Кафедра акушерства и гинекологии, Беларусь

СБОРНИК ЗАДАЧ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ (2018 год)

«Рекомендовано учебно-методическим объединением по высшему медицинскому, фармацевтическому образованию в качестве пособия для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальности 1-79 01 01»Лечебное дело»

С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

АД ............. АД

ВДМ.......... высота стояния дна матки ВМС .......... внутриматочное средство ДЭА .......... дигидроэпиандростерон

ИППП........ инфекция, передаваемая половым путем КОК .......... комбинированные оральные контрацептивы КС ............. кольпоскопия

ЛГ ............. лютеинизирующий гормон

МСГ .......... метросальпингография

ОЖ............ окружность живота

ОЦ............. онкоцитология

СОЭ .......... скорость оседания эритроцитов Т4. ............. тироксин

ТТГ ........... тиреотропный гормон УЗИ........... ультразвуковое исследование

ФСГ........... фолликулостимулирующий гормон

АКУШЕРСТВО

Ответы на задачи тут

Кровотечения в акушерстве

 Задача 1

Роженица 26 лет, беременность вторая в сроке 40 недель. Первая бе-ременность закончилась абортом. Через час после родов выделился послед. Сразу после рождения последа началось сильное кровотечение. При осмотре последа имеется дефект.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Женщине 26 лет. Третьи роды в сроке 39 недель. Плод живой, доно-шенный. Через 30 минут после рождения ребенка началось сильное крово-течение. Кровопотеря 500 мл. Имеются признаки отделения плаценты. Ди-агноз. Тактика.

Задача 3

Повторнородящая 25 лет в сроке 38 недель беременности. ОЖ  110 см. Отошли воды в количестве 2-х литров. Через 3 часа после отхождения вод родила живого доношенного ребенка весом 3500 г. Через 30 минут са-мостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре послед весь, оболочки все. Из половых путей обильное кровотечение со сгустками.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

Повторнородящая 28 лет. Беременность 40 недель. Родила живого доношенного ребенка. Через 20 минут началось кровотечение (выделилось

500 мл крови). Роженица побледнела, пульс 90 ударов в минуту. А/Д 100/60 мм рт. ст. Дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка. Призна-ков отделения плаценты нет.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

Повторнобеременная первородящая 25 лет. Роды в сроке 39 недель доношенным плодом. Через 30 минут после выделения последа началось обильное кровотечение со сгустками. При осмотре последа целостность его сомнительна. Кровопотеря 500 мл.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

Повторнобеременная 34 лет. Беременность 37 недель. Размеры таза нормальные. Роды срочные, продолжаются 6 часов. Схватки средней силы через 7-9 минут. Появилось сильное кровотечение. Сердечные тоны плода 128 ударов в минуту, ритмичные, слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, пропускает два пальца. Прощупываются плодный пузырь и слева край плаценты. Головка плода над входом в малый таз, подвижна, мыс крестца не достигается.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Повторнородящая 35 лет, беременность 39 недель. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Роды в срок. Схватки слабые, положение плода продоль-ное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода хорошее. Через 3 часа после начала схваток появилось сильное кровотечение. Влагалищ-ное исследование: шейка матки открыта на 4 см, вся область внутреннего зева закрыта плацентой.

Диагноз. Тактика.

Задача 8

У повторнобеременной, поступившей с кровянистыми выделениями из половых путей, при ультразвуковом исследовании обнаружено: размеры плода соответствуют 35 неделям беременности, плацента расположена на передней стенке матки. Между базальной поверхностью плаценты и стен-кой матки определяется эхонегативная зона размером 4,0 х 1,0 см. Около-

плодных вод умеренное количество. Сердцебиение плода аритмичное, около 100 уд/мин.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в 40 недель бе-ременности с хорошей родовой деятельностью. В анамнезе 1 самопроиз-вольные роды и 2 искусственных аборта. После 2-го аборта было повтор-ное выскабливание матки. Родовая деятельность продолжалась 6 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 3400 г. Выделилось 250 мл крови, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Повторнородящая 32 лет. Беременность доношенная. Первые роды нормальные. Вторая беременность – медицинский аборт, осложнившийся воспалительным процессом матки и придатков.

Размеры таза нормальные. Положение плода продольное. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, рит-мичное 128 ударов в минуту. Схватки появились 3 часа назад. Через час после появления схваток началось кровотечение из родовых путей. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки на 6 см. Всюду опре-деляется губчатая ткань, слева удается достичь оболочки плода. Обильное кровотечение.

Диагноз. Тактика.

Задача 11

Повторнобеременная на 10-ом акушерском месяце внезапно почув-ствовала боли внизу живота постоянно нарастающего характера. Величина матки соответствует доношенной беременности. Матка резко болезненна, напряжена, особенно справа, где отмечается выпячивание стенки матки. Положение плода продольное. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей незначительные кровянистые выделения. Беременная чув-ствует себя плохо, пульс 100 ударов в минуту. Бледность слизистых и ко-жи лица, беспокойна. Родовые пути закрыты.

Диагноз. Тактика.

Задача 12

Беременная В., 30 лет, поступила в родильный дом в 9 часов с жало-бами на кровянистые выделения из половых путей, головокружение, боли в животе. Беременность 38 недель.

Первая беременность 6 лет назад закончилась срочными родами. За-тем было 3 медицинских аборта в ранние сроки беременности. Данная бе-ременность 5-я, до 36 недель протекала без осложнений. За две недели до поступления в родильный дом появились отеки на ногах и лице. В 17 часов накануне поступления почувствовала острые боли в животе, а через час по-явились кровяные выделения из половых путей.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы блед-ные, ноги и лицо отечные. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполне-ния. АД 90/50 мм рт.ст. Живот вздут, симптомов раздражения брюшины нет. ОЖ – 104 см, ВДМ – 38 см. Матка напряжена, не расслабляется, бо-лезненна при пальпации, асимметричная. Из половых путей в небольшом количестве выделяется темная кровь.

В моче обнаружен белок 1,6 г/л. Диагноз. Тактика.

Преэклампсия

Задача 1

В гинекологическое отделение поступила беременная В., 22 лет, в

сроке гестации 7-8 недель с жалобами на снижение аппетита, тошноту, рвоту 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи. Масса тела за последнюю неделю снизилась на 1 кг.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт.ст. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

В женскую консультацию обратилась первобеременная А., 25 лет, в сроке гестации 5-6 недель с жалобами на отсутствие аппетита, тошноту, рвоту от 6 до 10 раз в сутки независимо от приема пищи, снижение массы тела на 1,5 кг за 1,5 недели.

Общее состояние средней тяжести. Отмечается повышенная возбу-димость. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Температура тела субфебрильная. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовле-творительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм. рт. ст. Суточный диурез 850 мл.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена беременная Т., 21 года. Срок беременности 8 недель. Жалобы на слабость, постоянную тошноту, рвоту более 15 раз в сутки. Пищу не удерживает. За 10 дней масса тела снизилась на 3,5 кг.

Состояние пациентки тяжелое. Истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца при-глушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболез-ненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточно-го азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холе-стерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеин-и цилиндрурия, реак-ция на ацетон резко положительная.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

В женскую консультацию обратилась первобеременная М., 19 лет, в сроке гестации 9-10 недель с жалобами на судороги мышц верхних и ниж-них конечностей.

Общее состояние удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Частота дыханий 18 в минуту. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Выделений из половых путей не видно. Физиологические отправления в норме.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

У первородящей с преэклампсией умеренной степени в сроке бере-менности 38 недель в родах с началом потуг АД повысилось до 180/110 мм рт. ст. Головной боли нет. Зрение ясное. Сердцебиение плода ясное, рит-мичное, 140 ударов в минуту.

По данным влагалищного исследования головка плода находится в узкой части полости малого таза, плодный пузырь отсутствует.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

Беременная И., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации в сроке беременности 33-34 недели с жалобами на отеки нижних конечно-стей. Беременность первая. Из перенесенных заболеваний отмечает хрони-ческий пиелонефрит (состоит на диспансерном учете у нефролога). При-бавка веса составила 14 кг, за последнюю неделю – 1,0 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 64 удара в минуту, удовлетворительно-го наполнения и напряжения. АД 120/80 и 115/80 мм.рт.ст. Матка в состо-янии нормального тонуса. Положение плода продольное, предлежит го-ловка, подвижна над входом в малый таз. Тоны плода ясные, ритмичные, 140 ударов в минуту. Отеки нижних конечностей.

Общие анализы крови, мочи без патологических изменений. Диагноз. Тактика.

Задача 7

Роженица К., 22 лет, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью и началом родовой деятельности.

Во время беременности женскую консультацию посещала нерегу-лярно. При последнем посещении консультации в 38 недель отмечены по-вышение АД до 135/95 -140/95 мм рт. ст., пастозность голеней. От госпи-тализации отказалась. В родильный дом женщина доставлена бригадой скорой помощи в сроке беременности 39-40 недель с жалобами на боли в области затылка, лба, надчревной области, понижение зрения.

При осмотре отмечаются одутловатость лица, массивные отеки ко-нечностей, передней брюшной стенки, в области поясницы. АД 140/95 -155/90 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка в состоянии нормального тонуса, ВДМ -35 см, ОЖ -101 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

В общем анализе мочи белок 1,0 г/л. Диагноз. Тактика.

Задача 8

Первородящая М., 24 лет, поступила в родильный дом с жалобами на головную боль, плохое самочувствие, боли внизу живота схваткообразного характера в сроке беременности 36-37 недель.

Из перенесенных заболеваний отмечает соматоформную дисфунк-цию вегетативной нервной системы по смешанному типу, нарушение жи-рового обмена (рост – 164 см, вес до беременности – 85 кг). С 32 недель беременности отмечает прибавку массы тела до 1,0 кг в неделю, отеки нижних конечностей, с 34 недель – повышение АД до 140/90 мм рт. ст. От предложенной госпитализации отказалась, лечение в амбулаторных условиях не принимала.

При осмотре: заторможена, дыхание через нос затруднено. Пульс 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 180/110 и 175/100 мм рт. ст. Схватки средней силы и продолжительности. Околоплодные воды не отходили. ВДМ  31 см, ОЖ – 92 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Тоны плода ясные, ритмичные, 136 ударов в минуту. Отеки нижних конечно-стей, передней брюшной стенки и лица. В общем анализе мочи белок 1,0 г/л.

Для выяснения акушерской ситуации произведено влагалищное ис-следование, во время которого появилось двигательное беспокойство, мел-кие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, которые перешли в то-нические судороги. После приступа судорог, продолжавшихся 1,5 минуты, сознание восстановилось. Дан ингаляционный закисно-фторотановый наркоз с кислородом, закончено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

В родильный дом доставлена роженица в сроке беременности 38-39 недель с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 часов тому назад, излитием околоплодных вод с началом родовой деятельности.

Из анамнеза: с 36 недель беременности отмечает прибавку массы те-ла до 1,0 кг в неделю, отеки нижних конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. От предложенной госпитализации отказалась, лечение в амбулаторных условиях не принимала.

При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области, «пелену» перед глазами. При осмотре отмечаются пастозность лица, отеки нижних конечностей. Температура -37,00 С, пульс – 94 удара в минуту, ритмичный и напряженный. АД – 185/110 мм рт.ст., 190/100 мм рт.ст.

Общий анализ мочи: белок 2,0 г/л.

Вскоре после поступления начались потуги по 30-35 секунд через 3-4 минуты. Положение плода продольное, головка плода в полости малого та-за. Сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 удара в минуту, ритмичное. При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок су-дорог, сопровождающийся потерей сознания. Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодный пузырь отсутствует, головка плода в узкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Первобеременная в сроке 37 недель доставлена машиной скорой по-мощи в приемный покой родильного дома в бессознательном состоянии. В дороге были судороги. Кожные покровы цианотичной окраски. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью. АД 200/100, 190/95 мм рт. ст. Тоны сердца плода 140 ударов в минуту, ясные, ритмичные.

При влагалищном исследовании: шейка матки раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Головка плода основанием малого сегмента во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Мыс не достигается.

В анализе мочи – белок 1,5 г/л. Диагноз. Терапия.

Задача 11

Беременная 30 лет доставлена в родильный дом машиной скорой по-мощи в связи с припадком судорог, с затемненным сознанием. Беремен-ность 38 недель, страдает гипертонической болезнью. Накануне болела го-лова, были тошнота, рвота. Ноги отечны.

Диагноз. Тактика.

Родовой травматизм. Оперативные методы родоразрешения

Задача 1

Первородящая 28 лет, поступила в родильный дом с родившимся в машине скорой помощи доношенным плодом. Длительность родов 2 часа. После рождения ребенка началось кровотечение яркой струей. Послед вы-жат по Креде – Лазаревичу. Кровотечение продолжается яркой струей. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Кожа и видимые слизи-стые бледны. АД 90/50 мм рт. ст. Матка хорошо сокращена, плотная.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Повторнородящая 35 лет. Беременность 39 недель. Первые роды бы-ли 10 лет назад. Ребенок умер на 3-и сутки. Вторые роды 8 лет назад за-кончились перфорацией головки. Размеры таза: 27283117 см. ОЖ -110 см, головка плода над входом в таз.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Головка плода высоко над входом в малый таз. Швы и роднички не определяются на головке плода. Диаго-нальная конъюгата  10 см.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Первородящая 28 лет. Беременность 40 недель. Доставлена в родиль-ный дом из участковой больницы. Роды продолжаются сутки. Роженица пе-рестала ощущать движение плода. Воды отошли за 20 часов до поступления в родильный дом. Температура тела -38,50 С.

Размеры таза: 25283120 см. ОЖ  105 см. Головка плода во входе в малый таз основанием малого сегмента. Симптом Генкель-Вастена положи-тельный. Тоны плода не прослушиваются.

При влагалищном исследовании: раскрытие зева полное. Передняя губа шейки матки отечна. Плодного пузыря нет. Головка плода во входе в малый таз. Роднички на головке плода не определяются из-за большой ро-довой опухоли. Мыс крестца не достигается. Выделения со зловонным за-пахом.

Диагноз. Тактика.

Роженица 27 лет, повторнородящая, в сроке беременности 41 неделя доставлена в клинику с частыми болезненными схватками. Воды отошли за 8 часов до поступления в родильный дом. С отхождением вод выпала ручка плода. Поведение роженицы беспокойное, головка плода справа, та-зовый конец – слева. Тоны плода не прослушиваются. Из половой щели свисает ручка с поверхностной мацерацией кожи.

Влагалищное исследование: влагалище выполнено ручкой. Во входе в малый таз вколочено плечико плода. Подмышечная впадина открыта вправо. Достичь шейку плода не удается.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

В родильный дом доставлена беременная в сроке гестации 36 недель. Предыдущая беременность 4 года назад закончилась операцией кесарева сечения по поводу упорной слабости родовой деятельности. Утром после поднятия тяжести появились боли в подложечной области, тошнота.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 ударов в минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. На передней брюшной стенке имеется послеопера-ционный рубец длиной 13 см, заживший вторичным натяжением. В сред-ней трети рубец звездчатый, интимно связан с подлежащими тканями, бо-лезненный при пальпации. Родовой деятельности нет. Матка напряжена, контуры ее четкие, в области рубца  болезненна. Сердцебиение плода яс-ное, ритмичное, 156 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

Роженица 27 лет. Размеры таза: 25  27  30  20 см. Роды первые, срочные. Воды излились 2 часа назад. Потуги по 50 секунд, через 1 мину-ту. Сердцебиение плода 90-100 ударов в минуту, аритмичное.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет, головка плода на дне таза. Стреловидный шов в прямом размере вы-хода таза. Малый родничок спереди.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Роженица 25 лет. Страдает комбинированным митральным пороком сердца. Размеры таза: 26  28  31  20 см. Роды первые срочные продол-жаются 12 часов. Воды отошли при раскрытии шейки матки 4 см. При по-явлении потуг состояние роженицы ухудшилось, пульс участился до 130 ударов в минуту, появились одышка, цианоз. Сердцебиение плода отчет-ливое, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, голов-ка плода в полости малого таза.

Диагноз. Тактика.

Первородящая 30 лет. Беременность первая, доношенная. За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Пульс 80 ударов в минуту, удо-влетворительного наполнения. АД  110/60 мм рт. ст. Размеры таза: 26–26– 3117,5 см. Положение плода продольное. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 90 ударов в минуту, аритмичное.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище справа от головки плода определя-ется клубок пульсирующей пуповины. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата -10 см.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

38-летняя беременная была доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-и. Две беременности закончились са-мопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800,0 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.

Роды продолжаются более 14 часов, воды отошли через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка плода оставалась подвижной над входом в малый таз. Размеры таза нормальные. ОЖ -105 см, ВДМ – 40 см. Два часа тому назад появились потуги. После нескольких потуг у роженицы появились жалобы на головокружение, холодный пот, боли в правой половине живота. Температура – 35,6С, пульс – 120 ударов в минуту, АД -90/60 мм рт. ст. Резко выражена бледность кожных покро-вов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный при пальпации. Го-ловка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослу-шивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Первородящая 21 года поступила с интенсивными потугами. Регу-лярные схватки начались 12 часов тому назад, потуги – 1 час назад. Око-лоплодные воды отошли за 2 часа до поступления в клинику.

Температура тела 36,5С. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетвори-тельного наполнения. АД – 110/60 мм рт.ст. Роженица имеет рост 158 см, вес 60 кг, костный скелет с выраженными признаками рахита. Размеры та-за: 27 – 28 – 31  17,5 см. ОЖ 94 см, ВДМ -34 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 132 удара в минуту.

При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стре-ловидный шов в поперечном размере, ближе к лону. Малый родничок справа. Диагональная коньюгата – 10,5 см.

Диагноз. Тактика.

Через 30 минут после начала второго периода родов у повторноро-дящей появились кровянистые выделения из половых путей. Размеры таза: 26 – 28 – 30  18 см (диагональная коньюгата -11 см). АД 120/65 мм рт. ст. Потуги через 2-3 минуты по 50-55 секунд. Женщина ведет себя беспокой-но, кричит, мечется. Матка плохо расслабляется вне потуги, болезненна при пальпации в нижнем сегменте. Сердцебиения плода глухие, 150-160 ударов в минуту. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата к входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный не пальпируется.

Диагноз. Тактика.

Задача 12

Первобеременная поступила в родильный дом с доношенной бере-менностью, хорошей родовой деятельностью, которая началась 5 ч назад. Размеры таза: 25 – 28 – 32  20 см. Предполагаемая масса плода – 4000 г. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиения плода ясное, ритмичное, 142 удара в минуту слева ниже пупка. Признак Вастена вро-вень. Размеры Цангемейстера – 19 и 19 см.

При осмотре обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 8 см. Плодного пузыря нет. Слева и спереди определяется угол большого род-ничка, справа и сзади – переносица и корень носа, в центре – лоб. Лобный шов в правом косом размере. Мыс крестца не достигается.

Диагноз. Тактика.

Беременность и роды у женщин с экстрагенитальной и гинекологической патологией

Задача 1

Первобеременная С., 25 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке беременности 8 недель с жалобами одышку при небольшой физиче-ской нагрузке. Состоит на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом: Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА. При проведении обследования вра-чи-кардиологи и кардиохирурги при аускультации сердца выслушали ран-ний тихий диастолический шум во II, III, IV межреберье слева у грудины. При динамической аускультации сердца выявлены следующие особенно-сти шума: усиливается на выдохе и при изометрическом мышечном напряжении, при пробе Вальсальвы через 6-8 сокращений сердца достига-ет прежней интенсивности.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

У женщины на 24 неделе беременности стала быстро нарастать ане-мия. В общем анализе крови: эритроциты  2,7 х 1012/л, гемоглобин  90

г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, единичные мегалобласты, мегалоциты, ре-тикулоциты  0,2 %.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Беременная М., 40 лет, в сроке гестации 34 недели жалуется на мель-кание «мушек» перед глазами, головокружение, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.

При обследовании выявлена бледность кожи и слизистых оболочек. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. При аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум над всеми точками сердца. В легких дыхание везикулярное. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин  90 г/л, эр.  3,3 х 1012/л, ЦП 

0,7, лейк.  9,8 х 109/л: э  2, п  3, с  70, л  25, м  10, анизоцитоз, мик-роцитоз. Сывороточное железо  7,2 мкмоль/л.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

В женскую консультацию обратилась пациентка в сроке беременно-сти 24 недели с жалобами на желтушность кожных покровов в течение 7 дней, легкий кожный зуд. В течение 2 недель отмечает слабость, сонли-вость, плохой аппетит, утомляемость, последние 3 дня -темную пенистую мочу и светлый кал.

Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога.

При осмотре – желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Печень увеличена. Матка овоидной формы, в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

На консультацию к терапевту направлена беременная 29 лет с жало-бами на слабость, повышенную утомляемость. В анамнезе одни срочные роды без осложнений год назад.

При осмотре кожные покровы бледные, пульс 82 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Матка увеличена до 24 недель беременности, в нормаль-ном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Выделений из половых путей нет.

При исследовании периферической крови гемоглобин – 92 г/л, цве-товой показатель  0,8, ретикулоциты  12‰.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

Пациентка А., 38 лет, беременность 14 недель. Доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на сильную боль над лоном, слабость, тошно-ту. В течение 6 лет страдает миомой матки (субсерозный узел). Болеет тре-

тий день. Боль появилась без видимой причины, нарастала по интенсивно-сти, температура повысилась до 37,8, присоединилось вздутие кишечника.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 96 ударов в минуту, АД -110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, резко болезненный над лоном, слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика выслу-шивается.

При бимануальном исследовании определяется увеличенная до 17 недель матка, бугристая, резко болезненная при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются, безболезненные. Своды свободны. Парамет-рии не инфильтрированы.

В течение 2 часов получала лечение: инфузионная терапия в объеме 2 литра, спазмолитики, антибиотики. Состояние не улучшилось, боли не купировались, клиника «острого живота» нарастала.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Беременность 24 недели. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота. Температура 37,5 0С.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 94 удара в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, об-ложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпа-ции в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 24 недель беременности.

В общем анализе крови: гемоглобин  115 г/л, лейкоциты  10 х1012/л, п  13%, с  65%, СОЭ  20 мм/час.

Диагноз. Тактика.

Задача 8

Беременная 32 лет. Срок беременности 32 недели. Предъявляет жа-лобы на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, с повышени-ем температуры тела до 39-39,5°С, проливными потами в течение послед-него месяца. За последний месяц такие приступы участились и стали появ-ляться каждые 2−3 дня. Последний приступ осложнился появлением жел-тухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость.

Живот обычной формы, мягкий. При пальпации отмечается болез-ненность в правом подреберье и эпигастральной области. Печень не уве-личена. Желчный пузырь не пальпируется.

В общем анализе крови лейкоциты  9,2×109 /л, СОЭ  38 мм/ч. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

У пациентки 39 лет в сроке беременности 31 неделя после приема жирной мясной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. В течении 6 лет страдает язвенной болезнью желудка.

При осмотре: живот вздут, участвует в акте дыхания, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс  96 ударов в минуту. Температура 37,2°С. АД  125/90 мм рт. ст.

В общем анализе крови лейкоциты 17×109/л. Диагноз. Тактика.

Задача 10

Беременная 32 лет в сроке гестации 26 недель поступила в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, схваткооб-разного характера, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Оперирована 2 года назад по поводу разрыва селезенки.

При осмотре беспокойна, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки.

Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. Диагноз. Тактика.

Задача 11

Беременная К., 28 лет, в сроке беременности 28 недель доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,20 С.

Из анамнеза: данная беременность первая, первый триместр ослож-нялся острым циститом, неспецифическим вагинитом.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 38,2 0С. Живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет.

Матка увеличена до 28 недель, тонус повышен. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек положительный справа.

При УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 25 мм, внутренний зев закрыт.

Общий анализ крови: лейкоциты – 14х109/л, гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,44х1012/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок – 1 г/л, лейкоциты – 50 – 60 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве.

Диагноз. Тактика.

Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке беременности 7-8 недель. Жалуется на нарушение сна, раздражительность, эмоциональную лабильность, потливость, потерю массы тела 4 кг. Трудо-способность не нарушена.

При осмотре и пальпации отмечается увеличение щитовидной желе-зы II степени, легкий тремор пальцев. Пульс 98 ударов в минуту, АД 125/60 – 125/60 мм рт.ст.

Диагноз. Тактика.

Задача 13

Беременная С., 25 лет, обратилась в женскую консультацию в сроке 8 недель беременности. Жалобы на частые повышения температуры до суб-фебрильных цифр, боли в мышцах, прогрессирующую общую слабость и снижение трудоспособности, периодические приступы сердцебиения и резких головных болей.

Болеет в течение 2 месяцев, состояние ухудшается. За это время не-однократно обследовалась, выставлялись диагнозы миокардита, невроза, вегетососудистой дистонии, рекомендованное лечение эффекта не оказы-вало.

При осмотре астенизирована, кожа бледная, без сыпи. Пальпируются увеличенные, плотноватые шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером + 1,5 см, слегка чувствительные. Пульс 104 удара в минуту, рит-мичный. АД -100/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены, си-столический шум на верхушке. Пальпируется увеличенная печень. Паль-пация мышц умеренно болезненна.

При обследовании выявлен токсоплазмоз. Диагноз. Тактика.

Задача 14

Беременная 17 лет (срок беременности 19 недель), студентка, прожи-вает в общежитии. Поступила в клинику на 2-й день болезни с жалобами на сыпь на теле, незначительное недомогание. Заболевание началось остро с подъема температуры тела до 38,0°С и одновременного появления сыпи на теле.

Объективно: температура тела -37,3°С, небольшая слабость. Конъ-юнктивит, слизистые выделения из носа. Сыпь мелкопятнистая на неизме-ненной коже. Легкая гиперемия ротоглотки. Пальпируются болезненные заднешейные и затылочные лимфоузлы. Пульс -80 ударов в минуту, АД -100/70 мм рт.ст. Со стороны легких и органов брюшной полости измене-ний не выявлено.

В крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, 10 % плазматических клеток, СОЭ не увеличена.

Диагноз. Тактика.

Беременная Я., 25 лет, поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: Беременность 36 недель. Очаговый ту-беркулез легких в фазе инфильтрации.

Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8 лет, состоит на учете в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжелого гриппа была активизация туберкулезного процесса. После проведенного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами при отрица-тельных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование бе-ременности.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5°С. Пульс – 74 удара в минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Сердце без патологии. В легких выслушиваются единичные влажные хрипы.

Размеры таза: 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, голов-ное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в ми-нуту. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформи-рована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.

Диагноз. Тактика.

Задача 16

В родильный дом поступила повторнородящая роженица с регуляр-ной родовой деятельностью в течение 4-х часов при доношенной беремен-ности. ОЖ – 100 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Положе-ние плода продольное, головка плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 152 удара в минуту.

При осмотре на половых губах, внутренней поверхности бедер – массивные участки мокнущих, сливных, ярко-розовых высыпаний. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края зева мягкие, по-датливые, открытие маточного зева – 5 см. Плодный пузырь цел. Головка плотно прижата к входу в малый таз.

В анализах крови на TORCH – инфекции Ig M – положительный, Ig G – положительный к вирусу простого герпеса II типа.

Диагноз. Тактика.

Задача 17

Роженица Г., 24-х лет, поступила в родильное отделение по поводу первых срочных родов при доношенной беременности. Схватки через 6-7 минут продолжительностью 45 -50 секунд. Воды не отходили. Четыре го-да назад перенесла операцию митральной комиссуротомии по поводу сужения митрального отверстия 2-й степени.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные по-кровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное

дыхание. Отмечает одышку при физической нагрузке. АД 125/85 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердце расширены влево на 1,5 см. На верхушке грубый систоли-ческий шум. Печень не пальпируется. На ногах -отеки.

ОЖ -93 см, ВДМ -35 см. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка 136 ударов в 1 минуту, ясное, рит-мичное.

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 3 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, малым сегментом во входе в ма-лый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева и спереди, большойродничок справа и сзади. Мыс недостижим.

Диагноз. Тактика.

3адача 18

Первобеременная 37 лет обратилась в женскую консультацию с жа-лобами на постоянную головную боль, легкую утомляемость в сроке бере-менности 33-34 недели. Раздражительна, возбудима. Состоит на диспан-серном учете у кардиолога по поводу гипертонической болезни. Со сторо-ны сердца небольшое расширение границ влево. Тоны сердца ясные, рит-мичные. АД 160/90 мм рт. ст.

Размеры таза: 25-29-31-20 см. Дно матки на 3 поперечных пальца выше пупка. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту, ритмичное, слева ниже пупка. Отеков нет.

В общем анализе мочи белка нет. Анализ крови в пределах нормы. Диагноз. Тактика.‌

Физиология и патология послеродового периода

Задача 1

Повторнородящая 29 лет. 10-е сутки после родов. В родах -преждевременное излитие околоплодных вод, безводный период -14 ча-

сов. На 8-е сутки после родов предъявляла жалобы на повышение темпера-туры до 38,6 °С, озноб, острую боль в левой голени.

На 10-е сутки после родов диагностированы отек левой голени, уве-личение окружности в средней трети на 4 см по сравнению с окружностью правой голени, похолодание ноги, ощущение ползания мурашек. Дно мат-ки за лоном. Выделения из половых путей серозные, без запаха.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

В обсервационное отделение из физиологического послеродового отделения переведена родильница на 4-е сутки после родов. В родах  раннее излитие околоплодных вод, оперативное родоразрешение путем наложения полостных акушерских щипцов.

Жалобы на боли внизу живота, слабость, недомогание, повышение температуры до 38,1 °С. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт.ст.

Объективно: дно матки на 10 см выше лона. Матка при пальпации болезненная, мягковатой консистенции. Выделения из половых путей тем-но-кровянистые, с запахом.

Анализ крови общий: лейкоциты – 10х109 г/л, СОЭ -45 мм/ч, гемо-

глобин -60 г/; мазок на флору из влагалища -лейкоциты -40-60 в поле зрения, флора: палочки, кокки.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Первородящая 25 лет. На 6-е сутки после родов появились боли в ле-вой молочной железе, температура -38,50 С.

Объективно: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы уплотнение 5х6 см, болезненное при пальпации, кожа над уплотнением гиперемирована. Дно матки на уровне лона. Выделения из половых путей умеренные, серозные, без запаха.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

Родильница 30 лет, роды первые, затяжные (продолжительность ро-дов 24 часа). В родах  преждевременное излитие околоплодных вод, пер-вичная и вторичная родовая слабость родовой деятельности.

На 6-е сутки после родов температура -38° С, озноб. Пульс 98-100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. На обеих ниж-них конечностях варикозное расширение вен. В области левой голени бо-лезненность по ходу вен, гиперемия кожи, отека нет.

Общий анализ крови: лейкоциты – 13х109 /л, СОЭ -60 мм/час, фор-мула – без патологии.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

Родильница М., 33 лет, на 4-ые сутки послеродового периода предъ-явила жалобы на обильные лохии с запахом, повышение температуры до 38,60 С.

Страдает хроническим пиелонефритом в течение 2-х лет. Беремен-ность шестая: первая беременность закончилась срочными родами, после-дующие четыре -медицинскими абортами, два из которых осложнились острым эндометритом. Настоящая беременность протекала без осложне-ний. Длительность родов составила 19 часов 20 минут.

Объективно: кожные покровы влажные, слизистые оболочки блед-ные. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 удара в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. на обеих руках.

Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания поясницы в области почек справа слабо положительный. Дно матки на 15 см выше лона, при пальпа-ции матки мягковатой консистенции, болезненная. Выделения из поло-вых путей мутно-сукровичные, обильные с ихорозным запахом.

При влагалищном исследовании: шейка матки окончательно не сформирована, цервикальный канал свободно пропускает 2 поперечных пальца. Матка мягкая, увеличена до 14-15 недель беременности. Придатки с двух сторон не определяются, область их безболезненна при пальпации. Своды свободные. Выделения мутные с запахом.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

Родильница 26 лет, четвертые сутки послеродового периода.

Из анамнеза: роды II срочные. В родах  разрыв промежности II сте-пени, ушит кетгутовыми и шелковыми швами. В первые двое суток после-родовый период протекал без осложнений. К концу 3-го дня поднялась температура тела до 37,30 С, появились головная боль, жжение и боли в

области швов на промежности и во влагалище.

Объективно: АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, удовле-творительных свойств. Со стороны внутренних органов патологии нет. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Дно матки на 12 см выше лонного сочленения, матка плот-ная, безболезненная. Лохии умеренные, кровянистые. Швы на раневой по-верхности промежности покрыты гнойным налетом, окружающие ткани ги-перемированы, отечны, болезненны при пальпации.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Родильница Н., 27 лет, на 5-е сутки после родов почувствовала озноб, появилась температура до 390 С, ухудшилось общее состояние.

Из анамнеза: роды II срочные, осложнились преждевременным от-хождением околоплодных вод (безводный период 24 часа), вторичной сла-бостью родовых сил, внутриутробной гипоксией плода, высоким прямым стоянием головки плода. Родоразрешена путем операции кесарева сечения почти при полном открытии маточного зева, ребенок извлечен в заднем виде. С 4-х суток послеоперационного периода состояние родильницы ста-ло прогрессивно ухудшаться. Жалуется на общую слабость, озноб, боли

внизу живота, повышение температуру до 39,00С.

Объективно: пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетвори-тельного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов пато-логии нет. Живот мягкий. Дно матки на 13 см выше лона, матка мягкова-той консистенции, болезненная при пальпации.

При вагинальном исследовании -шейка матки сформирована, ма-точный зев проходим для одного пальца. Матка увеличена до 14 недель

беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. От левого уг-ла матки отходит округлой формы образование, ограничено подвижное, в диаметре около 6 см. Придатки справа увеличены, безболезненны. Выде-ления бурого цвета с неприятным запахом.

При бактериологическом исследовании обнаружен стафилококк. Диагноз. Тактика.

Задача 8

Родильница К., 28 лет, доставлена в клинику два дня назад после первых срочных родов, которые осложнились длительным безводным пе-риодом (20 часов), лобным предлежанием плода, клинически узким тазом, симптомами угрожающего разрыва матки. Экстренно произведено кесаре-во сечение. Послеродовый период в течение 2-х суток протекал нормально. К концу вторых суток состояние стало прогрессивно ухудшаться, появились рвота, сильная боль по всему животу, задержка газов. Стула не было.

Объективно: кожа бледная, с сероватым оттенком. Язык сухой, с се-роватым налетом. Температура тела 38,50С. Пульс 120 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, болезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии -притупление пер-куторного звука в нижнебоковых отделах живота.

Данные дополнительных методов исследования: лейкоцитоз 

17,5х109/л, СОЭ 55 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

Роженица А., 30 лет, повторнородящая, поступила в клинику спустя 20 часов после отхождения околоплодных вод и 26 часов после начала ре-гулярной родовой деятельности с повышенной температурой тела до 37,50 С, ознобом. Роды в срок. Со стороны внутренних органов патологии нет. Через 40 минут после поступления родила живую доношенную девочку весом 3500,0 г. Послед выделился самостоятельно через 15 минут, плацен-та и оболочки целые. Разрывовмягких тканей родовых путей нет.

Послеродовый период протекал с ознобом, лихорадкой, субфебриль-ной температурой. К концу 7 суток температура повысилась до 39,80 С, со-провождалась ознобом, одышкой, жалобами на сердцебиение. Кожа с се-ровато-желтушным оттенком, на груди и животе -петехии. АД 95/65 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, слегка бо-лезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Со стороны по-ловых органов отмечается замедленное сокращение матки. Симптом Па-стернацкого слабо положительный с обеих сторон.

На 10 сутки послеродового периода при вагинальном исследовании -матка увеличена до 15-16 недель беременности, пастозна, чувствительна при пальпации, маточный зев пропускает палец, выделения серозные с не-резким запахом.

Общий анализ крови – гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 28,5 х 109

/л, ю -1, п -10, э -0, м -3, л -10. Бактериологическое исследование крови -гемолитический стафилококк.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Родильница К., 22 лет, поступила с жалобами на резкую боль в пра-вой молочной железе, ухудшение общего состояния. 12 дней назад про-изошли нормальные роды. На 3-й день после родов появились поверхност-ные трещины сосков. На 8-й день после родов родильница выписана домой с заживлением трещин. Утром следующего дня внезапно поднялась темпе-

ратура до39,00 С, появились озноб, боль в правой молочной железе. За ме-

дицинской помощью не обращалась. Однако состояние ухудшалось, озноб повторялся, температура тела по вечерам поднималась до 39,40 С, усили-лась боль в правой молочной железе, исчезли сон и аппетит.

Объективно: при поступлении температура 39,20 С, пульс 90 ударов

в минутумин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних ор-ганов патологических изменений нет. В правой подмышечной ямке опре-деляются увеличенные лимфатические узды. Матка соответствует дню по-слеродового периода, выделения скудные, слизистые.

Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравне-нию с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна. Кожа в верхнена-ружном квадранте отечна, гиперемирована. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат 8 х 8 см, в центре которого -флюктуа-ция.

Диагноз. Тактика.

Задача 11

Родильница на третьи сутки послеродового периода жалуется на бо-ли в молочных железах. Температура тела 38,2°С. Пульс 86 ударов в мину-ту. Молочные железы значительно и равномерно нагрубевшие, чувстви-тельные при пальпации. При надавливании из сосков выделяются капельки молока.

Диагноз. Тактика.

Задача 12

На третьи сутки после родов у родильницы появились ссадины в об-ласти сосков, дискомфорт и болезненность во время кормления.

Диагноз. Тактика.

Перинатология

Задача 1

Первородящая 26 лет. Беременность 40 недель. Родовая деятельность в течение 8 часов. Схватки через 2-3 минуты по 45-50 секунд, очень болез-ненные. С целью обезболивания родов введены: промедол 1%  2,0; атро-пин 0,1%  1,0. Через час начался второй период родов, продолжался 15

минут. Родился мальчик: тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание ред-кое, кожа цианотичная, сердцебиение -100 ударов в минуту.

Диагноз. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Такти-

ка.

Задача 2

Повторнобеременная, первородящая 25 лет. Положение плода про-

дольное, предлежание головное. Роды продолжаются 8 часов. Во втором периоде родов, продолжающимся 35 минут, резко замедлилось сердцебие-ние плода до 80 -100 ударов в минуту. Родился мальчик с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. На 1-й минуте после рождения оценка по шкале Апгар  4 -3 балла.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Родилась доношенная девочка (масса тела 3200 г, длина тела 50 см). Кожные покровы цианотичные, дыхание типа «гаспинг», брадикардия (96 ударов в минуту), атония, арефлексия. Большой родничок 1,5х1,5 см. Око-лоплодные воды светлые, без запаха.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

У новорожденного ребенка имеется задержка внутриутробного раз-вития, гепатоспленомегалия, желтуха, кожная экзема, нарушения функции сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, изменения структуры головного мозга при нейросонографии (гидроцефальный синдром).

При исследовании спинномозговой жидкости обнаружены гигант-ские клетки с внутриклеточными включениями в ядрах и цитоплазме.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

У беременной 32 лет с явлениями резус – сенсибилизации (титр ан-тител 1:128) в анамнезе 1 роды и 2 искусственных аборта. Во время данной беременности был произведен диагностический кордоцентез в сроке 33-34 недели. У плода диагностирована А (II) резус-положительная группа кро-ви, гемоглобин – 53 г/л, гематокрит – 21 %, что явилось показанием для внутриутробного переливания отмытых эритроцитов.

В сроке беременности 36 недель родился живой недоношенный мальчик весом 2650 г, длиной 47 см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. Кожные покровы бледные, желтушность лица. Печень увеличена. Гемо-глобин – 169 г/л, билирубин пуповинной крови – 71,4 мкмоль/л.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

У пациентки 28 лет в сроке беременности 24 недели были впервые обнаружены резус-антитела в титре 1:16. В анамнезе два искусственных прерывания беременности в сроки 8 и 12 недель беременности.

Данная беременность третья. Анализ крови на наличие титра анти-тел, проводимый в динамике, показал его рост к сроку 37 недель беремен-ности до 1:64. По данным УЗИ имеются утолщение плаценты, многоводие, увеличение размеров печени и селезенки плода. При исследовании около-плодных вод в сроке 35 недель беременности оптическая плотность били-рубина – 0,237 отн. ед. (2 зона по шкале Лили).

В 37 недель беременности произошли роды. Ребенок оценен по шка-ле Апгар 7-8 баллов. Отмечаются бледность кожных покровов, желтуш-ность склер, слизистых оболочек.

При анализе пуповинной крови обнаружено: непрямой билирубин – 92,2 ммоль/л, гемоглобин – 120 г/л, прямая реакция Кумбса положитель-ная, группа крови – А (II), резус – положительная.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Ребенок родился в срок от первой нормально протекавшей беремен-ности. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 50 см. На 3-й день жизни появилось желтушное окрашивание кожи и склер. Ребенок активен, хорошо сосет. Стул желтый.

Диагноз. Тактика.

Задача 8

Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Оценка по шкале Апгар 8 -10 бал-лов. На естественном вскармливании. На третий день после рождения у ребенка внезапно повысилась температура.

Назовите возможную причину возникшего состояния. Тактика.

Задача 9

Новорожденная девочка 8 дней. Родилась в срок. Беременность и ро-ды у матери протекали без осложнений. Масса тела при рождении 3350 г, длина 50 см. Выписана из роддома на 5-й день жизни, на 6-й день мама отметила увеличение молочных желез у ребенка.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Повторнобеременная 28 лет (беременность – 6, роды -3) на учете по беременности не состояла. Рожала в обсервационном акушерском отделении. Роды продолжались 6 часов. Родился ребенок весом 3200 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 6  9 баллов. Плацента весом 850 г.

У новорожденного печень увеличена, на коже ладоней и подошв пу-зыри на плотном основании, из носа выделяется слизь с примесью гноя и крови.

Диагноз. Тактика.

Задача 11

Повторнородящая 22 лет. Размеры таза 27  28  30  18 см, про-дольное положение плода, затылочное вставление. Первый период родов продолжался 12 часов, второй -10 минут

Родился ребенок с оценкой по шкале Апгар 4  6 баллов с выражен-ной асимметрией рефлексов.

Диагноз. Тактика.

Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода. Неправиль-ные положения и предлежания плода

Задача 1

При очередной явке в женскую консультацию в 36 недель беремен-ности у повторнородящей (в анамнезе 2 родов крупными плодами) при проведении наружного акушерского исследования предлежащая часть не определяется, слева пальпируется крупная часть плода округлой формы, справа -крупная часть мягковатой консистенции. ОЖ – 98 см. ВДМ – 28 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, на уровне пупка 132 удара в минуту. Размеры таза: 25-28-32-20 см.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Роженица доставлена в родильное отделение бригадой скорой помо-щи в сроке 39 недель гестации. Данная беременность третья. Первая бере-менность закончилась нормальными родами, вторая -самопроизвольным абортом.

Родовая деятельность регулярная. Положение плода продольное, ко входу в малый таз предлежит тазовый конец. В процессе родов излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 100 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: открытие маточно-го зева полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается вы-павшая пульсирующая пуповина. Ягодицы плода прижаты ко входу в ма-лый таз.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Повторнобеременная 25 лет поступила в родильное отделение с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности 38 недель. В анамнезе одни срочные роды, закончившиеся наложением по-лостных акушерских щипцов по поводу преэклампсии.

Родовой деятельности нет. АД 150/90 мм рт.ст. Отмечаются пастоз-ность лица и передней брюшной стенки, выраженные отеки ног. Положе-ние плода продольное, над входом в малый таз находится тазовый конец. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное до 140 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2,5 см, плот-ная, канал шейки матки проходим для одного пальца, плодного пузыря

нет, тазовый конец плода над входом в малый таз. Мыс крестца не дости-жим.

В общем анализе мочи белок  1 г/л. Диагноз. Тактика.

Задача 4

Роды первые в смешанном ягодично-ножном предлежании при до-ношенной беременности в сроке 40 недель. Оказано пособие по Цовьянову

II. После рождения туловища плода до нижнего угла лопаток дальнейшее

поступательное движение плода прекратилось. Начато оказание классиче-ского ручного пособия для освобождения ручек и головки. При выведении головки наступил спазм шейки матки.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

Повторнородящая М., 25 лет, беременность доношенная в сроке 39 недель. Предполагаемая масса плода 3300 г. Размеры таза нормальные. В дне матки определяется головка, спинка плода пальпируется слева. Пред-лежат ягодицы, прижаты к входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, слева выше пупка. Околоплодные воды целы. Схватки через 3 минуты по 40-45 секунд.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева 7-8 см, ягодицы прижаты к входу в малый таз, крестец слева и спереди, меж-вертельная линия в левом косом размере, плодный пузырь цел.

Диагноз. Тактика

Задача 6

Перворнородящая С., 35 лет. Беременность 40 недель. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Головка плода определяется в дне матки. Предполагаемая масса плода 3700 г. Сердцебиение плода до 130 ударов в минуту, ясное, слева выше пупка. Схватки через 4 минуты по 35-40 секунд.

Влагалищное исследование -шейка матки сглажена. Открытие ма-точного зева на 6-7 см. Плодный пузырь цел. Предлежат обе стопы плода.

Диагноз. Тактика

Задача 7

Первородящая 28 лет в 39-40 недель беременности поступила в ро-дильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой дея-тельности и через 1 час после излития околоплодных вод. Беременность третья, две предыдущие беременности закончились медицинскими абор-тами без осложнений.

Размеры таза: 26 – 29 – 31  19,5 см. ОЖ -90 см, ВДМ -32 см. Схватки через 3,5 -4 минуты по 45-50 секунд. Положение плода продоль-ное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Между головкой и спинкой определяется угол. Сердцебиение плода ясное, прослушивается со стороны мелких частей плода, 130 ударов в минуту. Влагалищное исследо-

вание: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края средней толщины, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подборо-док, который расположен у симфиза справа. Диагональная коньюгата -12 см. Экзостозов в малом тазу нет.

Диагноз. Тактика.

Задача 8

В отделении патологии первобеременная 38 лет в сроке гестации 40 недель. В анамнезе менструации с 18 лет, нерегулярные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Оперирована по поводу поликистозных яичников пять лет назад, после чего стали регулярными, но беременность не наступила. Два года назад произведена лапароскопия, во время которой произвели рассе-чение спаек в малом тазу.

Объективно: ВДМ – 40 см, ОЖ – 105 см. Положение плода продоль-ное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

Роженица 21 года поступила со схватками потужного характера. В родах 8 часов. Самостоятельно не мочится, моча выпущена катетером, за-стойная.

Объективно: АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту удовле-творительных свойств. ВДМ – 37 см, ОЖ – 100 см. Схватки потужного ха-рактера через 2-3 минуты по 40 -45 секунд, болезненные. Головка плода по данным влагалищного исследования так ко входу в малый таз. Сердце-биение плода 140 ударов в минуту, ритмичное. Подтекают светлые около-плодные воды.

Вагинально: открытие маточного зева 8 см, плодного пузыря нет, го-ловка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, большой родничок кпереди, мыс не достижим.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Роженица доставлена в родильное отделение бригадой скорой помо-щи. Данная беременность третья, доношенная. Первая беременность за-кончилась нормальными родами, вторая – самопроизвольнымабортом.

Родовая деятельность регулярная. Положение плода продольное, ко входу в малый таз предлежит тазовый конец. В процессе обследования из-лились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения плода до 100 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается выпавшая пульсирующая пуповина. Ягодицы плода прижатыко входу в полость малого таза.

Диагноз. Тактика.

Задача 11

У повторнородящей со смешанным ягодично-ножным предлежанием плода во втором периоде родов отмечено выпадение петли пуповины, урежение сердцебиения плода до 100 ударов в минуту и глухость сердеч-ных тонов. При влагалищном исследовании обнаружено, что ягодицы и стопы плода находятся в полости малого таза, во влагалище определяется выпавшая петля пуповины.

Диагноз. Тактика.

Задача 12

В родильный дом доставлена роженица во II периоде родов в сроке бе-ременности 39-40 недель, у которой диагностировано поперечное положение и выпадение ручки плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика.

Многоплодная беременность. Недоношенная и переношенная беременность

Задача 1

Первородящая С., 24 лет, поступила в родильный дом по поводу сла-бых схваток, которые длятся в течение 8 часов.

Размеры таза: 26 – 29 – 31  21 см. ОЖ – 114 см, ВДМ – 41 см. Схватки 2 за 10 минут по 30 с. Предлежит головка небольших размеров, подвижна над входом в малый таз. В дне матки пальпируются еще две крупные части. Серд-цебиение плода выслушивается: одно -слева ниже пупка, 130 ударов в мину-ту, второе – справа выше пупка 138 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, откры-тие зева 4-5 см, плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достижим.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Первородящая 35 лет. Срочные роды первые в сроке беременности 39 недель. Первый период родов, открытие шейки матки 4 см. Дихориаль-ная диамниотическая двойня. Положение первого плода продольное, пред-лежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз; положение второго плода поперечное, головка справа. Сердцебиение плодов ясное, 140 ударов в ми-нуту.

Размеры таза: 23 – 26 – 29  17 см. Диагональная коньюгата 10,5 см.

Индекс Соловьева 14,5 см.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Первобеременная 29 лет. Беременность 38 недель. Поступила в ро-дильный дом на дородовую госпитализацию по поводу беременности

двойней. В родильном доме выявили тазовое предлежание первого плода, головное предлежание второго плода.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

В отделение патологии беременных поступила первородящая 20 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота. Объективно: живот овоидной формы за счет беременной матки, соответствующей 30 неделям беремен-ности. Матка при пальпации приходит в повышенный тонус. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, низко. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

В родильный дом поступила беременная с жалобами на схваткооб-разные боли в течение 4 часов и подтекание околоплодных вод в течение 3 часов. Объективно: матка соответствует 34-35 неделям беременности. По-ложение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Серд-цебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту. Подтекают свет-лые околоплодные воды.

При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 1 см, центри-тована, мягкая, пропускае 2 поперечных пальца.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

В родильный дом доставлена беременная при сроке 32 недели бере-менности с жалобами на боли тянущего характера внизу живота.

Объективно: матка при пальпации приходит в повышенный тонус. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебие-ние плода 140 ударов в минуту. При влагалищгом исследовании: шейка матки укорочена до 2 см, плотная, отклонена кзади. Цервикальный канал пропускает 1 палец на всем протяжении. Плодный пузырь цел.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Первобеременная 29 лет поступила в родильный дом в сроке бере-менности 42 недели. ВДМ  38 см, ОЖ – 115 см. Размеры таза: 26-28-32-20 см. Головка плода над входом в малый таз, кости головки плода плотные.

При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 3 см, отклоне-на кзади, плотная, наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний зев закрыт.

Диагноз. Тактика.

Задача 8

Повторнобеременная 23 лет. Первая беременность прервана искус-ственным абортом в сроке 7 недель. Последняя менструация 9 недель назад. Жалуется на тянущие боли внизу живота и в крестце.

В зеркалах: цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Выделения светлые.

Р.V: Влагалище нормальное. Шейка матки субконической формы, длиной до 3,0 см, наружный зев закрыт. Тело матки шаровидной формы в состоянии повышенного тонуса, увеличено до 7-8 недель беременности, безболезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

Повторнобеременная 28 лет. Первая беременность закончилась опе-ративным родоразрешением (наложение акушерских щипцов по поводу вторичной родовой слабости при крупном плоде). Последняя менструация 16 недель назад. Жалуется на чувство покалывания во влагалище, непри-ятные ощущения внизу живота. Дно матки на 6 см выше лона.

Р.V.: шейка матки укорочена до 2 см, мягкая, канал свободно про-пускает палец за внутренний зев, пальпируется оболочка плодного пузыря. Тело матки увеличено до 15-16 недель беременности, безболезненное, мяг-кое.

Диагноз. Тактика.

Аномалии родовой деятельности. Узкий таз

Задача 1

Первородящая 19 лет поступила в родильный дом в сроке беремен-ности 40 недель с регулярными схватками через 5-6 минут. Размеры таза: 24  26  29  18 см. ОЖ  90 см, ВДМ  37 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3 см, плодный пузырь цел, при схватке напряжен. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Диагональная ко-ньюгата -11 см.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Беременная К., 20 лет, доставлена в стационар в 8 часов 20 минут с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота в сроке бере-менности 40 недель. Из анамнеза: данная беременность третья, предыду-щие две беременности закончились нормальными родами, новорожденные имели вес 2900 г и 3100 г. Схватки начались дома в 22 часа вечера нака-нуне поступления. Околоплодные воды отошли дома за 3 часа до поступ-ления в стационар. В течение последних 1,5 часов в конце схватки возни-кает желание потужиться.

Поведение беспокойное. Пульс 90 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 36,6 °С. Живот увеличен в объеме за счет бере-менной матки, на уровне пупка визуализируется косорасположенное по-

граничное кольцо. ВДМ -40 см, ОЖ -100 см. Схватки сильные, частые, во время пауз между схватками стенка матки почти не расслабляется. Паль-пация нижнего сегмента матки болезненная. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положи-тельный. Сердцебиение плода глухое, ритм правильный, 120 ударов в ми-нуту. Размеры таза: 24-26-29-19 см. Индекс Соловьева 16 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края отечные. Плодного пузыря нет. Предлежит головка плода, занимает верхний край лона, вставление правильное. На го-ловке определяется родовая опухоль. Мыс достижим, диагональная конъ-югата 11 см.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Повторнобеременная в родах. ОЖ – 90 см, ВДМ – 34 см. Размеры та-за: 26 – 28 – 30 – 18 см. Предлежание плода головное, сердцебиение 140 ударов в минуту. Появились потуги.

При влагалищном исследовании: шейка матки не определяется, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый род-ничок слева спереди, родовой опухоли нет. Диагональная конъюгата – 11 см. Выделения – светлые воды.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

В отделение патологии беременных поступила первородящая 22 лет в сроке беременности 40 недель. ОЖ – 100 см, ВДМ – 42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Размеры таза 24 – 26 – 28 – 18 см. Сердцебиение плода 140 ударов в мину-ту, ясное, ритмичное. По данным фетомониторного наблюдения адаптаци-онные возможности плода удовлетворительные.

Диагноз. Тактика.

Задача 5

Первородящая 20 лет. Беременность доношенная. В анамнезе 2 ис-кусственных аборта. В родах 8 часов, утомлена. Схватки через каждые 5-6 минут по 25-30 секунд, слабой силы, умеренно болезненные. Околоплод-ные воды не отходили. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см, края средней толщины, мало податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди.

Диагноз. Тактика.

Первородящая П., 25 лет, поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Наблюдалась в женской консуль-тации регулярно. Беременность протекала без осложнений.

Женщина правильного телосложения. Рост 162 см. Масса 70 кг. Об-щее состояние удовлетворительное. Отеков нет. АД на обеих руках 110/70 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. ОЖ  101 см, ВДМ -39 см. Размеры таза: 25-28-30-20. Индекс Соловьева 16 см. Ромб Михаэлиса имеет форму перевернутого квадрата, все стороны которого равны 11 см. Положение плода продольное, предле-жит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положи-тельный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в мин. Схват-ки переходят в потуги. В течение часа отсутствует продвижение головки по родовым путям матери.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена. Открытие ма-точного зева полное (12 см). Плодный пузырь отсутствует. Предлежит го-ловка плода, занят верхний край лона и терминальная линия. Стреловид-ный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Мыс крестца не достижим.

Диагноз. Тактика.

Задача 7

Роженица К., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременно-стью. Схватки продолжаются в течение 12 часов. 2 часа назад отошли светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Настоящая бере-менность третья. Первая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 8 недель. Вторая беременность – самопроизвольный выкидыш, выскабливание матки, эндометрит.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Рост 162 см, масса 74 кг, со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. ОЖ  100 см, ВДМ  37 см. Размеры таза: 26-28-31-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Предполагаемый вес плода по Лебеде-ву 3700 г.

Схватки: 1 за 10 минут.

P.V: влагалище нерожавшей, узкое, шейка матки сглажена, открытие наружного зева 4 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом ко-сом размере, малый родничок слева кпереди. На головке умеренная родо-вая опухоль. Мыс не достигается, костное кольцо таза без особенностей.

Диагноз. Тактика.

Роженица Т., 20 лет. Беременность первая, доношенная.

Менструации с 17 лет по 6 дней, через 24 дня, болезненные. Брак не регистрирован. Схватки в течение 6 часов, 4 за 10 минут, по 50-60 секунд, резко болезненные. Боль отмечается и вне схватки. Самостоятельно мо-читься не может.

Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в ма-лый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка 150 ударов в минуту, рит-мичное, приглушено.

P.V: шейка матки сглажена, открытие наружного зева 3 см, края шейки матки плотные, во время схватки становятся плотней, натянуты в виде стру-ны. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

Роженица Л., 30 лет, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью. Схватки начались 14 часов назад. Настоящая беремен-ность первая, протекала без осложнений.

Объективно: роженица утомлена, апатична, в промежутках между схватками дремлет. Пульс 80 ударов в минуту, температура – 36,4оС, АД 120/75 мм рт.ст. Размеры таза: 25-27-31-21 см. ОЖ  100 см, ВДМ  38 см.

Положение плода продольное, вторая позиция, передний вид. Головка при-жата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода справа, ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту.

Схватки: 2 за 10 минут по 35 секунд.

P.V: влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие наружного зева 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в таз, стреловидный шов в левом косом размере, ближе к поперечному, малый родничок справа спереди. Мыс не достигается, костное кольцо таза без особенностей.

Диагноз. Тактика.

Задача 10

Роженица М., 36 лет, находится в акушерском отделении 10 часов с отошедшими водами в течение 5 часов. Родовая деятельность ослабла, по-туги короткие, нерегулярные, слабые, через 6-7 мин, головка плода не про-двигается. Анамнез: беременность 7-я, роды 7-е, предыдущие беременности и роды протекали без особенностей. Настоящая беременность доношенная.

Объективно: пульс 80 ударов 1 минуту, АД 120/70-мм рт.ст. Разме-ры таза: 27-29-31-21 см. ОЖ  104 см, ВДМ  37 см. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода 90-100 ударов в минуту, приглушено, аритмичное, не восстанавливается после по-туги.

Вагинальное исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка плода в узкой части полости малого таза, стреловид-ный шов в прямом размере, малый родничок спереди у лона, на головке умеренная родовая опухоль.

Диагноз. Тактика.

Задача 11

В предродовую палату поступила первородящая 20 лет с доношен-ной беременностью. Боли схваткообразного характера внизу живота, в крестце, поясничной области через 11-20 минут. Продолжаются в течение 10 часов, околоплодные воды не отходили. Настоящая беременность про-текала с угрозой прерывания: в 17 недель находилась на лечении в гинеко-логическом отделении.

Пульс 70 ударов в минуту, АД 120/75 мм рт.ст. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное, 2-я позиция, передний вид. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Вагинальное исследование: влагалище узкое, шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см, цервикальный канал с трудом пропускает 1 палец, в области внутреннего зева пальпируется плотный валик, через свод опреде-ляется головка, подвижна над входом в таз. Мыс не достигается.

Диагноз. Тактика.

Задача 12

Первородящая 30 лет. Беременность первая, доношенная. Пульс -80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД -110/60 мм рт. ст. Размеры таза: 26-26-31-17,5 см. Положение плода продольное, первая по-зиция. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 90 ударов в минуту, аритмичное. За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интен-сивные.

P.V.: шейка сглажена, раскрытие маточного зева 4 см, плодного пу-зыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая опреде-ляется справа от головки. Головка плода прижата к входу в таз. Диаго-нальная конъюгата -10 см.

Диагноз. Тактика.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ

Кровотечения в акушерстве

Задача 1

Диагноз: Беременность 40 недель (280) дней. Роды I, срочные. Ран-ний послеродовый период. Задержка частей плаценты. Кровотечение.

Тактика. Контрольное ручное обследование полости матки; удаление частей плаценты; восполнение ОЦК.

Задача 2

Диагноз: Беременность 39 недель (273) дня. Роды III, срочные. III пе-риод родов. Ущемление отделившегося последа. Кровотечение.

Тактика. Прием Абуладзе, Гентера или Креде-Лазаревича; восполне-ние ОЦК.

Задача 3

Диагноз: Беременность 38 недель (266) дней. Роды II, срочные. Много-водие. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.

Тактика. Катетеризация мочевого пузыря; массаж матки (наружный);

сокращающие средства; холод на низ живота; контрольное ручное обсле-дование полости матки; восполнение ОЦК.

Задача 4

Диагноз: Беременность 40 недель (280) дней. Роды II, срочные. III период. Плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. Геморрагический шок I ст.

Тактика. Внутривенный наркоз; ручное отделение плаценты и выде-ления последа; восполнение ОЦК.

Задача 5

Диагноз. Беременность 39 недель (273) дня. Роды I, срочные. Ранний послеродовый период. Задержка частей плаценты. Кровотечение.

Тактика. Контрольное ручное обследование полости матки; удаление частей последа, восполнение ОЦК.

Задача 6

Диагноз: Беременность 37 недель (259) дней. Роды I, срочные. I пе-риод родов. Краевое предлежание плаценты. Кровотечение.

Тактика. Вскрыть плодный пузырь. Если кровотечение не остановит-

ся -кесарево сечение.

Задача 7

Диагноз: Беременность 39 недель (273) дня. Роды II, срочные. I пе-риод родов. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение.

Тактика. Кесарево сечение.

Задача 8

Диагноз: Беременность 35 недель (245 дня). Преждевременная от-слойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Острая внут-риутробная гипоксия плода.

Тактика. Экстренное кесарево сечение.

Задача 9

Диагноз: Беременность 40 недель (280) дней. Роды II, срочные. III период. Плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.

Терапия. Внутривенный наркоз; ручное отделение плаценты и выде-

ления последа; восполнение ОЦК.

Задача 10

Диагноз: Срочные роды. Отягощенный акушерский анамнез. Боковое предлежание плаценты. Кровотечение.

Тактика. Вскрыть плодный пузырь; если кровотечение не прекратит-

ся, кесарево сечение.

Задача 11

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок. Мертвый плод.

Тактика. Катетеризация центральной и периферической вен, катете-ризация мочевого пузыря, искусственная вентиляция легких, противошо-ковые мероприятия; экстренная операция кесарево сечение.

Задача 12

Диагноз: Беременность 38 недель. Преэклампсия тяжелой степени. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гемор-рагический шок II степени. Мертвый плод.

Тактика. Катетеризация центральной и периферической вен, катете-ризация мочевого пузыря, искусственная вентиляция легких, противошо-

ковые мероприятия (восстановление ОЦК, гемотрансфузия и др.); интен-сивная терапия преэклампсии; экстренная операция кесарево сечение

Преэклампсия

 Задача 1

Диагноз: Беременность 7-8 недель. Рвота беременных легкой степени

тяжести.

Тактика. Обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, ферменты печени, электролиты), кислот-но-основное состояние, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи на ацетон, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко. Показано измере-ние суточного диуреза, контроль пульса, электрокардиограмма и АД. УЗИ органов брюшной полости. Лечение: седативная терапия; сбалансирован-ное, дробное питание, прием жидкости 1-1,5 л в день, фолиевая кислота.

Задача 2

Диагноз: Беременность 5-6 недель. Рвота беременных средней степе-ни тяжести.

Тактика. Обследование (общий анализ крови, биохимический анализ

крови (общий белок и фракции, ферменты печени, электролиты), кислот-но-основное состояние, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи на ацетон, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко. Показано измере-ние суточного диуреза, контроль пульса, электрокардиограмма и АД. УЗИ органов брюшной полости. Госпитализация в стационар. Лечение: седа-тивная терапия, сбалансированное, дробное питание, инфузионная терапия до 1,5-2 л в день, десенсибилизирующая терапия, регуляция тканевого ме-таболизма, витаминотерапия, противорвотные лекарственные средства, физиолечение.

Задача 3

Диагноз: Беременность 5-6 недель. Рвота беременных тяжелой степени.

Тактика. Обследование (общий анализ крови, биохимический анализ

крови (общий белок и фракции, ферменты печени, электролиты), кислот-но-основное состояние, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи на ацетон, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко. Показано измере-ние суточного диуреза, контроль пульса, электрокардиограмма и АД. УЗИ органов брюшной полости. Лечение: седативная терапия, сбалансирован-ное, дробное питание, инфузионная терапия до 1,5-2 л в день, десенсиби-лизирующая терапия, регуляция тканевого метаболизма, витаминотерапия, противорвотные препараты, физиолечение. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение вопроса о прерывании беременности.

Задача 4

Диагноз: Беременность 9-10 недель. Тетания беременных.

Тактика. Исследование функции паращитовидных желез, лекар-ственные средства кальция, магния и витамин Д.

Задача 5

Диагноз: Беременность 38 недель. Роды I срочные, II период родов.

Преэклампсия тяжелой степени.

Тактика. В связи с нарастанием тяжести преэклампсии в/в наркоз, выключение II периода родов путем наложения акушерских щипцов, про-

ведение интенсивной терапии преэклампсии в послеродовом периоде (про-тивосудорожная, антигипертензивная, инфузионная терапия).

Задача 6

Диагноз: Беременность 33-34 недели. Отеки, вызванные беременно-стью. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Тактика. Госпитализация, диета белковая с ограничением углеводов и жиров; аспирин 75-100 мг ежедневно до 36 недель беременности, не ограничивать соль и питьевой режим.

Задача 7

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды I срочные. I период ро-дов. Преэклампсия тяжелая. Задержка роста плода.

Тактика. Госпитализация в отделении реанимации, стабилизация со-стояния путем проведения базовой терапии преэклампсии (противосудо-рожная терапия сульфатом магния, антигипертензивная терапия, инфузи-онная терапия), непрерывный мониторинг состояния матери и плода, родоразрешение после стабилизации состояния в течение 6-24 ч.

Задача 8

Диагноз: Беременность 36-37 недель. Эклампсия в родах. Задержка роста плода.

Тактика. Кратковременный ингаляционный наркоз фторотаном для катетеризации периферической вены, мочевого пузыря, противосудорож-ная терапия сульфатом магния, антигипертензивная терапия (нитропрус-сид натрия или антагонисты кальция), инфузионная терапия, интубация трахеи и экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, продолжение интенсивной терапии в послеродовом периоде.

Задача 9

Диагноз: Беременность 38-39 недель. Роды I срочные, II период ро-дов. Эклампсия в родах.

Тактика. Кратковременный ингаляционный наркоз фторотаном для катетеризации периферической вены, мочевого пузыря, противосудорож-

ная терапия, антигипертензивная, инфузионная терапия, экстренное родо-разрешение путем наложения акушерских щипцов, продолжение интен-сивной терапии в послеродовом периоде.

Задача 10

Диагноз: Беременность 37 недель (259 дней). Роды I срочные, I пери-од. Эклампсия в родах. Эклампсическая кома.

Тактика. Ингаляция кислорода (несколько вдохов), кратковременный ингаляционный наркоз фторотаном для катетеризации периферической ве-ны, мочевого пузыря, противосудорожная терапия, антигипертензивная и инфузионная терапия, интубация трахеи, экстренное родоразрешение пу-тем операции кесарева сечения, интенсивная терапия в послеродовом пе-риоде.

Задача 11

Диагноз: Беременность 38 недель (266 дней). Хроническая артери-альная гипертензия. Эклампсия во время беременности (период разреше-ния припадка).

Тактика. Ингаляция кислорода (несколько вдохов), кратковременный ингаляционный наркоз фторотаном для катетеризации периферической ве-ны, мочевого пузыря, противосудорожная, антигипертензивная, инфузи-онная терапия, интубация трахеи, экстренное родоразрешение путем опе-рации кесарева сечения, продолжение интенсивной терапии в послеродо-вом периоде.

Родовой травматизм. Оперативные методы родоразрешения

Задача 1

Диагноз: Беременность 40 недель (280) дней. Роды I, срочные, стре-

мительные, дорожные. Ранний послеродовый период. Разрыв шейки матки. Кровотечение. Геморрагический шок II ст.

Тактика. Катетеризация центральной и периферической вен, катете-ризация мочевого пузыря, противошоковые мероприятия (восстановление ОЦК, гемотрансфузия и др.), ушивание разрыва шейки матки.

Задача 2

Диагноз: Беременность 39 недель (273 дня). Роды III, срочные. I пе-риод родов. Плоскорахитический таз II степени. Крупный плод. Отяго-щенный акушерский анамнез.

Тактика. Оперативное родоразрешение путем операции кесарева се-чения.

Задача 3

Диагноз: Беременность 40 недель (280) дней. Роды I, срочные, за-тяжные. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хорионамнионит в родах. Крупный плод. Клинический узкий таз. Мертвый плод.

Тактика. Наркоз внутривенный; плодоразрушающая операция.

Задача 4

Диагноз: Беременность 41 неделя (287) дней. Роды II, срочные. Преждевременное излитие околоплодных вод. Запущенное поперечное по-ложение плода. Мертвый плод.

Тактика. Наркоз внутривенный; плодоразрушающая операция.

Задача 5

Диагноз: Беременность 36 недель (252 дня). Отягощенный акушер-ский анамнез (рубец на матке после кесарева сечения). Угроза разрыва матки по рубцу.

Тактика. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сече-ния, до начала операции фторотановый наркоз для предупреждения разры-ва матки.

Задача 6

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды I, срочные. II период ро-дов. Острая внутриутробная гипоксия плода.

Тактика. Наложение выходных акушерских щипцов.

Задача 7

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды I, срочные. II период ро-дов. Раннее излитие околоплодных вод. Врожденный порок сердца: ком-бинированный митральный порок сердца (декомпенсация).

Тактика. Внутривенный наркоз; наложение полостных акушерских щипцов.

Задача 8

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды I, срочные. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Выпадение петли пуповины. Плоскорахитический таз II степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерский анамнез. Возрастная первородящая.

Тактика. Экстренное кесарево сечение.

Задача 9

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды III, срочные. II период родов. Крупный плод. Свершившийся разрыв матки. Внутриутробная ги-бель плода. Геморрагический шок II степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Тактика. Катетеризация центральной и периферической вен, катете-ризация мочевого пузыря, интубация, противошоковые мероприятия (вос-становление ОЦК, гемотрансфузия и др.); наркоз, лапаротомия, экстирпа-ция матки без придатков.

Задача 10

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды III, срочные. II период родов. Плоскорахитический таз II степени. Задний асинклитизм. Клиниче-ски узкий таз.

Тактика. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Задача 11

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды, II период. Про-стой плоский таз I степени. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода.

Тактика. Экстренная операция – кесарево сечение, до начала опера-ции фторотановый наркоз (для прекращения родовой деятельности).

Задача 12

Диагноз: Беременность 40 недель. Срочные роды, I период. Крупный плод. Лобное вставление. Клинически узкий таз.

Тактика. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Беременность и роды у женщин с экстрагенитальной и гинекологической патологией

Задача 1

Диагноз: Беременность 8 недель. Ревматизм. Митральный стеноз.

Недостаточность аортального клапана. Н IIА.

Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача 2

Диагноз: Беременность 24 недели. Железодефицитная анемия. Тактика. Дополнительное обследование: концентрация железа в сы-

воротке крови, ферритин сыворотки. Лечение: лекарственные средства железа.

Задача 3

Диагноз: Беременность 34 недели. Фолиеводефицитная анемия. Тактика. Назначение фолиевой кислоты.

Задача 4

Диагноз: Беременность 28 недель. Острый гепатит В.

Тактика. Биохимический анализ крови, исследование крови на нали-чие маркеров гепатита В. При подтверждении диагноза экстренная госпи-тализация в инфекционную больницу для проведения терапии.

Задача 5

Диагноз: Беременность 24 недели. Железодефицитная анемия I сте-пени.

Тактика. Амбулаторное лечение в женской консультации лекар-ственными средствами, содержащими трехвалентное железо, в течение 3-6 месяцев.

Задача 6

Диагноз: Беременность 14 недель. Миома матки. Некроз миоматоз-ного узла.

Тактика. Лапаротомия. Консервативная миомэктомия. Терапия по сохранению беременности.

Задача 7

Диагноз: Беременность 24 недели. Острый аппендицит.

Тактика. Аппендэктомия. Профилактическая терапия по сохранению беременности.

Задача 8

Диагноз: Беременность 32 недели. Острый калькулезный холецистит.

Тактика. Лапаротомия. Удаление желчного пузыря. Консервативная терапия, при отсутствии эффекта в течение 2-3 дней – оперативное лечение (холецистэктомия).

Задача 9

Диагноз: Беременность 31 неделя. Острый панкреатит.

Тактика. Обследование: общий анализ крови (повышается содержа-ние лейкоцитов и смещение формулы лейкоцитов влево); альфа-амилаза

мочи (в нормальном состоянии этот фермент отсутствует); копрограмма (в случае панкреатита обнаруживается достаточно большое количество непе-реваренных жировых включений); уровень ферментов поджелудочной же-лезы (липазы, трипсина, амилазы) – активность этих ферментов значитель-но повышается при панкреатите; УЗИ органов брюшной полости (выявля-ются увеличение размеров органа, размытость и нечеткость контуров, по-вышение эхогенности брюшной полости – при остром варианте панкреати-та; при хронической форме болезни на первый план выходят признаки за-мещения железистой ткани на соединительную). Лечение: консервативная терапия.

Задача 10 Диагноз: Беременность 26 недель. Острая кишечная непроходимость. Тактика. Лапаротомия. Разъединение спаек. Пролонгирование бере-

менности, профилактика септических осложнений, преждевременных ро-дов и гипоксии плода.

Задача 11

Диагноз: Беременность 28 недель. Острый гестационный пиелоне-фрит. Угрожающие преждевременные роды.

Тактика. Стационарное лечение: антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия.

Задача 12

Диагноз. Беременность 7-8 недель. Диффузный токсический зоб Ти-реотоксикоз I.

Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача 13

Диагноз. Беременность 8 недель. Острый токсоплазмоз.

Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Лечение токсоплазмоза.

Задача 14

Диагноз: Беременность 19 недель. Краснуха.

Тактика. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

Задача 15

Диагноз: Беременность 36 недель. Очаговый туберкулез легких в фа-зе инфильтрации.

Тактика. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгено-графией легких и исследование мокроты на БК в течение 3-х дней. Лече-ние согласовать с фтизиатром с учетом эффективности лекарственных средств и их безвредности для плода.

Задача 16

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. I период ро-дов. Рецидивирующая герпетическая инфекция.

Тактика. Родоразрешение путем операции кесарева сечения на фоне противогерпетической терапии.

Задача 17

Диагноз. Беременность 39-40 недель. Роды I срочные. I период ро-дов. Состояние после митральной комиссуротомии. Н2А.

Тактика. Роды вести через естественные родовые пути в присутствии терапевта, анестезиолога-реаниматолога с адекватным поэтапным обезбо-ливанием. При появлении признаков декомпенсации  оперативное родо-разрешение на любом этапе в зависимости от акушерской ситуации (кеса-рево сечение или акушерские щипцы).

Задача 18

Диагноз: Беременность 33-34 недели. Хроническая артериальная ги-пертензия II стадии.

Тактика. Госпитализация в стационар, антигипертензивная терапия под контролем допплерометрии.

Физиология и патология послеродового периода

Задача 1

Диагноз: Послеродовый период 10-е сутки. Послеродовый тромбо-

флебит глубоких вен левой голени.

Тактика. Покой, бинтование обеих голеней туго-эластичным бинтом или компрессионный трикотаж; ежедневное измерение окружности обеих голеней; антибактериальная терапия; низкомолекулярные гепарины под контролем показателей коагулограммы.

Задача 2

Диагноз. Послеродовый период 4-е сутки. Послеродовый метроэн-дометрит.

Тактика. Инструментальное опорожнение матки; антибактериальная терапия; инфузионная терапия; десенсибилизирующая терапия; нестеро-идные противовоспалительные средства; витаминотерапия.

Задача 3

Диагноз: Послеродовый период 6-е сутки. Левосторонний серозный мастит.

Тактика. Антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксика-ционная терапия, витамины. Сцеживание молочных желез. УВЧ.

Задача 4

Диагноз: Послеродовый период 6-е сутки. Послеродовый тромбо-флебит поверхностных вен левой голени.

Тактика. Покой, бинтование обеих голеней туго-эластичным бинтом

или компрессионный трикотаж. Ежедневное измерение окружности обеих голеней. Антибактериальная терапия. Низкомолекулярные гепарины под контролем коагулограммы.

Диагноз. Послеродовый период 4-е сутки. Острый послеродовый эн-дометрит. Обострение хронического пиелонефрита.

Тактика. Антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Аспирационно-промывное дренирование (лаваж матки).

Задача 6

Диагноз. Послеродовый период 4-е сутки. Послеродовая язва про-межности.

Тактика. Антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы.

Местное лечение: снятие швов, промывание антисептическими раствора-ми, 10% раствором хлорида натрия, назначение протеолитических фермен-тов для стимуляции формирования полноценных грануляций, наложение вторичных швов, физиолечение.

Задача 7

Диагноз: Послеродовый период 7-е сутки. Острый послеродовый эн-дометрит, левосторонний аднексит.

Тактика. Антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия. Аспирационно-промывное дренирование (лаваж матки).

Задача 8

Диагноз: Послеродовый период 3-и сутки. Послеродовый разлитой перитонит.

Тактика. Срочное оперативное вмешательство – лапаротомия, экс-

тирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости, интубация кишечника, последующим перитониальным диализом. Прове-дение антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной терапия, коррекция кислотно-основного состояния, иммунитета и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Задача 9

Диагноз: Послеродовый период 7 сутки. Послеродовая септикопиемия. Тактика. Срочное оперативное вмешательство – лапаротомия, экс-

тирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости, проведение антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной тера-пия, коррекции кислотно-основного состояния, иммунитета и деятельно-сти сердечно-сосудистой системы. По возможности, при септикопиемии должны быть вскрыты все метастатические гнойники.

Задача 10

Диагноз: Послеродовый период 9-е сутки. Правосторонний гнойный мастит.

Тактика. Хирургическое лечение -вскрытие абсцесса на фоне анти-бактериальной и инфузионной терапии, применения иммуномодулирую-щих, противогистаминных, анальгезирующих, седативных и противовос-палительных средств, подавление лактации.

Диагноз: Лактостаз.

Тактика. Опорожнить грудь путем сцеживания или с помощью мо-локоотсоса.

Задача 12

Диагноз. Послеродовый период 3-и сутки. Трещины сосков.

Тактика. Обучение родильницы правилам кормления ребенка, ухода за молочными железами. Кормление через накладку до заживления тре-щин. Смазывать трещины растительными маслами (облепиховое, оливко-вое, масло шиповника), мазями календулы, арники.

Перинатология

Задача 1

Диагноз: Умеренная асфиксия новорожденного (5 баллов), медика-ментозная депрессия.

Тактика. Освобождение дыхательных путей от слизи, поддержание дыхания (мешок Амбу), диспансерное наблюдение невропатолога.

Задача 2

Диагноз. Тяжелая асфиксия новорожденного.

Тактика. Освобождение дыхательных путей от слизи, интубация и реанимационные мероприятия, мониторинг состояния.

Задача 3

Диагноз. Тяжелая асфиксия новорожденного.

Тактика. Реанимационные мероприятия: санация верхних дыхатель-ных путей; быстрое отделение от матери и реоксигенация (мешок Амбу), подключение к ИВЛ (кислород), оценка по шкале Апгар через 5 минут; пе-ревод ребенка в отделение интенсивной терапии.

Задача 4

Диагноз: Внутриутробное инфицирование плода. ЦМВ-инфекция.

Задержка внутриутробного развития плода.

Тактика. Перевести в отделение интенсивной терапии (кювез); корм-ление адаптивными смесями (к груди прикладывать нельзя – заражение); этиотропная противовирусная терапия, иммуномодуляторы, инфузионная терапия.

Задача 5

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушная форма. Тактика. Перевести в отделение интенсивной терапии, дезинтокси-

кационная терапия (глюкоза, кристаллоиды), наблюдение за почасовым приростом билирубина, фототерапия.

Задача 6

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушная форма. Тактика. Перевести в отделение интенсивной терапии. Заменное пе-

реливание крови.

Диагноз: Физиологическая желтуха новорожденного. Тактика. Фототерапия.

Задача 8

Диагноз: Транзиторная гипертермия новорожденного.

Тактика. Создать оптимальные климатические условия в помещении для новорожденного (температура воздуха 18-22°С, влажность воздуха 50-70%), обильное питье.

Задача 9

Диагноз: Половой криз новорожденной (физиологическая мастопатия).

Тактика. Рекомендовать накладывание теплой стерильной прокладки на молочные железы.

Задача 10

Диагноз: Врожденный сифилис. Сифилитическая пузырчатка и насморк.

Тактика. Специфическое лечение ребенка. Обследование и лечение матери.

Задача 11

Диагноз: Умеренная асфиксия новорожденного. Черепно-мозговая травма новорожденного.

Тактика. Перевод в отделение интенсивной терапии (инфузионно-трансфузионная и симптоматическая терапия, профилактика ДВС -син-дрома и инфицирования). Обследование: спинно-мозговая пункция, ЭЭГ, глазное дно, безусловные рефлексы. При выявлении очага повреждения выбор дальнейшей тактики лечения.

Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода. Неправиль-ные положения и предлежания плода

Задача 1

Диагноз: Беременность 36 недель (252 дня). Поперечное положение плода, I позиция.

Тактика. Госпитализация в 37-38 недель беременности для планового

родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Задача 2

Диагноз: Беременность 39 недель (273 дня). Роды II срочные, II пе-риод родов. Тазовое предлежание плода. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная асфиксия плода. Отягощенный акушерский анамнез.

Тактика. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сече-

ния.

Диагноз. Беременность 38 недель (266 дней). Тазовое предлежание плода. Преждевременное излитие околоплодных вод. Гестоз. Отягощен-ный акушерский анамнез.

Тактика. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сече-

ния.

Задача 4

Диагноз: Беременность 40 недель (280 дней). Роды I срочные. П пе-

риод родов. Смешанное ягодичное предлежание.

Тактика. Внутривенное введение 0,5 мл 1% раствора атропина сульфата.

Выведение головки плода способом Морисо − Левре − Ляшапеля.

Задача 5

Диагноз: Беременность 40 недель (280 дней). Роды I срочные. I пери-од родов. Чисто ягодичное предлежание плода.

Тактика. Роды вести через естественные родовые пути. Во II периоде

оказать пособие по Цовьянову I.

Задача 6

Диагноз: Беременность 40 недель (280 дней). Роды I срочные. I пери-од родов. Ножное предлежание плода. Первородящая 35 лет. Крупный плода.

Тактика. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача 7

Диагноз. Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. I период ро-дов. Лицевое предлежание плода, I позиция, задний вид. Простой плоский таз I степени Раннее излитие околоплодных вод. Отягощенный акушер-ский анамнез. Первородящая 28 лет.

Тактика. Операция кесарево сечение.

Задача 8

Диагноз: Беременность 40 недель. Тазовое предлежание плода. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Воз-растная первородящая.

Тактика. Учитывая возраст беременной, крупный плод в сочетании с тазовым предлежанием, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, рекомендовано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Задача 9

Диагноз: Беременность 40 недель. Роды срочные I. Конец I периода родов. Высокое прямое стояние головки, задний вид.

Тактика. Операция кесарево сечение.

Задача 10

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды II. II период ро-дов. Чисто ягодичное предлежание плода. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерский анамнез.

Тактика. Экстракция плода за тазовый конец.

Задача 11

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды. II период родов. Смешанное ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины. Острая внутриутробная гипоксия плода.

Тактика. Операция кесарево сечение.

Задача 12

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды. II период родов.

Запущенное поперечное положение плода. Внутриутробная гибель плода.

Тактика. Плодоразрушающая операция -декапитация, извлечение головки и туловища плода, затем контрольное ручное обследование поло-сти матки.

Многоплодная беременность.

Недоношенная и переношенная беременность

Задача 1

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. I период ро-дов. Двойня. Первичная слабость родовой деятельности.

Тактика. Учитывая наличие двойни и слабости родовой деятельно-сти, следует роды завершить операцией кесарева сечения. От вскрытия плодного пузыря следует отказаться, так как предлежащая часть подвижна над входом в малый таз и при амниотомии высок риск выпадения пупови-ны или мелких частей плода.

Задача 2

Диагноз: Беременность 39 недель (273 дня). Роды I срочные. I период родов. Двойня. Тазовое предлежание первого плода. Поперечное положе-ние второго плода. Общеравномерносуженный таз II ст. Первородящая 35 лет.

Тактика. Учитывая тазовое предлежание первого плода и поперечное положение второго плода у первородящей 35 лет с анатомически узким та-зом II степени, целесообразно родоразрешить женщину операцией кесаре-ва сечения.

Задача 3

Диагноз. Беременность 38 недель. Двойня. Тазовое предлежание первого плода. Первобеременная 29 лет.

Тактика. Кесарево сечение в плановом порядке.

Задача 4

Диагноз: Угрожающие преждевременные роды в сроке 30 недель бе-ременности.

Тактика. Терапия по сохранению беременности (седативные лекар-ственные средства, магнезиальная терапия).

Задача 5

Диагноз: Начавшие преждевременные роды в сроке 34-35 недель бе-ременности. Преждевременное излитие околоплодных вод.

Тактика. Терапия по пролонгированию беременности (антибиотики, седативные препараты, магнезиальная терапия), профилактика респира-торного дистресс-синдрома плода (дексаметазон по схеме).

Задача 6

Диагноз: Угрожающие преждевременные роды в сроке 32 недели беременности. Истмико-цервикальная недостаточность.

Тактика. Терапия по сохранению беременности (седативные лекар-ственные средства, магнезиальная терапия), коррекция истмико-цервикальной недостаточности (введение акушерского пессария). Учиты-вая высокий риск преждевременных родов – профилактика респираторно-го дистресс-синдрома плода.

Задача 7

Диагноз: Переношенная беременность (42 недели). Крупный плод.

Незрелая шейка матки. Возрастная первобеременная. Тактика. Кесарево сечение в плановом порядке.

Задача 8

Диагноз. Беременность 7-8 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Тактика. Госпитализация и терапия по сохранению беременности:

спазмолитики, витамины, седативная терапия.

Задача 9

Диагноз. Беременность 15-16 недель. Истмико-цервикальная недо-статочность, угрожающий поздний выкидыш. Отягощенный акушерский анамнез.

Тактика. Госпитализация, строгий постельный режим с возвышен-ным ножным концом кровати, спазмолитики, коррекция истмико-цервикальной недостаточности (наложение кругового подслизистого шва или введение акушерского пессария).

Аномалии родовой деятельности. Узкий таз

Задача 1

Диагноз: Беременность 40 недель (280) дней. Роды I, срочные. I пе-

риод родов. Общеравномерносуженный таз I ст.

Тактика. Роды вести через естественные родовые пути с клинической оценкой таза в родах.

Задача 2

Диагноз: Беременность 40 недель. Роды III, срочные. II период ро-дов. Общеравномерносуженный таз I степени. Крупный плод. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки.

Тактика. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сече-ния, до начала операции необходимо снять родовую деятельность (фторо-тановый наркоз).

Задача 3

Диагноз: II период срочных родов. Простой плоский таз.

Тактика. Роды вести через естественные родовые пути с клинической оценкой таза в родах, учитывая среднюю массу плода, правильное встав-ление головки, хорошую родовую деятельность.

Задача 4

Диагноз: Беременности 40 недель. Общеравномерносуженный таз. Круп-ный плод.

Тактика. Операция кесарево сечение в плановом порядке.

Задача 5

Диагноз. Беременность 40 недель. Срочные роды I. I период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Тактика. Акушерский сон-отдых. Если после предоставления лечеб-ного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, показано назна-чение утеротонических средств. При отсутствии эффекта от лечения  родоразрешение операцией кесарева сечения.

Задача 6

Диагноз. Беременность 40 недель. Роды I срочные. II период родов.

Клинически узкий таз.

Тактика. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача 7

Диагноз: Роды I срочные. I период родов, латентная фаза. Раннее из-литие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Отя-гощенный акушерский анамнез.

Тактика. Акушерский сон-отдых. Если после предоставления лечеб-ного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, показано назна-чение утеротонических средств (внутривенное введение окситоцина 5-10 ЕД), начиная с 6  8 капель в минуту. При отсутствии эффекта от лечения показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача 8

Диагноз: Роды I срочные. I период родов. Дистоция шейки матки.

Внутриутробная гипоксия плода.

Тактика. Консервативное ведение родов. Седативные средства, спаз-молитики, эпидуральная анестезия, профилактика гипоксии плода.

Задача 9

Диагноз: Роды I срочные. I период родов. Первичная слабость родо-вой деятельности. Возрастная первородящая.

Тактика. Акушерский сон-отдых. Если после предоставления лечеб-ного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась – родоразреше-ние путем операции кесарева сечения.

Задача 10

Диагноз: Роды срочные VII. II период родов. Вторичная слабость ро-довой деятельности. Острая внутриутробная гипоксия плода.

Тактика. Роды следует закончить операцией наложения полостных

акушерских щипцов.

Задача 11

Диагноз: Беременность 40 недель. Патологический прелиминарный период.

Тактика. Седативная терапия, токолитики, спазмолитики. Профилак-тика гипоксии плода.

Задача 12

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I, I период ро-дов. Раннее излитие околоплодных вод. Выпадение петли пуповины. Плоскорахитический таз I степени. Острая внутриутробная гипоксия пло-да. Возрастная первородящая.

Тактика. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сече-ния.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Ответы на задачи тут

Методы обследования гинекологических пациенток

Задача 1

Пациентка С., 22 лет, обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жало-бами на боли внизу живота, повышение температуры до субфебрильных цифр, появление белей желтого цвета с неприятным запахом. Какие обяза-тельные методы исследования необходимо провести у данной пациентки для уточнения диагноза?

Задача 2

В гинекологическое отделение поступила пациентка Л., 24 лет, с жа-лобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней, которые появились через 2 дня после окончания менструации. Наметьте план обследования пациентки в стационаре.

Задача 3

У пациентки Р., 29 лет, в мазке из заднего свода влагалища обнару-жено небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов и эпи-телия, значительное количество кокковой флоры. Реакция слабощелочная. Внешний вид выделений слизисто-гнойный. Оцените степень чистоты вла-галища.

Задача 4

Пациентка Н., 23 лет, обратилась на прием к врачу женской консуль-тации с жалобами на отсутствие менструаций в течение года. Какие анам-нестические данные необходимы для постановки диагноза. Составьте план обследования пациентки для уточнения диагноза.

Задача 5

Пациентка М., 55 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, появление кровянистых выделений через 3 года после прекращения менструации.

Какие специальные и дополнительные методы обследования необхо-димо провести у данной пациентки для уточнения диагноза?

Задача 6

При проведении профилактического осмотра у пациентки Л., 27 лет, обнаружена эктопия шейки матки. Какие дополнительные методы иссле-дования необходимо выполнить данной пациентке?

Задача 7

Пациентка В., 30 лет, обратилась на прием к врачу женской консуль-тации для обследования по поводу отсутствия наступления беременности в течение трех лет после медицинского аборта в сроке 10 недель беременно-сти. Из анамнеза установлено, что течение послеабортного периода ослож-нилось острым эндометритом, двухсторонним аднекситом, по поводу чего проводилось стационарное лечение. Заподозрен трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

Какой метод диагностики необходимо назначить пациентке для оценки проходимости маточных труб?

Задача 8

Пациентка Р., 45 лет, жалуется на обильные длительные менструа-ции, схваткообразные боли внизу живота во время менструации, слабость, снижение трудоспособности. При проведении обследования заподозрена субмукозная миома матки.

Каким методом обследования можно подтвердить диагноз?

Задача 9

Пациентка М, 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на нерегулярные менструации -4-5 раз в год. Последняя мен-струация была 2 месяца назад. Проведена проба с прогестероном, после которой началась менструация. Какое заключение можно сделать по ре-зультатам этой пробы?

Нарушения менструальной функции.

Нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Задача 1

Пациентка М., 14 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на слабость, головокружение, обильные кровянистые выделения из

половых путей в течение 6 дней. Менструации с 13 лет, нерегулярные (че-рез 6-8 недель), обильные, со сгустками, по 8-10 дней, безболезненные.

При осмотре: кожные покровы бледные. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт. ст. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. Выде-ления из половых путей кровянистые, обильные. При ректоабдоминальном исследовании патологии не обнаружено.

В анализе крови гемоглобин 90 г/л. Диагноз. Тактика.

Задача 2

Пациентка Л., 28 лет, обратилась в приемный покой гинекологиче-ского отделения с жалобами на длительные кровянистые выделения из по-ловых путей после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на хорионический гонадотропин отрицательный. При бимануальном исследо-вании и осмотре с помощью зеркал патологических изменений не обнару-жено.

Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Результат гистологического исследования соскоба: эндометрий поздней фазы пролиферации.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Пациентка М., 34 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на обильные кровянистые выделения из половых путей.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безбо-лезненные. Имела 2 родов без особенностей. Гинекологические заболева-ния отрицает. Последняя менструация началась 3 недели назад и не закан-чивается до сих пор -кровянистые выделения периодически усиливаются или уменьшаются.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая. Выделения кровянистые, обильные. При бимануальном исследовании па-тологии не обнаружено.

Диагноз. План лечения.

Задача 4

У пациентки Ч., 43 лет, после 2-месячной задержки менструации наблюдаются обильные кровянистые выделения из половых путей, про-должающиеся 10 дней. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая. Выделения кровянистые, обильные. При бимануальном исследовании па-тологии не обнаружено.

Диагноз. План лечения.

Задача 5

У пациентки Р., 33 лет, 24-й день менструального цикла. Реакция влагалищного мазка IV типа, симптом «зрачка» +++, симптом кристалли-зации шеечной слизи резко выражен. Какие процессы могут наблюдаться в яичнике и в матке?

Задача 6

У пациентки Т., 36 лет, 28-дневный менструальный цикл. При обсле-довании по тестам функциональной диагностики на 18 день менструально-го цикла выявлено: симптом «зрачка» +++; КПИ -65%.

Дайте характеристику менструального цикла.

Задача 7

Пациентка К., 50 лет, обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жа-лобами на «приливы жара» до 12 раз в сутки, потливость, сердцебиение, головную боль, головокружение, артериальную гипертензию, раздражи-тельность, бессонницу, немотивированные страхи. Отмечает, что послед-ний год менструации нерегулярные, через 2-3 месяца, скудные, безболез-ненные. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, слизистая влагалища истончена, выделения светлые, скудные. При бима-нуальном исследовании патологии не обнаружено.

Предварительный диагноз. План обследования и лечения.

Задача 8

Пациентка И., 38 лет, обратилась на прием к врачу женской консуль-тации с жалобами на сухость и зуд во влагалище, боли при половом сно-шении. Считает себя больной в течение 3 лет, когда перенесла лапарото-мию, гистерэктомию с двусторонним удалением придатков матки по пово-ду разлитого перитонита, метроэндометрита, двусторонних гнойных тубо-овариальных образований. В послеоперационном периоде проводилась ан-тибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, обще-укрепляющая терапия. Швы зажили первичным натяжением, выписана на 15 сутки. Через 2 недели после операции появились «приливы», которые имели место в течение 8 месяцев, затем прекратились. Медикаментозное лечение не получала.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища истончена, с просве-чивающейся сосудистой сетью, выделения светлые, скудные. При биману-альном исследовании: влагалище рожавшей. Шейка, тело матки и придат-ки отсутствуют, параметрии не изменены.

Диагноз, план лечения.

Задача 9

Пациентка П., 27 лет, отмечает жалобы на раздражительность, сла-бость, плаксивость, нагрубание молочных желез, отечность лица, голеней, увеличение массы тела, зуд кожи. Выраженность жалоб растет с прибли-жением менструации, после ее наступления указанные жалобы исчезают.

Из перенесенных заболеваний отмечает хронический двусторонний аднек-сит. При осмотре в зеркалах и бимануальном исследовании патологиче-ских изменений не выявлено.

Диагноз, лечение.

Задача 10

К врачу женской консультации обратилась пациентка О., 16 лет, с жалобами на редкие, скудные менструации. При осмотре обращают на се-бя внимание небольшой рост пациентки, широкие плечи, узкий таз, корот-кие конечности, гипертрофированные мышцы тела, недоразвитость мо-лочных желез, оволосение по мужскому типу. Менструации с 15 лет, через 38-49 дней, скудные, безболезненные.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты по женскому типу, отмечаются увеличение клитора, гипоплазия малых и больших половых губ. При ректоабдоминальном исследовании: матка не-сколько меньше нормы, плотная, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Диагноз, план обследования и лечения.

Задача 11

Пациенка Ю., 23 лет, предъявляет жалобы на отсутствие менструа-ций в течение 7 месяцев, бесплодие.

Менструации с 13 лет, нерегулярные, с задержками на 2-3 мес., скудные, безболезненные. С 13 лет отмечает рост волос на задней поверх-ности бедер, голенях, над губой. В браке 3 года, от беременности не предохраняется, беременность не наступает.

При осмотре -гипертрихоз кожи; пигментация и гиперкератоз в подмышечных, паховых областях, под молочными железами; ожирение с равномерным распределением жировой ткани.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. С обеих сто-рон пальпируются несколько увеличенные, плотноватые, безболезненные яичники.

Диагноз. План обследования.

Задача 12

Пациентка Р., 24 лет, предъявляет жалобы на редкие, скудные мен-струации. Менструации с 17 лет, нерегулярные, через 45-60 дней, по 2-3 дня, скудные, безболезненные. В браке 3 года. Имела одну беременность, которая самопроизвольно прервалась в раннем сроке.

При осмотре: спортивный тип телосложения, молочные железы ги-попластичны, конической формы, отмечается избыточный рост волос на конечностях, внутренней поверхности бедер, промежности, в нижней ча-сти живота; на лице, спине и груди – acne vulgaris. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, клитор незначи-тельно увеличен.

При влагалищном исследовании: влагалище узкое, шейка матки суб-конической формы, зев закрыт. Тело матки несколько меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Яичники увеличены в размерах, пра-вый несколько больше левого, плотные, безболезненные.

Данные УЗИ: гипоплазия матки, яичники незначительно, асиммет-рично увеличены, с кисточками диаметром 5-7 мм, капсула их не утолщена. По тестам функциональной диагностики выявлена низкая эстрогенная насыщенность.

При проведении гормонального исследования: 17-ОН-прогестерон, ДЭА повышены, соотношение ЛГ/ФСГ – 1,5:1, проба с дексаметазоном положительная.

Диагноз, лечение.

Задача 13

К гинекологу впервые обратилась пациентка М., 17 лет, с жалобами на отсутствие менструаций. При объективном исследовании обращают на себя внимание низкий рост (142 см), короткая шея с кожными складками, низко посаженные уши, бочкообразная грудная клетка, сколиоз, короткие плюсневые кости.

При гинекологическом осмотре: молочные железы отсутствуют, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке скудное, наружные поло-вые органы сформированы по женскому типу, большие и малые половые губы гипопластичны. При ректоабдоминальном исследовании пальпирует-ся маленькая матка, придатки не определяются.

Диагноз. План обследования.

Задача 14

Пациентка И., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на отсутствие менструаций в течение 7 месяцев, ежемесячные боли внизу живота приблизительно в одни и те же числа.

Считает себя больной после проведения медицинского аборта при сроке беременности 8 недель. Послеоперационный период осложнился развитием гематометры, в связи с чем проводилось повторное выскаблива-ние матки. Через месяц после повторного выскабливания отмечались сильные боли внизу живота, кровянистых выделений из половых путей не было. В последующем ежемесячно в первые числа месяца отмечались боли внизу живота, но менструаций не было.

Три месяца назад обратилась в женскую консультацию. При осмотре в зеркалах: слизистая шейки матки чистая, розового цвета, наружный зев щелевидной формы, симптом «зрачка» положительный (+++), симптом натяжения шеечной слизи -8 см. При бимануальном исследовании: матка слегка увеличена, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Результаты дополнительных методов исследования: базальная тем-пература -двухфазная, с повышением выше 370 С примерно за 2 недели до

появления болей; кольпоцитология -мазок пролиферативного типа, VI ре-акция; УЗИ – внутриматочные синехии; содержание гормонов в плазме крови нормальное, гормональные пробы отрицательные.

Диагноз. План обследования и лечения.

Задача 15

Пациентка Т., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструаций в течение 8 месяцев, отделяемое бе-лого цвета из молочных желез.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные, необильные. Роды одни два года назад без особенностей.

Объективно: выделение молозива из молочных желез. При гинеколо-гическом осмотре: наружные половые органы слегка гипотрофичны. В зеркалах: симптом «зрачка» отрицательный.

При бимануальном исследовании: влагалище узкое. Матка в antever-sio-flexio, маленькая, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

При рентгенографии турецкого седла отклонений от нормы не выяв-лено. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки уста-новлено, что слизистая атрофическая.

Диагноз. Дополнительные методы исследования.

Задача 16

Пациентка А., 19 лет, обратилась с жалобами на отсутствие менстру-аций течение 1,5 лет. Из анамнеза: менструации с 13 лет, установились сразу, до 17 лет были регулярные, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренно болезненные, не обильные. С 17 лет начала ограничивать себя в еде, пото-му что считала свой вес избыточным. В течение года потеряла 10 кг веса, менструации прекратились. Самочувствие оставалось удовлетворитель-ным. Ела очень мало, объясняя это отвращением к пище. Периодически принимала слабительные средства. Половой жизнью не живет.

Объективно: рост 164 см, вес 43 кг. Кожа бледная, шелушится на локтях. Молочные железы дряблые. АД 90/60 мм рт.ст. Температура тела – 36,2о С. При гинекологическом обследовании наружные половые органы

гипотрофичны, слизистая вульвы бледная, сухая. При ректоабдоминаль-ном исследовании матка маленьких размеров, плотная, подвижная, безбо-лезненная, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболез-ненна.

По данным УЗИ тело матки размерами 30x30x21 мм, эндометрий не визуализируется, М-эхо линейное. Объем правого яичника – 3,8 см3, лево-го яичника -3,2 см3. Фолликулярный аппарат выражен слабо.

Диагноз. План лечения.

Пациентка С., 37 лет, обратилась с жалобами на отсутствие менстру-аций течение 1,5 лет, приливы жара.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились в 16 лет, по 3-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Забеременела через 2 года после начала половой жизни, беременность про-текала на фоне угрозы прерывания, роды -без осложнений. Менструации после родов восстановились через 8 месяцев. С 34 лет отмечает скудные менструации, задержки до 45-50 дней. В 36 лет менструации прекратились, появились приливы жара, бессонница, раздражительность. Гинекологиче-ские заболевания отрицает. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища сухая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Выделения светлые, скудные. При бима-нуальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, несколько меньше нормы, плотное, безболезненное, подвижное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Диагноз. План обследования и лечения.

Воспалительные заболевания женских половых органов неспе-цифической и специфической этиологии

Задача 1

На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет, у которой наблюдаются зуд и покраснение в области наружных половых ор-ганов, гнойные выделения из половых путей. Данные симптомы возникают периодически в течение года. Гигиена половых органов соблюдается. Ребе-нок наблюдается врачом-аллергологом в связи с атопическим дерматитом (кожные высыпания на локтевых сгибах и на лице).

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Пациентка Р., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на боли в области наружных половых органов, неловкость при ходьбе, повышенную температуру. Боли появились четыре дня назад, после переохлаждения. Последняя менструация 3 недели назад. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре в области правой большой половой губы определяется опухолевидное образование размерами 4x3 см, кожа над ним гиперемиро-вана, горячая на ощупь, при пальпации отмечается флюктуация.

При осмотре шейки матки в зеркалах и бимануальном исследовании отклонений от нормы не выявлено.

Диагноз. План ведения.

Пациентка В., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение на 3-й день заболевания с жалобами на острую пульсирующую боль в области левой половой губы, повышение температуры тела до 38оС, ухудшение общего самочувствия, общую слабость и недомогание. Боли усиливаются при физическом напряжении и ходьбе, иррадиируют в левую ногу и про-межность. Страдает сахарным диабетом, 2 года назад производилось вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища.

При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, темпе-ратура тела 37,9о С, пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 130/70 мм рт. ст. Гематологические показатели: гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 9,6х109/л, СОЭ – 42 мм/ч.

Гинекологический осмотр: левая большая половая губа отечна и ги-перемирована, в области большой железы преддверия влагалища пальпи-руется образование размерами 6х4 см, резко болезненное, мягковатой кон-систенции, местами – флюктуирующее; кожа над ним багрового цвета, имеется местная гиперемия.

Данные осмотра шейки матки в зеркалах и влагалищного исследова-ния без особенностей.

Диагноз, тактика, терапия.

Задача 4

Пациентка С., 21 года, на приеме в женской консультации предъяв-ляет жалобы на слизисто-гнойные выделения из половых путей, зуд.

При осмотре в зеркалах: слизистая шейки матки резко гиперемиро-вана, отечна, с мелкоточечными кровоизлияниями. Выделения обильные, слизисто-гнойные. При влагалищном исследовании патологии не обнару-жено.

Диагноз. Обследование. Принципы терапии.

Задача 5

На прием к врачу акушеру-гинекологу в женскую консультацию об-ратилась пациентка Д., 20 лет, с жалобами на обильные, гноевидные выде-ления из половых путей, зуд, жжение и боли в области влагалища, усили-вающиеся при половой жизни. Заболела остро, 2 дня назад, когда появи-лись вышеуказанные жалобы. Менструальная функция не нарушена. Гине-кологические заболевания отрицает.

При осмотре в зеркалах: слизистая оболочка влагалища резко гипе-ремирована, покрыта гнойным налетом, легко кровоточит при дотрагива-нии. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена.

При бимануальном исследовании патологические изменения не вы-явлены.

Диагноз, лечение.

Молодая нерожавшая женщина заболела остро на второй день после медицинского аборта. Жалобы на недомогание, повышение температуры те-ла до 39° С, однократный озноб. Пациентка приняла таблетку аспирина, вы-звала «скорую помощь» и доставлена в гинекологический стационар.

При обследовании отмечаются тахикардия, бледность кожных по-кровов, повышение количества лейкоцитов до 10,0 х 109 /л, ускорение СОЭ до 35 мм в час. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при пальпа-ции над лоном.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, не-сколько больше нормы, мягковатой консистенции, подвижное, умеренно болезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безбо-лезненна. Параметрии не изменены, своды свободные, безболезненные. Выделения скудные, кровянистые без запаха.

Диагноз, тактика.

Задача 7

Пациентка Л., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу, повы-шение температура тела до 38-39°С, жажду, сухость во рту. Больна в тече-ние 2 недель. Последняя менструация 8 дней назад. В течение 9 лет с це-лью контрацепции использует ВМС.

Объективно: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс 100-110 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

При осмотре в зеркалах: выделения гноевидные, из цервикального канала видны нити ВМС. При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, отклонено вправо, отдельно не определяется, болезненное при пальпации. Придатки справа не определяются, область их безболез-ненна при пальпации. Параметрий слева каменистой плотности, доходит до стенок таза.

В общем анализе крови: лейкоциты – 15х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гемоглобин -98 г/л.

Диагноз. План лечения.

Задача 8

Пациентка Ж., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на сильные боли внизу живота, тошноту, повышение температуры тела до 39,5оС. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в прямую кишку; температура тела повыси-лась до 37,5О С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эф-

фекта. В связи с резким ухудшением самочувствия вызвала скорую по-мощь и доставлена в гинекологическое отделение.

Последняя менструация 12 дней назад. В течение 7 лет с целью кон-трацепции использует ВМС.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 100 ударов в минуту,

удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, резко болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области.

При осмотре в зеркалах: шейка матки гиперемирована, в цервикаль-ном канале -нити ВМС, выделения гноевидные. При бимануальном ис-следовании: тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, бо-лезненное при пальпации, ограничено в смещении. Слева и кзади от матки пальпируется болезненный, неподвижный конгломерат размерами 12х10 см, неравномерной консистенции, правые придатки утолщены, болезненны.

В анализе крови: гемоглобин 98 г/л, лейкоциты – 14,0х109/л, СОЭ –

52 мм/ч, сдвиг формулы влево, ЛИИ – 4.

Диагноз. Тактика.

Задача 9

Пациентка Ш., 19 лет, обратилась в женскую консультацию с жало-бами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5о С, гной-ные выделения из половых путей. Заболела остро, на 7-й день менструаль-ного цикла, когда появились указанные симптомы. Накануне перенесла

острую респираторную вирусную инфекцию.

Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности не предохраня-ется. Два года назад перенесла воспаление придатков матки, лечилась ам-булаторно.

Объективно: состояние удовлетворительное, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздраже-ния брюшины не определяются.

При осмотре в зеркалах: шейка матки с обширной эрозией, из церви-кального канала обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануаль-ном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, нормальных размеров, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. При-датки с обеих сторон утолщены, болезненны при пальпации. Своды глубо-кие.

Диагноз, тактика врача женской консультации.

Задача 10

Пациентка К., 24 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 3-х дней, больше справа, иррадиирущие в правое бедро; повышение температуры тела до З90С.

Половая жизнь с 17 лет, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе две беременности, закончившиеся медабортами. После второго медаборта осложнение -эндометрит. В данное время в качестве

контрацепции применяет ВМС. Гинекологические заболевания: хроническое воспаление придатков матки, послеабортный эндометрит.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 102 уд/мин, ритмичный, температура тела 38,2°С.

Живот обычной формы, не вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области и над лоном отмечаются локальная болезненность, локальное защитное напряжение прямых мышц живота, слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах.

При осмотре шейки матки в зеркалах: шейка матки субконической формы, гиперемирована, в цервикальном канале видны нити ВМС, выде-ления гноевидные.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, не-сколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненное при паль-пации, ограничено в смещении. Справа и кзади от матки пальпируется овоидной формы, болезненное образование размерами 5х4 см, неравно-мерной консистенции, левые придатки утолщены, болезненны при пальпа-ции.

По данным УЗИ справа, в проекции придатков, визуализируется образование 5,0х3,5 см колбасовидной формы. Содержимое однородное, гипоэхогенное. Возле образования визуализируется правый яичник размерами 3,6х3,0х2,5см. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Задача 11

Пациентка М., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 112 уд/мин, ритмич-ный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 38,8оС. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Отме-чается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брю-шины.

При влагалищном исследовании отмечается болезненность при сме-щении шейки матки, справа и слева в области придатков матки определя-ются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезнен-ные при пальпации. Выделения из половых путей гноевидные в умеренном количестве.

Произведена лапаротомия. Во время операции обнаружено: мутный выпот, гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, матка нор-

мальной величины, обычного вида, плотная, яичники нормальных разме-ров, не изменены. Маточные трубы представляют собой пиосальпинксы с перфорацией, ампулярные концы спаяны с задней поверхностью матки.

Диагноз, объем оперативного лечения.

Задача 12

Пациентка Р., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на постоян-ную боль внизу живота, иррадиирущую в поясницу, повышение темпера-туры до 38оС.

Объективно: пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 39,4оС. Живот вздут, участ-вует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напря-женный, болезненный. Здесь же определяются симптомы раздражения брюшины.

При осмотре в зеркалах: из канала шейки матки гноевидные выделе-ния. При бимануальном исследовании: тело матки четко не контурирует из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются, об-ласть их безболезненна. Справа и кзади от матки определяется образова-ние размерами 12х7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвиж-ности, болезненное.

Диагноз. Лечение.

Задача 13

Пациентка П., 23 лет, обратилась в женскую консультацию с жало-бами на боль при мочеиспускании, повышение температуры до 37,4°С. В браке не состоит, имеет несколько половых партнеров.

При осмотре в зеркалах: слизистая наружного отверстия уретры ги-перемирована, шейка матки цилиндрическая, гиперемия зоны наружного отверстия цервикального канала. Выделения из цервикального канала гно-евидные. При бимануальном исследовании внутренние половые органы без патологии.

Назначьте план обследования. Установите предварительный диагноз.

Задача 14

Пациентка Н., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб, тошноту, слабость. В браке не состоит. Две недели назад имело ме-сто случайное половое сношение. Заболела остро: температура тела повы-силась до 39,5оС, появились боли внизу живота, озноб, тошнота.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3оС. Живот правильной конфигурации,

участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних от-делах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положитель-ные симптомы раздражения брюшины.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища, шейки матки не изме-нена, из цервикального канала -гноевидные выделения. При бимануаль-ном исследовании: смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.

Диагноз, план ведения пациентки.

Задача 15

Пациентка Л., 24 лет, жалуется на обильные выделения из влагалища с неприятным запахом "гнилой рыбы". При гинекологическом исследова-нии: наружные половые органы и слизистая влагалища без признаков вос-паления. Выделения из влагалища обильные, водянистые, с неприятным запахом. Внутренние половые органы без патологии.

При бактериоскопии мазков из цервикального канала и уретры обна-ружены «ключевые клетки».

Диагноз, лечение.

Задача 16

Пациентка В., 22 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повыше-ние температуры тела до 37,8оС, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раз-дражения брюшины не обнаружено, симптом Пастернацкого отрицатель-ный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Осмотр при помощи зеркал: имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевид-ные бели. Бимануальное исследование: болезненность при смещении шей-ки матки, тело матки нормальной величины, плотной консистенции, по-движное, безболезненное. Придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

В мазках из цервикального канала обнаружены грамотрицательные, внутриклеточные диплококки бобовидной формы.

Поставьте диагноз. Наметьте лечение.

Задача 17

Пациентка Р., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов, чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Две недели тому назад имела случайное половое сношение.

При осмотре в зеркалах: резкая гиперемия слизистой оболочки вла-галища, ярко-красная пятнистность в верхней его части, выраженная маце-рация эпителия. При протирании стенок влагалища марлевым шариком

последний окрашивается сукровичным отделяемым. В заднем влагалищ-ном своде -скопление гноя желтовато-зеленого цвета, жидкой консистен-ции, пенистого вида. Такое же отделяемое определяется в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. При биману-альном исследовании патологии не обнаружено.

Диагноз, принципы лечения пациентки.

Задача 18

Пациентка В., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки резко ги-перемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, выделения творожистого вида. Влага-лищное исследование без особенностей.

Поставьте диагноз и назначьте лечения.

Задача 19

Пациентка Д., 23 лет, предъявляет жалобы на боль, жжение в области вульвы, боль при мочеиспускании, повышение температуры до 37,7°С.

При гинекологическом обследовании: на коже и слизистой наруж-ных половых органов обнаружены везикулы с прозрачным содержимым, размером от 2 мм до 5 мм, гиперемией вокруг. Отмечается отек малых и больших половых губ. Слизистая влагалища без патологии. На шейке мат-ки гиперемия в зоне наружного отверстия цервикального канала. Внутрен-ние половые органы без патологии.

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения.

Задача 20

Пациентка К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, време-нами повышение температуры тела до 37,2-37,5оС, периодические боли внизу живота ноющего характера.

Последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половая жизнь с 25 лет, от беременности не предохранялась, бере-менностей не было. Перенесенные гинекологические заболевания отрица-ет. Через 2 года после начала половой жизни проходила обследование по поводу бесплодия, проводилась метросальпингография, по результатам ко-торой трубы непроходимы, вид их на рентгенограмме четкообразный.

При осмотре в зеркалах патологии не обнаружено. Бимануальное ис-следование: тело матки в anteversio-flexio, несколько меньше нормы, плот-ное, подвижное, безболезненное. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки, безболезненные при пальпации.

Диагноз. Тактика.

Задача 21

Пациентка З., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на боли внизу живота тупого характера, аменорею в течение трех лет, бесплодие. В детстве перенесла туберкулезный плеврит. Отец был бо-лен туберкулезом легких. Менструации с 14 лет, скудные, болезненные, через 1,5-2 месяца. Последняя менструация три года назад. Замужем с 18 лет, беременностей не было. При исследовании легких, сердца патологии не выявлено.

При бимануальном исследовании: тело матки нормальных размеров, слегка болезненное, ограничено в подвижности. Справа в области придат-ков определяется эластичное образование, плотное, малоподвижное, раз-мерами 10х8х7см; подобное образование и слева размерами 6х5х4 см.

Выполнена проба Коха – результат положительный. При гистерос-альпингографии обнаружено: полость матки деформирована, имеются де-фекты наполнения трубы, четкообразной формы, трубы не проходимы. Проведено диагностическое выскабливание полости матки: соскоб крош-ковидный, скудный. По результатам гистологического исследования – ту-беркулезные бугорки.

Диагноз. План ведения.

Неправильные положения женских половых органов

Задача 1

Пациентка Н., 57 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на посто-янные тянущие боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промеж-ности II степени. Соматический анамнез не отягощен. Постменопауза 4 го-да.

Гинекологический статус: имеется расхождение ножек мышц, под-нимающих задний проход; при натуживании за пределами вульварного кольца определяются тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки; передняя и задняя стенки влагалища опущены.

Диагноз. Какие осложнения возможны при данной патологии. Так-тика лечения.

Задача 2

Пациентка З., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на посто-янные тянущие боли в крестце и пояснице, во время полового акта, альго-менорею, бели. В анамнезе – хронический двухсторонний аднексит. Сома-тический анамнез не отягощен.

При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кпереди; тело матки наклонено кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кзади; тело матки нормальных размеров, малоподвижное, безболезненное; придатки с обеих сторон тяжисты, безболезненны при пальпации.

Диагноз. Тактика ведения.

Задача 3

Пациентка З., 54 лет, поступила в гинекологическое отделение для оперативного лечения с диагнозом: Старый разрыв промежности II степе-ни, опущение стенок влагалища III степени, цисто-и ректоцеле III, полное выпадение матки, элонгация шейки матки, миома матки.

Тактика ведения.

Задача 4

Пациентка К., 54 лет, наблюдается в женской консультации по пово-ду аномалий положения женских половых органов. Предъявляет жалобы на постоянные тянущие боли внизу живота, в поясничной области, ощу-щение постороннего тела в половой щели, дизурические расстройства. В анамнезе четверо родов; последние роды гигантским плодом, осложнились разрывом промежности II степени. Женщина страдает инсулинозависимым сахарным диабетом тяжелой степени.

Гинекологический статус: половая щель зияет, отмечается расхож-дение леваторов, передняя и задняя стенки влагалища опущены, имеются цисто-и ректоцеле, при натуживании шейка матки выступает за пределы вульварного кольца.

Диагноз. Тактика лечения.

Фоновые, предраковые и доброкачественные заболевания орга-нов репродуктивной системы женщины

Задача 1

Пациентка Р., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жало-бами на зуд, жжение в области наружных половых органов. Последний раз была на приеме у гинеколога шесть лет назад.

При наружном осмотре половых органов на вульве видны белесова-тые бляшки. Внутренние половые органы без патологии.

Поставьте предварительный диагноз. Наметьте план обследования и лечения.

Задача 2

Пациентка П., 23 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения из половых путей, которые появились 3 месяца назад.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, беременностей не было. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре в зеркалах: шейка матки субконической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 2х2 см, легко кровоточащая при дотрагивании.

Поставьте предварительный диагноз. Наметьте план обследования и лечения.

Задача 3

Пациентка К., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации для проведения профилактического осмотра.

При осмотре в зеркалах на задней губе шейки матки визуализируются белесоватые участки с четкими контурами. Выделения светлые, слизистые. При проведении бимануального исследования патологии со стороны внутренних половых органов не обнаружено.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Задача 4

На прием к гинекологу для профилактического осмотра обратилась пациентка К., 38 лет. Жалоб не предъявляет.

При осмотре в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чи-стая. Из цервикального канала исходит образование округлой формы раз-мерами 1х0,5 см. Выделения светлые, слизистые. При проведении бимануального исследования патологии со стороны внутренних половых органов не обнаружено.

По данным микроскопического исследования в мазках из влагалища много лейкоцитов, микрофлора смешанная; по результатам кольпоскопия: подэпителиальные кровеносные сосуды расширены, анастомозируют; ати-пии сосудов не наблюдается. Имеется эктопия цилиндрического эпителия с зоной превращения по периферии эктопии.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Задача 5

Пациентка В., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последние 2 года интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. Пятнадцать дней назад у пациентки после 2 мес. отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Перенесен-ные гинекологические заболевания отрицает.

В день поступления произведено раздельное диагностическое вы-скабливание матки и цервикального канала: длина матки по зонду 8 см, стенки гладкие, без деформации. Получен обильный соскоб, результат его гистологического исследования: простая без атипии гиперплазия эндомет-рия.

Поставьте диагноз, назначьте лечение данной пациентке.

Задача 6

В гинекологическое отделение доставлена пациентка Д., 42 лет, с обильными кровянистыми выделениями из половых путей после задержки менструации в течение 2,5 месяцев. Последний год менструации нерегу-лярные, отмечаются задержки на 1,5-2 месяца. Последняя менструация началась 2 дня назад после очередной задержки.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чи-стая, наружный зев щелевидный, выделения кровянистые, обильные. При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Спра-ва придатки не определяются, область их безболезненна. Слева пальпиру-ется яичник округлой формы, размерами 5х4х5 см, эластической конси-стенции, подвижный, безболезненный.

Поставьте диагноз, наметьте план обследования и лечения.

Задача 7

Пациентка Л., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалоба-ми на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Из пе-ренесенных гинекологических заболеваний отмечает хронический двусто-ронний сальпингоофорит, по поводу которого неоднократно проходила ам-булаторное и стационарное лечение. Последнее обострение воспалительно-го процесса 8 месяцев назад. На ИППП не обследована.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненно при пальпации. Справа придатки не определяются, область их безболезненна. Слева паль-пируется образование овоидной формы, размерами 10х12 см, с гладкой по-верхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное.

Диагноз. План обследования и лечения.

Задача 8

Пациентка К., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение для планового оперативного вмешательства с диагнозом: Кистома левого яич-ника. Обследована клинически и лабораторно в полном объеме. При про-ведении оперативного вмешательства по поводу опухоли левого яичника обнаружена муцинозная кистома.

Укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 9

Пациентка С., 55 лет, обратилась к врачу женской консультации для планового гинекологического осмотра. Жалоб не предъявляет. Менопауза 2 года. Полтора года назад обнаружено опухолевидное образование в области придатков матки справа размерами 6х8 см.

При гинекологическом исследовании: слева придатки не определя-ются, область их безболезненна. Справа пальпируется образование овоид-ной формы, размерами 6х8 см, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное.

Диагноз. План обследования и ведения пациентки.

Задача 10

В гинекологическое отделение поступила пациентка К., 54 лет, с кровянистыми выделениями из половых путей. Менопауза 3 года. В по-следние 3 месяца из влагалища периодически (2-3 раза в месяц) отмечает умеренные кровянистые выделения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. АД 160/90 мм рт.ст. При проведении гинекологического исследо-вания патологии не обнаружено.

Предварительный диагноз. План обследования и ведения.

Задача 11

Женщина Н., 36 лет, обратилась на прием к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на периодические кровянистые выделения из по-ловых путей, которые появляются за 2-3 дня до начала менструации. Счи-тает себя больной около 6 месяцев.

Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки, по поводу чего проводилась диатермоэлектрокоагуляция.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища не изменена. На влага-лищной части шейки матки, на 7 часах, имеется участок сине-багрового цвета 1х1,5 см, легко кровоточащий при прикосновении к нему. Выделе-ния светлые, слизистые. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

Предположительный диагноз. План обследования и лечения.

Задача 12

Пациентка Н., 20 лет, в экстренном порядке взята на диагностиче-скую лапароскопию в связи с подозрением на внематочную беременность. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка, левые придатки и правая труба не изменены. Правый яичник в виде опухолевидного образо-вания, покрытого синеватой оболочкой, сквозь которую просвечивает тем-но-багровое («шоколадное») содержимое. Образование спаяно с задней поверхностью матки, серозным покровом прямой кишки, и маточными трубами.

Диагноз. Объем операции. Рекомендации при выписке.

Задача 13

Пациентка С., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на резкую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, кро-вянистые выделения из половых путей. Считает себя больной около года, когда менструации стали длительными (по 7 -10 дней), обильными, болез-ненными. За медицинской помощью не обращалась. Последняя менструа-ция началась 2 недели назад.

При бимануальном исследовании: тло матки в anteversio-flexio, уве-личено до 5-6 недель беременности, шаровидной формы, плотное, по-движное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, об-ласть их безболезненная.

Анализ крови: гемоглобин -83 г/л, эритроциты -2,8х1012/л.

Диагноз. Тактика врача.

Задача 14

Пациентку Т., 36 лет, в течение 2 лет беспокоят обильные болезнен-ные и продолжительные менструации, чувство тяжести и «распирания» в

глубине таза. Сокращающие матку средства не помогают. Производилось выскабливание матки, гистологический ответ -железы слизистой в фазе секреции.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, уве-личено до 7 недель беременности, шаровидной формы с гладкой поверхно-стью, плотное, подвижное, чувствительное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная.

В анализе крови гемоглобин 90 г/л, эритроциты – 2,5х1012/л, лейко-циты – 6,5х109/л, СОЭ – 5 мм/ч.

Диагноз. План обследования и лечения.

Задача 15

Пациентка Ф., 34 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные, болезненные менструации и темно-кровянистые мажущие выделения из половых путей накануне менструации. Год назад произведена диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозии.

При осмотре в зеркалах: на шейке матки видны очаги синего цвета диаметром от 0,1 до 0,3 см. Из отдельных очагов – скудные темно-кровянистые выделения.

Бимануальное исследование: тело матки в anteversio-flexio, увеличе-но до 6 недель беременности, шаровидной формы с гладкой поверхностью, плотное, подвижное, чувствительное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная.

По данным метросальпингографии полость матки расширена, выяв-ляются «законтурные» тени. Гистероскопия: полость матки расширена, стенки бугристые. Гистологическое исследование эндометрия – фаза сек-реции. Кольпоскопия – очаги эндометриоза на шейке матки.

Диагноз. Лечение.

Задача 16

Пациентка В., 35 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота за 5-6 дней до менструации и во время менструации, субфебрильную температуру тела в период болевого син-дрома.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, нормальной величины, шаровидной формы с гладкой поверхностью, плот-ное, подвижное, безболезненное. Слева придатки не определяются, область их безболезненна. Справа от матки пальпируется образование 7х8х6х см, болезненное, при пальпации ограниченно подвижное, неравномерной кон-систенции (от плотной до эластической). Своды влагалища глубокие, без-болезненные.

По данным УЗИ в области правого яичника определяется образова-ние 7х7,5х6,8 см с капсулой толщиной 0,3-0,4 см. Внутренняя структура образования жидкостная с мелкодисперсной взвесью.

Данные ФГДС, ирриго-и ректороманоскопии без особенностей.

Диагноз. Лечение.

Задача 17

Пациентка К., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева, иррадиирущие в поясницу, прямую кишку, боли при половом сношении, обильные мен-струации. Считает себя больной в течение 4 лет. Неоднократно обращалась к врачу. Назначались курсы противовоспалительной терапии (антибиоти-ки, витамины, физиопроцедуры), которые не способствовали устранению болей.

При бимануальном исследовании: тело матки в anteversio-flexio, от-клонено влево, нормальной величины, плотное, чувствительное, ограниче-но в смещении. Справа придатки не определяются, область их безболез-ненна. Слева за маткой пальпируется образование 5х7х6х см, болезненное, при пальпации ограниченно подвижное, без четких контуров. В заднем своде влагалища – бугристость и инфильтрация тканей 4,0х3,0 см с резкой болезненностью при пальпации.

Диагноз. Лечение.

Задача 18

Пациентка Ш., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, сни-жение трудоспособности, незначительные кровянистые выделения из по-ловых путей. Считает себя больной в течении последних 1,5 лет, когда по-явились болезненные, обильные и длительные менструации. К врачу не об-ращалась. Последняя менструация началась 8 дней назад и продолжается по настоящее время.

При бимануальном исследовании: тело матки увеличено до 12-13 недель беременности, плотное, неправильной формы, малоподвижное, безболезненное Придатки с обеих сторон не определяются, область их без-болезненна.

Анализ крови: гемоглобин -88 г/л, эритроциты -2,7х1012/л, лейкоци-ты -7,8х109/л, СОЭ-5мм/ч

Диагноз. Тактика врача.

Задача 19

Пациентка А., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. В течение последнего года менструации ста-ли обильными. Беременностей не было.

При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, в канале шейки матки пальпируется округлой формы, плотное об-разование размерами 3х4 см. Тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяни-стые, обильные.

Анализ крови: гемоглобин -98 г/л, эритроциты -3,0х1012/л, лейкоци-ты -6,5х109/л, СОЭ-5мм/ч

Диагноз. Тактика ведения.

Задача 20

Пациентка К., 47 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева. На профилактиче-ском осмотре 5 лет назад обнаружена миома матки размером до 6 недель беременности. Последние 2 года к врачу не обращалась.

При гинекологическом исследовании: тело матки в anteversio-flexio, увеличено до 12 недель беременности, плотное, слева пальпируется узел в диаметре до 8 см, чувствительный при пальпации. Придатки с обеих сто-рон не определяются, область их безболезненна.

Диагноз. Тактика ведения.

Задача 21

Пациентка Ф., 46 лет, наблюдается в женской консультации по пово-ду миомы матки в течение 3 лет. В течение 5 месяцев отмечает обильные менструации, схваткообразные боли внизу живота.

Гинекологическое исследование: тело матки в anteversio-flexio, уве-личено до 8 недель беременности, бугристое, плотное, подвижное, безбо-лезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безбо-лезненна. Выделения светлые, слизистые.

По данным УЗИ – миома матки 8 недель, субмукозный узел до 3 см в диаметре.

Диагноз. Тактика ведения.

Задача 22

Пациентка К., 34 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнару-жена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 недель беременности. Состоя-ла на диспансерном учете у врача акушера-гинеколога. В последний год стала отмечать обильные менструации, плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад – величина миомы соот-ветствовала 9-ти недельной беременности. Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 96 ударов в ми-нуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмеча-ется систолический шум на верхушке сердца. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Гинекологическое исследование: тело матки в anteversio-flexio, уве-личено до 10 недель беременности, бугристое, плотное, подвижное, безбо-лезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безбо-лезненна.

Диагноз. Тактика врача.

Задача 23

Пациентка Р., 45 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мо-чеиспускание. Была обследована. Патологии со стороны мочевыделитель-ной системы не обнаружено. Рекомендована консультация гинеколога.

Последний год менструации длятся 7 дней, обильные. Из гинеколо-гических заболеваний отмечает эндометрит после родов, миому матки (на учете у гинеколога не состояла).

Гинекологическое исследование: тело матки в anteversio-flexio, уве-личено до 14 недель беременности, бугристое, плотное, подвижное, безбо-лезненное, из передней стенки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Диагноз. Тактика врача.

Задача 24

Пациентка Н., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жа-лобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообраз-ные боли внизу живота. После менструаций отмечает слабость, недомога-ние, мелькание «мушек» перед глазами.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые, пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища не изменена. Шейка матки цилиндрической формы, из канала шейки матки исходит узел миомы диа-метром 3 см на тонкой ножке. Выделения кровянистые, обильные.

При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, в канале шейки матки пальпируется округлой формы, плотное об-разование размерами 3х3 см. Тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Диагноз. Тактика ведения.

Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи

Задача 1

Пациентка К., 26 лет, 15 октября поступила в гинекологическое от-

деление с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых пу-тей с 10 октября, периодические боли в правой подвздошной области, го-ловокружение. Последняя менструация была 6 сентября.

При осмотре с помощью зеркал выявлен легкий цианоз слизистой шейки матки, из наружного зева шейки матки темные кровянистые выде-ления. При двуручном гинекологическом исследовании – матка слегка увеличена, размягчена, болезненная при смещении кпереди. Левые при-датки не изменены. Справа и кзади от матки пальпируются тестоватой

консистенции, увеличенные и болезненные придатки. При пальпации сво-да влагалища отмечается умеренная болезненность.

Диагноз. Тактика.

Задача 2

Пациентка М., 25 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 2-х недель и длительные мажу-щие темно-кровянистые выделения из половых путей. Последняя менстру-ация 8 недель назад. Считала себя беременной, в беременности заинтере-сована.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомов раздражения брюшины нет.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки циано-тичная. Выделения темно-кровянистые, мажущие.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки соответствует 5-6 нед. беременности, несколько размягчено, безболезненно. Правые придат-ки в спайках, четко не пальпируются, область их безболезненна. Слева по-зади матки пальпируется образование неправильной формы, болезненное, размерами 12х10 см. Пальпация заднего свода резко болезненная.

Диагноз. Тактика.

Задача 3

Пациентка Г., 28 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, которые появились внезапно. Бы-ло кратковременное обморочное состояние. Последняя менструация 2 не-дели назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и види-мые слизистые бледные. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворитель-ных свойств. АД 90/50 мм рт.ст. При пальпации передняя брюшная стенка несколько напряжена, симптом Щеткина слабо положительный.

Бимануальное исследование: пальпация матки и придатков затруд-нена из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Пальпация заднего свода болезненная.

Диагноз. Тактика.

Задача 4

Пациентка Г., 42 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 38оС в течение 2 дней. У гинеколога в течение 5 лет не наблюдалась.

Объективно: живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюши-ны нет.

Биманульное исследование: тело матки соответствует 10 нед. бере-менности, плотное, бугристое, на передней поверхности матки пальпиру-ется субсерозный фиброматозный узел 5х4 см, болезненный, мягковатой консистенции. Придатки с обеих сторон не определяются, область их без-болезненна.

Диагноз. Терапия.

Задача 5

Пациентка Р., 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жа-лобами на резкие боли внизу живота, тошноту, рвоту, которые появились вчера внезапно. В течение 2 лет страдает хроническим воспалением при-датков матки.

Объективно: температура тела 37,3оС. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен

белым налетом. Живот ограниченно принимает участие в акте дыхания. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, больше спра-ва. Справа положительный симптом Щеткина.

Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, плотное, отклонено влево за счет образования, расположенного в области правых придатков и имеющего округлую форму, гладкую поверхность, ту-гоэластичную консистенцию, размерами 10х14 см. Образование резко бо-лезненно при попытке к смещению. Левые придатки не определяются, об-ласть их безболезненна.

Диагноз. Тактика.

Задача 6

Пациентка М., 22 лет, доставлена в гинекологическое отделение ма-шиной скорой помощи с жалобами на острые боли внизу живота, слабость, головокружение. Боли возникли внезапно после физической нагрузки. До-ма было обморочное состояние. Последняя менструация 6 недель назад. От беременности предохранялась с помощью ВМС.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 100 уд/ мин, АД 90/50 мм рт.ст. Симптомы раздражения брюшины положитель-ные. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота.

При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки циано-тичная, чистая. Выделения незначительные темно-кровянистые.

Бимануальное исследование: при смещении шейки отмечается резкая

болезненность. Тело матки соответствует 6 нед. беременности, несколько мягковатой консистенции, подвижное. В области правых придатков опухо-левидное образование тестовой консистенции без четких контуров. Левые придатки не определяются, область их безболезненна. Задний свод влага-лища выпячен, резко болезненный при пальпации.

Диагноз. Тактика.

Бесплодный брак. Планирование семьи

Задача 1

Пациентка К., 18 лет, обратилась в кабинет планирования семьи женской консультации с просьбой помочь подобрать ей метод контрацеп-ции. Живет половой жизнью с 16 лет, нерегулярно, вне брака, родов и абортов не было. Рекомендуемый метод контрацепции.

Задача 2

Пациентка И., 42 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 5 лет, ожирением I степени. Живет регулярной половой жизнью в браке. В анамнезе 2 родов, 2 медицинских аборта.

Рекомендуемый метод контрацепции.

Задача 3

К врачу женской консультации обратилась женщина 24 лет. Во вре-мя полового акта сутки назад разорвался презерватив, последняя менстру-ация 2 недели назад.

Рекомендуемый метод экстренной контрацепции.

Задача 4

Молодая женщина, 19 лет, живет регулярной половой жизнью в бра-ке. В ближайшие 2 года беременность не планирует в связи с обучением.

Какие методы контрацепции можно рекомендовать пациентке?

Задача 5

Молодая нерожавшая женщина, 20 лет, живет активной половой жизнью вне брака, имеет нескольких половых партнеров.

Какие методы контрацепции можно рекомендовать пациентке?

Задача 6

Пациентка Н., 32 лет, живет регулярной половой жизнью в браке. В анамнезе 2 нормальных родов и 2 медицинских аборта. После второго ме-дицинского аборта 2 года назад перенесла правосторонний аднексит. В те-чение 2 лет обострения воспалительного процесса не было. Беременности больше не планирует.

Какие методы контрацепции можно рекомендовать пациентке?

Задача 7

В кабинет планирования семьи обратилась женщина 24 лет с жало-бами на обильные и длительные менструации в течение двух менструаль-ных циклов после введения ВМС.

Составьте план обследования и лечения.

Задача 8

Пациентка В., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жа-лобами на отсутствие беременности в течение 4-х лет. Половая жизнь с 20 лет, беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: астенического телосложения, пониженного питания. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Бимануальное исследование: тело матки отклонено кзади, нормаль-ной величины и формы, безболезненное, ограничено-подвижное. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их слегка болезненна. Своды влагалища глубокие, свободные, отмечается болезненность крест-цово-маточных связок. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

Предполагаемый диагноз. План обследования и лечения.

Задача 9

Пациентка П., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации за справкой о состоянии здоровья. Жалоб нет. Менструации с 12 лет, устано-вились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, в последние 2 года – по 7 дней. Половая жизнь в браке с 20 лет. Перенесла воспалительное заболевание придатков матки после медицинского аборта в 25 лет, лечилась стационарно и амбулаторно.

Патологии со стороны внутренних органов, изменений лабораторных данных не выявлено.

Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки субконической формы, наружный зев закрыт. Тело матки в antever-sio-flexio, нормальной величины и формы, плотное, безболезненное, огра-ничено подвижное. Придатки матки с обеих сторон безболезненны, в обла-сти их тяжистость.

При обследовании на ИППП выявлена хламидийная инфекция, большое количество лейкоцитов.

Диагноз. Тактика ведения.

Детская гинекология. Контрацепция в подростковом возрасте

Задача 1

Пациентка Т., 7 лет, родилась от здоровых родителей, наследствен-ность не отягощена. До трех лет росла и развивалась нормально. В воз-расте 3-х лет заболела туберкулезным менингоэнцефалитом, по поводу ко-торого лечилась в течение 4 лет в специализированной клинике. В возрасте 6 лет у девочки появились вторичные половые признаки (сначала стали увеличиваться молочные железы, затем появилось оволосение на лобке и в подмышечных впадинах), с 6 лет 7 месяцев появились нерегулярные скуд-ные кровянистые выделения из половых путей.

Объективно девочка выглядит старше своих лет (на 9-10 лет). Рост 134 см, вес 31 кг. Отмечаются некоторые последствия перенесенного ме-нингоэнцефалита: правосторонний гемипарез, моторная афазия, выражен-ная умеренная отсталость. Психика детская, говорит много, бессвязно, от-мечается выраженная общая моторная возбудимость.

Степень полового созревания: Ма2Р1Ах1. При ректоабдоминальном исследовании определяется заметно увеличенная матка, придатки не опре-деляются. Наружные половые органы инфантильны.

Лабораторно-клинические, рентгенологические и эндокринологиче-ские исследования не выявили патологических данных.

Диагноз. Лечение.

Задача 2

Пациентка Л., 4 года 10 месяцев. Поступила в клинику по поводу яв-лений преждевременного полового созревания. Из анамнеза: вес при рож-дении 2000 г, родители здоровы, наследственность не отягощена. В полу-годовалом возрасте перенесла пневмонию. До этого возраста развивалась нормально. С 3 лет 6 месяцев начали развиваться молочные железы, по-явилась скудная растительность на лобке. В 4 года 6 месяцев появились менструалоподобные кровотечения, которые периодически повторялись.

Объективно: физическое развитие соответствует примерно возрасту 8 лет (рост 121 см, вес 21,8 кг). Психическое развитие соответствует ре-альному возрасту ребенка.

Обследование по органам и системам патологии не выявило. Диагноз. Лечение.

Задача 3

Пациентка К., 16 лет, обратилась на прием к гинекологу с жалобами на отсутствие менструаций. Родилась от здоровых родителей, вес при рож-дении 3600, 0; длина 52 см. Росла и развивалась нормально. В 10 лет начался рост молочных желез, в 11 лет появились признаки оволосения на лобке, чуть позже – в подмышечных впадинах.

При осмотре: рост 167 см, вес 58 кг. Телосложение нормостениче-ское. Отложение жира по женскому типу. Половая формула – Ма3Р3Ах3Ме0.

При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты

правильно. Большие половые губы прикрывают малые и клитор. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, парауретральные ходы и протоки больших вестибулярных желез без видимой патологии. Девственная плева цела, отверстие ее 0,6 см в диаметре. Попытка зондирования влагалища отрицательная – зонд входит во влагалище на 1 см.

При ректоабдоминальном исследовании впечатление, что влагалищ-ная трубка, шейка матки и матка отсутствуют, в месте их расположения пальпируется тяж; в области придатков определяются образования, по консистенции и форме соответствующие яичникам.

УЗИ органов малого таза – тело матки отсутствует, в области при-датков матки визуализируются образования, по форме и структуре соот-ветствующие яичникам.

Консультация генетика – кариотип 46 ХХ. Диагноз. Лечение.

Пациентка К., 5 лет. Жалобы ребенка на сильный зуд в области наружных половых органов. Мать девочки отмечает, что ребенок стал бес-покойным, плохо спит, часто трогает руками наружные половые органы.

Общий осмотр: девочка повышенного питания, рост 117 см, вес 31 кг. Кожные покровы сухие. Вторичные половые признаки отсутствуют.

При осмотре наружных половых органов выявлены выраженная ги-

перемия вульвы, отечность, следы расчесов.

При лабораторном исследовании в мазках и посеве на флору из вла-галища выявлен золотистый стафилококк. Сахар крови – 8,7 ммоль/л.

Диагноз. Лечение.

Задача 5

Пациентка П., 8 лет. Со слов матери у девочки 3 месяца назад в тече-ние 3 дней были кровянистые выделения из половых путей, затем начали увеличиваться молочные железы.

Общее состояние ребенка удовлетворительное, телосложение асте-ническое, питание пониженное. Отмечается увеличение молочных желез (Ма2). Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует. Жи-вот несколько выпячен в нижнем отделе, где при пальпации определяется плотная опухоль, безболезненная, подвижная.

При гинекологическом осмотре – наружные половые органы соот-ветствуют возрасту, отмечается несвойственная возрасту сочность вульвы. Из влагалища слизистые выделения.

При ректоабдоминальном исследовании определяется подвижная, безболезненная, бугристая опухоль, впечатление, что она исходит из пра-вого яичника; тело матки чуть больше нормы, левый яичник пропальпиро-вать не удалось.

Данные УЗИ органов малого таза подтвердили наличие опухоли, ис-ходящей из правого яичника.

Диагноз. Лечение.

Задача 6

Девочку 13,5 лет в течение 5-и месяцев беспокоят периодические бо-ли в нижней половине живота. Вторичные половые признаки развиты пра-вильно. Половая формула: МазАхзРзМео.

При пальпации живота определяется тугоэластичной консистенции

образование, верхний полюс которого на 2 пальца выше лона.

При осмотре наружных половых органов: девственная плева выбуха-ет, синюшно-багрового цвета. При ректоабдоминальном исследовании в малом тазу определяется тугоэластичное образование.

Предполагаемый диагноз. Обследование. Тактика лечения.

Девочка 6 лет, не посещающая детский сад, направлена участковым педиатром к детскому гинекологу с жалобами на обильные бели, зуд в промежности.

При осмотре наружных половых органов: гиперемия кожи и слизи-стых, следы расчесов, обильные выделения из влагалища, гиперемия кожи вокруг ануса. Взяты мазки на бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Выделена кишечная палочка. Назначено лечение, которое не привело к успеху.

Предполагаемый диагноз. Ошибка, допущенная при обследовании.

Дальнейшая тактика врача.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ РАЗДЕЛА «ГИНЕКОЛОГИЯ»

Методы обследования гинекологических пациенток

Задача 1

Специальное гинекологическое исследование, мазки из уретры и цервикального канала на гонорею, посев из влагалища на гонококки, мик-рофлору; обследование на ИППП; общий анализ крови; УЗИ органов ма-лого таза.

Задача 2

Анамнез, общий осмотр, исследование органов и систем, специаль-ное гинекологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, мазок на гонорею, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, по показаниям – гистероскопия, раздельное диагно-стическое выскабливание матки.

Третья.

Задача 3

Задача 4

Необходимые анамнестические данные: были менструации раньше, живет половой жизнью, перенесенные заболевания, репродуктивная функ-ция (роды, аборты), потеря массы тела, стрессовая ситуация.

План обследования: тесты функциональной диагностики, гормо-нальные пробы, УЗИ органов малого таза, исследование глазного дна и по-лей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла, гормональный про-филь (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, кортизол, эстрогены, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ), консультации специалистов (невропатолог, окулист, эндокри-нолог), по показаниям – гистероскопия, выскабливание матки, лапароско-пия.

Задача 5

Специальные методы исследования – осмотр шейки матки в зерка-лах, влагалищное и бимануальное исследование. Дополнительные методы

исследования – мазки на онкоцитологию, кольпоскопия (простая и расши-ренная), УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабли-вание цервикального канала и полости матки, гистероскопия.

Задача 6

Мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, биопсия шейки матки с по-следующим гистологическим исследованием биоптата.

Задача 7

Лапароскопия с хромогидротубацией.

Задача 8

Гистероскопия на 5-7-й день менструального цикла или метросаль-пингография.

Задача 9

У пациентки  умеренная эстрогенная недостаточность.

Нарушения менструальной функции Нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Задача 1

Диагноз: Ювенильное маточное кровотечение. Показаны: гормо-нальный гемостаз КОК, симптоматическая терапия, профилактика рецидива кровотечения.

Задача 2

Диагноз: Дисфункциональное (ановуляторное) маточное кровотече-ние в репродуктивном возрасте. Показана гормональная коррекция мен-струальной функции (КОК, гестагены во вторую фазу менструального цикла) и восстановление репродуктивной функции.

Задача 3

Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение в репродук-тивном возрасте. Показано раздельное диагностическое выскабливание матки с последующей гормональной коррекцией менструальной функции (КОК, гестагены во вторую фазу менструального цикла).

Задача 4

Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение позднего ре-продуктивного возраста. Хирургический гемостаз (выскабливание матки), нормализация менструального цикла.

Задача 5

В яичнике -персистенция фолликула, в матке -гиперплазия слизистой.

Задача 6

Ановуляторный менструальный цикл.

Задача 7

Диагноз: Климактерический синдром средней степени тяжести. План обследования: гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, эстрогены), УЗИ органов малого таза, консультация невропатолога, терапевта, исследования для вы-явления риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболева-

ний. Лечение: заместительная гормональная терапия при отсутствии про-тивопоказаний, рациональный режим труда и отдыха, физические упраж-нения, водные процедуры.

Задача 8

Диагноз: Посткастрационный синдром. Лечение – заместительная гормональная терапия в сочетании с физиотерапевтическими методами.

Задача 9

Диагноз: Предменструальный синдром, отечная форма. Лечение: психо-терапия, рациональное питание, витаминотерапия, физиотерапевтические мето-ды, ингибиторы синтеза простагландинов, гормональная терапия.

Задача 10

Диагноз: Адреногенитальный синдром (пубертатная форма). Обследо-вание: определение в крови – ДГЭ-сульфат, 17-ОП, тестостерона, проведение проб с дексаметазоном; УЗИ органов малого таза; компьютерная томография надпочечников. Лечение: глюкокортикоидные гормоны.

Задача 11

Диагноз: Синдром поликистозных яичников. Первичное бесплодие. Обследование: гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон, тестостерон, ДГЭ-сульфат, 17-ОП), УЗИ органов малого таза, надпочечни-ков, проба с дексаметазоном, компьютерная томография гипоталамо-гипофизарной области, стимуляция овуляции по показаниям.

Задача 12

Диагноз: Синдром поликистозных яичников. Лечение: глюкокорти-коидные гормоны, для лечения гипертрихоза – КОК с антиандрогенным эффектом, по показаниям – стимуляция овуляции.

Задача 13

Диагноз: Синдром Шерешевского-Тернера. Исследование кариотипа и полового хроматина, УЗИ органов малого таза, тесты функциональной диа-гностики, гормональный профиль, по показаниям – лапароскопия.

Задача 14

Диагноз: Вторичная аменорея, внутриматочные синехии. Тактика – гистероскопия, разрушение синехий, введение ВМС на 2-3 месяца, назна-чение циклической гормональной и антибактериальной терапии.

Задача 15

Диагноз: Аменорея-галакторея. Дополнительные методы исследова-ния – гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, пролактин), эхоэнцефалография, компьютерная томография, рентгенография черепа и турецкого седла, маз-ки на онкоцитологию, обследование по тестам функциональной диагно-стики, глазное дно и поля зрения.

Задача 16

Диагноз: Аменорея при нервной анорексии. Лечение: нормализация массы тела, психотерапия, витаминотерапия, циклическая гормональная терапия 3-6 месяцев.

Диагноз: Синдром истощения яичников. План обследования: тесты функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза, гормональный профиль, гормональные пробы, лапароскопия с биопсией яичников. План лечения: заместительная гормональная терапия до возраста естественной менопаузы.

Воспалительные заболевания женских половых органов неспе-цифической и специфической этиологии

Задача 1

Диагноз: Атопический вульвовагинит. Лечение: устранение причи-ны, местная санация, десенсибилизирующие средства.

Задача 2

Диагноз: Абсцесс большой железы преддверия влагалища. План ве-дения: хирургическое лечение (вскрытие абсцесса, дренирование); бактерио-логическое и бактериоскопическое исследование содержимого абсцесса; пе-ревязки до заживленияраны, антибактериальная терапия.

Задача 3

Диагноз: Рецидивирующий хронический бартолинит. Абсцесс боль-шой железы преддверия влагалища. Тактика ведения: своевременное и широкое вскрытие гнойника с последующим дренированием, назначение антибактериальной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии, нестероидных противовоспалительных средств.

Задача 4

Диагноз: Эндоцервицит. Необходимо провести обследование на го-норею, хламидии, мико-, уреаплазмы, вирусные инфекции, провести бак-териологическое исследование содержимого цервикального канала, коль-поскопию. Лечение: антибактериальная терапия местно, перорально или парентерально с учетом чувствительности микроорганизмов, восстановле-ние нормального биоценоза влагалища.

Задача 5

Диагноз: Острый кольпит. Показана местная санация антибактери-альными лекарственными средствами с учетом возбудителя и его чувстви-тельности.

Задача 6

Диагноз: Острый эндометрит после медицинского аборта. Лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, обще-укрепляющая терапия, нестероидные противовоспалительные лекарствен-ные средства. УЗИ органов малого таза, по показаниям – гистероскопия, выскабливание матки.

Задача 7

Диагноз: Эндометрит на фоне ВМС. Параметрит слева. Лечение: уда-ление ВМС, консервативная противовоспалительная терапия.

Диагноз: Эндомиометрит, острый двусторонний сальпингоофорит на фоне ВМС. Тубоовариальный абсцесс слева. Тактика: удаление ВМС при поступлении, антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия 3-7 дней по состоянию пациентки, при от-сутствии эффекта – лапаротомия, удаление матки, придатков слева, правой маточной трубы, ревизия и санация брюшной полости и малого таза, дре-нирование брюшной полости.

Задача 9

Диагноз: Эндометрит, обострение хронического двустороннего саль-пингоофорита. Эрозия шейки матки. Тактика: госпитализировать пациент-ку в стационар для обследования и лечения.

Задача 10

Диагноз: Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита на фоне ВМС. Пиосальпинкс справа. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника. Лечение: удаление ВМС; антибактериальная терапия, противовоспалительная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

Задача 11

Диагноз: Двусторонние пиосальпинксы с перфорацией, спаечный процесс в малом тазу, перитонит. Объем оперативного лечения – разделе-ние спаек, двусторонняя сальпингоэктомия, дренирование брюшной поло-сти.

Задача 12

Диагноз: Тубоовариальное образование справа, пельвиоперитонит. Показано оперативное вмешательство в объеме – лапаротомия, удаление придатков справа, дренирование брюшной полости с последующим проти-вовоспалительным лечением.

Задача 13

План обследования: мазки на гонорею из уретры и цервикального канала, посев на гонорею. Предварительный диагноз: Уретрит, эндоцерви-цит гонорейной этиологии.

Задача 14

Диагноз: Острое двустороннее воспаление придатков матки, пельвио-перитонит (гонорейной этиологии.). План ведения: мазки из уретры, церви-кального канала на гонорею, посев на гонорею. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, метронидазол) в течение 48 ч после ис-чезновения клинических симптомов, инфузионная, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия. При отсутствии эффекта от проводимой комплексной терапии в течение 24–48 ч показано оперативное лечение (удаление гнойного очага, дренирование брюшной полости).

Диагноз: Бактериальный вагиноз. Лечение: на первом этапе -анти-бактериальная терапия внутрь и местно (метронидазол, орнидазол, клин-дамицин и др.), молочная кислота для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям); на втором этапе – восстановление микробиоценоза влага-лища.

Задача 16

Диагноз: Обострение хронического воспаления придатков матки го-норейной этиологии, гонорейный эндоцервицит.

Лечение: антибактериальная, десенсибилизирующая, симптомати-ческая, общеукрепляющая терапия. Местно -ванночки с дезинфицирую-щим раствором и мазевые тампоны. После стихания обострения воспали-тельного процесса -физиотерапевтические процедуры, общеукрепляющие, рассасывающие средства.

Задача 17

Диагноз: Трихомонадный кольпит. Принципы лечения: специфиче-ские противотрихомонадные средства перорально и местно одновременно у обоих партнеров, исключение половой жизни и приема алкоголя, кон-троль результатов лечения через неделю после окончания курса и после менструации.

ЗАДАЧА 18

Диагноз: Кандидозный вульвовагинит. Лечение: противогрибковые лекарственные средства.

Задача 19

Предварительный диагноз: Острый вульвит, эндоцервицит герпети-ческой этиологии. План обследования: ПЦР и ИФА диагностика содержи-мого везикул, соскоба из цервикального канала. План лечения: этиопато-генетическая противовирусная терапия, общеукрепляющая терапия, имму-нотерапия.

Задача 20

Диагноз: Хронический двусторонний сальпингит (туберкулезной этиологии). Первичное бесплодие.

Задача 21

Диагноз: Туберкулез труб и эндометрия. Вторичная аменорея, ма-точная форма. Первичное бесплодие. План ведения: лечение в туберкулез-ном стационаре, затем наблюдение в течение пяти лет с проведением про-тиворецидивного лечения в осенне-весенние месяцы.

Неправильные положения женских половых органов

Задача 1

Диагноз: Полное выпадение матки, несостоятельность мышц тазово-

го дна, элонгация шейки матки, цисто-и ректоцеле. Возможные осложне-ния: образование некротической язвы на шейке матки, гидроуретероне-

фроз, восходящая инфекция мочевыводящих путей, ущемление матки. По-казаны: влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика.

Задача 2

Диагноз: Ретродевиация матки. Следует провести УЗИ. Показаны противовоспалительное лечение, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение.

Задача 3

Возраст женщины, степень опущения и выпадения половых органов, наличие патологических изменений тела матки. Показана влагалищная экстирпация матки без придатков, передняя и задняя кольпоррафия, лева-торопластика.

Задача 4

Диагноз: Неполное выпадение матки, опущение стенок влагалища II степени, цисто-и ректоцеле. Показано консервативное лечение: использо-вание пессария.

Фоновые, предраковые и доброкачественные заболевания орга-нов репродуктивной системы женщины

Задача 1

Диагноз: Лейкоплакия вульвы. План обследования: мазки на ОЦ, КС, биопсия вульвы -по показаниям. С целью лечения локально мази, содер-жащие эстрогены, глюкокортикоиды.

Задача 2

Диагноз: Псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. Необходимо провести местное противовоспалительное лечение. В дальнейшем следует взять мазки на ОЦ, провести биопсию шейки матки и лечение по результатам гистологического исследования (например, криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки за 7 дней до менструации).

Задача 3

Диагноз: Лейкоплакия шейки матки. Обследование: КС, мазки на ОЦ, прицельная биопсия шейки матки. При доброкачественном процессе – диатермокоагуляция или криотерапия шейки матки, диспансерное наблюдение врача акушера-гинеколога.

Задача 4

Диагноз: Полип цервикального канала. План обследования: мазки на флору из уретры и цервикального канала, мазки на ОЦ, КС, УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание матки и церви-кального канала, полипэктомия с последующим гистологическим исследо-ванием.

Диагноз: Простая без атипии гиперплазия эндометрия. С учетом воз-раста пациентке следует назначить гестагены с 5-го по 25-й день менстру-ального цикла в течение 6 мес или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов.

Задача 6

Диагноз: Ретенционная киста левого яичника (персистирующий фол-ликул). Показано раздельное диагностическое выскабливание матки и цер-викального канала для остановки кровотечения, дальнейшее лечение по результатам гистологического исследования соскоба.

Задача 7

Диагноз: Кистома левого яичника. Обследование: УЗИ органов ма-лого таза, рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудка и кишечника, кольпоскопия, раздельное диагностическое выскабливание, пункция брюшной полости через задний свод. Тактика врача акушера-гинеколога – оперативное лечение в плановом порядке.

Задача 8

Удаление опухоли левого яичника, биопсия правого яичника, прове-дение экспресс-биопсии. При подтверждении доброкачественного характера опухоли объем оперативного вмешательства не расширяется.

Задача 9

Диагноз: Опухоль правого яичника. Тактика: клинико-лабораторное обследование для подготовки к плановому оперативному лечению. Хирур-гическое лечение в плановом порядке в объеме -лапаротомия, удаление придатков с опухолью правого яичника, экспресс-биопсия. При подтвер-ждении доброкачественного характера опухоли объем оперативного вме-шательства не расширяется.

Задача 10

Диагноз: Полипоз эндометрия. Тактика: УЗИ органов малого таза, ги-стероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки и церви-кального канала с гистологическим исследованием соскоба. Дальнейшее лечение по результатам гистологического исследования соскоба.

Задача 11

Диагноз: Эндометриоз шейки матки. Тактика: КС, прицельная биоп-сия шейки матки с последующим гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза с целью лечения используют криодеструкцию шейки матки, лазеровапоризацию и др.

Задача 12

Диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника. Показано вылу-щивание эндометриоидной кисты правого яичника, разъединение спаек, противорецидивное лечение в послеоперационном периоде.

Диагноз: Аденомиоз, кровотечение. Вторичная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Показано раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, гистероскопия, биопсия эндометрия.

Задача 14

Диагноз: Эндометриоз тела матки, меноррагия, вторичная анемия. Обследование: УЗИ до и после менструации, гистероскопия, МСГ. Лече-ние: гормонотерапия (прогестины, агонисты гонадотропин рилизинг гор-монов, эстроген-гестагенные лекарственные средства), ингибиторы проте-аз, иммунокорректоры, при меноррагии – антагонисты кальция.

Задача 15

Диагноз: Эндометриоз тела и шейки матки. Лечение: создание гор-мональной псевдоменопаузы, после восстановления менструации – моно-фазные низкодозированные КОК 1-2 года, иммуномодуляторы, седативные средства, лазерная вапоризация очагов эндометриоза на шейке матки или криодеструкция.

Задача 16

Диагноз: Эндометриоидная киста правого яичника. Для уточнения диагноза необходима лапароскопия. При подтверждении диагноза – удале-ние кисты с последующим назначением низкодозированных монофазных КОК 1-3 года.

Задача 17

Диагноз: Генитальный эндометриоз. Лечение: лапаротомия, удале-ние очагов эндометриоза на брюшине, резекция части яичников в пределах здоровых тканей, иссечение очагов ретроцервикального эндометриоза. В последующем создание псевдоменопаузы на 9 месяцев, после восстанов-ления менструации – монофазные КОК по контрацептивной схеме 1-3 го-да, иммунокоррекция.

Задача 18

Диагноз: Миома матки, меноррагия. Вторичная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Тактика: раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, оперативное лече-ние в плановом порядке, гемостимулирующая терапия.

Задача 19

Диагноз: Миома матки, рождающийся субмукозный узел, кровотече-ние. Вторичная анемия легкой степени. Тактика: удалить рождающийся узел, произвести раздельное диагностическое выскабливание цервикально-го канала и полости матки с гистологическим исследованием соскоба, назначить лечение анемии.

Задача 20

Диагноз: Миома матки, межсвязочный узел. Показано оперативное лечение в плановом порядке.

Диагноз: Миома матки, субмукозный узел. Показано оперативное лечение в плановом порядке – гистерорезектоскопия, раздельное диагно-стическое выскабливание матки.

Задача 22

Диагноз: Миома матки, симптомное течение. Вторичная анемия. По-казано оперативное лечение в плановом порядке. Показания к операции – симптомное течение миомы матки.

Задача 23

Диагноз: Миома матки, симптомное течение. Показано оперативное лечение в плановом порядке. Показания к операции – симптомное течение миомы матки, размеры матки 14 недель.

Задача 24

Диагноз: Миома матки, родившийся субмукозный узел, анемия. Необходимо удалить родившийся узел, произвести раздельное диагности-ческое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологи-ческим исследованием соскоба, назначить лечение анемии.

Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи

Задача 1

Диагноз: Нарушенная правосторонняя трубная беременность, пре-рвавшаяся по типу трубного аборта. Тактика: УЗИ, пункция заднего свода влагалища, при подтверждении диагноза – лапароскопия, удаление правой маточной трубы.

Задача 2

Диагноз: Нарушенная трубная беременность с образованием позадима-точной гематомы. Тактика: лапаротомия, удаление левых придатков.

Задача 3

Диагноз: Апоплексия яичника, внутрибрюшное кровотечение, ге-моррагический шок I степени. Тактика: УЗИ, пункция заднего свода влага-лища. Лапаротомия, резекция и ушивание яичника.

Задача 4

Диагноз: Миома матки, субсерозный узел, некроз узла. Терапия: срочная госпитализация, лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами.

Задача 5

Диагноз: Перекрут ножки опухоли правого яичника. Тактика: сроч-ное оперативное лечение – лапаротомия, удаление придатков матки справа с опухолью яичника.

Задача 6

Диагноз: Трубная беременность справа, разрыв маточной трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I ст. Тактика: лапа-ротомия, удаление правой маточной трубы.

Бесплодный брак. Планирование семьи

Задача 1

Барьерные методы контрацепции и спермициды.

Задача 2

Добровольная хирургическая стерилизация.

Задача 3

Введение ВМС.

Задача 4

Гормональная контрацепция, введение ВМС.

Задача 5

Механические, спермициды.

Задача 6

ВМС, гормональная контрацепция, добровольная хирургическая сте-рилизация.

Задача 7

Гинекологическое исследование, УЗИ, анализ крови общий. При вы-раженной анемии удалить ВМС; при отсутствии анемии назначить кро-веостанавливающие лекарственные средства.

Задача 8

Диагноз: Первичное бесплодие. Подозрение на наружный эндомет-риоз гениталий (малые формы). Обследование: спермограмма мужа, мазки на ИППП, гормональный профиль, метросальпингография, лапароскопия. Лечение: при лапароскопии разрушение очагов эндометриоза на брюшине, гормональная терапия в течение 6 месяцев аналогами РГ-ЛГ, гестагенами или синтетическими прогестинами, иммунокорригирующие, антипроста-гландиновые и седативные средства.

Задача 9

Диагноз: Вторичное бесплодие (трубно-перитонеальный фактор). Хронический эндометрит, двухсторонний аднексит, периаднексит хлами-дийной этиологии. Тактика: противовоспалительное лечение обоим супру-гам. В дальнейшем решить вопрос о лапароскопии с целью разъединения спаек в малом тазу, уточнения состояния маточных труб, проведения не-обходимых лапароскопических вмешательств на маточных трубах.

Детская гинекология. Контрацепции в подростковом возрасте

Задача 1

Диагноз: Истинное преждевременное половое развитие церебрального генеза. Лечение – терапия первичного заболевания, при отсутствии эф-фекта -прогестагены.

Задача 2

Диагноз: Истинное преждевременное половое развитие (конституци-ональная форма). Наблюдение у гинеколога, эндокринолога и невропато-лога. Лечение: психотерапия, витаминотерапия.

Задача 3

Диагноз: Синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера. Лече-ние – оперативное (создание искусственного влагалища).

Задача 4

Диагноз: Вторичный неспецифический вульвовагинит на фоне са-харного диабета. Лечение основного заболевания, местное лечение: сидя-чие ванночки с отваром ромашки, шалфея; общая гигиена.

Задача 5

Диагноз: Гормонопродуцирующая опухоль правого яичника. Ложное преждевременное половое созревание. Лечение – удаление опухоли.

Задача 6

Диагноз: Атрезия гимена. Гематокольпос, гематометра. Показан кре-стообразный разрез девственной плевы.

Задача 7

Диагноз: Вульвовагинит. Не взят анализ на яйца глистов. Микроско-пия мазка, окрашенного по Грамму, посев на питательные среды, кал на яйца глист, соскоб перианальной области на энтеробиоз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: учебное пособие по специальности “Лечебное де-ло” для учреждений, обеспечивающих получение высшего образования / С. Н. Занько [и др.]; под ред. С. Н. Занько, Л. Е. Радецкой. -Витебск : ВГМУ, 2017. -383 с.

2. Гинекология: учебник / под редакцией С.Н.Занько. – Минск :

   «Вышэйшая школа», 2010. -640 с.

3. Киселева, Н. И. Гинекология: учебно-методическое пособие к практическим занятиям (для преподавателей высших медицинских учеб-ных заведений) / Н. И. Киселева. – Витебск : ВГМУ, 2014. – 314 с.

4. Киселева, Н. И. Острый живот в гинекологии: пособие / Н. И. Киселева. – Витебск : ВГМУ, 2014. – 127 с.

5. Сборник задач по акушерству и гинекологии: учебно-

   методическое пособие. – Тезиков Ю.В., Мельников В.А., Липатов И.С., Краснова Н.А. – Самара, 2009. -48 с.

6. Учебные игры и ситуационные задачи в гинекологии: Учебно-методическое пособие / под ред. А. А. Радионченко. – Томск : СибГМУ, 2004 -94 с.

////////////////////////////