Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Методическое пособие (2014 год)

Терапия


В соответствии с ФГОС, после изучения темы:



1. «Методы обследования пациентов с заболеваниями ссс» студент должен

уметь:

1. Создать информационную основу о пациенте по данным клинической задачи и результатам субъективного и объективного обследования курируемого пациента

2. Уметь оценить данные опроса и объективного обследования, оценить состояние пациента

3. Сформулировать сестринский диагноз, выбрать приоритеты ухода

4. Подготовить пациента к дополнительным МОП

знать:

1. Основные жалобы кардиологических больных

2. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях ссс

3. Методы обследования ссс (клинические и дополнительные)

4. Правила проведения аускультации, перкуссии и пальпации сердца

2. «СУ за пациентом при ИБС»

уметь:

1. Грамотно рекомендовать прием назначенных врачом ЛС

2. Обучить пациента (семью) распознавать признаки острого коронарного синдрома, оказывать доврачебную помощь

3. Подготовить пациента к предстоящему исследованию (анализам крови -клиническому, на сахар, холестерин, триглицериды, ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, сцинтиграфии сердца, коронароангиографии и др.);

4. Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска атеросклероза);

5. Заполнить СИБ

знать:

1. Определение понятия ИБС;

2. Клинические формы ИБС;

3. Факторы риска;

4. Осложнения ИБС;

5. Клинические проявления стенокардии и ОИМ;

6. Функциональные классы (ФК) стенокардии;

7. Варианты нестабильной стенокардии, ОИМ;

8. Принципы диагностики стенокардии и ОИМ;

9. Прогноз течения ИБС;

10. Принципы лечения стенокардии, ОИМ и основные лекарственные средства;

11. Алгоритм купирования приступа стенокардии, ОИМ, осложнений;

12. Роль медсестры в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации;

13. Характеристику диеты № 10

14. Правила гепаринотерапии.



3. «СУ за пациентом при АГ и атеросклерозе»

уметь:

1. Грамотно рекомендовать прием назначенных врачом ЛС;

2. Обучить пациента (семью) распознавать признаки гипертонического криза, оказывать доврачебную помощь, вести дневник наблюдения;

3. Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска атеросклероза),

знать:

1. Определение, факторы риска, симптомы атеросклероза и артериальной гипертензии;

2. Проблемы пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом;

3. Принципы лечения, профилактику атеросклероза и артериальной гипертензии, роль медсестры;

4. Характеристику диеты № 10№

5. Основные группы ЛС (в - блокаторы, антогонисты кальция, мочегонные, ингибиторы и блокаторы АПФ и др.);

6. Признаки гипертонических кризов и алгоритм доврачебной помощи;

7. Этапы СП, их цели и задачи;



4. «СУ за пациентом при ревматизме, пороках сердца и недостаточности кровообращения»:

уметь:

1. Осуществить сестринский процесс при уходе за пациентом с ревматизмом, пороках сердца и недостаточности кровообращения;

2. Проводить подготовку пациента к исследованиям по назначению врача (электрокардиографии; ФКГ, эхокардиографии; рентгенографии органов грудной клетки, сцинтиграфии сердца, анализам крови и др.)

3. Проводить лекарственную терапию по назначению врача;

4. Участвовать в мотивации к первичной и вторичной профилактике ревматизма и ее проведении.

5. Составить план реабилитационных мероприятий при пороках сердца и недостаточности кровообращения

6. Проводить профилактику возможных осложнений знать:

1. Определение ревматизма, механизм развития заболевания

2. Сестринское вмешательство при острой стадии ревматизма

3. Роль медсестры в профилактике и лечении ревматизма

4. Определение понятий: «порок сердца», «стеноз», «недостаточность клапана»

5. Классификация пороков

6. Причины пороков сердца

7. Механизм развития недостаточности и стеноза митрального клапана

8. Проблемы пациентов с пороками

9. Основные клинические проявления митральных пороков, понятие «компенсация» и «декомпенсация»

10. Причины, классификация недостаточности кровообращения

11. Проблемы пациентов при недостаточности кровообращения

12. Основные принципы ухода за пациентами

13. Оказание неотложной помощи

14. Симптомы дигиталисной интоксикации и тактику м/с при дигиталисной интоксикации

Выполнять следующие манипуляции:
> Определение АД, PS и его характеристики
> Измерение суточного диуреза и водного баланса
> Раздача ЛС
> В/м , в/в, в/в кап. инъекции
> Оксигенотерапия
> Гирудотерапия
> Расчет дозы гепарина
> Наложение венозных жгутов
> Снимать ЭКГ
> Контроль передач от родственников
> Пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца
> Опрос и осмотр пациента
> Обеспечение инфекционной безопасности

Тема: «МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ»

Основные методы:

Жалобы: боль в грудной клетке, сердцебиение, одышка, отеки, головная боль, головокружение, тошнота...

Боль в грудной клетке является следствием ИБС, реже миокардита, перикардита. При появлении боли м/с обязана уточнить ее характер, продолжительность и сопутствующие симптомы, а далее оказать соответствующую помощь.

Сердцебиение (перебои) связаны с ОИМ, ИБС, ревматизмом, пороками сердца. М/с обязана диагностировать вид аритмии по пульсу и снять ЭКГ.

Отеки появляются вследствие замедления кровотока и увеличения гидростатического давления в капиллярах, поэтому транссудат (невоспалительная жидкость) в виде отеков появляется в подкожно - жировой клетчатке сначала на ногах к вечеру, затем в отлогих местах (если пациент лежит, то отеки на крестце и пояснице) и в полостях.

Одышка, удушье, сердечная астма, отек легких проявляются левожелудочковой недостаточности, следствие его слабости.

Головная боль, головокружение, тошнота чаще связаны с гипертонией, реже гипотонией. Необходимо измерить АД.

Анамнез заболевания: в зависимости от характера болезни выясняются подробно основные факторы, которые сыграни роль в ее развитии (связанные с неблагоприятной обстановкой в семье, на работе...). Обязательно надо поинтересоваться важнейшими методами обследования: томография, доплерография, магнитный резонанс...

Осмотр: цв. кожи (цианоз, акроцианоз, гиперемия, желтушность...), отеки, выбухания, характер дыхания и одышки...

Пальпация: определение верхушечного толчка (в норме он в 5 м/р с лева от грудины на 1,5 см по срединно-ключичной линии, S = 1,5-2 см2).

Ps и его свойства: важно знать места прощупывания пульса (сонная артерия, лучевая, височная, подколенная, бедренная, тыл стопы...), характеристики пульса (частота, наполнение, ритм, напряжение, наполнение, величина).

Перкуссия: определение границы сердца, в норме:

• верхняя: по верхнему краю хрящей III пары ребер

• левая: от хряща III левого ребра до проекции верхушки.

• верхушка: в левом V м/р, на 2 см кнутри по левой срединно-ключичной линии.

• правая: до 2 см от правого края грудины.

• нижняя граница: от хряща V правого ребра к верхушки.

Аускультация: в норме слышны только I и II тоны, они громкие, четкие, ритмичные.

- тон: продолжительнее, ниже, громче, лучше выслушивается на верхушке.

- тон: короче и выше, лучше выслушивается во II м/р слева или справа.

Шумов в норме нет.



Правила выслушивания сердца

1 точка - область верхушки сердца (митральный клапан)

2 точка - II межреберье справа у грудины (клапан аорты)

3 точка - II межреберье слева у грудины (клапан легочной артерии)

4 точка - нижний конец грудины у основания мечевидного отростка (трикуспидальный

клапан)

5 точка - слева у грудины в месте прикреплении III - IV ребер т. Боткина (клапан аорты)

Дополнительные методы:

Лабораторные:

У ОАК:

У БАК: холестерин, общие липиды, в - липопротеиды, ревмопробы (СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген), серология, иммуноглобулины, маркеры ОИМ. Функциональные методы обследования:

У ЭКГ, ЭКГ с суточным мониторингом по Холтеру, ЭКГ с нагрузкой -велоэргометрическая проба.

У ФКГ - запись звуковой симптоматики сердца.

У Rg: коронарография

У Апаратные методы: ЭхоКГ - УЗИ сердца, Доплерография У Компьютерная томография.



Тема: «АТЕРОСКЛЕРОЗ»

Атеросклероз это хроническое заболевание, в основе которого лежит утолщение внутренней оболочки артерий за счет разрастания соединительной ткани и липидных веществ с образованием фиброзных и жировых бляшек, что ведет к сужению просвета и уменьшению артерии.
Причины и факторы риска:
✓ Дислипидемия
✓ Гиперхолестеринемия
✓ Ожирение
✓ Гипергликемия
✓ Гиподинамия
✓ Нерациональное питание
✓ Возраст старше 50-60 лет
✓ Наследственность
✓ Курение
✓ Стресс
✓ Напряжение умственной работы
✓ Чаще у мужчин
✓ Гипофункция щитовидки
Патогенез:
Заболевание начинается с нарушения проницаемости эндотелия и миграции в

гладкомышечные клетки липидов, в результате чего они интенсивно накапливают холестерин, что приводит к разрушению клеток и поступлению в межклеточное пространство липидов и лизосомальных ферментов, которые ведут к развитию фиброзируюшей реакции, фиброзная ткань окружает липидную массу и формируется фиброзно-атероматозная бляшка.

Клиника: симптомы болезни зависят от локализации жировых бляшек.

В церебральных артериях:

• шум в голове

• нарушение памяти

• угроза инсульта - НМК.

В коронарных артериях:

• инфаркт миокарда

• стенокардия

В артериях брыжейки:

• боли в животе (брюшная жаба)

• острая кишечная непроходимости с некрозом

• вздутие живота

• запоры

• зловонные поносы.

В почечных артериях:

• дисфункция почек (в моче белок, цилиндры, эритроциты)

• артериальная гипертензия

• нефросклероз —> хр. почечная недостаточность.

В артериях нижней конечности:

• нарушение походки

• синдром перемежающей хромоты (симптом Лериша)

• развитие облитерирующего атеросклероза

• атрофия мышц голени

• трофические язвы голени и пальцев Общие симптомы:

• Сухость кожи

• Ранняя седина и выпадение волос

• Ксантомы на лице (отложение холестерина)

• Артерии плотные и извитые.

Лечение:

✓ Диетотерапия: 7 «золотых» правил:

• уменьшить общее кол-во потребляемых жиров (низко-жировая диета)

• резко огранисить употребление насыщенных жиров (животные жиры, сливочное масло, яйца, сыр, колбаса...) и и легкоусвояемых углеводов

• увеличить употребление продуктов богатых полиненасыщенными жирными кислотами (натуральное немодифицированное растительное масло, нежирная рыба, птица, морепродукты...) для снижения липидов в крови

• увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов

• заменить сливочное масло на натуральное растительное

• резко ограничить употребление холестерина (мясо, печень, икра, сливочное масло, креветки)

• ограничить употребление соли до 4 гр. в день

✓ Фосфолипидные (аниатерогенные) препараты:

• Статины: симвостатин, аторвастатин, липобай, мевакор, липаостат, липтонорм

• Фибраты (увеличивают активность диполитических ферментов): фенофибрат, ципрофибрат, гемфиброзил

• Антиоксиданты: прогукол

• Антиагреганты: трентал, курантил, тиклид...

✓ Гемабсорбция (удаление из плазмы крови холестерина)

✓ Борьба с факторами риска

✓ Коррекция веса

✓ ЛФК

✓ Исключить вредные привычки

Тема: «ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»

ИБС - заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, вследствие поражения коронарных артерий. Этиология:

✓ Атеросклероз коронарных артерий (в 95% случаев)

✓ Другие причины: врожденные аномалии развития коронарных артерий, аортальные пороки, сифилитический артрит

Факторы риска:

✓ Возраст старше 50 - 60 лет, чаще у мужчин

✓ Ранняя менопауза к женщин

✓ Наследственность

✓ Гиперхолемтеринемия, гипертриглицеридемия, снижение антиатерогенных липопротеидов

✓ Артериальная гипертензия

✓ Курение

✓ Ожирение

✓ Сахарный диабет

✓ Гиподинамия

✓ Нерациональное питание

Классификация:

У Внезапная коронарная смерть.

У Стенокардия.

У Инфаркт миокарда.

У ПИКС (постинфарктный кардиосклероз).

У Нарушение ритма сердца.

У Сердечная недостаточность.



Стенокардия

Синонимы: angina pectoris, грудная жаба.

Стенокардия это острое временное нарушение кровотока из-за атеросклероза или длительного стеноза коронарных (венечных) артерий с последующей ишемией миокарда.

Виды стенокардии:

1. Стенокардия напряжения: боль возникае при фиизической нагрузке и проходит в покое: а - возникшая в первые (от начала заболевания не более месяца); б -стабильная — боли и приступы одной и той же локализации, интенсивности и при

одной и той же нагрузке; в - нестабильная (прогрессирующая) - приступы учащаются, локализация меняется, боли возникают даже при незначительной нагрузке, требует обязательной госпитализации, большая угроза инфаркта миокарда.

Выделяют 4 функциональных класса:

I класс: хорошая переносимость обычных физических нагрузок. Приступы только при нагрузках высокой интенсивности.

II класс: небольшое ограничение переносимости обычных физических нагрузок. Возникновение приступов при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 метров, при ходьбе более чем на 1 этаж. Вероятность приступов возрастает при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс: выраженное ограничение переносимости обычной физической нагрузки. Приступы при ходьбе на расстоянии 100 - 150 метров, а также при подъеме на 1 этаж

IV класс: возникновение приступов при небольших физических нагрузках. Приступы при ходьбе на расстоянии менее 100 метров. Характерно возникновение приступов в покое, которые не являются обязательным критерием этого функционального класса.

2. Стенокардия покоя: возникает без связи с физической нагрузкой, чаше ночью.

3. Спонтанная стенокардия (вариантная или Принцметала) - возникает в покое, связанна со спазмом артерий, чаще у молодых людей.

В основе патогенеза стенокардии лежит нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии (чем больше степень стеноза, тем, как правило, тяжелее течение Ст). Самая частая причина этого — наличие атеросклеротических бляшек (в 95%). В зависимости от их локализации в стенке артерии выделяют два типа бляшек — концентрические и эксцентрические. Эксцентрические бляшки (в 75% случаев ответственны за сужение коронарной артерии) занимают только часть просвета артерии. Оставшаяся часть артерии (вследствие нарушения функции эндотелия) особенно чувствительна к систолическому влиянию, что обусловлено большей спазмируемостью артерии и дополнительным нарушением тока крови. В 25% случаев концентрические бляшки, захватывающие весь диаметр коронарной артерии, слабо реагируют на систолические и диастолические влияния, в большей степени связаны с ФН. Чем больше степень стеноза коронарной артерии, тем тяжелее проявления Ст. Последние также зависят от локализации, протяженности, количества стенозов и числа пораженных артерий.

С точки зрения влияния на тяжесть нарушений коронарного кровотока выделяют три степени сужения артерий:

1. несущественная - просвет артерии уменьшается менее 50% (поле сечения диаметра менее 75%) В стабильном состоянии нет патологии, имеется соответствие доставка— потребность;

2. существенная — просвет артерии снижен на 50—80% (поле сечения — на 75—90%). В покое коронарный кровоток не нарушен вследствие ауторегуляции в системе микроциркуляции, которой не достаточно в период ФН, когда рост потребления

кислорода (П02) миокардом не компенсируется. Это приводит к ишемии миокарда, что клинически проявляется стенокардией;

3. критическая — диаметр артерии снижен более 80% (поле сечения более 90%). В этих случаях коронарный кровоток неадекватен потребностям даже в покое. Каждое усилие вызывает приступ Ст.
Клиника
✓ Основной клинический симптом — болъ за грудиной в верхней трети, реже в области верхушки сердца (слева от грудины). Характер боли: сжимающий, давящий, жгучий, может быть «чувство дискомфорта в грудной клетке». Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть.

✓ Боль возникает во время выполнения физической нагрузки (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице, но может провоцироваться и другими факторами (стресс, испуг, при выходе на улицу в холодную ветреную погоду, при обильном приеме пиши, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.. )

✓ Чувство нехватки воздуха, одышка

✓ Тахикардия

✓ АД не меняется

✓ Стенокардия покоя может выть в виде удушья ночью, чаще под утро

✓ ЭКГ - зубец Т уплощается, становится двухфазным или отрицательным, интервал ST опускается ниже изолинии.

Стенокардия сомнительна, если:

о Продолжительность болевого синдрома менее 5 сек. или более 20 мин. о Боль усиливается при глубоком дыхании. о Болевой синдром возникает при специфическом движении. о Точечная, локализованная боль.

о Болевой синдром усиливается в горизонтальном положении. о Болевой синдром связан с напряжением грудных мышц. о Пациент крайне эмоционально описывает приступ болей. о Нет связи болевого синдрома с физической нагрузкой.

Диагностика:

±- ЭКГ 4- ВЭМ

- Треднил (ЭКГ на бегущей дорожке)

- ЭКГ с медикаментозными пробами - Коронарная ангиография

- Rg-контрастное исследование коронарных артерий (в операционной под наркозом вводят контраст в устье артерий)

4- ЭхоКГ

- Доплерография (УЗИ сосудов сердца)



Доврачебная помощь при приступе стенокардии.

✓ Врача через 3 лицо

✓ Успокоить больного

✓ Обеспечить физический и эмоциональный покой: уложить, высоко приподняв головной конец кровати или усадить в постели с опущенными ногами.

✓ Доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду.

✓ Дать кислород

✓ Контроль Ps, АД.

✓ Если АД не ниже 100 мм. рт. ст. дать нитроглицерин 0,0005 под язык, повторить при неэффективности еще 2 раза через 5 минут. Если его нет то, дать нитросорбид

- 1 таб или ингаляции под язык: нитроминт, нитролингвал.

✓ Приготовить Анальгетики - если боль не купируется: баралгин, анальгин, трамал, седативные вплоть до наркотиков. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — медленно разжевать 1/2 таб.

✓ Горчичники на область сердца, пиявки, мазь нитро...

✓ Оксигенотерапия при затянувшемся приступе.

✓ Наблюдать за Ps, ФД, ЧДД, боль, цв.кожи, снять ЭКГ.





Лечение вне приступа:

• Нормализация образа жизни.

• Исключение вредных привычек.

• Диетотерапия. Стол № 10.

• Умеренная дозированная физическая нагрузка

• Санаторно-курортное лечение

• Прием ЛС:

- Нитраты пролонгированного действия: нитросорбид, сустак-форте, сустак-мите. нитронг, изонит, тринитролог, сустонит. .

- В - блокаторы: анаприлин, тразикор, атенолол, пропранолол, конкор и т.д.

- Антиагреганты: аспирин, курантил, трентал, клопидогрел, плавикс....

- Улучшающие метаболизм: милдронат, рибоксин, инозин

• Оперативное лечение: АКШ (аорта коронарное шунтирование).

• Антиангинальный препарат с метаболическим механизмом действия: предуктал МВ единственный миокардиальный цитопротектор, рекомендованный экспертами Европейского, Американского и Российского обществ кардиологов для лечения больных стенокардией.



Передозировка нитроглицерином:

Симптомы:

о головная боль распирающего характера о шум в голове о гиперемия лица о головокружение Помощь:

о / таб. валидола сублингвально о корвалол - 20-30 кап.



Хирургическое лечение стенокардии

За последние десятилетия были достигнуты внушительные и обнадеживающие результаты в области хирургического лечения ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркта миокарда).

Это очень важно, ибо число людей страдающих ишемической болезнью сердца не уменьшается, а смертность от этой патологии растет с каждым годом. С помощью этих методов лечения, миллионы людей страдающих заболеваниями сердца и сосудов, получили шанс на жизнь и успешно его использовали.

Перед тем, как применять данные виды лечения, обязательным является проведение диагностической коронарографии.

Коронарография

Коронарография - это рентгенконтрастный метод диагностики сосудов сердца, который позволяет с помощью контрастного вещества введенного через бедренную артерию, увидеть пораженный участок сосуда сердца. Результат этого исследования записывается на диск.

В последствии с помощью просматриваемой информации, доктор определяет характер поражения, объем операции и выбирают подходящую в данном случае методику хирургического лечения (стентирование сосудов сердца либо аорто - коронарное шунтирование).

Ангиопластика коронарных сосудов. Производится прокол бедренной артерии, через бедренную артерию. В коронарные артерии вводят контрастное вещество (окрашивающее сосуды) и специальный катетер, на конце которого находится баллончик. Если на рентгене определяется сужение сосуда, тогда катетер с баллончиком подводят к месту сужения, баллончик раздувается, а атеросклеротическая бляшка, которая закрывала

просвет сосуда, вминается в стенки сосуда. В результате этого, просвет сосуда расширяется и проходимость его восстанавливается.

После ангиопластики у больных стенокардией некоторое время отмечается улучшение, но только некоторое время, пока просвет сосуда со временем не сомкнется или не заполнится новыми наложениями холестерина.



Стентирование сосудов сердца. Стентирование сосудов сердца - это операция, проводимая с целью установки стента для восстановления коронарного кровотока.

Стент - это металлическая трубочка (пружинка), состоящая из многих ячеек, которая раздувается с помощью специального баллона. При введении в пораженный сосуд, стент вжимается в стенки и увеличивает просвет сосуда.

Это бескровная операция и проводится под местным обезболиванием, во время которой

больной даже может разговаривать с врачом. Сама процедура занимает от 30 до 40 минут.
 

Через сосуд (артерию) на бедре или руке, в устье

суженной артерии, вводится специальный катетер, через который проведен проводник со специальным баллончиком. На этом баллончике вмонтирован стент. Когда проводник достигает места сужения сосуда, баллончик раздувается и просвет сосуда расширяется, а стент плотно закрепляется на его стенках и своим каркасом не дает им сомкнуться. Таким образом, кровоток в сосуде восстанавливается и больной уже через несколько дней, может вернуться к своей привычной жизни.

Этот метод современен и эффективен. Но у него существует одно «НО». А именно в 20% случаев, происходит обратное сужение сосуда. Причиной этого является чрезмерное разрастание ткани сосуда и, как следствие сосуд снова сужается. Эта вероятность очень индивидуальна.

Сейчас разработаны новые стенты, со специальным лекарственным покрытием (покрытые стенты), которые после установки, высвобождают лекарственное вещество,
препятствующее разрастанию ткани в сосуде. При установке этих стентов количество
побочных эффектов снизилось.



Аорто - коронарное шунтирование сердца (АКШ). Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) - это хирургическая операция, направленная на восстановление кровотока в сердечной мышце.

В отличие от стентирования, АКШ - это обход места суженного сосуда с помощью шунта. Другими словами это создание дополнительного обходного пути для кровоснабжения сердца. Операция более серьезная по объему, чем стентирование сердца. Она длиться около 4 часов. Проводиться, как с аппаратом искусственного кровообращения, когда сердце на время операции отключают, а за него работает аппарат, так и без отключения сердца, в этом случае создают неподвижность сердца только в оперируемой зоне.

Проводится разрез грудной клетки, выделяют пораженный сосуд и накладывают шунт. Шунтом может служить кровеносный сосуд, взятый из руки либо из ноги больного

во время операции. После, больной находится в отделении реанимации, позже его переводят в обычную палату.

Через 10 дней снимают швы. В течение 2 - 3 месяцев после операции необходимо носить специальный корсет, для лучшего заживления тканей. Позже все это восстанавливается и человек себя чувствует совсем иначе. Постепенно он привыкает к новой жизни, где нет места сердечной боли.

Метод АКШ на сегодняшний день, является самым доказанным и эффективным, в лечении ИБС. Однако стоит помнить, что современные методы лечения не отменяют профилактики и внимательного отношения к своему сердцу и здоровью в целом

Прогноз. Прогноз для жизни серьёзный. Смертность больных составляет около 2% в год. В целом, больные со стенокардией умирают в 2 раза чаще, чем люди той же возрастной группы без данного диагноза.

Профилактика. Первичная профилактика направлена на поддержание здорового образа жизни и исключение факторов риска сердечнососудистых заболеваний (курения, избыточной массы тела, гиподинамии, повышенного уровня холестерина и глюкозы крови).



Острый коронарный синдром

«Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию»

Включает в себя НС, ОИМ с элевацией или без элевации сегмента ST, ИМ, диагностированный по кардиальным биомаркерам, по поздним ЭКГ - признакам.

Термин ОКС появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до

окончательного диагноза перечисленных состояний.

Инфаркт миокарда



ИМ - стойкое необратимое нарушение коронарного кровообращения с развитием ишемического повреждения, участков некрозов и рубцовых полей.

Причины ИМ:

❖ Прогрессирующий стеноз коронарных артерий (стенокардия) - в 98% случаев.

❖ Атеросклероз с тромбозом коронарных (венечных) артерий.

❖ Длительный спазм сосудов сердца.

Классификация ИМ:

❖ По глубине поражения:

- субэнодокардиальный (некроз под эндокардом)

- субэпикардиальный (некроз под наружной оболочной)

- интромуральный (некроз в толще миокарда)

- трансмуральный (некроз через всю толщу миокарда).

❖ По распространению:

- крупноочаговый

- мелкоочаговый.

❖ По локализации: определяется по ЭКГ ленте:

- передний

- передне-перегородочный

- переднебоковой

- задний (нижний)

- нижнебоковой (заднебоковой).
 

❖ По стадиям развития инфаркта миокарда :

Развивающийся Острый Рубцующийся Заживший

0 мин. - 6 часа 6 ч. - 7 суток от 7 до 28 сут. с 29 суток

- продромальная стадия - клиника нестабильной стенокардии, длится от нескольких часов до месяца.

- развивиающаяся стадия - от появления ишемии до некроза.

- острая стадия.

- рубцующаяся стадия - формирование рубца

- заживший

Симптомы типичной (болевой, ангинозной) формы ИМ:

- Симптомы похожи на приступ стенокардии, но боль чаще жгучая интенсивная, имеют широкую иррадиацию: в левую руку, левую кисть, левую лопатку, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, реже в правое плечо, правую руку.

- Боли продолжительные — более 15 - 20 минут, не купируются нитроглицерином.

- Страх смерти.

- Бледность, акроцианоз.

- Аритмия

- Снижение АД

- На 2-3 день - повышение t тала до субфебрильной, что связано с миомаляцией.

- ОАК в первую неделю: лейкоцитоз, который сменяется ускорением СОЭ - симптом ножниц.

- БАК: увеличение ферментов указывающих на некроз: АсАт, АлАт, ЛДГ, КФК, ЩФ., миоглобин, торопонин.

 

Биомаркер		Время повышения, ч	Время максимал. повышения, ч		Время возвращения к исходному уровню, ч
Миоглобин		3,3 (2,5-4,3	6,0 (11,9-20,5)		20 (15,5-39)
Креатинфос фокиназа		5 (4,3-81)	16 (11,9-20,5)		105 (72,6-130)
КфК-МВтанй		4 (3,5-5,3)	14 (11,5-15,6)		87 (68,8-96,3)
ТропонинТ		5 (3,5-8,1)	18 (12,8-75)		172 (147-296,3)
Тропонин I		4,5 (4-6,5)	19 (12,8-29,8)		168 (105-168)

- ЭКГ: типичные изменения в зависимости от стадии:

- Стадия ишемии: зубец Т становиться высоким, остроконечным и равнобедренным.

- Стадия повреждения: сегмент ST поднимается над изолинией и сливается с Т.

- Стадия некроза: появление широкого и глубокого зубца Q - более % R. При трансмуральном инфаркте миокарда R исчезает, а не трансмуральном R уменьшается по амплитуде + симптом «кошачьей спинки».

- Рубцующаяся стадия: сегмент ST приближается к изолинии, появляется зубец R, но остается патологический Q - глубокий и широкий.

- Стадия заживления: сегмент ST остается на изолинии, зубец Т - положительный, м.б. отрицательным, зубец Q остается глубоким и широким на всю жизнь.



Атипичные формы ИМ:

❖ Безболевая (самая опасная)

❖ Астматическая— по типу удушья

❖ Абдоминальная форма - похожая на кишечную непроходимость или инфекцию.

❖ Церебральная (мозговая) форма — по типу инсульта

❖ Коллаптоидная форма — это кардиогенный шок без боли, с резким снижением АД, головокружением...

❖ Отечная форма - быстрое появление одышки, отеков, асцита, увеличение печени.

❖ Комбинированная - боль различной локализации.



Доврачебная помощь при типичной форме ИМ.

1. Срочно вызвать скорую помощь — «03»

2. Госпитализация в реанимацию или ПИТ минуя приемное отделение.

3. Строгий постельный режим с приподнятым изголовьем.

4. Только положительные эмоции.

5. Освободить от стесняющей одежды, свежий воздух, О2.

6. Измерить АД, ели оно не менее 100/60 дать под язык нитроглицерин - таб. 0.0005-до 3-х раз.

7. Купирование болевого синдрома!

- Анальгетики: баралгин, анальгин, трамал.

- Наркотики: промедол пожилым, морфин молодым.

- Нейролептаналгезия: фентанил, дроперидол.

- Наркоз: - ингаляционный - закисью азота (N2 О 80% + О2 20%)

- внутривенный - в/в ГОМК (гаммаоксимасленая кислота).

8.Тромболитическая терапия: + ежедневно OAK, ОАМ, ПТИ:

- Стрептокиназа, стрептодеказа, целиаза, алтеплаза, актилизе, метализе - в/в кап — эффективны в первые 3 - 6 часов

- Гепарин 5000 ЕД - 4 раза в сутки п/к — со вторых суток; по мере лечения частоту введения гепарина постепенно уменьшают до 3, затем 2 и 1 раза в сутки, далее переходят на аспирин:

- Аспирин У таб. после обеда в течение всей оставшейся жизни.

9. Антиаритмическая терапия: препараты в зависимости от вида аритмии (см. ниже).

10. Подключить к кардиомонитору.

11. Четкое выполнение всех врачебных назначений.

12. Диетотерапия: стол № 1 в первые сутки, далее стол № 1 0.

13. Профилактика запоров и пролежней.

14. Наблюдение за: ЭКГ, АД, ЧДД, Ps, сознание, кожа, диурез — каждые 2 часа + ведение индивидуальной карты.

15. Должны быть готовы: капельные системы, шприцы, жгуты, мешок Амбу, аппарат Боброва, дефибрилляторы.


Понятие о реабилитации пациентов с ИМ:

1. До госпитальный период (дома): скорая помощь обезболивает и в положении лежа транспортирует в стационар (реанимационное отделение) по экстренным показаниям.

2. Стационарный этап: режим расширяют постепенно, под наблюдением м/с, инструктора ЛФК и лечащего врача. К моменту выписки пациент должен проходить до 1000 метров в день + 1 пролет лестничной клетки, остальное на лифте.

3. Направление в местный кардиологический санаторий.

4. Пожизненное наблюдение у кардиолога.

Осложнения ИМ:

• Кардиогенный шок.

• Аритмии

• Сердечная астма

• Острая сердечная недостаточность

• Тромбоэмболические осложнения

• Аневризма

• Перикардит

• Разрыв сердца

• Фибрилляция желудочков

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок - это острая сосудистая недостаточность, связанная с резким уменьшением сердечного выброса из- за угрозы инфаркта миокарда.

Симптомы:

❖ Адинамия

❖ Бледность, акроцианоз

❖ Холодный липкий пот

❖ Холодные конечности

❖ Черты лица заострены

❖ Спадение периферических вен

❖ Систолическое АД менее 80

❖ Ps учащен, тахикардия 100-110 в мин

❖ Олигурия вплоть до анурии.

Доврачебная помощь при кардиогенном шоке:

- Кричать врача (срочно)

- Уложить пациента, с приподнятыми на 20° ногами и забрать попутку

- Увлажненный О2

- Психологический покой

- Правило 3-х катетеров:_носовой (кислородный) подключичный в/в катетер, мочевой катетер.

- Медикаменты:

- Наркотики для снятия боли

- Препараты повышающие АД: адреналин, норадреналин, допамин...

- Гормоны: преднизолон

- Увеличение ОТТК: глюкоза 5%, NaCl 0,9%, реополиглюкин, р-р Рингера...

- Борьба с ацидозом: Na2 СОз - 4% в/в кап.

- Антиаритмические средства (см. ниже).

- Контроль каждые 2 часа: АД, Ps, ЧДД, ЭКГ, кардиомонитор; почасовой диурез.

- Индивидуальный пост - до улучшения состояния.

Сердечная астма и отек легких

Сердечная астма и отек легких - это острая левожелудочковая недостаточность.

Патогенез:

Вследствие некроза миокарда левого желудочка кровь во время систолы поступает в аорту не полностью, а частично остается в левом желудочке, что ведет к повышению давления сначала в нем, затем в левом предсердии и соответственно в легочных венах. Правый желудочек при этом не страдает и хорошо накачивает кровь в легочный ствол, по которому она идет в легкое и происходит венозный застой крови в легком - сердечная-астма.

Причины:

- Гипертоническая болезнь и криз

- Пороки сердца

- Инфаркт миокарда

- Гломерулонефрит

Симптомы:

о Внезапно чаще под утро возникает приступ удушья.

о Положение пациента: ортопноэ - из-за удушья.

о В дыхание вовлекаются вспомогательные мышцы (крылья носа...)

о ЧДД 30 и более в мин.

о Одышка инспираторная или смешанная.

о В нижних боковых отделах появляются влажные единичные хрипы.

о Тахикардия, Ps частый нитевидный.

Если не оказать помощь, то развивается отек легкого: жидкая часть крови (плазма) в условиях застоя начинает активно пропотевать между альвеол, где смешивается с воздухом и образуется большое кол-во пены (пенистой мокроты). о Одышка 30-35 и более в мин

о Выраженный цианоз

о Кожа холодная

о Дыхание над всей поверхностью клокочущее (кипит чайник).

о Влажные хрипы и слышны на расстоянии.

о Изо рта и носа выделяется пенистая мокрота розового цвета (вспенившаяся плазма с эритроцитами). о АД падает

Доврачебная помощь при сердечной астме и отеке легкого:

- Срочно врача

- Помочь занять положение - ортопноэ

- Успокоить

- Доступ свежего воздуха, снять стесняющую одежду.

- Пеногашение: кислород через 33-50% этиловый спирт со скоростью 8-10 л в мин - по 10

минут (в аппарат Боброва в место воды наливают 33-50% спирт).

- Аспирация пенистой мокроты и слизи электроотсосом по мерее ее накопления.

- Правило 3-х жгутов: наложить 3 венозных жгута на 3 конечности - в средней трети, таким

образом, чтобы Ps ниже жгута на периферических артериях прощупывался + регулярная смена жгутов:

• Жгут на левое бедро

• Жгут на правое бедро

• Жгут на любую руку.

- Горячие ножные ванны

- Измерить АД

- Нитроглицерин под язык.

- ЛС:

Наркотики для обезболивания и угнетения дыхательного центра.

Нитроглицерин в/в капельно Мочегонные быстрого действия - лазикс.

Если отек на фоне АГ то приготовить для введения: пентамин или бензогексоний Наблюдение за: ЭКГ, АД, ЧДД, Ps, сознание, кожа, диурез - каждые 2 часа + ведение индивидуальной карты.

Аритмии

Аритмия - это нарушение сердечного ритма. Брадикардия - Ps менее 60 в мин.

Тахикардия - Ps более 90 в мин.

Экстрасистолия (Exs)

Exs — внеочередное сердечное сокращение.

Различают наджелудочковую (узловая и предсердная) Exs и желудочковую (лево- и правожелудочковая) Exs.

Предсердная: укорочение RR перед Exs и удлинение RR после Exs.

Зубец Р — деформирован, уширен, может быть отрицательным и 2-х фазным. QRS — расширен. Узловая: RR укорочен перед Exs и удлинен после нее. QRS близок к норме, а зубец Р расположен:

✓ рядом с QRS при верхнеузловой

✓ наслаивается на QRS при среднеузловой

✓ после QRS при нижнеузловой Exs.

Желудочковая: RR перед Exs укорочен, после нее равен двум нормальным RR (компенсаторная пауза), никогда нет Р; QRS деформирован и уширен.

✓ левожелудочковая: Exs смотрит вверх в III, aVF, Vi и смотрит вниз в 1, aVL, V5-V6.

- правожелудочковая: наоборот.

Синусовая дыхательная аритмия:

Является вариантом нормы, на вдохе ЧСС увеличивается, RR уменьшается, на выдохе наоборот.При задержке дыхания подобные изменения исчезают. Часто сочетается с брадикардией. При физической аритмии, стрессе дыхательная аритмия уменьшается.

Мерцательная аритмия:

это беспорядочное сокращение сердца, у желудочков свой ритм у предсердий свой ритм, тахиформу, брадиформу и нормоформу. На ЭКГ вместо Р - много зубцов F (в норме их нет).

Атриовентрикулярная блокада:

a-v блокады проявляются задержкой или прекращением проведения импульса из предсердий в желудочки. Различают неполную a-v блокаду I и II степени, и полную (высокостепенную) a-v блокаду.

Ps около 40 в мин. Изменение на ЭКГ + потеря сознания. a-v блокада I степени: усилен PQ — более 0,2 секунд.

a-v блокада II степени: проявляется выпадений нескольких желудочковых комплексов QRS, что ведет к нарушению ритма. Среди них выделяют блокаду типа:

Мобитц I - когда PQ постепенно удлиняется и очередной QRS выпадает.

Мобитц II - когда PQ и RR одинаковые, но одно из QRS выпадает.

Полная a-v блокада: ни один из импульсов из предсердий не проходит к желудочкам. Желудочки и предсердия сокращаются правильно, но не зависимо друг от друга ритме, при этом Р может быть в любом месте отношению к ЭКГ.

Блокада ножек пучка Гисса:

БНПГ характеризуется уширением QRS и деформированием R или S. При неполной блокаде QRS не более 0,12 сек. а при полной блокаде QRS более 0,12 секунд.

Пароксизмальная (приступообразная) тахикардия: это внезапный приступ

сердцебиения с частотой 140 и более в мин. Может пройти самостоятельно или требует госпитализации.

Фебриляция желудочков:

Это пред смертное, терминальное нарушение сердечного ритма с подергиванием отделимых мышечных волоком левого желудочка, в след за которыми возникает асистолия.



Принципы лечения аритмии:

Экстрасистолия и мерцательная аритмия:

Тахиформа:

■ соли калия: аспаркам, панангин

■ антиаритмические: лидокаин в/в, новокаинамид...

■ гликозиды - дигоксин.

Брадиформа:

■ атропин

■ алупент

■ преднизолон

■ кардиостимулятор.

Фебриляция желудочков:

■ электроимпульсная терапия (ЭИТ) - дефебриляция.

Электроимпульсная терапия:

ЭИТ это восстановление правильного сердечного ритма с помощью электрического разряда.

Различают:

1. экстренная ЭИТ - при остановке сердца.

2. плановая ЭИТ - при мерцательной аритмии, не купирующейся JIC.

Техника проведения и подготовка пациента к ЭИТ:

Экстренная:

■ Пациента укладывают на жесткую поверхность и фиксируют.

■ Отключить от пациента все приборы и убрать все металлические предметы которых он касается.

■ На область сердца справа от грудины на салфетки смоченные 0,9% NaCl или водой размещают электроды дефебрилятора.

■ Пациента и электродов никто кроме врача не касается.

■ Дается разряд силой 5000-7000 Вт.

■ Сразу после разряда снимается ЭКГ, если ритм не восстанавливается, то процедуру повторяют.

Плановая:

■ Получить письменного согласие пациента на проведение процедуры.

■ Перед процедурой для разжижения крови вводят 10000 ЕД гепарина на 0,9% NaCl.

■ Приглашают анестезиолога и проводят процедуру под в/в наркозом,

■ После процедуры: в палату на постельный режим - 2 суток.

■ Подключить кардиостимулятор, контроль Ps, АД, ЧДД...


Острая сосудистая недостаточность

К ним относят обмороки, коллапс, кардиогенный шок...

О. сосудистая недостаточность связана с уменьшением тонуса периферических сосудов и уменьшением их кровенаполнения.

Обморок

Обморок - это кратковременная потеря сознания из-за резкого снижения кровоснабжения головного мозга.

Причины:

о Стресс, сильное волнение

о Боль

о Духота

о Резкая смена положения тела

о Длительное стояние на ногах.



Симптомы:

о Слабость

о Подташнивание

о Головокружение

о Шум в ушах (звон)

о Ноги становятся ватными о Потливость

о Мелькание мушек перед глазами

о Пациент бледен о Потеря сознания на 1 -2 минуты о АД и Ps не изменяются



Доврачебная помощь при обмороке:

- Уложить с приподнятыми ногами

- Освободить грудную клетку от стесняющей одежды, убрать пояс, ремень - Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости О2 - Обрызнуть лицо холодной водой - Похлопать по щекам

- NH4OH под нос + растереть им виски и сосцевидные отростки - К ногам грелки Коллапс

Коллапс это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, с расстройством периферического кровообращения без потери сознания.

Возникает из-за резкого снижения тонуса артериол и вен в результате нарушения сосудодвигательного центра, а также из-за воздействия патогенного фактора на рецепторы дуги аорты.



Причины:

• Острая кровопотеря.

• Потеря большого количества жидкости (ожоги, холера...)

• Кризис (резкое снижение температуры тела)

• Перераспределение крови

• Парацентез (абдоминальная пункция)

• Острый живот (панкреатит, перетонит...)

• Болезни эндокринных желез и НС

• Неправильное введение JIC (клофелин...)



Симптомы:

> Слабость

- Головокружение

> Шум в ушах (звон)

> Пелена перед глазами

> Зябкость и похолодание конечностей

^ Пациент в сознании, но заторможен, не реагирует на внешние раздражители.

^ Сердечная деятельность постепенно ослабевает и может привести к летальному исходу.

^ Пациент сначала бледен, затем становиться синюшным Липкий холодный пот

- Вены спадаются, определяются с трудом

- Ps частный нитевидный, на лучевой не определяется

- АД резко снижено 80/0 (систолическое менее 80, диастолическое не определяется)

- Олигурия вплоть до анурии

- t тела субнормальная.


Доврачебная помощь при коллапсе:


- Уложить без подушки с приподнятыми ногами.

- Грелка к ногам.

- Напоить горячим крепким чаем.

- Приготовить ЛС: кофеин, кордиамин, камфора.

- При их неэффективности средства повышающие АД: дофамин, адреналин + реополиглюкин.

- Борьба с причиной коллапса.

- Контроль АД, Ps, ЧСС, сознание, кожа, диурез...

Тема: «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»

АГ это заболевание основным признаком, которого является повышенное артериальное давление; систолическое > 140, диастолическое > 90 мм рт ст. обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца - что возникает первично эссенциальная АГ, а вторично возникает поражение внутренних органов -вторичная (симптоматическая) АГ.



Этиопатогенез:

Первой причиной является стресс, приводящий к активизации симпатической нервной системы, при этом выделяется медиатор (адреналин), который суживает сосуды и повышает АД. Из - за сужения сосудов почек, развивается их ишемия. В ответ на это почки выбрасывают в кровь ренин, который превращает гипертензиноген в ангиотензин. Последний вызывает повышение АД. Позже увеличивается секреция альдостерона, который задерживает Na и воду в стенке сосуда. Она становится отечной, просвет суживается и АД пиовышается. Также имеет значение накопление Ca внутри стенки сосуда, что повышает его тонус, а значит и АД.



Причины и факторы риска:

• Сахарный диабет

• Ожирение

• Наследственность

• Курение

• Алкоголь

• Гиподинамия

• Атеросклероз

• Стресс

• Напряжение умственной работы

• Возраст - М старше 50, Ж - старше 60 лет Г ипергликемия

• Избыточное употребление соли и злоупотребление кофе

• Дефицит Са и Mg

• Злоупотребление солью

• Заболевания почек

• Нарушение функции нервной и эндокринной системы.



Клиника:

✓ В начальной стадии заболевания АД периодически повышается, чаще в ответ на стресс.

✓ Развиваются головные боли, тяжесть в затылке

✓ Шум в голове

✓ Боли в сердце

✓ Учащение сердцебиения (тахикардия)

✓ По мере прогрессирования болезни АД постепенно повышается.

✓ Гипертрофия левого желудочка (подтверждение на ЭКГ)

✓ Аускультация: на аорте выслушивается акцент - усиление II тона + систолический шум.

✓ Носовые кровотечения

✓ Ps на периферических артериях напряжен.

✓ Нарушение зрения: мелькание мушек перед глазами, пелена, появление кругов и пятен, двоение.



Классификация:

> Оптимальное АД >120/80

> Нормальное АД >135/85

> Повышенное нормальное АД > 130-139/85-89

> Гипертония >140/90

> АГ I ст: 140-150/90-95 - нет поражения органов мишеней (мозг, сердце, глаза, почки...) лабильное повышение АД.

> АГ II ст: 160-180/95-100 - есть поражение внутренних органов, АД стабильное, без лечения не снижается.

> АГ III ст: > 180 /110 — есть осложнения со стороны внутренних органов.


Осложнения артериальной гипертензии:

• Развитие гипертонического криза

• О. сердечная недостаточность

• Инфаркт миокарда

• ОНМК

• Хр. почечная недостаточность

• Носовое кровотечение.

• Изменение глазного дна

• Кровоизлияния

• Атрофия зрительного нерва

• Слепота

• Расслаивающаяся аневризма аорты

• Геморрагические и ишемические инсульты.

• Нефросклероз (первично сморщенная почка).



Лечение АГ:

> Регулярное диспансерное наблюдение для профилактики осложнений.

> I и II ст. лечатся амбулаторно и в дневном стационаре, а при угрозе осложнений стационарно.

> Соблюдение режима труда и отдыха

> Исключить ночные смены работы и командировки и вредные привычки.

^ Прогулки на свежем воздухе.

^ Достаточный сон (не менее 8 часов).

^ Не работать в наклонку.

> Не мыть голову горячей водой.

^ Стол № 10 с ограничением жидкости и соли.

^ Санаторно-курортное лечение в местном санатории (не менять климат).

> Медикаментозное лечение:

- I ст: седативные ср-ва (валериана, настойка пиона, настойка пустырника, бромиды, мазепам, седуксен, реланиум, сибазон, элениум...

- II-III ст:

✓ В-блокаторы: анаприлин, атенолол, эгилок, пропранолол, конкор...

✓ Ингибиторы АПФ: капотен, эднид, энап, диротон, ренитек, каптоприл,
моноприл,.,

✓ Блокаторы кальция: коринфар (кордафен, кордипин, нифедипин), норвакс

(амлодипин), никардипин (карден).

✓ Препараты центрального действия: резерпин, клофелин (после их приема лежать 1 час для профилактики ортостатического коллапса).

✓ Диуретики (мочегонные) принимают утром натощак через день:

■ не выводящие соли калия: верошпирон, альдактон, триампур, шпиронолактон

■ выводящие соли калия: лазикс в/в при выраженных отеках, фуросемид. гипотиозид, дихлотиазид, диакарб.

✓ Комбинированные: нолипрел, экватор, лориста...

✓ Сартаны: гизаар, лозартан, валсартан...



Гипертонический криз:

Гипертонический криз: это особая форма осложнений АГ, когда АД внезапно повышается до индивидуально высоких цифр (отличных от рабочего давления), что сопровождается яркой клинической картиной.



Симптомы:

• Резкая головная боль и головокружение Тошнота, рвота

• Мелькание мушек перед глазами

• Парестезии (ползанье мурашек)

• Пошатывание



Криз провоцируют:

■ Стресс

■ Умственная перегрузка Физическая нагрузка Смена погоды Магнитные бури

■ Резкие перепады атмосферного давления

■ Злоупотребление кофе

Виды кризов:

✓ Гиперкинетический (адреналиновый или нейровегетативный)

✓ Гипокинетический (норадреналиновый или водносолевой)

✓ Эукинетический

Эукинетический: занимает промежуточное место между гипо- и
гиперкинетическим кризом. Повышены оба давления — систолическое и диастолическое (200/100 ....)



Гиперкинетический: характерно быстрое начало и развитие. Повышается систолическое АД, диастолическое часто не изменено (220/95), повышается пульсовое АД. Встречается у лиц коротким гипертоническим анамнезом

о Пациент испуган и возбужден

о Лицо гиперемировано

о Тахикардия

о Обильное и частое мочеиспускание

о Длительность - 2-3 часа.

о Осложняется ОИМ, сердечной астмой, отеком легких.



Гипокинетический: Развивается медленно, на фоне уже повышенного АД. Чаще развивается у лиц с большим гипертоническим стажем. Преобладает диастолическое давление (180/150), пульсовое снижается. о Пациент вялый бледный, адинамичен о Может быть тошнота рвота. о Нарушение зрения и слуха о Осложняется ОНМК. о Длительность - до нескольких дней.



Доврачебная помощь при гипертоническом кризе.

1. Врача через третье лицо.

2. Успокоить больного.

3. Уложить с приподнятым изголовьем.

4. Исключить яркий свет.

5. Доступ свежего воздуха, при необходимости оксигенотерапия.

6. Наложить горчичники на голени или а заднюю поверхность шеи (затылок - до границы роста волос).

7. Грелки к ногам.

8. Холод к голове дистанционно.

9. Пиявки на сосцевидные отростки и голень.

10. Медикаментозное воздействие: в зависимости от вида гипертонического криза. АД

снижают на 15 - 20% в течение 1 - 1,5 часов, а при угрозе осложнение в течении

20-30 минут.

11. Наблюдение за АД, Ps, сознание, ЧДД, цв.кожи, диурез, снять ЭКГ.

Гиперкинетический криз: применяют быстродействующие препараты:

о анаприлин под язык

о пентамин или бензогексоний при угрозе отека легких. о диуретики - лазикс в/в стр.

о седативные: - седуксен, реланиум, сибазон, элениум - в/в, в/м - бромиды, валериана

— внутрь.



Гипокинетический криз: АД снижать надо постепенно: о коринфар - под язык 1 таб.

о клофелин под язык (после ее приема лежать 1 час для профилактики

ортостатического коллапса). о эуфиллин в/в - 5-10 мл

о дроперидол — в/м

о MgSO4 25% в/м, в/в

о капотен...

о седативные по показаниям.

Эукинетический криз: Препараты любых групп, в зависимости от симптомов и цифр
АД.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

 

1 тип	2 тип
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ АДРЕНАЛОВЫЙ НЕЙРО- ВЕГЕТАТИВНЫЙ	ГИПОКЕНЕТИЧЕСКИЙ НОРАДРЕНАЛОВЫЙ ВОДНО-СОЛЕВОЙ
- молодой возраст	- пожилой возраст
- короткий анамнез	- длительный анамнез
- острое начало	-постепенное начало
-преимущественно повышение САД	-преимущественно повышение ДАД
-пульсовое давление повышается	-пульсовое давление снижается
- тахикардия	- нарушение зрения, слуха
- гиперемия кожи	- бледность кожи
- возбуждение	- адинамия , сонливость
- осложняется ОИМ, о.сердечной недостаточностью	- осложняется ОНМК

Кризисы

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

• Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства

• Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия

• Успокоить

• Придать положение с приподнятым головным концом

• При рвоте - голову на бок

• Исключить яркий свет

• В палате - тишина

• Поставить горчичники на затылок или икроножные мышцы

• Обеспечить горячую ножную ванну или грелки к ногам.

• Гирудотерапия (на сосцевидные отростки или икра)

• Приготовить лекарственные средства (клофелин, лабеталол, нифедипин, фуросемид, диазепам, дроперидол)

• Выполнять назначения врача

• Наблюдать за внешним видом , PS, АД, сознанием, ЧДД, диурезом, кожей.

• При необходимости снять ЭКГ

СП ПРИ РЕВМАТИЗМЕ, ПОРОКАХ СЕРДЦА И НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КРОВООБРАЩЕНИЯ»
Ревматизм - системное инфекционное аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением оболочек сердца (болезнь Сокольского- Буйо).

Этиология: Чаще у детей 7-15 лет, через 1-2 недели, после перенесенной стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит, ангина, скарлатина, отит, рожа... ) вызванных в - гемолитическим стрептококком группы А Реже заболевание связанно с вирусной этиологией.

Предрасполагающий фактор:

• Наследственность (генетическая предрасположенность)

• Снижение иммунитета

• Частные детские инфекции заболевания

• Длительное воздействие стрептококка на организм

• Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин.

• Несбалансированное питание (дефицит белка и витаминов).

• Пищевая и лекарственная аллергия.

Патогенез:

Токсины стрептококка оказывают кардиотоксическое действие и стимулируют развитие аутоиммунных процессов. В ответ на внедрившийся стрептококк, на его антигены, которые сходны с антигенамн сердца, образуются антистрептококковые антитела, перекрестно взаимодействующие с тканевыми антигенами в эндокарде, миокарде, перикарде, ЦНС, коже и соединительной ткани. В местах этой реакции образуются специфические бугорки - гранулемы Амофф-Талалаева, которые и дают клиническую картину ревматизма.

Клиника:

Через 1-2 недели после перенесенной инфекции температура 38-39, присоединяется потливость, слабость и боль в суставах, которые носят интенсивный характер, затрагивают крупные суставы (коленные) симметрично «летучего» характера (утром болят коленные, к обеду голеностопные суставы). Реже развивается артрит - суставы припухают, болезненны при пальпации, кожа над ними гиперемирована, функции суставов нарушены. На рентгенограмме изменений нет. Все изменения в суставе исчезают бесследно.

Поражение всех трех оболочек сердца - ревмокардит - панкардит.

Миокардит - воспаление мышцы сердца, появляются ноющие боли в области сердца при физической нагрузке без иррадиации. Сердцебиение, одышка, перкуторно границы сердца расширены, при аускультации тоны выслушиваются слабо, и может быть интенсивный шум в верхушке сердца, исходом является - кардиосклероз.

Эндокардит - воспаление висцеральной оболочки, покрывающей клапаны сердца и ведущей к формированию пороков. При аускультации с течением температуры нарастают интенсивные шумы, которые лучше прослушиваются в положение лежа на левом боку после физических нагрузок. порок сердца формируется через 3-4 недели от начала ревматической атаки.

Перикардит - (при сухом) из-за отложений нитей фибрина пациента беспокоят постепенные боли сердца, выслушивается шум трения перикарда.

(при экссудативном) по мере накопления жидкости боль исчезает, но нарастает одышка. Пациент занимает вынужденное положение - сидя, наклонив туловище вперед. При осмотре область сердца выбухает, верхушечный толчок не определен , при перкуссии сердце в форме трапеции, в норме треугольная; при аускультации тоны и шумы не выслушиваются, может присоединится застой крови в МКК, БКК, следствие развития «панцирного сердца» (сращение листьев перикарда).

Реже поражается кожа в виде:

1.Ревматических узелков - круглые малоподвижные легкие, безболезненные образования в области пораженного сустава, исчезает быстро.

2.Кольцевидной эритемы - бледно-розовое кольцо на туловище и конечностях.

3.Узловатой эритемы - на коже голеней в толще подкожной клетчатки плотные болезненные узлы, держатся долго, кожа над ними гиперемирована.

Еще реже поражается ЦНС в виде хореи.



Лабораторные данные:

В ОАК лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитной формулы, эозинофилия , повышенное СОЭ, повышение титра противострептококковых антител: АСЛ «О», АСТ, АСК, фибриноген «+» , «+» С реактивный белок.



Классификация ревматизма:

I по фазе:

1.активная - есть клинические симптомы и лабораторные изменения.

2.неактивная - жалоб нет. Лабораторные показания в норме.

II по течению:

1.острое - все симптомы ярко выражены, длится 2-3-месяца.

2.подострое - симптомы менее яркие, длится 4-6 месяцев.

3.латентное - скрытое, случайно выявляется порок сердца.

4.затяженное - симптомы до 1 года.

5.непрерывно рецидивирующие - частая смена обострения и ремиссии.

III по степени активности:

1.первая

2.вторая

3.третья



Принципы лечения:

✓ Обязательная госпитализация с соблюдением постельного режима 7-10 дней, диета

✓ №10.

✓ Л/С:

1.НПВП (ибупрофен, ортофен, вольтарен)

2.ГКС - при высокой степени активности, назначается впервой половине дня, лучше всю дозу сразу утром, после еды, запивая молоком.

3.Базистные длительнодействующие противовоспалительные на ночь (плаквенил).

4.А/б :этиотропное лечение - пенициллин, эритромицин, бициллин.

5.Антигистаминные - супрастин.

6.Соли калия - пананин, оротат калия, аспаркам).

7.Витаминотерапия.


Профилактика:

1.Первичная - направлена на предупреждение ревматизма (лечение отитов, кариеса, тонзиллита), закаливание, полноценное питание, улучшение условий труда и отдыха.

2.Вторичная - направлена на предупреждение рецидива ревматизма (диспансерное наблюдение за пациентом и применение бициллина)

А) бициллин - 3 по 600 000 ЕД в/м 1 раз в неделю. 6 недель осенью, 6 недель весной (разводить физ.раствором или водой для инъекций).

Б) бициллин - 5 по 1,5 млн в\м 1 раз в месяц, в течении 5 лет.

Уход и наблюдение:

- соблюдение режима и диеты

- уход за суставами

л/ давать согласно рекомендациям

- контроль за температурой, АД, ЧДД, пульсом, диурезом.



СП при пороках сердца



Порок - дефект клапанного аппарата (изменение структуры, формы, поверхностей и подвижности клапанов) или нарушение целостности внутрисердечных перегородок.

Классификация:



1.Врожденные

2.Приобретенные. Их вызывают:

- ревматизм

- атеросклероз

- сифилис

В них выделяют:

- стеноз - сужение отверстий между створок клапана.

- недостаточность - неполное смыкание створок клапанов.



Гемодинамика при митральном стенозе:

В норме площадь митральных отверстий 4-6 см в кв., а при стенозе может быть снижена до 0,5 см в кв. Во время систолы ЛП кровь с трудом идет в ЛЖ, при этом возникает диастолический шум из-за того, что через узкое отверстие вся кровь не успевает пройти в ЛЖ за время систолы. Часть ее остается в ЛП. Куда уже притекает очередная порция крови из легочных вен. Это ведет к переполнению крови в ЛП. Чтобы ее перекачать ЛП требуется больше усилий и с течением времени развивается его гипертрофия (увеличение массы, уплотнение стенки). Длительно время ЛП справляется с повышенной нагрузкой, пациент жалоб не предъявляет - стадия компенсации порока. Через некоторое время компенсаторный (защитный) механизм перестает срабатывать, развивается дилатация (увеличение объема с истончением стенки). Пациент предъявляет жалобы - это декомпенсация порока. Такое ЛП не в состоянии перекачать кровь в полном объеме в ЛЖ, начинается застой крови в легочных венах. Из легочных вен -> ткани легкого -> ПЖ -> ПП -> БКК.

Гемодинамика при митральной недостаточности:

В следствие неполного смыкания створок митрального клапана, кровь во время систолы ЛЖ идет не только в аорту, но и обратно в ЛП - регургитация, при этом слышен систолический шум. В ЛП помимо обратной крови притекает обычная порция из легочных вен, что ведет к переполнению ЛП кровью, а далее по механизму митрального стеноза.



Клиника пороков.



Митральный стеноз:

В стадию компенсации жалоб нет, при осмотре сердца «сердечный горб» (за счёт гипертрофии ПЖ), цианоз, при пальпации усилена эпигастральная пульсация, диастолическое дрожание («кошачье мурлыкание»). В области верхушки сердца при перкуссии границы сердца расширены вверх и вправо, при аускультации на верхушечный первый тон усилен (хлопающий), митральный щелчок, диастолический шум. В стадию декомпенсации: одышка, кровохаркание, тахикардия, мерцательная аритмия на лице -«митральная бабочка» (цианотичный румянец щёк). Позже увеличение печени, отек на ногах. На рентгенограмме расширение треугольника сердца.



Митральная недостаточность:

В стадию компенсации жалоб нет, при пальпации верхушечный толчок смещен влево и чуть - чуть усилен (в норме располагается в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии), при перкуссии границы сердца расширены влево и вверх, при аускультации на верхушке первый тон ослаблен + систолический шум, который усиливается в положении лежа на левом боку и проводится в левую подмышечную ямку. В стадию декомпенсации ЛЖ и ПЖ недостаточность.



Принципы лечения:

В стадию компенсации лечение не требуется, но необходимо ограничить физические нагрузки, правильно питаться, рациональное трудоустройство, проведение бициллинопрофилактики, общеукрепляющие (витамины, АТФ, рибоксин), при необходимости до наступления декомпенсации пациента отправляют на оперативное лечение. При стенозе - рассечение спаек между створками клапана.При недостаточности

- ушивание отверстия или протезирование исскуственного клапана.

В стадию декомпенсации лечение симптоматическое, лечение недостаточности кровообращения.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ


НК - нарушение гемодинамики, при которой ССС не способна доставлять органам и тканям необходимое для них кол-во крови, кислорода и питательных веществ.



Различают:

✓ сердечную НК

✓ сосудистую НК



Сердечная НК м.б.:

✓ острая

✓ хроническая

✓ левожелудочковая

✓ правожелудочковая.

Сердечная недостаточность - это недостаточность сократительной способности миокарда.



Причины сердечной НК:

• Переутомление миокарда (пороки и гипертоническая болезнь)

• Нарушение кровоснабжения миокарда (коронарная недостаточность и

ишемическая болезнь)

• Ожирение

• токсические влияния на миокард (тяжелые инфекции - дифтерия, алкоголизм,

наркомания)



Симптомы левожелудочковой недостаточности:

Одышка ЧДД более 20 Удушье

Сердечная астма Отек легких

Положение пациента — отропноэ Кашель + влажные хрипы в легких.

Цианоз



Симптомы правожелудочковой недостаточности:

Тахикардия (ЧСС более 90)

Набухание вен шеи Венозный рисунок на груди Увеличение печени Отек нижних конечностей Асцит



Классификация:

I стадия: одышка и тахикардия при физической нагрузке, цианоз.

II стадия: одышка и тахикардия в покое + влажные хрипы в нижнебоковых отделах, увеличение печени, отеки нижних конечностей. Симптомы проходят от лечения (мочегонные, блокаторы АПФ .).

А - застой в одном круге кровообращения.

Б - застой и обоих кругах кровообращения.

III стадия: одышка и тахикардия в покое - влажные хрипы в нижнебоковых отделах, увеличение печени, отеки постоянного характера, плохо лечатся + дистрофические изменения (трофические язвы, кахексия).

А - поддается лечению (улучшения есть)

Б - не поддается лечению (без улучшений)-

Лечение НК:

При ухудшении состояния и усилении симптомов хр.НК - госпитализация.

✓ Режим постельный с высоко приподнятым изголовьем

✓ Полностью исключить физическою нагрузку,

✓ Стол № 10 с ограничением жидкости до 1 литра, а при отеках до 0,6 л., ограничение соли до 6 г. в сутки. Продукты богатые калием (курага, изюм, бананы, орехи, помидоры).

Медикаментозное лечение:

• Диуретики. Мочегонные принимают утром натощак через день.

- не выводящие соли калия: верошпирон, триампур, спиронолактон

- выводящие соли калия: лазикс в/в при выраженных отеках, фуросемид, гипотиазид

• Вазодилятаторы (препараты расширяющие сосуды на периферии):

- нитраты: нитроглицерин на глюкозе - в/в кап очень медленно - 6 кап в минуту),

перлинганит, нитросорбид.....

- блокаторы кальция: кордафен...

• Ингибиторы АПФ: капотен, эднид, энап, диротон.

• В-блокаторы: анаприлин, атенолол

• Улучшающие метаболизм: АТФ,рибоксин, милдронат...

• Сердечные гликозиды: повышают силу сердечных сокращений и урежают ЧСС,

назначаются при неэффективности первых 4-х групп препаратов и при мерцательной аритмии:_строфантин К. коргликон - в/в стр. не более 0,5 мл на глюкозе; дигоксин, изоланид, целанид - таб..



Уход и наблюдение:

Контроль за соблюдением диеты, режима дня...

СЭР, ЛОР: проветривание, кислород через каждые 30 минут.

Уход за промежностью.

Профилактика пролежней профилактика запоров.

При асците приготовить оснащение и ассистировать врачу при проведении парацентеза,



Тактика м/с при передозировке сердечными гликозидами:

Сердечные гликозиды имеют побочное свойство - кумуляция - накопление в организме, при очередном введении сердечного гликозида возникает передозировка (дигиталисная интоксикация).

Симптомы дигиталисной интоксикации:

Нарушение сердечного ритма Диспепсические расстройства Боль в животе Анорексия

Неврологические нарушения (депрессия, нарушение сна...)

Ксантопсия - нарушение зрения, при котором больной видит все в желтом свете. Мышечная слабость

ЭКГ: корытообразное провисание сегмента ST.



Тактика м/с:

1. Сообщить врачу.

2. С согласия врача отменить введение гликозидов.

3. Соли калия (панангин, аспаркам, хлорид калия)

4. Унитиол связывает и выводит гликозиды

5. Антиаритмическое лечение: лидокаин в/в.




 

Приложение 1

Глоссарий

 

1. Астеросклероз	34.Иррадиация
2.Асистолия	35.Интерстициальный
3. Аритмия	36.Коллапс
4. Акроцианоз	37.Ксантомы
5. Аортит	38.Коррекция
6. Аортосклероз	39.Коронаролитик
7. Альдесторон	40.Коронарные артерии
8. Астма	41.Липиды
9.Атрофия	42.Миомалия
10. Адинамия	43.Некроз
11. Абдоминальная	44.Наркоз
12.Аневризма	45.ОНМК
13.Аналгезия	46.Одышка
14.Антиагрегат	47.Ортопноэ
15.Брадикардия	48. Оксигенотерапия
16.Вазодилятатор	49. Олигоанурия
17.Венечные артерии	50. ОЦК
18.ВЭМ	51. Плазморез
19.Вазопрессор	52. Парестезия
20.Гипертензия	53. Парез
21.Гомеостаз	54. Паралич
22.Гиподинамия	55.Премедикация
23.Гемосорбция	56. Реанимация
24.Гипертрофия	57. Стеноз
25. Геморрагия	58. Тахикардия
26.Гирудотерапия	59. Тромбоз
27. Гипотензивный	60. Тредмил
28.Гипоксия
29.Гепарин
30. Депонирование
31.Дефибриллятор
32.Инсульт
33.Ишемия

Приложение № 2

Рекомендации к диетотерапии при гипертонической болезни.

Цели лечения:

1. Предупредить рецидивы и осложнения Обязаности пациента

1. Прекратить курить.

2. Изменить характер питания.

3. Не употреблять алкоголь.

Исключить:

• Соблюдать калорийность питания 2000-2500 ккал в день.

• Принимать пищу 3-5 раз в день.

• 15% белок

4.Неукоснительно следовать рекомендациям врача по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению.

Обязанности медицинской сестры:

1. Строго контролировать выполнение пациентом всех обязанностей.

2. Консультировать, снабжать необходимой популярной литературой по режиму труда и питанию пациента и родственников.

3. Следить за динамическим состоянием пациента.

4. Своевременно сообщать врачу о каких-либо изменениях в состояние больного для предупреждения осложнений.



ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА № 10.



Показания к назначению: болезни сердечно-сосудистой системы без явлений

недостаточности кровообращения.

Характеристика: ограничение животных жиров, холестеринсодержащих продуктов, поваренной соли (5 г в сутки). Прием пищи 5-6 раз в сутки. Пища отварная или в запечённом виде.

Ассортимент продуктов и блюд:

- хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, хрустящие хлебцы.

-супы вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые; борщи, свекольники; нежирный вторичный мясной бульон - 1 раз в неделю.

- мясо и птица не жирные, в отварном или запеченном виде, допускается обжаривание после отваривания. Рыба нежирная, сельдь вымоченная - 1 раз в неделю.

- белковый омлет; овощные винегреты, салаты (кроме листового и кочанного салата, щавеля и грибов) с растительным маслом.

- овсяная и гречневая каши рассыпчатые, пудинги, запеканки.

- молочно-кислые продукты, молоко, творог, сыр - малой доли жира.

- фрукты, ягоды, любые фруктовые соки.

- жиров на приготовление пищи и еду - 50 г, из них половина растительных.

- некрепкий чай, сахар - до 40 г в сутки.

Исключаются: жирные блюда из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженое, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.

ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА № 10а

Показания к назначению: болезни сердечно-сосудистой системы с выраженными явлениями недостаточности кровообращения.

Характеристика: резкое ограничение поваренной соли и свободной жидкости.

Исключение пищевых веществ и напитков, возбуждающих центральную нервную систему, деятельность сердца и раздражающих почки. Пищу готовят без соли. Пища подается в протертом виде.

Ассортимент продуктов и блюд: те же, что при диете № 10, но мясо и рыбу

ограничивают до 50 г в сутки, дают только в вареном виде, овощи - только в вареном и протертом виде. Фрукты сырые и вареные в протертом виде.

Исключаются: супы, острые и соленые блюда, крепкий чай и кофе, жирные и мучные блюда.

Рис.7 Пирамида здорового питания

Приложение 3


АЛГОРИТМЫ ЗАЧЕТНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Обучение пациента измерению артериального давления Цель исследования: - обучение измерению и самоконтроль артериального давления Оснащение: тонометр; фонендоскоп; ручка; дневник наблюдения

_ЭТАПЫ_

I. Подготовка к процедуре

1. Доброжелательно представьтесь пациенту и уточните, как к нему обращаться_

2. Определить мотивацию и способность пациента к обучению_

3 . Получить согласие пациента на обучение измерению А/Д_

4. Подготовить необходимое оснащение_

5. Во время обучения сестра сидит за столом, рука, на которой будет производиться

измерение, должна лежать на столе от кисти до локтя, под локоть положить валик или небольшую подушечку. Ознакомить пациента с устройством

_тонометра (манжета, груша, манометр) и фонендоскопа_

II. Обучение пациента

6. Наложить манжету на правое обнаженное плечо (натянуть ее, как рукав) на 2-3 см выше

локтевого сгиба, предварительно свернув ее трубочкой по диаметру руки; одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; между манжетой и плечом проходил только один палец_

7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра

относительно нулевой отметки шкалы_

8. Нащупать пульс плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить мембрану фонендоскопа на это место

9. Вставить фонендоскоп в уши

10. Взять в руку, на которой наложена манжета, манометр, в другую - "грушу" так, чтобы

I и II пальцами можно было открывать винт

11. Закрыть вентиль на "груше", повернув его вправо, и нагнетать воздух в манжету после исчезновения тонов еще на 20 мм рт. ст.

12. Медленно открыть винт; повернуть его влево, выпустить воздух со скоростью 2-4 мм рт. ст. в 1 с. Одновременно с помощью фонендоскопа выслушивать тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показателями по шкале манометра. Акцентировать внимание пациента на том, что: появление первых звуков соответствует величине систолического давления; переход ясных звуков в глухие -отмечают величину диастолического давления

13. Убедитесь в том, что пациент понял технику измерения А/Д, спросив его об этом и попросить повторить обучение. При необходимости дать письменную инструкцию

14. Предупредить пациента, что он должен отдохнуть перед измерением А/Д, 15 минут

15. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом

16. Вымыть и осушить руки



Постановка горчичников на икры

Оснащение: горчичники, пеленка, салфетка, лоток
_ЭТАПЫ_

I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на процедуру

2 . Вымыть и осушить руки

3. Проверить пригодность горчичников: горчица не должна осыпаться с бумаги и иметь

специфический (резкий) запах. При использовании горчичников, сделанных по другим технологиям, (например, пакетированная горчица) п. 3 исключается

4. Подготовить оснащение

5. Налить в лоток горячую (40-45°С) воду

6. Помочь пациенту удобно лечь

II. Выполнение процедуры

7. Погрузить горчичник в горячую воду, давая ей стечь. Плотно приложить его к коже

8. Повторить п.7, раз мещая нужное количество горчичников на коже

9. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом Ш. Окончание процедуры

10. При появлении стойкой гиперемии снять горчичники через 5-15 минут снять горчичники и положить их в подготовленный лоток для использованных материалов

1 1. Смочить подготовленную салфетку в теплой воде и снять с кожи остатки горчицы.

12. Вытереть кожу насухо. Помочь пациенту надеть нижнее белье, укрыть одеялом и

предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20 - 30 минут

13. Выбросить горчичники. Вымыть и осушить руки

14. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в карте

стационарного больного или в амбулаторной карте (если процедура выполнялась в домашних условиях).
ЗАПОМНИТЕ! При более длительном воздействии горчичников возможен химический ожог кожи с образованием пузырей.

Подсчет частоты сердечных сокращений


Цель: Подсчитать ЧСС за 1 минуту.

Показания: 1. Оценка физического состояния пациента.

2. Заболевания органов ссс.

3. Назначение врача и др.

Противопоказания: Нет.

Оснащение. 1. Часы с секундной стрелкой или секундомер.

2. Бумага и ручка.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Подготовить часы с секундомером, бумагу, ручку.

2. Вымойте руки.

3. Попросите пациента расслабиться.

4. Положить II, III, IV пальцы на область лучевой артерии, I палец должен находиться со стороны тыла кисти

5. Исследовать пульсацию артерии в течение 30 сек.( если пульс ритмичный), подсчитать количество сокращений, умножить на 2, если неритмичный, то считать за 1 минуту.

6. Сообщить результат пациенту, записать.

7.Прижать артерию сильнее и определить напряжение PS.

8.Записать результат.

Оценка достигнутых результатов: ЧСС подсчитано, зарегистрировано в листе наблюдения.

Примечания:

1. В норме частота сердечных сокращений 60 - 80 ударов в минуту, ритмичный.

2. Учащение ЧСС называется тахикардия; урежение ЧСС - брадикардия;

3. Проводя подсчет ЧСС, обратите внимание на частоту, ритм, наполнение, напряжение пульса.



Измерение артериального давления



Цель - Измерить АД.

Показания: 1. Оценка физического состояния пациента.

2. Заболевания органов ссс.

3. Назначение врача и др.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:.

1. Тонометр.

2. Фонендоскоп Последовательностьдействий м/с:

1.Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наложить манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба. Закрепить манжету так плотно, чтобы между ней и плечом входил один палец.

3. Положите правильно руку пациента в разогнутом положении, ладонью вверх, мышцы расслаблены.

4. Стрелка тонометра должна быть на нулевой отметке

5. Нащупать пульс на плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место фонендоскоп.

6. Закрыть вентиль на груше и накачать в манжетку воздух, качать до тех пор, пока не перестаёт определяться пульсация лучевой артерии

7. Открыть вентиль и медленно выпускать воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушывать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы тонометра.

8. При появлении первых звуков отметить уровень систолического давления

9. Отметить величину диастолического давления, которое соответствует моменту полного исчезновения тонов на плечевой артерии.

10. сделать запись.

Обучениепщиента,илм.р0дственник0В: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.



Проведение оксигенотерапии



Цель: Дать пациенту кислород.

Показания:

ЦГипоксия.

2. Назначение врача.

3. Одышка.



Подача ,кислорода через, носовой, катетер

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение:

1.Стерильные носовые катетеры.

2. Аппарат Боброва.

3. Перчатки.

4. Лейкопластырь.

5. Вода дистиллированная или фурациллин (в аппарат Боброва).

6. Дезинфицирующий раствор и емкость.



Возможные, . проблемы, пациента:

ЦНежелание принимать процедуру.

2. Страх.



Последговашельность,йействий,м/с с„обеспечением, безопасности окружающей среды:

1.Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте перчатки, возьмите стерильный катетер.

3. Определите расстояние, на которое надо ввести катетер, оно равно расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины.

4. Заполните аппарат Боброва водой на 1/3 объема.

5. Подсоедините катетер к аппарату Боброва.

6. Введите катетер по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на длину, определенную выше.

7. Убедитесь, что кончик введенного катетера виден при осмотре зева.

8. Прикрепите катетер к щеке или к носу пациента лейкопластырем, чтобы он не выскользнул из носа или не попал в пищевод.

9. Откройте вентиль дозиметра централизованной подачи и подавайте кислород со скоростью 2-3 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра.

10. Спросите у пациента, удобно ли он лежит.

11. Извлеките катетер по окончании процедуры.

12. Снимите перчатки.

13. Обработайте катетер, перчатки, аппаратуру в соответствие с требованиями санэпидрежима.

Оценка. достигнутых_ результатов:. Пациент получил кислород. Состояние его улучшилось.





Подготовка пациента к лабораторным исследованиям (общий анализ крови,
биохимический анализ крови) взятие крови на биохимический анализ

Показания. Биохимическое исследование крови при заболеваниях и обследовании. Оснащение. Стерильные: сухая пробирка, шприц и игла, ватные тампоны, резиновые перчатки; другие: 70% спирт этиловый, жгут и валик.

1. Предупредить, что анализ крови необходимо сдать натощак. Провести психологическую подготовку. Получить согласие на проведение процедуры. Уточнить фамилию и имя.

2. Вымыть руки.

3. Посадить или уложить. Руку положить ладонью вверх. Под локтевой сустав положить валик, рука должна находиться в положении максимального разгибания. На плечо выше локтевого сгиба наложить резиновый жгут через салфетку.

Примечание. Жгут должен прижать только поверхностные вены и ни в коем случае не нарушать движение крови по артериям.

4. Массажировать поверхностные вены от кисти до локтевого сгиба. Кончиком указательного пальца пропальпировать вены локтевого сгиба и выбрать наиболее объемную и наименее подвижную вену.

5. Обеззаразить руки, надеть стерильные резиновые перчатки, обработать место инъекции 70% этиловым спиртом.

6. Проверить срок годности шприца.

7. Правой рукой взять шприц так, чтоб один палец фиксировал муфту иголки, а остальные удерживали цилиндр. Иголку установить под острым углом к поверхности кожи по направлению тока крови, проколоть кожу и стенку вены. Оттянуть поршень шприца к себе. При правильном введении в шприце появится кровь.

Примечание. Во время взятия крови жгут с руки не снимать.

8. Взять 5-10 мл крови, снять жгут, фиксировать место пункции стерильным ватным тампоном, извлечь иглу из вены.

9. Кровь из шприца осторожно вылить в пробирку по ее стенке, чтобы не разрушились эритроциты и другие элементы крови.

10. Закрыть пробирку резиновой пробкой. Прикрепить этикетку-направление на пробирку с внешней стороны, отправить в биохимическую лабораторию в специальном контейнере. Внимание! Не вставлять направление в пробирку.

11. Провести дезинфекцию использованных принадлежностей.

12. Про выполненную манипуляцию сделать отметку в медицинской документации.


Особенности взятия крови на биохимическое исследование


При взятии крови на

биохимическое исследование медсестра должна помнить:

- забор крови для исследования производится утром строго натощак;

- перед исследованием не проводятся лечебные процедуры (внутримышечные, внутривенные инъекции, физиотерапия, массаж, рентгенологическое исследование и т.д.);

- время наложения жгута не должно превышать 1 мин.;

- кровь берется сухим шприцом или сухой иглой и спускается в сухую пробирку;

- во время забора крови пациент не должен сжимать пальцы рук и производить ими какие-либо движения;

- для определения одного показателя достаточно 1 -2 мл крови

- кровь должна быть доставлена в лабораторию не позднее 1-5 часов после взятия.

Рекомендуемая литература для студентов:

Основные источники (ОИ)

1. Сестринское дело в терапии. В. И. Маколкин, АМНИ Москва, 2010.

2. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. Т. В- Рябчикова, Москва, 2004.

3. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. В. К. Лычев, В. К. Карманов, М.: Форум: Инфра-М, 2013.

4. Пропедевтика внутренних болезней. В. X. Василенко, М.: Медицина, 1984.

5. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Т. П. Обуховец, Ростов-на Дону: Феникс, 2009

Дополнительные источники (ДИ)

1. Современные аспекты оказания медико-санитарной помощи. Пропедевтика семейной медицины. Ярославль, Аверс Плюс, 2010.

2. Электрокардиография. В. В. Мурашко, А. В. СтрутынскийМ.: ООО «МЕД пресс» -Элиста.: АПП «Джангар», 2000

3. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г.

№ 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ». Ярославль, Аверс Плюс, 2010

4. Приказ Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичней медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Ярославль, Аверс Плюс, 2010

5. Приказ М3 РФ от 05.08.03 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»

Мотивация

Практическое здравоохранение остро нуждается в медсестрах, владеющих современной философией и методологией сестринского дела, сестринским процессом. Этико-деонтологические убеждения м/с находят выражение в повседневной работе и при общении с пациентом, его родственниками.

Кардиология - самый большой раздел внутренних болезней, в нем чаще всего применяются активные методы лечения. Много неотложных состояний возникают при заболевания сердечно - сосудистой системы, требующие неотложной помощи в самых разных ситуациях, когда у Вас в распоряжении для спасения жизни пациента всего несколько минут. Вы должны научиться действовать решительно, быстро и правильно. Чтобы не теряться, надо иметь прочные знания и хорошие навыки.





Пояснительная записка

Одной из основных клинических дисциплин в подготовке среднего медработника является «Терапия».

В соответствии с требованиями ФГОС СПО третьего поколения содержания и уровню подготовки выпускников по специальности «Сестринское дело», в задачи курса входит подготовка среднего звена к оказанию лечебно-диагностической и реабилитационной медицинской помощи пациентам в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и стационарах в пределах общих и профессиональных компетенций.

Задача студентов подготовиться к самостоятельной работе, научиться клинически мыслить, разбираться в наиболее часто встречающейся патологии внутренних органов, оказывать доврачебную помощь, осуществлять уход за больными, проводить профилактические мероприятия, сан-просвет работу.

Настоящее пособие составлено в соответствие с ФГОС СПО третьего поколения.

Пособие предназначено для самоподготовки студентов отделения «Сестринское дело» к семинарам и практическим занятиям.

Цели и задачи междисциплинарного курса- требования к результатам освоения междисциплинарного курса:

Средний медицинский работник должен обладать общими компетенциями:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в

профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Средний медицинский работник должен обладать профессиональными компетенциями, соответствующими основным видам профессиональной деятельности:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно -диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

С целью овладения указанным видом профессиональной деятельности и соответствующими профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях терапевтического профиля » должен: иметь практический опыт:

- осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях; уметь:

- готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам;

- осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях;

- консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств;

- осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара;

- осуществлять фармакотерапию по назначению врача;

- проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента;

- вести утвержденную медицинскую документацию. знать:

- причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики, проблемы пациента, организацию и оказание сестринской помощи;

- пути введения лекарственных препаратов;

- виды, формы и методы реабилитации;

- правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.

////////////////////////////