КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕДЕНИЕ РОДОВ (2015 год)

2015 год

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.Название протокола: Ведение родов.

2. Код протокола

3. Код МКБ-10:

О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АД

артериальное давление

АПАС

Акушерские Повреждения Анального Сфинктера

АУП

аналгезия, управляемая пациентом

ВАС

внутренний анальный сфинктер

ВВ

внутривенный

ВИ

влагалищное исследование

ВМ

внутримышечный

ВОП

врач общего профиля

ДИ

доверительный интервал

ЗКП

забор крови плода

ЗН

затылком назад (головное предлежание)

ЗП

затылком вперед (головное предлежание)

ЗП

затылком поперек (головное предлежание)

ИИБ

Интенсивность испытываемой боли

ИМТ

индекс массы тела

ИСИП

интранатальная смертность в интранатальном период

КС

кесарево сечение

КСЭ

комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

КТГ

кардиотокография

КТГ

кардиотокография

МКЛА

минимальная концентрация локальной анальгезии

МОВ

мекониальные околоплодные вод

НАС

наружный анальный сфинктер

НЗ

незначимый

НПВП

нестероидные противовоспалительные препараты

ОИТН

отделение интенсивной терапии новорожденных

ОРН

отделение реанимации новорожденных

ПИБ

Поведенческий индекс боли

ПИОВ

преждевременное излитие околоплодных вод

ППП

позднее пережатие пуповины

ПРК

послеродовое кровотечение

РПП

раннее пережатие пуповины

САМ

синдром аспирации мекония

СЗ

среднее значение

ТЭСН

транскутанная электростимуляция нервов

ЧССП

частота сердечных сокращений плода

ЭАУП

эпидуральная аналгезия, управляемая пациентом

ЭКГ

электрокардиограмма

5. Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2015 г.).

6. Категория пациентов: роженицы родильницы.

7. Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

ЛЕЧЕНИЯ:

8. Определение: Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37-

41 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало

родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в

головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в

удовлетворительном состоянии.

Рекомендуется применять следующие определения родов:

 латентная первая фаза родов

- период времени, не обязательно

непрерывный, когда схватки болезненные, наблюдаются некоторые изменения

шейки матки, включая ее сглаживание и раскрытие до 4 см.

 первый период родов - схватки регулярные, наблюдается постепенное

раскрытие шейки матки от 4 см.

Роженицы должны быть проинформированы о том, что продолжительность

установленного первого периода родов бывает разной, и что первые роды в

среднем длятся от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 - 12 часов.

9. Клиническая классификация: нет.

10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: с началом родовой деятельности

у роженицы.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

11.1 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой

неотложной помощи:

 сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

 физикальное обследование (АД, пульс).

11.2 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые

на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении

сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом

МО:

 сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

 физикальное обследование (АД, пульс, определение сокращений матки;

определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения

плода);

 оценка схваток;

 влагалищное исследование;

 Т тела - не реже, чем каждые 4 часа;

 определение группы крови и резус- принадлежность роженицы

 определение группы крови и резус- принадлежность новорожденного.

11.3 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении

сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом

МО:

 КТГ.

12. Диагностические критерии:

12.1. Жалобы и анамнез:

Жалобы:

 схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: количество, течение предыдущих родов, осложнения послеродового

периода, наличие или отсутствие анте- или интранатальных потерь плода.

12.2 Физикальное обследование:

Общий осмотр:

 пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух

схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более);

 определение положения и предлежания плода;

 выслушивание сердцебиения плода

(норма

110-160 уд/мин, в начале

первого периода не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе не реже, чем

каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки во время

потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги);

 влагалищное исследование;

 измерение АД не реже, чем каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час)

 измерение пульса - каждые 30 минут;

 Т тела не реже, чем каждый 4 часа;

 контроль частоты и объем мочеиспускания (самоконтроль роженицы);

 обсуждение с роженицей метод ведения 3-го периода с предоставлением

полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и

недостатков активной и выжидательной тактики.

12.3 Лабораторные исследования: нет.

12.4 Инструментальные исследования:

 КТГ - с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

12.5 Показания для консультации специалистов: нет.

12.6 Дифференциальный диагноз: нет.

13. Цели лечения: обеспечение безопасности для роженицы и ребенка во

время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический

процесс.

14. Тактика ведение родов:

Первоначальная оценка состояния роженицы:

 выслушивание показаний роженицы, определение ее эмоциональных и

психических потребностей и осмотр ее медицинской карты;

 физическое обследование роженицы (температура, пульс, артериальное

давление, продолжительность, сила и частота схваток);

 определение высоты и стояния дна матки, положение плода в матке и

предлежание плода;

 определение характера влагалищных выделений (кровянистые выделения,

амниотическая жидкость);

 оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить

один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми

ощущениями - одна из основных задач медицинского персонала во время

родов (приложение №1).

В дополнение к этому:

 ЧССП плода должна выслушиваться в течении одной минуты после

схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери

и ЧССП;

 если у беременной есть подозрение на начало родов или установлен

диагноз первый период родов, то следует предложить провести влагалищное

исследование;

 медицинские работники, проводящие влагалищное исследование, должны

получить согласие женщины на исследование, обеспечить конфиденциальность

и комфорт;

 объяснить причину осмотра, и полученные данные;

 графическое ведение записи родов

(партограмма) должно быть

использовано, как только первый период родов был установлен. Партограмма

используется для ведения в основном первого периода родов. Однако, во

втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния

матери и плода, а также маточных сокращений.

Рекомендации по определению затянувшегося первого периода родов:

Диагноз задержки установленной первой стадии родов необходимо принимать

во внимание все аспекты прогресса в родах и должен включать в себя:

 раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа при первых родах;

 раскрытие шейки матки менее чем на 2 см через 4 часа/замедление в

прогрессе при вторых/последующих родах;

 отсутствие/остановка продвижения головки плода;

 изменения силы, продолжительности и частоты схваток.

При задержке в установленном первом периоде следует учитывать

следующее:

 количество родов в анамнезе;

 раскрытие шейки матки и частота изменения сокращения матки;

 положения и предлежания плода;

 эмоциональное состояние роженицы.

Необходимо оказать психоэмоциональную поддержку, гидратацию,

обезболивание.

Роженицам с целым плодным пузырем, у которых подтверждается

задержка на первом периоде родов, рекомендуется провести амниотомию.

Через 2 часа повторить влагалищное исследование, и если открытие составляет

меньше 1 см, ставится диагноз затянувшаяся активная фаза родов. Далее

рекомендуется применение окситоцина

(схема введения окситоцина в

протоколе «Неудовлетворительный прогресс родовª и «Индукция родовª).

Роженице следует знать, что окситоцин увеличит частоту и интенсивность

схваток, а его использование будет означать, что необходимо постоянно

контролировать состояние ребенка. Перед началом применения окситоцина

следует предложить эпидуральную анестезию

(методика проведения

эпидуральной анестезии описана в процедурных протоколах по

анестезиологии).

Роженице рекомендуется провести влагалищное исследование через 4 часа

после назначения окситоцина в родах. Если раскрытие шейки матки составило

менее, чем

2 см после

4-х часов применения окситоцина, необходимо

рассмотреть вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение. Если

открытие шейки матки составило 2 см или больше, влагалищное исследование

рекомендуется проводить каждые 4 часа.

Непрерывную КТГ плода следует использовать, когда окситоцин

применяется для стимуляции родов.

Показания для вызова врача:

 тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110

ударов в минуту;

 излитие мекониальных околоплодных вод;

 изменение характера околоплодных вод - зеленые, геморрагические;

 отклонение от линии бдительности на партограмме в любую сторону;

 появление кровянистых выделений из половых путей;

 появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты,

рвоты, мелькании мушек перед глазами;

 повышение температуры телы выше 37,5°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше,

пульс выше 90 ударов в минуту;

Второй период родов

Пассивная фаза второго периода родов:

 обнаружение полного раскрытия шейки матки до активных потуг.

Активная фаза второго периода родов:

 головка плода на тазовом дне;

 схватки потужного характера.

Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов:

Наблюдения акушерки за роженицей во втором периоде родов включают (все

наблюдения регистрируются в партограмме):

 ежечасное измерение артериального давления и пульса;

 измерение температуры каждые 4 часа;

 влагалищное исследование, предлагаемое ежечасно во время активного

второго периода/по желанию женщины (после пальпации живота и оценки

влагалищных выделений);

 документирование частоты схваток каждые полчаса;

 частота опорожнения мочевого пузыря;

 постоянное удовлетворение эмоциональных и физиологических

потребностей женщины;

Дополнительно:



промежуточная аускультация сердцебиения плода должна проводиться

после каждой схватки в минимум течение одной минуты каждые 5 минут.

Пульс матери должен прощупываться в случае подозрения на фетальную

брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя

сердцебиениями.

 необходимо постоянно учитывать положение женщины, потребность в

питье, копинг-стратегии и облегчение боли в течение второго периода.

Рекомендации по продолжительности и определению затянувшегося

второго периода родов

Первородящие женщины:

 следует ожидать рождение ребенка в течение 3 часов с начала активной

фазы второго периода родов у большинства женщин;

 задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда

она продолжается в течение более 2 часов.

Повторнородящие женщины:

 следует ожидать рождение ребенка в течение 2 часов с начала активной

фазы второго периода родов у большинства женщин.

 задержка активной фазы второго периода родов диагностируется, когда

она продолжается в течение более 1 часа.

 если наступило полное раскрытие шейки матки у женщины без

эпидуральной анальгезии, и она не чувствует позыва к потугам, необходимо

провести следующее обследование через 1 час.

Рекомендации по вмешательствам при затянувшемся втором периоде

родов:

 при задержке во втором периоде родов, если роженица чрезмерно устала

(особенно

важны психоэмоциональная поддержка) рекомендуется

обезболивание;

 назначение окситоцина проводится на фоне регионального обезболивания

у первородящих женщин;

(методика проведения эпидуральной анестезии

описана в процедурных протоколах по анестезиологии)

 у первородящих женщин, при подозрении на затянувшийся второй период

родов, рекомендуется амниотомия;

 после первичной оценки с задержкой во втором периоде родов,

необходимо продолжать акушерский осмотр каждые 15-30 минут.

Помощь во втором периоде родов:

 рождение ребенка может происходить в любом положении, которая

выбрала сама женщина (нежелательно - положение на спине);

 потуги регулируются самой роженицей;

 если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение

позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение;

 в потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения

плода в течение одной минуты - не реже, чем каждые 5 минут.

 материнский пульс должен прощупываться в случае подозрения на

фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между

двумя сердцебиениями;

 не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов;

 для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как

прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и

методика

«руки наготовеª

(руки не касаются промежности или головки

ребенка, но держатся наготове).

 эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая

необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск

для плода;

 должна быть проведена эффективная инфильтративна анальгезия до

выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% - 10 мл или р-р прокаина 0,5% -

10 мл);

 после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом

обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом - ослабить

натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.

Активное ведение 3-го периода:

 после рождения переднего плечика в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД

окситоцина в/в) (для сокращение матки после рождения ребенка);

Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:

 не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим

на пуповину ближе к промежности;

 держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой;

 положите другую руку непосредственно над лобком женщины и,

стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого

потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки);

 дождитесь сильного сокращения матки

(2-3 минуты). Как только

почувствуете, что матка сократилась

(округлилась, стала плотной) или

пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину

(тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты,

прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте

отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном

потягиванию за пуповину;

 если плацента не опускается в течение

30-40 секунд во время

контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь

очередного сокращения матки.

 если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере

того, как пуповина удлиняется.

 во время следующего сокращения матки повторите контролируемую

тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную

сторону.

Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения

контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки!



при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.

Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки

пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее

целостности).

Массаж матки:

 сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю

брюшную стенку пока матка не сократится.

Контроль за тонусом матки проводится:

 каждые 15 минут в течение первого часа;

 каждые 30 минут в течении второго часа;

 каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов;

 затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.

Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о

физиологическом ведении третьего периода родов должны быть

удовлетворены.

Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего

периода родов показан в случае:

 кровотечения;

 задержки отделения плаценты в течение часа;

 желания женщины искусственно ускорить третий период.

Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только

после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения

родов.

Показания к осмотру шейки матки:

 кровотечение;

 инструментальные роды;

 быстрые или стремительные роды.

Наблюдения акушерки за женщиной в третьем периоде родов должны

включать:

 ее общее физическое состояние, судя по цвету кожи, дыханию и ее

сообщению о самочувствии;

 вагинальная кровопотеря.

Кроме того, при кровотечении, задержке отделения плаценты/обмороке

роженицы, необходимы частые наблюдения для оценки необходимости

реанимации.

Длительный третий период:

 третий период родов диагностируется как длительный, если не завершѐн в

течение 30 минут после рождения ребенка с активным ведением родов и 60

минут с физиологическим ведением.

Рекомендации по лечению при задержке отхождения плаценты:

 всегда должен быть внутривенный доступ у женщин с задержкой

отхождения плаценты. Внутривенное вливание окситоцина должно

применяться для помощи рождения плаценты.

 для женщин с задержкой отхождения плаценты возможно делать

инъекцию окситоцина в пупочную вену с 20 МЕ окситоцина в 20 мл раствора

натрия хлорида 0,9%, за которым следует проксимальное пережатие пуповины.

 если плацента не отделяется в течение

30 минут после инъекции

окситоцина, или начинается кровотечение, женщине необходимо произвести

ручное удаление плаценты, после предоставления информации.

Показания для вызова врача!

 при неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии

признаков отделения и выделения последа в течение 30-40 минут;

 при отрыве пуповины;

 при дефекте последа;

 при кровотечении;

 разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.

14.1 Медикаменты используемые для ведения родов:

Утеротоники:

 окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для

сокращение матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл

0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плацента).

Антибактериальные препараты:



тетрациклиновая/эритромициновая

мазь

профилактика

конъюнктивита у новорожденных.

Гемостатические препараты:

 фитоменадион 1 мг.

14.2. Немедикаментозное лечение:

Немедикаментозное обезболивание

 уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением:

душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с

релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка

Диета:

 разрешается пить во время родов;

 разрешается принимать легкую пищу во время родов за исключением

факторов риска, способные повлечь за собой необходимость общей анестезии

14.3. Другие виды лечения: нет

14.4. Хирургическое вмешательство:

 ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).

14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

 ушивание разрывов мягких родовых путей (восстановление промежности).

Показание:

 травма промежности, вызванная либо разрывом, либо рассечением

промежности.

Первая степень:

 повреждение только кожи промежности;

Вторая степень:

 повреждение промежности, включая мышцы промежности, интактный

анальный сфинктер;

Третья степень:

 повреждение промежности с вовлечением анального сфинктера:

º3а - Разрыв менее 50% наружного анального сфинктера;

º3b - Разрыв более 50% наружного анального сфинктера;

º3c - Разрыв как наружного, так и внутреннего анального сфинктера.

Четвѐртая степень:

 повреждение промежности с повреждением комплекса анального

сфинктера (наружного и внутреннего сфинктера) и эпителия.

14.5. Профилактические мероприятия: профилактика послеродового

кровотечения - активное ведение 3 периода родов, профилактика коньюктивита

новорожденных, профилактика геморрагической болезни новорожденного.

14.6. Дальнейшее ведение:

 первый патронаж родильницы проводится в первые 3 суток после выписки

из роддома [5].

15. Индикаторы эффективности лечения

 удовлетворительное состояние родильницы и новорожденного.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

16.Список разработчиков клинического протокола:

Ан Зоя Николаевна - АО «Национальный научный центр материнства и

детстваª заведующая 1 акушерским отделением.

Ли Сергей Юрьевич

- врач акушер-гинеколог, АО

«Национальный

научный центр материнства и детстваª

Сакиева Ханшайым Жарасовна - доктор медицинских наук, профессор

РГП на ПХВ

«Западно-казахстанский государственный медицинский

университет имени М. Оспановаª

Патсаев Талгат Анапиевич - доктор медицинских наук «Научный центр

акушерства, гинекологии и перинатологииª, заведующий операционным

блоком

Бапаева Гаури Биллахановна

- руководитель отдела науки, АО

«Национальный научный центр материнства и детстваª

Искаков Серик Саятович

- факультет усовершенствования врачей,

Медицинский университет «Астанаª

Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ

«Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М.

Оспановаª, руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1

Гурцкая Гульнар Марсовна

- кандидат медицинских наук АО

"Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии,

врач клинический фармаколог

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;

18. Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук,

профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО

«Медицинский университет Астанаª

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3

года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при

наличии новых методов с уровнем доказательности.

20. Список использованной литературы:

ClinicClinical Guideline September 2007 Funded to produce guidelines for the

NHS by NICE Intrapartum care care of healthy women and their babies dur ing

childbirth.

Приложение №1.

Немедикаментозное обезболивание

Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением

немедикаментозных методов обезболивания (душ и ванна, музыка, проведение

массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая

поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов

Ингаляционное обезболивание

Во всех родильных отделениях должен быть смесь кислорода и закиси

азота 50:50, т.к. он может облегчить боль при родах, но женщин следует

проинформировать, что он может вызвать тошноту и головокружение.

Регионарное обезболивание

Прежде чем остановить свой выбор на эпидуральной анальгезии, женщина

должна быть проинформирована о возможном риске, преимуществах и о

возможных последствиях родов.

Информация об эпидуральной анальгезии должна включать следующие

пункты:

• Обеспечивает более эффективное обезболивание

• Связана с более длительным вторым периодом родов и с увеличением риска

вагинальных инструментальных родов.

• Не связана с продолжительными болями в спине.

• Не связана с увеличением вероятности кесарева сечения.

• Будет сопровождаться более интенсивным наблюдением и внутривенным

введением.

 Роженицам, желающим получить регионарную анальгезию, не нужно в этом

отказывать, включая женщин с сильными болями в латентной фазе родов.

 Во время применения регионарной анальгезии или после дальнейших

болюсных введений артериальное давление должно измеряться каждые пять

минут в течение 15 минут.

 При подтверждении полного раскрытия шейки матки у женщин с

эпидуральной анальгезией, если женщина не испытывает позыва к потугам или

не видна головка младенца, следует задерживать потуги по крайней мере на 1

час или больше при желании женщины, после чего потуги по время схваток

должны активно поощряться.

 Окситоцин не должен использоваться в обычном порядке во время второго

периода родов у женщин, получивших регионарную анальгезию.

 Рекомендуется проведение непрерывной кардиотокограммы в течение

минимум 30 минут во время введения регионарной анальгезии и после

введения каждого последующего болюса 10 мл и более.

Основные рекомендации по уходу и поддержке в родах.

На протяжении всего периода родов медицинские работники должны

оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую

помощь женщине и ее семье или помощникам.

Чтобы наладить контакт с роженицей, мед. работнику, осуществляющему

уход в родах, необходимо:

• приветствовать, представиться женщине.

• поддержать спокойную обстановку.

• уважать личное пространство роженицы.

• предоставить информацию о течении родов, предполагаемых

манипуляциях.

• предоставить информацию о методах обезболивания родов.

• оповестить женщину о передаче своих функций по уходу другому мед.

работнику, в случае возникновения необходимости дополнительной

консультации или в случае окончании смены.

Клиническое вмешательство не должно предлагаться или советоваться,

в случае, если роды проходят нормально и женщина и ребенок находятся в

хорошем состоянии.

Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной

к домашней.

Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка

родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными

принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела,

пульс, АД; с началом родовой деятельности - вести партограмму.

Переход от периодической аускультации к непрерывному КТГ у женщин

низкого риска рекомендуется по следующим основаниям:

•

значительное загрязнение меконием амниотической жидкости, также

такой переход следует рассмотреть при легком загрязнении меконием

амниотической жидкости

•

аномальная частота сердечных сокращений плода, обнаруженная при

периодической аускультации (менее 110 ударов в минуту; более 160 ударов в

минуту; любая децелерация после схваток)

•

материнская пирексия (определяемая как 38,0 °C единично или 37,5 °C

дважды с разрывом в 2 часа)

•

кровотечение, начавшееся в родах

•

использования окситоцина для усиления родовой деятельности

•

по просьбе роженицы.

Первичный уход за новорожденным:

Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с

детской медсестрой.

Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к кожеª

с матерью.

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному

возможность самостоятельно начать грудное вскармливание.

Первое консультирование по грудному вскармливанию проводит

акушерка.

Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30

минут и к концу 2-го часа от момента родов (норма 36.5 - 37.5);

Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного

(1%

тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после

рождения.

Использовать домашнюю одежду для новорожденного.

Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с

соблюдением всех правил тепловой защиты.

Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка

переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки.

Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести

фитоменадион в/м

1 мг однократно

(возможно пероральное применение

препарата согласно инструкции).

Через 2 часа при отсутствии осложнений родильница с новорожденным

переводятся в послеродовую палату.

Нормальные роды и рождение ребенка

Уход в родах

Влагалищное исследование

Спросите беременную о ее пожеланиях и

Перед проведение можно использовать

ожиданиях в родах

проточную воду для омывания наружных

Не вмешивайтесь, если роды протекают

половых органов

естественно

Убедитесь, что исследование

Проинформируйте пациентку, что первые роды

действительно необходимо

длятся в среднем 8 часов, а вторые в среднем 5

Спросите разрешение у пациентки,

часов.

обеспечьте конфидициальность

Обеспечьте заместительную индивидуальную

исследования.

терапию

Не оставляйте женщину одну

Объясните причину исследования

Поощряйте присутствие партнера (-ов) в родах

Доступно объясните полученные данные

Помогайте женщине передвигаться и

принимать удобные положения

Регулярно проводите меры гигиены

Первичный осмотр

Женщины, не вступившие в

Выслушайте женщину.

роды

Узнать о характере выделений из половых

Если результаты первичного

путей и качестве схваток

осмотра удовлетворительны,

Изучите медицинскую документацию

предложите

женщине

Измерьте температуру тела, пульс, АД.

персональную

поддержку,

Определите характер схваток, частоту

остаться/вернуться домой

сердечных сокращений плода (ЧССП)

Пропальпируйте живот

Предложите влагалищное исследование

Первый период родов

Показания для интенсивного

После начала родов используйте

наблюдения.

партограмму с началом первого периода

Показания для кардиотокографии

родов (Латентная первая фаза родов - период

(КТГ) у женщин с низким фактором

времени, не обязательно непрерывный, когда

риска,

например,

интенсивно

схватки болезненные, наблюдаются некоторые

мекониальные околоплодные воды,

изменения шейки матки, включая ее сглаживание и

патологическое ЧССП, гипертермия

раскрытие до 4 см. Первый период родов -

матери, начавшееся кровотечение;

схватки регулярные и болезненные, наблюдается

↑

диастолическое АД

(выше

постепенное раскрытие шейки матки от 4 см.)

мм.рт.ст.) или

Проверять ЧССП каждые 30 минут после

↑ систолическое АД

(свыше

140

схватки

мм.рт.ст.) дважды, с интервалом 30

Каждые 30 мин: фиксировать частоту

мин

схваток

Сомнение в наличии сердцебиения

Каждый час: проверять пульс

плода

Каждые 4 часа: проверять АД, температуру

Подозрение на замедление родовой

и предлагать влагалищное исследование

деятельности

Регулярно: проверять частоту опорожнения

Нерожавшая: раскрытие < 2 cм за 4

мочевого пузыря

часа

Учитывать эмоциональные и

Рожавшая: раскрытие < 2 см за 4 часа

психологические потребности женщины

или замедление процесса

Показания для интенсивного

Второй период родов

наблюдения.

Каждые 5 мин., после схватки:

Показания для КТГ у женщин с низким

проверять ЧССП

фактором риска, например, окрашенние

Каждые 30 мин.: фиксировать частоту схваток

меконием вод, патологическая ЧССП ,

Каждый час: проверять АД, пульс, предлагать

гипертермия матери, открывшееся

влагалищное исследование Каждые 4 часа:

кровотечение, применение окситоцина.

проверять температуру

Первородящая: назначить окситоцин, с

Регулярно: проверять частоту опорожнения

предложением регионарной аналгезии, если

мочевого пузыря

схватки в начале второго периода

Следить за продвижением головки по родовым

патологические

путям

Если у женщины полное открытие, но нет

Задержка

позывов к потугам, осмотреть через 1 час

Нерожавшая: активная фаза второго периода

Убедите женщину не лежать на спине/в

составляет 2 часа

полунаклоне

Рожавшая: активная фаза второго периода

Следить за положением женщины, восполнением

составляет 1 час

потери жидкости и необходимости в

обезболивании. Обеспечьте помощь и поддержку

Эпизиотомию проводить только при

клинической необходимости:

 Инструментальные роды

 Угрожающее состояние плода

Не предлагать после наличия в

анамнезе травмы третьей или

четвертой степени

Использовать срединно-боковую

технику (под углом в пределах 45°

и 60° справа, начиная от стенки

влагалища)

Используйте аналгезию

Рождение ребенка

Третий период родов

Возможные осложнения

Наблюдать за состоянием роженицы.

Задержка отделения

Наблюдение за выделениями из половых

плаценты

путей.

Активное ведение: > 30

Активное ведение: окситоцин

(10 МЕ в/м) после рождения

мин

переднего плечика плода, пережатие пуповины к концу первой

Физиологическое

минуты, контролируемые тракция за пуповину.

ведение: > 1 час

Физиологическое ведение: по запросу женщины с низким

фактором риска. Не вводить окситоцин, не применять раннее

пережатие пуповины; рождение под усилием матери. Не

натягивать пуповину или пальпировать матку

Уход после рождения

Возможные осложнения

За родильницей: наблюдение за общим физическим

состоянием, цветом кожных покровов, дыханием,

Подозрение на

самочувствием; измерение температуры тела, пульса, АД,

послеродовое

тонусом матки, лохиями, опорожнением мочевого пузыря.

кровотечение:

Обследовать пуповину, плаценту и плодные оболочки. Дать

принять

оценку эмоционального/психологического состояния матери.

экстренные меры.

Ребенок: дать оценку по шкале Апгар в течение 1-й и 5-й

Отсутствие дыхания

минут; Сохранять тепло

у новорожденного:

Обеспечить телесный контакт между женщиной и ребенком

см алгоритм

как можно быстрее, измерять температуру новорожденного

реанимации

через 30 мин и 2 часа.

новорожденного.

Не отделять женщину и ребенка в течении 2-х часов

Начинать с

Предложить кормление грудью при появлении признаков

вентиляции.

готовности.

После 2-го часа записать антропометрические данные.

Осмотр промежности

Возможные осложнения

Проводить оценку любой травмы, включая обследование

прямой кишки. Объяснить женщине принцип обследования и

При наличии

удостоверится в эффективности аналгезии. Зафиксировать

травмы исключить

полученные результаты.

разрыв третьей или

При необходимости - литотомическое положение.

четвертой степени

Разрыв первой степени: наложить швы до полного

сопоставления краев раны.

Разрыв второй степени: наложить швы на стенку влагалища и

мышечные ткани. Наложить швы до полного сопоставления

краев раны.

При наложении швов на стенку влагалища и мышечную

ткань использовать безузловую непрерывную технику

При наложении швов на кожу использовать технику

подкожного наложения шва

После восстановления целостности промежности предложить

препараты НПВП

Обезболивание

Поддержка женщин

● Предложите помощь и поддержку.

● Предложите ей прибегнуть в аналгезии на любом этапе родов.

Комплекс мер по обезболиванию

● Для снятия боли предложите проведение родов в воде.

● Поддержите женщину в применении техники дыхания/расслабления, массажа и музыки.

Ингаляционная аналгезия

● Обеспечить доступ для смеси кислорода и закиси азота.

Объясните, что:

- Они обеспечивают временное обезболивание

- Закись азота может вызвать у женщин тошноту и головокружение

Перед выбором эпидуральной анестезии

● Сообщите женщине, что эпидуральная анестезия:

- Проводится только в родильных отделениях

- Обеспечивает наиболее эффективное обезболивание, чем опиоиды

- Увеличивает длительность второго периода родов и повышает вероятность

влагалищных инструментальных родов

- Не приводит к длительным болям в пояснице

- Не приводит к увеличению длительности первого периода родов и не повышает вероятность

кесарева сечения

- Введение опиоидов в большом объеме может вызвать проблемы с дыхательной системой

у ребенка и вызвать у него сонливость.

Регионарная анестезия

(Регионарная анестезия проводится только в родильных отделениях,

анестезиологом)

Проводится всем женщинам, по желанию (в том числе и

женщин с сильной болью в латентной фазе первого

периода) после предоставления информации.

Обеспечить в/в доступ. Нет необходимости в

постоянном введении раствора

Рекомендации по эпидуральной или

Наблюдение/после каждого болюса: измерение

спинально-эпидуральной анестезии:

АД каждые 5 мин в течение 15 мин; проведение

 Используйте анестетик низкой

постоянного КТГ в течение 30 мину

концентрации для проведения и

Через 30 мин: пригласить анестезиолога для

поддержания эпидуральной

переоценки боли.

анестезии

Каждый час: проверять уровень блокады

чувствительности

 Не используйте постоянно

Не использовать окситоцин во втором периоде

местные анестетики высокой

родов рутинно.

концентрации

 Для достижения быстрого

обезболивания проводите

спинально-эпидуральную

анестезию (бупивакаин и

фентанил)

 Поддерживайте эпидуральную

анестезию до окончания третьего

периода родов и восстановления

Полное раскрытие:

целостности промежности

задержка потуг в

течение 1-го часа, пока

не появится головка

ребенка или заставить

женщину тужиться

Роды должны

произойти в течение 4-

х часов

Осложнения

Задержка на первом периоде родов.

Определение задержки на первом периоде

Также учитывать:

• опускание и поворот головки плода

Рожавшая:

Нерожавшая:

Открытие <

• изменение в интенсивности,

открытие < 2 см за 4

2 см за 4

длительности и частоты сократительной

часа или замедление

часа

деятельности матки

процесса

• место и положение предлежащей части

• эмоциональное состояние женщины

При подозрении на задержку: рассмотрите возможность проведения амниотомии, если плодный

пузырь цел. Независимо от того, вскрыт или цел плодный пузырь,

рекомендуется провести

влагалищное исследование через 2 часа

Раскрытие < 1 см: диагноз задержка

Раскрытие

1 см:

Предложить

поддержку

ведение

первого

эффективное обезболивание

периода родов

Амниотомия

Предложить непрерывную КТГ

Объяснить процедуру

и что она:

●

сократит роды

примерно на час

Если плодный пузырь цел:

Если плодный пузырь

●

может сделать

рекомендована

амниотомия.

вскрыт

схватки сильнее и

Проводить

влагалищное

болезненнее

исследование через 2 часа

Окситоцин

Объясните,

что

Раскрытие < 1 см:

Раскрытие > 1 см:

окситоцин ускорит время

ведение первого

рождения, но не повлияет

периода родов

на способ рождения,

увеличит частоту

интенсивность схваток,

необходимо постоянная

КТГ.

● Нерожавшая:

Рожавшая:

Предложить

● Назначить окситоцин после

● пальпация живота

эпидуральную анестезию

самопроизвольного

или

● влагалищное исследование

перед

введением

искусственного

разрыва

перед принятием решения о

окситоцина.

плодного

пузыря.

Если

назначении окситоцина. Если

применяется

окситоцин,

применяется

окситоцин,

Добавление

дозы

окситоцина > каждые 30

рекомендовано

проведение

рекомендовано постоянная КТГ

мин.; увеличивать до

постоянной КТГ

появления 4-5 схваток за

10 мин.

Проведение влагалищного исследования через 4 часа после начала

введения окситоцина

Раскрытие > 2 см: влагалищное исследование

Раскрытие < 2 см: рассмотреть КС1

каждые 4 часа

Задержка второго периода родов.

Нерожавшая: Подозрение на

задержку возникает спустя 1 час

активного периода родов

Предложить влагалищное исследование; если плодный

пузырь цел - вскрыть.

Предложить помощь и поддержку, рассмотреть проведение

аналгезии/анестезии

Роды в течение

В течение следующего часа роды не

Рожавшая: активная фаза

часа: см. третий

происходят (активная фаза второго

второго периода = 1 часа

период

периода = 2 часа)

Диагностика задержки второго периода

Проведение акушеркой анализа

и дальнейшего обзора каждые

15-30 мин. Не начинать

применение окситоцина

Рассмотреть возможность применения инструментов

в родах при опасении состояния плода или

Положительный

процесс: см. второй

затянувшийся второй период родов. Предложите КС,

период

если нормальные роды не возможны.

По расчетам роды должны произойти в течение 3-

х часов с момента начала активной фазы второго

периода родов для первородящей женщины и 2-х

часов для повторнородящих

Применение инструментов в родах

Выбор инструмента зависит от баланса клинических

Роды: см. третий

возможностей и опыта врача

период родов

Применять проверенную эффективную анестезию

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ)

Подозрения на ПИОВ

Установлено ПИОВ

Раскрытие в пределах

нормы:

первый

Предложить осмотр в зеркалах

Осмотр на зеркалах не

период.

Если

Избегать ручного влагалищного

проводить

плодный пузырь цел,

осмотра при отсутствии схваток

рекомендуете

женщине вернуться

домой.

ПИОВ - уход за беременной

Объяснить что:

 риск серьезной неонатальной инфекции составляет 1%, а не 0,5%



60 % втупаютт в роды в течении 24 часов



Индукция родов возможна через 24 часа

Без признаков инфекции антибактериальная инфекция не назначается не

пациентке не ребенку.

При признаках инфекции назначается полный курс антибиотиков широкого

спектра действия.

Перед индукцией родов или в случае выбора

ПИОВ > 24 часа

женщиной выжидательной тактики через 24 часа

Индукция родов

Не предлагать взятие мазка из влагалища и анализа на

С-реактивный белок

Учесть возможность оказания неонатального ухода

Попросите женщину измерять свою температуру

Оставайтесь в больнице не менее 12 часов

каждые 4 часа во время часов бодрствования и сразу

после рождения для обследования ребенка.

сообщать об изменениях цвета или запаха

вагинальных выделений.

Сообщите, что принятие ванны или душа не связано с

ростом инфекции. Рост возможен при половой связи

При первом контакте проверьте шевеление плода и

сердцебиение. Затем каждые 24 часа после излития

околоплодных вод до тех пор, пока женщина не

вступит в роды

Попросите женщину сразу сообщить, если шевеление

плода стало реже

ПИОВ - уход за ребенком

При отсутствии симптомов инфекции не давать антибиотики ребенку

Ребенка с подозрением на сепсис или рожденного у женщины с хориоамнионитом: сразу оказать неонатальный уход

Наблюдать доношенных детей с отсутствием симптомов (ПИОВ > 24 часа) в течение первых 12-и часов на 1-м, 2-м и затем

каждые 2 часа в течение 10-и часов:

● общее состояние

● движение грудной клетки и раздувание крыльев носа

● цвет кожи (проверка наполнения капилляров)

● кормление

● мышечный тонус

● температура

● сердцебиение и дыхание

У детей с отсутствием симптомов не проводить анализы крови, спинномозговой жидкости и/или поверхностной культуры.

Попросить женщину сразу сообщить о появлении беспокойства о ребеке в течение первых 5-и дней.

Мекониальные околоплодные воды.

Интенсивно окрашенные мекониальные

Светлые мекониальные околоплодные воды

околоплодные воды Темно-зеленые или черные

околоплодные воды густой или липкой

консистенции, или меконильаные околоплодные

воды с наличием сгустков мекония

Проводить постоянную КТГ на основе оценки

Рекомендовано постоянная КТГ

риска: период родов, объем околоплодных вод,

наличие родов в анамнезе, ЧССП

Ребенка так же следует наблюдать

сотрудникам на 1-ом и 2-ом часах жизни и в любое

Не начинайте проводить отсасывание из

время повторно осмотрен неонатологом, если

носоглотки и ротовой части глотки, пока не

состояние ребенка вызывает беспокойство

●

общее состояние

родятся плечики и туловище

● движение грудной клетки и раздувание

Проводите санацию верхних дыхательных

крыльев носа

путей, только если в ротовой части глотки

● цвет кожи (проверка наполнения

имеется тягучий меконий в большом

капилляров)

количестве

● кормление

● мышечный тонус

● температура

● сердцебиение и дыхание

Новорожденный в хорошем состоянии

При отсутствии тонуса и дыхания.

Наблюдать 1-й час, 2-й час, каждые 2 часа до 12

Провести

ларингоскопию

часов жизни:

отсасывание мекония, под наблюдение

●

общее состояние

медицинского персонала, обученного

●

движение грудной клетки и раздувание

проведению усиленной реанимации

крыльев носа

●

цвет кожи (проверка наполнения

новорожденного

капилляров)

●

кормление

●

мышечный тонус

●

температура

●

сердцебиение и дыхание

Задержка отделения плаценты.

Диагностика задержки отделения плаценты

> 30 мин после рождения с активным ведением

> 1 часа после рождения с физиологическим ведением

Введите

10 МЕ окситоцина ВМ и применяйте контролируемую

тракцию за пуповину

Обеспечьте ВВ доступ

Плацента выведена: см уход после рождения

Окситоцин

введение 20 МЕ в 20 мл раствора натрия хлорид в пупочную вену перед

пупочным зажимом.

Не вводить окситоцин в/в

Окситоцин оказывает действие

Окситоцин не дает эффекта в течение 30 мин

Плацента выведена: с м . уход после рождения

Для обследования применяйте анальгезию или анестезию

Если женщина сообщает о недостаточном обезболивании,

остановите обследование. Используйте эффективную

регионарную или общую анестезию для ручного

удаления плаценты

Клиническое управление нормального, нетипичного и ненормального результата электронного мониторинга плод (во время родов)

Обследование при поступлении: присутствуют ли любой из следующих

факторов риска?

Плода:

Материнские:

Задержка внутриутробного роста

Гипертензивные нарушения материнства

Меконий в амниотической жидкости

Ранее существующий сахарный диабет/

Ненормальная ЧСС на аускультации

диабет во время беременности

Преждевременные роды

Переношенная беременность (более 42 недель)

Ненормальный результат допплеровского

Материнская медицинская болезнь

исследования пупочной артерии

Изоиммунизация

Материнская мануальная вакуум-аспирация/травма

Многоплодная беременность

Вагинальное кровотечение

Тазовое предлежание плода

Продолжительный разрыв плодных оболочек

Олигогидроамнион

более 24 ч до родов

Сниженная активность плода

Внутриматочная инфекция/хорионамнионит

Предыдущее кесарево сечение

Кровоизлияние до родов

Преждевременные роды

Гипертонус матки

Вызванные роды

Предыдущий плохой акушерский исход

Да

нет

Периодическая аускультация в течение

Ненормальный результат IA

Электорнный мониторинг плода

полной минуты после сокращения, 15-30

Меконий

Обеспечить интерпритируемую кардиограмму

мин в первом периоде, 5 мин в активном

Вагинальное кровотечение

Классифицировать кардиограмму как

периоде

Дистоция

нормальная, атипичная, ненормальная

Ненормальный VS

PCEA сверху-вниз (ЭПА контролируемая

пациентом)

Атипичный результат ЭМП

Нормальный результат электронного мониторинга

Ненормальный результат ЭМП

- внутриматочная реанимация

плода

- внутриматочная реанимация

- определить причину атипичного результата

- продолжить с ЭМП

- определить причину ненормального результата

- выполнить стимуляцию кожи головы плода

-ЭМП может быть прерван на 30 мин. если состояние

- взять пробу крови плода (>34 недель

и/или взять пробу крови плода (>34 недель)

матери и плода стабильное и/или скорость введения

продолжительность замедления < 3 мин)

- оценить общую клиническую картину, срок

окситоцина стабильная

- оценить общую клиническую картину, срок

беременности, оценочный вес плода, период

беременности, оценочный вес плода, период родов

родов

- Рассмотреть обмен/оперативные роды немедленно

- продолжить наблюдение плода

если только: pH крови с кожы головы плода ≥ 7,25

- рассмотреть обмен/роды если результат такой

- спонтанные роды неизбежны

же или ухудшается≥