|
|
|
План лекции :
1 История и пути развития ортодонтии.
2 Этиология, основные направления и методы профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций.
Название ортодонтия произошло от греческих слов orthos –прямой , odontos – зуб. В то же время под термином ортодонтическое лечение понималось действие, направленное на перемещение зубов, т.е. буквальный перевод – «выпрямление зубов».
Развитие ортодонтии целесообразно разделить на 5 исторических этапов:
1. Старая шко ла(1728-1890). В 1728 году Фошар (Франция) предложил методы ортодонтического лечения аномалии зубов, им же предложена расширяющая дуга.
В 1771 году Хунтер предложил наклонную плоскость, а в 1819 году Делобар – подбородочную пращу.
Во второй половине 19 века Кингслей предлагает расширяющий винт. В 1862 Кезом предложена межчелюстная тяга.
Старая школа характеризуется ограниченной целью лечения в пределах перемещения
«искривленных зубов», возможностью регулирования зубов в возрасте 12-24 лет, широким использованием в целях ортодонтического лечения метода удаления зубов, применением громоздких и неудобных ортодонтических аппаратов, развивающих большие грубые силы, принудительным удержанием перемещенных зубов с помощью ретенционного аппарата.
2. Но вая шко ла (1890-1910 гг.) Возникновение этой школы связано с именем американского ученого Энгля (1855-1930 гг).
Он создал одну из самых популярных классификаций зубочелюстных аномалий, предложил универсальный ортодонтический аппарат (дугу Энгля, прообраз современных брекет систем), организовал первое научное общество ортодонтов (1901 г) , первый журнал по ортодонтии, первое специальное учебное заведение по ортодонтии( 1922 г). Для новой школы характерны такие принципы: целью лечения является достижение идеальной окклюзии без удаления зубов, представление о первом постоянном моляре как о «ключе» окклюзии; возраст ортодонтического лечения 7-40 лет; лечение стандартными ортодонтическими аппаратами)
3. Современная школа (1910-1930 гг.) была развита Мершоном.
Возраст лечения определяется не по годам, а индивидуально в зависимости от вида и выраженности аномалий (деформации, состояния организма итд); используются аппараты с измеренными силами в виде лингвальной дуги; применяется функциональная (безаппаратурная) ретенция результатов лечения.
4 Современнейшая школа (с 1930 го да) характеризуется внедрением функциональной челюстно- лицевой ортопедии, основоположниками которой были Хейпл (Прага) , Андрезен( Осло) , А. Я. Катц ( Ленинград) . Работами А. Я. Катца (1933) положено начало функционального направления в ортодонтии в нашей стране (Ленинградская протезно-ортопедическая конференция ). А. Я. Катцем ,его учениками и последователями предложен целый ряд функционально действующих аппаратов.
Перовое общество дантистов в России было организовано в 1883 году в Петербурге (проф. А.К.Лимберг). В 1898 году было всего 9 зубоврачебных школ, а в 1916- 20. В настоящее время имеется широкая сеть стоматологических факультетов (институтов) по всей стране.
В шестидесятых годах нашего века в Германии развивается способ лечения зубочелюстных аномалий функциональными регуляторами (Р. Френкель).
В то же время в Америке продолжает усовершенствоваться дуговая техника. Я. Ф. Эндрюс ( 1969- 1972гг.)- техника стрейт уаер (прямая дуга)- эджуайс- техника- Кантовая дуга (нитиноловая дуга)-никилид- титана .
Р. .Алекс андер)
В разработку ортодонтических аппаратов из сплава с памятью внесли свой большой вклад наши отечественные ученые (Гюнтер, Миргазизов).
В последнее время предложены довольно простые и эффективные аппараты- небный бюгель, губной бампер.
Отечетсвенные ученые внесли значительный вклад в развитие ортодонтии. Занимаясь изучением ранних форм развития зубо-челюстных аномалий, А. Я. Катц применил щадящую аппаратуру, что способствовало развитию именно профилактического направления в ортодонтии. По мнению А.Я. Катца и его учеников (Е.Д.Волова, А.К.Выкшемский, Е.Д.Лалетина, К.Н.Новашорова, Л.В.Рожкова) простые, доступные в практике профилактические мероприятия предотвращают развитие стойких деформаций зубо-челюстной системы.
И. С. Рубинов (Ленинград) продолжая развивать Функциональное направление в ортодонтии, предложил ряд новых методов исследования и контроля ортодонтического лечения (мастикациография, жевательная проба, миотонометрия и др.)
В настоящее время ученик Рубинова Л.М.Перзашкевич (Ленинград) ведет исследования функциональной характеристики зубо-челюстной системы при различных аномалиях, адаптации к различным ортодонтическим аппаратам.
Н.И.Агапов разработал теоретическую базу для подготовки врачей педиаторов и ортодонтов ("Клиническая стоматология детского возраста",1937 )
Изучению вопросов изменений в тканях зубочелюстной системы и разработки оптимальных условий применения ортодонтических аппаратов посветили свои труды М.М.Ванкевич, Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис, А.И. Позднякова, С.С. Райзман, Г.Т. Сухарев, В.А. Пономарева.
М.М.Ванкевич(1928) показала, что причиной аномалий прикуса является затрудненное носовое дыхание.
С.С.Райзман в 1933 написал первое отечественное «практическое руководство по ортодонтии».
Д.А.Калвелис (Рига) изучая тканевые изменения под действием ортодонтической аппаратуры пришел к выводу, что единственное правильно применение такого ортодонтического лечения, при котором силы, развиваемые аппаратом, не привышают капиллярного давления.
Д.А.Калвелис создал удобную для практического здравоохранения классификацию зубо- челюстных аномалий, которой на сегодняшний день пользуются практически все ортодонты нашей страны.
В.Ю.Курляндский в 1957г. (Москва) опубликовал монографию "Зубочелюстные аномалии у детей и методы их лечения(ортодонтия), где представил клинико-морфологическую классификацию зубо-челюстных аномалий, в основе которой лежит взаимосвязь формы и функции.
На протяжении многих лет проводилась и проводится работы по определению возрастных показаний к ортодонтическому лечению (Е.И.Гаврилов , Д.А.Каламкаров) .
X. А. Каламкаров( Москва) считает обоснованньм и целесообразным ранее устранение зубо-челюстных аномалий и возможным применение аппаратурного их лечения в период молочного прикуса (докторская диссертация «Морфологические изменения в зубо-челюстной системе при ортодонтических вмешательствах в период молочного и сменного прикуса», 1967 ).
Л.В.Ильина-Маркосян ( Москва) и её ученики многие годы отстаивали идеи раннего лечения зубочелюстных аномалий. Л. В. Ильина-Маркосян разработала основы детского зубного и челюстного, протезирования, она доказала профилактическое значение детских зубных протезов ("Зубное и челюстное протезирование у детей", М. ,1948 ) .
Ф. Я. Хорошилкина( Москва) ученица и последовательница Л. В. Ильиной- Маркосян-
посвятила свои работы изучению вопросов лечения аномалий положения зубов, сагиттальных аномалий прикуса, функциональный методам лечения, методам обследования ортодонтических больных. Она разработала современные основы диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями.
А . И, Бе тельман .(Киев) с учениками написали учебник «Ортопедическая стоматология детского возраста» Киев, 1956 .
С . И . Криштаб ( Киев) защитил докторскую диссертацию "Материалы к патогенезу и диагностике деформаций, нижней челюсти" (1969).
И.М.Оксман(19б9 ) и его ученики (Казань ) изучали связь возникновения зубочелюстных аномалий с патологией ЛОР-органов, рахитом, туберкулезом и другими заболеваниями организма.
Изучение структуры твердых: и мягких тканей зуба при различных аномалиях проведено Л.М.Демнером ( Казань ).
Г. Г. Насибуллин ( Казань ) посвятил свои работы изучению изменений в височно- нижнечелюстных суставах при зубочелюстных аномалиях и под действием ортодонтического лечения.
М.З.Миргазизов (Кемерово ) разработал принципы диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий с использованием биометрических методов. В его докторской диссертации(1978) представлена оригинальная измерительная техника позволяющая проводить с большой точностью трехмерные линейные, угловые и радиальные измерения. Он использовал методы прикладной математики в ортодонтии ( "Применение математической статистики и ЭВМ для обработки данных в ортодонтии", 1980).
Под руководством А.К.Недергина( Иркутск) на протяжении многих лет изучаются возможности саморегуляции зубочелюстных аномалий (Л. А. Молокова «О возможности саморегуляции зубочелюстных аномалий», 1964 ).
М.А.Нападов( Харьков) предложил для лечения зубочелюстных деформаций упрощенные ортодонтические аппараты из самотвердеющих пластмасс.
Г.Б.Шилова(Полтава) изучала воздействие ортодонтического лечения на весь организм (докторская диссертация «Некоторые физиологические реакции организма ребенка при лечении аномалий ортодонтическими аппаратами»,197I).
Хирургические методы лечения зубочелюстных аномалий и деформаций разрабатывали А.А.Лимберг (1923 ) ,И.М.Старобинский(1925), А.Э. Рауэр, В.С.Дмитриева, В.Ф.Рудько и др.
Резюмируя сведения о развитии отечественной ортодонтии, следует подчеркнуть, что за сравнительно короткий промежуток времени советские ученые создали прочную теоретическую основу современной ортодонтии с её передовым профилактическим направлением.
Значительными вехами в развитии ортодонтии были Первая Межреспубликанская конференция врачей-стоматологов по ортодонтии (Рига, 1957) и 5й Всесоюзный съезд стоматологов (Киев,1968). В резолюции съезда указывается на необходимость организации ортодонтических кабинетов во всех республиканских, краевых, городских и районных стоматологических поликлиниках(1-4 категорий) или стоматологических отделениях общих поликлиник в составе одного из отделений. Это положение закреплено в приказе министра здравоохранения СССР № 90 от 30.05.57г. Согласно приказу Министра здравоохранения СССР № 950 от 1.10.76г. число должностей врачей-стоматологов всех профилей устанавливается из расчета:
а) 0, 45 должностей суммарно на 1000 детей в городе; б) 0,25- в селе
в ) 0,27- в других населенных пунктах.
Из этого числа выделяются врачи-ортодонты исходя из потребности в ортодонтической помощи. Г.Н.Троянский, М.З.Миргазизов (1980) рекомендуют 0,1 должности врача-ортодонта на 100 детей(В перспективе – 0,15-0,17 ); 1 зубной техник на 1 должность ортодонта,1 мед. сестра на 2 ортодонта, 1 санитарка на 3 должности ортодонта.
За 1 час работы врач-ортодонт должен принять около двух пациентов (приложение № 15 к приказу министра здравоохранения СССР № 321 от 20.07.60 г.):, По Ф.Я.Хорошилкиной- за 5,5 ч.-
12,5 чел. На I больного- 24+/- 0,7мин. Для участия в профилактической работе выделяются 1 день в неделю (Троянский, Миргазизов,1980).
Ежемесячно у ортодонтов на лечении находится около 60-70 человек, из которых 40-55- оставшиеся от предыдущего месяца; врач-ортодонт заканчивает лечение ежемесячно 8-10 детей со сформированными аномалиями зубочелюстной системы.
Согласно письму министра здравоохранения СССР №-04-14-44 от 30 марта 1958г. для участия врачей-ортодонтов в профилактической работе рекомендуется выделять один рабочий день в неделю.
Оплата труда техников-ортодонтов может производиться по сдельной, сдельно- премиальной, повременной или повременно-премиальной.
Ортодонтия в настоящее время развивается в следующих направлениях:
1 Про филактика. Желательно строить по территориально-участковому принципу.
На 4 врачебных участка детского стоматолога следует иметь I должность ортодонта, который обучает стоматологов-педиатров диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций, разрабатывает и осуществляет вместе с участковыми стоматологами-педиатрами систему диспансеризации детей, причем производится борьба со всеми этиологическими факторами
,вызывающими зубочелюстные аномалии и деформации (нарушение условий развития плода, искусственное вскармливание, рахит, вредные привычки; патология носоглотки, заболевания зубов и т.д..)
2 Специализиро ванное о рто до нтическо е лечение по дро стко в и допризывнико в (чаще применяется комплексное-хирургическое и аппаратурное лечение).
3 ) Специализиро ванно е о рто до нтическо е лечение детей.
4) Орто до нтическо е лечение взро слых перед про тези ро ванием (феномен Попова-Годона, перестройка миотатического рефлекса, деформации при пародонтозе и т.д.)
5)Орто до нтическое лечение и про тезиро вание больных с врожденными расщелинами губы и
неба. Необходимо создавать центры по лечению таких больных, имеющие в составе различных специалистов (педиатры, стоматологи , оториноларингологи, логопеды, психологи).
6) Орто до нтическо е лече ние больных, нахо дящихся в ст ацио наре с различной патологией зубочелюстной системы.
Соответственно виду предстоящего вскармливания, ребенок рождается без зубов .Особые элементы полости рта новорожденного позволяют производить эффективные сосательные движения- это хоботообразные губы, десневая мембрана, выраженные небные поперечные
складки и жировая подстилка щек. Дистальное положение нижней челюсти и слабая выраженность суставного бугорка височно-нижнечелюстного сустава, как нового филогенетического образования, создают возможности беспрепятственно выдвигать нижнюю челюсть, что необходимо в акте сосания груди. Сосательные движения способствуют развитию зубочелюстной системы: челюстей, мимических, жевательных мышц, а также мышц языка и дна полости рта .В процессе сосательных движений, особенно стимулируется рост и перемещение вперед нижней челюсти, что постепенно приводит к образованию ортогнатического соотношения челюстей.
Прорезывание зубов осуществляется по определенным нормам:
1 прорезывание в определенные средние сроки;
2 парность (симметричность) прорезывания;
3 прорезывание в определенном порядке.
Обычно несколько раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Сроки прорезывания зубов достаточно вариабельны ,хотя можно определить какие-то средние величины. Молочные зубы прорезываются в следующие средние сроки: центральные резцы- 6-8 месяцев, боковые резцы-8-12 месяцев, первые моляры- 12-16 месяцев, клыки 16-20 месяцев, вторые моляры- 20- 30 месяцев. К 2,5-3 годам прорезываются все молочные зубы. Их минерализация завершается- к
3,5-4 годам (В.А.Дистель, В.М. Семенюк,В.Г.Сунцов,199I) .
Процесс минерализации твердых тканей зубов начинается на режущих краях(буграх)коронок и постепенно движется к корню зуба. Минерализация зубных тканей в норме обеспечивается рядом факторов. Наибольшее значение имеет биологическая способность тканей зубов к этому процессу, которая обусловлена подбором соответствующих белков, ферментов и в других биополимеров. Особое значение при этом имеет достаточное количество кальция, фосфатов, микроэлементов. Их недостаток может привести к построению кристаллов с несовершенной структурой- вакантными местами замешенными ионами, необеспечивающими нужных свойств эмали (В. К. Леонтьев, В.И.Карницкий, В.Г.Сунцов, В.Г.Широбокова, В.А.Дистель, К.С.Десятниченко, Б.Н.Зарянов в,1976).
Следующим важным этапом в минерализации зубов является период созревания эмали после прорезывания. Особую роль в этом играет слюна. Степень созревания эмали с большей
точностью можно определить электрометрическим методом (В.К.Леонтьев, Г.Г.Иванова, Т.И.Жорова, Д.К. Стефанеев. 1988).
Структура эмали человека неоднородна. Это хорошо определяется при изучении прижизненной растворимости её поверхностного слоя. Различные зубы одного человека и зубы в целом разных людей значительно отличаются по уровню растворимости. Наиболее растворимыми и менее минерализованными оказались участки зубов, слабее смываемые слюной( В.А.Дистель 1975)
Молочные зубы отличаются величиной, формой и цветом. Форма коронки молочного зуба более выпукла, она резко ограничиваемся от корня. Коронки молочных резцов и клыков значительно меньше соответствующих постоянных зубов. Молочные зубы имеют молочно- голубоватый цвет. Во второй половине молочного прикуса имеются признаки стираемости режущих поверхностей бугров зубов.
Зубные ряды верхней и нижней челюсти в период молочного прикуса имеют полукруглую форму. При прорезывании молочных вторых моляров верхней и нижней челюсти их дистальные поверхности устанавливаются в одной плоскости. По причине слабой выраженности суставного бугорка височно-нижнечелюстного сустава в молочном прикусе практически отсутствуют сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые. Молочный прикус отличается скорой изнашиваемостью. Во второй его половине появляется стираемость режущих поверхностей и бугров зубов, образуются диастемы и тремы ,дистальные поверхности верхних и нижних вторых молочных моляров расположены со ступенью, нижняя челюсть перемещается вперед передние зубы устанавливаются в прямом соотношении. При нарушении равномерности стирания зубов может развиваться прогеническое соотношение челюстей.
Рассасывание корней молочных зубов начинается с 4-летнего возраста и продолжается до смены последних зубов(11-12 лет). С момента прорезывания первых постоянных моляров формируются сменный прикус, который является, переходным периодом от молочного к постоянному. В сменном прикусе жевательная эффективность снижается. Особое значение для дальнейшей жизнеспособности постоянных зубов имеет процесс их минерализации. К первому году жизни у ребенка уже обызвествляются бугорки коронок первых моляров и режущие края резцов и клыков. На третьем году жизни начинается минерализация премоляров, к четырем годам- второго моляра. Особый интерес представляет вопрос развития и минерализации корней зубов. Зуб начинает развиваться с коронки, и этот процесс постепенно движется к корню. Зуб прорезывается с еще несформированным корнем, развитие которого завершается лишь через 3-4 года после прорезывания зуба. Примерно к 10 годам полностью минерализованы корни резцов и первых моляров. Минерализация корня клыка заканчивается к 13 годам, а второго моляра- несколько позднее.
Важнейшим этапом развития прикуса является прорезывание и установка постоянных зубов. Имеется много теорий прорезывания зубов. Одна из теорий объясняет этот процесс выталкивания зуба развивающимся и растущим корнем или развивающейся лункой в результате отложения на её дне костных балочек. Г.Ясвоин видит причину прорезывания зубов в дифференцировании зубного сосочка при превращении его в пульпу зуба. Корневой теории противоречит наличие ретенированных зубов со сформированными корнями, а пульпарной- прорезывание зуба с поврежденной пульпой. А.Я.Катц большое значение, наряду с
перечисленными факторами, придает перестройке кости альвеолярного отростка, окружающей прорезывающийся зуб. Правильному и своевременному прорезыванию постоянных зубов способствует нормальное рассасывание корней молочных зубов. Задержка рассасывания корней молочных зубов, особенно леченных, приводит к нарушению процесса формирования и прорезывания постоянных зубов, что предрасполагает к развитию различных зубочелюстных аномалий.
Средние сроки прорезывания постоянных зубов следующие: первые моляры- 5-6 лет, первые резцы- 7-8лет, вторые резцы 8-9 лет, первые премоляры- 9-10 лет, клыки-10-13 лет, вторые премоляры-11-12лет, вторые моляры- 12-13 лет, третьи моляры- 20-25 лет и позднее.
В период сменного прикуса усиленно развиваются суставные бугорки височно- нижнечелюстных суставов, что приводит к формированию сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых. Прорезывание жевательных зубов сопровождается усиленным ростом челюстных костей, особенно их альвеолярных отростков в боковых отделах, что приводит к преобразованию полукруглых зубных рядов в полуэлипсовидную форму на верхней челюсти и параболическую- на нижней.
При изучении прорезывания постоянных зубов и формирования зубных рядов следует различать расстановку замещающих зубов и дополнительных. Общая длина зубного ряда замещающих зубов (резцы, клыки, премоляры) на верхней челюсти на 0,5 мм больше длины зубного ряда соответствующих молочных зубов, а на нижней челюсти она на 2мм больше длины зубного ряда молочных зубов. Это обстоятельство приводит к возможности смещение первых моляров нижней челюсти вперед и установке их в нейтральном (фиссурно-бугорковом) соотношении с верхними одноименными зубами. Это же обстоятельство определяет довольно частую скученность фронтальных верхних постоянных зубов.
Дополнительные зубы (постоянные моляры) размещаются за счет роста челюстей.
Зачатки второго и третьего моляра нижней челюсти находятся в толще ее ветви. Ветвь с передней стороны рассасывается,
а на задней ее поверхности происходит новообразование кости. Таким образом, идет рост нижней челюсти в длину, и моляры имеют возможность прорезаться в зубном ряду. На верхней челюсти в длину растет альвеолярный отросток. Рост альвеолярных отростков в ширину и фронтальной части челюсти в длину идет за счет новообразования костной ткани на наружной поверхности альвеолярных отростков и резорбции кости на внутренней их поверхности.
Новообразование кости идет в результате действия остеобластов, резорбция- остеокластов. Эти два противоположных процесса определяют формирование и рост челюстных костей и, в конечном счете, формирование всего жевательного аппарата.
////////////////////////////