|
|
|
Особо опасные инфекции (31.08.59 Офтальмология). Ситуационные задачи с ответами (2018 год)
Ситуационные задачи
Задача №
Основная часть
Больная Ю., 19 лет, поступила рано утром с жалобами на жидкий водянистый стул,
возникший ночью с учащением дефекации до бессчетного количества раз. Позже
присоединилась обильная рвота «фонтаном». Стул при поступлении объемный
водянистый полупрозрачный с плавающими хлопьями серого цвета, без резкого
запаха.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен. Кожная складка плохо
расправляется. Под глазами темные круги. Число дыхания 26 в минуту. Тоны сердца
приглушены. Пульс слабого наполнения, 110 в мин., АД 80/55 мм рт. ст. Язык
сухой, обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При
пальпации живота отмечается урчание и шум плеска жидкости. Из
эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 дня назад больная употребляла
«морской коктейль» из креветок и моллюсков, который привезла мать из Индии.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
Эталонный ответ:
1. Холера, тяжелое течение. Дегидратация III степени по изотоническому типу.
2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое
исследование кала на ЭПБ, бактериологическое исследование испражнений и рвотных
масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным
микробиологическим анализом.
3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в
инфекционное отделение (стационар), лечебное питание: диета - стол №4.
Патогенетическая терапия: регидратация солевыми растворами (трисоль, квартасоль,
дисоль) в объеме 70-90 мл/кг в течение 3-4 часов для купирования ДЖ, на втором
этапе коррекция продолжающихся потерь. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин).
Задача №
Основная часть.
Больная Ю., 19 лет, поступила рано утром с жалобами на жидкий водянистый стул,
возникший ночью с учащением дефекации до бессчетного количества раз. Позже
присоединилась обильная рвота «фонтаном». Стул при поступлении объемный
водянистый полупрозрачный с плавающими хлопьями серого цвета, без резкого
запаха.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,0°С. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Черты лица заострены. Тургор кожи снижен. Кожная складка плохо
расправляется. Под глазами темные круги. Число дыхания 26 в минуту. Тоны сердца
приглушены. Пульс слабого наполнения, 110 в мин., АД 80/55 мм рт. ст. Язык
сухой, обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При
пальпации живота отмечается урчание и шум плеска жидкости. Из
эпидемиологического анамнеза выяснено, что 2 дня назад больная употребляла
«морской коктейль» из креветок и моллюсков, который привезла мать из Индии.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.
Эталонный ответ:
1. Холера, тяжелое течение. Дегидратация III степени по изотоническому типу.
2. План обследования: ПАК, ОАМ, ан.кала на копрограмму, бактериологическое
исследование кала на ЭПБ, бактериологическое исследование испражнений и рвотных
масс на холерный вибрион экспресс-исследование, ускоренным и полным
микробиологическим анализом.
3. План лечения: организационно-режимные мероприятия: госпитализация в
инфекционное отделение (стационар), лечебное питание: диета - стол №4.
Патогенетическая терапия: регидратация солевыми растворами (трисоль, квартасоль,
дисоль) в объеме 70-90 мл/кг в течение 3-4 часов для купирования ДЖ, на втором
этапе коррекция продолжающихся потерь. Этиотропная терапия (ципрофлоксацин).
Задача №
Основная часть
Больная С., 29 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 7 месяцев с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Эпизодически принимает психоактивные
препараты. На приеме у врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних
органов не найдено. В анализах крови: АЛТ - 2350 МЕ/л; АСТ- 3119 МЕ/л; общий
билирубин - 28,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 36% - 776 клеток/мкл; РНК ВИЧ 32 000
копий/мл; обнаружены анти-НСV.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. План обследования.
Эталонный ответ:
1. Острый вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая)
2. Кровь на А/Т ВГС (ИФА): IgM, IgG, IgGcore, NS3, NS4, NS5; РНК HCV, генотип.
Контроль биохимических параметров крови и РНК HCV.
Задача №
Основная часть
Больной А., 38 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 7 лет с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВТ не
получает. На приеме у врача: в течение 3-х недель жалобы на повышение
температуры тела до 37,50С, кашель со скудной мокротой, умеренную одышку при
физической нагрузке. При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На
слизистой ротовой полости и языка имеются рыхлые белого цвета налеты
(творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки неплотно
прикрепленные к ней. В легких жесткое везикулярное дыхание, притупление
перкуторного звука в надлопаточной области справа; АД 110/70 мм.рт.ст.,
тахикардия до 96 ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени;
стул и диурез не нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет.
Злоупотребляет спиртными напитками в течение последних 5 лет.
В анализах крови: эритроциты 3,7х1012/л; гемоглобин 140 г/л; лейкоциты
3,5х109/л, п-5%, с - 50%, э-4%, л - 37%, м-4%; тромбоциты 127,0х109/л; СОЭ - 58
мм/ч; АЛТ - 51 МЕ/л; АСТ- 98 МЕ/л; общий билирубин - 11,8 мкмоль/л; CD4+
лимфоциты 20% - 260 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 100 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV,
генотип 1в; Рентгенография органов грудной клетки: увеличение группы
внутригрудных лимфоузлов, инфильтрация в области верхней доли правого легкого.
Вопросы:
1. Стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции
2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции?
3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить?
Эталонный ответ:
1. Стадия IV Б: АРВТ откладывается на 2 месяца.
2. ВИЧ-ассоциированные заболевания - орофарингеальный кандидоз, инфильтративный
туберкулёз.
3. Мокрота на микобактерию туберкулёза, бронхоскопия, ФЭГДС, анализ крови на
цитомегаловирус (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА).
Задача №
Основная часть
При плановом ежегодном обследовании у 2 сотрудников поликлиники (процедурная
медсестра отделения, сестра-хозяйка) оказались положительные результаты теста
ИФА на А/Т к ВИЧ с последующим подтверждением в иммунном блотинге. Результаты
обследования стали известны администрации и работников уволили. Администрация
мотивировала увольнение тем, что медработники могут представлять опасность для
пациентов.
Вопросы:
1. Могут ли медработники с ВИЧ-инфекцией быть источником заражения для своих
пациентов? В каких случаях?
2. Какие нарушения в действиях администрации Вы можете назвать?
Эталонный ответ:
1. Да могут. В данном случае медсестра при медицинских манипуляциях, делая
инъекции, может поранить себя и тем самым стать источником инфекции для
пациента.
2. Администрация не может допускать увольнения с работы, а должна предоставить
другую работу в лечебном учреждении с отсутствием контакта с кровью пациентов.
Задача №
Основная часть
Вовремя операции у хирурга возникла аварийная ситуация - глубокий укол иглой
пальца правой руки. Через неделю хирург случайно узнает, что пациент был с
ВИЧ-инфекцией, и обращается в Центр СПИД. Постконтактная профилактика (ПКП) не
была назначена.
Вопросы:
1. Есть ли риск профессионального заражения ВИЧ у хирурга в результате этой
аварийной ситуации?
2. Какое консультирование должно быть проведено с медработником - участником
аварийной ситуации?
Ответы к задаче:
1. Есть риск профессионального заражения, так как пациент был с ВИЧ-инфекцией.
Постконтактная профилактика должна быть проведена не позднее 72 часов с момента
аварийной ситуации. Должен быть составлен акт с предоставлением в РЦПБ СПИД и ИЗ
в течение 24 часов после аварийной ситуации.
2. Провести дотестовое консультирование, назначить лабораторное обследование на
ВИЧ через 3,6,12 мес. после аварийной ситуации, объяснить возможность получения
положительного результата.
Задача №
Основная часть
Медсестра при транспортировке в лабораторию стеклянной пробирки с кровью ребенка
с ВИЧ-инфекцией уронила и разбила пробирку, стала собирать руками осколки со
следами крови и порезала палец.
Вопросы:
1. Есть ли у медицинской сестры риск заражения ВИЧ?
2. Каков алгоритм действия медработника после подобной аварийной ситуации?
Эталонный ответ:
1. Риск заражения имеется.
2. Сообщить об аварийной ситуации заведующему отделением, составить акт, пройти
постконтактную профилактику АРВ препаратами в течение 2-72 часов после
инфицирования, на протяжении 30 дней. Назначить лабораторное обследование на ВИЧ
через 3,6,12 мес. после аварийной ситуации.
Задача №
Основная часть
Пациент Т., обратился за медицинской помощью к стоматологу с острой зубной
болью, при этом пациент предупредил врача о своем ВИЧ статусе. Врач негативно
отреагировал на предупреждение, отказал в приеме и выпроводил пациента из
кабинета. Пациент, обратился в другую поликлинику, где уже не предупредил о
своем ВИЧ статусе и его обслужили.
Вопросы:
1. Есть ли риск профессионального инфицирования ВИЧ у стоматолога, если он
соблюдает стандартные меры предосторожности при оказании стоматологической
помощи?
2. Каковы стандартные меры предосторожности врача-стоматолога?
Эталонный ответ:
1. Риск есть. Если врач укололся, порезался надо действовать по алгоритму
действия при аварийной ситуации.
2. К стандартным мерам предосторожности относятся: перчатки, маска, очки;
использование стерилизованных медицинских инструментов.
Задача №
Основная часть
Больная Ю., 26 лет, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 8 лет с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВТ не
получает. В течение 3-4 недель жалобы на повышение температуры тела до 37,80С,
кашель со скудно отделяемой мокротой, умеренную одышку при физической нагрузке.
При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На слизистой ротовой полости и
языке имеются рыхлые налеты белого цвета (творожистые), легко снимающиеся
шпателем. В легких ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в
межлопаточной области с обеих сторон; АД 110/70 мм.рт.ст., тахикардия до 110
ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени; стул и диурез не
нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Злоупотребляет спиртными
напитками в течение последних 3 лет.
В анализах крови: эритроциты 3,4х1012; гемоглобин 99 г/л; лейкоциты 4,2х109/л,
п-11%, с-72%, э-1%, л-11%, м-5%; тромбоциты 182,0х109/л; АЛТ - 48 МЕ/л; АСТ- 110
МЕ/л; общий билирубин -
11,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 10% - 66 клеток/мкл; РНК ВИЧ 112 000 коп/мл;
обнаружена РНК НСV, генотип 3 а; Рентгенография органов грудной клетки: На
рентгенограмме органов грудной клетки выявляется резко выраженное усиление
интерстициального рисунка с периваскулярными изменениями и нечеткой
очагово-подобной инфильтрацией в прикорневых, средних и нижних отделах обоих
легких. Корни легких не расширены, нечетко дифференцируются на фоне
инфильтрации. Синусы свободные. Средостение без особенностей.
Вопросы:
1. Какая стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции
2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции?
3. Какие дополнительные лабораторные методы исследования следует назначить?
Эталонный ответ:
1. Стадия IV В фаза прогрессирования в отсутствии АРВТ; назначение АРВТ.
2. ВИЧ-ассоциированные заболевания - орофарингеальный кандидоз, пневмоцистная
пневмония.
3. Исследование мокроты на микобактерию туберкулёза, пневмоцисты; бронхоскопия,
ФЭГДС, анализ крови на ЦМВИ (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА, ПЦР),
пневмоцистоз (ИФА), ЛДГ.
Задача №
Основная часть
Больная С., 30 лет, 3 месяца назад обратилась в РЦПБ СПИД и ИЗ для подтверждения
диагноза ВИЧ-инфекция. Одновременно были выявлены антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV).
Диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III) был подтвержден. Было
рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ, CD4+ лимфоциты, РНК вируса гепатита
С (РНК HCV) для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и хронического гепатита
С (ХГС). При повторном обращении жалоб нет. При осмотре: патологии кожи,
слизистых и внутренних органов не выявлено. В анамнезе эпизод герпетической
инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи, туловища) 3 месяца назад. В анализах
крови: CD4+ лимфоцитов 19% - 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ 485 000 коп/мл; РНК HCV+;
генотип 3а. АЛТ - 51 МЕ/л; АСТ- 49 МЕ/л; общий билирубин - 19,4 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какая стадия ВИЧ-инфекции?
2. Составьте план ведения ВИЧ-инфекции.
Эталонный ответ:
1. ВИЧ-инфекция, стадия 4А фаза прогрессирования в отсутствии АРВТ. Хронический
вирусный гепатит С с умеренным воспалительным процессом в печени.
2. Имеются показания для назначения АРВТ. Контроль за количеством CD4+
лимфоцитов, РНК ВИЧ, общим и биохимическим анализом крови, общим анализом мочи
через 2 нед., 1, 3 месяца лечения, далее каждые 3-6 месяцев. Избегать назначения
гепатотоксичных препаратов из-за сопутствующего ХГС.
Задача №
Основная часть
Больному Д. 25 лет, поступившему в инфекционное отделение с лихорадкой неясной
этиологии, сопровождающейся фарингитом и пятнистой сыпью на туловище и нижних
конечностях, предложено обследование на ВИЧ-инфекцию. Больной от обследования
отказался.
Вопросы:
1. Можно ли провести обследование без согласия пациента?
2. Что делать лечащему врачу в такой ситуации?
Эталонный ответ:
1. Обследование больного на ВИЧ-инфекцию с лихорадкой неясного генеза в
соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека"
№38 от 30.03.95 г. носит сугубо добровольный характер и без согласия пациента
его проводить нельзя.
2. Следует провести дотестовое консультирование и разъяснить необходимость
обследования, только после этого предложить обследование на ВИЧ-инфекцию.
Задача №
Основная часть
Больной Г., 21 год, наблюдается в РЦПБ СПИД и ИЗ около 5 лет с диагнозом
«ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». На приеме у
врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено.
Наличие вредных привычек отрицает. В анализах крови: АЛТ - 241МЕ/л; АСТ- 119 МЕ/л;
общий билирубин - 18,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 29% - 686 клеток/мкл.; РНК ВИЧ
12 000 коп/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а. Вопросы:
1. Составьте план ведения ВИЧ-инфекции
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Эталонный ответ:
1. Необходимо наблюдение в динамике. Назначение АРВТ не требуется.
2. Проведение дополнительных исследований не требуется - выявление хронического
гепатита С с генотипом вируса 2 или 3 является показанием для начала ПВТ.
Виды и задания по самостоятельной работе ординатора (примеры):
Порядок представления информации о выявленном больном ВИЧ-инфекцией.
Порядок представления информации о выявленном больном холерой.
Противоэпидемический режим работы в стационарах при холере.
Противоэпидемический режим работы в стационарах при ВИЧ-инфекции.
Задача №
Больной В. 48 лет, преподаватель. Неоднократно обращался к врачу поликлиники с
жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,5 С в течение месяца.
Ставили диагнозы «ОРЗ», «ангина», «тифо-паратифозное заболевание», исключали
пневмонию. Лечился различными антибиотиками, без эффекта. Жалуется на слабость,
небольшую головную боль, боль в горле, снижение аппетита. Эпидемиологический
анамнез: живет один в отдельной квартире. 6 месяцев назад был в командировке в
Америке, имел случайные половые контакты. При осмотре: состояние средней
тяжести, сыпи нет. Увеличение шейных лимфатических узлов до размера 1-1,5 см.
Миндалины увеличены, слизистая ротоглотки обычного цвета, участки творожистых
наложений на слизистой рта. Печень увеличена, выступает на 1,5-2 см из-под края
реберной дуги. Селезенка нечетко пальпируется. Общий
анализ крови: лейкоцитов 11*10*9/л, эоз.-1, п/я-10, с/я-20, лимф.-60, мон.-9,
СОЭ-15 мм/час. Среди лимфоцитов много атипичных мононуклеаров. Реакция Видаля и
РНГА с сальмонеллезным комплексным диагностикумом отрицательные. Роста
микрофлоры при посеве крови на желчный бульон нет. Результат анализа на Вич
положительный.
Каково содержание первичных противоэпидемических мероприятий в очаге?
Каким образом определяются временные и пространственные границы очага?
Какие лабораторные исследования назначаются общавшимся в очаге?
Какие рекомендации по соблюдению дезинфекционного режима даются больному?
Куда госпитализируется больной и каковы особенности дезинфекционного режима в
стационаре?
Задача №
15-16 июля в инфекционную больницу госпитализировано 3 подростков, у которых
наблюдалась высокая температура, обильный жидкий стул 10-15 раз в сутки,2-3
кратная внезапная рвота вначале испражнения имели каловый характер, затем они
стали водянистыми. Дети жили в разных домах микрорайона, но купались в небольшом
водоеме, куда за несколько недель до заболевания стекали канализационные стоки в
результате аварии. Бактериологический анализ дал предварительный положительный
результат на холеру.
Дайте характеристику дезинфекционного режима в отделении для холерных больных.
Опишите действия эпидемиолога после получения экстренного извещения.
Как определить границы очага?
Какие задачи стоят перед участковой медицинской службой при регистрации
холерного очага?
Какие лабораторные исследования проводятся в очаге холеры?
Как организовать санитарно-просветительную работу среди населения?
Задача №
На прием обратился мужчина, у которого при прохождении медосмотра для устройства
на работу из кала выделена культура вибриона Эль - Тор. Жалоб нет, самочувствие
удовлетворительное. При объективном осмотре патологии не выявлено. Две недели
назад приехал из Одессы, где отдыхал на лимане. После приезда сдавал кровь в
донорском пункте, был в парикмахерской. Устраивается на работу охранником
многопрофильного стационара.
Опишите порядок противоэпидемических мероприятий в отношении больного.
Необходимо ли информировать Минздрав Украины о выявленном больном?
Какие мероприятия в связи с этим должны быть проведены в донорском пункте?
Задача №
Мужчине, продавцу промышленных товаров, госпитализированному в хирургическое
отделение каретой скорой помощи, была проведена экстренная операция по поводу
аппендицита. Анализ крови, взятый у него, оказался положительным на ВИЧ.
Установлено, что до операции он лечил зубы в поликлинике по месту жительства и в
2 частных стоматологических кабинетах. Женат, имеет 2 детей, употребление
наркотиков отрицает, однако, при выезде в командировки в другие города вступает
в половые контакты с проститутками.
Каковы противоэпидемические мероприятия по месту госпитализации больного, в
лечебнопрофилактических организациях, куда он обращался?
Какие меры предосторожности необходимо соблюдать семье больного?
Какие мероприятия проводятся по месту работы больного?
Задача №
Мужчина 50 лет, алкоголик, курильщик, плохо питается, имеет тяжелый кариес
зубов. В течение 2 недель недомогание и боли в груди справа, лихорадка, кашель с
гнойной мокротой. При рентгенографии: полость с жидкостью 2 см диаметром в
верхней доле справа. Наиболее вероятный диагноз:
а) абсцесс легкого +
б) бронхоэктазы
в) инфаркт легкого
г) периферический рак легкого
д) туберкулез
Задача №
Больная 26 лет, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, сухой кашель. При
ретгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение с нерезкими
контурами в верхней доле левого легкого с дорожкой к корню и очагами в
окружающей легочной ткани. Анализ крови без особенностей. Предположительный
диагноз?
а) рак легкого
б) абсцесс легкого
в) эхинококк
г) нагноившаяся киста
д) туберкулез +
Задача №
Больная 50 лет. В детстве болела туберкулезом легких. Жалобы на слабость,
утомляемость. В межлопаточной области слева укорочение перкуторного звука,
дыхание ослабленное, при покашливании единичные мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологически: слева под ключицей затемнение 2х3 см округлой формы, средней
интенсивности, негомогенное, с участком просветления неправильной формы,
расплывчатыми контурами и «дорожкой» к корню. Вокруг единичные очаговые тени
разной интенсивности. Какой форме туберкулеза соответствуют эти
клинико-рентгенологические данные?
а) первичный туберкулезный комплекс
б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный ателектазом
в) инфильтративный туберкулез легких +
г) туберкулема легких
д) туберкулезный плеврит
Задача №
У больного 30 лет выявлено негомогенное затемнение в верхней доле правого
легкого со смещением средостения в сторону поражения, что заставляет думать о:
а) цирротическом туберкулезе легких +
б) экссудативном плеврите
в) казеозной пневмонии
г) спонтанном пневмотораксе
д) опухоли легкого
Задача №
Больной 58 лет. Состоит на учете в противотуберкулезном диспансере 10 лет. При
поступлении: слабость, кровохарканье, истощение. СОЭ 50 мм/час. Полученные
данные позволяют думать о:
а) раке легких +
б) пневмонии
в) декомпенсированном легочном сердце
г) прогрессировании туберкулеза
д) обострении бронхита
Задача №
Больной 50 лет. Жалобы на одышку и нарастающие боли в груди. Рентгенологически:
в средней доле справа интенсивная гомогенная тень размерами 2 см с нечеткими
контурами и «дорожкой» к корню легкого. Наиболее вероятный диагноз:
а) рак легкого +
б) туберкулема
в) эхинококк
г) пневмония
д) абсцесс
Задача №
У больной в послеродовом периоде выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли
правого легкого без бацилловыделения. Через 6 месяцев специфического лечения на
месте поражения определяется округлая гомогенная тень диаметром 2 см с четкими
контурами. В связи с этим был пересмотрен в пользу:
а) туберкулемы +
б) округлого инфильтрата
в) междолевого плеврита
г) опухоли
д) кисты
////////////////////////////