряду с положительными характеристиками имеет и ряд недостатков: не нашли

отражение аномалии, обусловленные мезиодистальным смещением зубов, зубных дуг и нижней челюсти, не выделены вертикальные и трансверзальные аномалии прикуса, не указана этиологические факторы развития зубочелюстных аномалий.

Г) На наш взгляд удобной для практического применения является классификация Д.А.Калвелиса, основанная на морфологическом принципе, хотя, к сожалению не учитывающая функциональных нарушений в зубочелюстной системе. Д.А.Калвелис, как и В.Ю.Курляндский, делил все аномалии на 3 большие группы:

I) аномалии отдельных зубов: а) аномалии числа зубов;

-адентия - частичная и полная (гиподонтия);

-сверхкомплектные зубы (гипердонтия)

б) аномалии величины и формы зубов:

гигантские зубы, шипообразные зубы, уродливые формы, зубы Гетчинсона ( с полулунной выемкой), Фурнье (отверткообразные), Тернера.

в) аномалии структуры твердых тканей зубов: гипоплазия зубных коронок;

г) нарушение процесса прорезывания зубов:

-преждевременное прорезывание зубов;

-запоздалое прорезывание зубов.

2) Аномалии зубных рядов.

а) нарушение образования зубных рядов: губо-щёчное, нёбно-язычное, медиальное , дистальное , низкое ( инфраокклюзия) , высокое ( супраокклюзия) , поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия), транспозиция зубов, дистопия верхних клыков, тремы между зубами (диастема), скученное положение зубов;

б) Аномалии формы зубных рядов:

-суженный зубной ряд;

-седловидным зубной ряд;

-V-образная форма зубного ряда;

-четырехугольный зубной ряд;

- асимметричный зубной ряд,

3) Аномалии прикуса:

а) сагиттальные аномалии прикуса:

-прогнатия;

-прогения (ложная к истинная);

б) трансверзальные аномалии прикуса:

-суженные зубные ряды;

-несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов: односторонний и двусторонний перекрестный прикус;

в) Вертикальные аномалии прикуса:

-глубокий прикус: перекрывающий, комбинированный с прогнатией;

-открытый прикус: истинный (рахитический) и травматический (вследствие вредных привычек).

Расшифровать подробно классификацию!!!

A) ложная прогения - две формы: недоразвитие верхней челюсти и принужденный прикус.

Б) сужен зубной ряд в/ч - буккальный перекрестный или вестибулоокклюзия; расширен зубной ряд в/ч или сужен зубной ряд н/ч - лингвальный перекрестный прикус или лингвоокклюзия.

B) глубокий прикус и прогнатия: 1.перекрывающий —блокирующий -зубы наклонены орально;2 .крышеобразный-зубы наклонены вестибулярно.

2. Прежде чем приступить к лечению больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями, необходимо точно установить диагноз, морфологические и функциональные отклонения от нормы. Для этого существуют различные методы исследования.

А. Прежде всего в истории болезни (или картах обследования) вносятся паспортные данные : Ф.И.О., пол, возраст, национальность, место жительства, средства связи с больным,

Жалобы: нарушение эстетических норм, функций жевания, глотания, речи, дыхания и др. Развитие заболевания: возраст родителей к моменту рождения ребенка. Проявление первых признаков зубочелюстной аномалии, развитие основных симптомов, появление новых, исчезновение отдельных признаков.

Анамнез жизни: наличие наследственных ,хронических и профессиональных заболеваний в семье; семейные особенности строения зубочелюстной системы . Социально-бытовые условия. Состояние здоровья матери в период беременности. Состояние здоровья в первый год жизни, перенесенные заболевания, вид вскармливания, прорезывания зубов, общее физическое и психическое развитее .Особое внимание обращается на стоматологические заболевания : кариес, преждевременная потеря зубов, травмы, воспалительные процессы , нарушение носового дыхания. Перенесенное операции (стоматологические вмешательства, адентомия, тонзиллэктомия и т. д.). Заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних систем организма. Вредные привычки, парафункции. Обращение раннее за ортодонтической помощью. Осмотр ортодонтического больного включает общий осмотр. изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений, осмотр ротоглотки.

Динамическое исследование включает последовательное применение тестов и клинических функциональных проб. Выявляются вредные привычки. Возможно выявление парафункций околоротовых мышц во время разговора (привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушений функции дыхания, глотания, речи ; например "симптом напёрстка" при инфантильном глотании, несмыкание губ при ротовом дыхании). Парафункция внутриротовых мышц обусловлена повышенной активностью мышц языка, дна полости рта, мягкого нёба. Бруксизм( скрежетание зубами во время сна) свидетельствует о повышении тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть (например, при дистальном прикусе нередко перенапряжены задние пучки височных мышц).

Изучение движений нижней челюсти :

Степень открывания рта ,принужденное положение нижней челюсти, смешение нижней челюсти в различных направлениях (указать основные причины и механизм, как-то искусственное вскармливание, нарушение стираемости бугров молочных зубов, воспалительные процессы, травма и т.д).

Экскурсию суставных головок, болезненность суставов выявляют пальпацией их; путем аускультации выявляются шум, треск, щелканье при движениях нижней челюсти.

Движения нижней челюсти определяют при широком открывании рта, сравнение правильной и привычной окклюзии.

Функция дыхания исследуется прежде всего на предмет затрудненного носового дыхания ( несмыкание губ, изменение положения языка, смещение кзади и вниз языка ; проверяется носовое дыхание путем поочередного прикладывания к ноздрям ворсинок ваты, тахометр, наш прибор).

Функция глотания исследуется клиническими и электрометрическими методами. При этом наблюдается повышенная активность мимических мышц, особенно подбородочной и мышц нижней губы. Пациенту предлагается проглотить

воду, причем заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее её выбухание, зубные ряды разобщаются. Иногда на коже подбородка и в углах рта заметны точечные углубления («симптом наперстка»). Постоянное переднее положение языка способствует развитию аномалий прикуса (прогения, открытый). Функция речи в основном исследуется при произнесении фраз с большим количеством шипящих звуков. Па слух врач определяет четкость произношения звуков и визуально исследует артикуляцию языка.

Функция жевания исследуется в плане возможности откусывания пищи, времени её пережевывания, стороны жевания.

Зубочелюстная система, являясь частью целостного организма, естественно теснейшим образом взаимосвязана с другими органами и системами. Зафиксированные позотонические рефлексы обусловленное вредными привычками, приводят к неправильной позе тела, что в свою очередь способствует развитию зубочелюстных аномалий. Особое значение имеет неправильная поза во время сна (на одном боку, подкладывание под щеку руки, запрокинутая голова и т.д.); неправильная посадка, подтирание рукой щеки и т.д.

В свою очередь зубочелюстные аномалии в значительной степени нарушают функции других систем ( дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварения) и психики.

Б. К числу лабораторных методов исследования относится биоморфологическое и биометрическое изучение диагностических моделей. Диагностические модели лучше отливать с помощью формирователя цоколя, а еще лучше ориентировать зубоальвеолярные дуги относительно краниальной части лицевого скелета с помощью различных приспособлений, например, гнатостата.

Для приведения биометрических методов исследования моделей применяются разнообразные измерительные приспособления (линейки, циркули, угольники, ортокрест (ортодонтический крест-прозрачная пластинка, на которой нанесен крест с делениями --для экспресс диагностики) , симллеетоскопы , где модель фиксируется; параллелографы (М.З.Маргазизов)- усовершенствованный параллелометр с угловым механизмом и др. приборы.

1) Изучение размеров коронок молочных и постоянных зубов .

Сумма мезиодистальных размеров 10 молочных или 12 постоянных зубов представляет размер зубного ряда. Размеры коронок изучают между контактными точками. Сравнение размера коронки аномалийно расположенного зуба и места в зубном ряду помогает уточнить дефицит места.

Сумма ширины коронок верхних постоянных резцов на 7,1мм » молочных, у нижних - 5,3мм.

2) Изучение длины зубного ряда по дуге. Длину зубного ряда измеряют проволочной лигатурой, капроновой леской или гибкой пластиковой лентой по средине жевательной поверхности и режущим краям. Она должна ровнятся сумме мезиодистальных размеров зубов.

3) Для изучения взаимоотношений размеров резцов применяется индекс Тона.

( ) в постоянном прикусе ; 3. И. Долгополовой (

) - для молочного прикуса.

4) Изучение соотношения сегментов зубных дуг( Gerlach)

( - сумма мезиодистальных размеров верхних резцов и - нижних.)

Величину боковых сегментов измеряют от медиальных контактных точек коронок клыков до дистальных контактных точек первых постоянных моляров.

5) Изучение расположения зубов и размеров зубных дуг .

А) трансверзальное направление

Pont (Пон) вывел премолярный индекс : = 80,

и молярный : =64(Франция)

Zinder, Harth (Австрия) = 85 и 65.

Н.Г.Снагина: ширина зубных дуг между точками Пона в области первых премоляров равна 39, 2% , в области моляров - 50,4% от суммы мезиодистальных размеров 12 верхних зубов.

Б) Сагиттальное направление.

Korkhaus - длина переднего отрезка верхней зубной дуги в зависимости от суммы ширины коронок резцов составил таблицу. Длина переднего отрезка нижней зубной дуги на 2мм меньше.

В) вертикальное направление отклонения в вертикальной позиции зубов определяются по отношению к окклюзионной плоскости (через режущие края резцов и дистальные бугры моляров) .При этом выявляется супрапозиция и инфрапозиция зубов.

6) Изучение формы зубных дуг чаще проводится методом симметроскопии с помощью ортокреста или симетроскопа. Полезно бывает вычертить диаграмму зубной дуги в зависимости от размеров фронтальных зубов (Howley, Herbst) верхней челюсти.

7) Изучение размеров и формы альвеолярных отростков и нёба .

Ширина апикального базиса на верхней челюсти изменяется между наиболее глубокими точками fossa canina ,на н/ч - отступя 8мм вниз от места пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейки нижних клыков, и первым премоляром, и вертикальной линии, проходящей через вершину межзубного десневого сосочка. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней-43% от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов (Н.Л.Снагина , 1965) .

Высоту нёба измеряют симметропрафом на уровне точек Пона( )

В) Антропометрическая диагностика.

Антрпометрическое исследование головы включает изучение её размеров, размеров и формы лица и отдельных его частей, а также взаимосвязи размеров и формы лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг.

А) Изучение размеров головы, размеров лица и отдельных его частей.

Антропологи утвердили специальные точки человеческого тела для антропометрических исследований (международный конгресс антропологов во Франкфурте-на-Майне,1884 и съезд в Монаке,1906).

В ортодонтической практике чаще используются показатели черепа по Martin например:

1)Скуловой диаметр - наибольший диаметр между наружными поверхностями скуловых дуг.

2)Средняя ширина лица - расстояние между наиболее выпуклыми участками скуловых дуг.

3) Полная высота лица -расстояние между точками nasion и gnation.

Более информативными являются различные антропометрические индексы, например широтный индекс лица (Jarson): (Морфологическая высота лица/Ширина лица в области скуловых дуг)* 100

По величине индекса можно выделить тип лица: очень широкое лицо (гиперэурипрозное ) -до 78 ,9 ; широкое ( эурипрозопное) -79 ,0-83 ,9 ; среднее (мезопрозопное) -84 ,0 -87 , 9 ; узкое ( лентопрозопное) - 88 ,0-92 , 9 ; очень узкое (гиперлептопрозопное) - 93,0 и более.

б ) Изучение взаимосвязи размеров к формы лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг. Например ширина зубных, дуг между точками Пона на первых постоянных молярах составляет 1/3 от ширины лица, измеренной между скуловым ми дугами у

лиц старше 20 лет (Berger ,1927 ) .По данным Н.Г.Снагиной (1965) , у детей в возрасте 11-15 лет при ортогнатическом прикусе ширина лица в области скуловых дуг в 2,5 раза больше ширины зубной дуги в области моляров.

В) В антропометрические исследования входит также изучение форм лица в измерительных приспособлениях типа гнатостата Симона ( Korhaus), профилограммы (Schwarz) -скиограммы( по тени лица), фотометрические исследования головы с использованием фотографий, полученных в фотостатах.

Г) Методы рентгенологической диагностики.

1) Внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов.

2) Панорамная рентгенография (Paatero,1960; Blackmann, 1961; Korkhaus, 1952) , рентгенография составов по Шюллеру - это все внеротовая рентгенография.

3) К внеротовым рентгенограммам относится и телерентгенография, которая наиболее часто применяется в ортодонтии . Это рентгенография на расстоянии для снижения разница в размерах объектам изображения. В 1956г. на конгрессе ортодонтов в Бостоне было принято стандартное расстояние - 150 см.

////////////////////////////