|
|
|
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ЭПИКРИЗА
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор
Ассистент:____________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного (ой) _______________________________________
Диагноз:
а) основное заболевание:
б) осложнения основного заболевания:
в) сопутствующие заболевания:
(на русском и латинском языках)
Время курации:
Группа:
Куратор-студент:
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. Ф.И.О.
2.Возраст
3.Профессия
4.Образование
5.Семейное положение
6.Народность
7.Адрес больного
8.Дата и час поступления в стационар
9.Диагноз направившего учреждения
10. Диагноз при поступлении
11.Клинический диагноз основного заболевания
12.Сопутствующие заболевания
13.Дата и название операции
14.Послеоперационные осложнения
15.Дата выписки
2.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
1.Жалобы больного (ой) к началу курации
2.Анамнез болезни. В зависимости от особенностей и локализации процесса сбор анамнеза следу-
ет начинать с той системы, со стороны которой отмечаются основные проявления заболевания:
а) время проявления признаков данной болезни и с чем больной связывает начало заболевания;
б) в чем выражаются признаки заболевания;
в) развитие данного заболевания (в какой последовательности проявились различные симптомы
болезни);
г) время первичного обращения к врачу;
д) лечение больного до поступления в клинику: амбулаторное, стационарное (терапевтическое ,
хирургическое и т.д.).
3.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1.Где родился, как развивался по возрастам.
2.Когда пошел в школу, как успевал в годы учебы.
3.Семейное положение.
4.Условия труда и быта, материальные и жилищные условия.
5.Перенесенные травмы, заболевания, время из возникновения, обстоятельства.
6.Регулярность и характер питания.
7.Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).
8.Лекарственная непереносимость.
9.Наследственность.
10.Гематологический анамнез: переливание крови в прошлом, переносимость, реакции.
11.Для женщин указать физиологию и патологию половой сферы (менструации, беременность,
роды, аборты, мертворождения, желтуха новорожденных, гинекологические заболевания).
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ
Исследование больного должно проводиться с соблюдением всех правил: хорошее освещение,
достаточное обнажение больного, правильное взаимное положение исследователя и исследуемого, обяза-
тельное сравнение больной и здоровой сторон тела и т.д.
Объективное исследование больного и регистрация полученных результатов проводится в стро-
гой последовательности клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
по системам органов и тканей.
4. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
1.Состояние больного
2.Положение больного в постели
3.Температура тела
4.Телосложение, рост, вес, окружность грудной клетки.
5.Упитанность.
6.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
7.Лимфатические узлы: локализация, консистенция, размеры, болезненность.
5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1.Боли и их локализация в спокойном состоянии, боли постоянные или периодические, при дви-
жении, пальпации, иррадиация болей.
2.Подвижность в суставах.
3.Нарушение функций конечностей.
Объективные данные:
1.Осмотр, объем движений, длина и ось конечностей, окружность, их деформации.
2.Состояние артериальных и венозных сосудов конечностей.
3.Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок, волосяного покрова).
4.Язвы, их локализация, особенности.
5.Опухоли, их локализация, особенности.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1.Кашель: сухой, влажный, время появления, длительность.
2.Характер мокроты: слизистая, гнойная, наличие крови, запах, количество.
3.Боли: постоянные или периодические, локализация и иррадиация.
4.Одышка: постоянная или появляющаяся временами, характер одышки.
Объективные данные:
1.Грудная клетка: форма, тип дыхания, частота.
2.Легкие (осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация, бронхофония, голосовое
дрожание), границы легких, подвижность их краев, состояние верхушек).
3.Спирометрия, ЖЕЛ. Пробы Штанге, Сообразе, Генча.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1.Сердцебиение.
2.Боли в области сердца, время появления, характер, причины возникновения, иррадиация.
3.Отеки ног, время появления, интенсивность.
4.Одышка (в покое, при движении, при физической нагрузке).
Объективные данные:
1.Пульс: частота, характер, ритм, наполнение, напряжение, АД, венозное давление.
2.Сердце: осмотр области сердца, пальпация, границы относительной и абсолютной сердечной
тупости, сердечные тоны, шумы, проба Мартине.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1. Со стороны полости рта, пищевода:
а) боли и затруднения при глотании, боли в покое;
б) затруднения в прохождении пищи;
в)дисфагия;
г)слюнотечение;
д) запах изо рта;
е) срыгивание.
2. Живот:
а) боли: локализация, характер - постоянные, периодические, схваткообразные, колющие, режу-
щие, иррадиация болей, время появления, зависимость от характера пищи, времени года, продолжитель-
ность;
б) аппетит: отсутствует, понижен, извращен, боязнь приема пищи;
в) тошнота: характер, время появления, длительность и связь с приемом пищи;
г) рвота: характер, время появления, связь с приемом пищи, однократная или многократная, об-
легчение состояния после рвоты;
д) отрыжка: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность;
е) изжога: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность;
ж) вздутие живота, ощущение полноты в животе, желудочный дискомфорт;
з) стул: частота, характер кала (лентообразный, «овечий», с непереваренной пищей, со слизью,
дегтеобразный, с кровью), боли до, после и во время дефекации;
и) кровотечение из прямой кишки: длительность, время возникновения (до, после и во время де-
фекации), количество теряемой крови, ее характер.
Объективные данные.
1. Полость рта, зев: состояние языка, зубов, десен, неба и миндалин.
2. Живот: форма и окружность живота, вздутие, симметричность, особенности кожи живота,
наличие рубцов, выпячивание в отдельных областях - грыжи, расхождение прямых мышц живота, форма
пупка. Пальпация живота по областям. Определение общей болезненности и в определенных отделах жи-
вота.
3. Определение свободной жидкости в брюшной полости (пальпацией, перкуторно, методом ун-
дуляции).
4. Определение контуров желудка, подвижность, уплотнение, шум плеска, урчание.
5. Пальпация поджелудочной железы.
6. Размеры печени по Курлову, характер поверхности и края печени. Пальпация желчного пузыря,
болезненность, его размеры, болезненные точки. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи,
Курвуазье и др.
7. Селезенка: размеры, консистенция, болезненность.
8. Выслушивание перистальтических шумов кишечника.
9. Исследование прямой кишки (осмотр перианальной области, тонус анального сфинктера, со-
держимое ампулы, гладкость, достигаемость, нависание стенок ампулы, наличие объемных образований,
болезненность, характер кала и патологических примесей на перчатке).
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Субъективные данные.
1. Боли:
а) локализация: в поясничной области, над лоном, в уретре.
б) характер: ноющие, режущие, тянущие, постоянные, периодические.
в) появление болей: после погрешности в диете, после приема алкоголя, после физической
нагрузки, езды, резких движений.
г) связь болей с актом мочеиспускания: в начале или конце его, над лоном, в уретре.
д) иррадиация болей: в паховую область, половые органы, в подреберье.
2. Мочеиспускание:
а) частота: учащенное, днем или ночью, в связи с приемом жидкости, алкоголя, чувство неполно-
го опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.
б) затруднения при мочеиспускании, с чем связано их возникновение, прерывание струи мочи.
3. Вид и количество мочи:
а) цвет: мутная, кровянистая (вид гематурии, продолжительность и интенсивность, связь с по-
грешностями в диете, физической нагрузкой травмой).
б) примеси в моче: комки слизи и гноя, кровянистые сгустки, их вид, отхождение конкрементов,
их цвет, характер осадка в моче.
в) количество мочи: за одно мочеиспускание, за сутки, в ночное и дневное время, зависимость от
количества употребляемой жидкости и пищи.
Объективные данные:
Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, выделения из мочеис-
пускательного канала, влагалища. У женщин - бимануальное исследование, у мужчин - состояние органов
мошонки, пахового канала, предстательной железы.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
1. У женщин: менструации - время появления (возраст), периодичность, длительность, дата по-
следней менструации, время наступления климакса.
2. Беременность, роды: число беременностей, число нормальных и преждевременных родов.
Аборты: искусственные (в каких условиях) и самопроизвольные.
3. Выделения: кровянистые, гнойные, с запахом, без запаха, количество.
4. Расстройства половой функции у мужчин.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Признаки нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей,
пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия).
Щитовидная железа: видимые и пальпаторные размеры, наличие узлов, опухолей, болезненность.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Субъективные данные:
1. Память.
2. Сон: спокойный, бессонница, сонливость.
3. Головные боли.
4. Состояние больного: спокойный, раздражительный и т.д.
Объективные данные:
1. Состояние, внимание, ориентировка, критика окружающего, мимика, позы, жесты, умственное
развитие, расстройства речи, письма, эйфория.
2. Исследование симптомов (менингеальная поза, симптом Брудзинского, Кренига и др.).
3. Исследование двигательной сферы: активные и пассивные движения, тонус мышц, трофика,
сила, объем движений, соразмерность движений, походка - точность, плавность и т.д.
4. Рефлексы: сухожильные, ахилловы, подошвенные, патологические.
5. Чувствительность: тактильная, болевая, температурная и т.д.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Зрение: дальнозоркость, нормальное, близорукость, слезотечение.
2. Слух: хороший, снижен, выделения из наружного слухового прохода.
3. Обоняние: отсутствует, пониженное, извращенность.
4. Вкус: отсутствует, понижен.
5. Осязание: отсутствует, понижено, сохранено.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех кли-
нических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение). Обязательное
изучение основных и дополнительных симптомов заболевания с применением специальных для каждого
заболевания исследований и проб.
7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования
указывается наиболее вероятное заболевание у данного больного.
Далее пишется план проведения специальных методов исследования больного: анализы крови и
мочи, рентгенологические, лабораторные, биохимические, эндоскопические и другие исследования, необ-
ходимые для уточнения и подтверждения диагноза.
8. ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови и мочи, кала, мокроты, желудочного сока и т.д. Оценка лабораторных данных, ин-
струментальные исследования: рентгеноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, эзофа-
госкопия и т.д. Оценка полученных данных. Группа крови и резус фактор.
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Приводится перечень заболеваний, с которыми может быть сходно данное заболевание по клини-
ческой картине. Дифференциация проводится от менее вероятного к более достоверному. При проведении
дифференциального диагноза с каждым заболеванием вначале указываются общие симптомы для обоих
заболеваний, а затем различающие их.
Дифференциальный диагноз проводится строго по клиническим данным курируемого больного.
10. ЭТИОЛОГИЯ
Этиология данного заболевания освещается кратко, применительно к конкретному больному, на
основании имеющихся анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Патологическая физиология и пат анатомия описываются путем клинико-биохимических и кли-
нико-патологических параллелей. Отдельно описываются общие и местные морфологические изменения
(описание макропрепарата, микроскопические исследование препарата).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез данного заболевания пишется кратко на основании всех имеющихся данных.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ
Перечисляются осложнения, возможные в течение данного заболевания, сопутствующих заболе-
ваний и в связи с оперативным вмешательством.
11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
должен содержать:
а) диагноз основного заболевания
б) осложнения основного заболевания
в) сопутствующие заболевания
12. ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо перечислить кратко существующие методы лечения данного заболевания (консерва-
тивное, хирургическое), теоретически обосновать методы консервативного лечения конкретного больно-
го. Все медикаменты выписываются в латинской транскрипции с указанием доз и методики применения.
Необходимо указать показания к оперативному лечению у данного больного, объем операции,
оперативный доступ, выбор метода обезболивания. Подготовка к операции. Возможные осложнения в
ходе операции и их профилактика. Протокол операции и описание макропрепарата. Исход болезни: вы-
здоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
13. ПРОГНОЗ
Для жизни, трудовой. Указать степень утраты трудоспособность, ее продолжительность. Трудо-
устройство больного. Вопросы реабилитации.
14. ДНЕВНИК
Ежедневные записи, характеризующие самочувствие больного, состояние внутренних органов,
течение болезни и послеоперационный период. В ежедневных записях отражаются лечебные мероприя-
тия. Лекарства выписываются на латинском языке, с указанием доз. Диета, режим.
Дневник
Состояние больного
Дата
Назначения
Жалобы, самочувствие. Сон, аппетит. Общее состоя-
Режим. Диета. Лекарственные
ние, температура, артериальное давление, пульс. Из-
назначения. Физиотерапевти-
менения во внутренних органах и в области заболе-
ческие процедуры. Подготовка
вания. Стул, мочеиспускание.
к операции, специальным ме-
Перевязка: состояние повязки, характер и количе-
тодам исследования.
ство отделяемого из раны. Подробное описание раны
(форма, размеры, грануляции некробиотические тка-
ни, эпителизация, состояние окружающих рану тка-
ней и т.д., что сделано во время перевязки. Какая
повязка наложена.
15. ЭПИКРИЗ.
Краткое изложение заболевания, обосновывающее диагноз и проведенное лечение, указать состо-
яние больного к концу курации. Рекомендации относительно амбулаторного и санаторно-курортного ле-
чения после выписки. Трудоспособность и вопросы реабилитации.
16. КОПИЯ СПРАВКИ ПРИ ВЫПИСКЕ
БОЛЬНОГО ИЗ СТАЦИОНАРА.
В справке должны быть указаны сроки пребывания больного в стационаре, клинический диагноз,
проведенное лечение, рекомендации больному после выписки из стационара.
К истории болезни прилагаются температурный лист с указанием кривых пульса, АД, частоты
дыхания.
Прилагаются данные, полученные при УИРС в клинике с графическим изображением получен-
ных результатов.
Перечень аппаратуры, которой пользовался студент в процессе курации.
Перечень практических навыков и манипуляций, выполненных студентом на данном цикле.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Автор, название, год издания.
(например: Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М., 1979, 192 с.)
Подпись куратора.
Примечание: учебная история болезни должна быть написана аккуратным разборчивым почер-
ком.
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессор Тарасенко В.С.
Ассистент:____________________
СХЕМА ЭПИКРИЗА
Ф.И.О. больного (ой) _______________________________________
Диагноз:
а) основное заболевание:
б) осложнения основного заболевания:
в) сопутствующие заболевания:
(на русском и латинском языках)
Время курации:
Группа:
Куратор-студент:
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. Ф.И.О.
2.Возраст
3.Профессия
4.Образование
5. Дата и час поступления в стационар
6. Диагноз при поступлении
7. Клинический диагноз основного заболевания
8. Сопутствующие заболевания
9. Осложнения основного заболевания
10. Дата и название операции
11. Послеоперационные осложнения
12. Дата выписки
ЭПИКРИЗ
Эпикриз представляет собой краткое изложение всех основных данных истории болезни, под-
тверждающих клинический диагноз и обосновывающих проведенное лечение.
1. Описываются жалобы больного к началу курации, здесь же излагают основные данные анамне-
за заболевания. Из анамнеза жизни подчеркиваются лишь те моменты, которые имеют отношение к забо-
леванию у больного.
2. Излагаются кратко объективные данные состояния больного к началу курации. Дается характе-
ристика основных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, костно-суставной, состояния
кожных покровов, лимфатической системы и др. Перкуторные границы легких, сердца, печени, селезенки.
При отсутствии в них изменений могут не указываться.
3. Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех
клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
В эпикризе приводится характеристика результатов лабораторных и инструментальных исследо-
ваний (оценка лабораторных исследований должна быть обоснована цифровыми данными из произведен-
ных анализов).
4. Обратить внимание на обоснование основного заболевания и осложнений, сопутствующих за-
болеваний. Указать полный клинический диагноз. Обоснование диагноза строится на приведенных выше
анамнестических, физикальных, лабораторных данных и результатах других методов исследования.
5. Обосновать применяемое лечение больного, указать - с какой целью назначались препараты, их
дозы. Все медикаменты прописываются в латинской транскрипции. Показания к оперативному лечению:
дата и краткая выписка из протокола операции.
6. Краткая характеристика и особенности течения заболевания до операции и в послеоперацион-
ном периоде.
7. Исход.
8. Дать рекомендации больному после выписки из стационара в отношении дальнейшего лечения,
диеты, режима, санаторно-курортного лечения, трудоспособности и трудоустройства. Прогноз жизненный
и трудовой.
Примечания:
• Для более глубокого и всестороннего иссле-
дования курируемых больных студенты мо-
гут пользоваться схемой клинической исто-
рии болезни.
• К эпикризу прилагаются листы практиче-
ских навыков, список используемой литера-
туры.
|